Aprender y Enseñar Terapia Jay Haley

PSICOLOGÍA / TERAPIA FAMILIAR

Jay Haley

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`? no de los devastadores silogismos de Jay Haley pue-de ser enunciado así: «Todos los terapeutas orientan a sus pacientes en alguna dirección. Algunos tera-peutas se dan cuenta de que lo hacen y otros no. Por lo tanto, un terapeuta no directivo es un terapeuta que no sabe lo que hace» Le fastidian las terapias que pro tenden despojarse de poder. Las considera una pos- tura perezosa e irresponsable (juguemos a charlar, en lugar de tratar de cambiar algo).

El autor insiste en que, asi como la tarea del paciente es cambiar y la del terapeuta es ayudar a que esto ocurra, la tarea de quien aprende es aprender y la de quien educa es educar. Esto, que pue-de parecer una perogrullada, ha sido una banpue-dera pue-de combate pue-de Haley en una batalla que lleva muchos años.

Son muchos los conceptos que fueron inventados o descubiertos por este Sócrates contemporáneo y después explotados por otros y elevados a la categoría de principios explicativos o de intervención universales (es el caso de la «paradoja»). Cuando estos conceptos han vuelto a él en forma de prolijas teorías omnicomprensivas, Haley les ha aplicado su lupa quemante y las ha «deconstruido» en el sentido literal. Esa es la tarea emprendida en este libro, cuando muestra que las generalizaciones pueden convertirse en el peor enemigo del cambio en una situación particular.

Todo esto, junto a una gran riqueza de ideas y sugerencias, fruto de una creatividad que brota en cada párrafo, encontrará el lector en esta obra fundamental; destinada a convertirse en un clásico de la psicoterapia contemporánea. Sólo cabe agregar que, para nuestro autor, en la terapia con el cliente ocurre lo que sucede en la super-visión con el terapeuta principiante. Terapia y supersuper-visión se deter-minan una a la otra. La terapia se debe aprender, y también es preciso aprender a enseñar.

JAY HALEY, pionero de la terapia familiar, es autor, además, de Te-rapia para resolver problemas, TeTe-rapia no convencional. Las téc-nicas psiquiátricas de Milton H. Erickson, Trastornos de la eman-cipación juvenil y terapia familiar y Terapia de ordalia. y coautor, con Lynn Hoffman, de Técnicas de terapia familiar, y con David Grove, de Conversaciones sobre terapia, obras publicadas por nuestro sello editorial.

ISBN 978-950-518-145-2 Cubierta: Diseño A 789505 181452 1l1(is'.,cj'S

Jay Haley

Obras de Jay Haley en esta biblioteca

Terapia para resolver problemas

Terapia no convencional. Las técnicas psiquiátricas de Milton H. Erickson

Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar Terapia de ordalía. Caminos inusuales para modificar la conducta

Técnicas de terapia familar

Jay Haley y Lynn Hoffman

Conversaciones sobre terapia. Soluciones no convencionales para los problemas de siempre

David R. Grove y Jay Haley

Aprender

y

enseñar terapia

Jay Haley

Amorrortu editores

Buenos Aires - Madrid

Indice general

11 Prefacio 15 Agradecimientos 19 1. Enseñar terapia 43 2. El supervisor 66 3. El terapeuta en formación 85 4. El cliente

107 5. Qué aprender, qué enseñar 129 6. La mejor teoría

152 7. Temas controversiales 189 8. La supervisión en vivo

227 9. Similitudes entre terapia y supervisión 253 10. Algo más sobre las directivas

277 11. Terapia compulsiva

291 Epílogo. Para ser supervisor de terapia sin saber cambiar a la gente

Prefacio

Cuando se aprende a conducir un auto, un mal aprendi-zaje acarreará consecuencias. Por lo tanto, lo mejor es que un conductor experimentado acompañe al principiante en las prácticas, listo para intervenir ante cualquier dificultad que surgiere en la calle. A los principiantes se les enseñan las reglas de tránsito y las destrezas implícitas en la con-ducción de un vehículo. Para poder conducir solos, deben rendir un examen escrito y otro práctico, esto es, se somete a una observación efectiva su capacidad de cumplir todas las normas de tránsito y estacionamiento. Una vez aprobado el examen, el aprendiz es oficialmente un conductor matricu-lado. Sin embargo, que haya aprobado el examen de conduc-ción no significa que pueda conducir y estacionar un ca-mión; algunos conductores serian incapaces de manipular la palanca de cambios. Es la experiencia en calles y rutas la que acrecienta nuestras destrezas.

Supongamos que se aprendiera a conducir escuchando la disertación de un docente sobre las diferentes marcas de automóviles y lo que se siente al convertirse en conductor. No habría observación del estudiante cuando conduce, ni prácticas con un chofer experimentado listo para asumir el control del vehículo en caso necesario. Tampoco habría que aprobar un examen. El docente, sobre quien no recaería responsabilidad alguna por lo que hiciere en la calle el con-ductor en formación, se limitaría a entregarle las llaves del auto y desearle buena suerte.

Sin duda, ningún aprendiz o estudiante sensato desea-ría que le enseñaran de esa manera. ¿No debedesea-ríamos tomar el aprendizaje de la terapia con la misma seriedad con que el del manejo de un auto?

¿Cómo se enseña terapia?

Durante los primeros cien años de la psicoterapia, los terapeutas en formación la aprendían fundamentalmente sometiéndose a ella. Se presumía que la terapia personal crearía un terapeuta competente. Además, había conversa-ciones o seminarios sobre las razones que motivaban a las personas a comportarse en forma extraña; solían ser deba-tes filosóficos sobre la naturaleza humana. Nunca se obser-vaba ni registraba a un terapeuta en formación haciendo te-rapia. Era un aprendizaje en que el aprendiz nunca obser-vaba el modo de trabajar del maestro ni este obserobser-vaba el del aprendiz.

En un programa formativo, el docente no asumía res-ponsabilidad alguna si un terapeuta en formación fracasa-ba en el tratamiento de un caso (difícilmente podría asumir-la, puesto que no podía ver lo que pasaba allí). Tampoco se hacía un test o evaluación de su capacidad. Se ignoraba lo que en verdad sucedía en el tratamiento de los casos. Cuan-do un terapeuta se veía frente a un episodio trágico y recu-rría a su maestro en busca de consejo, este solía preguntarle qué sentía respecto a esa tragedia y examinaba sus reaccio-nes personales. Después le deseaba buena suerte y lo en-viaba a atender al próximo cliente... o a afrontar la pró-xima tragedia.

La formación del terapeuta, hoy

En la actualidad, la misión de los terapeutas es aprender terapia con la misma seriedad con la que aprenderían a con-ducir un auto. Su formación no consiste en debates filosófi-cos sobre la naturaleza humana. Consiste en aprender las técnicas terapéuticas y adquirir las destrezas necesarias para entrevistar y tratar a la variedad de clientes que bus-can asistencia; esas técnicas deben ser practicadas. Si un te-rapeuta en formación recibe una enseñanza deficiente, mu-chas personas sufrirán las consecuencias. En estos tiempos de servicios de salud gerenciados, recuerdos falsos y pleitos por mala praxis, los terapeutas en formación corren el

ries-supervisor puede ser enjuiciado. Esta situación hace que nos preocupemos más por formar terapeutas competentes. Además, cada terapeuta hereda los fracasos de sus colegas. Si fracasamos en un caso, dificultamos aun más el trabajo del próximo terapeuta que trate a esa persona.

Cuando se enseña una destreza (p.

ej.,

a conducir un au-to), parece evidente que se debe observar su práctica. Hay que guiar al terapeuta y ayudarlo a vencer las complejida-des de un caso. Para ella, el docente tiene que saber cómo se desarrolla la terapia. El terapeuta debe aprender lo que es preciso hacer para cambiar a la gente, y a poner en práctica ese saber. Necesita una formación básica, sea cual fuere su filosofía.

En los umbrales del segundo siglo de psicoterapia, dispo-nemos de una tecnología de observación y registro de sesio-nes que incluye por igual el casete, la videocinta y el espejo de visión unilateral. Docentes y terapeutas —en formación o recibidos— ya no quedan atrapados en un solo método te-rapéutico ni en categorías diagnósticas embrutecedoras. Ahora son libres de innovar, si bien esperamos que refrenen su deseo de fundar nuevas escuelas de terapia. Eso sí, debe-mos enseñar las técnicas necesarias para llevar a cabo un tratamiento logrado: cómo hacer una pregunta, formular un comentario, impartir una directiva, determinar quiénes han de participar en una entrevista y trazar la estrategia de un caso.

Agradecimientos

Hace treinta años, publiqué Strategies of psychotherapy. Fue un producto del proyecto sobre comunicación empren-dido por Gregory Bateson. Allí puse especial énfasis en des-cribir la psicopatología como una forma de comunicación y la terapia como un modo deliberado de cambiar esa comuni-cación. Esa perspectiva obligaba a pensar en la gente en tér-minos de unidades de dos o más personas y, por lo tanto, introducía prácticas y conceptos terapéuticos diferentes de los basados principalmente en los procesos de pensamiento individuales. El entorno social del cliente pasó a ser el foco de la terapia. Lo que debía cambiar era la manera en que se formaban los terapeutas, y para eso había que vencer una inercia formidable. Este libro expresa mis puntos de vista sobre la formación del terapeuta, fundados en treinta años de experiencia en la enseñanza del arte de cambiar a las personas.

Nunca recibí una formación que me capacitara expresa-mente para practicar una profesión determinada. Tampoco tenía un compromiso emocional con tal o cual escuela de pensamiento; de ahí, creo yo, que me resultara más fácil cambiar mi concepción de la terapia. Por otro lado,

si

bien no me supervisaron, varias personas extraordinarias influ-yeron sobre mí. A Gregory Bateson no le entusiasmaba la idea de cambiar a la gente; como antropólogo, prefería estu-diarla. No obstante, era un manantial de ideas que intere-saban al campo de la psicoterapia y a sus cambios. Trabajar con él diez años dedicándome por entero a investigar lo que se me antojara fue una experiencia única. La compartí con John Weakland, de quien recibí una influencia invalorable. Ni su pensamiento ni el de Bateson permanecían entram-pados en la ortodoxia antropológica.

im-son. De él aprendí la técnica terapéutica así como una visión práctica de la vida y los problemas humanos. Junto con Weakland, estudié su visión comunicativa de la hipnosis. Ya en el ejercicio de mi profesión, lo consulté sobre diversos ca-sos a lo largo de los años, con lo cual aprendí mucho acerca de su singular enfoque de la terapia. Además, lo tomé por modelo en mi búsqueda de una postura para mi práctica terapéutica.

Don Jackson me prestó un gran apoyo, particularmente en lo relacionado con la psiquiatría y la esquizofrenia. Era el consultor psiquiátrico en el proyecto de Bateson. Aunque su enfoque difería diametralmente del de Erickson, compar-tía su visión práctica de los dilemas humanos. Jackson era reconocido en toda la Costa Oeste como la autoridad en ma-teria de esquizofrenia, además de destacarse por sus logros en el tratamiento de esquizofrénicos. Estaba convencido de que todo lo enfermizo en un esquizofrénico era una respues-ta a su situación social. Observar a Jackson haciendo te-rapia con personas psicóticas era una experiencia extraor-dinaria; su actitud daba a entender que eran casos curables y que no adolecían de ningún defecto fisiológico. Era uno de los mejores clínicos que he visto en mi vida, en especial por su destreza en el trato con los esquizofrénicos y su familia. Por desgracia, murió joven, al parecer por haber ingerido accidentalmente una sobredosis de medicación.

Jackson había tomado muchas ideas de Harry Stack Su-llivan, que lo supervisó personalmente en Chestnut Lodge. En la década de 1960, el Grupo para el Avance de la Psiquia-tría hizo una encuesta por muestreo entre terapeutas fami-liares y descubrió que un número sorprendente de ellos es-taban relacionados de un modo u otro con Sullivan, aun cuando este no entrevistaba a familias completas. Su idea de que en la terapia individual hay dos personas en el con-sultorio reflejaba su convicción de que el terapeuta no es una mera pantalla en blanco sobre la que el paciente pro-yecta sus fantasías. Cuando yo informaba a Jackson sobre algún dicho de un paciente, él, como supervisor, me hacía la misma pregunta que solía formularle Sullivan: « GQué esta-ba haciendo usted inmediatamente antes de que el paciente dijera eso?». Se suponía que la conducta psicótica era una conducta reactiva, como lo era en terapia cualquier otro

Hubo otra persona extraordinaria con quien tuve la suerte de asociarme allá por los años cincuenta: Alan Watts. Era una autoridad en budismo zen y un consultor oficioso en nuestro proyecto, esto último a causa de nuestro común interés por la paradoja. El introdujo las ideas del zen, que en aquel período podíamos considerar una terapia alterna-tiva y una opción bienvenida frente a la ideología psico-dinámica. Durante mil años, el zen incluyó la experiencia de una persona que trata de cambiar a otra; el cambio no es provocado por la introspección ni por la conversación o la libre asociación de ideas, sino por acciones y directivas, y su meta es vivir sintiendo, experimentando vivencias, y no vivir autorregulándose.

También aprendí de Salvador Minuchin, con quien tra-bajé durante casi una década. Minuchin, el creativo Braulio Montalvo y yo nos entusiasmamos con las nuevas tenden-cias terapéuticas surgidas en la década de 1960. Mantu-vimos largas discusiones sobre terapia, y discurríamos so-bre la formación de terapeutas y de personal no profesional en diversos campos.

Ninguno de estos maestros, a los que tanto debo, eran miembros ortodoxos de su profesión. Bateson no gozaba de plena aceptación entre los antropólogos; Erickson, Jackson y Minuchin no seguían las tendencias principales en sus campos respectivos: la psicoterapia, la psiquiatría y la psi-quiatría del niño. Watts se autodefinía como un «[estudioso] clandestino del zen». Más aun, ninguno de ellos era docente universitario, salvo para clases marginales. Sin embargo, de sus puntos de vista divergentes nació una terapia breve orientada hacia la familia que, hoy, muchos académicos in-tentan enseñar en las universidades. Al parecer, los méto-dos formativos cambian más despacio que las prácticas te-rapéuticas. Quizá se deba, sobre todo, a que los terapeutas desean enseñar lo mismo que enseñaban sus maestros. En épocas de cambios rápidos en la teoría y la práctica, esta tendencia se convierte en un problema.

Dedicar una sección a los agradecimientos presenta difi-cultades: ¿debo tanto a tantos colegas y estudiantes! He asistido a centenares de reuniones en las que intercambié ideas con mis colegas. También aprendí mucho de los cente-nares de personas a quienes formé. Muchas de ellas son hoy

pre ha sido un placer trabajar. Nombrar a algunas, agrade-ciéndoles las ideas aportadas a este libro, significaría desai-rar a otras; y son legión las que participan en el desarrollo de las ideas actuales en el campo de la terapia.

Deseo expresar mi aprecio a Michael Nichols, cuyo ase-soramiento editorial contribuyó mucho a mejorar este libro.

1. Enseñar terapia

Vivimos tiempos apasionantes en el campo de la terapia porque todo está cambiando. No hay ortodoxia. Sin ortodo-xia, nadie puede ser conformista y nadie puede ser disiden-te. No hay una manera correcta de hacer terapia; sólo hay modos diferentes. Podemos crear una técnica terapéutica o revivir una antigua sin que nos tomen por herejes. De he-cho, si le damos un nombre a la nueva técnica, hasta es po-sible que iniciemos una nueva escuela de terapia y dirija-mos talleres.

Cabría suponer que, al cabo de cien años, habría un con-senso entre los terapeutas, una concordancia sobre el modo de formular el problema de un cliente e intervenir para ge-nerar un cambio. Pero ni siquiera hay acuerdo en que los clí-nicos deben tratar de formular el problema presentado por un cliente, hacer una intervención o esforzarse deliberada-mente por cambiar al cliente.

Desde la década de 1950, con el desarrollo de la comu-nicación y las ideas conductales, la ortodoxia se debilitó y comenzó a emerger un verdadero festín de enfoques tera-péuticos. Este proceso, que todavía continúa, afecta sobre-manera el campo de la terapia, en particular la formación de terapeutas. En estos tiempos de cambio, todos se ponen a enseñar o aprender terapia, porque las técnicas que se ela-boran partiendo de nuevas premisas deben ser aprendidas por todo clínico que quiera mantenerse al día. La entrevista terapéutica exige nuevas destrezas, hay que adaptarse a nuevas formas de financiar el tratamiento y están llegando nuevos tipos de clientes. Además, la terapia breve ha des-pertado un nuevo interés en tanto que la terapia prolonga-da ha pasado de moprolonga-da.

A medida que cambia la terapia, muchos supervisores que ayer lideraban el campo se afanan por ponerse al día y

formación recibida a la vez que intentan enseñar nuevos - métodos basados en premisas opuestas. Si cambian, los docentes de formación ortodoxa corren peligro de ser cen- surados por sus propios maestros; para muchos, es una si- tuación penosa. La diversidad desconcierta a los terapeutas en formación, pues descubren que muchos de sus maestros discrepan entre sí. Mientras van de taller en taller, con la esperanza de que allí aprenderán qué hacer con sus clientes desesperados, muchos terapeutas en formación, decepcio-nados con lo que encuentran, deciden que deben idear su propio enfoque de la terapia.

Uno de los principales cambios en curso es la presión que se ejerce sobre el terapeuta en formación para que aprenda a tratar toda clase de problemas. Hoy, para sobrevivir, un terapeuta no debe especializarse sino dedicarse a

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prác-tica general. Antes solía especializarse en el tratamiento de problemas infantiles, problemas conyugales o trastornos de alimentación. Con los nuevos sistemas de financiación del tratamiento por servicios de salud gerenciados, los tera-peutas deben ser capaces de tratar cuanto problema se les presente. Ya no pueden elegir entre una variedad de casos y derivar aquellos en los que no se especializan. Hoy por hoy, el terapeuta privado debe tratar una amplia gama de pro-blemas, o no tendrá casos suficientes para afrontar la rota-ción inherente a la terapia breve actual. Después de haber trabajado en una agencia dedicada al tratamiento de un solo tipo de cliente sintomático, los terapeutas quizá se sientan incapaces de trasladarse a otra cuya clientela pre-sente un conjunto diferente de problemas, salvo que hayan recibido la formación adecuada para tratar una variedad de casos. Los programas formativos deben esforzarse por pro-porcionar experiencia en el tratamiento de toda clase de clientes; los supervisores no pueden darse el lujo de limi-tarse a enseñar el tratamiento de un solo tipo de cliente, sino que han de ser capaces de enseñar a tratar muy diver-sos tipos.

Aprender a ser un terapeuta no significa sólo aprender un conjunto de destrezas, como lo haríamos si quisiéramos ser carpinteros. En terapia, el instrumento de cambio es el terapeuta y ese instrumento puede ser inseguro o defec-tuoso. Al supervisor le incumbe no sólo enseñar qué se hace,

enfrentan reacciones personales que les impiden funcionar como deberían. A

los

terapeutas en formación se les pide que respondan a seres humanos en dificultades y los hagan cambiar, cuando, en su inocencia, el problema presentado tal vez les parezca increíble. (Es posible que otros proble-mas les resulten familiares por experiencia propia.)

Los terapeutas en formación quizá descubran en este li- bro un enfoque diferente, si no crítico, del que sostienen sus supervisores. Con esas diferencias no he querido causar dificultades sino corregir ideas y procedimientos. Esto me recuerda una conversación que mantuve hace largo tiempo, tras haber escrito un artículo sobre el arte del psicoaná- lisis.1 Mostré el manuscrito a Donald Jackson y le pregunté si a su juicio podía perturbar a los lectores que se estuvieran psicoanalizando y trabar su progreso. Jackson replicó que un analista competente podría manejar la situación, y no se debía proteger a los analistas incompetentes. Pienso que lo mismo cabe decir aquí con respecto a los supervisores.

Espero que este libro resulte útil a los clínicos que apren-den, enseñan o practican terapia en estos tiempos cam- biantes. Los terapeutas aprenden a cambiar a la gente, y con frecuencia ellos mismos cambian durante el proceso. El supervisor los guía hacia el logro de esos fines. Al tratar un caso, el terapeuta en formación se centra en el cliente, mien- tras que el supervisor enfoca su atención en ambos. Si bien se preocupa por las necesidades del cliente, el supervisor también debe considerar lo que el terapeuta en formación sabe y la manera de ampliar su gama de destrezas. Si cono-ce varios modos de abordar distintos síntomas, elegirá el que promueva el cambio en el cliente y a la vez enriquezca para el principiante su experiencia en intervenciones tera-péuticas.

El supervisor debe enseñar al terapeuta en formación a ser un táctico diestro y a responder con sensibilidad, al mis- mo tiempo, a la aflicción y malestar del cliente. Supervisar significa enseñar no sólo las técnicas terapéuticas, sino también cierta apreciación y comprensión de trágicos dile- mas humanos. Los terapeutas deben adquirir pericia en el arte de asistir a los clientes, pero también deben ser sensi-bles y humanos; lo primero puede enseñarse; lo segundo, tal vez no.

Algunos terapeutas en formación se engolfan en sus teo-rías al extremo de parecer inhumanos. Cierta vez visité un centro de altos estudios para asistir a la presentación de una entrevista por dos terapeutas jóvenes; se sentían com-placidos con sus conocimientos y querían demostrarme lo bien que aprendían a hacer terapia. Era la primera entre-vista con una pareja y sus dos hijos adolescentes (que ha-bían venido a disgusto). Tras ubicar a la familia, los dos terapeutas expresaron su deseo de iniciar la entrevista ex-plicando su enfoque. La familia se mostró conforme. Los dos terapeutas, que hablaban en forma alternada, dijeron que preferían hacer coterapia porque «dos cabezas funcionan mejor que una». Explicaron que la coterapia impide que el terapeuta se ponga de parte de un miembro de la familia y sea injusto con los otros porque, al ser dos, pueden corre-girse mutuamente. Advirtieron que ocasionalmente discre-parían entre sí, pero esto enseñaba a las familias a manejar los desacuerdos. Los miembros de la familia asintieron, en actitud comprensiva.

Enseguida, los terapeutas manifestaron que preferían ver a la familia completa en la primera entrevista, pues así podrían ver actuar al sistema familiar. Tras explicar que to-dos los miembros de la familia tendrían una oportunidad de hablar y expresar sus opiniones personales, señalaron que algunos terapeutas preferían centrarse en el individuo y no en la familia completa. Añadieron que el hecho de entrevis-tar a toda la familia no implicaba que le atribuyeran los pro-blemas de uno de sus miembros; simplemente, creían que, puesto que todos participaban en la vida familiar, los ayu-darían a comprender y resolver el problema individual de uno de sus integrantes. A continuación, empezaron a expo-ner la teoría de sistemas (corrigiéndose entre sí por mo-mentos), no sin apuntar que, por fuerza, no la presentarían en toda su complejidad. Esta presentación de su teoría y método duró veinticinco minutos. .. hasta que el supervisor los interrumpió y les propuso que preguntaran a la familia por qué había venido.

Dos perspectivas extremas de la terapia

La terapia se enseña de diversos modos, según la ideolo-gía y el enfoque de tal o cual escuela de pensamiento. El en-foque recomendado en este libro fue concebido para una terapia breve y activa que toma en cuenta el contexto so-cial del cliente afligido. La situación soso-cial enfatizada puede ser la familia, el contexto laboral o el contexto terapéutico de la persona. También hay que pensar en las consecuencias sociales de cada intervención. Hasta aceptar a una persona para su tratamiento es un acto social. El hecho de estar bajo tratamiento puede definir a esa persona como deficiente e influir, así, en su posición familiar o laboral, además de quedar registrado para conocimiento o uso futuros. Entre los profesionales en este campo, se sustentan dos perspecti-vas extremas de la terapia. La primera ve en ella una expe-riencia de crecimiento que todos deberíamos tener; mien-tras más terapeutas se involucren con una familia, mejor será. La segunda considera que la terapia es para quienes tienen un problema incapacitante, del que el terapeuta los ayudará a recuperarse con la mayor facilidad y rapidez po-sibles, y que el empleo de un solo profesional evita los con-flictos de jerarquía que pueden surgir entre varios colegas.

La terapia breve

Hoy, la terapia breve está de moda. Su popularidad n.o

parece basarse en una preocupación por los resultados, sino en otros dos factores. Uno es la influencia de los partidarios de la terapia breve que desde la década de 1950 —y, en par-ticular, con el surgimiento de la terapia conductal y de una terapia social o familiar centrada en el presente— han in-tentado introducir un cambio de paradigma en la terapia. El otro es el papel cada vez mayor que asumen los sistemas de salud gerenciados en la prestación de servicios de salud mental. La toma de decisiones recae en empresarios que nada saben de terapia, pues no recibieron formación algu-na. Ellos dicen quiénes deben hacer terapia, cómo deben hacerla y por cuánto tiempo. Sin darse cuenta, introducen

guía, la terapia se vuelve más activa y directiva; tiene me-nos de ejercicio intelectual. Preocupados por los costos, es-peran una clara formulación de los problemas y la fijación de metas terapéuticas; puesto que el tiempo es oro, quie-ren una rápida resolución de los síntomas. Quienes dictan cursos de terapia deben saber cómo ayudar a los terapeutas en formación a fijar metas y resolver los problemas presen-tados por los clientes. Ya no pueden limitarse a conversar con el terapeuta en formación y reflexionar sobre las in-fluencias y los traumas vividos por el cliente. Deben saber qué hacer y cómo enseñárselo.

Hay tres situaciones básicas en que un supervisor guía a un terapeuta en el tratamiento de un caso:

1. La supervisión didáctica de un terapeuta en forma-ción que quiere aprender a hacer terapia.

2. La supervisión de un colega que tiene dificultades con un caso en particular y desea ser asistido (esta supervisión podrá ser didáctica o no).

3. La supervisión de un terapeuta que aprende a super-visar (la supervisión entre pares no es una situación didác-tica sino, primordialmente, un compartir conocimientos).

Diversos modos de enseñar terapia

La mayoría de los terapeutas toman conocimiento de la terapia en la universidad. Reciben cursos sobre las diferen-tes escuelas, leen textos y terminan siendo expertos en ideo-logía. No la practican de manera efectiva y sólo en rarísimas oportunidades ven videocintas de sesiones. Como no son graduados, no pueden acceder al material confidencia]. ni asistir a talleres en que se tenga a mano dicha información. Nadie puede aprender a hacer terapia en los textos. La primera vez que dicté una clase de terapia para estudiantes no graduados, me di cuenta de lo dificil que era darles una idea del proceso cuando no podían ejecutarlo ni verlo. Sólo podían leer resúmenes de diversos enfoques. Es como si tra-táramos de enseñar a tocar el violín haciendo leer a nues-tros discípulos lo que escribieron los grandes violinistas so-bre su arte. Los terapeutas principiantes pueden leer cada vez más y participar en seminarios cada vez más prolonga-dos, pero, finalmente, deben ir y hacer el trabajo. Sólo se trata de establecer cuán pronto les pediremos que lo hagan. En este libro, cuando hablo de la enseñanza o la supervi-sión, me refiero a situaciones en que el terapeuta en forma-ción es responsable de un caso y es guiado por un supervi-sor. Creo que lo mejor es poner al principiante en un consul-torio, junto con el cliente, dentro de las dos o tres primeras semanas de formación clínica. La presencia del supervisor, detrás del espejo de visión unilateral, protege al cliente de

¿Cómo se supervisa?

El proceso de enseñanza y aprendizaje se da en tres for-mas estándar:

1. Un terapeuta en formación discute un caso con un supervisor, confiando en sus anotaciones.

2. Un terapeuta en formación alcanza a un supervisor la grabación de una entrevista, en casete o videocinta.

3. El terapeuta en formación entrevista a un cliente en un consultorio con espejo de visión unilateral o delante de un video, mientras el supervisor lo observa y guía la terapia telefónicamente, sea mediante sugerencias o haciéndolo salir a discutir algún punto.

Supervisión conversacional

La supervisión más corriente consiste en hablar de un caso. Es también la mas fácil y barata. No requiere equipa-miento alguno, su programación se limita a que supervisor y supervisado concierten una agenda de conversaciones, y estas se computan como tiempo de estudio para la matricu-lación del terapeuta.

La terapia, como todo arte, se enseña dentro de un siste-ma de aprendizaje. La supervisión conversacional plantea una dificultad: los participantes deben colaborar en el

trata-el otro trata-el arte de la psicoterapia. El aspirante, presionado por un cliente que necesita y pide asistencia, debe tratar de describir la situación de manera tal que el supervisor pueda aconsejarlo. El supervisor escucha esta descripción del caso y se pregunta qué pudo haber sucedido durante la entrevis- ta para que su supervisado presente así el problema. Si bien el modo de conducir una supervisión está cambiando, la ma-yoría de los supervisores se formaron en la época de la tera-pia no-directiva y, en consecuencia, desean abstenerse de indicar a sus supervisados lo que deben hacer. Mas esto es, precisamente, lo que quieren saber muchos terapeutas en formación que se ven ante un cliente desesperado. Antes, cuando un terapeuta en formación preguntaba: «¿Cómo im-pido que este hombre le siga pegando a su esposa?», el su-pervisor bien podía replicar: «Veamos cuán perturbador le resulta esto a usted». Ahora, este método no-directivo está en vías de desaparecer y los supervisores empiezan a dis-cutir con sus supervisados cómo frenar al marido golpeador en lugar de condenar por años a estas parejas a los grupos de malvados y víctimas.

Las críticas más graves que he oído formular reciente-mente contra los supervisores es que no dicen a los terapeu-tas en formación lo que deben hacer y, a menudo, tampoco parecen saberlo ellos mismos; lo único que tal vez saben es explorar el problema del cliente y cómo llegó a él. Hace poco, me sorprendió la reacción de un público numeroso ante un comentario que hice durante una disertación. Exponía la posibilidad de que se pagara a los terapeutas por la cura de un síntoma, y no por horas de consulta, y señalé que, de ese modo, tendrían que definir metas y mostrar resultados es-pecíficos para poder cobrar sus honorarios. Después de todo, señalé, el pago por horas de terapia es una decisión arbitra-ria que alguien tomó en el pasado. Como incidentalmente, añadí que se podría pagar a los supervisores por técnicas bien enseñadas (p. ej., el uso de la paradoja o la metáfora) en vez de pagarles por hora... Recibí una ovación.

Una ventaja de la supervisión conversacional es la posi-bilidad de discutir varios tipos de problemas relacionados con el caso que presenta el aprendiz. Por ejemplo, durante la discusión de los problemas conyugales del cliente, se puede entrar a conversar sobre el tratamiento terapéutico

Como en toda forma de supervisión, para el supervisor la unidad considerada se compone del cliente y el terapeuta en formación. Cuando le es imposible observar al primero, suele dirigir su perspicacia clínica hacia el segundo, con lo cual este se convierte en cliente. Dicho de otro modo, al frus-trarse su intento de establecer lo que debió de suceder du-rante la entrevista clínica y verse trabado por la regla que le prohibe decir al principante lo que tiene que hacer, el su-pervisor empieza a centrarse en las predisposiciones y los problemas emocionales de su supervisado. Si también se ve frustrado en este empeño, como puede ocurrir, quizás acabe por aconsejar al terapeuta en formación que haga terapia; así, no tendrá más dificultades con los clientes.

En la supervisión conversacional, es inevitable que el su-pervisado dé una versión distorsionada del caso. Al carecer de formación como observador participante, tiende a descri-bir la entrevista de una manera tal vez completamente dis-tinta de como podría haberla percibido el supervisor si hu-biera podido observarla en forma directa. Las primeras ob-servaciones a través de un espejo de visión unilateral, allá en la década de 1950, revolucionaron la terapia porque re-sultó evidente que era una cosa distinta de lo que la gente decía. Saltaron a la vista las relaciones y se hizo patente lo dicho por Harry Stack Sullivan: en el consultorio están pre-sentes terapeuta y cliente. Antes se pensaba que el terapeu-ta sólo era una panterapeu-talla en blanco sobre la que el cliente pro-yectaba sus ideas o impulsos, y se esperaba que mantuviese una actitud neutral (el fracaso de este empeño constituía la reprensible contratrasferencia).

No sólo es posible que un terapeuta en formación .censu-re partes de lo sucedido en una sesión de terapia a fin de parecer más competente; también se da el caso de que un supervisor colabore en la tergiversación. Por ejemplo, si ambos están comprometidos con determinado tipo de te-rapia, quizás acuerden tácitamente pasar por alto ciertas cuestiones. Recuerdo la presentación de una supuesta tera-pia familiar por un supervisor y un terapeuta que entrevis-taban en público a una familia. Al discutir el modo en que los miembros de la familia conceptualizaban la realidad, ni uno ni otro mencionaron que el miembro adolescente estaba encerrado en un hospital psiquiátrico y pidió, en la

entrevis-excluido de la consulta, porque la terapia concernía a los procesos interiores y las narrativas del individuo, y no a hechos reales del presente.

La supervisión conversacional puede ser útil cuando el supervisor ha formado antes al terapeuta. Ambos compar- ten una misma ideología, un mismo enfoque, lo que permite el uso de conceptos y lenguaje compartidos para describir la entrevista en discusión. El supervisor puede idear direc-tivas para proponer y exponer las similitudes con otros ca-sos, con miras a extraer conclusiones generales que ayuden al principiante en el tratamiento del próximo caso. La discu-sión de un caso y su comparación con otros similares posi-bilitan un debate más completo del que resultaría del lar-go proceso de escuchar la grabación pormenorizada de una sesión de terapia.

También hay casos en que la observación no es esencial. Una terapeuta acudió al supervisor que la había formado y le planteó el caso de una mujer aquejada de misteriosas afecciones físicas incapacitantes. Daba la impresión de que ella y su marido tenían un contrato conyugal según el cual la esposa tendría problemas, y el marido, aunque exaspera-do, cuidaría de ella. El problema de la terapeuta era que el marido le había escrito una declaración de amor donde, ade-más, decía estar enamorado por primera vez en su vida. La terapeuta preguntó al supervisor qué debía hacer con la car-ta. ¿Debía mostrársela a la esposa o mantenerla en secreto? El supervisor, que la sabía una terapeuta competente por-que él mismo la había formado, y en consecuencia confiaba en su capacidad para ejecutar con destreza las acciones pro-puestas, la aconsejó sin sentir la menor necesidad de obser-var su interacción con el cliente.

¿Terapia para el terapeuta?

Si la terapia fuera sólo una destreza, podría enseñarse como un conjunto de técnicas. Pero los terapeutas mismos son el instrumento de expresión de las técnicas terapéuti-cas. En ocasiones, ese instrumento tiene problemas. Unas veces, la intensidad emocional de una sesión terapéutica ex-cede el límite de tolerancia del terapeuta. Otras, hay un

gún momento, los terapeutas vivirán muchos de los proble-mas que afectan a los clientes. A menudo, el terapeuta es un joven en plena etapa de abandono del hogar, la cual puede resultar penosa. En vez de evitar las ideas perturbadoras y los individuos perturbados, como lo hace la mayoría de la gente, los terapeutas los buscan a diario. Esta clase de tra-bajo acarrea consecuencias personales: como dijo una vez Gregory Bateson, la sonda que introducimos en seres hu-manos siempre tiene un extremo opuesto que se introduce en nosotros.

Unas veces, los terapeutas están demasiado ansiosos por realizar una entrevista; otras, ejecutan compulsivamente acciones que no ayudan al cliente. Algunos terapeutas son arrogantes e incapaces de concordar con alguien; a otros les cuesta escuchar. Otros, en fin, no pueden dejar de hacer pre-guntas y nunca toman posición. Cuando entrevistan a una pareja, quizá tomen partido, sin querer, por uno de los cón-yuges, y así impidan la concreción del cambio. O un tera- peuta desesperanzado trasmitirá al cliente una actitud de desesperanza. La misión del supervisor no se limita a la en- señanza de técnicas clínicas: también debe ayudar al tera- peuta a superar sus dificultades personales y alcanzar el mayor nivel posible de competencia clínica.

¿Hace la terapia personal un mejor terapeuta?

No hay prueba alguna —y casi ninguna investigación científica al respecto— de que el terapeuta que ha hecho te-rapia personal tenga más éxito en el tratamiento de sus clientes que quien no la haya hecho. Sin embargo, esta ha sido una premisa básica originada en el tipo de formación que excluía la experiencia de observar a un terapeuta en ac-ción. Además, es un importante factor económico en el cam-po de la psicoterapia, cam-porque los terapeutas en formación constituyen un alto porcentaje de la clientela. Al no saber lo que sucede realmente en una entrevista, y preocupado por lo que podría suceder, el supervisor sólo puede derivar al terapeuta en formación a la terapia personal y la oración.

Desde luego, se argüirá que las predisposiciones de un terapeuta en formación causarán problemas en la terapia.

ta en formación, el supervisor debe resolverlo. Enviarlo a hacer terapia difícilmente será la solución. Nada demuestra que la terapia cambiará la predisposición introducida por los problemas emocionales del terapeuta. Sigmund Freud sugirió que unos pocos meses de análisis personal ayuda-rían a los terapeutas en formación a ser más objetivos. Hoy, en Nueva York, sus propuestas sirven de excusa para análi-sis didácticos que, en promedio, duran siete años. (¿Qué te-rapeuta en formación se recuperaría de semejante inmer-sión ideológica?) En el pasado, la terapia personal se acep-taba como parte del proceso formativo; por eso todavía hoy se la exige aun cuando no sea apropiada para ciertos tera-peutas en formación. Los programas de terapia familiar conducidos por ex analistas o terapeutas psicodinámicos suelen exigirles que hagan terapia familiar. Esto significa que la esposa y los hijos deben hacerla, les guste o no y ten-gan o no problemas. Es una variedad de terapia compulsiva y puede considerarse una invasión indecorosa de la priva-cidad de los terapeutas.

La terapia personal tiene sus méritos, y un terapeuta en formación con problemas debería ciertamente procurarse esa experiencia. El quid está en que se duda de que produz-ca mejores terapeutas desde el punto de vista de los resulta-dos. Esa conclusión aún está por demostrarse. La propuesta de que un principiante haga terapia personal saca de apu-ros al supervisor. En vez de ayudarlo a salvar un obstáculo, el supervisor lo deriva a terapia personal y, de este modo, elude el trabajo de enseñarle lo que ha de hacer. Suponga-mos que un terapeuta en formación se muestra angustiado y nervioso en una entrevista, tal vez porque no sabe qué hacer; el supervisor debe asumir la responsabilidad de edu-car al supervisado en vez de derivar al individuo a terapia personal. El terapeuta en formación vencerá su angustia si adquiere competencia, y no por el hecho de comprender la causa de su nerviosismo en sesiones de terapia personal.

Uno de los méritos de la terapia personal para terapeu-tas en formación es que los hace sentirse vulnerables; ade- más, aprenden lo que se siente cuando se pide asistencia. En otras palabras, el terapeuta puede aprender a identifi-carse con los clientes si es uno de ellos.

Algunos terapeutas familiares no fijan con claridad las

hacer, insisten en la comprensión del sistema familiar. So-meten a sus supervisados a experiencias como la de mode-lar a su propia familia o trazar geno gramas de su árbol genealógico. De diversas maneras les enseñan qué es un sistema familiar haciéndoles explorar el propio. Si bien es posible que semejante programa formativo les haga com-prender la teoría de los sistemas familiares, nunca se aclara la manera en que este conocimiento conduce a intervencio-nes terapéuticas que provoquen un cambio en los clientes. Se suele insistir en educar al principiante acerca de su propia familia. No se insiste en lo que debe hacer con la fa-milia de los clientes. Cabe inferir que ese terapeuta educará a las familias clientes acerca de los sistemas familiares, tal como lo educaron a él.

Por lo común, la terapia personal tradicional enseña al terapeuta en formación a centrarse en el self; se orienta hacia el individuo y pone el acento en el conocimiento de sí. Si un terapeuta ha hecho terapia personal tradicional por un lapso prolongado, resulta difícil formarlo en una terapia activa de orientación social. He notado que cuanto más tera-pia hayan hecho, tanto más difícil resulta formarlos en un enfoque social activo. Estos terapeutas se controlarán y analizarán a si mismos aun durante las sesiones de tera-pia (p. ej., se preguntarán: «,,Le estoy respondiendo a esta mujer como si fuera mi madre?»). A veces quedan tan ensi-mismados, tan absortos en sus propias motivaciones, que al cliente le cuesta atraer su atención. Además, tienden a cul-par al pasado por los problemas actuales, como lo hacía su terapeuta, con desdén por el contexto presente.

La supervisión por video: observar lo que sucedió

Hasta la década de 1950, era dificil observar una sesión de terapia porque no se disponía de la tecnología necesaria. Filmarla no era práctico por su costo excesivo (aunque se hacía de vez en cuando). He filmado entrevistas familiares de investigación y ocasionales sesiones de terapia. Al apacer los casetes y reducirse el tamaño de los grabadores, re-sultó conveniente grabar las sesiones.

biaría los programas formativos, al posibilitar la grabación y el estudio de entrevistas clínicas. Ahora podríamos selec-cionar los segmentos decisivos de las entrevistas y compagi-narlos en videocintas didácticas editadas. (Recuerdo que el gerente administrativo de la Clínica de Orientación Infantil de Filadelfia protestaba contra nuestro entusiasmo por la nueva tecnología, exclamando: «¡Compran esos videograba-dores como si fueran lápices!».) Aunque anteriormente se podía observar una entrevista detrás de un espejo de visión unilateral, la posibilidad de verla en videocinta, inmovilizar un fotograma y volver una y otra vez a determinado seg-mento de la entrevista, para estudiarlo, abrió una nueva perspectiva en cuanto a la naturaleza de la terapia y la in-teracción humana en general. El examen de una videocinta en proyección lenta o acelerada permitía ver secuencias difí-cilmente perceptibles en la velocidad normal.

A diferencia de la supervisión conversacional, la super-visión por video permite ver conjuntamente, y en acción, al terapeuta y la familia. No sólo se preserva el diálogo y el to-no de voz; también pueden observarse sus movimientos cor-porales y cambios de postura, y detener la videocinta para examinarlos atentamente. A menudo, el modo de sentarse de un cliente provee abundante información sobre su re-lación con el terapeuta. (Recuerdo este comentario de Mil-ton Erickson: le bastaba ver cómo se sentaba una mujer pa-ra prever si le hablaría o no de una significativa aventupa-ra extramarital o premarital que hubiese tenido.) Difícilmente dispondremos de tal información si escuchamos la mera descripción de una entrevista basada en apuntes.

Si bien el uso de la videotecnología en la formación clíni-ca puede lograr lo que sería imposible para la supervisión conversacional (permitir que el supervisor vea todo lo que se hizo y lo que se podría haber hecho en la entrevista tera-péutica), los principiantes suelen inclinarse por describir la entrevista que condujeron en vez de presentarla grabada en videocinta. Creen que el video revela y registra sus ineptitu-des. Se sientan o no incómodos, deberían comprender que me-jorar sus destrezas como entrevistadores trae un beneficio tan valioso que justifica la molestia de ser observado. Des-pués de todo, la destreza clínica es la esencia de la terapia. No obstante, por valiosa que sea para la supervisión

clí-sor que examina una entrevista grabada en videocinta no tiene oportunidad de averiguar cómo respondería el cliente a una nueva intervención. Tampoco puede influir sobre ac-ciones pretéritas. La diagnosis clínica, completamente dis-tinta de la diagnosis establecida por razones administrati-vas, ocurre cuando el cliente responde a la acción del tera-peuta. Como dijo cierta vez Salvador Minuchin: «La diagno-sis es la forma en que se mueve una familia cuando usted la empuja».

En suma, la supervisión mediante videocintas permite ver al terapeuta en acción. La comunicación intercambiada en la sesión es visible, y es asequible su significado. Lástima que sea demasiado tarde para cambiar lo sucedido en ella.

Por qué interesa el movimiento del cuerpo?

Los movimientos del cuerpo, la postura que se adopta en la silla o sillón, el tono de voz, proporcionan más informa-ción al observador que las palabras solas. La metacomu-nicación de la entrevista clínica, expresada en los movi-mientos y el tono de voz, califica lo que se diga; esta informa-ción sólo es provista por la grabainforma-ción audiovisual y la obser-vación en vivo. Lo que se dice en una conversación terapéu-tica puede ser menos importante que la entonación y los gestos con que se lo dice. Si una mujer declara: «No tengo ninguna queja contra mi esposo» y se toca la nariz, nos comunica un mensaje diferente del que habría trasmitido si no se la hubiera tocado.

La terapia no es una ocasión social

Hay una premisa básica respecto a la terapia que todos deberíamos aceptar, pues nos ahorraríamos muchos malen-tendidos: la terapia no es un contexto social. En una entre-vista terapéutica, hasta los comentarios sociales tienen una significación no-social. El mismo mensaje significa una cosa en un contexto social y otra en la entrevista terapéutica. (Terminada la terapia, clínico y cliente pueden compartir una reunión social, pero durante la terapia el foco de

aten-ca, dos cónyuges pueden darse la espalda o cruzar las pier-nas en sentido divergente, lo cual puede ser interpretado por el terapeuta como una expresión de desavenencia. (Por supuesto, tal hipótesis debe ser tentativa, como toda inter-pretación de metamensajes.) Sin embargo, si marido y mu-jer están sentados en una sala de estar, entre amigos, y cru-zan las piernas en sentido divergente, ese lenguaje corporal puede tener un significado totalmente distinto o no comuni-car nada.

Todo lo dicho y hecho en el consultorio debe tomarse co-mo un mensaje sobre ese contexto, dirigido al terapeuta. Ya lo dijo Gregory Bateson: «Todo mensaje es a la vez un infor-me y una orden». El inforinfor-me puede referirse al estado de ánimo o la situación de una persona, pero todos los mensa-jes indican cómo debería responder el otro. En terapia, el se-gundo aspecto de los mensajes, la orden, adquiere especial importancia; no obstante, con frecuencia es desoída por te-rapeutas que sólo enfocan la interioridad de una persona e interpretan sus dichos como simples comentarios acerca de su naturaleza interior.

Los clientes trasmiten mensajes no sólo en forma verbal, sino también al ubicarse en el consultorio. Si los padres sientan a un hijo en medio de ellos, le dicen algo al terapeu-ta. Si una mujer se sienta de espaldas al marido, su postura es un comentario dirigido al terapeuta. Por lo general, en una entrevista familiar, lo mejor es que el terapeuta deje que los miembros de la familia se sienten donde quieran; así, les da la oportunidad de enviar un mensaje a través de su ubicación. (El terapeuta siempre puede modificarla más adelante si lo desea.)

Un terapeuta ducho, desde luego, nunca comentaría un mensaje no-verbal. Algunos terapeutas en formación lo ha-cen para demostrar lo perspicaces que son. Otros creen que señalar a los clientes su lenguaje corporal genera un cambio en ellos. Sin embargo, si el terapeuta le dice a una dienta: «Se tapó la boca al hablar de su marido, por lo tanto debe de estar ocultando algo», ¿qué puede hacer la pobre mujer? Dos cosas: enojarse o quedar confundida, sin saber cómo reaccio-nar ante semejante grosería. Entonces, el terapeuta puede suponer que su confusión es producto de sus profundos pro-blemas, y no una respuesta a su tosquedad. Más le valdría

y que, si desean hablar con más claridad acerca de algo, lo harán. Cuando sus movimientos corporales son objeto de interpretaciones, el cliente empieza a retener información en grado creciente por miedo a que el terapeuta explicite cuestiones perturbadoras. En suma, señalar a los clientes lo que significa «realmente» su comunicación indirecta no sólo es una falta de respeto: también es un error técnico.

¿Por qué no somos sensatos y hacernos supervisión

en vivo?

El modo más eficaz de formar a un terapeuta es viéndolo hacer terapia a través de un espejo de visión unilateral o en un monitor. La mejor manera de enseñar destrezas clínicas es instruir al terapeuta mientras se observa lo que sucede en el curso de la entrevista terapéutica. Es el método didác-tico más caro, pero resulta mucho menos costoso cuando se enseña a un grupo de terapeutas en formación. Estos se tur-nan para entrar en el consultorio: mientras uno entrevista al individuo o la familia, los demás observan y aprenden. El supervisor traza de antemano una estrategia junto con el supervisado, y le imparte sugerencias por teléfono durante la entrevista. El supervisado es libre de salir a consultar al supervisor cada vez que lo juzgue necesario. Esta supervi-sión en vivo no sólo ofrece a los principiantes la oportunidad de observar el uso de técnicas clínicas y mejorar sus propias destrezas, sino que además protege a los clientes de los tera-peutas principiantes, dada la constante disponibilidad del supervisor para guiar la terapia e intervenir en ella.

Estoy convencido de que la supervisión en vivo desempe-ña en el proceso formativo un papel lo bastante importante como para dedicarle un capítulo entero. Aquí me limitaré a hacer algunos comentarios generales.

.Detrás del espejo

En la supervisión en vivo, lo que ocurre detrás del espejo es tan importante como lo que sucede frente a él. El compor-tamiento detrás del espejo, o sea, en el grupo de terapeutas

Si el supervisor se centra en los sentimientos del supervisa-do, este buceará en los sentimientos de los clientes y todos se pondrán en contacto con ese tipo de lenguaje.

A ambos lados del espejo se plantean las mismas cuestio-nes de jerarquía. Si un supervisor trata a sus supervisados de igual a igual o como si fueran compañeros, a estos les cos-tará asumir el rol de expertos al entrevistar a una familia. Esto se nota particularmente cuando la familia tiene un miembro descontrolado. Por ejemplo, si el terapeuta quiere que los padres se pongan firmes con un hijo violento, debe tomar medidas directas o indirectas en tal sentido. Para ello, el supervisor debe tomar medidas para que el terapeu-ta se ponga firme con la familia. La jerarquía esterapeu-tablecida frente al espejo refleja la jerarquía establecida detrás del es-pejo (esta premisa es válida hasta en los programas forma-tivos que prescinden del espejo). Entonces, si la terapia exige que el terapeuta asuma el rol de experto en el consul-torio, el supervisor debe asumir el mismo rol detrás del es-pejo. Esto no significa que se deba establecer una tiranía; simplemente, el supervisor tiene que saber su oficio cuando forma terapeutas y el terapeuta tiene que ser un experto en ayudar a los clientes.

Tanto en la terapia como en la supervisión, es preciso de-finir las responsabilidades. En la práctica clínica, el tera-peuta es responsable del resultado de un tratamiento. En la supervisión en vivo, el responsable es el supervisor; si el ca-so fracasa, él ha fracasado (esta regla no rige necesariamen-te en la supervisión entre pares o la supervisión de un cole-ga que tiene un problema).

Así como deseamos ver una conducta positiva en el con-sultorio, también queremos verla detrás del espejo. Cuando el supervisor reúne al grupo, conviene que explique breve-mente las normas de conducta que regirán detrás del espe-jo. La regla básica para los principiantes debe ser no co-mentar entre sí sus intervenciones salvo para formular una sugerencia positiva. Las interpretaciones perspicaces, por lo común negativas, están prohibidas entre los miembros del grupo porque generan malestar cuando lo deseable y ne-cesario es que reine el buen ánimo. Está bien decir: «Quizás ese hombre cambiaría más rápidamente si hicieras pasar a su madre». Es inconveniente decir: «j,Evitaste introducir a

No es raro que los supervisados hayan recibido una for-mación en terapia psicodinámica. A estas personas les cues-ta abandonar el hábito de hacer interprecues-taciones. Hay que prestarles ayuda. El problema radica en parte en que se pide a terapeutas experimentados que vuelvan a ser estu-diantes para aprender la terapia breve, una posición en si embarazosa para muchos de ellos. Un terapeuta con varios años de práctica privada se inscribió en un programa for-mativo centrado en la terapia breve. No sólo discrepó con su supervisor sobre la ideología y las técnicas aplicadas en las entrevistas, sino que además se vio como otro principiante en el aprendizaje de la entrevista a familias enteras. El su-pervisor tuvo que enfrentar su orgullo e impedir que conta-minara los debates con ideas tomadas de la terapia prolon-gada, en particular la noción de que el terapeuta debe pa-sar la mayor parte de una sesión buceando en el pasado del cliente para comprenderlo a fondo. La presencia de este ti-po de supervisado moverá al supervisor a abordar aspectos prácticos de la terapia a fin de educar a los principiantes del grupo; entretanto, invitará a aquel supervisado a aprender los principios de la terapia breve y a reservar su opinión hasta que no haya observado su aplicación práctica.

Un supervisor también debe impedir que sus supervisa-dos bromeen a costa de los clientes a quienes observan de-trás del espejo, o los ridiculicen. Si tolera ese tipo de comen-tarios, habitualmente hechos por principiantes que inten-tan adoptar una posición de superioridad, corre el riesgo de que sus supervisados pierdan respeto al método terapéutico en sí. La rivalidad entre supervisados debe ser encauzada hacia la meta de ver quién puede ser el terapeuta más bon-dadoso y competente. Los miembros de un grupo formativo deben tener bien en claro que el supervisor es su director. Toda idea o sugerencia destinada a otro miembro del grupo se propondrá a través de él. Esto es, cuando un terapeuta sale del consultorio en busca de un plan, el grupo no debe comportarse democráticamente y bombardearlo con ideas. Quien debe comunicarse con él es el supervisor. Si este abre el debate para que todos aporten ideas, deberá organizar los comentarios y sugerencias que formulen los otros miembros del grupo.

mente, es una supervisión entre pares. También hay quie-nes afirman que la formación debe llevar implícita una cote-rapia y prefieren que el docente esté en el consultorio, junto al principiante, y no detrás del espejo. Otros alegan: puesto que, finalmente, el terapeuta en formación deberá enfren-tarse a solas con el cliente, ¿por qué no empezar ya?

Los supervisores deben decidir sobre la clase de grupo que necesitan para crear un ambiente formativo. Los miem-bros del grupo de formación trabajan mejor en equipo cuan-do no hay observacuan-dores regulares no-participantes (los in-vitados ocasionales deberían ser bienvenidos); es decir, to-dos los miembros tendrán que exponerse haciendo terapia delante del grupo. Los observadores que no hacen terapia sino que se limitan a mirar a otros tienden a ser críticos y hasta arrogantes; dan a entender que ellos podrían hacerlo mejor, pero sin tener que demostrar su pericia. Si todos los miembros del grupo están obligados a participar en la te-rapia, tienden a aunar esfuerzos y ayudarse mutuamente.

¿Todo debe ser compartido con los clientes?

Desde los tiempos del Antiguo Egipto, el médico o cha-mán ha tenido que decidir si comunica sus ideas a las perso-nas a quienes trata o si mantiene un halo de misterio. La magia actúa de manera óptima cuando no se divulga su premisa pero, ¿qué pasa con la terapia? ¿Los terapeutas deben hacer partícipes de sus estrategias a los clientes? Un supervisor tiene que elegir la frontera que trazará alrede-dor de su grupo. Tal vez decida, por ejemplo, que los tera-peutas en formación deliberen en privado, fuera del alcance de los oídos del cliente, y considere que las ideas y los pro-cedimientos trazados incumben al terapeuta y no al cliente. Si este insiste en conocer los fundamentos del enfoque tera-péutico o de una intervención en particular, el terapeuta puede enunciarlos. Pero de ordinario el terapeuta no impo-ne al cliente sus estrategias y premisas a menos que tenga motivos para creer que con ello facilitaría el cambio.

En esta época igualitaria, en Estados Unidos hay

super-los clientes, super-los terapeutas familiares deben someter super-los problemas a votación y emitir su voto junto con los miem-bros de la familia. Supongamos que tenemos a una madre con un hijo problema y queremos que lleve cuenta de sus buenas y malas conductas por una semana. La meta del supervisor bien puede ser que la madre cambie su modo de responder al hijo. En vez de enojarse, tomará nota y, en con-secuencia, responderá de una manera imprevista con rela-ción al hijo. ¿El terapeuta debería comunicar a la madre el propósito de este plan? Puede discutirlo con ella y, proba-blemente, aun así lo ejecutaría. Pero si existiese la posibili-dad de que se sienta criticada o se rehuse a participar, ¿qué ganaría el terapeuta comunicándole democráticamente el plan de terapia? Ese terapeuta sólo ha respondido a una po-sición ideológica, pero no a la madre.

Cabría argüir que un terapeuta tiene que poner especial cuidado en determinar si hace o no partícipe a la familia de ciertas premisas. Supongamos que ha elaborado la hipóte-sis de que un adolescente ha intentado suicidarse como un medio de ayudar a sus padres a estabilizar su matrimonio. Quizá se sienta tentado de comunicársela a los padres para destacar las motivaciones positivas del muchacho, pero nin-guna pareja quiere oír de boca de terceros que su relación conyugal es tan mala que su hijo se siente obligado a sacri-ficar su vida por ellos. Si es cierto que intentó suicidarse para ayudar a sus padres, estos se alterarán y se enojarán con él y entre sí, el hijo intensificará su conducta autodes-tructiva y el clínico habrá arruinado el tratamiento por com-partir una hipótesis terapéutica. Si la hipótesis es errónea, si el, muchacho no intentó suicidarse para ayudar a sus pa-dres sino por otras razones, el terapeuta revelaría así que comete un grave error. Los supervisores deben abstenerse de colocar a sus supervisados en situaciones perdidosas respecto de sus clientes.

El supervisor decidirá igualmente si accederá o no al de-seo de un cliente del supervisado de conocer a la persona que está detrás del espejo. Vuelve a plantearse la pregunta sobre si revelamos o no al cliente el mecanismo de la tera-pia. En ocasiones, el terapeuta está en condiciones de responderle que podrá ver al supervisor una vez resuelto su problema. Para entonces, los clientes suelen haber perdido

Mi sugerencia es que supervisores y supervisados medi-ten a fondo sobre ciertas prácticas heredadas del pasado que hoy parecen superadas. Supongamos que un cliente pregunte al terapeuta: «¿Usted es casado?». ¿Qué respuesta debería aconsejarle el supervisor? Un supervisor con forma-ción tradicional le aconsejaría que contestara: «Me pregun-to por qué me lo dice». Hoy deberíamos darnos cuenta de que una respuesta así data de la época en que los teóricos concebían al terapeuta como una pantalla en blanco sobre la que el cliente proyectaba ideas e impulsos. A su entender, los clientes que solicitaban información prosaica acerca de él manifestaban una conducta manipulativa e impropia. Es que se ponía el acento en las fantasías del cliente, y no en el mundo real. Hoy, la mayoría de los terapeutas creen que los clientes tienen derecho a saber si su terapeuta es casado o tiene hijos. Si el clínico intuye que detrás de tal pregunta hay una intención oculta, responderá: «Sí, soy casado. ¿Por qué me lo pregunta?». Así puede ser humano y, a la vez, abordar diversos aspectos de la pregunta. En estos tiempos de cambios en el campo de la terapia, es preciso revisar varios tipos de conductas en terapeutas y clientes. Al pa-recer, con el desarrollo de la terapia familiar, se han huma-nizado más las respuestas de los terapeutas, y este adelanto se ha extendido a terapias basadas en otras ideologías.

Variaciones sobre el concepto de la supervisión

Las diferencias culturales existentes en la terapia alcan-zan también a la formación del terapeuta. La terapia fami-liar nació en Estados Unidos y muchos de sus procedimien-tos son típicamente norteamericanos. Milton Erickson, que tanto influyó en las nuevas tendencias y avances de esta disciplina, solía citar ejemplos tomados de la vida rural nor-teamericana. La terapia individual, de origen europeo, pri-vilegiaba las ideas de los primeros psicólogos. Sería impo-sible pretender que Freud discutiese sobre el modo de per-suadir a una vaca de que saliera de un granero, como lo hizo Erickson. Con la transición a la terapia orientada hacia la familia, el mundo real entró en el consultorio y el foco de la

Reunir a mi grupo de terapeutas detrás de un espejo es otra técnica norteamericana. La noción de un líder que uti-liza las ideas de sus seguidores pero toma la decisión final y se responsabiliza por las consecuencias refleja la predilec-ción norteamericana por el individualismo. Compárese esto con el enfoque de los terapeutas familiares japoneses: según tengo entendido, en Japón, el supervisor y el grupo de tera-peutas en formación ubicados detrás del espejo deben al-canzar un consenso sobre lo que harán; así, el supervisor es esencialmente un representante del grupo.

Por supuesto, es posible que un supervisor que asuma la responsabilidad como experto acabe por tiranizar a sus su-pervisados y pretender que copien sus ideas y conductas clí-nicas. Hay motivos para preocuparse por esta posibilidad. Andan por el mundo supervisores arrogantes que, en vez de alentar en sus supervisados la independencia de pensa-miento, más bien los humillan y esperan que adopten los puntos de vista que ellos les presentan. Este riesgo existe, en parte, porque el terapeuta se forma en un proceso de aprendizaje, en el sentido literal de la palabra. Lo ideal es que se coloque como aprendiz en casa de un experto, apren-da lo que él pueapren-da enseñarle y, después, desarrolle su propia técnica; pero hay terapeutas-aprendices que nunca van más allá de las enseñanzas de su supervisor. Otros adquieren una sólida base de destrezas y conocimientos, y generan ideas nuevas. La meta de la supervisión es producir tera-peutas que perfeccionen lo aprendido.

Esta concepción particular de la supervisión en vivo es una entre tantas. Hay quienes sostienen que la supervisión debiera ser menos jerárquica y más colaborativa (también lo dicen de la terapia). Prefieren el trabajo en equipo sin el liderazgo de un supervisor, y hasta les gusta que el equipo se siente junto a la familia en vez de situarse detrás de un espejo. Además, hay terapeutas que abogan por incluir una coterapia en el proceso formativo: el maestro conduce la te-rapia y el discípulo lo observa, sentado en el consultorio.

En este libro, no recomiendo tales métodos. Temo que los supervisores que los utilizan lo hagan porque son reacios a responsabilizarse por lo que sucediere en la terapia. Com-partir la responsabilidad con un equipo o coterapeuta, o con los mismos clientes, es una forma de eludirla. Creo que el

situado detrás del espejo, pero también tiene que asumir la responsabilidad por lo que le pasa al cliente. Me preocupa igualmente la posibilidad de que muchos supervisores no sepan enseñar a un terapeuta en formación el modo de abordar cierto problema; al compartir con un equipo la ta-rea de discurrir un plan para resolverlo, eluden la necesi-dad, y el deber, de saber qué hacer. La conversación rem-plaza a la acción tanto en el proceso formativo como en la terapia.

Creo que la coterapia didáctica sólo enseña al terapeuta en formación a quedarse sentado observando el trabajo del maestro. Puesto que, en definitiva, el estudiante ha de asu-mir la responsabilidad por el tratamiento de sus clientes, ¿por qué no empezamos por encomendarle la conducción de la terapia, mientras el supervisor, sentado detrás del espejo, observa la evolución del tratamiento?

2. El supervisor

Selección del supervisor

El supervisor ideal es una persona de cierta edad, ma-dura, entendida, experimentada en la vida y en la práctica terapéutica. Cuanto más entendido sea, tanto mayor será probablemente su paciencia y tanto más se beneficiará el proceso formativo. Desde luego, los terapeutas en formación no suelen tener el supervisor ideal, pero quizá resulte útil discutir sus rasgos. El terapeuta en formación más sagaz es aquel que aprende todo lo que puede de cada docente, e in-cluso de un supervisor inadecuado. Aún más sagaz será el que se reubique para estar un tiempo con el mejor supervi-sor disponible. Uno o dos años más de aprendizaje no son un gran sacrificio si piensa dedicar su vida a hacer terapia.

Lo mejor es que nuestro supervisor haya sido cónyuge y progenitor, es decir, que esté familiarizado con las vicisitu-des de la vida diaria además de ser un experimentado con-ductor de terapias. El tiempo que haya pasado de este lado del espejo haciendo terapia le instilará empatía hacia todas las personas involucradas. El supervisor debe ser bonda-doso en vista de las dificultades y tribulaciones que debe afrontar a ambos lados del espejo. También debe ser am-bicioso y escrupuloso, y estar decidido a tener éxito en todos los casos que trate.

Ser un buen terapeuta no garantiza que se llegue a ser un buen supervisor. Admirados a veces por la destreza de un terapeuta, los administradores de un centro de salud desean promoverlo a un puesto de supervisor porque creen estar ante dos capacidades interrelacionadas. Pero el tra-bajo del terapeuta y el del supervisor requieren destrezas diferentes. El terapeuta debe pensar sobre la marcha (o estando sentado) en medio de la acción terapéutica; en

cam-para reflexionar y oportunidad de abarcar una visión pano-rámica sin verse obligado a dar una respuesta inmediata.

En mi consultorio privado, solía costarme pensar una directiva en medio de la acción emocional de la primera en-trevista. Me costaba ser objetivo. En algunos casos, pedía a los clientes que volvieran dentro de una semana, momento en el cual les impartiría una directiva útil. Solía decirles esto sin saber cuál sería esa directiva, pero seguro de que en la semana se me ocurriría alguna. A otros terapeutas les resulta fácil idear medidas o directivas durante la entrevis-ta. Una de las razones por las que me volqué a la supervi-sión fue tener la grata oportunidad de tomar más distancia de los datos y, así, ser más objetivo.

El supervisor docente debe responder no sólo a lo que su-cede en el consultorio, sino también a lo que les pasa a los terapeutas en formación agrupados detrás del espejo. La unidad de observación está constituida por ese grupo y por la entrevista terapéutica. El supervisor que se centra en la situación de terapia corre el riesgo de descuidar su misión formativa, y viceversa.

Algunos terapeutas que se entusiasman haciendo tera-pia tienen dificultades cuando pasan a ser supervisores. Se aburren detrás del espejo; les gustaría estar en el consulto-rio, donde se desarrolla la acción. También hay supervisores que recogen sus datos clínicos interactuando con los clientes y observando sus respuestas. Les resulta dificil adquirir in-formación mediante la observación de los clientes a través de un espejo de visión. unilateral. En consecuencia, entran en el consultorio para «ayudar» al terapeuta y, en ocasio-nes, inventan una teoría que justifique esto como una bue-na forma de supervisión. Recomiendo a los supervisores permanecer detrás del espejo. Con excesiva frecuencia, a los terapeutas les cuesta recuperar su posición una vez que el supervisor ha entrado en el consultorio y ha asumido la con-ducción de la terapia. Esto sucede en particular cuando el supervisor resulta ser obstinado o incompetente. Además, los terapeutas en formación aprenden a asumir una mayor responsabilidad si se establece, desde el principio, que el su-pervisor no entrará en el consultorio para socorrerlos.

El administrador que contrata a un supervisor debe in-sistir en las cuestiones que acabo de esbozar. El terapeuta

sólo por averiguar cuán entendido y respetable es, sino también hasta qué punto se llevará bien con él. Después de todo, supervisor y supervisado pasarán muchas horas

jun-tos, luchando con situaciones emocionales muy intensas y perturbadoras.

Las

metas formativas

La formación de terapeutas puede concebirse como un proceso en etapas. Además de la adquisición de los conoci-mientos generales necesarios para ser un profesional, la meta especifica de ese proceso es formar entrevistadores competentes. Ya se la considere un intercambio humanísti-co o una destreza técnica, la terapia humanísti-consiste esencialmente en saber entrevistar a la gente. Los terapeutas tienen que ser capaces de entrevistar hábilmente a individuos, pare-jas y familias. Deben aprender a manejarse bien con niños, adolescentes, adultos y ancianos. Deben entrevistarlos de manera tal que se esclarezcan los problemas, se destaquen las soluciones y queden claros los objetivos positivos. Tie-nen que abordar una entrevista con un sentido de la opor-tunidad, y no prisioneros de una ansiedad nerviosa. Esto es, si a un terapeuta en formación lo detienen en e3 pasillo de un centro de terapia y le preguntan si puede ver a una fami-lia que acaba de ingresar, debe ser capaz de responder con aplomo «Sí, por supuesto», en vez de preguntar ansiosamen-te «¿Qué clase de familia es?».

En la segunda etapa —que bien puede requerir un se-gundo año de formación—, el terapeuta debe adiestrarse en el uso de diversas intervenciones y aprender a elegir la que conviene para una situación dada. Por ejemplo, tal vez sea capaz de resolver prontamente un problema contra el que un cliente o familia han luchado por largo tiempo, pero tam- bién debe ser conciente de que un éxito rápido puede con-ferirle un poder excesivo con relación al cliente. En otras pa- labras, los terapeutas en formación deben aprender a anti- ciparse a las reacciones que sus intervenciones, aun las lo-gradas, provocarán en los clientes. Los terapeutas quieren evitar que el cliente o la familia sufran una recaída