SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
El aumento de la PIC, es una manifestación compleja que se produce en múltiples enfermedades neurológicas.
Con frecuencia aparece de forma aguda, y requiere intervención quirúrgica.
Contenido del cráneo:
Parénquima cerebral Sangre
LCR.
Se encuentran en equilibrio para mantener una presión intracraneal normal. Cualquier incremento de volumen de estos componentes, origina un cambio en la dinámica cerebral y produce un aumento de la PIC, ya que la bóveda es rígida, cerrada e inexistente.
El aumento de la presión puede ser lento y progresivo, evolucionando durante días o semanas o rápido, dependiendo de la causa.
Cuando aumenta la presión en la cavidad craneal, se pone en marcha un mecanismo de compensación: El aumento de volumen en uno de ellos, genera la disminución de los otros, si hay un crecimiento de la masa, provocaría compresión venosa y desplazamiento del LCR.
Si la presión continua incrementándose, el flujo sanguíneo cerebral disminuye y se resiente la circulación, se inicia así un
Circulo vicioso = mala circulación aumento de la PCO2 y descenso de la PO2 y el pH (7 neutro, alcalino, ácido, sangre arterial 7,40, venosa 7,37) estos cambios dan lugar a una
vasodilatación y a la formación de edema cerebral.
El edema aumenta la presión intracraneal y origina mayor
compresión del parénquima cerebral, resultando de esto último un mayor incremento a su vez de la PIC.
Si la presión supera la capacidad de adaptación, la única vía para reducir la presión es la herniación o desplazamiento caudal del encéfalo, resultando de esto una compresión del tronco cerebral.
Herniación: Lóbulo temporal a través de la abertura tentorial, causa presión en el tercer par craneal (motor ocular común), con dilatación y fijación de la pupila en el mismo lado de la lesión.
Tejido cerebeloso a través del agujero occipital, presión en el tronco encefálico = pulso lento, aumento de la presión sistólica, irregularidades respiratorias, perdida de la regulación de la temperatura.
La presión de las vías motoras en la corteza, causa debilidad muscular en el lado opuesto de la lesión)
Esta herniación causa disfunción de las estructuras nerviosas afectadas, disminución del riego cerebral y deformación y
desplazamiento del parénquima cerebral. Mantenida esta situación durante más de 5 minutos supone una isquemia global e
irreversibilidad que puede llevar a la muerte.
PIC normal = 0/5 – 15 mm de Hg. (mercurio) 60 – 180 mm de H2O (agua)
La presión elevada por encima de 200 mm de H2O, o de 15 mm de Hg.
indica hipertensión intracraneal.
Etiología:
La hipertensión intracraneal puede ser causada por Aumento del volumen cerebral:
• Traumatismos craneoencefálicos que producen: edemas, hematomas, anoxia cerebral, infecciones, aneurismas.
• Cirugía intracraneal, tóxicos
• Fármacos (como anticonceptivos orales)
• Lesiones inflamatorias y tumores, alteraciones metabólicas.
Alteraciones en la circulación cerebral
El lecho vascular cambia respondiendo a variaciones del O2 y del CO2.
El aumento de la PCO2 y la disminución de la PO2 produce vasodilatación cerebral y por tanto incremento de la PIC.
Alteraciones del LCR:
• Producción excesiva ej. Papiloma del plexo coroideo.
• Disminución de la reabsorción, se reabsorbe por las vellosidades aracnoideas y el seno longitudinal.
• Obstrucción en el flujo, por bloqueo del sistema ventricular, se produce hidrocefalia y dilatación de los ventrículos.
Otros factores que pueden elevar la PIC:
- Posición corporal
- Ejercicios isométricos, (varia la tensión pero no la longitud del músculo)
- Maniobra de Valsalva, (exhalar sobre la epiglotis cerrada) - Tos y la aspiración endotraqueal.
Manifestaciones:
· Cambios en el nivel de conciencia: Es un síntoma precoz de herniación, todo cambio debe informarse y registrarse. Valorar mediante la Gráfica de Glasgow.
· Cefaleas: al amanecer o primeras horas de la mañana, incluso pueden despertar al paciente. Se agravan con la tos, los estornudos, agacharse... Aparece como consecuencia de la congestión venosa y del aumento de la tensión en los vasos sanguíneos intracraneales.
· Vómitos: debido a la dilatación del IV ventrículo especialmente, se presentan por la mañana junto con las cefaleas.
· Hipo: por compresión del vago, X par craneal, dando lugar a contracción espasmódica del diafragma, origen del hipo. Debe ser comunicado (compresión del tronco cerebral)
Cambios en los signos vitales: La herniación (del tejido cerebeloso a través del agujero occipital causa presión del tronco encefálico).
La presión sobre el centro vasomotor estimula las fibras parasimpáticas del corazón vía vagal, como resultado aparece:
Bradicardia (lentitud del pulso).
Hipertensión arterial aumento de la TA sistólica ( isquemia del centro vasomotor, como consecuencia se produce una estimulación de las fibras vasoconstrictoras y hay un aumento de la presión sistólica).
El descenso de la frecuencia del pulso junto con el incremento de la presión sistólica son datos muy significativos que hay que comunicar.
•Irregularidades en el modelo respiratorio: alteraciones en la frecuencia y profundidad, prolongación de los periodos de apnea (cuando hay mayor presión sobre la parte inferior del tronco encefálico, puente de Varolio y médula). Respiración de Cheyne- Stokes por compresión del tronco cerebral.
•
• Fallos en los centros termorreguladores, por compresión, es un signo tardío de HPIC. Se eleva la temperatura de forma incontrolada.
Esta hipertermia hay que controlarla pues aumenta el metabolismo cerebral.
• Trastornos oculares: Hay que inspeccionar la retina y el nervio óptico, para ver si existe hemorragia o papiledema.
• Es un signo característico y definitivo de HPIC.
• Valorar diámetro de las pupilas y reacción motora, observar movimientos de los ojos, simultáneos o no, (III- IV- VI).
• Puede haber pérdida progresiva de la agudeza visual, diplopía.
• Alteraciones de la función motora: por presión de las vías motoras de la corteza.
• La compresión de las vías de conducción de la neurona motora superior origina la interrupción de los impulsos hacia la neurona motora inferior (en la médula espinal) y debilidad progresiva.
• Aparecen deficiencias funcionales, hemiparesia (parálisis ligera), hemiplejía.
Puede evolucionar hacia el coma con deterioro de la motilidad y sensibilidad, pueden aparecer convulsiones, rigidez de descerebración o de decorticación (por herniación de la parte superior del tronco cerebral).
Complicaciones:
Hernias o desplazamientos
Dos tipos: supratentoriales = del lóbulo temporal, del tronco encefálico.
Infratentoriales = desplazamientos del cerebelo.
Procedimientos diagnósticos:
Monitorización intracraneal, informa sobre la PIC y la eficacia de las intervenciones realizadas.
TAC y RMN para determinar tipo, localización y extensión de la lesión.
EEG revela una actividad eléctrica anómala, si hay deterioro neuronal como consecuencia de la isquemia.
Sistemas de monitorización de la PIC:
· Catéter Ventricular: Se inserta en el asta anterior del ventrículo cerebral del hemisferio no dominante a través de la duramadre mediante un orificio en el cráneo.
Permite el drenaje de LCR e instilar medios de contraste o medicamentos y extraer muestras para analíticas.
Es un método muy invasivo, presenta problemas: infecciones, lesión al insertarlo, obstrucción.
· Tornillo Subaracnoideo: Tornillo con un sensor, se inserta a través de un agujero perforado en el cráneo, se coloca en el espacio subaracnoideo.
Permite medir la PIC, es bastante precisa y puede recalibrarse.
Desventajas, obstrucción, infección, no permite drenar grandes cantidades de LCR.
· Sensor epidural: Sensor de fibra óptica, se coloca en el espacio epidural entre el cráneo y la duramadre.
Ventajas, menos infecciones, al no necesitar la apertura de la duramadre, no obstrucciones.
Desventajas, tiene una fiabilidad baja ya que mide la PIC en el espacio epidural y es más alta que en los ventrículos, no permite el drenaje de LCR y no puede recalibrarse.
· Catéter intraparenquimatoso: Se introduce una sonda de fibra óptica con un transductor en el parénquima cerebral.
Es de fácil instalación ya que no depende de la colocación ni tamaño de los ventrículos, pero es muy frágil y no puede
C a t é t e r
•
Ondas A o en meseta: Indican rápido aumento de la presión hasta 50 – 100 mm de Hg. Son elevaciones sostenidas que duran 5 –20minutos, seguidos de un rápido descenso de la presión.
Se desarrolla con más frecuencia en pacientes que ya tienen la PIC elevada. Indican descompensación, hay que avisar inmediatamente al médico.
Pronóstico grave cuando se mantiene la PIC a 50mm de Hg. durante más de 20 minutos.
Ondas B: Son picudas, agudas, rítmicas como una sierra, se cree que están relacionadas con cambios en la respiración. Se dan c1/2 o 2 minutos, la presión puede elevarse a 50 mm de Hg. pero no se mantiene. ¡¡A veces preceden a las ondas A, por eso hay que avisar!!.
Ondas C: Son oscilaciones más pequeñas, rítmicas, se producen con una frecuencia de 4 –8 por minuto, están relacionadas con cambios en la presión arterial. Pueden alcanzar niveles anormales, pero no son elevaciones sostenidas. No son significativas. No alertar.
Tratamiento:
La HPIC es una urgencia que debe ser resuelta con la mayor brevedad posible.
· Diuréticos osmóticos, Manitol que al ser una sustancia hiperosmolar sustrae agua del espacio intersticial al espacio vascular, dando lugar a un aumento de la volemia y una disminución del edema cerebral.
Hay que vigilar la diuresis y el control de los niveles sericos de electrolitos. Controlar la posible deshidratación.
· Corticosteroides como la dexametasona, disminuye tanto la inflamación como el edema cerebral. Reduce la concentración de sodio y agua en el cerebro.
Puede producir úlcera péptica, por lo que habitualmente se administran antiácidos. Vigilar las deposiciones, los vómitos, el contenido gástrico, el hematocrito y la hemoglobina.. ( depresión del sistema inmunológico, desmineralización ósea).
• Antipiréticos: para evitar la hipertermia ya que aumenta el metabolismo cerebral aumentando el flujo sanguíneo, aumenta para cubrir las demandas adicionales de glucosa, proteínas y O2.
· Analgésicos: por que el dolor eleva la TA y provoca un incremento de la PIC.
· Barbitúricos: para inducir el coma, deprimiendo el sistema nervioso y permitiendo que el cerebro descanse, se reduce la demanda de O2, desciende el flujo sanguíneo y la PIC.
A veces pueden estar contraindicados, ya que enmascaran los síntomas y producen depresión respiratoria.
· Hiperventilar con O2: Mantener la presión de anhídrido carbónico entre 35 – 30 mm de Hg., lo que desencadena una vasoconstricción cerebral, con lo que desciende el flujo sanguíneo cerebral y la PIC.
Intervenciones de Enfermería:
Control neurológico y mejora de la perfusión cerebral:
· Mantener una posición adecuada, reposo en cama, elevar la cabecera de la cama 30º, si no hay contraindicación, para mantener la alineación cabeza – cuello, no debe apretar nada el cuello, debe mantenerse en una posición neutra para facilita el retorno venoso.
· Vigilar que nada oprima el cuello (ropa, cinta de sujeción del tubo orotraqueal, vendajes…).
· Vigilar y evaluar los síntomas que indiquen incremento de la PIC, el signo más importante es el cambio en el nivel de conciencia.
· Mantener un control estricto de la TA.
Mantener un control estricto de líquidos, evitando la sobrecarga, mantener un flujo constante.
Cuando se administren diuréticos se controlará la diuresis y se pesará diariamente al enfermo.
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· Vigilar que la sonda vesical no este acodada u obstruida
· Vigilar la alimentación por sonda, para evitar que se acumulen residuos gástricos.
· Vigilar el estreñimiento, se pueden dar reblandecedores fecales, hay que evitar los enemas (producen calambres y estimulan la maniobra de Valsalva) con lo que se incrementa la PIC.
· Controlar y evaluar las cefaleas, administrar los analgésicos prescritos. Compresas frías.
· Mantener un ambiente silencioso, tranquilo, amortiguar la iluminación de la habitación.
• Reducir al mínimo las actividades que incrementan la PIC:
- Evitar los procedimientos dolorosos.
- Realizar solo las actividades esenciales, espaciarlas para permitir periodos de descanso ininterrunpidos.
- No despertar al enfermo durante el sueño.
Control de la infección:
· Controlar regularmente la permeabilidad del sistema empleado en la monitorización intracraneal. Vigilar los registros de la PIC.
Mantener una asepsia estricta, mantener el sistema de drenaje al nivel prescrito por encima del punto de inserción.
· Curar los puntos de inserción, cambiar los apósitos, y mantenerlos siempre secos.
· Valorar los signos y síntomas de infección y / o inflamación, controlando la temperatura, los cultivos, los recuentos de leucocitos...
· Vigilar signos de infección urinaria y auscultar los pulmones para detectar posibles signos de congestión.
Control respiratorio:
· Administrar O2 para prevenir la hipoxia y la hipercapnia con el fin de evitar la vasodilatación de las arterias cerebrales..
· Vigilar y evaluar un posible incremento en el trabajo respiratorio o un cambio de ritmo y profundidad de las respiraciones.
· Mantener permeable la vía aérea, colocar al paciente en una posición que permita la máxima expansión pulmonar.
Animar al paciente a realizar respiraciones profundas. Evitar la tos y los estornudos.
· Drenaje postural, mediante percusión ligera si se prescribe, pero
¡¡¡no colocar la cabeza baja y nunca por debajo del nivel del corazón!!!
· Realizar aspiraciones solo cuando sea necesario, no más de 15 segundos, hiperventilando al paciente con O2 antes y después
· Realizar controles gasométricos para evaluar la eficacia de la ventilación.
Control de la inmovilidad:
· Reposo absoluto en cama.
· Vigilar y evaluar los déficit motores, debilidad, espasticidad, parálisis, para detectar cambios importantes.
Mantener una alineación corporal adecuada.
· Vigilar la inmovilización del paciente, procurar no sujetar, a veces el paciente se resiste y esto incrementa la PIC, si es posible seria conveniente la permanencia de un familiar.
· Realizar ejercicios pasivos articulares y no efectuar movimientos bruscos, evitar la flexión y rotación del cuello, al movilizar al
paciente, evitar la flexión extrema de las caderas y el decúbito prono.
· Las movilizaciones se deben realizar, rodando al paciente de costado, debe exhalar mientras se gira y no empujar contra los pies de la cama.
· Prevenir la aparición de úlceras por presión, utilizar dispositivos que protejan al paciente.
Control de la termorregulación:
· Vigilar la aparición de hipertermia, administrar antipiréticos, evitar los escalofríos, estos son actividades isométricas y elevan la PIC.
· Regular la temperatura ambiente 20º. Si fuese necesario emplear medios físicos, baños con agua tibia y paños fríos sobre la cabeza, cuello, axilas e ingles. Cubrir con una sábana.
Control de las convulsiones:
