MODULO DE HISTORIAS CLINICAS
CONSULTA EXTERNA
PRESENTACION
Bienvenido al manual de historias clínicas de consulta externa de Citiser Sistemas. Es grato para nosotros el que usted quiera aprender a manejar nuestro módulo y así como usted muestra interés por nuestro producto, nosotros tenemos un gran interés por ayudarle a resolver todas las dudas que posea con este programa por medio de este manual y de las líneas de atención al usuario, disponibles para usted en los horarios de oficina habituales, contando con un talento humano dispuesto a suplir sus dudas, sugerencias y reclamos.
INICIANDO EL PROGRAMA
Bien, empecemos por conocer la aplicación.
Este es el formulario de inicio, con él validamos que usted se encue ntre registrado en el sistema por lo cual si el programa muestra un mensaje de alerta en el cual explica que el usuario diligenciado es errado, entonces debe verificar que la información diligenciada es correcta; si ya verificó que ha ingresado la información y
el problema persiste, debe comunicarse con el administrador del sistema para que sea el quien verifique si el usuario y la contraseña que usted ha diligenciado se encuentran activas en la base de datos.
Cuando el usuario y contraseña son válidos, el programa permite la selección de la vía de ingreso a diligenciar (Consulta externa, Hospitalización, urgencias, ambulatorios) siempre y cuando el usuario esté configurado para manejar varias vías de ingreso. De acuerdo al modo con el cual inicia el programa, se cargará el programa de forma distinta, en este caso se explicará sobre la vía de ingreso “Consulta Externa”
FORMULARIO DE INICIO (LISTADO DE PACIENTES)
Este es el formulario inicial, desde aquí usted podrá observar a los pacientes que tienen consulta con el profesional que está asociado al código de usuario que inició el sistema. Desde aquí puede
usted observar información básica de los pacientes (nombres y apellidos, el profesional y el consultorio con los que tiene cita, el numero de factura con la que el paciente canceló la cita, el numero consecutivo que el sistema le otorgó al paciente para registrar su cita en el sistema, y el motivo por el cual solicitó la cita). Este formulario se divide básicamente en tres secciones, la primera, ubicada en la parte superior izquierda, que le recuerda al usuario el nombre del profesional del cual se esta observando la agenda; la segunda, ubicada en la parte media izquierda en la cual se selecciona la especialidad en la cual labora el profesional (solo se carga n las que el profesional tenga configuradas), además de un control calendario en el cual se puede seleccionar la fecha que quiero consultar la agenda (por defecto, el programa carga la agenda del día que tiene configurado el equipo en el cual se abre el programa); y la tercera que es donde se muestran los pacientes agendados en el día seleccionado.
Las filas de información de los pacientes agendados muestran su estado según un indicador en colores, los cuales se explican de la siguiente forma:
• Las citas de color PASTEL son citas que ya se atendieron y a las cuales ya se les ingresó la información correspondiente,
cerrandola definitivanete (Este tipo de citas no permite modificar o anexar información).
• Las citas de color MORADO son aquellas que ya tienen información diligenciada pero que por una u otra razón, no se han cerrado definitivamente (lo cual permite la modificación o complementación de ésta)
• Las citas de color VERDE se utilizan exc lusivamente para las personas que estan en HOSPITALIZACION, URGENCIAS o AMBULATORIOS, por lo cual no se explicaran en éste momento.
• Las citas en color BLANCO indican que son citas sin atender, por lo cual se dice que son los pacientes pendientes por analizar.
INICIANDO LA HISTORIA
Cuando determino el paciente que quiero atender, sencillamente lo ubico en el listado y realizo un DOBLE CLICK sobre el registro por lo cual el programa me notificará con un mensaje de confirmación como el siguiente:
Si realmente estoy seguro de que el paciente que he seleccionado es el correcto, realizo un CLICK en el botón “Si”, de lo contrario lo hago en el botón “No” e inicio nuevamente el proceso de selección de cita.
Cuando he seleccionado y afirmado la atención del paciente el programa empezará a iniciarme los formatos permitidos de historia clínica que se le pueden diligenciar al paciente, según la especialidad en la que va a ser atendido, el sexo y la edad que posea.
En este punto, se pueden derivar dos posibilidades, que el paciente haya pedido la cita y haya facturado y que no la haya facturado. En el primer caso el programa abrirá el formato de historias clínicas sin ningún problema, pero en el siguiente caso el programa notificará de la siguiente forma:
Para la cual se debe tener en cuenta que es importante saber de antemano si la entidad prestadora de servicios de salud permite que se atiendan a los usuarios de esta forma, ya que el
hecho de que no hayan facturado la cita conlleva a que no queden completamente enlazados los datos de la atención junto con la información del Regis tro Único de Prestación de Servicios (RIPS), pero lo cual el administrador del sistema posee una herramienta que detecta este tipo de atenciones para esclarecer las inconsistencias que este manejo pueda construir.
Este es el formulario que se emplea para cargar las secciones de la historia clínica seleccionada y para diligenciar la información correspondiente a la atención del paciente. Este formulario posee determinados objetos informativos y otros de control, como se explica a continuación:
En la parte superior encontramos:
• Documento del paciente
• Nombre del paciente
• Fecha de nacimiento
• Edad del paciente
• Sexo
• Lugar de residencia
• Dirección de residencia
• Teléfono
• Estado civil del paciente
• Ocupación del paciente
• Empresa y contrato que cubren los servicios del paciente
• Tipo de vinculación que posee con la empresa que cubre los servicios
• Fecha de la cita
• Hora de la cita
• Numero de registro de la cita
• Profesional con el que se asignó la cita
• Hora de inicio de la atención
Los cuales me indican información más de tallada del paciente que se va a atender. Los objetos de control me ayudan a hacerle un seguimiento de la historia que estoy a punto de diligenciar, estos son los siguientes:
• Campo Observaciones
• Objeto Tiempo de consulta
El objeto Tiempo de consulta se inicia en el momento en el cual empiezo a atender al paciente, y sirve para ayudar a controlar el tiempo que transcurre desde el inicio de la atención hasta la culminación de ésta.
El objeto Observaciones se debe emplear cuando la atención al paciente inicia en una hora mayor a la que tiene la cita. Se debe diligenciar cuando aparece un mensaje de alerta como el que sigue:
DILIGENCIANDO LAS SECCIONES
Para este caso iniciaremos con las citas que se atienden como primera vez, por lo que a ellas aparecerá inicialmente un cuadro de notificación como este:
Este aparecerá cuando la persona no posea ninguna observación especial por parte de cualquier medico que le haya atendido.
DATOS ACOMPAÑANTE / RESPONSABLE
Esta sección esta dividida en dos partes y es una sección de complemento informativo para la historia clínica, ya que en ella ingresamos los datos del acompañante del paciente como la del responsable, como en muchos casos la persona acompañante es la misma responsable y para efectos de agilidad en el desarrollo de la historia, encontramos en la parte media derecha un botón con una flecha, este botón nos sirve para estos casos dando CLICK sobre el, nos traslada la información digitada en la parte superior a la parte inferior .
MOTIVO DE CONSULTA – ENFERMEDAD ACTUAL
Esta sección consta de dos cuadros de texto en los cuales se puede ingresar texto libremente, y para el cual, existe una herramienta denominada “Listado de sugeridos” la cual funciona de la siguiente manera:
• Para almacenar un nuevo sugerido presione las teclas CTRL + F7.
• Para cargar el listado de sugeridos, presione la tecla F7.
Cuando el texto se almacena correctamente como un sugerido, se despliega el siguiente cuadro de notificación confirmando el almacenamiento exitoso del texto. Estos sugeridos nos ayudan a evitar escribir siempre los mismos motivos de consulta por los cuales un paciente puede asistir a una cita médica. Este es el formulario que
muestra los textos sugeridos que se han almacenado hasta el momento, para seleccionar un texto sugerido, sencillamente lo ubico y lo cargo haciendo un DOBLE CLICK sobre él e inmediatamente se posiciona sobre el cuadro de texto, adjuntándose en el sitio en donde esté el cursor de texto.
REVISION SINTOMAS POR SISTEMAS
Esta sección esta dividida en dos partes, la parte izquierda contiene los ítems a evaluar configurados previamente de acuerdo a cada tipo de historia, esta a su vez se encuentra dividida en dos, en la primera encontramos la descripción del ítem y en la segunda para todos los ítems la letra “N”.Cuando se vaya a digitar una observación para un ítem debemos dar CLICK sobre la “N” y automáticamente la letra se convierte en “S” y el cursor quedara en la parte derecha para digitar la descripción correspondiente al ítem. De esta misma forma y con el mismo procedimiento funcionan las secciones de
Examen físico, Antecedentes Personales, Antecedentes familiares, Antecedes obstétricos, etc.
La única diferencia que hay entre las secciones son con las de “ANTECEDENTES”
ya que estas tiene n adicional la opción de ver en cada consulta la información ingresada anteriormente por los profesionales y clasificada por fecha y tipo de historia, esto se ve la siguiente manera.
ANTECEDENTES
En las historias clínicas donde estén configuradas las secciones de VACUNACION y
TAMIZAJE el proceso es el siguiente.
La sección de vacunación se nos muestra al igua l que las anteriores de acuerdo a la previa configuración de los tipos de historia, en esta encontramos los nombres de las vacunas y los periodos en los cuales se deben aplicar, como es un conjunto de vacunas y no todas se aplican en los mismo periodos, ha y periodos en los cuales las diferentes vacunas aparecen con color azul que indica que dichos periodos no aplica para esa vacuna, para cada cita en la cual se ingrese un registro de vacunación se tiene la opción de digitar observaciones.
Para registrar una vacuna se hace ubicando el cursor en el periodo y en la vacuna que se va a registrar y luego CLICK, aparece un cuadro de texto informativo el cua l nos dice que digitemos la fecha en la cual fue aplicada dicha vacuna y ENTER, el siempre trae la fecha del día actual si no es dicha vacuna ESC para cancelar.
Si por algún motivo se desea ingresar un registro de vacunació n, sin antes haber registrado la previa dosis, se mostrara un cuadro de texto informativo, que recuerda pero no bloquea el registro de la misma, se da CLICK en aceptar y se continúa con el proceso.
TAMIZAJE VISUAL
La sección de tamizaje funciona muy similar a la sección de vacunación, esta establecida por cada ojo, en diferentes periodos de tiempo configurado previamente en la creación de los tipos de historia.
Para registrar el resultado del tamizaje se ubica en el periodo de tiempo y en el ojo en el cual se ha hecho el examen luego CLICK, aparece un rango pre-establecido que se puede modificar de acuerdo al resultado del examen y ENTER, si no se va a ingresar nada ESC. Para cada cita y examen se pueden digitar observaciones, al igual que en vacunación si deseo ingresar un registro sin haber ingresado el de la cita previa se mostrara una caja de texto informativa recordándolo.
DIAGNOSTICO
En esta sección es donde se registra tanto el Diagnostico principal como los relacionados (3 relacionados), el tipo de diagnostico, la causa Externa y finalidad de la consulta, que son los datos que alimenta automáticamente los “RIPS” Registro Único de Prestación de Servicios. Además de esto encontramos la sección de formulación medica que es donde se realizan las prescripciones medicas, Ordenes de procedimientos diagnósticos, Ordenes de procedimientos terapéuticos, Remisión e Incapacidad y por ultimo encontramos una sección de color pastel que es donde por cada tipo de historia podemos configurar recordatorios de los procedimientos que se deben tenar en cuenta para ordenar.
Para registrar los diagnósticos el programa cuenta con una ayuda de búsqueda para facilitar el registro del código de diagnostico de la siguiente manera, ubicándose sobre el campo del código de diagnostico y presionando F1.
Luego en la ventana que aparece, en el campo de descripción se digita el nombre de diagnostico o parte de el seguido del signo “%” y ENTER, automáticamente aparecerá el diagnostico o los diagnósticos que arroje la búsqueda, para seleccionarlo nos ubicamos sobre el con el cursos y DOBLE CLICK y este mismo procedimiento se debe aplicar en el momento de tener que registrar diagnósticos relacionados.
Para terminar con la parte de los “RIPS”, lo hacemos seleccionando, tipo de consulta, causa externa y finalidad consulta.
Luego se encuentra la parte de Formulación medica, el primer ítem es la Prescripción de medicamentos, el proceso es el siguiente. Se da CLICK sobre el ítem para este caso Prescripción de medicamentos y se mostrara una nueva ventana donde se realiza la formulación medica.
En la ventana de la formulación medica se encue ntran los campos de código de medicamento, medicamento (descripción), Cantidad, Dosis, Vía, Tiempo tratamiento, Observaciones, imprimir y por ultimo en la parte inferior un campo en el cual se puede digitar observaciones.
Para buscar un medicamento el proceso que se debe realizar es el mismo utilizado en la búsqueda de diagnostico, se ubica en el campo de código presiona F1 y se despliega la ventana de búsqueda. El procedimiento que se maneja es el mismo al de la búsqueda de diagnósticos, en el campo descrip- cion digitamos el nombre del medicamento o una parte de el y luego doble CLICK.
Luego de haber seleccionado el medicamento y digitado todos los datos en el menú archivo se da CLICK en guardar y luego imprimir si se desea imprimir.
Las Órdenes de procedimientos diagnósticos y Órdenes de procedimientos terapéuticos funcionan de la siguiente manera.
En la ventana de ordenes de procedimientos diagnósticos y terapéuticos encontramos el campo de código, descripción, cantidad, observaciones y por ultimo el campo de observaciones generales , para buscar un procedimiento se ubica el cursor sobre el campo código se presiona F1 y se buscan los procedimientos de la misma manera como se realiza la búsqueda de diagnostico, luego de los resultados que arroja la búsqueda, se ubica el cursor sobre el procedimiento que se vaya a remitir y DOBLE CLICK sobre el, se digita la demás información y para guardar en el menú archivo se selecciona y se da CLICK de igual manera si se desea imprimir.
Las remisiones funcionan de la siguiente manera.
Dentro de la remisión se encuentran los datos personales del paciente, el nombre del profesional, la fecha y un número de consecutivo que hace referencia al número de remisión por cita y por paciente. Luego se encuentra la opción de seleccionar el diagnostico por el cual se va a remitir al paciente, seguido se encuentran dos opciones de causas que son servicio solicitado y procedimiento en el momento de seleccionar servicio solicitado nos habilita frente a el la casilla de servicio solicitado donde se digita a que servicio va ha ser remitido luego si se selecciona la opción de procedimiento habilita frente a el la casilla donde se busca el procedimiento al cual va ha ser remitido que funciona de la misma manera que la búsqueda de diagnostico, no es obligatorio seleccionar las dos opciones, siguiente a esto se encuentra la casilla del profesional que autoriza y el ente referido que hace referencia al lugar donde va ha ser remitido y por ultimo el campo para digitar el resumen de la remisión, después de haber diligenciado toda la información en el menú opciones la opción guardar e imprimir si se desea imprimir , si es necesario realizar otra remisión de nuevo en el menú opciones y CLICK en la opción nuevo y se realiza el mismo procedimiento, dentro del menú opciones también se encuentra la opción de historial que nos permite ver todas las remisiones que se han realizado en la cita actual del paciente.
Por ultimo se encuentra la sección de signos de alarma y educación, en esta sección es donde el profesional digita la información correspondiente a cuidados que recomiende como otras observaciones que se crean necesarias hacerle al paciente, dentro de esta sección también se maneja la herramienta de sugeridos.
“ES IMPORTANTE ACLARAR QUE LOS NOMBRES DE LAS SECCIONES PUEDEN VARIAR DE ACUERDO A LA CONFIGURACION Y CREACION PRE - ESTABLECIDA POR CADA UNA DE LAS INSTITUCIONES”.
Otra herramienta que encontramos dentro de todas las historias clínicas es la opción de ver el historial de los pacientes para esto se debe dar CLICK sobre la imagen ubicada en la parte inferior izquierda.
Si el paciente no tiene historias clínicas guardadas, aparecerá el mensaje informativo, como lo muestra la imagen anterior. Pero si el paciente si tiene historias clínicas guardadas se mostrara la siguiente ventana.
En el primer campo se selecciona el tipo de historia que se va a consultar, de acuerdo al tipo de historia seleccionado, en el campo datos consulta aparecerán las historias clínicas que se le han registrado por ese tipo de historia, se selecciona la historia que se va a consultar dando CLICK, automáticamente trae la historia clínica.
Si después de haber digitado toda la información en cada una de las secciones se va a guardar la historia clínica, se ubica el cursor en la parte superior izquierda se da CLICK sobre archivo y luego CLICK en Guardar E Imprimir
Después de esto aparecerá una caja de texto que pregunta desea guardar la consulta definitivamente.
Si se da CLICK en “SI” la historia clínica quedara guardada definitivamente y no podrá ser modificada, pero si se da CLICK en “NO” la historia clínica quedara guardada y podrá ser modificada hasta que se guarde definitivamente si se da CLICK en “CANCELAR”, se cancelara el proceso de guardado.
Después de haber seleccionado “SI” o “NO” se mostrara una nueva ventana. Esta venta na hace referencia en casos De consultas prioritarias o en Casos que los pacientes, por sus Patologías ameriten digitar alguna observación especial, estas observaciones especiales aparecerán en el momento en que se le vuelva abrir una historia clínica al paciente y orientara de primera mano al profesional de la patología principal del paciente. Si no es necesario digitar alguna observación simplemente se da CLICK sobre “CANCELAR”
y se continua con el proceso de guardar e imprimir.
Luego nos informa que el proceso de guardado a terminado satisfactoriamente, especificando el nombre del paciente y se da CLICK en “ACEPTAR”.
Después de la confirmación que la historia clínica se ha guardado satisfactoriamente se ha terminado el proceso de guardado y se pasa al proceso de impresión.
En el proceso de impresión el programa muestra una ventana con las secciones de la historia clínica donde da la opción de imprimir todas las secciones o solo las que se necesiten imprimir y luego CLICK en “ACEPTAR” si se desea imprimir de lo contrario CLICK en “CANCELAR”.
Después de esto el programa nos llevara de nuevo al FORMULARIO DE INICIO (LISTADO DE PACIENTES)
Una última herramienta que nos presta el programa es la opción de consultar las historias clínicas desde el FORMULARIO DE INICIO (LISTADO DE PACIENTES), en el menú archivo CLICK en la opción Consultar Historia de Pacientes, se despliega una nueva ventana, donde se debe digitar el documento del paciente, luego seleccionar el tipo de historia y por ultimo la historia que se desea ver, el procedimiento es muy similar al de la consulta de historial desde la historia clínica, lo único que cambia es que en esta se debe digitar el documento del paciente al cual se le desea ver la historia clínica.
En el momento en que cada uno de los profesionales desee cerrar el aplicativo sea por que han terminado sus consultas o por cualquier otro motivo se debe hacer por el menú archivo y CLICK en salir, y luego se repite el proceso en la pantalla siguiente, de esta manera se cerrara el aplicativo de una forma adecuada.
