DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 25 de enero de 2022, emitido ante la consulta formulada por el consejero de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en relación con la reclamación formulada por dos abogados en nombre y representación de D. …… (en adelante “el reclamante”) por los daños y perjuicios que atribuye a la deficiente asistencia sanitaria prestada por el Hospital Universitario Infanta Sofía (HUIS) en relación con una intervención de timpanoplastia.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El día 23 de junio de 2020, las personas citadas en el encabezamiento presentan un escrito de reclamación por responsabilidad patrimonial como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria recibida por el reclamante en el HUIS.
Refieren como punto de partida que los problemas auditivos del reclamante no eran desconocidos para los médicos tratantes, toda vez que el paciente, nacido en el año 1982, tenía antecedentes de otitis media en sus oídos que habían precisado de dos intervenciones previas de timpanoplastia con mastoidectomía abierta izquierda con Dictamen nº: 38/22
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 25.01.22
reconstrucción, y estaba siendo seguido desde el año 2009 en el HUIS por otorrea y presión aural derecha. Asimismo, el 9 de febrero de 2010 se intervino en este mismo hospital en su oído derecho, que pese a presentar episodios de otorrea bilateral, cedieron con tratamiento antibiótico y evolucionó de manera favorable.
Posteriormente en el mes de mayo de 2011 presentó acúfenos tipo bufido e hipoacusia acompañados de mareos a la hora de realizar giros verticales, motivos por los que se efectúan una serie de audiometrías que objetivan un empeoramiento en el umbral auditivo en ambos oídos, por los que se pautan corticoides orales en pauta descendiente, no presentando en ese momento en la otoscopia signos inflamatorios.
Explican que el tratamiento con corticoides no objetivó mejoría en el paciente, realizándose evaluación mediante audiometrías con potenciales evocados llegando al diagnóstico de hipoacusia moderada derecha y severa-profunda en su oído izquierdo.
Precisan que dicha hipoacusia o sordera no impedía ni mucho menos que el reclamante llevase una vida social y familiar absolutamente independiente, desempeñando su actividad laboral precisamente como tele operador de siniestros de automóviles en una empresa de renting de vehículos.
Señalan que en la actualidad y a consecuencia de la negligencia médica padecida en el HUIS, tiene que utilizar andador para deambular, no sale de casa y no puede desempeñar ninguna actividad laboral, y sus problemas auditivos y de equilibrio son tan severos y permanentes que le han generado un estado de ansiedad y depresión por su situación de salud tan dramáticos que han provocado hasta dos intentos de suicidio en el año 2020.
Indican que, en el mes de marzo de 2019, presentó un invalidante cuadro de hipoacusia, vértigos y mareos con nistagmo (movimientos
rápidos e involuntarios de los ojos) acompañado de sensación de giro de objetos que determinaron su necesidad de acudir al HUIS el 11 de marzo de 2019, donde dada la gravedad de su cuadro se decide su ingreso.
Durante su estancia en el hospital, el paciente refiere constantemente acúfenos y sensación vertiginosa cuando trata de incorporarse de la cama o cuando está en sedestación. Se le administra tratamiento antibiótico y se le pone en espera para pasar a cargo del Servicio de Otorrinolaringología, donde no sería atendido hasta el día siguiente 12 de marzo donde se realiza la correspondiente exploración que objetivó una otitis media crónica izquierda reagudizada, posible laberintitis.
Explica que tras consignarse la presencia de otorrea fétida de la que se toma cultivo y toda vez que tras pautarle tratamiento intravenoso el paciente presenta una mejoraría parcial de su sintomatología, es dado de alta con el diagnóstico de síndrome vertiginoso en paciente con antecedentes de OMC colestatomatosa.
Continúa refiriendo que en fecha 21 de marzo de 2019, el reclamante tuvo que acudir de nuevo a los servicios de Urgencias y ser nuevamente ingresado por un cuadro similar de acúfeno y giro de objetos muy sintomáticos, realizándole una otoscopia al ingreso que presenta importantes otorreas fétidas. Durante la realización de la misma presenta mareo con nistagmo y un desmayo que requiere su atención inmediata, decidiendo volver a ingresar al enfermo, pautarle medicación intravenosa y darle alta el día 23.
Reiteran que al reclamante ya le habían operado por colesteatomas (tumores benignos degenerativos) en ambos oídos, y en el transcurso de ese año 2019 tuvo que acudir hasta en seis ocasiones por Urgencias por presentar un cuadro vertiginoso con otorreas fétidas y otalgias de repetición.
Aclaran que se mencionan estas circunstancias porque en la atención médica dispensada al enfermo presidió una falta de actuación a pesar de la recurrencia del cuadro que sin duda determinó la aparición de las importantes e incapacitantes lesiones que padece actualmente.
Así, el reclamante tuvo que acudir nuevamente el 28 de marzo de 2019 al HUIS aquejado de un cuadro de vértigos similar acompañado con vómitos, así como el día 25 de abril de 2019 donde vuelve a marearse al realizarle la exploración del oído y se empieza a consignar el sufrimiento e impotencia del paciente ante la persistencia de su problema de salud.
Indican que hasta el mes de junio no se le realizó al reclamante una serie de pruebas diagnósticas de cuyos resultados le informan que presenta una masa no muy clara que podía ser otro nuevo colesteatoma o una infección, considerándole un enfermo crónico aquejado con síndrome vertiginoso con tratamiento muy invalidante, tinnitus muy fuerte en ambos oídos con un pitido insoportable que al paciente no le deja ni dormir por la noche, disfunción laberíntica y perdidas de equilibrio a diario que le obligaron hasta la fecha de presentación de la reclamación a deambular con andador. A finales de noviembre y principios de diciembre se derrumba y necesita ayuda psiquiátrica porque piensa que todos se ríen de él y de su situación, tristeza absoluta y sin ganas de vivir, por lo que le diagnostican depresión mayor, trastorno adaptativo y trastorno delirante persecutorio.
Se remite a los resultados del TAC realizado indicando que en el mismo los facultativos muestran sus dudas diagnósticas del origen de la ocupación del seno maxilar izquierdo.
Refiere que el reclamante presenta una gran dificultad conversacional porque no escucha prácticamente nada y solo sabe leer los labios de sus familiares más próximos, le mandan hacer ejercicios de
relajación en casa para intentar disminuir el tinnitus, pero no surten efecto.
Explica que, a pesar de este agudizado cuadro, el paciente no sería intervenido hasta muchos meses después, retraso que determinó las importantes secuelas y agudización de su cuadro de base que justifica la reclamación, pues independientemente de que fuese un colesteatoma o una infección, lo cierto es que el paciente era evidente que necesitaba ayuda de manera inmediata.
Explican que la laberintitis generalmente es causada por un virus y a veces por bacterias y que el oído interno es importante para la audición y el equilibrio. Cuando el paciente tiene laberintitis, las partes del oído interno se irritan e hinchan. Esto puede hacerle perder el equilibrio y provocar hipoacusia, mareos, giros de objeto, tal y como le ocurría al reclamante.
En el mes de agosto el Servicio de Otorrinolaringología finalmente le propuso al paciente una intervención de mastoidectomia radical, firmando los documentos de consentimiento informado, sin embargo, la misma no se realizó hasta el mes de febrero del año 2020.
Explica que el colesteatoma es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de un tejido parecido a la piel, en forma invasiva, en la cavidad del oído medio, produciendo una destrucción de la cadena de huesecillos y de las paredes óseas del oído, pudiendo destruir el hueso que separa el oído de las meninges y cerebro, el conducto del nervio facial y el oído interno. Habitualmente se asocia a infección con el riesgo posible de meningitis, abscesos cerebrales, parálisis facial y sordera.
Para realizar esta cirugía, normalmente se usa una incisión en la piel detrás de la oreja y se realiza un fresado del hueso que rodea al oído medio que permita la exacción total del colesteatoma, y una ampliación
del conducto auditivo externo que permita el aseo de la cavidad en el postoperatorio precoz y tardío.
Indican que, tras prácticamente un año en esta terrible situación, finalmente el reclamante fue intervenido a principios del mes febrero de 2020 en el HUIL (sic), procediéndose a realizar una revisión de timpanoplastia con mastoidectomía abierta de oído izquierdo con anestesia general.
A pesar que en las consultas de ORL previas a la intervención siempre orientaron el caso por los antecedentes del paciente y justificaron la realización del acto quirúrgico a través de las diferentes pruebas diagnósticas que efectuaron por la teórica presencia de un colesteatoma, tras la operación los facultativos informaron al paciente que no había ningún tipo de colesteatoma y que lo que tenía era una infección tan extendida que se pensaron en un principio que era un colesteatoma porque ya le habían operado en repetidas ocasiones de los mismo en ambos oídos.
Señalan que en el postoperatorio más inmediato, el reclamante ya en su habitación sintió una pérdida de equilibrio tan pronunciada que era incapaz de levantase de la cama, permaneciendo dos días hospitalizado sin poder moverse de la cama, precisando ayuda para sus necesidades más básicas, facilitándole un andador ortopédico para deambular, ya que con las muletas no puede apoyarse correctamente por su falta de equilibrio y tampoco puede utilizar silla de ruedas porque se vence hacia adelante y se precipita al suelo, como ha ocurrido en numerosas ocasiones.
Refieren que en estas nefastas condiciones el paciente es dado de alta, siendo diagnosticado también de cofosis bilateral, es decir, el paciente solo percibe ruidos y sonidos muy fuertes por el oído derecho, por el oído izquierdo no escucha nada, conforme acreditan las audiometrías realizadas.
Explican que de manera lógicamente reactiva a toda esta situación, el reclamante precisa de atención por parte de los servicios de Salud Mental, toda vez que cada vez escucha menos, tiene acúfenos de manera permanente, incapacitado laboralmente y encerrado en su casa, situación que le genera una tristeza, agobio y labilidad emociona asociada a insomnio que requirió de asistencias de urgencia y que finalmente se diagnostica como episodio depresivo mayor, como hace prueba el informe de los servicios de Psiquiatría de 26 de febrero de 2020 a que se refieren.
Indican que paralelamente, y conforme documentan los informes de seguimiento posteriores a la intervención que aportan, la situación auditiva y de salud general del reclamante empeoró drásticamente, teniendo los siguientes diagnósticos y situación auditiva: otitis media crónica (…) bilateral; hipoacusia bilateral mixta moderada-severa derecha y profunda cofosis izquierda; pérdida monoaural oído derecho:
65,6%; pérdida monoaural oído izquierdo: 99,4%; pérdida bimaural:
71,2%; otitis media crónica izquierda reagudizada; vértigo recurrente en relación con reagudización otitis media crónica izquierda.
Consideran que los hechos descritos son constitutivos de negligencia médica por parte del personal adscrito al Servicio Madrileño de Salud que sin duda ocasionaron los irreparables daños irrogados al reclamante que se encuadran en el funcionamiento anormal de la Administración.
Afirman que el curso de la asistencia médica dispensada exigía un manejo diferente de la situación que hubiese permitido detectar de manera precoz el proceso séptico, demorándose adicionalmente la intervención de timpanoplastia de manera excesiva (11 meses), perpetuando el daño al oído por la gran infección que padecía, al enfocar el proceso de manera incorrecta, pues no se trataba de un colesteatoma, ni se trataba de situaciones desconocidas según la exigencia del estado
de la ciencia o la lex artis ad hoc, conforme a doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo.
Efectúan algunas consideraciones sobre el colesteatoma y reiteran que, sin embargo, en este caso no se trataba de esta enfermedad, sino de una infección que no fue tratada ni seguida de manera adecuada por parte de los Servicios de ORL, sumando además un retraso en el acto quirúrgico (independientemente de si estuviésemos hablando de una infección o un colesteatoma) de 11 meses que consideran a todas luces inaceptable. Entienden por lo tanto que existió un nexo de causalidad entre la falta de tratamiento adecuado a tiempo y las secuelas que parece el reclamante que en ese momento ni siquiera están establecidas.
Se refieren al artículo 25 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y al artículo 4 del Real Decreto 1039/2011, de 15 de junio por el que se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud y afirman que aplicando estas exigencias para el supuesto que nos ocupa –sin concretarlos- es evidente que la operación se practicó con retraso y el mismo causó daños antijurídicos que el reclamante no tenía la obligación de soportar, naciendo por lo tanto su derecho a ser indemnizado por un evidente funcionamiento anormal de los Servicios Sanitarios adscritos al SERMAS.
No cuantifican el importe de la indemnización que solicitan por no estar estabilizadas en ese momento las secuelas padecidas por el reclamante. Adjuntan con su escrito numerosa documentación médica.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes hechos de interés para la emisión del presente dictamen:
El reclamante, de 36 años en el momento de los hechos, fue intervenido del oído izquierdo (OI) en 2004 (Murcia) y en 2006 (Hospital
Universitario La Paz) por colesteatoma (mastoidectomía radical).
Permanece en seguimiento en el HUIS desde 2008 por episodios repetidos de supuración de ambos oídos alternativamente, en ocasiones con dolor y acúfenos acudiendo por ello en múltiples ocasiones al Servicio de Urgencias además de a las consultas programadas. En las pruebas realizadas en esa etapa se observa otorrea activa en bolsa de retracción atical en oído derecho (OD). Audiometría: OD PTA 20 dB. OI hipoacusia mixta PTA 40-45 DB GAP 30 dB. TC de ambos peñascos:
afectación inflamatoria del oído medio y mastoides derecha, a valorar posible colesteatoma. Cambios postquirúrgicos en el oído izquierdo.
Ante la persistencia de otorrea se decide timpanoplastia OD que se realiza el 9 de febrero de 2010. Desde entonces se somete a revisiones periódicas en consulta de Otorrinolaringología, manteniendo en alguna de ellas supuración.
En la consulta del 2 de septiembre de 2010 se objetivan en la audiometría: PTA de 45 dB en OI y de 30 en OD.
Con fecha 9 de mayo de 2011 acude al Servicio de Urgencias por presentar desde hace una semana bufidos en oídos (acúfenos, pitidos continuos) con aumento de la pérdida auditiva, mareos al mover la cabeza. Se realiza audiometría con caída bilateral sobre la previa en unos 20 dB en OD y de 30 dB en OI.
Con el diagnóstico de hipoacusia de reciente evolución, impresiona de transmisión, aunque en la audiometría no se refleja claramente. Se pauta Zamene.
El 9 de junio de 2011 es valorado en consultas de otorrino. El paciente refiere que persisten acúfenos. Se realiza audiometría:
OD PTA en 250, 500, 1000, 2000 y 3000 Hz de 71 dB.
OI PTA en 250, 500, 1000, 2000 y 3000 Hz de 93 dB.
Ha caído audiometría respecto al mes pasado en ambos oídos. Se solicita potenciales estado estable (PEE). RNM, cita en inmuno ORL para valoración. Cita en dos semanas con audiometría.
El 17 de junio de 2011 se realizan los PEE. Oído Izquierdo con umbral estimado en 80 y 65 dB a 2000 y 4000 Hz, sin respuesta a 500 y 1000 Hz. Oído Derecho con Umbral estimado en 50 dB en 1000 y 2000 Hz, 60 dB para 500 y 4000 Hz.
El 7 de septiembre de 2011 no acude a consulta según la historia clínica. No hay más anotaciones hasta el 2 de febrero de 2016 que acude a Urgencias por sensación de mareo, otorrea en el oído izquierdo. En la otoscopia del OI se observa cavidad húmeda.
La siguiente atención médica es el 11 de marzo de 2019. Acude al Servicio de Urgencias por presentar desde hace 36 h cuadro de mareo con giro de objetos, hipoacusia y acúfenos izquierdo importante. Refiere mal olor por CAE izquierda. Valorado por otorrino: otorrea fétida, inestabilidad, acúfenos intenso desde hace 3 días, agravados hoy con cortejo vegetativo. Nistagmos hacia la izquierda, resto de exploración difícil, muy sintomático. Se ingresa al paciente para tratamiento y realización de pruebas.
Se realiza TC de CAIS (12 de marzo de 2019): Se visualizan cambios postquirúrgicos de mastoidectomía en oído medio derecho con resección de celdas mastoideas y parcial de cadena de huesecillos y de membrana timpánica sin engrosamiento partes blandas y sin otros hallazgos asociados. No se evidencian cambios postquirúrgicos de mastoidectomía derecha con engrosamiento de partes blandas que rodea la totalidad del lecho quirúrgico, extendiéndose a oído medio, produciendo erosión de celdillas mastoideas que se visualizan desmineralizadas. No se evidencia clara erosión de cóclea ni canales semicirculares (incluyendo el canal
semicircular lateral). Dicho grosor de partes blandas podría ser secundario a cambios postquirúrgicos, sin poder descartar recidiva de colesteatoma. No estaba presente en el control previo 2009.
Con el juicio clínico de síndrome vertiginoso en paciente con antecedentes de otitis media crónica (OMC) colestatomatosa y tras pautar tratamiento el paciente mejora siendo dado de alta el 13 de marzo de 2019.
El 21 de marzo de 2019 acude de a consulta de Otorrinolaringología con cuadro de mareo con giro de objetos, hipoacusia y acúfenos izquierdo importante. El paciente es ingresado para tratamiento IV con buena evolución. Halmagyi negativo, Romberg negativo, Fukuda negativo, Barany negativo. La última audiometría es de mayo de 2011:
Hipoacusia Mixta severa a 65 dB derecha e hipoacusia neurosensorial profunda izquierda a 80-100 dB. Otoscopia: buen aspecto, pero al explorarle se marea con nistagmo grado II y náuseas. Siendo dado de alta el 23 de marzo de 2019 con el diagnóstico de vértigo en paciente con OMC bilateral.
El 25 de abril de 2019 acude a consulta, presenta laberintitis secundaria a reagudización de OI. Mejor equilibrio. Otoscopia prácticamente normal. Se pauta tratamiento.
El 6 de junio de 2019 acude a consulta, otorrea crónica, vértigo periférico hace tres meses. Plan: valorar revisión de timpanoplastia para cerrar fistula si la hubiera. Se solicita RM difusión.
El 21 de junio de 2019 acude a Urgencias por cuadro de mareo de origen vestibular. Cuadro de malestar general asociado a acúfenos y presión en la cabeza. No ha conseguido dormir en los últimos días a pesar de tomar 20 mg de diazepam (lleva haciéndolo bastante tiempo).
Otoscopia: oído izquierdo exudativo. No signos de infección actual.
No nistagmo espontaneo ni evocado en la mirada. Plan: prednisona 30mg, aerosolterapia en domicilio.
El 10 de julio de 2019 acude a Urgencias por seguir con mareo refractario con nauseas a pesar de ciclo anterior de tratamiento. No proceso febril. Otoscopia OD con tímpano íntegro sin brillo. OI con abundante hiperemia en CAE y tímpano doloroso que exacerba vértigo.
Juicio clínico: vértigo refractario por vestibulopatía crónica 2ª a colesteatoma. Aviso a ORL para valorar paciente con crisis de vértigo.
Otoscopia: OMC ya conocida sin signos de reagudización. Se añade primperán para vómitos, menos mareado que hace semanas. Pendiente de RM difusión.
El 8 de agosto de 2019 acude a consulta. Se aporta audiometría:
hipoacusia profunda+.
El 29 de agosto de 2019 acude en consulta, presenta laberintitis secundaria a reagudización OI, en la otoscopia presenta perforación activa.
RM de PEÑASCOS y CAIS (2 de agosto de 2019): Cambios postquirúrgicos en el OI y ocupación de la cavidad postquirúrgica en su mayor parte por un material compatible con fibrosis-tejido de granulación; no obstante, en la parte posterior y superior de la cavidad existe alguna zona de hiperseñal en la secuencia obtenida con técnica de difusión que puede indicar focos aislados de colesteatoma. Cambios postquirúrgicos en el OD, sin imágenes sugestivas de recidiva de colesteatoma.
Con el diagnóstico de colesteatoma bilateral y cofosis bilateral se plantea tratamiento quirúrgico de OI para mastoidectomía radical.
Valoración de implante coclear en segundo tiempo.
Con fecha 29 de agosto de 2019 el paciente firma el consentimiento informado (CI) para la realización de mastoidectomía y timpanoplastia por el diagnóstico de colesteatoma. Otitis crónica oído izquierdo.
Según el CI, el colesteatoma es una especie de tumor benigno que aparece en el oído. La otitis media crónica es una infección crónica del oído. Frecuentemente se dan los dos procesos a la vez. La intervención consiste en eliminar las lesiones del oído y parte del hueso que las rodea y, si es posible, reconstruir las estructuras del oído medio, ya sea con huesos propios o con prótesis artificiales. Los acúfenos (ruidos de oído) si existen, no mejoran con la operación. El objetivo es eliminar el colesteatoma y las lesiones del oído, para evitar sus posibles complicaciones que pueden ser muy graves (sordera, supuración del oído, meningitis, absceso cerebral, parálisis facial, etc.). Si fuera posible, dependiendo de las lesiones encontradas, mantener o mejorar la audición.
Entre los riesgos y/o complicaciones de la intervención se encuentran entre otras:
• Recidiva (recaída) del colesteatoma e infección postquirúrgica del oído es relativamente probable.
• Pérdida total de la audición sin posibilidad de recuperación (2%
aproximadamente).
• Vértigos importantes, acúfenos y parálisis facial son poco frecuentes.
• Si se utiliza una prótesis para la reconstrucción del oído, ésta puede ser eliminada (rechazada) con facilidad (precoz o tardíamente).
El 7 de noviembre de 2019 su médico de Atención Primaria solicita interconsulta a Psiquiatría por tristeza. Paciente que viene con ánimo
bajo, ve que cada vez escucha menos, que tiene más acúfenos, tiene una cofosis bilateral. Le está afectando anímicamente, más triste, agobiado, con ganas de llorar.
El 22 de noviembre de 2019 acude a Urgencias porque desde hace tres días los acúfenos se han intensificado y refiere que no duerme bien desde entonces, se encuentra cansado. La sensación de mareo no es más intensa que otras veces. Se solicita interconsulta a Psiquiatría que tras su valoración emite alta con diagnóstico de trastorno adaptativo, con sintomatología ansiosa y depresiva.
El 17 de diciembre de 2019 acude a consulta del centro de salud mental. Juicio clínico: síndrome depresivo reactivo de intensidad moderada. Se pauta tratamiento.
El 8 de enero de 2020 acude a Urgencias por intenso dolor en oído izquierdo acompañado de sensación de quemazón y calambre que se irradia a parte posterior del cuello. Niega fiebre. Refiere supuración abundante por dicho oído. Otoscopia: CAE izquierdo con contenido seroso, tímpano eritematoso con perforación
Se pauta analgesia con discreta mejoría y se emite alta con diagnóstico de otitis media aguda en paciente con colesteatoma izquierdo pendiente de intervención sin datos de alarma en el momento actual.
El 5 de febrero de 2020 el paciente ingresa para cirugía programada. Revisión de timpanoplastia con mastoidectomía abierta de oído izquierdo en paciente con otitis media crónica colesteatomatosa e hipoacusia profunda bilateral. Presenta vértigo en postoperatorio inmediato. Recibe el alta hospitalaria el 7 de febrero de 2020.
El 11 de febrero de 2020 primera cura tras cirugía. Inflamación y otorrea fétida. Presenta inestabilidad y ha requerido uso de muletas desde hace 11 mes, periodo en el cual se encuentra de baja. Se
encuentra con vértigo con sensación de aceleración hacia adelante.
Requiere andador.
El 26 de febrero de 2020 acude a consulta de Psiquiatría. Juicio clínico: Síndrome depresivo reactivo de intensidad moderada.
El 5 de marzo de 2020 persistencia de otorrea y fetidez. Herida retroauricular con buen aspecto. Presenta cavidad de mastoidectomía y meatoplastia abiertas; pero con inflamación y otorrea fétida. No nistagmo (dudoso en la derecha).
Diagnóstico principal:
1. Otitis media crónica colesteatomatosa bilateral.
2. Hipoacusia bilateral: Mixta moderada-severa derecha y profunda/Cofosisizquierda.
Cálculo de % de pérdida auditiva:
-Pérdida Monoaural Oído Derecho: 65,6%
-Pérdida Monoural Oído Izquierdo: 99,4 % -Pérdida Binaural: 71,2 %
3. Otitis medida crónica izquierda reagudizada.
4. Vértigo recurrente en relación con reagudización otitis media crónica izquierda.
El 3 de mayo de 2020 acude al Servicio de Urgencias traído por el SUMMA 112 desde el domicilio tras intoxicación medicamentosa voluntaria. En el momento de valoración el paciente refiere que ha estado muy nervioso los días previos. Comenta que sufre depresión a
causa de su patología ótica, al presentar habitualmente tinnitus y cefalea, pero que, en el día de atención en Urgencias, ha sido incontrolable, por lo que ha pensado quitarse la vida, como en otras ocasiones, aunque es la primera vez que ha llevado a cabo. Con el diagnóstico de trastorno adaptativo. Reacción mixta de ansiedad/depresión. A valorar rasgos caracteropáticos de personalidad:
inestabilidad emocional, se procede a su ingreso psiquiátrico voluntario en la UHB de Psiquiatría del Hospital Dr. Lafora, que el paciente acepta.
Es dado de alta el 11 de mayo de 2020 con los diagnósticos de trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y depresión. Sordera y tinnitus a consecuencia de osteoma.
El 19 de mayo de 2020 acude a Urgencias por otorrea y otalgia desde hace 2 días en oído intervenido en febrero. Mayor Hipoacusia.
Inestabilidad continúa. Al incorporarse o acelerarse para movimientos cotidianos vértigo. Juicio Clínico: Timpanoplastia con mastoidectomía abierta izquierda. No signos de recidiva de colesteatoma.
Inestabilidad/vértigo crónico. Hipoacusia bilateral severa en relación con OMC bilateral. Se pauta tratamiento y ejercicios para vértigo.
El 5 de junio de 2020 acude a Urgencias siendo valorado por otorrino, acude por empeoramiento de inestabilidad: refiere comenzar con presión a nivel nucal occipital irradiándose hacia delante y "flojera"
de piernas, que le impiden la bipedestación y caminar. NO giro de objetos, NO cortejo vegetativo, no cambios en la audición, ni otorrea, no síntomas otológicos asociados. No visión borrosa. OI neotímpano íntegro, seco, sin signos de infección activa. Exploración oroneurológica: NO nistagmo, PC normales, índices de Barany negativos, sutil dismetría derecha que no se confirma con la repetición del movimiento, Romberg a la derecha. Test agitación cefálica: negativo, Test Halmagy: negativo.
Juicio diagnóstico: cuadro de inestabilidad que no sugiere origen vestibular: no presenta giro de objetos ni cortejo vegetativo, si la causa fuera el oído operado tendría nistagmo y el Romberg se desviaría a la
izquierda. Clínicamente tampoco sugiere origen vestibular (presión occipital y flojera de piernas no son síntomas habituales de vértigo vestibular). Se recomienda valoración de origen central: patología cerebelosa vs origen hipertensivo vs origen propioceptivo.
Se avisa a Neurología para valoración. Se solicita analítica de control y TAC cerebral, que no presenta lesiones específicas.
El paciente es valorado por Neurología. Juicio clínico: hipotensión ortostática en contexto de paciente en tratamiento anti-HTA e inicio de dieta hipocalórica. No evidencia de patología NRL en el momento actual.
El 11 de junio de 2020 acude a revisión: inestabilidad y mareo crónicos en todo el postoperatorio. Exploración vestibular dentro de la normalidad y sin nistagmo. Exploración: OI: cambios de mastoidectomía abierta, buen aspecto, seco. OD: retracción timpánica, área monomérica en cuadrante anterosuperior y ático pulsátil. Audiometría: no responde con el OI (cofosis). ID: restos auditivos a 90 Db compatible con hipoacusia profunda.
El 23 de junio de 2020 acude a consulta de Psiquiatría: con la situación de confinamiento debido a la epidemia covid-19 se ha visto incrementado el estrés del paciente y sus problemas de sueño. Realizó una sobreingesta medicamentosa en mayo de 2020 y ha estado ingresado. Ansiedad refiere que sobre todo en relación a los ruidos y al no dormir, trata de pensar en otras cosas. Se nota mal de ánimo a diario, cansado, desmotivado, sin ilusión ni disfrute, no me rio hace meses, ideas de muerte frecuente. Niega actualmente ideas e intención autolíticas. JC: episodio depresivo mayor
El 2 de julio de 2020 se cita para PEE para valoración de audición.
El 1 de septiembre de 2020 acude a revisión en Psiquiatría. Juicio clínico: episodio depresivo mayor
El paciente ingresa en el HUIS del 24 de septiembre de 2020 al 8 de octubre de 2020 tras sobreingesta medicamentosa voluntaria.
El 10 de noviembre de 2020 acude a psicóloga clínica por episodio depresivo mayor.
El 23 de noviembre de 2020 acude a revisión psiquiatría. Juicio clínico: episodio depresivo mayor moderado. Plan: seguimiento por psicología clínica
El 30 de noviembre de 2020 acude al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM) por otorrea OI y dolor de meses de evolución. Hipoacusia bilateral más marcada OI.
Lleva 4 días con colircusi-gentadexa. No cuadro vertiginoso agudo.
Inestabilidad crónica (utiliza andador). Otoscopia: OI: otorrea fétida que aspiro, muy húmedo e hiperémico. Diagnóstico principal: Otitis media crónica oído izquierdo.
El 8 de diciembre de 2020 acude al Servicio de Urgencias del HGUGM. Paciente valorado hace 10 días en esta urgencia por otitis media crónica de OI pendiente de revisión en CEP. Refiere desde hace 2 días comienza nuevamente con otorragia y otorrea izquierda. Otoscopia:
OI: Cavidad húmeda con supuración y restos hemáticos. Diagnóstico principal: Otitis media crónica izquierda.
El 17 de diciembre de 2020 acude al Servicio de Urgencias del HGUGM por presentar otorrea + otalgia de oído izquierdo de días de evolución. Otoscopia: otorrea fétida en toda la cavidad. Se aspira.
Mucosa inflamada en región de neotímpano. Diagnóstico principal: otitis media crónica izquierda.
TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación, se ha instruido el procedimiento de responsabilidad patrimonial conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
Ex artículo 81 de la LPAC emite informe el Servicio de Otorrinolaringología del HUIS que en primer lugar refiere la asistencia dispensada al reclamante en el HUIS desde 2008 hasta 2016 poniendo de manifiesto los buenos resultados que objetivamente produjo en esta etapa.
En cuanto a la asistencia prestada el día 11 de marzo de 2019, precisa que el paciente fue recibido por la enfermera de Urgencias a las 10.38 h de la mañana del día 11 y atendido a las 10.50 h del mismo día por el médico de Urgencias y a las 11.21 h fue atendido por uno de los especialistas en Otorrinolaringología más veteranos y expertos del servicio.
Indica que el 12 de marzo se realizó el scanner y fue visto por la jefa de Urgencias y por otro de los especialistas encargados de la sección de Oído del Servicio de Otorrino, siendo la evolución favorable y el alta el día 13. Siendo así, no entiende por qué el reclamante manifiesta haber sufrido una falta o retraso en la atención puesto que en menos de una hora ya le habían atendido dos médicos especialistas y en 24 horas tenía realizadas todas las pruebas a su alcance en ese momento. Explica que el reclamante fue diagnosticado de laberintitis, que es un proceso infeccioso o reactivo del oído interno que se trata con antibióticos y corticoides como así se hizo, por lo que no se observa negligencia alguna en ese episodio.
Respecto a los episodios similares por los que el reclamante acude repetidamente a Urgencias, señala que se le explicó que el vértigo es una
patología crónica que no precisa ingreso hospitalario en la mayoría de las ocasiones.
En cuanto a la afirmación del reclamante sobre la no realización de pruebas hasta junio de 2019, reitera que el 12 de marzo se le realiza un scanner sin encontrar complicaciones que justificaran el cuadro vertiginoso, por lo que afirma que la actitud más apropiada es el tratamiento médico como se realizó. En contra de lo que se sostiene en la reclamación, precisa que el resultado de las pruebas que según el reclamante se realizaron en junio, es una sección del informe del scanner realizado en marzo, que reitera, no objetivó complicaciones sino tan solo tejido de aspecto cicatricial, lógico y esperable en un paciente intervenido de ambos oídos, por lo que no sería lógico repetirle la prueba que supone un perjuicio para el paciente por su falta de radiación.
Añade que el vértigo periférico de causa otológica no justifica en ningún caso la pérdida de conciencia por lo que tampoco es atribuible la misma a la patología de oído.
El informe explica que desconocen que el paciente se haya intervenido en el Hospital Universitario Infanta Leonor, y que, de ser ese hecho cierto, nunca lo indicó a ese servicio.
En cuanto a las acusaciones del reclamante de negligencia por su pérdida de audición y vértigo que no fueron operadas hasta un año más tarde, aclara que ninguna de esas dos patologías se tratan con cirugía en ese caso y que el motivo de la intervención es la supuración repetida en el oído izquierdo, que es el oído contralateral al que se intervino en 2010, por lo que tampoco se puede atribuir a ninguna negligencia de ningún centro, sino a la historia natural de la otitis media crónica que padece el reclamante.
En cuanto al manejo de su proceso séptico que reprocha el interesado, el informe explica que en ningún momento ha presentado
síntomas de sepsis, como fiebre o deterioro orgánico, y nunca ha tenido una gran infección sino una infección leve, aunque crónica.
Teniendo en cuenta que el reclamante reprocha también haber sido tratado erróneamente de colesteatoma, el informe recuerda que la OMC, cuando no se puede controlar con tratamiento médico, también tiene indicación de tratamiento quirúrgico, y que, además, en la timpanoplastia de revisión se puede controlar el hecho de que existiera alguna fístula. Señala que el colesteatoma tiene indicación de cirugía temprana y así se ha realizado (2010 en oído derecho). Lo que se tardó meses en operar era una OMC leve del otro oído y era su deber esperar a intentar controlar con tratamiento médico la misma, y ante su persistencia a pesar de dicho tratamiento, plantear el tratamiento quirúrgico como así se hizo.
En cuanto a las afirmaciones del reclamante según las cuales está soportando daños originados por el retraso de la operación y por la negligencia de ese servicio, indica que sus audiometrías son similares desde 2011, cuando sufrió una hipoacusia súbita, y reitera que la pérdida de audición no se trata con cirugía sino con corticoides en primera instancia, como se hizo, y con dispositivos de ayuda a la audición en el futuro (audífonos e implantes de oído). Señala que estos dispositivos se encuentran actualmente en estudio por sus cirujanos “a los que curiosamente el Sr (…) acusa de negligentes al mismo tiempo que exige a diario que sean ellos mismos los que le traten”.
Concluye que, por todo lo expuesto, pueden afirmar que el reclamante no ha sido tratado con retraso ni de forma negligente en ningún momento durante 12 años, como considera queda acreditado mediante la documentación clínica que adjunta, y que la pérdida de audición que padece se debe a su patología de base y no a negligencia alguna por parte de los médicos, del centro o de la administración.
El informe de la Inspección Sanitaria, tras analizar la historia clínica y los informes emitidos por ambos servicios, efectúa una serie de consideraciones médicas, e indica que la asistencia prestada al reclamante por el HUIS ha sido correcta de acuerdo a “lex artis”.
Mediante escrito de fecha 10 de junio de 2021, el reclamante aporta documentación clínica con el objeto de facilitar a la Inspección Sanitaria la cuantificación del daño sufrido.
El 14 de junio de 2021, el reclamante aporta un dictamen pericial sobre incapacidad laboral en cuyas conclusiones se determinan las lesiones y secuelas que sufre el reclamante y se consideran no compatibles con su trabajo habitual.
Evacuado el preceptivo trámite de audiencia, el reclamante presenta un escrito en el que se ratifica en su escrito inicial de reclamación.
Finalmente, el viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública ha formulado propuesta de resolución de 10 de diciembre de 2021 en el sentido de desestimar la reclamación por no concurrir los presupuestos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 16 de diciembre de 2021 se formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido su estudio, por reparto de asuntos, a la letrada vocal Dña. Laura Cebrián Herranz, que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 25 de enero de 2022.
La solicitud del dictamen fue acompañada de la documentación que se consideró suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser la reclamación de responsabilidad patrimonial indeterminada y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del artículo 18.3 del Reglamento de Organización y funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por Decreto 5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada, según consta en los antecedentes, ha de ajustarse a lo dispuesto en la LPAC.
El reclamante ostenta legitimación activa para promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial al amparo del artículo 4 de la LPAC en relación con el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y, por tanto, para reclamar los daños que según afirma, le han producido la asistencia sanitaria recibida.
Se cumple, por otra parte, la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid, en cuanto la asistencia sanitaria se prestó por un centro hospitalario que forma parte de su red pública asistencial.
Por lo que se refiere al requisito temporal, las reclamaciones de responsabilidad patrimonial tienen un plazo de prescripción de un año desde la producción del hecho que motive la indemnización o de
manifestarse su efecto lesivo, que se contará, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o la fecha de determinación del alcance de las secuelas.
En el caso sometido a dictamen, el reclamante reprocha el retraso en el diagnóstico -al no tratarse de un colesteatoma sino de una infección no tratada ni seguida adecuadamente-; y un retraso en la intervención de timpanoplastia –independientemente de que se tratase de infección o colesteatoma-, que considera determinante de las secuelas que padece.
La intervención quirúrgica que el reclamante considera realizada tardíamente tuvo lugar el día 5 de febrero de 2020, con fecha de alta hospitalaria el 7 de febrero de 2020, por lo que la reclamación presentada el día 23 de junio de 2020 fue formulada dentro del plazo legalmente establecido con independencia de la fecha de estabilización de las secuelas.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad procedimental y, así, se han solicitado los informes preceptivos previstos en el artículo 81 LPAC.
También consta haberse solicitado informe a la Inspección Sanitaria, y se ha incorporado al procedimiento la historia clínica.
Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores informes se ha dado audiencia al reclamante y al centro hospitalario. Por último, se ha formulado la oportuna propuesta de resolución.
TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la Constitución Española y su desarrollo en la actualidad tanto en la LPAC
como en la LRJSP, exige, según una constante y reiterada jurisprudencia, una serie de requisitos, destacando la sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que, conforme el artículo 32 de la LRJSP, es necesario que concurra:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.
Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la antijuridicidad del daño que consiste, no en que la actuación de la Administración sea contraria a derecho, sino que el particular no tenga una obligación de soportar dicho daño [así sentencias de 1 de julio de 2009 (recurso 1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso 3021/2011)].
En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de septiembre de 2017 (recurso 787/2015 ), recuerda que, según consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,
“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”.
CUARTA.- En el presente caso, el reclamante reprocha el retraso en el diagnóstico -al no tratarse de un colesteatoma sino de una infección no tratada ni seguida adecuadamente-; y un retraso en la intervención de timpanoplastia –independientemente de que se tratase de infección o colesteatoma-, que considera determinante de las secuelas que padece.
Sin embargo, para determinar la supuesta infracción de la lex artis debemos partir de la regla general de que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido se ha pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 5 de junio de 2017 (recurso 909/2014), con cita de la jurisprudencia del Tribunal Supremo.
Es, por tanto, al reclamante a quien incumbe probar mediante medios idóneos que la asistencia que le fue prestada no fue conforme a la lex artis, entendiendo por medios probatorios idóneos según la Sentencia de 15 de noviembre de 2018 del Tribunal Superior de Madrid (recurso: 462/2017) “los informes periciales e informes técnicos
incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas”.
Pues bien, en este caso el reclamante no ha incorporado al procedimiento ningún tipo de acreditación de que la atención que le fue dispensada fuera contraria a la lex artis, sin que sirvan a este propósito las afirmaciones contenidas en el escrito de reclamación sin sustento probatorio alguno.
Ante esta falta de esfuerzo probatorio, tanto el informe del Servicio de Otorrinolaringología del HUIS como el informe de la Inspección Sanitaria consideran correcta la atención dispensada al reclamante.
En particular, el informe del servicio implicado en la asistencia en cuanto a las acusaciones del reclamante de negligencia por su pérdida de audición y vértigo que no fueron operadas hasta un año más tarde, aclara que ninguna de esas dos patologías se trata con cirugía en ese caso y que el motivo de la intervención que se realizó fue la supuración repetida en el oído izquierdo, que es el oído contralateral al que se intervino en 2010.
En cuanto al manejo de su proceso séptico que reprocha el interesado, el informe explica que en ningún momento ha presentado síntomas de sepsis, como fiebre o deterioro orgánico, y nunca ha tenido una gran infección sino una infección leve, aunque crónica.
Teniendo en cuenta que el reclamante reprocha también haber sido tratado erróneamente de colesteatoma, el informe recuerda que la OMC, cuando no se puede controlar con tratamiento médico, también tiene indicación de tratamiento quirúrgico, y que, además, en la timpanoplastia de revisión se puede controlar el hecho de que existiera alguna fístula. Señala que el colesteatoma tiene indicación de cirugía
temprana y así se ha realizado (2010 en oído derecho). Lo que se tardó meses en operar era una OMC leve del otro oído y era su deber esperar a intentar controlar con tratamiento médico la misma, y ante su persistencia a pesar de dicho tratamiento, plantear el tratamiento quirúrgico como así se hizo.
En cuanto a las afirmaciones del reclamante según las cuales está soportando daños originados por el retraso de la operación y por la negligencia de ese servicio, indica que sus audiometrías son similares desde 2011, cuando sufrió una hipoacusia súbita, y reitera que la pérdida de audición no se trata con cirugía sino con corticoides en primera instancia, como se hizo, y con dispositivos de ayuda a la audición en el futuro (audífonos e implantes de oído).
En la misma línea, el informe de la Inspección afirma que no se puede decir que “en la atención médica dispensada al enfermo presidió una falta de actuación a pesar de la recurrencia del cuadro que sin duda determinó la aparición de las importantes e incapacitantes lesiones que padece actualmente” dado que desde marzo se le hizo seguimiento continuo, pruebas diagnósticas e ingreso cuando por su clínica así se consideró.
Añade que el paciente firma el consentimiento informado con carácter previo a la intervención quirúrgica en el que se hacen constar los riesgos y/o complicaciones de la intervención, entre otras, la pérdida de la audición y la aparición de vértigos importantes, acúfenos y parálisis facial.
Precisa que en el momento de la intervención el paciente ya presentaba una hipoacusia severa a 65 dB derecha e hipoacusia neurosensorial profunda izquierda a 80-100 dB y episodios vertiginosos que requieren ingreso para tratamiento intravenoso
Señala que la OMC y el colesteatoma son dos entidades íntimamente relacionadas con clínica similar de otorrea, hipoacusia y vértigo, cuyo tratamiento puede ser quirúrgico en ambos casos. En cuanto al retraso en el tratamiento, considera que solo se podría referir desde el momento que se consideró necesario ese tratamiento quirúrgico (29 de agosto del 2019) y afirma que dicho tiempo en realizar la cirugía no es el motivo de la situación clínica actual del paciente.
Añade que el vértigo/inestabilidad puede ser tanto una complicación de su patología de base como una complicación de la cirugía según lo recogido en el CI.
Finalmente concluye que la asistencia prestada fue de acuerdo a la lex artis.
Como destaca la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 25 de enero de 2018 (recurso 1/2016):
“(…) si bien tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el resto de los que obran en el expediente administrativo no constituyen prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe”.
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora atendiendo a las conclusiones formuladas por la Inspección en línea con el contenido de los informes de los servicios implicados en la asistencia sanitaria dispensada al reclamante, formula la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la presente reclamación al no haber quedado acreditada la infracción de la lex artis en la atención dispensada al paciente, ni concurrir la antijuridicidad del daño.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 25 de enero de 2022
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 38/22
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid
