Revisión de las últimas novedades en el manejo del paciente con urticaria crónica: Consenso multidisciplinar de la comunidad autónoma de Andalucía

DOCUMENTO

DE

CONSENSO

Revisión

de

las

últimas

novedades

en

el

manejo

del

paciente

con

urticaria

crónica:

Consenso

multidisciplinar

de

la

comunidad

autónoma

de

Andalucía

M.

Alcántara

Villar

_,

_J.C.

_Armario

_Hita

_,

_S.

_Cimbollek

_,

_M.D.

_Fernández

_Ballesteros

_,

M.

Galán

Gutiérrez

_,

_C.

_Hernández

_Montoya

_,

_M.Á.

_{Lara-Jiménez}

_,

J.J.

Pereyra

Rodríguez

,

J.M.

Vega

Chicote

y

R.

Ruiz-Villaverde

a_{UnidaddeAlergología,HospitalUniversitarioMédico-QuirúrgicodeJaén,Jaén,Espa˜na}

b_{UnidaddeDermatología,HospitalUniversitariodePuertoReal,UniversidaddeCádiz,Cádiz,Espa˜na} c_{UnidaddeGestiónClínicadeAlergología,HospitalVirgendelRocíodeSevilla,Sevilla,Espa˜na}

d_{UnidaddeGestiónClínicadeDermatología,HospitalRegionalUniversitariodeMálaga,Málaga,Espa˜na} e_{ServiciodeDermatología,HospitalUniversitarioReinaSofía,Córdoba,Espa˜na}

f_{ServiciodeDermatología,HospitaldePoniente,Almería,Espa˜na}

g_{UnidaddeAlergología,HospitalUniversitarioSanCecilio,Granada,Espa˜na}

h_{UnidaddeGestiónClínicadeDermatología,HospitalUniversitarioVirgendelRocío,Sevilla,Espa˜na} i_{UnidaddeGestiónClínicadeAlergología,HospitalRegionalUniversitariodeMálaga,Málaga,Espa˜na} j_{ServiciodeDermatología,HospitalUniversitarioSanCecilio,Granada,Espa˜na}

Recibidoel23deenerode2019;aceptadoel26deabrilde2019 DisponibleenInternetel23deenerode2020

PALABRASCLAVE

Urticariacrónica; Calidaddevida; Manejodelpaciente; Algoritmode tratamiento

Resumen Laurticariacrónicaesunaenfermedaddelapieldifícildetratarquepresentaun altoimpactonegativoenlacalidaddevidadelospacientes.Laúltimaactualizacióndelaguía europeaparaelmanejodelpacienteconurticariasepublicóen2018.Conelactualcontexto, presentamosunenfoquemultidisciplinarparalaaplicacióndelnuevoalgoritmodetratamiento propuestoporlaguíaenelterritorioespa˜nol,másconcretamente,enlacomunidadautónoma deAndalucía.

©2019AEDV.Publicado porElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen Accessbajo la licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](R.Ruiz-Villaverde). https://doi.org/10.1016/j.ad.2019.04.009

KEYWORDS

Chronicurticaria; Qualityoflife; Patientcare management; Treatmentalgorithm.

AReviewoftheLatestRecommendationsontheManagementofChronicUrticaria:A MultidisciplinaryConsensusStatementfromAndalusia,Spain

Abstract Chronic urticariais adifficult-to-treat skin disorderthathas amajor impact on patient quality oflife.ThelatestupdateoftheEuropean guideline onthemanagementof urticaria was publishedin 2018. In this consensus statement, produced inthe autonomous communityofAndalusia,Spain,wedescribeamultidisciplinaryapproachforapplyingthenew treatmentalgorithmproposedbytheEuropeanguidelineinourregion.

©2019AEDV.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La urticaria crónica (UC) es una afección cutánea grave caracterizadaporlaapariciónespontáneadehabonescon osinangioedemayquepersistedurante6omássemanas1_. Se estimaque afecta al0,5%-1% de la población general, yquelaincidencia anualesdel1,4%2_{.EnEuropa, másde} 5millonesdepersonassufrendesíntomaspersistentesdela urticaria3_.

La UC se asocia con depresión,estrés yproblemas de sue˜no4-6_{.Debidoalimpactonegativoenlacalidaddevida} delpaciente y enloscostes sanitarios,escrucial propor-cionar a lospacientescon urticaria unrápido ycompleto controldelossíntomasyestableceruntratamientocorrecto yprecoz6,7_.

Lagranheterogeneidadregulatoriadelaregiónyel ele-vadoimpactoeconómicoyenlacalidaddevidaquepresenta laUCgeneranlanecesidaddequetantoeldiagnósticocomo el manejo y el tratamiento sean consensuados para evi-tardiferenciasentrecentrosyentreespecialistas.Poresta razón,elobjetivodeestetrabajoeselaborarundocumento de consenso actualizado y adaptado a la práctica clínica sobreelprocesoasistencialdelpacienteconUCen Andalu-cía,conlafinalidaddeunificarlaslíneasdetratamientoyel manejodeestospacientesentodosloscentrosdelaregión yentrelosespecialistasdedermatologíayalergología.

Metodología

Paraelaborarelpresentedocumentoserevisaronlas publi-cacionesdela basededatosMEDLINEentrelosa˜nos2000 y 2018, usando combinaciones de las siguientes palabras clave: «angioedema», «urticaria», «urticaria crónica»,

«paciente no respondedor», «manejo», «ciclosporina», «actividad», «antihistamínicos», «omalizumab», «urticaria

crónica espontánea», «sintomatología», «diagnóstico», «comorbilidades», «herramientas»,«guías»y «Andalucía».

Posteriormente, se celebró una reunión participativa en Antequera(Andalucía)patrocinadaporNovartis Farmacéu-tica SA con un grupo multidisciplinar de expertos en el manejoyel tratamiento deUCenAndalucíaformado por 4alergólogosy6dermatólogos, quediscutieron y consen-suaronporunanimidadtodoslosaspectoscontenidosenel presentedocumentomediantelatécnicadelmetaplan.Los resultadosseexpresanenporcentajes,teniendoencuenta queelgrupoestabaformadopor10personas.

Elmetaplansebasaenlainteracciónyparticipaciónde las personasimplicadas para la búsqueda colaborativade mejoras o soluciones a una situación común8_{. Durante la} sesión,un moderador acompa˜na al grupo en la discusión enfocandoel procesopara lograr el objetivo establecido. Así,la discusiónse genera utilizandotarjetasque se irán colocandoenpanelesalavistadetodaslaspersonas parti-cipantes.Deestamanerasellegaaconsensos,analizando lainformacióndeformacolaborativaeinsitu.

Agentes

causantes,

agravantes

y

comorbilidades

Lascausasylosagravantes asociadosala UCson diversos ypuedenserdesdeestímulosfísicos,agentesinfecciososy usodefármacos,hastaestrésfísicooemocional1_.

Coincidiendoconla literatura9-16_{,seenumeraroncomo} comorbilidadesasociadasalaurticariacrónicaespontánea (UCE)la ansiedad, la depresión, ladermatitis atópica, el asma,larinoconjuntivitis, laasociación con laUC induci-bleyladisminucióndelrendimientolaboral.Comofactores exacerbantes de la UCE seindicaron: el uso defármacos antiinflamatoriosnoesteroideos,elestrés, lasinfecciones víricasyelconsumodealcohol,entreotros.

Diagnóstico

Segúnlaúltimaactualizacióndelaguíaclínicaeuropeade UC1_{,eldiagnósticodebesersencillo,útil,rentableydebe} basarse en la anamnesis y la exploración. Como pruebas complementariaslaguía incluyeexclusivamente el hemo-gramayunodelos2factoresdefaseaguda:lavelocidadde sedimentaciónglobularolaproteínaCreactiva.Encuanto alaanamnesis,sedebenresaltarfactoresclínicosdemal pronóstico,comolaasociaciónconangioedema,lasUC indu-cibles,laasociaciónoempeoramientoconantiinflamatorios noesteroideosylarespuestainadecuadaoelfracaso tera-péuticoprevio.

Tabla1 Pruebasrutinariasqueconsiderarenpacientescon UCE

Pruebasrutinariasindispensables Resultadodel consenso,en%

Anamnesis 100

Exploraciónfísica 100

Hemograma 70

PCRoVSG 70

Pruebasrutinariasno indispensables

Resultadodel consenso Pruebadelsueroautólogo 50 Testdeprovocaciónespecífica 90 Otras(infecciónparásitos) 30

Comopruebasrutinariasindispensablesestánlaanamnesis,la exploraciónfísica,elhemogramayelPCRoVSG.Mientrasque laspruebasrutinariasquenoseconsideranindispensablespara el diagnóstico son la prueba del suero autólogo, el test de provocaciónespecíficayotrascomolaspruebasparadetectar infecciónporparásitos.

PCR:proteínaCreactiva;VSG:velocidaddesedimentación glo-bular.

Herramientasparamedirlaurticariacrónica espontáneaylacalidaddevida

Diferentes estudios evidencian la demora diagnóstica, la faltadeutilizacióndeescalasvalidadasparacalificaralos pacientesyelimpactonegativoenlacalidaddevidayen lasactividadesdiarias17,18_{.Porello,las guíasrecomiendan} elusodeescalasdeactividadycalidaddevidaenla eva-luaciónclínicainicialdelpaciente,despuésdeinstaurarel tratamiento,trascambiarlamedicaciónyenpacientesmal controlados1_.

Para evaluar la actividad de la UCE, serecomienda el

UrticariaActivityScore7(UAS7)1,19_{,quepermitemedirla}

actividaddelaurticariaenlos7díasanteriores20_.Las ver-sionesespa˜nolas delUAS yUAS7 han sidovalidadas como herramientadediagnósticoyseguimientodelpacientecon UCEenelestudioEVALUAS21_.

Para valorar la actividad del angioedema se utiliza el

Angioedema Activity Score22 _{y para cuantificar mejor el}

control de la enfermedad en todos los tipos de UC, es decir,espontáneaoinducible,seutilizaelUrticariaControl Test22,23_.

Como herramientas indispensables para monitorizar la actividad y el control de la UCE, el 90% de los exper-tosconsideraindispensablelaUAS7,el50%consideraríala

AngioedemaActivityScoreyel 40%consideralaUrticaria

ControlTest(anexo,tabla1).

La cumplimentación del UAS7 la realiza el propio paciente.EsteUAS7secorrelacionabienconelDermatology

LifeQualityIndex(DLQI)empleadoparavalorarlacalidad

devidaendermatología24,25_.

Sobreelobjetivodeltratamientoycontroldela enfer-medad,larecomendacióndelaguíaesobtenerelcompleto controldesus signosy síntomas,considerandosiemprela seguridadylacalidaddevidadecadapaciente1_.

El comitéde expertos consensuó que unresultado del UAS7<7 se considera un buen control de la enfermedad,

Cambio de tratamiento Control de la enfermedad

Buen control Mal control

0 1-6 7-15 16-27 28-42

No Sí

UAS7

Figura1 RelaciónentreelUAS7,elcontroldelaenfermedad yelcambiodetratamiento.Elconsensodeexpertosconcluyó que si unpaciente obtiene un UAS7> 7se debe cambiar de tratamientodebidoaunmalcontroldelaenfermedad.

mientras que un UAS7>7 se considera mal control y, por consiguiente,sedebecambiareltratamiento(fig.1).

Siguiendolasrecomendacionesdelasguías,lavaloración completadelpacienteconUCErequiereevaluarelimpacto delaenfermedadenlacalidaddevida1,20_{.Hastalafecha,el} únicocuestionariodesarrolladoespecíficamenteparamedir la calidad de vida de lospacientes con UC esel Chronic

UrticariaQualityofLifeQuestionnaire(CU-Q2oL)(fig.2).

Respecto a la evaluación de la calidad de vida del paciente,el30%delosexpertosconsideraindispensablela DLQI.El60%delosexpertosconsideraríalaescalaCU-Q2oL encasospuntualesyel60%noconsideraríaenningúncaso laescalaAngioedemaQualityofLifeQuestionnaire.

El80%delosexpertosnoconsideraindispensableevaluar laactividad,elimpactonielcontroldelaenfermedaden cadavisita.

Asociaciónconotrostiposdeurticaria

DiferentesestudioshandemostradolaasociacióndeUCcon algúntipodeurticariainducible,loquereflejala importan-ciadelosfactoresdesencadenantesdecaraalmanejodela enfermedad,puestoqueparecehaberunapeorrespuestaal tratamientoenpacientesconUCEqueasocienangioedema ourticariafísicaoinducible26,27_.

Los expertos consensúan que el 45% de los pacientes con UCEseasocia conUCinducible, yquees muycomún la urticariaretardada por presión. También se indica que haymuchospacientesconUCEqueluegopresentan urtica-ria inducible(brotes decolinérgicas,solares. . .,etc.).Las urticarias inducibles más frecuentes en las consultas son el dermografismo, la urticaria solar y las colinérgicas en pacientescondermatitisatópicas.

Segúndatospublicados,aproximadamenteun40%delos afectadosdeUCtambiénpresentanangioedema26,28_.

Tratamiento

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

3 6

Meses

Exper

tos (%)

12

Figura2 Mantenimientodeltratamientoconomalizumabunavezconseguidoelobjetivo terapéutico.El80%delosexpertos mantieneneltratamiento6meses,un10%lomantienede3a5mesesyel10%restantellegaamantenerlode9a12meses.

Comotratamientodeterceralíneaserecomiendaa˜nadir a los antihistamínicos omalizumab y, como cuarta línea detratamiento, ciclosporina A.Por otro lado,en caso de exacerbación,lasguíasrecomiendanelempleode corticos-teroidesorales,limitandosuusoacicloscortosnosuperiores a10días1_.

Al preguntar a losexpertos sobre el grado deacuerdo odesacuerdoconelalgoritmodetratamientodelasguías europeasde2018paralaUC,sobreunaescaladel1al10 donde1correspondeatotalmentedesacuerdoy10a total-mentedeacuerdo,el50%delosexpertoscontestóqueestá totalmentedeacuerdoconelalgoritmodetratamientode lasguíaseuropeasparalaurticaria(puntuaciónde9sobre 10),el40%diounapuntuaciónde8sobre10yel10%restante de7sobre10(anexo,tabla2).

Antihistamínicos

El usode losantihistamínicos H1de 1.a _{generación noes} recomendableenUCporsubajaselectividad,porque pene-trala barrerahematoencefálica,así como porsu elevado númerodeefectosadversos29-32_.

Latotalidaddelosexpertos(100%)consideralos antihis-tamínicosde2.a_{generacióncomo1.}a_{líneadetratamiento} en pauta continua. Como 2.a _{línea de tratamiento, se} consideranlos antihistamínicosde 2.a _{generación, adosis} duplicadasocuadruplicadas.

Los expertosbasan sudecisiónenlas recomendaciones de las guías y en los diferentes estudios publicados que demuestranlaeficaciayseguridaddecuadruplicarladosis de antihistamínicos H133-36_{. Los resultados de un estudio} espa˜nol muestran que el 74% de lospacientes responden aantihistamínicosH1siguiendolasindicacionesdelaguía. Enestemismoestudiovenquelapresenciadeangioedema, losanticuerposantitiroideosylapruebadelsueroautógeno sonfactoresqueseasociansignificativamentealafaltade respuestaalosantihistamínicos37_.

El100%delosexpertoscoincideenquecambianel anti-histamínico H1 ante la no respuesta y en que acortan el periododesubidadedosis,yaquecreenqueelalgoritmo delaguíaesdemasiadolento.Enuncasoideal,el70%de losexpertosesperaríade0a4semanasparacambiarla1.a líneayel60%esperaríade0a4paracambiar la2.a_línea (anexo,tablas3y4).

Omalizumab

Laeficaciayseguridaddeomalizumabeneltratamientodel pacienteconUCEhasidoconstatadaenlosestudios pivota-lesfaseIII,ASTERIAI38_,ASTERIAII39 _yGLACIAL40,41_,enlos queseutilizaroncomovariablesdeeficacia,entreotras,la puntuacióndeUAS7yDLQI.

Omalizumab tambiénha demostrado eficacia y seguri-dadenestudiosobservacionalesrealizadosenvidarealen pacientescon UCE42-46_{. Entre estos estudios se encuentra} un análisis retrospectivo y descriptivo que incluyó a 110 pacientescon UCEtratados con omalizumab en9 centros espa˜noles47_{. El81,8% delos pacientestuvo unarespuesta} completa o significativa y solo un 7,2% no respondió al tratamiento.Además,el60%deestospacientesse mantu-vieronasintomáticostratadosúnicamenteconomalizumab, y no se reportó ningún evento adverso grave. Los auto-resconcluyeronqueomalizumabesigualmente eficazcon independenciadelosdiferentessubtiposdeurticariayque puedeserelfármacodeelecciónparapacientesrefractarios aantihistamínicos47_.

Además,losresultadosrecientesdelestudioXTEND-CIU48 detratamientodurantemásde6mesesevidencianqueel tratamientocontinuadoconomalizumabprevienela apari-ciónderecidivas,mejoralacalidaddevidaenlospacientes con UCE y disminuye el número de episodios de angioe-demaasociadosalaenfermedad.Losautoresconcluyenque omalizumabesunfármacoeficazyseguroutilizadoalargo plazo.

Basándoseenlaevidenciapublicadaylas recomendacio-nesdelaúltimaactualizacióndelaguíaclínicaeuropeade UC1_{,todoslosexpertos(100%)estándeacuerdoconlaguía} enqueeltratamientodeelecciónde3.a_líneaescon oma-lizumabadosisde300mg/4semanasporlamayoreficacia, laseguridaddemostradayportenerlaindicación.

Segúnel80%delosexpertos,unpacienteesno respon-dedora omalizumabsi después de 6meses con 300mg/4 semanasnotienecontroldelaenfermedad.El20%restante consideranorespondedorsinohayrespuestaalos6meses trasescaladodedosis300-450-600mg/4semanas.

Encasodeinterrupcióndeltratamientoconomalizumab, el90%delosexpertosconsideraqueesmejorbajarladosis 150mg/4semanas.

estánbiencontrolados49,50_{.Trasinterrumpireltratamiento,} losdatosdemostraronquecasiel90%delospacientescon UCEbiencontrolados previamente recuperabanelcontrol efectivode lossíntomasalas 12 semanasdevolver aser tratadosconomalizumab.

LosresultadosdelestudiodeMetzetal.51_muestranuna respuestarápidaycompletaalreiniciareltratamientocon omalizumabyretirarlosantihistamínicos,sin acontecimien-tosadversosrelevantes.

El90%delosexpertosconsideraquesísepuederetratar a lospacientes con omalizumab. El 100% delos expertos reintroduceeltratamientoalamismadosisdeinicio.

Ciclosporina

Lasúltimasguíasposicionanlaciclosporinacomo4.a_líneade tratamientoenpacientesnorespondedoresaomalizumab1_. Sedebetenerencuentaquelaciclosporinanotiene indi-cación en ficha técnica para el tratamiento de la UCE: lasindicacionesendermatologíasonpsoriasisydermatitis atópica52_{. SeutilizaenUCE conbase enlosresultadosde} ensayosclínicoscontroladosversusplaceboyenestudiosen combinaciónconantihistamínicos53-55_{.Esimportante} resal-tarsusextensosefectossecundariosysuusoconseguridad enunperiodode2a˜nos.Estáabsolutamentecontraindicada enhipertensiónarterialnocontrolada,deteriorodefunción renalyenembarazadas.

Lamayorparte delosexpertosutilizaríaciclosporinaa dosisde2,5-5mg/kgcomo tratamientodela UCEencaso defracasodetratamientoconomalizumab.Comocontroles rutinarios, los expertos eligen todas las opciones: hemo-grama,bioquímica,funciónrenalyfunciónhepática.

Corticoides

Segúnlasguías,serecomiendalaprescripcióndecorticoides acicloscortosyenpautasdescendenteseneltratamiento deexacerbacionesseverasdelaUC,especialmentecuando seacompa˜nadeangioedema,porelriesgodedificultad res-piratoriasecundaria1,56,57_.

ParaurticariaagudayexacerbacionesagudasdeUCE,un cursocortodecorticosteroidesoralespuedeser deayuda parareducirladuraciónolaactividaddelaenfermedad58,59_. Losexpertosconsensúanqueutilizaríanloscorticoidesen brotesoenreagudizaciones,losmantendríancicloscortos de10díasyaplicaríanalgunapautaderetiradaantesdel iniciodeotralíneadetratamiento.

Conclusiones

Enlaactualidadlosprofesionalessanitariosqueatiendena lospacientesconUCtienenasudisposiciónguíasdepráctica clínicaqueproporcionandefiniciones,criteriosdiagnósticos ypautasdetratamiento yseguimiento.Elpresente docu-mento muestra un alto grado de concordancia entre las recomendacionesformuladasendichasguías ylapráctica clínicadelsistemadesaluddeAndalucía.

El manejo multidisciplinar del paciente con urticaria siguiendolasrecomendacionespermitiráoptimizary mejo-rar la actividad asistencial, aumentar la calidad de vida

y reducir loscostes socioeconómicos asociados al manejo subóptimodeestaentidad.

Conflicto

de

intereses

Todos los autores del presente manuscrito refierenhaber recibidohonorarioscomoconsultoresporNovartisPh.

Anexo.

Material

adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en

doi:10.1016/j.ad.2019.04.009.

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