Avances en Ciencias de la Salud y de la Vida • Casos Clínicos de Optometría 05-06 Javier González-Cavada Colabora
Avances en Ciencias
de la Salud y de la Vida
Casos Clínicos de
Optometría 05-06
Villaviciosa de Odón 28670 Madrid www.uem.esMoldeamiento corneal por lentes RPG y readaptación con lentes bitóricas El envejecimiento del sistema acomodativo, la hipermetropía y la astenopia Caso clínico de queratocono con cirugía de INTACS Parálisis del tercer par craneal por hipertensión arterial Microendotropía asociada a ambliopía Adaptación de lentes de contacto blandas tóricas en un caso de anisometropía Epiescleritis Edema macular diabético Hemorragia retinaria a causa de un trauma Adaptación de lentes de contacto a un paciente con queratocono Oftalmopatía de Graves Adaptación de lente de contacto RPG tras queratotomía radial (QR) Toxoplasmosis ocular Adaptación de lentes de contacto multifocales con sistema de visión simultánea Síndrome de Horner Conjuntivitis vírica Manual de topografía corneal
©AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Y DE LA VIDA CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 05-06
ISBN: 84-934975-7-6 Depósito legal:
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ADEMAS Comunicación Gráfica, s.l.
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Francisco J. Carvajal
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Prólogo
Moldeamiento corneal por lentes RPG y readaptación con lentes bitóricas
El envejecimiento del sistema acomodativo, la hipermetropía y la astenopia
Caso clínico de queratocono con cirugía de INTACS
Parálisis del tercer par craneal por hipertensión arterial
Microendotropía asociada a ambliopía
Adaptación de lentes de contacto blandas tóricas en un caso de anisometropía
Epiescleritis
Edema macular diabético
Hemorragia retinaria a causa de un trauma
Adaptación de lentes de contacto a un paciente con queratocono
Oftalmopatía de Graves
Adaptación de lente de contacto RPG tras queratotomía radial (QR)
Toxoplasmosis ocular
Adaptación de lentes de contacto multifocales con sistema de visión simultánea
Síndrome de Horner
Conjuntivitis vírica
Manual de topografía corneal
Índice
5 7 13 19 27 33 37 45 51 63 67 73 79 85 93 99 109 117Prólogo
La publicación del libro “Casos Clínicos de Optometría 05-06” se enmarca en un conjunto de acciones que tienen como objetivo aumentar la participación y el pro-tagonismo del alumno en su proceso formativo, incorporando nuevas metodologías docentes y adecuando los programas al nuevo Espacio Europeo de Educación Superior. La integración de la Optometría en el sistema sanitario español y la adap-tación de los estudios universitarios al Espacio Europeo de Educación Superior exigen a la Universidad y a los profesionales ejercientes adaptarse a un nuevo entorno cada vez más competitivo y profesional. En este sentido cabe destacar el desarrollo e implantación del nuevo Programa de Postgrado Oficial (Master y Doctorado) en Optometría Clínica, respaldado por numerosas líneas de investiga-ción propias y de entidades de prestigio nacional e internacional.
El libro de “Casos Clínicos de Optometría 05-06” es una muestra de la actividad clí-nica, docente e investigadora realizada por profesores y alumnos de la Universidad Europea de Madrid durante el presente curso académico. En él se muestran nume-rosos casos clínicos atendidos por los alumnos de Grado durante sus rotaciones en la Policlínica Universitaria de la UEM, así como por alumnos que han cursado el Postgrado y futuro Master Oficial (Master y Doctorado) en Optometría Clínica, recientemente aprobado por la Comunidad Autónoma de Madrid. Por otra parte, el libro pretende poner de manifiesto la orientación sanitaria de la actividad clíni-ca que se lleva a clíni-cabo en los distintos programas docentes de la UEM.
Quiero agradecer al Director de Área Clínica del Departamento de Óptica y Optometría, D. Javier González-Cavada, el interés y trabajo realizado, a los profeso-res profeso-responsables de la supervisión de los casos clínicos y sobre todo a los alumnos que han colaborado, por el esfuerzo y la ilusión que han aportado en este proyecto.
Dr. Fernando Bandrés Moya
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Europea de Madrid
Resumen
U
suaria de lentes RPG esféricas viene a consulta para hacerse unas gafas. Durante el examen se detecta un moldeamiento corneal inducido por sus lentes de contacto y se decide adaptar unas lentes de con-tacto bitóricas que resuelven este pro-blema y a la vez conseguimos mejorar la agudeza visual respecto a la conse-guida con las esféricas.Palabras clave
Lentes permeables, lentes de contacto bitóricas, moldeamiento corneal.
1. Caso clínico
• Historia médica y alergias:
La salud general en normal, no presen-ta enfermedades sistémicas ni alergias conocidas.
• Historia ocular
Paciente de 30 años de edad, diagnos-ticada y tratada de ojo vago a los 9 años. Usuaria de lentes RPG desde los 9 años para compensar su defecto re-fractivo de miopía y astigmatismo en ambos ojos.
• Antecedentes familiares Padre con neuritis isquémica.
M
OLDEAMIENTO CORNEAL POR LENTES RPG Y READAP -TACIÓN CON LENTES BITÓRICASAdel Albahech Catalina
Supervisor: Javier González-Cavada
Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
Adel Albahech Catalina, Javier González-Cavada Benavides 8
• Motivo de consulta:
El motivo de la consulta es la reposi-ción de lentes RPG, pero en este caso también se considera la posibilidad de resolver la borrosidad con gafas que re-fiere tras quitar las lentes de contacto.
2. Examen optométrico
1ª Consulta
La paciente viene con sus lentes de contacto. Tomamos agudeza visual con sus lentes de contacto:
• AV con sus lentes de contacto:
La adaptación es subpalpebral alta con un fluorograma aceptable. El ojo es-tá blanco y no presenta teñido corneal.
Realizamos una Refracción recién quitadas sus lentes de contacto. • Refracción:
Por las características de adapta-ción sospechamos un cierto grado de moldeo corneal, por lo que procede-mos a realizar una topografia corneal recién quitadas sus lentes de contacto (Fig.1).
Ojo derecho AV: 1.0 ++ Ojo izquierdo AV: 0.8 +
Ojo derecho -1.00 -0.75 170º AV:1+ Ojo izquierdo -3.25 -0.50 15º AV:0.7
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• Desviación (Cover Test):
• La sim K es:
En estas topografías se puede obser-var un moldeo corneal típico de lente permeable en posición subpalpebral alta y su patrón de característico de pseudo-queratocono (teniendo las corneas ma-yor potencia en su posición inferior).
Recomendamos no usar las lentes de contacto durante 1 semana y volver
a valorar topografía corneal y refrac-ción. Prestamos lentes blandas con el esférico equivalente para utilizar du-rante este periodo de tiempo.
2ª Consulta
Realizamos una segunda topogra-fia corneal, tras 7 días sin usar sus len-tes permeables esféricas (Fig.2).
Observando las topografías ve-mos cómo han variado hacia una regu-larización de su forma y simetría. También se detecta un aumento de as-tigmatismo corneal.
• La sim K es:
Lejos Microendotropía 0.5 Cerca Microendotropía 0.5
Figura 2. Topografía corneal tras 7 días sin usar lentes permeables esféricas Ojo derecho 42.67 a 77º 41.03 a 167º cyl: 1.64 43.34 a 66º 41.55 a 176º cyl: 1.79 Ojo izquierdo Ojo derecho 44.01 a 93º 41.74 a 3º cyl: 2.27 44.60 a 101º 42.33 a 11º cyl: 2.37 Ojo izquierdo
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Adel Albahech Catalina, Javier González-Cavada Benavides 10
• Refracción tras una semana sin lentes de contacto:
Decidimos probar lentes RGP tóricas: Primera prueba:
Lentes de geometría posterior tórico / esférica:
• SRX:
• Fluorogramas:(Figs. 3 y 4)
Ojo derecho -1,00 -1.75 180º AV:1.0 Ojo izquierdo -4.50 -1.75 180º AV:0.8++
Ojo derecho -0.75 +0.50 170º AV:1.0+2 Ojo izquierdo -4.75 +1.25 10º AV:1.0
8.20/7.70 9.8 neutra 8.00/7.50 9.8 neutral Ojo derecho Ojo izquierdo Cerrar 0.20 / 0.10 Cerrar 0.20 / N
Fig. 3. Lente de prueba. Fluorograma OD
Fig. 4. Lente de prueba. Fluorograma OI
Ojo derecho
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Pedimos lentes definitivas:
Se entregaron y citamos tras 1 se-mana de uso. Los primeros días refería incomodidad debido a que las bitóri-cas se adaptan interpalpebrálmente, mientras que las lentes RPG que po-seia la paciente eran de adaptación subpalpebral.
• AV:
• SRX:Neutra en AO
Tras 10 días de uso con sus lentes bitóricas vemos que la tolerancia ha ido aumentando, ya no refiere sínto-mas de incomodidad.
La AV es buena y no presenta fluc-tuaciones.
Mediante observación con lámpa-ra de hendidulámpa-ra vemos el perfecto ali-neamiento del lente en el OD así como una ligera inestabilidad rotacional oca-sional de los ejes en el OI debida a la poca toricidad corneal en ese ojo, signo que sin embargo no resta Av.
3. Conclusiones y
discu-sión del caso
La adaptación de lentes esféricas o es-féricas sobre córneas tóricas puede in-ducir moldeo corneal.Este moldeo es más frecuente en adaptaciones subpal-pebrales o enganchadas ya que la pre-sión palpabral favorece este efecto, dando lugar a una topografía con as-pecto similar al queratocono (pseudo-queratocono).
Astigmatismo residual / lentes
bitóricas
El astigmatismo residual es la suma del astigmatismo interno más el indu-cido por el toro posterior. La potencia esfero-cilíndrica de la lente definitiva
8.00/7.60 7.80/7.50 -2.00 -5.50 +1,00 +1.25 180º 180º A90 BITÓRICA A90 BITÓRICA Diámetro 9.85
Ojo derecho AV: 1.2 + 2 Ojo izquierdo AV: 1.0 + 2
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
Adel Albahech Catalina, Javier González-Cavada Benavides 12
se calcula haciendo una sobrerrefrac-ción sobre una lente de prueba de pa-rámetros conocidos. El eje del cilindro anterior de las lentes bitóricas debe pe-dirse tomando como partida el meri-diano más plano del toro posterior, que en el ojo coincidirá con el meridia-no más plameridia-no de la córnea.
La adaptación de lentes permea-bles de geometría posterior tórica re-suelve los problemas mecánicos y fi-siológicos que presentan otras lentes y son la alternativa ideal para la com-pensación de astigmatismos medios y altos. Estas lentes se adaptan en ojos con astigmatismos corneales
superio-res a 2.00 dioptrías. Cuanto mayor sea la cantidad de astigmatismo, mayores son las ventajas que presentan estas lentes con respecto a otros tipos de compensación óptica.
4. Bibliografía
1 Javier González-Cavada.”Lentes tóricas permeables: adaptación fácil y cursos clínicos”. CD rom n.º 2 ©veinte20.com
2 www.iacle.org
Introducción
L
a astenopía es un término que engloba toda una gran cantidad de trastornos y molestias rela-cionados con la visión, tales como: ce-faleas, visión borrosa, lagrimeo o epí-fora, sensación de pesadez y tensión ocular, escozor, enrojecimiento, males-tar ocular, sensación esporádica de di-plopía, etc.Para un buen diagnostico diferen-cial destacamos su origen multifacto-rial: compensación óptica inapropiada, ametropía sin compensar, alteraciones acomodativas y binoculares, ilumina-ción incorrecta, factores ambientales, posiciones posturales……
La presencia de una ametropía sin corregir o mal corregida es un factor
muy importante a considerar en casos de astenopía. Por tanto, el primer paso a seguir es una buena compensación óptica, aunque dicha corrección no ga-rantiza la desaparición de estos sínto-mas debido a su origen multifactorial. Así, cuando un paciente nos infor-me de síntomas astenópicos será nece-sario un estudio en profundidad tanto de sus defectos refractivos como de su sistema acomodativo-binocular; en de-finitiva, un examen con la mayor exac-titud posible de la eficacia del sistema visual del paciente.
Los sujetos con hipermetropía le-ve generalmente apenas sufren moles-tias durante las dos primeras décadas de la vida, excepto cuando precisan re-alizar un trabajo de cerca muy prolon-gado con una mala iluminación o
pa-E
L ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA ACOMODATIVO,
LA HIPERMETROPÍA Y LA ASTENOPÍACarolina Alonso del Pozo
Supervisora: Úrsula Jaén Pérez
Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
• Desviación (Cover Test):
- Motilidad ocular extrínseca: Presenta movimientos oculares suaves, pre-cisos, extensos y completos (SPEC). - Pupilas isocóricas y normorreactivas. - Punto Próximo de Convergencia
(PPC): HLN (hasta la nariz)
- Confrontación de campos: completos
• Refracción: • Retinoscopía:
• Subjetivo:
• Examen binocular - ARN/ARP: +2.75 /-1.50
- Vergencias horizontales BE de cerca con barra de prismas: >25∆ (cum-ple el criterio de Sheard)
- MEM: +0.75 - CCF: neutro
Ojo derecho +0.50 -1.00 90º Ojo izquierdo +1.00
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6 Carolina Alonso del Pozo, Úrsula Jaén Pérez 14
decen agotamiento físico o psíquico. Pero a partir de la cuarta década y so-bre todo acercándose a los 40 años el envejecimiento del sistema acomodati-vo incrementa las molestias produci-das por esta ametropía sin corregir ma-nifestándonos así molestias como las nombradas anteriormente.
Palabras clave
Astenopía, sistema acomodativo, mús-culo ciliar.
1. Caso clínico
P.P.R., mujer de 43 años de edad, acude a consulta el día 16 de Noviembre de 2005 refiriendo visión borrosa en cerca, lagrimeo y dolores de cabeza acusados al final del día en la zona frontal y pe-riocular. Lleva notando estas molestias un tiempo.
No ha usado gafas nunca. Historia médica y ocular sin relevancia. No se le conocen alergias, no está sometida a ningún tratamiento médico, ni posee antecedentes familiares cercanos con enfermedades sistémicas y oculares importantes.
• Pruebas preliminares
La agudeza visual sin corrección de le-jos es la siguiente:
Ojo derecho AV: 1.0+ Ojo izquierdo AV: 1.0
Lejos 4 exoforia Cerca 12 exoforia
Ojo derecho+0.50 -1.25 85º AV:1.2 Ojo izquierdo+0.25 AV:1.2
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• Salud ocular
Exploración del polo anterior y poste-rior sin signos patológicos.
Tras la exploración biomicroscópi-ca con lámpara de hendidura constata-mos que tiene párpados y pestañas limpias, conjuntiva tarsal y bulbar sa-na, córnea transparente, cámara ante-rior de 0,5:1 en ambos ojos y cristalino transparente.
Tras la exploración del polo pos-terior con oftalmoscopía directa obser-vamos que posee unas papilas simétri-cas con bordes definidos y anillo neu-rorretiniano sano. Mácula sana sin re-flejo foveolar.
La presión intraocular (PIO) to-mada con tonómetro de aire a las 12:45 es de:
2. Diagnóstico y tratamiento
La paciente es diagnosticada de un as-tigmatismo hipermetrópico en el ojo derecho y una leve hipermetropía sin corregir en el ojo izquierdo. Los sínto-mas astenópicos que presenta pueden deberse al error refractivo sin corregir. A edades jóvenes, el sistema acomoda-tivo es capaz de compensar una hiper-metropía no corregida, sin embargo esa capacidad se va perdiendo poco a poco con la edad porque el complejoformado por el cristalino y el músculo ciliar pierde la capacidad de acomodar de forma permanente.
El tratamiento elegido en este caso es la compensación del error refractivo para reducir los síntomas astenópicos.
3. Discusión y conclusión
Por el siglo XVII la acomodación en sí misma había sido intuida ya por algu-nos sabios europeos. Así, el astrónomo y matemático Kepler en 1600 propuso el desplazamiento del cristalino res-pecto de la córnea facilitándose de este modo la acomodación. Años después, Scheiner (1619) y Descartes (1631) de-mostraron de forma experimental que en el ojo había un mecanismo de enfo-que. Descartes relacionó el aumento de la potencia al acomodar con cambios en la curvatura de las caras del cristali-no por un alargamiento y acortamien-to del eje antero-posterior del ojo.Debemos citar otras teorías que surgieron como las que afirmaban que eran los movimientos del iris los que explicaban en sí mismos la acomoda-ción (Haller y Lahire), la que decía que era la córnea la que modificaba su cur-vatura (Albinus y Ramsed) y la de que era el humor acuoso el que se despla-zaba obligando así al cristalino a mo-dificar sus dimensiones (Jurín).
Finalmente, ya en el siglo XIX, Young confirmó la teoría de Descartes haciendo patente que todo radicaba en
Ojo derecho 19 mm. de Hg Ojo izquierdo 19 mm. de Hg
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6 Carolina Alonso del Pozo, Úrsula Jaén Pérez 16
el cambio de curvatura cristaliniana neutralizando la córnea y anclando el ojo para que su longitud axial fuera constante. En la 2ª mitad del siglo XIX, Helmotz pronunció la teoría clásica
confirmando todo lo ex-puesto hasta aquí. Midió las variaciones en los ra-dios de curvatura del cristalino y formuló la explicación global del mecanismo acomodativo justificando los cambios en la curvatura de las ca-ras del cristalino a la ac-ción del músculo ciliar. Enunció que si se contrae el músculo ciliar la zónu-la se rezónu-laja y el cristalino se abomba acomodando y aumentando la poten-cia total del ojo.
Por último, Sachar y su teoría moderna pro-ponen que el músculo ciliar se contrae tensando la zónula de manera distinta y provocando un cambio desigual en la curvatura del cristalino.
Figura 1. Mecanismo de acomodación para visión cercana
E L E N V E J E C I M I E N T O D E L S I S T E M A A C O M O D AT I V O , L A H I P E R M E T R O P Í A Y L A A S T E N O P I A 17
En conclusión, podemos definir el mecanismo acomodativo como la ca-pacidad del sistema óptico del ojo para cambiar su poder dióptrico mediante un aumento en la curvatura del crista-lino para permitir enfocar la imagen de objetos situados a diferentes distancias sobre la retina. Esto se debe a la con-tracción del músculo ciliar, que relaja la zónula y permite que el cristalino se abombe aumentando su curvatura. El cambio de acomodación de lejos a cer-ca se llama acomodación positiva y a la inversa negativa.
Con la edad el cristalino, al igual que las demás estructuras fisiológicas oculares, sufre variaciones. Crece axialmente por engrosamiento de la corteza y variación del radio anterior, mientras que el núcleo y el radio pos-terior permanecen prácticamente esta-bles. Además, con el envejecimiento se acumulan nuevas fibras formadas des-de las células epiteliales subcapsulares anteriores, amentando el volumen to-tal. La esclerosis del núcleo tiende a re-ducir el volumen del centro. Y se pro-duce una hipertrofia del músculo ciliar provocando disminución de la capaci-dad acomodativa y la aparición de la presbicia.
El ojo hipermétrope puede com-pensarse por efecto del sistema acomo-dativo. En las dos o tres primeras dé-cadas de la vida este defecto refractivo, principalmente si es leve, puede pasar desapercibido siendo asintomático porque la acomodación permite com-pensarlo. En algunos casos, en los
adultos jóvenes pueden empezar a presentarse los síntomas astenópicos debidos al excesivo esfuerzo visual en tareas cercanas que normalmente de-mandan sus estilos de vida. Por tanto, la mayor parte de las hipermetropías no se manifiestan realmente hasta po-co antes de la edad po-correspondiente a la presbicia con la disminución de la amplitud de acomodación (capacidad total de incrementar la potencia que disminuye con la edad a medida que incrementa y se endurece el cristalino). Los síntomas entonces son de mala vi-sión de cerca y al cabo de unos años también se afecta la visión de lejos.
Figura 4
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6 Carolina Alonso del Pozo, Úrsula Jaén Pérez 18
Debido a que el complejo formado por el cristalino y el músculo ciliar, con dichos cambios estructurales del enve-jecimiento nombrados anteriormente, pierde la capacidad de acomodar de forma permanente a partir de los 40 años aproximadamente, los hipermé-tropes que gracias a su acomodación habían prescindido de su compensa-ción óptica empiezan a notar antes sín-tomas astenópicos.
4. Bibliografía
1 Apuntes de Optometría de la DOO de la Universidad Europea de Madrid. Francisco Luis Prieto Garrido. 2 Apuntes de Óptica Geriátrica y
Patología de la DOO de la Universidad Europea de Madrid. Encarna García
3 Jack J. Kanski, “Oftalmología clínica” Ed. Elsevier BH p. 739-743
Recursos electrónicos:
*Munoa Roiz, José Luis. Anales de la
Sociedad Ergoftalmologica Española.
[Libro en línea]. Edición Interna-cional. Tomo XXVII 1998 Nº 1-2 Capitulo 5. <www.oftalmo.com/ er-g o / e r er-g o 1 9 9 8 / 0 5 c a p 0 5 . h t m . &er-gt; [Consulta: 22-03-2006]
*López de Letona, C. Acomodación
Ocular (1931) [Documento en línea].
Sociedad Española de Oftalmología. Revista Nº 5 Mayo 2003. <http:// www.oftalmo.com/seo/2003/05may 03/10.htm> [Consulta: 22-03-2006] *Universidad Complutense de
Madrid, [Web en línea]. <http:// www.ucm.es/info/clinopto/aste-nopia.htm>. [Consulta: 23-3-2006] *Universidad Murcia, [Web en línea]
<http://lo.um.es/~bueno/optica-fisiologica/T4-Esquemas.pdf>
Resumen
E
l queratocono se caracteriza por un adelgazamiento de la córnea central. Su diagnóstico es difícil en estadios iniciales, así como el pro-nóstico es incierto y la progresión es variable. Las lentes de contacto pue-den mejorar la visión, pero también pueden dañar la córnea.El queratocono es una enferme-dad no inflamatoria, una ectasia auto-limitada de la porción axial de la cór-nea. Como la córnea se hace más curva y delgada, los pacientes experimentan una disminución de la visión, que pue-de ser mopue-derada o severa pue- dependien-do del tejidependien-do corneal afectadependien-do. Al co-mienzo la pérdida de visión puede ser corregida con gafas; más tarde el
astig-matismo irregular requiere una correc-ción óptica con lentes de contacto RPG. La prevalencia del queratocono se encuentra entre el 6-15% de la pobla-ción en general. El inicio del queratoco-no ocurre durante la adolescencia, me-dia de edad 16 años, pero ha sido re-portado en pacientes de hasta 6 años, raramente evoluciona hasta los 30 años. No muestra predilección por el sexo y es bilateral en casi el 90% de los casos.
La etiología incluye cambios bio-químicos y fisicos en el tejido corneal, pero ninguna teoría explica completa-mente los hallazgos clínicos y los desor-denes oculares y no oculares asociados. Las teorías propuestas son: desarrollo aberrante del tejido; frotarse los ojos, factores hereditarios, o bien, un síndro-me sistémico no identificado.
C
ASO CLÍNICO DE QUERATOCONO CON CIRUGÍA DEINTACS
José Breijo Cotelo Supervisor: José Luis Hernández VerdejoMáster en Optometría Programa de Residencia Clínica
Universidad Europea de Madrid
1. Caso clínico
- Paciente: varón de 24 años
- Aficciones y trabajo: estudiante de
Madrid, juega al baloncesto y so-corrista en verano
- Motivo de consulta: acude el 18 de
Mayo de 2005 refiriendo pérdida de visión en ambos ojos pero lo nota más en OD.
• Historia ocular
- Usuario de gafas desde muy pe-queño
- No refiere dolor de cabeza, dolor ocular, escozor, picor, fotopsias ni miodesopsias
- No presenta cirugía ocular previa
- Ninguna enfermedad ocular ante-rior
• Historia médica y familiar
- No conoce alergias
- HO familiar (-)
- Abuela diabética (tipo 1)
• Exámen visual
• Agudeza visual:
• Rx:
Ojo derecho -1.00 -4.25 35º AV:0.75 Ojo izquierdo +0.25 -1.00 165º AV:0.8
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
José Breijo Cotelo, José Luis Hernández Verdejo 20
Este caso revisa el diagnóstico, manejo y tratamiento del paciente con queratocono.
Introducción
El queratocono es un trastorno progre-sivo en el que la córnea adquiere una forma cónica irregular. Se inicia alrede-dor de la pubertad y después progresa lentamente, aunque puede estacionarse en cualquier momento. Ambos ojos es-tán afectados aunque sólo sea topográ-ficamente, en casi todos los casos, no muestra predilección por el sexo. El pa-pel de la herencia no se ha definido to-talmente y la mayoría de los pacientes no tienen una historia familiar positiva. Los descendientes parecen estar afecta-dos sólo en alrededor del 10% de los ca-sos y se ha propuesto una transmisión AD con penetrancia incompleta.
La etiología incluye cambios bio-químicos y fisicos en el tejido corneal, pero ninguna teoría explica completa-mente los hallazgos clínicos y los des-ordenes oculares y no oculares asocia-dos. Las teorías propuestas son: des-arrollo aberrante del tejido; frotarse los ojos, factores hereditarios, o bien, un síndrome sistémico no identificado.
Por otra parte esta entidad se ha asociado con enfermedades atópicas, conjuntivitis vernales, predisposicio-nes alérgicas, deficiencias en vitamina D y E, uso de lentes rígidas.
Ojo derecho AV: 0.4 Ojo izquierdo AV: 0.3
• Presión intraocular (PIO) (con-tacto; 10 am):
• Paquimetría:
• Pupilas normoreactivas • Cover test c.c. :
orto lejos; 2 D de endoforia cerca • Punto próximo de convergencia:
4 / 7 cm. C A S O C L Í N I C O D E Q U E R AT O C O N O C O N C I R U G Í A D E I N TA C S 21 • Estereopsis:30’‘ arco • Motilidad:SPEC • Polo anterior Ojo derecho 16 mm. de Hg Ojo izquierdo 15 mm. de Hg Ojo derecho 492 µm Ojo izquierdo 501 µm
Córnea Anillos de Fleisher
Estrías de Voght
Anillos de Fleisher Estrías de Voght
Cámara 2/1 2/1
Pupila Normo reactiva
e isocórica
Normo reactiva e isocórica
Conjuntiva Normal Normal
Iris Normal Normal
Esclera Normal Normal
Cristalina Normal Normal
OD OI
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
José Breijo Cotelo, José Luis Hernández Verdejo 22
2. Discusión
La etiología incluye cambios bioquími-cos y fisibioquími-cos en el tejido corneal, pero ninguna teoría explica completamente los hallazgos clínicos y los desordenes oculares y no oculares asociados. Las teorías propuestas son: desarrollo abe-rrante del tejido; frotarse los ojos, fac-tores hereditarios, o bien, un síndrome sistémico no identificado.
Este paciente presentó una dismi-nución de la agudeza en ambos ojos desde hace 4 meses, aunque más pro-nunciada en el ojo derecho.
Al realizarle una topografía corne-al (orbscan) se aprecian zonas de ecta-sia corneal inferior y unas queratome-trías que revelan un astigmatismo ele-vado por lo que se deduce que el pa-ciente está afectado de queratocono.
No presenta asociaciones sistémi-cas.
3. Diagnóstico diferencial
El queratoglobo es una deformidad de la córnea debido a un adelgazamiento di-fuso que es máximo en la base deC A S O C L Í N I C O D E Q U E R AT O C O N O C O N C I R U G Í A D E I N TA C S 23
tusión, se asocia con el síndrome de Ehlers-Danlos.
La degeneración marginal pelúcida, es un adelgazamiento inferior, bilateral y periférico (a 2mm del limbo) con protusión por encima del área adelga-zada desarrollando un astigmatismo irregular. No se observa leucoma, cono o estrías.
Ectasia superior, es un
adelgaza-miento en la cara posterior aumentan-do la curvatura posterior, el astigma-tismo irregular no es muy elevado. Reducción de la agudeza visual de le-ve a moderada y frecuentemente se da de forma unilateral.
El tratamiento para este paciente es una cirugía de anillos intraoculares (intacs). Los intacs son unos anillos he-chos de plástico biocompatible y se in-sertan en la córnea cambiar su curva-tura. Inicialmente se usaron como un tipo de cirugía refractiva en miopía e hipermetropía pero se demostró que los resultados eran poco efectivos por lo que actualmente se usan solamente para eliminar astigmatismos elevados y queratoconos.
La evolución tras la cirugía es bue-na ya que el paciente tres meses des-pués de haber sido intervenido ha ga-nado visión.
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
José Breijo Cotelo, José Luis Hernández Verdejo 24
4. Conclusión
El queratocono es un trastorno progre-sivo en el que la córnea adquiere una forma cónica irregular.
El paciente fue diagnosticado de queratocono en la pubertad, aunque la condición se le había estacionado has-ta hacía un año.
Cuando el paciente se presenta en consulta, se le hace una anamnesis y tras contarnos los síntomas se le ha rea-lizado un estudio completo y las
prue-bas que nos han llevado al diagnóstico del queratocono ha sido el examen con la lámpara de hendidura mediante la cual hemos observado diversos signos típicos del queratocono así como anillo de Fleisher, estrías de Voght etc. Por otra parte se le ha realizado también una topografía corneal Orbscan en la que se observa un adelgazamiento cor-neal posterior.
El paciente ha sido intervenido en quirófano con implante de anillos in-traoculares (INTACS).
C A S O C L Í N I C O D E Q U E R AT O C O N O C O N C I R U G Í A D E I N TA C S 25
Figura 5. Topografía Orbscan post-cirugía OD
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
José Breijo Cotelo, José Luis Hernández Verdejo 26
5. Bibliografía
1 Hammerstein W. Zur Genetik des Keratoconus (geneticsof conical cornea). Albrecht Von Graefes Arrch Klin Exp Ophthalmol 1974, 190: 293-308
2 Bennett ES. Keratoconus. In: Bennett ES, Grohe RM, editors. Rigidgas-permeable contact lenses, New York: Profesional Press Books, 1986: 297-344.
3 Krachmer JH, Feder RS, Belin Mw. Keratoconus and related nominfla-matory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol 1984, 28: 293.322
4 Kanski JJ. MD MS FRCS FRCOphth Oftalmología Clínica. 5ª edición. Madrid.
5 Manual de Urgencias Oftalmológi-cas. 2ª edición. McGraw-Hill Inter-americana.
6 Soper JW. Fitting Keratoconus whith piggyback and Saturn II lenses. Contact Lens Forum 1986 Aug: 25-30 7 Fanta H. Acute Keratoconus. In:
Bellows JG, editor. Contemporary ophthalmology, honouring Sir Stewart Duke-Elder. Baltimore: Williams & Wilkins, 1971; 55:50-4
Introducción
L
as enfermedades vasculares co-mo la hipertensión arterial y la diabetes son la causa mas fre-cuente de parálisis del tercer par cuyos signos clínicos son ptosis absoluta o re-lativa, parálisis relativa de los músculos recto medio, recto superior, recto infe-rior y oblicuo infeinfe-rior, no presentando oposición a la acción de los músculos recto lateral y oblicuo superior, y refjos pupilares respetados. Este tipo de le-siones afectan a los vasos internos del tercer par craneal o motor ocular co-mún causando isquemia en el tronco principal del mismo, respetando así las fibras pupilares que están situadas en la parte mas periférica del nervio1.En pacientes mayores de cincuen-ta años, cincuen-tanto mujeres como hombres,
con parálisis del tercer par craneal, la etiología suele ser hipertensión arterial o por una vasculopatía diabética2.
Palabras clave:
III par craneal, ptosis, hipertensión ar-terial, evaluación pupilar, pantalla Hess-Lancaster, prismas.
1. Caso clínico
Acude a nuestra consulta el día 23 de noviembre de 2005 un paciente varón de cincuenta y cuatro años de edad con dolor retroocular izquierdo leve de unos días de evolución coincidiendo con una crisis hipertensiva el día 21 de noviembre de 2005. Refiere diplopia y ptosis casi completa desde entonces.
P
ARÁLISIS DEL TERCER PAR CRANEAL POR HIPERTEN -SIÓN ARTERIAL Pilar Cañadas Suárez Supervisora: Úrsula Jaén PérezMáster en Optometría-Programa de Residencia Clínica
Universidad Europea de Madrid
Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6 Pilar Cañadas Suárez, Úrsula Jaén Pérez 28
Es hipertenso en tratamiento far-macológico con diuréticos y betablo-queantes desde hace diez años. No ha tenido ninguna enfermedad ocular en el pasado y carece de antecedentes fa-miliares en este sentido. En estos mo-mentos su tensión arterial es de 14/9.
Su agudeza visual sin corrección es de 20/16 en lejos y cerca para el ojo derecho y de 20/70 en lejos y cerca pa-ra el ojo izquierdo. Al refpa-raccionar me-diante retinoscopía observamos que el ojo derecho no precisa corrección para lejos, en cambio precisa de una adición para cerca de +2,50. El ojo izquierdo precisa de una corrección para lejos de -1,50 -1,25 a 180º y para cerca una adi-ción de +2,50 alcanzando ahora una agudeza visual en este ojo de 20/20 tanto para lejos como para cerca.
La visión cromática realizada con el test de Isihara no presenta altera-ción. La presión intraocular tomada con un tonómetro de aplanación de Goldman a las 11:00 horas fue de 17 mm Hg para el ojo derecho y de 19 mm Hg para el ojo izquierdo. La confronta-ción de campos no estaba alterada. Al
evaluar pupilas no observamos nin-gún defecto pupilar, no existe anisoco-ria siendo el diámetro de ambas pupi-las en luz de 3 mm y en oscuridad de 6 mm, su contracción y dilatación es per-fectamente normal.
Evaluamos la función de los mús-culos extraoculares mediante una pantalla de Hess-Lancaster y observa-mos una hipofunción muy acusada de los músculos recto medio, recto infe-rior, recto superior y oblicuo inferior y una hiperfunción del oblicuo superior y recto lateral, que hace que el ojo iz-quierdo del paciente este situado en posición hacia abajo y hacia fuera. También observamos debilidad en el elevador que causa ptosis casi com-pleta.
La evaluación del polo anterior mediante una lámpara de hendidura no reveló ninguna alteración presen-tando córnea, esclera, pupila, cristali-no e iris dentro de la cristali-normalidad en ambos ojos y una profundidad de la cámara anterior de 2/1 mediante la técnica de Von Herrick también para ambos ojos (Fig 1).
PA R Á L I S I S D E L T E R C E R PA R C R A N E A L P O R H I P E R T E N S I Ó N A R T E R I A L 29
En la evaluación de fondo de ojo bajo dilatación con tropicamida obser-vamos un ligero estrechamiento arte-riolar sin signos de cruce en ambos ojos. Las demás estructuras están den-tro de la normalidad (Fig 2).
2. Diagnóstico diferencial
• Miastenia Gravis: Es una enferme-dad sistémica auto inmune que puede aparecer con afectación ocular. Los sig-nos y síntomas oculares son diplopia e incapacidad para mantener la mirada hacia arriba. Caracterizado también por el signo de fasciculación parpebral de Cogan y debilidad del orbicular concompromiso de cierre parpebral. Es una condición bilateral.
• Enfermedad de Graves: Es una en-fermedad auto inmune con afectación de la órbita que se asocia frecuente-mente con trastornos de la glándula ti-roides. Los pacientes refie-ren ojos enrojecidos, secos con sensación de presión. Existe exoftalmos, engrosa-miento de los músculos recto inferior y recto me-dio, que conducen a diplo-pia, retracción del parpado superior con esclera visible por encima del limbo supe-rior, retracción del párpado superior en la mirada hacia abajo (hiperfunción del músculo de Müller), edema parpebral, disminución de frecuencia de parpadeo y mirada fija. No hay ptosis. • Oftalmoplegia externa progresiva crónica:Es bila-teral, cursa con ptosis y limitación de la movilidad ocular de forma progresi-va, pupila normal, a menudo sin di-plopia.
• Lesión del cerebro medio: Se produ-ce una imposibilidad de elevación, de-presión o ambos; reacción pupilar lenta a la luz y viva a la convergencia; no hay ptosis; puede o no haber retracción y nistagmo retracctivo. Es bilateral.
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6 Pilar Cañadas Suárez, Úrsula Jaén Pérez 30
• Pseudo tumor inflamatorio de órbi-ta: Tumoración linfocitaria de la órbita, de origen desconocido. Se produce una reacción inflamatoria moderada, dolorosa, con hinchazón palpebral, quemosis y exoftalmos unilateral o bi-lateral. En el caso de que haya afecta-ción de los músculos oculares extrínse-cos se producirán limitaciones de la motilidad con diplopia.
• Parálisis compresiva del tercer par: Puede deberse a patologías localizadas en cualquier punto del recorrido del tercer par craneal (tronco encefálico, es-pacio subaracnoideo, seno cavernoso, órbita). Cursa con parálisis completa de los movimientos oculares excepto abducción y depresión, ptosis, pupila fija dilatada o minimamente reactiva. • Parálisis del tercer par craneal por enfermedad micro vascular: Causadas por enfermedades como la hiperten-sión y diabetes, suelen respetar la pu-pila, presentan ptosis, parálisis de los movimientos oculares excepto abduc-ción y depresión.
En nuestro caso no existen eviden-cias de exoftalmos ni quemosis, no hay edema palpebral, no hay nistagmo ni existe retracción de los párpados. Los síntomas y signos son de aparición re-pentina. Por estos hallazgos sospecha-mos que se trata de una parálisis rela-tiva del tercer par debido a una enfer-medad micro vascular como la hiper-tensión en este caso.
Para confirmar nuestro diagnósti-co realizamos una evaluación pupilar y una pantalla de Hess-Lancaster. La evaluación pupilar muestra unas pupi-las isocóricas
Al realizar la pantalla de Hess-Lancaster en posición primaria de mi-rada en el ojo izquierdo observamos una hiperfunción del recto lateral, hi-perfunción del oblicuo superior, hipo-función muy acusada de los rectos me-dio inferior y superior así como del oblicuo inferior.
El tratamiento elegido en este caso es la prescripción de prismas de 10 dioptrías prismáticas base a 165º sobre su corrección de lejos y de 5 dioptrías prismáticas a 165º según el sistema TA-BO sobre su corrección de cerca en el ojo izquierdo. La prescripción prismá-tica se ha realizado por el método de Tanganelli, que consiste en interponer delante de un ojo un filtro rojo y de-lante del otro un filtro Maddox orien-tado verticalmente. El paciente obser-va una imagen arriba y otra abajo des-plazadas horizontalmente. Para buscar la orientación de la compensación pris-mática se rota el filtro Maddox hasta que uno de los extremos toque la luz roja, la base del prisma se colocará en-tonces orientada al contraeje del Maddox. Una vez llegado a este punto únicamente hay que buscar la cantidad prismática que consigue superponer ambas imágenes diplópicas. Para ello rotamos 90º el filtro Maddox, aumen-tamos la cantidad prismática en esa
di-PA R Á L I S I S D E L T E R C E R di-PA R C R A N E A L P O R H I P E R T E N S I Ó N A R T E R I A L 31
rección indicando al paciente que nos avise en el momento en el que la línea correspondiente al filtro Maddox se superponga con la luz roja4.
La cantidad prismática será la ne-cesaria para la compensación y la orientación será la del contraeje del fil-tro Maddox, en nuesfil-tro caso fue de 10 dioptrías prismáticas a 165º para lejos y de 5 prismáticas dioptrías a 165º pa-ra cerca.
Se le cita para revisión de evolu-ción en un mes, donde se planteará la eventual necesidad de botox para evi-tar contracturas secundarias.
Al mes acude a nuestra consulta con mejoría de síntomas tras el mes de evolución y después de adaptar pris-mas en lejos y cerca. El tratamiento a seguir es continuar con la prescripción prismática y aconsejamos la realiza-ción de ejercicios visuales como segui-mientos y sacádicos, durante unos diez o quince minutos al día. Se le vuelve a citar para revisión a los dos meses. Se le recomienda visita a su car-diólogo para la revisión de su trata-miento hipertensivo.
3. Discusión
El tercer par craneal o motor ocular co-mún (MOC) recorre cierta distancia desde su origen en el mesencéfalo has-ta su terminación en la musculatura extraocular de la cavidad orbitaria.
Durante su curso entra en contacto con otras estructuras cuyas lesiones pue-den dañar al nervio3.
El complejo nuclear del tercer par está situado en el cerebro medio, por debajo del acueducto de Silvio. Está compuesto por los siguientes subnú-cleos pares e impares:
- Subnúcleo del elevador, es una es-tructura impar, inerva a ambos músculos elevadores. Por tanto una lesión a este nivel produce una ptosis bilateral.
- Subnúcleos del recto superior, son un par e inervan sus respecti-vos músculos rectos superiores contralaterales. Una parálisis nu-clear del tercer par a este nivel respeta el recto superior ipsilate-ral y afecta a recto superior con-tralateral.
- Subnúcleos del recto medio, infe-rior, y oblicuo inferior. Son pares e inervan sus músculos ipsilate-rales.
- Subnúcleos de Edinger-Westphal. Sus axones forman la vía parasim-pático ocular que va a inervar el esfínter de la pupila y el músculo ciliar. Hay dos subnúcleos, y sus fibras inervan los músculos de forma ipsilateral3.
Las fibras parasimpáticas pupilo-motoras entre el tronco cerebral y el se-no caverse-noso están localizadas super-ficialmente en la parte superomedial del tercer par.
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6 Pilar Cañadas Suárez, Úrsula Jaén Pérez 32
Por tanto, la presencia o ausencia de afectación pupilar es de gran impor-tancia porque frecuentemente diferen-cia una lesión “quirúrgica” de otra “mé-dica”. La afectación pupilar, al igual que otros signos de parálisis del tercer par, puede ser completa o parcial, y puede mostrar signos de recuperación.
En las lesiones médicas causadas por hipertensión suelen respetar la pu-pila. Esto se debe a que la microangio-patía asociada con lesiones médicas, afecta a los vasa nerviorum, causando isquemia del tronco principal del ner-vio, pero respetando las fibras pupila-res superficiales.
Sin embargo, estos principios no son infalibles; se puede ver afectación de la pupila en algunas parálisis aso-ciadas con diabetes, mientras que su conservación no excluye de forma in-variable un aneurisma u otra lesión compresiva. A veces la afectación pu-pilar puede ser el único signo de una parálisis del tercer par1.
El diagnóstico diferencial de una parálisis del tercer par incluyen enti-dades que cursan con parálisis de la musculatura extraocular, ptosis, pupi-las arreactivas, como son la Miastenia Gravis, enfermedad de Graves, oftal-moplegia externa progresiva, pseudo tumor inflamatorio de la órbita, lesión del cerebro medio, parálisis compresi-va del tercer par craneal y parálisis re-lativa del tercer par craneal por enfer-medades microvasculares como hiper-tensión o diabetes.
Las pruebas diagnósticas en nues-tro caso han sido la evaluación pupilar y la pantalla de Hess-Lancaster.
El tratamiento seguido en nuestro caso ha sido la prescripción prismática y seguimiento de evolución del caso.
4. Conclusión
Este caso demuestra la importancia de realizar una buena anamnesis para po-der descartar patologías, así como la importancia de test tan simples como la evaluación pupilar, que en este caso nos ha servido para diferenciar una ur-gencia médica de vital importancia con un caso de evolución favorable.
5. Bibliografía
1 Kansky, Oftalmología Clínica, 5ª Edición, traducción e interpreta-ción editorial EDIDE S.L, 641-645. 2 The Wills Eye Manual, 3ª edition
260-263.
3 Ursula Jaén, Apuntes Pupilas Master en optometría Programa de Residencia Clínica 2005-2006. 5-12. 4 Prismas Ópticos. Susan A,Cotter.
Edición en español 1996 Mosby/ Doyma libros S.A. 209-210.
Introducción
L
as microendotropias son endo-tropias en las que el ángulo es menor de 15D, suelen ser mono-culares y tienden a desarrollar amblio-pías y trastornos sensoriales graves. Este tipo de endotropias pueden pre-sentar fijación foveal o excéntrica.En los casos en los que se encuen-tra fijación foveal se deberá realizar el cover test de tipo “un–cover”, de for-ma minuciosa, para poner observar el típico pequeño movimiento de refija-ción; en este caso no se debe de realizar un cover test de tipo “alternante”, ya que puede falsear el diagnóstico al descompensar una pequeña foria.
En los demás casos en los que se encuentre una fijación excéntrica, al
rea-lizar el cover test tipo “un–cover” se puede observar movimiento o no en función de que el paciente presente co-rrespondencia sensorial anómala o no, con un ángulo de anomalía menor o igual a la totalidad del ángulo real.
Las microendotropias pueden ser primarias, apareciendo como primer trastorno y siendo causa de ambliopía o secundarias debido a tratamientos de endotropias de ángulos más pro-nunciados, que a su vez pueden haber reducido la ambliopía.
En las microendotropias existen pequeños movimientos fusionales anómalos alrededor de su ángulo, por lo que será imposible la compensación prismática si se realiza un test de adap-tación prismática (TAP). Frecuente-mente se desarrolla una ligera visión
M
ICROENDOTROPÍA ASOCIADA AA
MBLIOPÍANatalia Castillo Gómez
Supervisor: Miguel Ángel Estrella Lumeras
Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
Natalia Castillo Gómez, Miguel Ángel Estrella Lumeras 34
binocular periférica alrededor de un micro escotoma central pudiendo ha-ber estereopsis gruesa en algunos ca-sos con ángulos entre 1º y 3º.
1. Caso clínico
Paciente de 13 años, que presenta pér-dida de visión del ojo derecho. La pa-ciente usa gafas para todas las distan-cias, debido a una anisometropía; a los 8 años le diagnosticaron una amblio-pía del ojo derecho, manteniendo du-rante dos años tratamiento de oclu-sión, tapando el ojo izquierdo durante todo el día. Tras finalizar el tratamien-to, recupero casi en su totalidad la vi-sión del ojo derecho.
El pasado año sufrió una hemo-rragia macular en el ojo derecho debi-do a la cuál perdió el 60% de la visión de dicho ojo; actualmente este ojo está totalmente recuperado de la hemorra-gia sufrida, pero después de este epi-sodio, no recupero la visión perdida.
2. Examen visual
• Marcado y medida de gafas• Agudeza visual con corrección VL:
• Queratometría:
• Retinoscopia:
• Refracción subjetiva:
• Agudeza visual refracción subjetiva:
• Cover test:
2 ∆ Microendotropia • Reacción pupilar:
Pupilas isocóricas y normorreactivas
Ojo derecho -7.75 esf -1.25 cil Ojo izquierdo -2.00 esf -0.75 cil
105º 55º
Ojo derecho -7.00 esf -2.00 cil Ojo izquierdo -2.00 esf -1.50 cil
105º 105º
Ojo derecho -7.50 esf -3.00 cil Ojo izquierdo -2.25 esf -2.00 cil
110º 105º Ojo derecho AV: 0.2 Ojo izquierdo AV:
1.5-Ojo derecho AV: 0.4 Ojo izquierdo AV: 1.2 Ojo derecho (7.25 x 7.40) 105º
(7.35 x 7.45) 105º Ojo izquierdo
M I C R O E N D O T R O P Í A A S O C I A D A A A M B L I O P Í A 35
• Tonometría:
• Biomicroscopía del polo anterior: AO: Anejos oculares respetados, profundidad de cámara anterior de 1/1, medios transparentes.
• Oftalmoscopía directa:
AO: El nervio óptico presenta un color anaranjado, con sus márge-nes definidos y una excavación del 40%, regla ISNT respetada. Fijación central inestable en ojo derecho.
• Retinografía ojo derecho:
En la retinografía realizada, apre-ciamos una exciclotorsión del ojo derecho de aproximadamente 10 grados.
Ojo derecho 13 mm. de Hg Ojo izquierdo 16.7 mm. de Hg
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
Natalia Castillo Gómez, Miguel Ángel Estrella Lumeras 36
3. Diagnóstico y tratamiento
Tras el examen visual realizado se diag-nostica que la paciente presenta amblio-pía mixta anisometrópica y estrabica y posible exciclotropia del ojo derecho en base a la retinografía realizada.Teniendo en cuenta este diagnósti-co, se decide como tratamiento de la ambliopía un plan de oclusión de 30/1 OI/OD, es decir, tapamos el OI duran-te 30 días y el OD duranduran-te un día, esduran-te tratamiento será total, y se realizará mediante la colocación de un parche, aunque debido a la edad de la pacien-te, se valorará la adaptación de una lente de contacto oclusora.
4. Bibliografía
1 Pouliquen, Y. “Oftalmología”. 1ª. ed. Diciembre 1986; ed. Masson. 2 Zamora Pérez, Mercedes. “Iniciación
a la estrabologia. Diag-nóstico, ex-ploración y orientación terapéuti-ca”. Editado con la colaboración de Merck Sharp & Dohme de España S. A.
3 Kanski, Jack J. “Oftalmología Clínica”. 5.ª edición. 2004.
4 Bibliografía electrónica: www.este-ve.es
5 Bibliografía electrónica: www.cen-trodeojos.com/info8.htm.
Resumen
E
n este caso se describe la adap-tación de unas lentes de contac-to blandas tóricas en un pacien-te que presentaba una visión fluctuan-te y aniseiconia provocada por aniso-metropía miópica. Este tipo de correc-ción proporciona la mejor agudeza vi-sual al paciente sin los síntomas pro-pios de la aniseiconia.Introducción
La anisometropía se define como la condición en la que el estado refracti-vo de ambos ojos es distinto; cuando
la diferencia de graduación entre am-bos ojos es significativa las posibilida-des de que el paciente posibilida-desarrolle am-bliopía por anisometropía aumentan. Si además el defecto de refracción es compensado con lentes oftálmicos es muy probable que el paciente mani-fieste aniseiconia (diferencia del ta-maño de imágenes en retina) lo que supondría una desventaja para el co-rrecto funcionamiento de su sistema binocular. En estos casos la adapta-ción de la correcadapta-ción en forma de len-te de contacto eliminaría la problemá-tica asociada a la diferencia de gra-duación.
A
DAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO BLANDAS TÓRICAS EN UN CASO DEA
NISOMETROPÍA Sara Ceballos Burgos Supervisores: Francisco Luis Prieto Garrido Javier González-CavadaAlumna de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
Sara Ceballos Burgos, Francisco L. Prieto Garrido, Javier González-Cavada Benavides 38
1. Caso clínico
Varón de 45 años. Profesor universita-rio.
Motivo de consulta: solicita la
adap-tación de lentes de contacto en ojo iz-quierdo para solventar los problemas visuales que presenta en visión de le-jos, dado que lo ha intentado ya en tres ocasiones y no tuvo éxito.
Estado visual del paciente: refiere
mala visión con sus lentes de contacto actuales; con el ojo derecho únicamen-te aprecia proyección de luz, y con el izquierdo no consigue ver nítido del todo.
Historia médica
Su estado de salud es bueno, y no ha padecido ninguna enfermedad desta-cable. Actualmente no toma ningún medicamento. Tiene alergia a plantas. Antecedente familiar con ojo vago (madre).
Historia ocular
- Ojo vago con tratamiento de oclu-sión en juventud.
- Traumatismo: golpe en ojo dere-cho en juventud con miodesopsias y escotomas.
- El último examen visual se lo rea-lizó hace 12 meses en su optome-trista habitual.
Historia de lentes de contacto
- Utiliza lentes de contacto blandasconvencionales desde hace más de seis años.
- Horas de uso: ocasional porque no está cómodo del todo.
- Soluciones de mantenimiento pe-róxidos de un solo paso.
- La última adaptación sin éxito fue hace semanas, con lentes hidrofíli-cas.
- Los problemas en la adaptación fueron siempre por un desplaza-miento intolerable del eje.
2. Examen optométrico
- Las pupilas son isocóricas ynor-morreactivas, en ausencia de de-fecto pupilar aferente.
- La motilidad extraocular es nor-mal sin restricciones en ninguna posición de mirada.
- Porta una gafa con la que consi-gue una agudeza visual de:
La agudeza visual con la mejor co-rrección es de: -2.50 -2.50 160º -2.50 -2.50 110º proyección luz 1.2 (-2) AO:1.2(-) OD OI -20.50 -2.00 -3.00 110º 0.5 1.5 (-2) OD OI
A D A P TA C I Ó N D E L E N T E S D E C O N TA C T O B L A N D A S T Ó R I C A S E N U N C A S O D E A N I S O M E T R O P Í A 39
- Con esta corrección el paciente manifiesta encontrarse incómodo. - Presenta ortoforia tanto en lejos
como en cerca.
- Su binocularidad, teniendo en cuenta la ambliopía del ojo dere-cho, está fuera de la norma; ade-más de la estereopsis muy reduci-da.
• Tonometría de aire: a las 18:20 h.
• Topografía (Sim K): Ojo derecho 9.5 mm. de Hg Ojo izquierdo 8.7 mm. de Hg Ojo derecho 8.10 a 62º x 7.75 a 152º AC:2.00 dp 8.10 a 110º x 7.70 a 20º AC:2.00 dp Ojo izquierdo Figura 1
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
Sara Ceballos Burgos, Francisco L. Prieto Garrido, Javier González-Cavada Benavides 40
Examen de polo anterior
En la evaluación del polo anterior me-diante lámpara de hendidura aparece: - Ojos blancos.
- Secreción normal de las glándulas de meibomio.
- Córnea y cristalino transparentes. - Arco corneal de grado II en ambos
ojos.
- Profundidad de cámara anterior OD 2:1, y OI 1:1.
Adaptación de lentes de contacto
Decidimos hacer una primera prueba con lentes de contacto desechables:Revisión con 8 horas de porte.
• BMC:
• SRx:
Posición de las marcas: 10º nasal.
- Teniendo en cuenta el resultado decidimos compensar el giro en OD - Entregamos lentes nuevas de
prueba:
- Revisión con una semana y tras 8 horas de porte.
Precision:
-16.00 esf, radio 8.7 mm y diámetro 14.0 mm
Acuvue Advance for astigmatism: lente de potencia de -2.50 -1.75 110º, radio de 8.3 mm y diámetro de 14.0 mm. OD OI Precision:
-17.00 esf, radio 8.7 mm y diámetro 14.0 mm
Acuvue Advance for astigmatism: -2.50 -1.75 120º, radio de 8.6 mm y diámetro de 14.5 mm.
OD
OI
Lente centrada, movimiento correcto Lente centrada, movimiento correcto, giro nasal 10º
OD OI
Ojo derecho AV: 0.5 Ojo izquierdo AV:
1.5-Ojo derecho AV: 0.5 Ojo izquierdo AV: 1.5-Ojo izquierdo +0.50 -1.25 125º AV:1.2
A D A P TA C I Ó N D E L E N T E S D E C O N TA C T O B L A N D A S T Ó R I C A S E N U N C A S O D E A N I S O M E T R O P Í A 41
• BMC:
• SRx:neutro en AO
3. Discusión del caso
Nuestro paciente presenta ambliopía refractiva provocada por anisometro-pía miópica (según Fulton et all el 37.5% de los casos de ambliopía pre-sentan anisometropía). El mejor méto-do de compensación en estos casos es mediante lentes de contacto para evitar la aniseiconia inducida por la compen-sación en forma de lentes oftálmicos.
La aniseiconia aparece en un 20-30% de la población pero solo produce sintomatología en un 5%. Suele estar provocada por anisometropía esférica o cilíndrica, lentes oftálmicas o distan-cia al vértice desiguales, afaquia mo-nocular o patologías.
La sintomatología asociada es más acusada en caso de visión binocular normal e incluye astenopia, diplopia, cefaleas, mareos fotofobia, dificultad en la localización espacial…
La evaluación de la aniseiconia puede ser realizada mediante oclusión alternante, estereogramas o polariza-dos.
Los métodos de tratamiento son: Lentes de contacto (ya que igualan el tamaño de ambas imágenes retinia-nas), lentes iseicónicos (lentes oftálmi-cas de diseño especial) o degradación e incluso anulación de una de las imáge-nes.
En nuestro caso decidimos adap-tar al paciente mediante lentes de con-tacto en un intento de evitar la sinto-matología asociada, con buenos resul-tados desde el punto de vista funcio-nal.
En el OD adaptamos una lente de contacto desechable esférica y una len-te de contacto desechable tórica en el OI.
Estabilización de lentes hidrofílicas: El principal problema de la adaptación de lentes hidrofílicas tóricas es conse-guir que la lente presente un centrado y movimiento que garantice una vi-sión estable, de manera que el movi-miento de la lente sea contrarrestado con un sistema de estabilización que permita una buena visión. Para conse-guir esta estabilización de la lente exis-ten diferentes sistemas de estabiliza-ción:
• Prisma balastrado: es el diseño más simple empleado por los fa-bricantes, se caracteriza por incor-porar un prisma base inferior de 1 – 1,5 dioptrías prismáticas para evitar el giro de la lente con el par-Lente centrada, movimiento correcto
Lente centrada, movimiento correcto, giro nasal 10º estable
OD OI
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6
Sara Ceballos Burgos, Francisco L. Prieto Garrido, Javier González-Cavada Benavides 42
padeo por factores como el efecto de la gravedad, la posición de los párpados, y las diferencias de es-pesor inducidas por el prisma. Pueden presentar problemas de comodidad por el prisma (espe-cialmente en el párpado inferior), menor transmisibilidad de oxíge-no (por el mayor espesor), y pro-blemas binoculares (cuando sólo una lente sea tórica) por el efecto prismático inducido.
• Prisma truncado: es un prisma in-ferior a lo largo de una cuerda de 0,5 – 1,5 dioptrías prismáticas en la posición de las 6 horas. En teo-ría, de esta manera se consigue ali-near el borde de la lente con el borde del párpado inferior. Son diseños que pueden presentar di-ficultades en la adaptación por lo que tienen que considerarse como ultima opción.
• Prisma peri-balastrado: para con-seguir el efecto del prisma base in-ferior se realiza un corte superior para adelgazar o realizar un cha-flán disminuyendo el espesor de la lente en su zona superior. Pueden realizarse en lentes nega-tivos y presenta características si-milares a las lentes balastradas. • Zonas de adelgazamiento: las
lentes con dobles zonas de adelga-zamiento también reciben el
nom-bre de lentes de estabilización di-námica. Se caracterizan por reali-zarse dos zonas de adelgazamien-to superior e inferiormente de ma-nera simétrica dando lugar a len-tes más delgadas que las balastra-das que estabilizan principalmen-te por el efecto y la inprincipalmen-teracción con los párpados con excelentes resul-tados dado el mínimo efecto de la gravedad sobre la estabilización de cualquier lente hidrofílica. • Prisma reverso: para evitar los
problemas de tolerancia de las lentes balastradas se propone el uso de un chaflán inferior de ma-nera que cree el efecto de un se-gundo prisma de base superior colocado a continuación del pri-mer prisma base inferior. Son len-tes poco comunes y su diseño se ha ido mejorando con nuevas ge-neraciones de lentes hidrofílicas aunque son poco empleadas por los fabricantes.
En nuestro caso hemos adaptado unas lentes que llevan un diseño de es-tabilización acelerada. Además, a estas lentes, para minimizar la interacción entre lente y párpado cuando el ojo es-tá abierto, se les han optimizado algu-nos parámetros:
- Pendiente de la zona gruesa. - Altura de la zona gruesa. - Tamaño de las zonas activas.
A D A P TA C I Ó N D E L E N T E S D E C O N TA C T O B L A N D A S T Ó R I C A S E N U N C A S O D E A N I S O M E T R O P Í A 43
El diseño de estabilización acele-rada aporta las siguientes ventajas: - Las zonas delgadas descansan
ba-jo el párpado abierto.
- Las zonas gruesas descansan fue-ra del párpado abierto, ayudando a asegurar la lente en su posición. - Aprovecha las presiones naturales que se producen con el parpadeo. - El parpadeo devuelve a la lente desalineada a la posición correcta.
Lentes de contacto de hidrogel
de silicona
En los últimos años, las categorías que presentaron mayor crecimiento a esca-la mundial en lo que a lentes de con-tacto se refiere, fueron los hidrogeles de silicona de uso continuado y las len-tes desechables de uso diario. De he-cho, el segmento de hidrogel de silico-na aumentó un 111% desde 2003, algo que fue impulsado por el crecimiento de las lentes de alta transmisión de oxí-geno.
Actualmente existen muchos ma-teriales para la fabricación de lentes blandas o hidrofílicas, pero todos ellos tienen en común que poseen un eleva-do porcentaje de agua en su composi-ción.
Este tipo de lentes requieren un cuidado más específico que las lentes rígidas y gas permeables porque: - Son más propensas a acumular en
su superficie depósitos lipídicos, protéicos …
- No podemos permitir que sufran deshidratación ni envejecimiento porque esto influirá en el cambio de sus parámetros.
Es así que la mayoría de los pro-blemas derivados del uso de este tipo de lentes aparecen tras un indebido método de mantenimiento.
4. Bibliografía
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3 Kenneth J. Ciuffreda, Dennos M. Levi, Arkady Selenow. Amblyophia: Basic and clinical aspects. Pp: 17/21-25
4 Martín Herranz, Raúl. Contactolo-gía aplicada. Pp: 103-134
5 Theodore Grosvenor, Merton C. Flom. Refractive anomalies. Pp: 174-198.
Introducción
L
a epiescleritis es una inflama-ción de la epiesclera que suele afectar a una pequeña zona res-tringida. En ocasiones puede asociarse a un trastorno sistémico de base y nun-ca progresa a una escleritis autentinun-ca.Se trata de una patología ocular frecuente, recurrente, unilateral y be-nigna que afecta sobre todo a personas jóvenes. Se presenta con enrojecimien-to de los vasos epiesclerales asociado a una molestia leve, sensibilidad al tacto, lagrimeo y pupila normal.
En la evaluación del polo anterior a través de una sección con la lámpara
de hendidura se suele observar que la superficie escleral anterior no está so-breelevada, lo que indica que la escle-rótica no está inflamada.
Después de ataques recurrentes, las láminas esclerales superficiales pueden reagruparse en filas más para-lelas, haciendo que la esclerótica apa-rezca más translúcida. Esto sin embar-go no debe confundirse con un adelga-zamiento escleral.
Palabras clave:
Epiescleritis, ojo rojo, lubricantes, cor-ticoides.
E
PIESCLERITIS José Luis Cebrián Lafuente Supervisora Úrsula Jaén PérezMaster en Optometría-Programa de Residencia Clínica
Universidad Europea de Madrid
Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid
C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6 José Luis Cebrián Lafuente, Úrsula Jaén Pérez 46
1. Caso clínico
Paciente mujer de 26 años de edad acudió a consulta el día 15 de Noviem-bre de 2005 por un enrojecimiento, no asociado a ningún otro tipo de moles-tia, del ojo izquierdo.
El paciente acude en busca de una segunda opinión ya que un mes atrás fue diagnosticada de conjuntivitis víri-ca. Fue tratada con Cusicrom Forte pe-ro las molestias no desapareciepe-ron y cree que presenta la misma sintomato-logía en el otro ojo.
Se comprueba que su agudeza vi-sual sin compensación en lejos y en cerca es de +1,25 en ojo derecho y de +1,25 en ojo izquierdo.
La refracción sin ciclopléjico es neutro en ojo derecho y neutro en ojo izquierdo. La refracción con ciclopléji-co nos muestra una hipermetropía leve de +0,50 en ojo derecho y de +0,50 en ojo izquierdo, con una agudeza visual de 1.0 tanto en ojo derecho como en ojo izquierdo.
La presión intraocular con tonó-metro de aplanación de Goldmann, to-mada a las 11:30 horas se encuentra en el límite siendo estas de 19 mmHg en ojo derecho y de 20 mmHg en ojo iz-quierdo.
La visión cromática con el test de Isihara no muestra alteración alguna.
La confrontación de campos está dentro de la norma en ambos ojos.
En la exploración del segmento anterior mediante biomicroscopía se observa una hiperemia localizada en el ojo izquierdo. La profundidad de la
cá-mara anterior es normal, presenta transparencia corneal, y no se encuen-tra ningún otro signo asociado a la hi-peremia.
La exploración del polo posterior no muestra nada significativo que nos pueda hacer pensar en algún tipo de patología, siendo el aspecto de la má-cula normal y la relación excavación / papila del nervio óptico de 0,4.
