Protocolos para el Tratamiento de Infecciones Graves de la Cavidad Oral.

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(1)UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA:. “Protocolos para el Tratamiento de Infecciones Graves de la Cavidad Oral”. AUTOR: Janeth Mariela Prado Segovia ASESOR: Dr. Roberto Cáceres Tamayo, M.Sc.. Ambato- Ecuador 2010.

(2) CERTIFICACIÓN DEL ASESOR. En calidad de asesor del trabajo de grado presentado por la Srta. Janeth Mariela Prado Segovia para optar por el Título de Odontólogo, do fe de que dicho trabajo reúne los requisitos suficientes para ser sometido a presentación pública y evaluación, por parte del jurado calificador que se designe.. Ambato, Octubre del 2010. Dr. Roberto Cáceres Tamayo, M.Sc. Asesor de Tesis. 2.

(3) DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA TESIS. JANETH MARIELA PRADO SEGOVIA, con cédula de identidad No. 1804285045, declaro que el trabajo descrito es de mi autoría y que no ha sido presentado previamente por ningún grado o calificación profesional de Odontología, y soy responsable de las ideas y resultados expuestos en ésta Tesis de Grado sobre “Protocolos para el Tratamiento de Infecciones Graves de la Cavidad Oral”. Janeth M. Prado Segovia. 3.

(4) DEDICATORIA. “Siempre al empezar el día debemos encomendarnos a Dios Nuestro Señor, reconocer lo pequeño que somos ante él, ofrecerle nuestras acciones, nuestro trabajo y pedirle su ayuda en todo, pues sin él nada es posible”. Mi tesis la dedico con mucho cariño a Dios por regalarme la vida, darme las fuerzas y la sabiduría para realizar éste trabajo y así culminar con ésta etapa importante de mi vida.. Janeth. 4.

(5) AGRADECIMIENTO. A Dios por utilizar sus manos para curar a través de mi persona. Por permitirme culminar con éxito esta etapa de mi vida. A mis padres Luis y Zoila por estar siempre a mi lado, darme fuerzas, y creer en mí, por apoyarme en todo y regalarme su esfuerzo para guiar mi vida. A mis queridas hermanas Cecy, Vero, Jenny, por brindarme su amor, por todo el apoyo emocional y económico que he recibido de ustedes, y así ayudarme a cumplir esta meta. A todos mis maestros porque con sus conocimientos y esfuerzo me han ayudado enormemente en mi formación como profesional de la salud, por compartir toda su sabiduría, experiencias y por sus consejos sinceros. A la Universidad “UNIANDES” por crear la Facultad de Ciencias Médicas y darnos la oportunidad de estudiar en nuestra ciudad. Al Dr. Roberto Cáceres por todo su esfuerzo y dedicación empleada en la dirección de la carrera de Odontología para formarnos como excelentes profesionales, con un alto nivel académico. Un agradecimiento sincero a la Dra. Fanny Pérez por permitirme realizar este trabajo en el Área de Salud Nro. 2. Al Dr. Virgilio Olivo por asesorarme en éste trabajo, por su apoyo incondicional y desinteresado.. Janeth. 5.

(6) INDICE GENERAL Preliminares. Páginas. PORTADA…………………………………………………………………………………………………………………………………………….I CERTIFICACIÓN DEL ASESOR……………………………………………………………………………………………………………….II DECLARACIÓN DE LA AUTORÍA DE TESIS…………………………………………………………………………………………… III DEDICATORIA…………………………………………………………………………………………………………………….……………..IV AGRADECIMIENTO………………………………………………………………………………………………..……………………………V RESUMEN EJECUTIVO………………………………………………………………………………………………………………………..XI INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………….…………………………….XV CAPÍTULO I........................................................................................................................................16 1.. EL PROBLEMA ...........................................................................................................................16 1.1.. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................................................................16. 1.1.1.. Formulación del problema .........................................................................................17. 1.1.2.. Delimitación del problema .........................................................................................17. 1.2.. OBJETIVOS .........................................................................................................................17. 1.2.1.. Objetivo General ........................................................................................................17. 1.2.2.. Objetivos específicos..................................................................................................18. 1.3.. JUSTIFICACIÓN...................................................................................................................18. CAPÍTULO II.......................................................................................................................................20 2.. MARCO TEÓRICO.......................................................................................................................20 2.1.. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ..............................................................................20. 2.1.1.. Diagnóstico y tratamiento de la celulitis facial odontógena ........................................20. 2.1.2.. Celulitis Facial Odontógena- su manejo como urgencia ..............................................21. 2.1.3.. Tratamiento Antibiótico de la Infección Odontogénica ...............................................22. 2.1.4.. Antibióticos para la Sinusitis Maxilar Aguda ...............................................................23. 2.1.5.. Antibióticos para la Sinusitis Maxilar Aguda: Revisión Sistémica .................................24. 2.2.. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.............................................................................................25. 2.2.1.. La Cavidad Oral ..........................................................................................................25. 2.2.2.. Infección: Definición ..................................................................................................27. 2.2.3.. Infecciones Odontogénicas ........................................................................................27. 2.2.3.1.Microbiología………………………………………………………………………………………………………......28 2.2.3.2. Etapas de un proceso Infeccioso………………………………………………………………………………30 6.

(7) 2.2.4.. Infecciones odontogénicas graves ..............................................................................32. 2.2.5.. Angina de Ludwig .......................................................................................................33. 2.2.5.1. Causas………………………………………………………………………………………………………………….....19 2.2.5.2. Características Clínicas…………………………………………………………………………………………....35 2.2.5.3. Microorganismos involucrados ………………………………………………………………………………36 2.2.5.4. Complicaciones ……………………………………………………………………………………………………….36 2.2.5.5. Mortalidad. ……………………………………………………………………………………………………….37. 2.2.5.6. Diagnóstico. ……………………………………………………………………………………………………….37. 2.2.6.. Osteomielitis Maxilar .................................................................................................38. 2.2.6.1. Definición………………………………………………………………………………………………………………..38 2.2.6.2. Patogenia. ……………………………………………………………………………………………………….38. 2.2.6.3. Mecanismos Histopatológicos ………………………………………………………………………………39 2.2.6.4. Etiología…………………………………………………………………………………………………………………..44 2.2.6.5. Epidemiología: ……………………………………………………………………………………………………….46 2.2.6.6. Microbiología: ……………………………………………………………………………………………………….46 2.2.6.7. Clasificación:. ……………………………………………………………………………………………………….47. 2.2.6.8. Formas clínicas ……………………………………………………………………………………………………….47 2.2.6.9. Diagnóstico 2.2.7.. ……………………………………………………………………………………………………….52. Sinusitis Maxilar Aguda ..............................................................................................54. 2.2.7.1. Antecedentes ……………………………………………………………………………………….………………54 2.2.7.2. Etiología. ……………………………………………………………………………………………………….54. 2.2.7.3. Sinusitis Odontogénica …………………………………………………………………………………………..55 2.2.8.. Gingivitis Úlcerativa Necrotizante Aguda (GUNA) .......................................................60. 2.2.8.1. Etiopatogenia ……………………………………………………………………………………………………….61 2.2.8.2. Características clínicas-epidemiológicas…………………………………………………………………..63 2.2.8.3. Microbiología ……………………………………………………………………………………………………….64 2.2.8.4. Factores predisponentes. ………………………………………………………………………………65. 2.2.8.5. Diagnóstico diferencial …………………………………………………………………………………………..67 7.

(8) 2.2.9.. Celulitis Odontógena ..................................................................................................67. 2.2.9.1. Definición. ……………………………………………………………………………………………………….67. 2.2.9.2. Etiopatogenia ……………………………………………………………………………………………………….67 2.2.9.3. Patogenia. ……………………………………………………………………………………………………….68. 2.2.9.4. Microbiología ……………………………………………………………………………………………………….68 2.2.9.5. Vías de diseminación de la Celulitis odontógena……………………………………………….......70 2.2.9.6. Clasificación:. ……………………………………………………………………………………………………….71. 2.2.9.7. Diagnóstico. ……………………………………………………………………………………………………….74. 2.2.10.. Tratamiento integral de las Infecciones Odontogénicas ..............................................80. 2.2.10.1. Determinar la gravedad de la infección………………………………………………………………….80 2.2.10.2. Evaluación de los mecanismos de defensa del paciete …………………………………………81 2.2.10.3. Determinar si el paciente debe ser tratado por un odontólogo general…………..…..82 2.2.10.4. Tratar la infección quirúrgicamente. ………………………………………………………………….83. 2.2.10.5. Brindar al paciente medidas de apoyo médico ……………………………………………………..84 2.2.10.6.Admin istración de los antibióticos apropiados ……………………………………………………..84 2.2.10.7. Administrar el antimicrobiano de manera adecuada. …………………………………………85. 2.2.10.8. Valorar con frecuencia la evolución del paciente …………………………………………………..86 2.2.10.9. Cultivo……………………………………………………………………………………………………………………87 2.2.10.10. Drenaje ………………………………………………………………………………………………………………..88 2.2.10.11. Fasciotomía ……………………………………………………………………………………………………….88 2.2.10.12. Principios para el uso de drenes quirúrgicos ……………………………………………………..89 2.2.10.13. Consideraciones en el manejo de la vía aérea ……………………………………………………90 2.2.10.14. Vía de acceso para el apoyo ventilatorio ……………………………………………………………..91 2.2.11.. Protocolos Terapéuticos.............................................................................................92. 2.2.11.1. Qué es un protocolo terapéutico ………………………………………………………………………….92 2.2.11.2. Sus objetivos ……………………………………………………………………………………………………….93 2.2.11.3. Características ……………………………………………………………………………………………………….93 2.2.11.4. Método para elaborar un protocolo terapéutico ……………………………………………………94 8.

(9) 2.3.. IDEA A DEFENDER ..............................................................................................................96. 2.3.1.. Variable Independiente ..............................................................................................96. 2.3.2.. Variable Dependiente ................................................................................................96. CAPITULO III......................................................................................................................................97 3.. 4.. MARCO METODOLÓGICO ..........................................................................................................97 3.1.. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................97. 3.2.. TIPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................................97. 3.3.. POBLACIÓN Y MUESTRA ....................................................................................................97. 3.4.. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ............................................................................99. 3.5.. TABULACIÓN DE RESULTADOS .........................................................................................100. 3.6.. VERIFICACIÓN DE LA IDEA A DEFENDER ...........................................................................107. 3.7.. CONCLUSIONES ...............................................................................................................108. 3.8.. RECOMENDACIONES........................................................................................................109. MARCO PROPOSITIVO .............................................................................................................110 4.1.. TEMA: Protocolos para el Tratamiento de Infecciones Graves de la Cavidad Oral. ............110. 4.2.. DESARROLLO DE LA PROPUESTA ......................................................................................110. 4.2.1.. Introducción ............................................................................................................110. 4.2.2.. Objetivo General ......................................................................................................110. 4.3.. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA CELULITIS ODONTOGÉNICA GRAVE ..............................111. 4.3.1.. Titulo: Celulitis Odontógena Grave ...........................................................................111. 4.3.2.. Problema: ................................................................................................................111. 4.3.3.. Objetivos Terapéuticos ............................................................................................111. 4.3.4.. Fundamentos del tratamiento..................................................................................111. 4.3.4.1. Soporte médico del enfermo ………………………………………………………………………………111 4.3.4.2. Eliminación quirúrgica de la fuente de infección ……………………………………………………..111 4.3.4.3. Incisión y/o drenaje quirúrgico de la infección ……………………………………………………..112 4.3.4.4. Administración de los antibióticos correctos a las dosis apropiadas ………………..112 4.3.4.5. Reevaluación frecuente del progreso del enfermo hasta la resolución ………………..113 4.4.. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA ANGINA DE LUDWIG....................................................115 9.

(10) 4.4.1.. Titulo: Angina de Ludwig ..........................................................................................115. 4.4.2.. Problema: ................................................................................................................115. 4.4.3.. Objetivos Terapéuticos ............................................................................................115. 4.4.4.. Fundamentos del Tratamiento .................................................................................115. 4.4.4.1. Soporte médico del enfermo. …………………………………………………………………………….115. 4.4.4.2. Eliminación quirúrgica de la fuente de infección ……………………………………………………116 4.4.4.3. Drenaje quirúrgico de la infección.. ………………………………………………………………..116. 4.4.4.4. Administración de los antibióticos correctos a las dosis apropiadas.. ………………116. 4.4.4.5. Reevaluación frecuente del progreso del enfermo hasta la resolución. ………………118. 4.5. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA EL TRATAMIENTO DE SINUSITIS MAXILAR ODONTOGÉNICA AGUDA.............................................................................................................120 4.5.1.. Titulo: Sinusitis Maxilar Aguda .................................................................................120. 4.5.2.. Problema: ................................................................................................................120. 4.5.3.. Objetivos Terapéuticos: ...........................................................................................120. 4.5.4.. Fundamentos del Tratamiento: ................................................................................120. 4.6.. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA LA OSTEOMIELITIS MAXILAR AGUDA ...........................124. 4.6.1.. Titulo: Osteomielitis Maxilar Aguda..........................................................................124. 4.6.2.. Problema: ................................................................................................................124. 4.6.3.. Objetivos Terapéuticos ............................................................................................124. 4.6.4.. Fundamentos del Tratamiento .................................................................................124. 4.7.. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA GINVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA ............129. 4.7.1.. Titulo: Gingivitis Ulcerativa Necrotizante Aguda (GUNA) ..........................................129. 4.7.2.. Problema: ................................................................................................................129. 4.7.3.. Objetivos Terapéuticos ............................................................................................129. 4.7.4.. Fundamentos del Tratamiento .................................................................................129. 4.8.. CONCLUSIONES ...............................................................................................................133. 4.9.. RECOMENDACIONES........................................................................................................133. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………………………………………………119 ANEXOS………………………………………………………………………………………………………………………………………….122. 10.

(11) RESUMEN EJECUTIVO Antecedentes: El tratamiento de infecciones graves odontogénicas en nuestro medio, no es el adecuado, debido a la falta de actualización sobre principios terapéuticos generales y antibióticos de elección a utilizar, a esto se suma la inexistencia de protocolos para infecciones graves en odontología; lo que genera complicaciones como diseminación de la infección, pudiendo incluso causar la muerte, perdidas económicas, y problemas legales del profesional. Objetivo: Diseñar protocolos terapéuticos para que en base a su aplicación se pueda mejorar el tratamiento de infecciones graves de la cavidad oral en los Subcentros de Salud del Área Nro.2. Material y Métodos: Se empleó investigación bibliográfica a través de Medline, Cochrane y otras páginas de Odontología Basada en Evidencia. Tesis y artículos actuales de terapéutica antimicrobiana y protocolos realizados por asociaciones de cirujanos orales y maxilofaciales. Se realizó encuestas a los odontólogos del área de Salud Nro. 2 para determinar la conducta terapéutica empleada en infecciones odontogénicas. Resultados: El 87% de odontólogos utilizan amoxicilina como antibiótico de primera elección en infecciones odontogénicas ambulatorias y el 100% no realiza cultivos y antibiogramas para el empleo de antibióticos. En la revisión bibliográfica se encontró que el tratamiento de infecciones odontógenas graves tienen como principios fundamentales el soporte médico del enfermo, la eliminación 11.

(12) quirúrgica de la fuente de infección, la administración de antibióticos correctos siendo la Penicilina en combinación con Metronidazol el de elección en Celulitis y Angina de Ludwig, mientras que Clindamicina es el de primera línea en Osteomielitis Maxilar y Sinusitis Odontogénica Maxilar, Metronidazol se utiliza en Gingivitis Ulcerativa Necrotizante Aguda debido al predominio de anaerobios; y finalmente la reevaluación frecuente del paciente hasta la resolución de la infección. Conclusiones: El manejo antibiótico de infecciones odontógenas en el Área de salud Nro. 2 es inadecuado. Y a pesar de que todos los odontólogos saben que es importante la aplicación de protocolos, nadie dispone de estas guías terapéuticas. La Penicilina en combinación con Metronidazol, y la Clindamicina son los antibióticos de elección en infecciones graves odontógenas. Se recomienda Vancomicina para Estafilococo Aureus, Piperacilina/Tazobactam indicada en presencia de gram negativos, pseudomonas y algunos anaerobios. El empleo de protocolos terapéuticos mejora el tratamiento de infecciones graves de la cavidad oral en los Subcentros de Salud de Área Nro. 2.. 12.

(13) ABSTRACT Antecedents: The treatment of severe odontogenic infections in our environment is not appropriate due to the lack of update on general therapeutic principles and antibiotics of choice to use, this is compounded by the lack of protocols in dentistry, which generates complications spread of infection and can cause death, economic losses and legal problems of the professional Objective: Designing treatment protocols that based on your application can improve treatment of serious infections of the oral cavity in the Area Health Subcenters N º2. Material and Methods: We used literature search through Medline, Cochrane and other pages of Evidence-Based of Dentistry. These and current antimicrobial therapy articles and protocols. made. by. associations. of. oral. and. maxillofacial. surgeons.. It conducted surveys to dentists in the Area of Health No. 2 to determine the therapeutic approach used in odontogenic infections. Results: 87% of dentists use amoxicillin such as first line antibiotic in ambulatory dental infections and 100% no culture and an antibiogram for the use of antibiotics. In the literature review found that treatment of odontogenic infections are serious and fundamental principles of sick patients medical support, surgical removal of the source of infection, proper antibiotics being penicillin in combination with metronidazole the election in Cellulite and Ludwig angina, while clindamycin is the first line Maxillary osteomyelitis and odontogenic maxillary sinusitis, Metronidazole is used in Acute Necrotizing Ulcerative. 13.

(14) Gingivitis due to the predominance of anaerobes, and finally the frequent reassessment of the patient the until resolution of the infection. Conclusions: The antibiotic treatment of odontogenic infections in the health area No. 2 is inadequate, a despite all dentists know, that it is important the application of protocols, no one has these treatment guidelines. Penicillin in combination with metronidazole and clindamycin are the antibiotics of choice for serious odontogenic infections. Vancomycin is recommended for Staphylococcus aureus, Piperacillin / Tazobactam indicated in the presence of gram negative, pseudomonas and some anaerobes. The use of therapeutic protocols to improve the treatment of serious infections of the oral cavity in the Area Health Subcenters Nº 2.. 14.

(15) INTRODUCCIÓN Uno de los aspectos de mayor complejidad dentro de la patología general del organismo es tratar una infección, ya que en ella actúan diversidad de factores, el más pequeño de los cuales puede favorecerla indefinidamente a pesar de que el manejo de los factores que se consideran inherentes puede en apariencia ser ajustado y lógico. El poder de los agentes antimicrobianos no es ilimitado para vencer todo tipo de infección, se abusa con frecuencia de ellos y se pretende que por si solos resuelvan cualquier situación, en nuestro medio para muchos profesionales, ante la incógnita de infección surge como única respuesta el empleo de antibióticos, lo cual depende según éstos de las dosis empleadas o de las combinaciones o sustituciones para conseguir el resultado esperado; mientras tanto, la verdadera causa de infección continúa incólume y en realidad se están fomentando indeseables farmacorresistencias, además de las complicaciones que conlleva sino son tratadas oportuna y adecuadamente. El presente trabajo de investigación pone a disposición protocolos terapéuticos para infecciones graves odontogénicas, los cuales orientan y facilitan al Odontólogo sobre las medidas generales a seguir y los antimicrobianos de elección a emplear con el único fin de mejorar la calidad de atención al paciente y prevenir complicaciones.. 15.

(16) CAPÍTULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA “Las enfermedades infecciosas de la cavidad bucal son un problema de salud muy común en América Latina”.1 Aunque son escasos los datos acerca de la incidencia de las infecciones de la cavidad bucal, nadie duda de su importancia, de ellas, las infecciones odontogénicas son las más frecuentes, es el motivo más habitual de consulta e intervención del odontólogo y afectan a toda la población desde la edad infantil hasta el final de la vida, lo que conlleva a un impacto considerable tanto sobre la salud pública, como sobre los recursos económicos destinados a mantenerla. Las formas graves de la infección odontogénica si no son tratadas temprano y adecuadamente pueden propagarse por vía hematógena, nerviosa, linfática y debido a la existencia de la musculatura de los maxilares con sus inserciones, se puede observar una extensión de la infección primaria hacia regiones anatómicas más alejadas, produciéndose diseminaciones a los espacios subcutáneo y subaponeurótico bucal, y cervicofacial. Asimismo y desde el foco primario se podrán producir embolizaciones sépticas por vía hemática, provocando diseminaciones secundarias a nivel de pulmón, cerebro, hígado, riñón, y otros órganos que afectan gravemente el estado general de salud y comprometen la vida del paciente. Un proceso infecciosos cervicofacial de grandes dimensiones, es muchas veces el resultado de una inadecuada práctica del profesional de la salud como. 1. (GARCÍA, 2007). 16.

(17) del paciente. Cuando a dichas condiciones se añaden causas por medicamentos o padecimientos sistémicos del paciente, los procesos infecciosos pueden irse complicando más y más.. En Ecuador y Ambato, específicamente en el Área de Salud Nro.2 el manejo de infecciones odontogénicas no es el adecuado, debido a la falta de conocimientos y actualización sobre los principio terapéuticos a seguir así como los antibióticos de elección a utilizar, a esto se suma la inexistencia de trabajos de investigación sobre protocolos para tratamientos de infecciones graves odontogénicas, lo que genera dificultad e inconvenientes en la atención odontológica primaria, sobre todo en aquellas infecciones graves que en muchos de los casos son situaciones de emergencia que al no ser tratadas oportuno y adecuadamente ponen en riesgo la vida del paciente. Además de perjudicar la salud del paciente y generar complicaciones conlleva también a pérdidas económicas, así como perjuicios en la vida laboral del profesional de salud.. Formulación del problema ¿Cómo mejorar el tratamiento de las infecciones graves de la cavidad oral en el Área de Salud Nº 2 de la ciudad de Ambato? Delimitación del problema Este trabajo investigativo se realizó en los Subcentros de Salud del Área Nº 2 de la ciudad de Ambato durante el periodo abril - septiembre 2010. Objeto de Estudio Procedimientos odontológicos Campo de Acción Infecciones graves de la cavidad bucal 17.

(18) OBJETIVOS Objetivo General Diseñar protocolos terapéuticos para que en base a su aplicación se pueda mejorar el tratamiento de infecciones graves de la cavidad oral en los Subcentros de Salud del Área Nro.2. Objetivos específicos  Fundamentar científicamente las infecciones graves de la cavidad oral y los protocolos terapéuticos.  Analizar la conducta terapéutica empleada en las infecciones graves de la cavidad oral en los Subcentros de Salud del Área Nº 2 de la ciudad de Ambato.  Elaborar protocolos terapéuticos para el tratamiento de infecciones graves de la cavidad oral.. JUSTIFICACIÓN La presentación de situaciones de riesgo vital en la práctica odontológica diaria es un hecho infrecuente, sin embargo, debido a su trascendencia, constituyen una eventualidad para que todos los odontólogos deban estar preparados, para diagnosticar y tratar, ó iniciar su tratamiento, de forma correcta y eficaz. Las infecciones graves de la cavidad bucal han sido muchas veces consecuencia de una mala conducta terapéutica empleada por parte del profesional, por lo que es importante y necesario saber diagnosticar y tratar adecuadamente este tipo de infecciones que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes, así como afectar nuestra vida laboral. Disponer en nuestro medio de protocolos para el tratamiento de infecciones graves odontogénicas ayudará y facilitará al odontólogo en la revisión y actualización de sus conocimiento, para poder aplicar de forma óptima y segura la antibioterapia siendo la de 18.

(19) elección y la más adecuada en cuanto a posología, durante el tiempo debido, con el único objetivo de brindar una atención de calidad y lograr la salud de nuestros pacientes. Los protocolos permitirá al odontólogo estar capacitados y con conocimientos sólidos sobre los principios generales a seguir en dichas infecciones que en la mayoría de los casos son situaciones emergentes y aunque generalmente se requerirá de atención intrahospitalaria, nuestra atención primaria será de vital importancia para evitar complicaciones, favoreciéndole en su pronta recuperación que a su vez contribuirá en la economía del paciente y por ende de la sociedad.. 19.

(20) CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Diagnóstico y tratamiento de la celulitis facial odontógena Autor: RODRIGUEZ, Orlando Año: 2001 Lugar: Caracas- Venezuela Conclusiones:  Un total de 149 pacientes fueron atendidos con diagnóstico de celulitis facial odontógena, los grupos de edades más afectados fueron de 2 a 11 años (34.22%), 20 a 29 años (28.55%) y 30 a 39 (19.46%), el sexo más masculino (56.37%) fue el predominante.  El mayor número de pacientes atendidos no presentaron antecedentes de salud.  Las regiones anatómicas más afectadas correspondieron a la geniana (70.46%) y nasal (45.80%), seguida por la región del párpado inferior (46.97%), cuerpo mandibular (45.63%), región nasal (36.91%) y región submandibular (27.51%).  Los pacientes (12.75%) donde el tiempo entre la tumefacción y la extracción dentaria fue mayor, la realización de la incisión y drenaje se incremento (09.39%) como parte del tratamiento.  Se obtuvo flora normal en el mayor número de pacientes tratados (42.28%), y los microorganismos obtenidos en el resto de los pacientes fueron: estreptococo ß. 20.

(21) hemolítico (26.84%), estafilococo coagulasa positivo (18.12%) y neumococo (06.71%).  El antibiótico de elección utilizado fue la penicilina G cristalina por vía parenteral endovenosa (39.59%).  La extracción dentaria se realizó entre las 6 y primeras 24 horas a la administración del antimicrobiano por vía endovenosa (81.17%), los dientes extraídos de mayor incidencia fueron el 23 y 46, se logro la rápida curación del enfermo y disminución de la estadía (69.79%).  La complicación que con mayor frecuencia se obtuvo fue la Angina de Ludwig (02.01%), seguida de la infección por pseudomona aeruginosa (01.34%). Celulitis Facial Odontógena- su manejo como urgencia Autor: HERNANDEZ, Daniel Año: 2008 Lugar: Cuba Conclusiones:  De los 30 pacientes que constituyeron la muestra de trabajo el sexo femenino fue el predominante y el grupo de edades de mayor riesgo es el comprendido entre 21 y 29 años.  La celulitis facial odontógena fue la más diagnosticada, la caries dental, la pericoronaritis y los dientes retenidos fueron los factores etiológicos que más incidieron.. 21.

(22)  La pieza dentaria que más incide es el primer molar inferior, ya que se inicia el brote de dentición permanente, por lo que es necesario insistir desde edades muy tempranas en una correcta higiene bucal y encaminar la atención del paciente en el camino de la prevención.  Las regiones anatómicas: cuerpo mandibular, región submandibular y genianas fueron las más afectadas. El tiempo entre el inicio de la tumefacción y la extracción dentaria se realizó entre las primeras 24h de la administración del antibiótico por vías endovenosas favoreciendo una evolución adecuada y sin complicaciones.  El antimicrobiano más usado fue la penicilina, seguida de la gentamicina, siempre en asociación con el metronidazol.. Tratamiento. Antibiótico. de. la. Infección Odontogénica Autores: RODRIGUEZ, Elías; RODRIGUEZ, M. Teresa Año: 2009 Lugar: Madrid- España Conclusiones: . El tratamiento de la infección odontogénica se basa, en general, en terapéuticas combinadas (farmacolóica/odontológica/quirúrgica) donde la antimicrobiana no siempre es necesaria ni suficiente.. . En los casos en los que un antimicrobiano esté indicado la elección del mismo es empírica y debe adaptarse a cada paciente y situación. En la actualidad la selección del antibiótico se basa en consensos de. 22.

(23) expertos elaborados a partir de criterios clínicos y microbiológicos y/o de las propiedades farmacocinéticas/farmacodinámicas.. . La escasa investigación disponible se orienta fundamentalmente a la detección de resistencias “in vitro” y en ellas basan las recomendaciones. Se echa de menos diseños de ensayos clínicos que analicen la eficacia del tratamiento antimicrobiano comparando distintas pautas terapéuticas y su comportamiento en la práctica clínica, que aporten criterios para una práctica basada en la investigación.. . El antimicrobiano debe ser bactericida y de amplio espectro al tratarse de infecciónes polimicrobianas y mixtas.. . Existe un considerable acuerdo en que los antibióticos de elección para el tratamiento de la infección odontógena son los derivados beta-lactámicos. Menos unanimidad existe en cuanto a cual: amoxicilina simple o su combinación con ácido clavulánico. En caso de alergia a penicilinas, estaría indicada como alternativa la clindamicina, pero vigilando el riesgo de colitis asociada a antibióticos. Otra alternativa pueden ser los macrólidos (azitromicina, espiramicina), aunque suelen presentar altas tasas de resistencia.. . El metronidazol, cuando se sospecha predomino de anaerobios gramnegativos (gingivitis ulcerativa necrotizante y en la angina de Vincent), puede utilizarse a dosis de 250 mg/8 h, pero por su escasa actividad frente a los cocos grampositivos se debe asociar a betalactámicos o espiramicina..  Se debe potenciar la continua actualización sobre los antimicrobianos mediante estudios epidemiológicos de sensibilidad. Antibióticos para la Sinusitis Maxilar Aguda Autor: SALORANTA, Ahovuo. et al. Año: 2008 Lugar: España Conclusión:  Los antibióticos tienen un efecto pequeño en el tratamiento de los pacientes con sinusitis aguda sin complicaciones con síntomas de más de siete días de duración en un contexto de atención primaria. Sin embargo, el 80% de los participantes 23.

(24) tratados sin antibióticos mejoran en dos semanas. Los médicos necesitan valorar los pequeños beneficios del tratamiento con antibióticos en relación a la posibilidad de efectos adversos a nivel individual y de la población general. Antibióticos para la Sinusitis Maxilar Aguda: Revisión Sistémica Autor: AGUILAR C. et al. Año: 2000 Lugar: España Conclusión: 32 ensayos, que involucraron 7330 sujetos, evaluaron el tratamiento con antibióticos para la sinusitis maxilar aguda. Las principales comparaciones fueron antibiótico versus control (n = 5); antibióticos nuevos, no relacionados con la penicilina versus antibióticos del tipo penicilina (n = 10); y amoxicilina/ clavulámico versus otros antibióticos de amplio espectro (n = 10). La mayoría de los ensayos fueron llevados a cabo en escenarios de otorrinolaringología. Solamente 5 ensayos describieron procedimientos de asignación y enmascaramiento adecuados; 10 fueron doble ciegos. Comparada con el control, la penicilina mejoró las curaciones clínicas (Riesgo Relativo (RR) 1.72, IC95% 1.00 a 2.96). El tratamiento con amoxicilina no mejoró de manera significativa las tasas de curación (RR 2.06, IC 95% 0.65 a 6.53), pero existió variabilidad significativa entre los estudios. Los resultados radiológicos mejoraron con el tratamiento con antibióticos. Las comparaciones entre las diferentes clases de antibióticos no mostraron diferencias significativas: antibióticos nuevos no relacionados con la penicilina versus penicilinas (RR de la curación 1.07; IC95% 0.99 a 1.17); antibióticos nuevos no relacionados con la penicilina versus amoxicilina / clavulámico (RR de la curación 1.01, IC95% 0.97 a 1.04). Comparado con la amoxicilina / clavulámico, 24.

(25) los abandonos debidos a efectos adversos fueron significativamente menores para los antibióticos del tipo cefalosporinas. Las tasas de recaídas dentro del primer mes de terapia exitosa fueron del 5%.. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA La Cavidad Oral La cavidad oral es el inicio del tracto alimenticio. Es un espacio ovalado dividido en dos segmentos, un vestíbulo externo y la cavidad oral interna propiamente dicha. El vestíbulo es el espacio entre los dientes, los labios y las mejillas. Superior e inferiormente, tiene repliegues de la membrana mucosa desde las mejillas y los labios hasta las encías superior e inferior y un pliegue en la línea media que es el frenillo de los labios y que une al labio superior con la encía. Por lo regular hay un frenillo similar en el labio inferior. La cavidad oral está limitada anterior y lateralmente por los arcos alveolares y los dientes. Posteriormente, emerge de la faringe a través de un estrechamiento denominado istmo de las fauces. Superiormente, la cavidad oral está formada por los paladares duro y blando. La lengua forma el segmento mayor de su piso. La cavidad oral recibe las secreciones de las glándulas parótidas, submandibular y sublingual. Labios.- Los labios son dos pliegues membranosos que rodean la entrada al vestíbulo. Externamente, están cubiertos con la piel de la cara; internamente, están revestidos por la membrana mucosa. Mejillas.- Los labios se unen lateralmente con las mejillas. Superficialmente, están cubiertas por la piel de la cara. La superficie interna (oral) de cada mejilla está cubierta por membrana mucosa que se continúa con la que cubre las encías superior 25.

(26) e inferior. Posteriormente, la membrana mucosa de la mejilla se une con la del paladar blando. Una papila en la membrana mucosa opuesta al segundo molar superior contiene el orificio del conducto de Stenon. Encías.- La encía, o sea, la mucosa masticatoria que cubre el aparato de fijación, se subdivide en encía libre y encía adherida. La encía libre corresponde a los tejidos comprendidos entre el borde gingival y la base del surco gingival. El color de este tipo de encía suele ser rosa claro En el área interdental toma el nombre de papilagingival. La lengua.- Ocupa la parte media del piso de la boca. Su cara superior está dividida en dos partes, una anterior o bucal y otra posterior o faríngea, por un surco en forma de V abierta hacia delante llamada surco terminal o V lingual. Paladar.- El paladar se divide en dos secciones, una mas anterior que es el paladar duro y otra posterior que es el paladar blando. El paladar anterior o duro está limitado anterior y lateralmente por los bordes alveolares de los dientes superiores y posteriormente por el paladar blando. Su bóveda está formada por la lámina palatina del maxilar y la lamina horizontal del hueso palatino. La bóveda ósea está cubierta por periostio muy adherido y la membrana mucosa de la cavidad oral. La línea media del paladar duro está marcada por una ligera depresión o rafe que termina anteriormente en una pequeña papila, denominada tubérculo palatino o papila palatina. La membrana mucosa que cubre el paladar presenta pliegues transversos en la parte anterior, y en la parte posterior, es lisa y plana. Profundas a la membrana mucosa se encuentran numerosas glándulas palatinas pequeñas de secreción mucosa. El paladar posterior o blando cuelga como una cortina del borde posterior del paladar duro y separa la nasofaringe de la orofaringe posterior. 26.

(27) La úvula se encuentra unida a la línea media del borde libre posterior del paladar blando. Durante la deglución y la succión, el paladar blando se eleva, cerrando completamente la cavidad nasal y nasofaringe desde la cavidad oral y la faringe intraoral. El paladar blando también tiene un rafe medio. Las superficies laterales del paladar blando están limitadas por las paredes de la faringe. De cada lado de la base de la úvula, hay dos pliegues en forma de arco de membrana mucosa, los arcos de las fauces, los cuales se fusionan con las paredes laterales de la faringe. Faringe.- La faringe es la continuación de la cavidad digestiva desde la boca, pero también en su parte superior recibe los orificios posteriores de las cavidades nasales, llamadas coanas; la parte por arriba del paladar blando se conoce como nasofaringe o rinofaringe; la que está a nivel del paladar blando y su desembocadura en la laringe constituye la porción bucal o bucofaringe y la parte que queda por detrás de la laringe hasta el comienzo del esófago, es la porción faríngea, hipofaringe o laringofaringe.. Infección: Definición “Implantación y desarrollo en el organismo de seres vivientes patógenos, y acción morbosa de los mismos y reacción orgánica consecutiva”.. 2. Infecciones Odontogénicas “Las infecciones cérvico faciales odontogénicas son aquellas que tienen por origen el diente o sus estructuras de soporte. Estas infecciones siguen siendo, hoy en día,. 2. (MASSON, 2004). 27.

(28) una importante causa de morbilidad y de demanda sanitaria entre la población, siendo la causa más frecuente de inflamación de la cara y del cuello”. 3 La cavidad oral no constituye un medio estéril, en la boca se encuentra de forma normal una serie de microorganismos que constituyen la flora o microbiota oral normal. Dichos microrganismos establecen, en condiciones normales, una relación de equilibrio con los mecanismos defensivos del ser humano sin provocar infección de ningún tipo. Sin embargo en determinadas circunstancia, dicho equilibrio se rompe, permitiendo a estos microorganismos comportarse como agentes patógenos dando lugar a la aparición de infecciones. Microbiología “La cavidad bucal es una de las partes del cuerpo humano que cuenta con mayor número y variedad de flora microbiana; se han reportado más de 500 especies diferentes, de las cuales 22 son las predominantes, incluyendo hongos, protozoarios y virus. Aunque la cavidad bucal es considerada estéril al momento del nacimiento, esta condición es alterada muy rápido, ya que durante las primeras 8 h de vida, el número de microorganismos aumenta de una forma considerable, estableciendo una microflora constituida hasta el 80% por estreptococos, incluyendo Streptococcus salivarius, Streptococcus oralis, y Streptococcus mutans”.4 Dentro de la cavidad bucal existen medios reguladores de la homeostasia que existe entre la microflora y el huésped, de los cuales el principal es la saliva, el flujo salival colabora con la autoclisis y barrido de. 3 4. (NAVARRO, 2008) (MARTINEZ, 2009). 28.

(29) microorganismos que mediante sus glucoproteínas se encargan de regular la viscosidad, la cual interviene en la adherencia y agregación bacteriana. “La flora microbiana de la cavidad oral es muy amplia, pero los microorganismos. más. predominantes. son. Streptococcus. y. Staphilococcus.”5 La infección odontógena es oportunista, dinámica y polimicrobiana. El inicio de la infección corre a cargo de bacterias aerobias que consumen el oxígeno tisular produciendo una disminución del potencial local de oxidoreducción; posteriormente, las bacterias anaerobias aprovechan esta situación para mantener la infección.. Fuente: LOPEZ, (2007). Las infecciones odontogénicas entonces son causadas por diferentes tipos de microorganismos y con diferentes grados de participación, así el 25%. 5. (MARTINEZ, 2009). 29.

(30) son de naturaleza aerobia, mientras que el 75% por gérmenes anaerobios. Y un importante porcentaje existe una combinación de ambos. Hay varias razones por las que es necesario el conocimiento de la microflora al considerar las infecciones del territorio maxilofacial. Primero, porque puede ayudar en la interpretación de cultivos obtenidos en éstas áreas. Segundo, porque cuando existe una infección clínicamente establecida el conocimiento de la flora nativa puede ayudar a determinar la probable etiología y establecer una terapia antimicrobiana precoz. Esto es importante en las infecciones del territorio maxilofacial causadas frecuentemente por floras mixta, aerobia y anaerobia, en las que los resultados de los cultivos y antibiograma pueden demorarse varios días. Y tercero, porque pueden facilitar la decisión del tratamiento cuando los resultados de los cultivos no se correlacionan con el cuadro clínico Etapas de un proceso Infeccioso -Inoculación -Celulitis -Absceso -Resolución y muerte. a) Inoculación Una vez perdida la homeostasia, es decir, perdido el equilibrio entre los microorganismo y el huésped, las bacterias traspasan las 30.

(31) barreras de defensa naturales de la boca como epitelio, mucosas y saliva, estás se alojan en los tejidos profundos donde comienzan a producir mayor número de toxinas; esto se conoce como inoculación. b) Celulitis Se considera a la primera respuesta o reacción del organismo a la invasión de microorganismos. Esta se caracteriza por un aumento de la temperatura local, así como la vascularidad, y puede ser de consistencia blanda las primeras 24h y se torna más firme después de 48h. A esta consistencia más firme, se le conoce también como consistencia leñosa, y por lo general se acompaña de dolor a la palpación, e incluso espontaneo. En esta etapa no se aprecian áreas de fluctuación o con colecciones de material purulento, aunque en algunos casos (en los cuales se encuentran microorganismos productores de gas) se puede apreciar una crepitación a la palpación. c) Absceso Un absceso es una bolsa de tejido que contiene pus. El pus se caracteriza por ser de color blanquecino,. amarillento o. achocolatado, puede tener olor fétido y está compuesto por depósitos de tejido necrótico, colonias bacterianas, secreciones enzimáticas de las bacterias y células blancas muertas. Presentan datos clínicos característicos con eritema, hipertermia de la región. En esta etapa la infección se encuentra mejor delimitada que durante la celulitis, y tiende a ser menos dolorosos; a la palpación 31.

(32) se percibe fluctuación y a veces crepitación, puede presentar fistulas intra y extraorales. d) Resolución y muerte Se puede considerar que la infección comienza su periodo de resolución cuando disminuyen los signos y síntomas de la misma. Esto debe suceder de 39 a 48h después del drenaje. La muerte del huésped sobreviene cuando tanto los mecanismos de defensa como las medidas de tratamiento instaladas fueron rebasados. En pacientes con infecciones odontogénicas ocurre en la mayoría de los casos por padecimientos sistémicos que deterioran la respuesta inmunológica.,. por. manejo. médico-quirurgico. inadecuado,. negligencia por parte del paciente o familiares, o bien, por una combinación de estas causas. Infecciones odontogénicas graves “La incidencia de infecciones odontógenas graves ha disminuido en las últimas décadas debido fundamentalmente a una mejora en la salud dental y a una mayor y mejor utilización de la terapéutica antibiótica. También ha influido de forma importante los avances en las técnicas diagnósticas, tanto en las técnicas microbiológicas, que han permitido un mayor conocimiento de la microbiología de las infecciones odontógenas, como en las técnicas de imagen, tomografía computarizada y resonancia magnética, que permiten el diagnóstico de infecciones que afectan a espacios profundos de difícil diagnóstico”. 6. 6. (RASPALL, 1997). 32.

(33) Por si mismas las complicaciones de las infecciones odontogénicas pueden poner en riesgo la vida del paciente ya sea por compromiso de la vía aérea , así como por ser causa potencial de sepsis como es la diseminación desde los tejidos cervicofaciales hacia otros puntos del organismo , así como su extensión hasta el periostio o los huesos maxilares. Las infecciones cervicofaciales pueden evolucionar de manera desfavorable pudiendo causar la muerte del paciente o resultar en una complicación grave con consecuencias importantes tanto para la función como para la estética. Un proceso infeccioso cervicofacial de grandes dimensiones, es muchas veces el resultado de una mala práctica profesional, descuido o negligencia, por parte del profesional de salud como del paciente cuando a dichas condiciones se añaden ciertas complicaciones causadas por medicamentos o padecimientos sistémicos del paciente, los procesos infecciosos pueden irse complicando de diferentes maneras como las que se describen en el presente trabajo: -Angina de Ludwig -Celulitis Odontogénica Grave -Sinusitis Odontogénica Maxilar Aguda -Osteomielitis Maxilar Aguda -Gingivitis Ulcerativa Necrotizante Aguda (GUNA) Angina de Ludwig “La angina de Ludwig se trata de una celulitis aguda y agresiva, de instauración y diseminación rápida, que afecta a los espacios celulo-aponeuróticos sublingual, submaxilar y submental de forma bilateral.”. 7. (MORALES, 2004). 33. 7.

(34) Este padecimiento fue mencionado por primera vez en 1836 por el Médico, Cirujano y Obstetra alemán el Dr. Wilhelm Friedrich Von Ludwig, quién lo describió como una induración gangrenosa de los tejidos conectivos que involucran los músculos de la laringe y el piso de la boca. Esta infección se distingue por una celulitis rápidamente progresiva localizada en el espacio submandibular, que afecta el área sublingual y submentoniana, y los tejidos blandos del piso de la boca, sin involucrar los ganglios linfáticos. Es una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua que más afectan la vía aérea debido a su avance rápido y silencioso. Es más frecuente en niños aunque no es exclusivo de este grupo. Existen condiciones que hacen que también los adultos la presenten como la administración de inmunosupresores, las enfermedades de origen inmunitario, los trasplantes, también se observan en grupos de riesgo como la población indígena, lo más común es la diabetes mellitus descontrolada. Causas “El origen de este padecimiento infeccioso puede relacionarse con múltiples causas, aunque la más frecuente es la odontogénica (70 a 90% de los casos) como resultado de necrosis pulpar o bolsas periodontales profundas y posterior invasión microbiana de los tejidos más profundos. Esto ocurre más comúnmente cuando se involucran molares inferiores, como los abscesos del segundo o tercer molar, o los abscesos parafaríngeos o peri-amigdalinos. También se han observado después de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraños (piercings), linfadenitis y sialodenitis submandibular, así como 34.

(35) pueden surgir de cualquiera de los espacios mentados puesto que están interconectados.”8 Características Clínicas Existe induración, sin fluctuación ni dolor inicialmente, de los tejidos situados debajo de la lengua, desplazándose ésta hacia arriba y atrás. La movilidad mandibular, deglución y habla se ven dificultadas. Todo ello se acompaña de una grave afectación del estado general. El suelo de la boca está inflamado, indurado, cubierto de exudado sucio, con elevación de la lengua forzándola a chocar contra el paladar y la pared faríngea posterior, combinándose esto con el edema simultáneo de la glótis para obstruir las vías aéreas superiores. El habla puede resultar imposible, habiendo disfagia y disnea intensa. Los pacientes muestran una respuesta inflamatoria sistémica en forma de fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia, así como protrusión de la lengua con elevación del piso de la misma e induración blanda a la palpación, dolor cervical anterior, disfagia y ocasionalmente trismus. El cuadro puede progresar rápidamente comprometiendo la permeabilidad de la vía aérea pudiendo provocar la muerte por asfixia con extraordinaria celeridad, cuando el paciente toma posición de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones, tiene disfonía, estridor, taquipnea, y cuando usa músculos accesorios y maneja mal las secreciones. “La disfagia, la disfonía y disnea son las principales características de ésta identidad y son denominados como triada de la. 8. (SEGURA, 2010). 35.

(36) angina de Ludwig”9. Los signos iníciales de compromiso de la vía aérea son sutiles y cuando aparece disnea el cuadro suele estar ya muy evolucionado, por lo cual es importante mantener una elevada sospecha clínica y vigilar estrechamente la aparición de taquipnea o alteraciones de la mecánica respiratoria. Microorganismos involucrados Infecciones polimicrobianas con participación de anaerobios (75%). “Dentro de los microorganismos más frecuentemente aislados en pacientes se encuentran el Estreptococos Viridans y el Estafilococos Aureus”. 10 Complicaciones Es una patología rara y poco frecuente, muchas veces su diagnóstico es tardío lo que retrasa el tratamiento oportuno y favorece el desarrollo de complicaciones tempranas potencialmente mortales, en especial, en la vía aérea. Anatómicamente este espacio se divide en un compartimiento sublingual y otro submilohiodeo gracias al musculo milohioideo; este espacio tiene un límite inferior dado por el hueso hioides y el musculo digástrico que puede restringir parcialmente la diseminación hacia mediastino y planos profundos del cuello en estadíos iniciales. Sin embargo la anatomía del cuello hace que los límites no sean estrictos e imposibles de franquear por lo que siempre está la posibilidad de diseminación llevando a complicaciones catastróficas como mediastinitis o compromiso de la vía aérea.. 9. (MARTINEZ, 2009) (SEGURA, 2010). 10. 36.

(37) La mediastinitis es la complicación en frecuencia. Otras complicaciones graves son neumonía aspirativa, absceso pulmonar, necrosis lingual, trombosis yugular, bacteriemia, pericarditis purulenta, y empiema. Mortalidad La mortalidad de este padecimiento varía entre 30 y 40 % de los pacientes que la presentan. “Un reporte de 141 casos revisados en 1945 encontró que los pacientes con Angina de Ludwig desarrollaron disfagia en el 52% de los casos y disnea en el 27% de los casos siendo tratados con traqueotomía el 42%, presentándose una mortalidad del 8.5%. Otros estudios reflejan que la mortalidad se ha reducido en un 54% en los años 40 y el 0% en la actualidad”. 11 Diagnóstico El diagnóstico es fácil en fases evolucionadas pero, en casos precoces, pueden confundirse con la linfadenitis cervical y la sialodenitis submandibular. Datos importantes en el diagnóstico diferencial de la Angina de Ludwig son la afectación bilateral y la característica consistencia leñosa del edema. Se deben realizar precozmente pruebas de imagen. El estudio de elección para este problema es la TAC cervical, ya que permite observar la extensión de los espacios del cuello y el daño de la vía aérea antes de que se manifiesten los síntomas, así como dirigir el. 11. (MORALES, 2004). 37.

(38) tratamiento quirúrgico en caso de ser preciso. La radiografía de tórax muestra alteraciones extracervicales como derrame pleural o mediastinitis. Osteomielitis Maxilar El término osteomielitis significa literalmente inflamación de la médula ósea. Clínicamente, la osteomielitis implica una infección del hueso. Comienza habitualmente por la cavidad medular, afectando al hueso esponjoso; a continuación se extiende y se disemina por el hueso cortical y eventualmente llega al periostio. Definición “La osteomielitis (OM) es la inflamación de todas las estructuras del hueso: médula, corteza, periostio, vasos sanguíneos, nervios y epífisis, provocada por microorganismos que lo invaden, y donde lo habitual es que este fenómeno implique, prácticamente siempre, la existencia de infección”. Patogenia La inflamación se produce en la médula y se extiende a los espacios óseos esponjosos difundiéndose a través de los vasos sanguíneos, los tejidos fibroelásticos y eventualmente al periostio. El hueso es un tejido viviente; cuando la nutrición de las células óseas es interferida estas mueren y se forma un secuestro. Aunque el maxilar también puede verse afectado por una osteomielitis, raramente sucede en comparación con el maxilar inferior. La principal razón de ésta diferencia es que el flujo sanguíneo del maxilar es mucho más abundante y deriva de varias arterias que forman el complejo entramado de vasos nutricios, como la mandíbula tiende a obtener su 38.