Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
MANEJO INICIAL DEL ANIMAL
POLITRAUMATIZADO
Yaggi Laura; Farías Pablo; Nejamkin Pablo
MANEJO INICIAL DEL ANIMAL POLITRAUMATIZADO
Tesina de la Orientación Sanidad en pequeños animales presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Laura Silvana Yaggi.
Tutor: Méd. Veterinario, Farías Pablo
Director: Veterinario, Nejamkin Pablo
Dedicatorias y agradecimientos: en primer lugar quiero agradecer a toda mi familia por el apoyo incondicional en esta carrera, y porque sin
su apoyo no hubiera sido posible realizarla. También agradezco a mis
amigos y compañeros de estudio, de quienes aprendí mucho y siempre
me acompañaron en todo, y en quienes encontré grandes personas y
amigos.
Quiero agradecer también a mi novio, quien en esta última etapa, fue mi
principal compañero, guía y siempre me apoyó, acompañándome,
alentándome y ayudándome en todo momento.
Y por último, agradezco enormemente a todos los profesores, ayudantes
de cátedra y colegas que siempre nos brindaron todo su conocimiento y
su apoyo en los momentos más complicados, brindando siempre mucha
disposición para con los alumnos.
Resumen: Los casos de traumatismos múltiples son muy comunes en la clínica diaria, siendo una de las principales causas de muerte en los
animales de compañía. Estas muertes pueden ser evitadas mediante un
correcto procedimiento en la evaluación de las lesiones del paciente
traumatizado. A partir de la presentación de dos casos clínicos y la
descripción del procedimiento del profesional veterinario se pretende
describir los pasos a seguir y los parámetros a tener en cuenta a la hora
de evaluar la gravedad del caso, llegar a un correcto diagnóstico e
instaurar un tratamiento. En estos casos el examen clínico se puede
dividir en el examen general del paciente, examen de la vía aérea y
respiración y examen de la circulación. A continuación se describen las
maniobras a realizar en cada uno de ellos.
INDICE pag.
I.- INTRODUCCIÓN. 1
I.- a) Definición de trauma. 1
II.- EVALUACIÓN GENERAL DEL ANIMAL TRAUMATIZADO. 1
II.- a) Parámetros a valorar en el examen general. 2
III.- LOS PARÁMETROS A VALORAR DEL EXAMEN DE LA VÍA 5
AÉREA Y RESPIRACIÓN.
III.- a) Exploración física del paciente con disnea. 5
III.- b) Evaluación de la función pulmonar en el caso de disnea. 6
III.- c) Maniobras de tratamiento de las vías aéreas. 7
III.- d) Patologías de las vías aéreas en un animal traumatizado. 8
IV.- LOS PARÁMETROS A VALORAR DEL EXAMEN DE LA 11
CIRCULACIÓN.
IV.- a) Exploración física 11
IV.- b) Diagnóstico 12
IV.- c) Tratamiento
V.- CASOS CLÍNICOS 14
V. A)- CASO 1 14
V- A). 1.- Reseña del animal 14
V- A). 2.- Semiología clínica 15
V- A). 3.-Tratamiento 15
V. B)- CASO 2: 16
V.- B). 1.- Reseña del animal 16
V.- B). 2.- Semiología clínica 16
V.- B). 3.- Tratamiento 18
V.- B). 4.- Métodos complementarios 18
V.- B). 5.- Terapia de sostén 18
DISCUSIÓN 19
1
I.- INTRODUCCIÓN:
I.- a) Definición de trauma: lesión tisular que se produce en forma más o menos repentina e incluye cualquier daño físico al cuerpo causado por
violencia o accidente. El trauma es una de las emergencias más comunes
observadas en el hospital (Reineke, 2012). Las lesiones por trauma que más
corrientemente se ven en las clínicas veterinarias corresponden a accidentes
con vehículos, peleas entre animales, quemaduras, heridas de armas y golpes
provocados por humanos, siendo el trauma la principal causa de muerte en los
animales pequeños. Muchas de estas muertes pueden ser prevenidas con una
metodología sistemática y organizada donde se evalúa el estado del paciente,
realizando todas las medidas necesarias para salvar y estabilizar al mismo,
contando con la presencia de veterinarios entrenados en medicina de
emergencia (Tello, 2009).
En medicina veterinaria hay tres intervalos de tiempo en los cuales puede
sobrevenir la muerte por efecto del trauma:
El primer intervalo ocurre dentro de los primeros minutos de recibido el trauma. Rara vez estos animales llegan a un hospital veterinario.
El segundo intervalo se produce dentro de las 3-4 horas pos trauma. Es el de mayor presentación en los hospitales veterinarios. Un tratamiento
agresivo y adecuado puede marcar la diferencia en la sobrevida del
paciente.
El tercer intervalo ocurre después de 3-5 días del trauma. El veterinario puede prevenir muerte en esta etapa gracias al reconocimiento de
heridas ocultas, apropiada monitorización y atención a los detalles
(Tello, 2009).
II.- EVALUACIÓN GENERAL DEL ANIMAL TRAUMATIZADO:
En todos los casos en los que ingresa un animal traumatizado a la clínica, se
debe evaluar al mismo en forma sistemática para poder identificar las lesiones
de riesgo vital, y así poder instaurar el tratamiento adecuado para salvar su
vida, contando con un monitoreo constante de los parámetros fisiológicos del
2 urgencia con que se requiere tratamiento se conoce como triage (Kirk, 1994).
El objetivo es detectar y determinar la urgencia de cualquier anormalidad que
comprometa la vida del paciente para poder iniciar el tratamiento inmediato.
Triage
El primer triage es el telefónico, donde debemos determinar si el animal
necesita ser evaluado por un veterinario en forma urgente, proporcionar
información para realizar los primeros auxilios del animal, y calmar al dueño
del mismo. Las preguntas a realizar deben determinar: la naturaleza de la
lesión, estado respiratorio, color de las membranas mucosas, nivel de
conciencia, presencia y gravedad de sangrado, frecuencia cardíaca, capacidad
ambulatoria, presencia de fracturas, capacidad para orinar,
convulsiones/estado mental alterado, presencia y gravedad del dolor. Los
cuadros que demandan atención inmediata son: aflicción respiratoria, sangrado
grave, esfuerzo para orinar sin pasaje de orina, convulsiones, estado mental
alterado, disminución del nivel de conciencia (Drobatz, 2012).
Una vez en la clínica, debemos evaluar en forma sistemática los principales
parámetros fisiológicos del animal, para poder determinar la gravedad del
mismo y el diagnóstico y tratamiento inmediatos para salvar la vida del
paciente. Las prioridades en emergencias deben basarse en la regla ABCD,
por sus siglas en inglés, airway (vías aéreas), breathing (respiración),
circulation (sistema cardiovascular) y disability (presencia de déficit,
principalmente del SNC) (Torrente y Bosch, 2014).
II.- a) Los parámetros que debemos valorar en el examen general son:
1. Color de las membranas mucosas:
rosa, hematocrito normal y perfusión adecuada;
pálido o blanco, anemia o vasoconstricción grave (Imagen 1);
cianótico, hipoxemia grave;
3 Imagen 1: coloración pálida de membranas mucosas.
2. Tiempo de llenado capilar: 1 a 2 segundos indica perfusión y
rapidez de llenado de los capilares sanguíneos normales;
mayor a 2 segundos indica precaria perfusión o vasoconstricción periférica;
menos a 1 segundo cuando hay vasodilatación, o estadio de compensación de un shock hipovolémico.
3. Temperatura corporal: normal entre 38 y 39 grados; la hipotermia es
frecuente en los pacientes en shock, debe mantenerse con calor y
tratar de que no descienda por debajo de 34,5ª C. Los pacientes en
estado crítico suele suelen presentar alteraciones graves o
prolongadas de este parámetro, por incremento de la pérdida de
calor o la reducción de la función de los mecanismos homeostáticos.
4. Frecuencia cardíaca:
70 a 180 lpm en perros pequeños y 60 a 140 lpm en perros grandes; 120 a 240 lpm en gatos, son normales.
El aumento de la frecuencia cardíaca es un indicador temprano de la pérdida de volumen sanguíneo; también puede deberse a otras
causas como dolor, fiebre, hipoxemia e hipercapnia (Tabla 1)
(Aldrich, 2001).
La bradicardia es muy común en los gatos en estados de shock, y generalmente precede a la aparición de un paro cardiorespiratorio
en estos.
5. Ritmo y calidad del pulso: si es fuerte y esta sincronizado con el
4 parámetro son indicadores de shock y vasoconstricción (Drobatz,
2012).
6. Frecuencia y ritmo respiratorio:
normalmente es de 10 a 30 movimientos respiratorios por minuto. El jadeo puede llegar a 200 rpm, pero el volumen se reduce
drásticamente para evitar la hipocapnia.
Un aumento en la frecuencia respiratoria puede estar causada por calor, ejercicio, dolor, anoxemia, excitación nerviosa o cambios
estructurales en los pulmones.
Una disminución de la misma puede provenir de una intoxicación por narcóticos o alcalosis metabólica;
El ritmo respiratorio puede variar de forma voluntaria o involuntaria (con excitación nerviosa). Una espiración prolongada
puede ser provocada por enfermedad bronquial o pulmonar. En la
respiración de Cheyne-Stokes, la respiración sucesiva, alcanza un
máximo, cae gradualmente en la apnea, y luego se repite el ciclo.
Este es un síntoma serio de toxemia (Kirk, 1994).
7. Nivel de conciencia y estado mental: normalmente el animal se
encuentra alerta y con respuesta apropiada al medio ambiente; el
estado mental deprimido puede ser consecuencia del dolor o la
hipoperfusión, o también indicar aumento de la presión intracraneal;
el estado comatoso puede ser causado por edema o hemorragia
cerebral (Drobatz, 2012).
Signo clínico Leve
(compensada)
Moderado Grave
(descompensada)
Fecuencia
cardíaca
130-150 150-170 170-220
Coloración de las
mucosas
Normal o más
rosada de lo
normal
Rosa pálido Blanca, gris o
amarronada
Llenado capilar Vigoroso, < 1
segundo
Vigor reducido, 2
segundos
>2 segundos o
5 Amplitud del
pulso
Incrementado Disminución
moderada
Disminución grave
Duración del
pulso Ligeramente disminuido Disminución moderada Disminución grave
Pulso metatarsal Fácilmente
palpable
Relativamente
palpable
Ausente
Tabla 1: Valoración clínica de una hipovolemia sin complicaciones (Hughes,
2001)
III.- LOS PARÁMETROS A VALORAR DEL EXAMEN DE LA VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN:
Es lo primero que debe asegurarse en un animal politraumatizado (Mele y
López, 2009).
III.- a) Exploración física del paciente con disnea:
El color de las membranas mucosas y el tiempo de llenado capilar deben
evaluarse; la presencia de cianosis indica una necesidad inmediata de aportar
oxígeno; cuando existe hipoxia moderada, las membranas mucosas son
rosadas, en este caso, hay que tener en cuenta que la vasoconstricción
periférica y la anemia (que puede ser causada por un proceso hemorrágico)
pueden hacer que las membranas mucosas palidezcan y no sea posible
detectar la cianosis. En estos casos, se puede utilizar un oxímetro de pulso que
confirme la presencia o ausencia de hipoxemia, sin que se estrese el animal.
Oximetría de pulso: es una medida indirecta de saturación de hemoglobina
(Hb) en sangre arterial, siendo normal una saturación de Hb superior al 95%, y
una lectura del 93% o más, es aceptable en pacientes en estado crítico, sin
cuadro de anemia o hemorragia, que se encuentran respirando aire ambiental.
Valores de saturación del 90% se correlacionan con PaO2 de
aproximadamente 60 mmHg, e indican hipoxemia grave. Valores inferiores al
90%, se deben corregir en forma inmediata con aporte de oxígeno a presión
positiva. Este método proporciona una buena estimación de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina, pero debe realizarse teniendo en cuenta la curva
6 que aunque en la curva sigmoide de la saturación de Hb, tanto la saturación
parcial de oxígeno como la presión arterial del mismo varían en forma lineal, a
presiones parciales bajas, la pendiente de la curva se estabiliza a una presión
parcial más elevada (Waddell y King, 2001).
Los signos clínicos de aflicción respiratoria incluyen ventilación rápida,
superficial o ruidosa. En forma ocasional, se observa ventilación con la boca
abierta, y algunos pacientes demuestran ortopnea.
Idealmente, es necesario localizar la enfermedad de las vías respiratorias:
Cuando la ventilación es alta y ruidosa, se sospecha de lesión en vías aéreas
superiores; en caso de espiración prolongada con crepitaciones y silbidos, hay
afección de vías respiratorias inferiores; cuando hay presencia de taquipnea
con crepitaciones o sonidos pulmonares aumentados, la enfermedad se
encuentra localizada en parénquima pulmonar; en el caso de ventilación
superficial rápida con esfuerzo abdominal y sonidos pulmonares disminuídos,
hay compromiso en el espacio pleural (Tabla 2) (Reineke, 2012).
Vías aéreas superiores Ventilación alta y ruidosa
Vías aéreas inferiores Espiración prolongada con crepitaciones y silbidos
Parénquima pulmonar Crepitaciones, sonidos pulmonares aumentados
Espacio pleural Ventilación superficial rápida con esfuerzo abdominal y sonidos
pulmonares disminuidos
Tabla 2: localización de la lesión en las vías respiratorias.
III.- b) Evaluación de la función pulmonar en el caso de disnea:
Disnea inspiratoria: la respiración es a través de la boca, con la cabeza y cuello
extendidos, y los codos abducidos ; la piel sobre la caja torácica se hunde
durante la inspiración. Puede ser causa de obstrucción o estenosis del sistema
respiratorio.
Disnea espiratoria: la espiración es forzada y prolongada, al abdomen se
comprime activamente y el ano puede protruirse. Puede ser causada por
7 Los problemas obstructivos de las vías respiratorias altas suelen producir
disnea inspiratoria, mientras que las obstrucciones bajas cursan con disnea
espiratoria. Los problemas restrictivos, cursan con respiración rápida y
superficial, y se asocian con enfermedad del parénquima pulmonar o con el
mecanismo de fuelle que consiste en la pared torácica y el diafragma. (Kirk,
1994)
III.- c) Maniobras de tratamiento de las vías aéreas:
La primer maniobra que debe intentarse en caso de haber obstrucciones de la
vía aérea alta, (como puede suceder en el caso de regurgitaciones, presencia
de coágulos, material extraño, etc.) se realiza manualmente, mediante la
tracción lingual anterógrada, maniobra de gancho, o con la utilización de
equipos de aspiración (Mele y López, 2009).
Debe establecerse un acceso intravenoso: con un catéter periférico en la vena
cefálica o la safena, en todo animal con disnea. Este acceso permite la rápida
administración de fármacos sedantes y tranquilizantes para el control y la
estabilización del paciente con dificultad respiratoria. (Waddell y King, 2001)
Oxigenoterapia: indicada para tratar la hipoxemia, disminuir el trabajo
ventilatorio y el trabajo del miocardio (Mele y López, 2009). Se puede realizar
mediante caja de oxígeno, máscara facial, campana con cobertura de película
transparente, catéter nasal, catéter transtraqueal, incubadora (Waddell y King,
2001).
Intubación endotraqueal: indicada en casos de apnea, sufrimiento respiratorio
con incapacidad de movilizar el volumen de aire adecuado, hipotensión o en
casos de shock, donde se encuentra alterado el sensorio del paciente, en
trauma intracraneal grave, lesión toracopulmonar grave, o trauma grave de las
8 Imagen 2. Intubación traqueal.
Punción cricotiroidea: está indicada cuando hay un compromiso de la vía aérea
superior que requiere una intervención de urgencia, como en el caso de
lesiones graves, desgarros y/o avulsiones. Se coloca al paciente en decúbito
dorsal, se identifica la membrana cricotiroidea, se prepara la zona de forma
quirúrgica y se introduce un catéter, que se acopla a una fuente de oxígeno.
Esta maniobra no debe realizarse por más de 20 minutos, ya que no
proporciona una vía de escape para el dióxido de carbono, lo que genera
hipercapnia.
Cricotiroideotomía o traqueostomía temporal: se realiza cuando hay
compromiso de la vía aérea superior, ventilación mecánica de más de 12
horas, en intervención quirúrgica de laringe o tráquea proximal, en condiciones
que requieren facilitación de la remoción de secreciones de la vía aérea
inferior, o en condiciones donde se producen gran cantidad de secreciones
(Imagen 3).
Imagen 3. Traqueotomía de urgencia.
Toracocentecis o drenaje torácico: se indica en situaciones diagnósticas
(neumotórax, hemotórax, quilotórax), y terapéuticas, para aliviar los signos que
produce la ocupación del espacio pleural (Mele y López, 2009).
III.- d) Patologías de las vías aéreas en un animal traumatizado:
El traumatismo es una causa muy común de disnea, que se presenta con
mayor frecuencia luego de un accidente automovilístico. Cuando un paciente
llega a la clínica con dificultad respiratoria y una historia de traumatismo
reciente, el veterinario tiene una lista limitada de diagnósticos diferenciales. En
9 pulmonares, hemotórax, fracturas de costillas o hernia diafragmática. El mismo
animal puede presentar una o varias de estas lesiones.
Neumotórax: es la consecuencia más frecuente luego de un traumatismo
torácico, causado por escape de aire desde el parénquima pulmonar o las vías
respiratorias hacia el espacio pleural, lo que conduce a la atelectasia o colapso
pulmonar. Cuando esta patología resulta de un hallazgo casual en una
radiografía de tórax, y el animal no presenta sintomatología de disnea, no es
necesaria la extracción del aire acumulado, ya que el mismo organismo lo
absorberá. El neumotórax de tensión, en cambio, es un proceso grave, en el
cual hay gran escape de aire desde los pulmones , permitiendo la entrada
continua del mismo al espacio pleural, resultando en una mayor compresión de
los pulmones. En la exploración física, se hallan una frecuencia respiratoria
superficial y rápida, ortopnea, membranas mucosas pálidas o rosadas y
sonidos pulmonares dorsales disminuidos. También es posible encontrar
signos de shock hipovolémico, que incluyen taquicardia, mala calidad de pulso
y tiempo de llenado capilar retrasado o rápido; los cuales pueden estar
causados por hemorragia o por obstrucción del retorno venoso hacia el
corazón, debido al aumento de presión intrapleural.
La prioridad para estabilizar un paciente traumatizado con estos signos clínicos
es realizar una toracocentecis del hemitórax afectado. Generalmente, luego de
este procedimiento, la abertura se sella espontáneamente. En caso de ser
necesario realizar más de dos toracocentecis, si los volúmenes obtenidos son
cada vez mayores o no se consigue una presión negativa luego del
procedimiento, se indica colocar drenajes torácicos.
Contusiones pulmonares: es la segunda causa más frecuente de disnea
luego de un traumatismo de tórax, representando hemorragias en el intersticio
pulmonar y los alvéolos, a consecuencia de la rotura de capilares. Estos
animales suelen presentar shock hipovolémico (hemorrágico), combinado con
dificultad respiratoria y sonidos broncovesiculares aumentados, e incluso
crepitaciones. El tratamiento consiste en fluidoterapia con precaución, ya que
se puede causar la acumulación de edema con la misma, y oxigenoterapia de
10 graves, realizar ventilación por presión positiva. Si luego de la terapia de fluídos
se deteriora la función pulmonar, pero el sistema cardiovascular se ha
estabilizado, es probable que haya edema pulmonar, el cual puede resolverse
con la administración de diuréticos (furosemida). Luego de la contusión
pulmonar deben buscarse signos de desarrollo de neumonía bacteriana como
tos productiva, fiebre o no resolución de la disnea en 48-72 hs.
Hemotórax: es la presencia de hemorragia en la cavidad pleural. Pueden
evidenciarse sonidos pulmonares ventrales apagados, así como sonidos
cardíacos disminuidos. Puede estar asociado con contusión pulmonar y
fractura de costillas. Si la cantidad de hemorragia pleural es pequeña, no se
debe eliminar la sangre. Si la cantidad de sangre en este espacio es
abundante, se indica la toracocentecis. En los casos más graves, puede ser
necesaria una toracotomía de urgencia para identificar y ligar el vaso que está
comprometido.
Fracturas de costillas o “flail chest”: común en traumatismos torácicos no
perforantes, y suelen ir acompañadas de contusiones pulmonares. El
tratamiento consiste en reposo, tratamiento del dolor y aporte de oxígeno. Si
varias costillas se fracturan cada una en más de un sitio, se puede producir “flail chest”. Este segmento no posee estabilidad por la unión con la columna o
el esternón y se observa cómo se mueve en forma paradójica en relación al
resto de la caja torácica durante la respiración. Colocar al animal del lado
afectado hacia abajo en la camilla puede ayudar a estabilizar este segmento y
mejorar la ventilación, ya que el animal hipoventila. Los fragmentos graves
pueden requerir resolución quirúrgica y ventilación mecánica postoperatoria.
Hernia diafragmática: rotura del diafragma, con penetración del contenido
abdominal en la cavidad torácica. Pueden estar involucrados varios órganos
como el hígado, el bazo, el estómago, el omento y los intestinos. La disnea es
consecuencia de la presencia física de estos órganos, así como de la
acumulación de fluido pleural por la inflamación y oclusión del retorno venoso
desde las vísceras. Como hallazgos clínicos, los sonidos pulmonares
11 diagnóstico. Este debe confirmarse con una radiografía torácica. La corrección
de esta patología es quirúrgica, y lo más inmediata posible (Waddell y King,
2001).
IV.- LOS PARÁMETROS A VALORAR DEL EXAMEN DE LA CIRCULACIÓN:
IV.- a) Exploración física:
Deben evaluarse las membranas mucosas y tiempo de llenado capilar; las
mucosas pálidas pueden indicar vasoconstricción por una disminución en la
perfusión sanguínea o por un cuadro de anemia, debido a una hemorragia
grave (Reineke, 2012).
También es importante controlar la frecuencia y ritmo cardíaco; su incremento
es un indicador temprano y sensible de la pérdida de volumen vascular, en
cuyo caso, la reposición del volumen sanguíneo debería normalizar la
frecuencia cardíaca. Otras alteraciones, como el dolor, la fiebre, la hipoxemia o
la hipercapnia también producen un aumento de la frecuencia cardíaca
(Hammond y Walters, 2001). En el caso del paciente felino, la bradicardia
aparece en respuesta a enfermedad sistémica grave. Las arritmias pueden
producirse como consecuencia de un trauma en el miocardio en forma directa,
o por anormalidades de los electrolitos.
La frecuencia y calidad del pulso deben evaluarse, y una mala calidad del
mismo o la ausencia de pulsos femorales o metatarsianos dorsales son
indicativos de shock. Las extremidades pueden estar frías al tacto, lo que indica
que hay vasoconstricción periférica.
La medición de la temperatura rectal debe realizarse siempre, ya que una
hipotermia grave puede indicar un estado de shock avanzado, y debe
corregirse inmediatamente (Reineke, 2012).
IV.- b) Diagnóstico:
Medición de la presión sanguínea arterial: los valores normales de la presión
arterial en los perros son 112-192 mmHg para la sistólica y 56-110 mmHg para
la diastólica, y en los gatos, es de 120-170 mmHg para la sistólica y de 70-120
12 90 mmHg, hay hipotensión. En los pequeños animales, los valores de presión
arterial media menores a 70 mmHg se asocian con disminución de la perfusión
tisular e hipoxia (Hammond y Walters, 2001).
ECG: necesario para determinar las anormalidades cardíacas y monitorizar al
paciente en estado crítico.
Volumen celular aglomerado (VCA) y la concentración de sólidos totales: indica
el grado de anemia debido a la hemorragia.
Concentración de lactato en sangre: se encuentra elevado en el caso de
hipovolemia.
Control de la presión venosa central: en general no se lleva a cabo, debido a
que es necesario colocar un catéter venoso central. Su disminución (<0-5 mm
Hg) junto a signos de shock, sustenta una hipovolemia (Reineke, 2012).
IV.- c) Tratamiento: Fluidoterapia:
En caso de haber una disminución de la perfusión sanguínea, con mucosas
pálidas, tiempo de llenado capilar disminuído, bradicardia o taquicardia, pulso
femoral débil o ausente y/o estado mental deprimido, ésta debe corregirse en
forma inmediata con terapia de fluídos.
El objetivo de la fluidoterapia se basa en la expansión del volumen
intravascular, la restauración de la función circulatoria y la llegada del
suministro de oxígeno a los tejidos.
Las soluciones cristaloides consisten principalmente en agua con sodio o
glucosa, más el agregado de electrólitos, y pueden utilizarse como soluciones
de mantenimiento o reemplazo. Estas pueden ser de base isotónica, que
contienen una osmolalidad similar a la de las células del cuerpo (cloruro de
sodio al 0,9%, solución lactada de Ringer). Son las más utilizadas en medicina
veterinaria. Las soluciones hipotónicas contienen una osmolalidad menor que
la de las células del cuerpo (NaCl al 0,45%, dextrosa al 5% en agua); y por
último, las hipertónicas contienen una osmolalidad mayor (NaCl al 7,2-23%). La
fluidoterapia con cristaloides se indica en casos con depleción del volumen
como consecuencia de pérdidas que se asocian con vómitos, diarrea, diuresis
(poliuria) y en el reemplazo del volumen intravascular, como en las pérdidas
13 Las soluciones coloides, comparadas con las cristaloides, tienen sustancias de
mayor peso molecular, permanecen por más tiempo en el espacio
intravascular, e incrementan la presión oncótica, lo que aumenta el volumen
vascular. El tratamiento con estas soluciones se realiza en conjunto con los
cristaloides, ya que los coloides aumentan el volumen intravascular, y los
cristaloides corrigen tanto déficits intravasculares como extravasculares. La
albúmina es el único coloide que se produce de manera natural, y dentro de los
sintéticos hay tres tipos: gelatinas, almidones hidroxietilos y dextranos.
Las soluciones hipertónicas (solución salina hipertónica) expanden
rápidamente el volumen intravascular y son más eficaces en los pacientes con
shock hipovolémico agudo, y también pueden ser de gran utilidad en la
resucitación de pacientes con trauma cefálico; la dosis de administración de
estos es de 5 ml/kg tanto en el perro como en el gato (Pachtinger, 2012).
El uso de suero salino hipertónico ha sido defendido en los últimos años frente
al uso de cristaloides isotónicos en pacientes politraumatizados por varios
motivos:
Se requiere menor cantidad de volumen para reestablecer el volumen
intravascular, lo que disminuye la posibilidad de la aparición de un nuevo
sangrado (fluidoterapia de resucitación a bajos volúmenes)
Debido a su carácter hipertónico, disminuye la posibilidad del aumento
de presión intracraneal en un traumatismo craneoencefálico.
Combinados con coloides, especialmente dextranos, disminuyen la
respuesta inflamatoria asociada al traumatismo.
La mayor desventaja, es que su uso está contraindicado en pacientes
deshidratados, con problemas cardíacos y/o renales (Bosch Lozano,
2013).
Generalmente, lo más indicado es administrar inicialmente un tercio a la mitad
del bolo de shock en 15-20 minutos y de acuerdo a la respuesta del paciente
agregar luego fluídos adicionales (Tabla 3).
El objetivo de la terapia con fluídos debe orientarse a aliviar la vasoconstricción
periférica, aumentar la presión sanguínea sistólica hasta al menos 90 mmHg y
restaurar la producción de orina con la recuperación del volumen intravascular
14
1. Administración de cristaloides 2. Administración de coloides
a) Isotónicos (NaCl 0.9%, Ringer
Lactato):
- Perro: Bolos de 10-30 ml/kg en 15
minutos
- Gato: Bolos de 10 – 15 ml/kg en 15
minutos
- Perros: Bolos de 5 -10 ml/kg en 5-10
minutos
- Gatos : Bolos de 2-5 ml/kg en 20
minutos (dosis máxima: 20ml/kg/día)
b) Hipertónicos (NaCl 7.5%)
- Perro: Bolos de 4-6 ml/kg en 15
minutos
- Gato: Bolos de 3-4 ml/kg en 15
minutos
Tabla 3: Dosis para la administración de fluídos (Bosch Lozano, 2013)
En caso de haber una anemia a causa de una hemorragia importante, (VCA
menor o igual a 15-20%) pueden realizarse trasfusiones de glóbulos rojos
concentrados o sangre entera fresca.
Cuando esté presente una hemorragia externa grave se recomienda realizar
presión directa y la colocación de vendajes compresivos que ayuden a frenar la
misma.
Temperatura corporal:
La hipertermia se asocia en estos pacientes con un estado de excitación
nerviosa. Cuando la temperatura corporal supere los 39,5ª C debe corregirse la
misma, ya que por encima de los 41ª C puede producirse un fallo orgánico
masivo.
La hipotermia es más frecuente en gatos en estado de shock. Las temperaturas
por debajo de 32ªC deben corregirse inmediatamente con la administración de
sueros tibios y mantas, ya que hay riesgo de aparición de arritmias y
15
V.- CASOS CLÍNICOS: V.- A) CASO 1
V- A). 1.- Reseña del animal:
Especie: felino
Raza: mestizo
Sexo: macho
Edad: 5 años
Talla y/o peso: 4,3 kgs
Color del manto: gris y blanco
V- A). 2.- Semiología clínica:
Motivo de consulta: heridas por mordedura. Durante la anamnesis, la propietaria relata que el animal había sido atacado por 2 perros, los que, al
momento en que ella los vio, tenían al gato entre sus dientes.
Inspección general: El animal llega a consulta en estado de alerta, con dificultad respiratoria, heridas visibles sobre la piel, en el miembro posterior
izquierdo y en el área pulmonar del mismo lado, con un volet costal o flail chest
sobre el tórax izquierdo, y presencia de sangre en la nariz y la boca.
Inspección particular: En la inspección del paciente, se evidencian las mucosas aparentes pálidas, temperatura corporal baja, de 35°C, dolor a la
palpación, taquipnea, rales pulmonares a la auscultación, frecuencia cardíaca
aumentada y pulso femoral disminuído.
V- A). 3.- Tratamiento:
Se administra de forma inmediata oxígeno con máscara, se establece una vía
endovenosa permeable, administrándose dextrosa al 5%, se medica con
dexametasona 0,4 % (Laboratorio Lamar), una dosis endovenosa de 1 mg/kg,
tramadol 2%, (Algen® Laboratorio Richmond), 2 mg/kg vía endovenoso, se
realiza un vendaje compresivo en zona torácica y se coloca al animal en
16 Luego de unos minutos, el animal presenta un paro cardio- respiratorio, por lo
que se le administra inmediatamente adrenalina (Laboratorio Biol), a dosis de
0,5 mcg/kg, doxapram (Viviram® Laboratorio Holliday-Scott), 3 mg/kg, y se le
practican masajes cardíacos.
Finalmente, el paciente fallece.
V.- B) CASO 2
V- B). 1.- Reseña del animal:
Especie: canino
Raza: Yorkshire
Sexo: macho
Edad: 9 meses
Talla y/o peso: 3kg
Color del manto: negro y marrón
V- B). 2.- Semiología clínica:
Motivo de consulta: accidente automovilístico. En la anamnesis los propietarios del paciente cuentan que éste sufrió un accidente al salir corriendo
de su casa y fue atropellado por un automóvil que circulaba por la calle, luego
del cual el animal no pudo volver a incorporarse y caminar.
Inspección general: el paciente se encuentra deprimido y con dificultad para ponerse de pie.
Inspección particular: se observan las mucosas pálidas, con una temperatura corporal de 37°C, se determina un aumento de la frecuencia cardíaca mediante
la auscultación, el pulso femoral es normal, la respiración y los sonidos
pulmonares son normales. Al realizar un sondeo de la vejiga, se observa la
presencia de sangrado en la orina. Hay dolor del miembro posterior derecho a
17 posterior. Los reflejos patelares y anal son normales, y la sensibilidad de los
miembros posteriores es evaluada con normalidad.
Imagen 4: Canino Yorkshire macho de 9 meses de edad, internado con
fluidoterapia por cuadro de shock luego de haber sufrido un accidente
18 V- B). 3.- Tratamiento:
El animal es tratado inmediatamente con la administración de oxígeno,
fluidoterapia con solución fisiológica al 0,9%, dexametasona 0,4% (Laboratorio
Lamar), a dosis antiinflamatoria de 0,2 mg/kg c/12 hs vía endovenosa, y queda
internado en la clínica para su observación.
V- B). 4.- Métodos complementarios:
Una vez estabilizado el paciente, se realizan una serie de estudios
complementarios para confirmar/descartar posibles traumatismos de los
órganos internos.
1.- Ecografía abdominal:
La imagen ecográfica no revela ningún daño de los órganos abdominales, sólo
se detecta la presencia de sedimento y posibles coágulos en la vejiga (imagen
no disponible).
2.- Radiografías:
Se realiza una radiografía de cadera, frente y perfil, con incidencias
ventro-dorsal y latero-lateral, donde se evidencia una fractura de isquion derecho
(imagen no disponible).
V- B). 5.- Terapia de sostén:
Se indica reposo absoluto, dieta estricta de alimento balanceado con alto
contenido de fibra, y la administración de analgésico de acción central, como
clorhidrato de tramadol a una dosis de 2 mg/kg cada 8 hs vía oral, hasta
19
Discusión: Sabemos que son muy frecuentes las consultas de urgencia realizadas en los hospitales veterinarios debido a lesiones traumáticas sufridas
por accidentes automovilísticos, peleas entre perros, golpes provocados por
humanos, caídas desde alturas, etc, y sin la atención médica adecuada, estos
pacientes comúnmente fallecen. En el presente trabajo pretendemos realizar
una guía práctica y rápida, a partir de la descripción de dos casos clínicos de
animales poli traumatizados, para el abordaje de casos que requieren un
entrenamiento específico en medicina de urgencias. Es necesario determinar
la gravedad del estado del animal, evaluar sistemáticamente los principales
parámetros fisiológicos, estabilizar al paciente y revertir las fallas orgánicas a
20
Conclusión: A través del aporte obtenido de la bibliografía y de la descripción de los casos clínicos presentados en este trabajo, queda claro que si se
realizan los procedimientos adecuados, y se instauran los tratamientos en
forma inmediata, es posible evitar la muerte de nuestros pacientes en los casos
de urgencia. Este tipo de pacientes necesitan una atención específica,
realizada por profesionales veterinarios entrenados en el tratamiento de
animales poli traumatizados, ya que un error, por más pequeño que sea, puede
costarle la vida al paciente. Por lo cual, hay que saber detectar en forma
precisa e inmediata la patología presente en cada caso, mediante la
implementación de maniobras diagnósticas realizadas en forma sistemática,
para tomar decisiones sobre el tratamiento adecuado que permita que la vida
21
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