Quien haya dictado seminarios de terapia a psiquiatras residentes, habrá advertido un deterioro constante del foco terapéutico. (Para una discusión de temas relacionados con la formación de psiquiatras en terapia clínica, véase el ca- pitulo 7.)
Conclusión
Cuando los estudiantes me preguntan qué tipo de profe- sión les conviene abrazar para aprender a hacer una tera- pia eficaz, a menudo debo señalarles que todo depende de la escuela y el departamento a los que se asocien. He visto tan- tos desengaños que suelo advertirles que no esperen apren- der mucho sobre terapia clínica durante su formación aca- démica; les aconsejo ver en el título universitario un carné de afiliación gremial que los autoriza a ejercer como tera- peutas, y prever que su trabajo académico los decepcionará en el campo de la formación clínica. Durante muchos años, los terapeutas graduados en universidades tuvieron que formarse privadamente en institutos desvinculados de aquellas. Tal vez soplen nuevos vientos pero, aun así, debe- mos tener presente que las universidades están organiza- das para guardar lo mejor del pasado y no para cambiar sus planes de estudio con cada capricho pasajero.
Hay otro aspecto de los terapeutas en formación que ad- quiere dimensiones de problema. Se espera que los super- visores formen terapeutas provenientes de distintas clases socioeconómicas y grupos étnicos. La formación en terapia ya no es un monopolio de la clase media. Los pobres han en- trado en este campo como clientes y terapeutas en forma- ción; de igual modo, quienes buscan una formación repre- sentan una gama de nacionalidades de origen. Muchos eu- ropeos y latinoamericanos asisten a programas formativos mientras ejercen la docencia en Estados Unidos. Reciente- mente ha aumentado el número de terapeutas en formación provenientes de toda Asia. Es bueno que los clientes de dife- rentes grupos étnicos puedan recurrir cada vez más a tera- peutas que los comprendan mejor por compartir su mismo
origen cultural. El interés de los miembros de grupos mi- noritarios en hacer terapia y en solicitarla beneficia igual- mente a los supervisores, porque les permite conocer mejor la cultura de sus clientes de ese origen y aplicar esta com- prensión a su propia práctica clínica.
El idioma es un motivo de preocupación primordial con los terapeutas en formación extranjeros. Algunos apenas si hablan inglés y deben actuar como observadores mientras lo aprenden. O un terapeuta extranjero que aprendió a ha- blar un inglés excelente fuera de los Estados Unidos no comprende nuestros modismos y vulgarismos. La mayoría de los terapeutas nacidos en el extranjero se encuentran en una situación intermedia.
El enfoque estructural y organizativo de la terapia fami- liar permite resolver los problemas en aquellos casos en que la comunicación entre terapeuta y cliente es mínima. Si de- seamos hacer una terapia que exija una discusión sobre el sentido de la vida, esa comunicación será desde luego más compleja. Recuerdo la experiencia didáctica de un psiquia- tra italiano que apenas hablaba inglés y trató a una cliente afro-norteamericana que hablaba un dialecto casi incom- prensible para él. El supervisor los alentó a luchar amisto- samente por comprenderse y, gracias a la supervisión en vi- vo, pudo hacer sugerencias para aclarar los malentendidos. Entretanto, se resolvió el problema del hijo y los dos adul- tos llegaron a disfrutar del diálogo. El problema madre-hijo obedecía en parte a que la madre no lograba ponerse de acuerdo con su propia progenitora. La experiencia de con- flictos similares entre su madre y su abuela, allá en Italia, permitió al terapeuta comprender ciertos aspectos del pro- blema y ayudar a las dos mujeres a zanjar sus diferencias. Cuando el foco terapéutico es la familia, hay similitudes interculturales que hacen posible el tratamiento por un terapeuta cuya cultura difiere de la del cliente. El terapeuta quizá no sepa cómo tratar con una familia en esa cultura distinta de la propia (p. ej., a qué miembro debe preguntarle en qué consiste es el problema), pero la estructura y el sis- tema familiares le resultarán. conocidos.
A menudo, la presencia, detrás del espejo, de un terapeu- ta en formación perteneciente a un grupo étnico afín ayuda a sus compañeros a reconocer las diferencias culturales cuando observan a una familia. Un terapeuta que trataba a
una familia latinoamericana discutía la conducta machista del marido como algo aprendido de su padre y su abuelo. Un terapeuta «hispano» que observaba detrás del espejo corri- gió esta opinión individual señalando que a muchas muje- res latinoamericanas les gusta que su marido sea machista porque eso lo hace más previsible y fácil de manipular. De ahí que algunas alienten ese comportamiento. Este punto de vista presupone que esa conducta cumple una función social actual en vez de obedecer a una causa pretérita.
Muchas veces, la experiencia adquirida con una familia pobre o con un grupo étnico ayuda al terapeuta a compren- der mejor a las familias de clase media; así, los supervisores deberían poner a sus supervisados en contacto con clientes pobres. Veamos un ejemplo. En ocasiones, un terapeuta es- cucha el siguiente comentario de una madre pobre que se interpone en el trato de su marido con su hijo adolescente: «Temo que mi marido mate a ese muchacho». Después de haber oído esto, al terapeuta le será más fácil comprender los verdaderos sentimientos de una madre de clase media que dice: «Temo que mi esposo pueda mostrar hostilidad hacia nuestro hijo». En realidad, expresa su temor de que lo mate. Trabajar con los pobres en la década de 1960 ayudó a muchos supervisores a orientarse hacia nuevos grupos étni- cos, además de ampliar sus perspectivas terapéuticas. (En el capítulo 4 me extenderé sobre la influencia de los factores culturales y económicos en el tratamiento de los clientes.)
4. El cliente
Hoy se espera que los terapeutas aborden todo tipo de problemas y de clientes. Incumbe al supervisor prepararlos para esa tarea imposible. En un programa ideal, el terapeu- ta en formación adquiriría experiencia en cada tipo de pro- blema, familia y etapa de la vida, ya fuera como terapeuta o como observador situado detrás del espejo de visión unila- teral. Claro está que, en la realidad, la selección de clien- tes para su tratamiento u observación por terapeutas en for- mación es limitada; no obstante, deberíamos esforzarnos por presentarles clientes de diferentes edades, clases socio- económicas y etnias. Es preciso ponerlos en contacto con la mayor variedad posible de psicopatologías. Cabe esperar que tras esta formación los terapeutas sean expertos en de- terminadas áreas y tengan una noticia práctica sobre otras, y puedan tratar de manera competente la inmensa varie- dad de problemas que traerán sus clientes. El terapeuta que debe derivar al cliente que presenta determinado pro- blema no ha recibido una formación completa. Los terapeu- tas en formación no aprenden adecuadamente si prevén la derivación rutinaria de los casos difíciles.
Si la meta de su formación es enseñarles a resolver los problemas de una amplia variedad de clientes, los super- visores deben insistir en que no es habitual derivar casos a otros colegas. Pero hay circunstancias en las que es preciso derivarlos a otros profesionales diestros en determinadas técnicas: por ejemplo, un cliente con incapacidad de apren- dizaje que necesite una desintoxicación o un examen mé- dico. Además, corresponde la derivación si un cliente quiere cambiar de terapeuta porque, simplemente, le es imposible llevarse bien con el actual. No debe haber derivaciones para tipos específicos de problemas psicológicos, como problemas de la niñez, dificultades sexuales de la pareja, drogadicción grave o psicosis. Los terapeutas en formación deben apren-
der que tienen la obligación de enfrentar cualquier proble- ma que presente un cliente. Los clientes logran una mejoría óptima cuando se dan cuenta de que su terapeuta está deci- dido a resolver su problema y no se dará por vencido fácil- mente. Aunque esto les cause ansiedad, los terapeutas en formación deben dar por descontado que a cierta hora ten- drán que luchar, por ejemplo, con el problema de un adoles- cente que se fugó del hogar, y a la hora siguiente, con un problema de abuso sexual en una familia de inmigrantes en la que uno solo de sus miembros habla inglés. Tal vez les inquiete la perspectiva de abarcar todo tipo de problemas pero, a la larga, percibirán las ventajas de este método di- dáctico. La variedad de problemas que traerán sus clientes en el curso de su carrera profesional será tal que, cuanto más experiencia adquieran durante su formación, tanto mejor preparados estarán,