ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN EL DOLOR

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

EN EL DOLOR

José Rufo Jiménez

¿Qué es el dolor?

• Experiencia sensorial asociada a una lesión tisular.

• Síntoma más frecuente.

• Frecuentemente se infravalora

• - autonomía

• Empeora función física y social

• - calidad de vida

• Desafío a la dignidad

RECOMENDACIONES DE LA SED

• Historia clínica y exploración

• Evaluar intensidad y cronología

• Evaluar psico-social y física

• Contraindicaciones opioides:

• Absolutas: alergia, adicción

• Relativas: inestabilidad psiquiátrica, SAOS,

• Consentimiento informado e información

Escalera analgésica

ASCENSOR ANALGÉSICO

• Suelo: Coadyuvantes

• 1: Dolor leve. No opiáceos

• 2: Moderado: Opiáceos menores

• 3:Grave: Opiáceos mayores

• 4: Insorportable: bloqueos nerviosos

Primer escalón

Morfina

Transdérmica

Equianalgesia

OPIOIDES. Indicaciones

• 1. Dolor oncológico

• 2.Trauma intenso

• 3.Postoperatorio

Opioides

NO

en

• Dolor neuropático

• Lesión de un nervio (post-herpético)

• Dolores neurálgicos

Rotación de Opioides

• Mejora la eficacia a largo plazo

• Indicacion: EA refractarios e insoportables

Titulación opiáceos

• Se debe seleccionar la dosis en fx de

necesidades del paciente

• Hasta que se obtenga un nivel

adecuado de analgesia

• La rotación de opiáceos puede mejorar

eficacia a largo plazo.

• Opiáceos de corta vida media son la

Fase de inicio

• Elegir el opioide y vía que ofrezca máx. alivio y min. EA.

• Vía oral de elección

• Op. de acción rápida para titular las dosis diarias y una vez estabilizada dosis pasar a lib. controlada.

• DME

FASE TITULACIÓN

• Ajustar la dosis que nos permita max eficacia evitando EA. Aumenta dosis 25-50% cada

72h

• Mantener dosis efectiva sin modificar una vez controlado el paciente

• En los fracasos sobre el control del dolor o aparición de EA se debe cambiar de Op.

• Siempre indicar medicación de rescate, bien con el mismo Op y otro analgésico no Op.

FASE MANTENIMIENTO

• En cada revisión evaluar el resultado

analgésico y mantener la dosis del Op que proporcione un alivio adecuado del dolor.

• Investigar cambios de comportamiento,

revisar dosis,interacción con otros fármacos

• Investigar el numero de rescates que ha necesitado

DOLOR CRÓNICO

NO

ONCOLÓGICO

• ¿Eficacia, adicción, seguridad?

• Artritis, dolor espalda, dolor

neuropático. No más de 6 sem. En monoterapia no se recomienda más 3meses.

Osteoartritis de rodilla

• Revisión Cochrane. 10 ensayos, 2268

participantes.

• Los opiáceos potentes no superan al tramadol. los efectos beneficiosos leves a moderados de los op. potentes son superados por los grandes aumentos de riesgo de los efectos adversos. No deben usarse sistemáticamente, aunque el dolor sea intenso.

TRAMADOL

• Efectivo en tratamiento del dolor

crónico no oncológico, dolor

neuropático y mixto.

• Disminuir dosis en ancianos, IH, IR.

Indicaciones tramadol

• Artritis reumatoide en monoterapia o

asociado a AINE o paracetamol (C)

• Osteoartritis de rodilla.

• Dolor neuropático periférico

Tramadol complicaciones

• Naúseas y Vómitos

• Menos estreñimiento y efecto sobre

vaciado gástrico que morfina

• No aumenta incidencia de convulsiones

indicaciones para suprimir

medicación

• Falta de eficacia analgésica para

justificar mantenimiento

• Resolución de la causa

• petición del paciente

• Efectos secundarios insoportables

• Suprimir 20-50% semanal de la dosis

Efectos secundarios

• Disminuir dosis 25-50%

• Estreñimiento: estimulantes del peristaltismo, evitar laxante fibra

• Nauseas: antieméticos (metoclopramida, haloperidol, cortic)

• Vómitos: onsasertrón

• Sedación: eliminar depresores del SNC

• Prurito: AH, naloxona

• Alucinaciones: eliminar fármacos con actividad eléctrica en SNC

Situación terminal

• Presencia de enfermedad avanzada, progresiva y sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico.

• Síntomas multifactoriales, cambiantes y de intensidad variable.

• Gran impacto emocional o sufrimiento sobre el paciente, la familia y el personal sanitario.

• Pronóstico de vida limitado a 6 meses (+/- 3).

CUIDADOS PALIATIVOS

• La asistencia total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo interdisciplinario cuando la expectativa no es la curación.

• La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y su familia, SIN intentar alargar la supervivencia, ni acortarla específicamente, debiéndose atender las NECESIDADES físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y su familia, incluyendo si es necesario el apoyo en el proceso de DUELO.

• Principios generales de la Bioética • Instrumentos básicos son:

• – Control de síntomas.

• – Soporte emocional y comunicación.

• – Equipo interdisciplinario.

Normas de calidad

• 1. Sensación de protección y disponibilidad

• 2. Controlar síntomas mejorables.

• 3. Conseguir la mejor adaptación a los no controlables

• 4. Cobertura 24h

• 5. Apoyo psicológico social ajustado.

• 6. Máximo confort

• 7. Evitar encarnizamiento

• 8. Ofertar asistencia domiciliaria

• 9.Permanecer en domicilio u hospital

• 11.Proporcionar a familiares información de cuidados

• 12. Reforzar la capacidad de familiares

• 13. Prestar apoyo psicológico en el duelo

• 14. Ayuda en trámites post-fallecimiento

• 15. Trato personalizado

• 16. Autonomía y dignidad

• 17. En hospital, características especiales de atención

• 18. Facilitar actuación de ONGs

• 19. Consejos sobre alimentación

• 20.Evitar sensación de desprotección

• GARANTIZAR LOS CUIDADOS NECESARIOS PARA ÉXITUS EN DOMICILIO

CASO 1

• Artrodesis L4 a S1. Pseudoartrosis.

• Intervenida de hernia de disco 2012.

• Sd raquis postquirúrgico. Lumbalgia crónica.

TAPENTADOL

• nueva generación de analgésicos de acción central

• dolor crónico intenso en adultos, que sólo se puede tratar adecuadamente con un analgésico opioide.

• agonista del receptor µ-opioide e inhibidor de la recaptación de la noradrenalina

• eficacia comparable a oxicodona

• Pocas reacciones adversas, se está extendiendo su manejo tanto al primer nivel asistencial como a otros ámbitos especializados (Traumatología,

CASO 2

• Neo de próstata estadío IV (M1 ósea)

• Osteoartrosis localizada secundaria a fractura de cotilo.

MF. Principios y prácticas

• PACIENTES ONCOLÓGICOS:

• indicados en dolor moderado-severo

visceral o neuropático en pacientes oncológicos.

• No en dolor somático: lumbalgia,

Indicado pero controvertido en

dolor no oncológico

• EFICACIA: Son eficaces para dolores

crónicos no oncológicos. No efecto techo.

• SEGURIDAD: tolerancia a mayoría de

efectos secundarios.

• RIESGO ADICCIÓN: mínimo. Sí

dependencia física pero no deseo-compulsión por consumir.

BIBLIOGRAFÍA

• Guía de práctica clínica fisterra

• Estrategias terapéuticas en el dolor. A. Hevia. Máster en tratamiento del dolor. US.

• Proceso asistencial Integral Cuidados paliativos. Junta de Andalucía. 2ª Ed.

• Aliaga L, Baños J, Barrutell C, Molet J, Rodríguez A. Tratamiento del dolor, teoría y práctica. Barcelona: Permanyer; 2002

• Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de cuidados paliativos [Libro electrónico]. SECPAL. [Acceso 15/6/2009]. Disponible en: http://www.secpal.com/guiacp/

• Quigley C. Cambio de opiáceo para mejorar el alivio del dolor y la tolerancia del fármaco; 2004 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]