Casos clínicos de HTA
en jóvenes
Piedad Arias
Consulta enfermería RCV
17/12/2014
CASO 1
• Antecedentes
patológicos:
– Hombre 23 años – No tabaco/drogas – Sin antecedentes patológicos de interés – Ninguna medicación crónica – Padre HTACaso 1
• El paciente
consulta por PA
alta en revisión
carnet conducir.
• Se aprovecha para
que enfermería
revise actividades
preventivas
pendientes.
Caso 1
• En la exploración:
PA de 146/70mmHg (media de 3
determinaciones)
IMC 21Kg/m²
(al ser una paciente joven habría que
tomar la PA en las EEII para
¿Cuál de estas actuaciones sería la MENOS
adecuada en estos momentos?
Confirmar/Descartar el diagnóstico de HTA
pidiendo una MAPA
Etiquetar al paciente de hipertenso e iniciar
modificaciones del estilo de vida, dado que es una
hipertensión grado 1.
Recitar al paciente en 4 semanas a la consulta
enfermería pidiendo que traiga el AMPA.
Completar el posible diagnóstico de HTA con dos
visitas sucesivas a consulta de enfermería.
¿cuál de estas actuaciones sería la
MENOS adecuada en estos momentos?
Confirmar/Descartar el diagnóstico de HTA
pidiendo una MAPA
Etiquetar al paciente de hipertenso e iniciar
modificaciones del estilo de vida, dado que es una
hipertensión grado 1.
Recitar al paciente en 4 semanas a la consulta
enfermeria pidiendo que traiga el AMPA.
Completar el posible diagnóstico de HTA con dos
visitas sucesivas a consulta de enfermería.
Fecha Medidas Mañana Tarde 1a 146/70 142/64 Dia 1 2a 144/70 140/62 3a 144/68 142/64 1a 140/66 132/62 Dia 2 2a 138/64 138/62 3a 134/64 138/60 1a 150/84 132/60 Dia 3 2a 146/82 142/78 3a 144/80 142/74 1a 158/84 134/84 Dia 4 2a 156/84 150/84 3a 152/78 148/82 1a 148/74 144/78 Dia 5 2a 146/72 142/74 3a 146/70 142/72 136/64 138/61 145/81 142/76 154/82 149/81 146/71 142/73
145
/74
142
/72
• Presenta un AMPA con
sistólicas elevadas,
para asegurarnos se
solicita una MAPA.
• Así podremos valorar
también el
patrón
nocturno
de su PA y
la
variabilidad
en
función de las
Resultado de la MAPA
Duración registro 23 h 50 minutos, 38 determinaciones y 52 errores PA SISTÓLICA MEDIA 24h 148 mmHg
PA sistólica media DIURNA 144 mmHg
14% determinaciones por encima de la normalidad PA sistólica media NOCTURNA 138 mmHg
10% determinaciones por encima de la normalidad PA DIASTÓLICA MEDIA 24h 78 mmHg
PA diastólica DIURNA 84 mmHg 15% por encima de la normalidad PA diastólica NOCTURNA 68 mmHg
¿Qué datos valorarías en esta MAPA?
El índice de carga tensional está elevado si es superior al 10%.
Esta MAPA no es valorable debido al elevado número de errores que se han producido en la su realización.
La PA diastólica nocturna está por encima de la normalidad. El indice de carga tensional está elevado si está por encima
¿Qué datos valorarías en esta MAPA?
El índice de carga tensional está elevado si es superior al 10%.
Esta MAPA no es valorable debido al elevado número de errores que se han producido en la su realización.
La PA diastólica nocturna está por encima de la normalidad. El índice de carga tensional está elevado si está por encima
Criterios de calidad de una MAPA
• Más del 70% de las tomas han de ser válidas.
• Ninguna hora del período de actividad ha de tener
menos de dos tomas válidas/
20 lecturas válidas
durante el período de actividad.
• Ninguna hora del período de descanso ha de tener
menos de dos tomas válidas /
7 lecturas válidas
durante el período de reposo.
• Se ha de acompañar de las anotaciones de las
actividades realizadas.
• Se decide repetir
la MAPA y
entregar una nueva
AMPA.
Fecha Medidas Mañana Tarde 1a 146/70 142/64 Dia 1 2a 144/70 140/62 3a 144/68 142/64 1a 140/66 132/62 Dia 2 2a 140/64 138/62 3a 136/66 138/60 1a 150/84 132/60 Dia 3 2a 148/82 144/78 3a 146/80 142/74 1a 158/84 134/84 Dia 4 2a 156/84 150/84 3a 152/78 148/82 1a 148/74 144/78 Dia 5 2a 146/72 144/74 3a 146/70 146/72 138/65 138/61 147/81 143/76 154/82 149/81 146/71 145/73
¿Qué información no es cierta respecto al AMPA
aportada por la paciente?
Probablemente se trata de una HTA esencial grado 1.
En esta paciente no hay evidencia del beneficio de instaurar un tratamiento farmacológico antihipertensivo.
Se trata de una hipertensión sistólica aislada.
Con estos datos habría que plantearse la opción de medirle la
presión arterial central.
¿Qué información no es cierta respecto al
AMPA aportada por la paciente?
Probablemente se trata de una HTA esencial grado 1.
En esta paciente no hay evidencia del beneficio de instaurar un tratamiento farmacológico antihipertensivo.
Se trata de una hipertensión sistólica aislada.
Con estos datos habría que plantearse la opción de medirle la
presión arterial central.
Hipertensión sistólica aislada
en jóvenes
• Definida como valores
elevados de
PAS
braquial (>140
mmHg
) y valores
normales de PAD
braquial (<90 mmHg).
• Frecuentemente estos
pacientes tienen la
p
resión arterial
central
normal.
Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev Esp
Hipertensión sistólica aislada
en jóvenes
• No evoluciona
necesariamente a HTA sistólica/diastólica. • Los pacientes han de
recibir recomendaciones sobre el estilo de vida y realizar un seguimiento periódico.
• No hay evidencia de que se beneficien del tratamiento antihipertensivo.
Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol.
Registro de ondas de presión a lo largo del árbol vascular
Aorta ascendente
Nichols WW, et al. Philadelphia 32, 1993
Arteria femoral Arteria iliaca Aorta abdominal Arteria renal Aorta torácica 50 100 150 50 100 150 50 100 150 (mm H g ) (mm H g ) (mm H g ) 68 años 54 años 24 años Máxima amplificación Máxima onda refleja precoz
+ = + = Zonas de reflexión
Jóvenes
Ancianos
Retorno tardio VOP lenta Retorno precoz VOP rápidaCortesia Dr P Boutouyrie, HEGP, Paris
HTA aislada en el joven
• Descrita en 1999 como “HTA espúrea” en una población de estudiantes de medicina irlandeses. Por lo general, la mayoría eran varones, no
fumadores, atléticos y de elevada estatura. En los siguientes años se vio que la mayoría no
desarrollaban HTA verdadera, ni tampoco eventos cardiovasculares • Estudios posteriores han
confirmado la existencia de la HSA que tiene una prevalencia considerable, casi del 15%
HTA aislada en el joven
• Hay autores que identifican un subgrupo con un nivel de PAS central algo más elevada y que tiene un riesgo CV intermedio entre los normotensos y los hipertensos.
• Los estudios realizados hasta el momento incluyen un número pequeño de pacientes por lo que hay que esperar resultados de estudios en marcha (CHINOM) • Actualmente no hay evidencias
para recomendar tratamiento farmacológico, hay que
recomendar un estilo de vida saludable y controles periódicos anuales o bianuales
Algoritmo de evaluación de la HTA en paciente
joven:
Confirmar la HTA por AMPA o preferiblemente por MAPA
• Estudio etiológico de la HTA (descartar causas secundarias) y de lesión de órgano diana
• Evaluar necesidad de tratamiento farmacológico
HTA no confirmada Definir el patrón de la HTA HTA confirmada
HTA sisto-diastólica HTA diastólica aislada
HTA sistólica aislada
Consulta: PAS ≥140 y PAD<90 MAPA día o AMPA: PAS ≥135 y PAD<85
Estudio de la PA central y onda de pulso mediante tonometría de aplanamiento. PA central normal PA central patológica • Revisiones anuales-bianuales. • Recomendaciones de hábitos de salud Recomendación hábitos de salud
Caso clínico 2: Joven hipertensa derivada a
una unidad hospitalaria de HTA
• Confirmamos la historia clínica. La paciente sólo refiere cefaleas y explica que la HTA (cifras de 140/100) fue diagnosticada hace cinco meses a raíz de toma de PA por ginecólogo previa a la prescripción de ACO
• Confirmamos que la paciente ha seguido medidas higiénico-dietéticas y que no recibe tratamiento farmacológico
• Exploración física:
• PA: 176/108 mmHg (ESD) y 169/106 mmHg (ESI)
• Soplo abdominal en hipocondrio derecho
Primera visita en nuestro centro:
• Revisamos las exploraciones complementarias de hace 1 y 3 meses: • Hemograma, glucosa, creatinina, FG, biología hepática, perfil lipídico, sodio, potasio, calcio, TSH, cociente albúmina/creatinina en orina normales.
• PTH 139 pg/ml (12-65) y vitamina D (25 OH) 25, 87 ng/ml • ECG y Rx tórax normal
• Ecografía renal observamos que un RI de 14 cm con una imagen
Problemas médicos activos
1. HTA sistólica diastólica grado 2 sin aparente repercusión orgánica
3 Soplo abdominal y asimetría renal (diferencia entre tamaño renal
> de 1-1,5cm)
2. Aumento de la PTH con calcemia normal y niveles de 25OH vitamina D insuficientes
No remitir a una Unidad de HTA hospitalaria porque se ha descartado razonablemente una HTA secundaria
Antes de empezar el tratamiento anti-hipertensivo realizar una MAPA de 24h
Iniciar el tratamiento antihipertensivo
Esta paciente tiene una HTA secundaria dada las cifras de PA
No remitir a una Unidad de HTA hospitalaria porque se ha descartado razonablemente una HTA secundaria
Antes de empezar el tratamiento anti-hipertensivo realizar una MAPA de 24h
Iniciar el tratamiento antihipertensivo
Esta paciente tiene una HTA secundaria dada las cifras de PA
Inicio de tratamiento farmacológico
Guia pràctica de diagnòstic i tractament de la hipertensió arterial 2014. Societat catalana d´hipertensió. A Roca, P Fdez-Llama i M de la Figuera
Problemas médicos activos
1. HTA sistólica diastólica grado 2 sin aparente repercusión orgánica
3 Soplo abdominal y asimetría renal (diferencia entre tamaño renal
> de 1-1,5cm)
2. Aumento de la PTH con calcemia normal y niveles de 25OH vitamina D insuficientes
Repetimos las determinaciones analíticas
Repetimos el estudio de función renal con analitica de sangre y orina y una ecografia doppler renal
Iniciamos tratamiento antihipertensivo (ramipril 10mg 1-0-0) y programamos una MAPA
Resultados de las exploraciones complementarias
Aumentamos el tratamiento hipotensor amlodipino 10mg 1-0-0 y ramipril 10mg 1-0-0
Resultados de las exploraciones complementarias
MODO ECO:RD de 93 mm de eje longitudinal. Grosor parenquimatoso ligeramente disminuido (10 mm).
RI de 134 mm de eje longitudinal. Grosor parenquimatoso normal. No se visualizan litiasis ni ectasia de vías urinarias.
DOPPLER:
SISTEMA ARTERIAL DERECHO
A nivel de las arterias intraparenquimatosas se observa tiempo de aceleración aumentado. En el tercio medio de la arteria renal principal existen signos de flujo turbulento con un claro aumento de la velocidad de pico sistólica y telediastólica. El resto de la arteria renal principal presenta registros dentro de parámetros normales.
Velocidad: ostium: _103____cm/seg.
tercio medio:_463_______cm/seg.
SISTEMA ARTERIAL IZQUIERDO:
Arterias intraparenquimatosas y arteria renal principal con registros normales. Art. Renal izquierda: Ostium: __131___cm/seg.
Hilio:__122______cm/seg.
Conclusión: hallazgos que sugieran estenosis hemodinámicamente significativa a nivel del tercio medio de la arteria renal derecha.
Resultados de las exploraciones complementarias
• La paciente se encuentra asintomática (las cefaleas han desaparecido) y los valores ambulatorios de PA se encuentran dentro de la normalidad con una buena tolerancia del tratamiento farmacológico.
• Ante la sospecha de la existencia de una estenosis de arteria renal derecha solicitamos un angio-TC para completar el estudio
• AngioTC: Se constatan hallazgos compatibles con estenosis
significativa a nivel del tercio medio de la arteria renal principal del riñón derecho, con importante caída del flujo post-estenótica y
repercusión hemodinámica intraparenquimatosa.
1. Tratamiento conservador con control estricto de la PA y de los factores de riesgo CV
2. Arteriografía renal en un primer tiempo para confirmar el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal
3. Arteriografía renal y angioplastia sobre la estenosis de la arteria renal
4. Arteriografía renal y angioplastia con colocación de stent
sobre la estenosis de la arteria renal
1. Tratamiento conservador con control estricto de la PA y de los factores de riesgo CV
2. Arteriografía renal en un primer tiempo para confirmar el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal
3. Arteriografía renal y angioplastia sobre la estenosis de la arteria renal
4. Arteriografía renal y angioplastia con colocación de stent
sobre la estenosis de la arteria renal
Resumen y evolución del paciente
•
La paciente fue sometida a una arteriografía
selectiva renal que fue muy complicada por la
importante estenosis que tenía y porque durante el
procedimiento presento un vaso-espasmo muy severo
de la arteria renal por lo que no se consiguió una
completa resolución de la estenosis
• La paciente sigue en tratamiento con dos fármacos
anti-hipertensivos con buen control de la PA y buena
tolerancia al tratamiento farmacológico
C/Cartagena, 340 08025 Barcelona. Tel. 93169700 www.fundaciopuigvert.es [email protected]
Gracias
(Unidad HTA Fundació Puigvert: P. Fernández-Llama; F. Calero; P. Arias)// (Obras:Jaume Font)
