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Manual
del miembro 2015
Una Guía para su plan de atención médica gestionada de BCBSNM
NTENNIALCARE
Estimado Miembro de Blue Cross Community Centennial Care,
Bienvenido al Programa de Atención médica gestionada de Centennial Care, administrado por Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM). Esperamos poder trabajar con usted y sus proveedores de salud para asegurarnos de que obtenga la atención médica que necesita.
BCBSNM tiene contrato con proveedores en todo el estado de New Mexico y a lo largo de sus fronteras en Texas, Arizona y Colorado. Cuando un proveedor tiene un contrato para prestar servicios a los miembros de Centennial Care, dichos proveedores se
encuentran dentro de la red de Centennial Care de BCBSNM. Los miembros de Centennial Care pueden decidir si consultan a cualquier proveedor en la red de Centennial Care de BCBSNM. Para consultar a un proveedor que no está en la red de BCBSNM, es posible que necesite obtener nuestra autorización previa. No hay excepciones para esta regla. Las excepciones se explican en la Sección 4: Beneficios cubiertos y no cubiertos, de este manual.
Para obtener más información sobre nuestra compañía (como su estructura u
operaciones), o para conocer más sobre nuestra red de proveedores y cualquier pregunta que pueda tener sobre los planes incentivo de nuestro proveedor, llame a Servicio al cliente al 1-866-689-1523.
Tómese un tiempo para revisar este manual y cualquier otro material que recibió en su paquete de bienvenida. Conocer cómo funciona su programa puede ayudarle a darle un mejor uso a sus beneficios de atención médica.
Nota: El Departamento de Servicios Humanos del Estado de New Mexico (HSD) puede cambiar los beneficios que se describen en este manual. Si es así, BCBSNM le notificará en el término de 30 días calendario. Los cambios a los beneficios y los nombres de los Proveedores de atención primaria (PCP) que dejen el programa también aparecerán en su Boletín para miembros. Este manual se actualiza anualmente y le enviaremos por correo la versión actualizada recientemente.
Atentamente,
Sharon Huerta
Presidente Ejecutivo de Centennial Care, Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
PO. Box 27838 • Albuquerque, New Mexico 87125-7838 • 1-866-689-1523 • bcbsnm.com
Índice
1
CONTENIDO
Servicio al cliente . . . . 3
Línea de enfermería 24/7 . . . . 3
Transporte que no es de emergencia . . . . 3
Sitio web de BCBSNM . . . . 3
Qué debe hacer en caso de emergencia . . . . 3
Servicios de intérprete . . . . 4
Comunicación con Servicio al cliente . . . . 4
Cómo podemos ayudar . . . . 4
Ayuda de Internet y correo electrónico . . . . 4
Escriba a Servicio al cliente . . . . 5
Ayuda después del horario de atención . . . . 5
Servicios sociales comunitarios . . . . 5
Educación de la salud y conocimientos básicos de la salud . . . . 6
Comentarios del miembro . . . . 6
Derechos y responsabilidades del miembro . . . . 7
Derechos del miembro . . . . 7
Responsabilidades del miembro y del representante del miembro . . . . 9
Sección 1: Inscripción . . . . 10
Participación del Programa de Atención gestionada . . . 10
Selección de una Organización de atención gestionada (MCO) . . . . 10
Asignación automática . . . . 10
Período de bloqueo . . . . 10
Reinscripción . . . . 10
Cobertura por embarazo . . . . 10
Recién nacidos . . . . 10
Tarjetas de ID . . . . 11
Cambio en la elegibilidad o dirección . . . . 11
Cuándo se debe comunicar con su trabajador del caso de ISD . . . . 11
Sección 2: Nativos de Estados Unidos . . . . 12
Autorizaciones previas . . . . 12
Copagos . . . . 12
Coordinador del cuidado de la salud . . . . 12
Reuniones de la Junta Directiva de Asesores de Nativos de Estados Unidos . . . . 12
Sección 3: Proveedores . . . . 13
Directorio de proveedores Provider Finder® en línea . . . 13
Médicos de atención primaria (PCP) . . . . 14
Selección de un PCP . . . . 14
Cambio de PCP . . . . 15
Selección de PCP de Medicare . . . . 15
Bloqueo de PCP . . . . 15
Especialistas . . . . 15
PCP especialista . . . . 15
Retiro de un PCP . . . . 16
Referencias . . . . 16
Proveedores fuera de la red . . . . 16
Presentación de reclamos para proveedores dentro de la red . . . . 17
Presentación de reclamos para proveedores fuera de la red . . . . 17
Facturas detalladas . . . . 17
Hacer una cita . . . . 18
Transporte a las citas . . . . 18
Segundas opiniones . . . . 18
Cancelación de una cita . . . . 19
Sección 4: Beneficios cubiertos y no cubiertos . . . . 20
Autorización previa . . . . 20
Programa de seguro médico para niños (CHIP) . . . . 20
Personas discapacitadas trabajadoras (WDI) . . . . 20
Copagos . . . . 21
Otras ocasiones en las que posiblemente deba pagar por los servicios . . . . 21
Máximo de copago anual del miembro . . . . 21
Otro seguro . . . . 22
Fuera de New Mexico . . . . 23
Cobertura duplicada (doble) . . . . 23
Servicios experimentales, de investigación o no comprobados . . . .23
Servicios médicamente no necesarios . . . . 24
Sin responsabilidad legal de pago . . . . 25
4A: Beneficios de salud física . . . . 26
Servicios de prevención . . . . 26
Visitas de Niño sano . . . . 26
Pruebas diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) . . . .26
Adultos . . . . 26
Servicios médicos/quirúrgicos . . . . 27
Servicios médicos no cubiertos . . . . 28
Servicios de planificación familiar . . . . 28
Servicios de maternidad y relacionados con el embarazo . . . . 29
Atención prenatal . . . . 30
Special Beginnings® . . . . 30
Programas de silla infantil, cuna portátil y pañales . . . . . 31
Programa de Opciones de nacimiento . . . . 31
Lo que no está cubierto para los Servicios de maternidad y relacionados con embarazo . . . . 31
Servicios de atención de urgencia . . . . 32
Servicios de emergencia . . . . 32
Qué debe hacer en caso de emergencia . . . . 33
Qué no es una emergencia . . . . 33
Sala de emergencias y servicios de ambulancia . . . .34
Atención de seguimiento . . . .34
Qué no está cubierto para atención de emergencia . . . .34
4B: Beneficios de salud mental . . . . 35
Qué no está cubierto para Beneficios de salud conductual . . . . 37
4C: Beneficios comunitarios y cuidado a largo plazo . . . . 38
Beneficio comunitario en la agencia . . . . 38
Qué no está cubierto para los Servicios de beneficios comunitarios en la agencia . . . .38
Beneficio comunitario autodirigido . . . . 39
Su participación . . . . 39
477380 .0115 SP
Índice
Reclutamiento, contratación, supervisión
y despido de proveedores . . . .40
Qué no está cubierto para los Servicios de beneficios comunitarios autodirigidos . . . .40
4D: Beneficios de medicamentos con receta médica . . . . 42
Lista de medicamentos preferidos . . . . 42
Excepciones . . . . 42
Medicamentos cubiertos y otros artículos . . . .43
Programa de farmacia minorista . . . .43
Copagos del miembro bajo WDI y CHIP . . . .44
Límites de suministro de plan de medicamentos . . . .44
Suministro de 90 días . . . .44
Programa de Pedido por correo . . . . 45
Qué no está cubierto para medicamentos con receta médica y otros artículos . . . .45
Exclusión de marcas . . . .46
Bloqueo de farmacia . . . .46
4E: Beneficios de la vista . . . . 47
Qué no está cubierto para los cuidados de la vista . . . . 47
4F: Beneficios dentales . . . . 48
Servicios dentales cubiertos . . . .48
Qué no está cubierto para los servicios dentales . . . .48
Buscar un dentista . . . .48
Atención dental urgente . . . .48
Atención dental no urgente . . . .48
Chequeo dental de rutina . . . .48
4G: Beneficios de transporte . . . . 50
Qué no está cubierto para los servicios de transporte . . . .50
Programación de transporte para la atención de rutina . . . . 51
Servicios de transporte que necesitan autorización previa para recorridos de distancias largas . . . . 51
Comidas y hospedaje . . . . 51
Pago por millaje . . . . 52
Dirección para informes de gastos y millaje . . . .53
Servicios de transporte para traslados a los consultorios del PCP que necesitan autorización . . . .53
Traslados hacia proveedores fuera de la red . . . .53
Personas o miembros de la familia que acompañan . . .53
Recoger suministros médicos o recetas médicas . . . . .53
4H: Servicios de valor agregado . . . . 54
4I: Recompensas para el miembro . . . . 56
Sección 5: Plan de beneficios alternos . . . . 57
Paquete de beneficios de ABP . . . . 57
Paquete de beneficios exentos de ABP . . . . 57
Tarjetas de identificación . . . . 58
Red de proveedores de servicios de salud . . . . 58
Copagos . . . . 58
Servicios de valor agregado . . . . 59
Servicios cubiertos bajo la póliza y no cubiertos bajo la póliza . . . .60
Sección 6: Coordinación del cuidado de la salud . . . . 63
Consideración de sus necesidades . . . .63
Existen tres niveles de coordinación del cuidado de la salud: . . . .63
Coordinación del cuidado de la salud . . . .64
Obtener ayuda para las necesidades especiales de cuidado de la salud . . . .64
Servicios sociales comunitarios . . . . 65
Administración de utilización . . . . 65
Sección 7: Quejas (reclamos) y apelaciones . . . . 67
Queja (reclamo) . . . . 67
Presentación de una queja . . . . 67
Direcciones y números de teléfono para la queja . 67 Límites de tiempo para presentar una queja . . . . 67
Período de tiempo para responder a una queja . . . . 67
Personas que pueden presentar una queja . . . .68
Proceso a seguir si no está de acuerdo con la decisión final de la queja . . . .68
Apelación . . . .68
Límites de tiempo para presentar una apelación . . . .68
Presentación de una apelación . . . .68
Direcciones y números de teléfono para las apelaciones . . . . 69
Cómo se maneja su apelación . . . . 69
Mantenimiento de sus servicios durante una apelación . . . . 69
Apelación acelerada . . . . 69
Denegaciones a la solicitud de apelación acelerada . . . . 70
Audiencia justa . . . . 70
Sección 8: Cancelación de la inscripción . . . . 71
Período anual de selección . . . . 71
Si se muda fuera del estado . . . . 71
Solicitudes de cancelación de inscripción del miembro . . . . 71
Razones de HSD para la cancelación de inscripción de los miembros . . . . 71
Razones de BCBSNM para la cancelación de inscripción de los miembros . . . . 71
Cancelación de la inscripción durante una estadía en el hospital o mientras está en un centro de enfermería . . 72
Cómo cancelar la inscripción . . . . 72
Sección 9: Información general . . . . 73
Cambios al manual o a los beneficios . . . . 73
Revelación o divulgación de la información . . . . 73
Instrucciones médicas anticipadas . . . . 73
Instrucciones médicas anticipadas de salud mental . . . 73
Desastres mayores . . . . 73
Ley de Derechos sobre la Salud y Cáncer de la Mujer de 1998 . . . . 74
Fraude y abuso del cuidado de la salud . . . . 74
Cómo puede ayudar . . . . 74
Reportes de fraude y abuso . . . . 75
Póliza médica . . . . 75
Servicio al cliente
3
SERVICIO AL CLIENTE
El plan de Medicaid de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico se conoce como Blue Cross Community Centennialsm . Cuando tenga una pregunta sobre Centennial Care, puede llamarnos al 1-866-689-1523 o también puede visitar nuestro consultorio en Albuquerque . Cuando visite nuestro consultorio, no es necesario que tenga una cita .
Horario para consultas por teléfono:
de lunes a viernes, de 6:00 a .m . a 8:00 p .m .
Horario de atención: de lunes a viernes, de 8:00 a .m . a 5:00 p .m .
sábados y la mayoría de días festivos, de 8:00 a .m . a 5:00 p .m .
Ubicación: 4373 Alexander Blvd . NE, Albuquerque, NM 87107
Si necesita ayuda después del horario de atención, puede llamar a Servicios al cliente al 1-866-689-1523 y dejar un mensaje . Le devolveremos la llamada antes de las 5:00 p .m . del siguiente día hábil .
Línea de enfermería 24/7
Si no puede hablar con su Proveedor de atención primaria (PCP), la Línea de enfermería 24/7 gratuita le comunicará a un enfermero que puede ayudarle a decidir si necesita ir a una sala de emergencias o centro de atención de urgencia o si debería hacer una cita con su PCP . Si cree que tiene un problema urgente y su proveedor no le puede ver inmediatamente, llame a la Línea de enfermería para obtener asesoría . Llame sin costo: 1-877-213-2567 . También tenemos una biblioteca telefónica de más de 1,000 temas de salud disponibles a través de la Línea de enfermería . Más de 600 de estos temas están disponibles en español .
Transporte que no es de emergencia
Para solicitar un traslado a una cita
programada, llame a la “Línea de reservación”
de LogistiCare® al 1-866-913-4342 . Llame al menos tres días hábiles antes de su visita, de lunes a viernes, de 8:00 a .m . a 5:00 p .m . Para regresar a casa o para arreglar el traslado después del horario de atención (como
para atención de urgencia), llame a la línea telefónica de Asistencia para traslados . Puede llamar al 1-866-418-9829 de forma gratuita, 24 horas al día, 7 días a la semana . Para obtener más información, consulte la Sección 3: Proveedores .
Sitio web de BCBSNM
¿Necesita encontrar un proveedor de servicios de salud, descargar el Manual del asegurado, ver la lista de medicamentos o encontrar formularios y otra información del plan? Visite el sitio web de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico en espanol.bcbsnm.com/
community-centennial . También puede enviar un correo electrónico a Servicio al Cliente desde el sitio web (vaya a
Comuníquese con nosotros) .Si tiene preguntas sobre el uso del sitio web, llame a Servicio al cliente al 1-866-689-1523 .
Qué debe hacer en caso de emergencia
Si necesita resucitación cardiopulmonar (RCP) o existe una amenaza inmediata para su vida o riesgo de perder una extremidad, llame al 911 . Si no hay necesidad de llamar al 911, vaya a la sala de emergencias o al hospital más cercano . No necesita autorización previa para obtener servicios de emergencia . Debe llamar a su PCP tan pronto como sea posible después de recibir la atención para coordinar los servicios de seguimiento . Consulte la Sección 4A para obtener los detalles sobre cómo obtener atención de emergencia .
Servicio al cliente
No utilice la sala de emergencias en una situación que no es de emergencia . Si usted es un miembro que recibe servicios en la Agencia de servicios centrales (Core Service Agency, CSA), también puede usar su plan de crisis para obtener instrucciones adicionales y comunicarse con su línea de crisis de CSA . Antes de que surja una emergencia, comuníquese con su Coordinador del cuidado de la salud asignado y pregunte sobre un plan de crisis personal .
Servicios de intérprete
Indique al consultorio de su proveedor cuando haga una cita si necesita un intérprete para cualquier idioma que no sea inglés o para lenguaje de señas . El proveedor debe tener un intérprete allí durante su cita . Durante su visita, si su proveedor no puede ofrecerle servicios de traducción, comuníquese con Servicio al cliente . Si necesita traducciones orales en cualquier idioma, comuníquese con Servicio al cliente . Los materiales escritos también se traducirán a español o a otro formato si es necesario . Las personas sordas, con dificultad para escuchar y problemas del habla pueden usar la Red de retransmisión de New Mexico . Al marcar 711 conecta a la persona que llama al servicio de retransmisión de transferencia del Departamento de Servicios Humanos/División de Asistencia Médica (HSD/MAD) para
llamadas de voz y TTY .
Comunicación con Servicio al cliente
l Cuando tenga una pregunta sobre Centennial Care, puede llamarnos, escribirnos o enviarnos un correo electrónico . Puede visitar nuestro
consultorio en Albuquerque . Estamos aquí para ayudarle . Llámenos al 1-866-689-1523 .
Para obtener ayuda en cualquier momento, puede obtener acceso a nuestro número de teléfono, el cual se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación .
Cómo podemos ayudar
Ya sea que llame, escriba, envíe un correo electrónico o visite BCBSNM, los Defensores de Servicio al cliente pueden ayudarle con lo siguiente:
l Elegir un médico de cabecera o encontrar a otros proveedores de la red Centennial Care .
l Organizar el transporte hacia las citas con los proveedores de servicios de salud .
l Solicitudes de autorización previa .
l Revisar el estado de un reclamo .
l Ordenar una tarjeta de identificación de reemplazo, directorio de proveedores, manual o formularios para el miembro .
l Cualquier pregunta sobre lo que está y no está cubierto bajo el programa Centennial Care . La cubierta delantera interior de este manual muestra los números de teléfono más comunes y la información de dirección que necesitará .
Ayuda de internet y correo electrónico
Si tiene acceso a Internet, BCBSNM tiene programas y recursos en línea que puede utilizar . Blue Access for Memberssm (BAM) es nuestro portal seguro para miembros que le permite:
l Ver la información de su plan .
l Búsqueda para proveedores .
l Dar seguimiento al estado de salud .
l ¡Y más!
Para revisar nuestros programas y funciones en línea, visite espanol.bcbsnm.com/
community-centennial e inicie sesión en
Servicio al cliente
5
ASISTENCIA AL CLIENTE
BAM, siga estos pasos para registrarse en BAM . Si necesita ayuda para ingresar a BAM, llame al Servicio de asistencia de Blue Access de forma gratuita al 1-888-706-0583 . El Servicio de asistencia está disponible de lunes a viernes de 7:00 a .m . a 9:00 p .m . y sábados de 6:00 a .m . a 2:30 p .m . Hora de la montaña . Lo animamos a que se inscriba en BAM y use las funciones en línea . Los programas y las reglas del programa pueden cambiar o terminar sin aviso, a medida que se diseñan nuevos programas o según cambien sus necesidades . Con BAM, usted puede:
l Leer su manual del miembro .
l Buscar proveedores: médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores de cuidado de la salud .
l Leer las preguntas frecuentes acerca de su plan .
l Encontrar información de salud y bienestar para los proveedores de servicios de salud .
l Buscar la lista de medicamentos y conocer sobre los medicamentos genéricos .
l Imprimir una tarjeta de identificación provisional .
l Descargar formularios .
l Encontrar vínculos de internet hacia otros servicios, números importantes de teléfono y direcciones de correo electrónico .
l Enviarnos por correo electrónico alguna pregunta o comentario por medio de mensajería segura .
También puede ver información sobre algunos planes en nuestro sitio web para el público en general en espanol.bcbsnm.com/
community-centennial . Si tiene preguntas sobre su plan, llame al Servicio al cliente al 1-866-689-1523 .
Escriba a Servicio al cliente
Envíe su pregunta a:
Blue Cross Community Centennial P .O . Box 27838
Albuquerque, NM 87125-7838
Ayuda después del horario de atención
Si necesita ayuda o desea presentar una queja después del horario de atención regular, puede llamar a Servicio al cliente . Su llamada será respondida por nuestro sistema de teléfono automático . Puede usar este sistema para:
l Dejarnos un mensaje para que le
devolvamos la llamada el siguiente día hábil .
l Dejar un mensaje indicando si tiene una queja o apelación .
l Hablar con un enfermero de la Línea de enfermería 24/7 inmediatamente si tiene un problema de salud .
Servicios sociales comunitarios
El Programa de Servicios sociales
comunitarios está disponible para todos los miembros de Centennial Care . Este servicio es para ayudarle a encontrar los recursos comunitarios que le ayudarán a mantenerse saludable y seguro . Somos el enlace entre usted y las muchas organizaciones no lucrativas que ayudan a las personas en la comunidad . Llámenos al 1-866-689-1523, opción 6 de 8:00 a .m . a 5 p .m ., de lunes a viernes . Le podemos ayudar a encontrar recursos como los siguientes:
l Despensas de alimentos .
l Coordinadores de beneficios .
l Programa de Inicio principal temprano para su hijo .
l Cupones de alimentos, consultorio de WIC o TANF .
l Ayuda con su factura por electricidad .
Servicio al cliente
l Información relacionada con los servicios/grupos de apoyo local .
l Otros recursos comunitarios .
Educación de la salud y
conocimientos básicos de la salud
Ofrecemos muchas maneras de acceder a la información sobre las promociones de salud, mantenimiento y prevención para usted y sus hijos . A continuación se enumeran las maneras para obtener esta información . Visite nuestro sitio web en espanol.bcbsnm.com/
community-centennial, en donde puede:
l Inscribirse a BAM .
l Leer el boletín informativo sobre salud .
l Encontrar respuestas a las preguntas formuladas con regularidad .
l Inscribirse para que se le envíen mensajes de texto a su teléfono celular y correo electrónico . Estos mensajes le darán información sobre diabetes, pérdida de peso y otros temas importantes .
l Acceder a capacitaciones sobre educación de la salud .
l Encontrar información sobre cómo hablar con su proveedor o enfermero durante sus visitas .
l Encontrar Centennial Care en
Facebook y Twitter para conocer más sobre los temas de educación de la salud y eventos comunitarios .
l Encontrar información sobre cómo unirse a programas especiales tal como Special Beginnings, Diabetes Lifestyle Coaching y Administración del cuidado de la salud .
l Llame a Servicio al cliente al 1-866-689-1523 para obtener más información .
Para ayudarle a conectarse con los recursos
salud comunitaria y eventos de difusión . Cuando se programe un evento en su área, recibirá un correo que le informará qué temas de salud se discutirán y qué exámenes se llevarán a cabo .
Centennial Care le proporciona información sobre los conocimientos básicos de salud en eventos en su comunidad y folletos en el consultorio de su proveedor . El objetivo es ayudarle a ser un miembro informado y recibir el beneficio completo de todos los servicios que Centennial Care ofrece . Si necesita cualquier otro material, simplemente llame a nuestro Departamento de servicio al cliente al 1-866-689-1523 y pregunte por el Defensor del consumidor para que le ayude .
Comentarios del miembro
BCBSNM necesita su ayuda para mejorar nuestro servicio para usted . Envíe un correo electrónico, llame o escriba a Servicio al cliente con ideas sobre cómo puede mejorar BCBSNM el servicio para usted .
BCBSNM también lleva a cabo muchas reuniones de la Junta de asesoría para asegurados (Member Advisory Board, MAB) .La MAB es un equipo de asegurados de Blue Cross Community Centennial y personal de BCBSNM que se reúne para hablar sobre maneras de mejorar los servicios que proporcionamos . Es posible que reciba un aviso en el correo o una llamada telefónica pidiéndole que se una a nosotros para una reunión . También puede llamar o escribirnos e informarnos que desea unirse . Las fechas de las reuniones se imprimirán en el boletín para asegurados . También puede visitar nuestro sitio web en espanol.bcbsnm.com/community- centennial para obtener la información más
Derechos y responsabilidades del miembro
7
SERVICIO AL CLIENTE
Derechos del miembro
Es política de BCBSNM asegurarse de que sepa que tiene los siguientes derechos . Como miembro de Centennial Care, tiene derecho a:
l Cuidado de la salud cuando sea médicamente necesaria según lo que determine un profesional médico o BCBSNM; 24 horas al día, 7 días a la semana para servicios de atención de emergencia o urgentes y para otros servicios de cuidado de la salud, según lo que se define en el manual del miembro .
l Recibir cuidado de la salud sin discriminación .
l Ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad y derecho a la privacidad .
l Seleccionar un médico de atención primaria (PCP) o proveedor de la red de BCBSNM y poder rechazar la atención de determinados proveedores (es posible que necesite una autorización previa para ver a algunos proveedores) .
l Recibir una copia, así como hacer recomendaciones sobre la política de responsabilidades y derechos del miembro de BCBSNM .
l Recibir información sobre las
responsabilidades y derechos del miembro de BCBSNM, políticas y procedimientos con relación a los productos, servicios, proveedores, procedimientos de apelación y otra información sobre la compañía y obtener información sobre cómo obtener acceso a los servicios cubiertos y proveedores de nuestra red .
l Recibir una copia impresa del Aviso de privacidad oficial de BCBSNM a solicitud (incluso si ya ha aceptado recibir los Avisos de privacidad de forma electrónica) .
l Recibir información en cumplimiento con la Ley de estadounidenses con discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) .
l Recibir el nombre y antecedentes profesionales de cualquier persona involucrada en su tratamiento y el nombre de la persona principalmente responsable de su atención .
l Elegir a una persona sustituta encargada de tomar decisiones para que esté involucrada y ayude con las decisiones de atención, según sea apropiado . Esto lo puede hacer usted o su tutor legal .
l Tener un intérprete presente cuando no hable ni entienda el idioma en el que se le habla .
l Participar con su proveedor en todas las decisiones sobre su cuidado de la salud, incluso pedir una explicación de su condición física o conductual, participar en su plan de tratamiento, decidir sobre los tratamientos aceptables y conocer sus derechos de rechazar tratamientos de cuidado de la salud o medicamentos después de que se le hayan explicado las posibles consecuencias en un idioma que comprenda . Los miembros de la familia, tutores legales, representantes o encargados de tomar decisiones también tienen este derecho, según sea apropiado .
Derechos y responsabilidades del miembro
l Hable con su proveedor de servicios de salud acerca de las opciones de
tratamiento, riesgos, alternativas y posibles resultados para sus condiciones de salud, independientemente del costo o cobertura de beneficios y pida que se documente esta información en su expediente médico . Si no puede comprender la información, se le proporcionará una explicación a su familia, tutor, representante o una persona sustituta encargada de tomar decisiones .
l Otorgar el consentimiento informado para los servicios médicos de
salud conductual o física .
l Decidir sobre las instrucciones médicas anticipadas para su cuidado de la salud conductual o física . Estas decisiones las puede tomar usted o su tutor legal, según lo permita la ley .
l Acceder a sus expedientes médicos de acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables, lo que significa que tiene el derecho de recibir comunicaciones sobre sus expedientes privados, solicitar un cambio o adición si considera que están incompletos o incorrectos y solicitar divulgación restringida de sus expedientes médicos y el derecho a recibir notificación si ocurre una divulgación accidental . Si el miembro tiene un tutor legal, este tiene derecho de acceder a los expedientes médicos del miembro .
l Solicitar una segunda opinión de otro proveedor de BCBSNM . Esto lo puede hacer usted o su tutor legal .
l Presentar una queja o apelación sobre BCBSNM por la atención que recibió y recibir una respuesta dentro de un tiempo razonable . Las quejas se pueden presentar ante BCBSNM o el Departamento de Servicios Humanos (HSD) de New Mexico sin temor a una represalia . También puede solicitar una Audiencia justa ante HSD .
l Recibir una notificación inmediata de la finalización o cambios en los beneficios, servicios o red de proveedores .
l No sufrir acoso de parte de BCBSNM o sus proveedores de red en relación a las disputas contractuales entre BCBSNM y los proveedores .
l Seleccionar un plan médico y ejercer los derechos de cambio de inscripción sin amenazas ni acoso .
l No sufrir ninguna forma de restricción ni reclusión como medio de coerción, disciplina, conveniencia o venganza, según lo que especifican las normas federales o de New Mexico en el uso de restricciones y exclusiones .
l Ejercer sus derechos sin preocuparse de que la atención se verá
afectada de forma negativa .
l Recibir información sobre las opciones y alternativas disponibles para el tratamiento en una manera comprensible .
Derechos y responsabilidades del miembro
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DERECHOS DEL MIEMBRO
Responsabilidades del miembro y del representante del miembro
Es política de BCBSNM asegurarse de que conoce las siguientes responsabilidades . Como miembro de Centennial Care, tiene estas responsabilidades:
l Proporcionar información completa sobre la salud para ayudar a su proveedor a brindarle la atención necesaria .
l Seguir su plan de tratamiento y las instrucciones para los medicamentos, dieta y ejercicios, según lo acordaron usted y su proveedor .
l Esforzarse por entender sus condiciones físicas, atención a largo plazo o de
salud conductual y participar en el desarrollo de las metas del tratamiento que acordaron usted y su proveedor .
l Hacer citas con anticipación para las visitas del proveedor .
l Asistir a su cita o llamar a su proveedor para reprogramar o cancelar al
menos 24 horas antes de su cita .
l Indicar a sus proveedores si no comprende las explicaciones sobre su cuidado de la salud .
l Tratar a su proveedor y otros empleados del cuidado de la salud con respeto y cortesía .
l Mostrar su tarjeta de identificación a cada proveedor antes de recibir los servicios médicos (o es posible que se le facture el servicio) .
l Conocer el nombre de su PCP y pedir a su PCP que proporcione o arregle su atención .
l Llamar a su PCP o a la Línea de enfermería 24/7 antes de ir a una sala de emergencias, excepto en situaciones que considere que son una amenaza para su vida o que podría dañar permanentemente su salud o si tiene pensamientos de hacerse daño a usted o a otros .
l Proporcione información a New Mexico HSD y a BCBSNM sobre su:
– Dirección postal actual .
– Número de teléfono actual .
– Información actual de contacto de emergencia .
– Dirección de correo electrónico actual, si está disponible .
l Indicar al Departamento de Servicios Humanos de New Mexico y
BCBSNM acerca de los cambios en su número telefónico o dirección .
l Indicar a BCBSNM si tiene otro seguro médico, incluso Medicare .
l Entregar una copia de su testamento en vida e instrucciones médicas anticipadas con relación a su salud física, cuidado a largo plazo o salud conductual a su PCP para que lo incluya en su expediente médico .
l Leer y seguir el manual del miembro .
Sección 1: Inscripción
Participación del Programa de Atención gestionada
Cuando solicite cobertura de Medicaid en su oficina de División de apoyo de ingresos (ISD), necesitará tomar un plan de Atención gestionada . Todos los miembros deben tomar un plan de atención gestionada para miembros nativos de Estados Unidos que no reciban un nivel de atención de centro de enfermería . Si usted es nativo de Estados Unidos y recibe un nivel de atención de centro de enfermería o tiene Medicare y Medicaid, tendrá que inscribirse en un plan de Atención gestionada .
Selección de una Organización de atención gestionada (MCO)
Puede elegir una MCO cuando solicite cobertura de Medicaid en su oficina local de ISD .
Asignación automática
Si no elige una MCO cuando llene su solicitud de Medicaid, se le asignará una automáticamente . Se le asignará aleatoriamente a una MCO, a menos que ocurra uno de los siguientes:
l Si estuvo cubierto por una MCO durante menos de dos meses desde que terminó la cobertura . Si se inscribe nuevamente en Medicaid durante este período, se le volverá a asignar automáticamente a la misma MCO .
l Los miembros de la familia serán
asignados a la misma MCO de la familia .
l Los recién nacidos estarán cubiertos por el mismo MCO que el MCO de su madre .
Período de bloqueo
Dentro de los primeros 90 días calendario de su fecha de vigencia con Centennial Care, puede seleccionar una nueva MCO . Después de 90 días, no puede seleccionar una nueva MCO hasta su siguiente período de
Reinscripción
La mayoría de los miembros deben renovar la cobertura de Medicaid cada 12 meses . Esto se puede hacer a través de la oficina de ISD, o en algunos casos, al llamar a HSD al 1-888-997-2583 .
Cobertura por embarazo
Algunas mujeres son elegibles para Medicaid debido que están embarazadas . La cobertura para estos miembros dura dos meses
después de que termina el embarazo .
Recién nacidos
Los recién nacidos elegibles para Medicaid tienen cobertura durante 12 meses a partir del mes de nacimiento . Si la madre está inscrita en una MCO, el niño está inscrito en la misma MCO . Hasta 90 días calendario después del nacimiento del recién nacido, la MCO del bebé se puede cambiar si la madre (o tutor legal) lo solicita .
Durante sus visitas prenatales, asegúrese de informarle a su proveedor el nombre del PCP que desea para su bebé . Después de que nace su bebé, el hospital completará el formulario de Aviso de nacimiento, que se le envía a su MCO . Es muy importante indicar a su trabajador del caso de ISD inmediatamente que ya nació su bebé . Esta persona trabajará con su MCO para inscribir a su recién nacido y le enviarán por correo las tarjetas de
identificación a usted .
Recuerde, entre más pronto sepa su
trabajador del caso que nació su bebé, más pronto puede ordenar los servicios médicos para él . Esto incluye vacunas y chequeos de bienestar del bebé . Si tiene alguna pregunta sobre la inscripción de su bebé, llame al Coordinador del cuidado de la salud al 1-877-232-5518, opción 3 .
Sección 1: Inscripción
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INSCRIPCIÓN
Tarjetas de ID
Su tarjeta de identificación de Centennial Care le da la información necesaria para la atención médica cubierta . Muestre su tarjeta de
identificación a su proveedor cuando reciba los servicios . Esta tarjeta de identificación puede utilizarse para obtener los medicamentos con receta médica, servicios de salud física, salud conductual, atención a largo plazo, dentales y de la vista . También puede mostrar su tarjeta de plástico azul de Medicaid que recibió de su oficina de ISD . Si tiene Medicare, recuerde también mostrar esa tarjeta . No permita que nadie (aparte de usted mismo) utilice su tarjeta de identificación de Centennial Care . Si hace esto, puede perder su elegibilidad para Medicaid .
No deje que otra persona (que no sea usted) utilice su tarjeta de identificación de Centennial Care para recibir los servicios . Si lo hace, podría perder su elegibilidad de Medicaid . Si necesita ordenar una tarjeta de
identificación de reemplazo de Centennial Care, llame a Servicio al Cliente al
1-866-689-1523 . Su tarjeta de identificación de reemplazo se le enviará dentro de 10 días calendario después de haberla ordenado . Si necesita servicios antes de que su tarjeta de identificación haya llegado, puede ir a bcbsnm .com, conéctese a Blue Access for Members (BAM) e imprima una identificación provisional . Si nunca ha iniciado sesión en BAM antes, siga los pasos para registrarse en BAM . Si necesita ayuda para ingresar a BAM, llame al Escritorio de ayuda de Blue Access gratis al 1-888-706-0583 .
Cambio en la elegibilidad o dirección
Mucha información importante se envía por correo a la dirección que proporcionó a la oficina de ISD . Si cambia su dirección o número de teléfono, es muy importante que llame a su oficina de ISD de inmediato y les dé su nueva información . La elegibilidad de Medicaid se determina con base en el número de personas en su familia . Si cambia el número de miembros en la familia, es importante informar esto inmediatamente a la oficina de ISD .
Cuándo se debe comunicar con su trabajador del caso de ISD
Es necesario que llame al trabajador del caso de ISD de su condado si:
l Cambia su nombre .
l Se muda a otra dirección .
l Cambia su número de teléfono .
l Tiene un nuevo hijo, adopta un hijo o da a su hijo para adopción .
l Obtiene otro seguro médico, incluso Medicare .
l Se muda fuera de New Mexico .
l Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad de Medicaid .
Sección 2: Nativos de Estados Unidos
Autorizaciones previas
Los asegurados indígenas estadounidenses no necesitan autorización previa para visitar a cualquier Servicio de salud indígena, proveedor de servicios de salud tribal o
proveedor de servicios de salud urbano (todos en conjunto se conocen como “I/T/U”) . Este también aplica a los centros tribales 638 . Incluso si estos centros y proveedores no están contratados en la red de proveedores de Centennial Care, aun así puede verlos . Entendemos la importancia de proteger su relación con su proveedor de servicios de salud de I/T/U . Nuestros Coordinadores del cuidado de la salud le ayudarán a coordinar su atención con estos proveedores .
Puede recibir servicios directamente de cualquier proveedor de I/T/U, incluso centros que son operados por tribus indias de
Alaska/Nativos de Estados Unidos . También puede obtener recetas médicas en los centros de I/T/U que no están en la Lista de medicamentos sin obtener una autorización previa de BCBSNM .
Copagos
Los asegurados indígenas estadounidenses no pagan ningún copago bajo el plan Centennial Care .
Coordinador del cuidado de la salud
Puede pedir que se le asigne a un Coordinador del cuidado de la salud nativo de Estados Unidos . Si hay un momento cuando el Coordinador del cuidado de la salud nativo de Estados Unidos no está disponible, un Trabajador de salud comunitario estará
presente para todas las reuniones en persona con usted y un Coordinador del cuidado de la salud que no sea nativo de Estados Unidos .
Reuniones de la Junta Directiva de Asesores de Nativos de Estados Unidos
La Junta de asesoría indígena estadounidense (Native American Advisory Board, NAAB) es un equipo de asegurados de Blue Cross Community Centennial . Los asegurados que forman parte de NAAB desempeñan un papel clave al asesorar a BCBSNM sobre cómo mejorar sus servicios . NAAB se reúne 4 veces al año en diferentes ubicaciones . Todos los asegurados indígenas estadounidenses están invitados a asistir .
Sección 3: Proveedores
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PROVEEDORES
Todos los lugares y personas de los que puede recibir servicios cubiertos se conocen como proveedores . Los ejemplos de proveedores son PCP, especialistas, enfermeros, asesores, hospitales, centros de atención de urgencia y farmacias .
Si desea conocer sobre su proveedor, como a qué facultad de medicina fue o realizó su residencia, sus calificaciones, su especialidades o estado de certificación de la junta directiva, llame a Servicio al cliente al 1-866-689-1523 .
Centennial Care le ayuda a administrar los costos de cuidado de la salud al solicitarle que reciba su atención coordinada de un Proveedor de atención primaria (PCP) y que permanezca dentro de una “red” de proveedores de Centennial Care . Estos proveedores han acordado ver a los miembros de Centennial Care y seguir los lineamientos del programa de BCBSNM Centennial Care .
Bajo su plan Centennial Care, debe obtener los servicios de los proveedores de la red . Los servicios de los proveedores que no están en la red de Centennial Care se conocen como proveedores fuera de la red y los servicios que ellos prestan no estarán cubiertos, excepto en los siguientes casos:
l Atención de urgencia o atención de emergencia descritos en la Sección 4A: Beneficios de salud física.
l Servicios de planificación familiar .
l Los nativos de Estados Unidos visitan a cualquier proveedor de I/T/U o
centros tribal 638 .
l Cuando se recibe una autorización previa de BCBSNM (como cuando no hay un proveedor de Centennial Care que puede darle la atención que necesita) .
Si es un asegurado nuevo del programa Centennial Care, es posible que tengamos que planificar que cambie a un proveedor de la red Centennial Care . Por ejemplo, también puede usar un servicio de salud a domicilio o consultar con un proveedor que no está en nuestra red de Centennial Care . Aprobaremos que continúe viendo a este proveedor de servicios de salud mientras le ayudamos a cambiar a un proveedor de servicios de salud de Centennial Care . Solo llame o envíe un correo electrónico a Servicio al cliente . Estamos aquí para ayudarle .
Directorio de proveedores y Provider Finder
®en línea
Para encontrar un proveedor de
Centennial Care en su área, visite nuestro Provider Finder en nuestro sitio web en espanol.bcbsnm.com/community- centennial . Provider Finder tiene una lista de PCP y otros proveedores de la red . También puede solicitar una copia impresa del directorio de proveedores de servicios de salud al llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 . Le enviaremos uno gratuito en un período de 10 días calendario a partir de su solicitud . El directorio incluye a todos los proveedores en la red local de Centennial Care . El directorio no incluirá ningún
proveedor de transporte ya que debe llamar a LogistiCare para ordenar un transporte que no es de emergencia . Puede leer acerca de LogistiCare en la Sección 4G: Beneficios de transporte.
El directorio le indicará la especialidad del proveedor, qué idiomas se hablan en la clínica, cuáles son los horarios del consultorio, los números de teléfono y otra información, como si el consultorio tiene accesibilidad para dis- capacitados . Para encontrar esta información en el directorio del sitio web, haga clic en el
Sección 3: Proveedores
nombre del proveedor . El directorio del sitio web le proporcionará un mapa para llegar al consultorio del proveedor .
Algunos proveedores se describen como proveedores que reciben únicamente pacientes establecidos . Esto significa que si usted todavía no es un paciente de ese proveedor, no puede escogerlo como su PCP . Es posible que algunos de estos proveedores hayan abierto o cerrado sus clínicas a nuevos pacientes después de que se haya impreso un directorio . Es posible que tenga que preguntar al PCP si acepta nuevos pacientes antes de ver al proveedor .
Médicos de atención primaria (PCP)
La función de un PCP es cuidarle a usted y ayudarle a permanecer saludable . Su PCP es la persona más importante para ayudarle con sus necesidades de cuidado de la salud . Ellos proporcionarán la mayoría de su cuidado de la salud . Será a quien deberá acudir primero cuando esté enfermo o necesite un chequeo . Su PCP conservará un expediente de su salud y su cuidado de la salud . Su médico de cabecera le proveerá servicios de atención médica o le enviará a otros proveedores de servicios de salud cuando necesite atención especializada . Usted y su PCP deben trabajar como un equipo para cuidar de su salud . Podrá hablar con su PCP acerca de todas las necesidades de cuidado de la salud, incluso sus necesidades médicas, salud conductual y atención a largo plazo .
Un PCP ha firmado un acuerdo especial de Proveedor de atención primaria con BCBSNM . Puede encontrar un directorio de proveedores en Provider Finder en línea: Los médicos de cabecera se encuentran en New Mexico y a lo largo de la frontera de New Mexico con los
estados vecinos . PCP incluye:
l Medicina general y familiar .
l Medicina interna .
l Gerontología .
l Obstetricia/ginecología .
l Proveedores de cuidado de la salud pediátrica .
l Parteras y profesionales de enfermería certificados .
l Asistentes de médicos .
Los proveedores de Centennial Care saben cuándo solicitar autorizaciones para determinados servicios y cómo trabajar con nosotros cuando necesitan atención especial .
Selección de un PCP
Debe seleccionar un PCP de la red de proveedores de Centennial Care . Cuando se inscribe en Centennial Care, le daremos información sobre cómo escoger un PCP o podemos ayudarle a asignarle un PCP . Si tiene un nuevo PCP, debe hacer una cita para un examen físico tan pronto como sea posible, de manera que puedan conocerse entre sí . Puede indicar a su nuevo PCP sobre sus condiciones médicas y hablar sobre cualquier inquietud que tenga .
Si usted es un nuevo miembro de Centennial Care y su proveedor no está en nuestra red, puede continuar su atención con su proveedor por lo menos 30 días mientras encuentra un nuevo PCP en nuestra red . Si tiene más de seis meses de embarazo cuando se inscribe con nosotros, puede seguir viendo a su obstetra actual durante el resto del embarazo . Puede llamar a Servicios al cliente para que le ayuden con sus necesidades de PCP .
Sección 3: Proveedores
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PROVEEDORES
Cuando se inscriba, infórmenos si necesita continuar con servicios, como:
l Equipo médico .
l Servicios de salud a domicilio .
l Administración de casos .
l Cirugía que ya se había programado .
l Cuidado del embarazo .
l Otra atención en curso, como radiación, quimioterapia, diálisis, atención para diabéticos o manejo del dolor . Infórmenos también si consulta con
proveedores de I/T/U o si está embarazada .
Cambio de PCP
También puede seleccionar un nuevo PCP en cualquier momento al llamar o escribir a Servicio al cliente . Indíquenos el nombre del PCP que desea . Si el PCP toma nuevos pacientes, haremos el cambio .
l Si llama antes del 20 del mes, el cambio del PCP entrará en vigencia a partir del 1er día del siguiente mes .
l Si llama después del 21 del mes, el cambio del PCP entrará en vigencia a partir del 1er día del segundo mes siguiente .
l Le enviaremos por correo una nueva tarjeta de identificación que muestre el nombre del nuevo PCP . Su tutor legal o representante también puede solicitar este cambio . Puede empezar a ver a su nuevo PCP inmediatamente . No tiene que esperar a recibir su nueva tarjeta de identificación .
Selección de PCP de Medicare
Si es elegible tanto para Medicare como para Medicaid, no tiene que seleccionar un nuevo PCP . Puede continuar viendo a su PCP de Medicare . Tiene que llevar su tarjeta de identificación de Medicare y su tarjeta de
identificación de Centennial Care con usted cada vez que consulta con un proveedor de servicios de salud, incluso su médico de cabecera .
Bloqueo de PCP
Si obtiene servicios que no son necesarios u obtiene los mismos servicios de varios proveedores, Centennial Care puede
bloquearlo en un PCP . Necesitaremos obtener aprobación de su PCP o proveedor de quien está obteniendo atención para hacerlo . Si es necesario, un bloqueo de PCP se puede hacer para más de un proveedor .
Especialistas
Existen ocasiones en las que necesita ver a un proveedor que puede tratar un problema médico especial . Un proveedor que se encarga de problemas de salud específicos (como problemas del corazón, asma, cáncer, etc .), se conoce como especialista . Estos proveedores generalmente no ven pacientes por cuidado de rutina o problemas menores del corazón .
Si su PCP piensa que debería ver a un especialista o ir a otro proveedor para realizarse pruebas médicas, debe hacer una cita para usted . No se necesita una referencia . Algunas veces tendrá que hacer la cita usted mismo . Esto se conoce como “acceso
directo” o la capacidad de referirse a sí mismo . También puede llamar a Servicio al cliente si necesita ayuda para ver al especialista o para obtener una cita para rayos X u otras pruebas .
Sección 3: Proveedores
PCP especialista
Un especialista puede actuar como su PCP . Un PCP puede ayudar a que obtenga el tratamiento para todos sus problemas médicos . BCBSNM y el especialista deben estar de acuerdo con el tratamiento . Si considera que necesita un especialista como su PCP, llame a Servicio al cliente . Trabajaremos con usted y su proveedor para ayudarle a hacer este cambio .
Retiro de un PCP
Si su PCP nos dice que deja la red Centennial Care, le enviaremos una carta en la que le indicaremos, con por lo menos 30 días de anticipación, que su PCP saldrá . Le daremos una nueva lista de PCP y le ayudaremos a seleccionar uno nuevo .
Si su PCP es despedido o suspendido de la red por posible calidad o fraude y abuso, debe seleccionar otro PCP en un período de 15 días después de la terminación . Si no selecciona otro PCP, escogeremos uno por usted y le notificaremos por escrito el nombre, ubicación y número de teléfono del consultorio del PCP . Nosotros le ayudaremos a encontrar un
nuevo PCP .
Referencias
No necesita una referencia cuando ve a cualquier proveedor de cuidado de la salud, conductual o de largo plazo dentro de la red . No necesita una referencia para servicios de emergencia, servicios de Pruebas periódicas tempranas, tratamiento y diagnóstico (EPSDT), servicios para mujeres o cualquier servicio, como de la vista o dental .
Cuando necesite ir con un especialista, recuerde que su médico de cabecera le conoce a usted y su historial médico . Ellos le pueden sugerir un tratamiento o proveedor
que es el mejor para usted . Si es posible, hable con su PCP antes de hacer una cita con un especialista . Es posible que algunos proveedores no le acepten como paciente si no ha recibido una referencia escrita por parte de otro proveedor . Esto algunas veces se conoce como una referencia de médico a médico . No es necesario que informe a BCBSNM cuando esto sucede .
Proveedores fuera de la red
Los proveedores y centros que no se describen en nuestro directorio de
proveedores o en nuestro Provider Finder en línea se consideran proveedores fuera de la red . Si tiene Medicare, su PCP de Medicare no se considera fuera de la red . Los servicios de un proveedor fuera de la red estarán cubiertos sin obtener primero la autorización previa de BCBSNM, únicamente en las siguientes circunstancias:
l Atención de emergencia (amenaza contra la vida) de un hospital y ambulancia de emergencia .
l Atención de urgencia recibida en un centro de atención de urgencia .
l Planificación familiar como educación y asesoría sobre métodos anticonceptivos y embarazo, pruebas de laboratorio, atención de seguimiento, pastillas y dispositivos anticonceptivos como DIU y preservativos, ligadura de trompas y vasectomías .
l Nativos de Estados Unidos que visitan proveedores de I/T/U o centros tribales 638 .
Si su servicio fuera de la red es autorizado previamente y ese proveedor lo recomienda otro servicio fuera de la red, es su
responsabilidad asegurarse de que tiene la autorización previa para el nuevo servicio . Si no obtiene una autorización previa antes de recibir
Sección 3: Proveedores
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PROVEEDORES
tenga que pagar al proveedor . Llame al BCBSNM para obtener ayuda o autorización previa al 1-866-689-1523 .
Si BCBSNM otorga una autorización previa para ver un proveedor fuera de la red, no tendrá que pagar más de lo debido si hubiera recibido los servicios de un proveedor dentro de la red .
Presentación de reclamos para proveedores dentro de la red
Todos los proveedores de Centennial Care presentan los reclamos ante BCBSNM . BCBSNM realiza los pagos directamente a sus proveedores . Asegúrese de que estos proveedores sepan que tiene cobertura de Centennial Care . No presente reclamos para los servicios dentro de la red usted mismo . Los proveedores de Centennial Care no pueden facturarle si no cumplen con el límite de presentación temprana que acordaron (generalmente 90 días) .
Presentación de reclamos para proveedores fuera de la red
Si tiene que pagar los servicios fuera de la red o un proveedor fuera de la red no presenta un reclamo para usted, debe enviar los recibos de la farmacia o las facturas médicas detalladas a BCBSNM . Es necesario hacer esto lo más pronto posible . Luego presentaremos el reclamo por usted . Es posible que usted sea responsable de los cargos que no cubra Centennial Care . Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente y nos complacerá ayudarle . Centennial Care no cubre servicios fuera de Estados Unidos .
Envíe por correo los recibos de la farmacia y las facturas médicas detalladas por servicios cubiertos de los proveedores fuera de la red a:
Blue Cross and Blue Shield of New Mexico P .O . Box 27838
Albuquerque, NM 87125-7838
La mayoría de los reclamos se procesarán y el proveedor será notificado de la decisión de beneficio de BCBSNM en un período de 30 días al recibir el reclamo .
Facturas detalladas
Los reclamos por los servicios cubiertos deben detallarse en formularios de facturación o papelería membretada del proveedor y deben mostrar:
l Número de identificación de Centennial Care del miembro .
l Nombre y dirección del miembro .
l Fecha de nacimiento del miembro .
l Nombre y dirección del proveedor de cuidado de la salud, incluso el número de identificación de impuestos o número de seguro social .
l Fecha del servicio o compra, diagnóstico, tipo de servicio o tratamiento,
procedimiento y monto que se cobró por cada servicio (cada servicio debe describirse por separado) .
l Fecha de la cirugía o accidente (cuando aplica) .
l Monto pagado por usted (si lo hay), junto con el recibo, cheque con el que canceló u otra prueba de pago .
Sección 3: Proveedores
Las facturas detalladas son necesarias para que se procese su reclamo . Las únicas
facturas aceptables son las de los proveedores de cuidado de la salud . No presente
facturas que haya preparado usted, cheques cancelados, estados de cuentas con saldos en deuda o recibos de cajas registradoras . Haga una copia de todas las facturas detalladas para sus expedientes antes de enviarlas ya que no se le devolverán . Toda la información en el reclamo y las facturas detalladas deben ser legibles . Si hace falta información o no se puede leer, BCBSNM se lo devolverá .
Hacer una cita
Para hacer una cita, siga estos pasos:
l Para las visitas de rutina o enfermedades repentinas, llame al consultorio de
su proveedor e indíquele que usted es miembro de Centennial Care . El consultorio de su proveedor le ayudará .
l Cuando llegue al consultorio del proveedor, muestre su tarjeta de identificación
de Centennial Care . Si usted tiene una tarjeta de identificación de Medicare, asegúrese de mostrarla también .
l También puede comunicarse con la
Agencia de servicios centrales (CSA) u otro proveedor de salud conductual para hacer una cita por necesidades urgentes o de rutina .
l También puede comunicarse con su Coordinador del cuidado de la salud asignado, si necesita ayuda .
l Si necesita traslado al consultorio de su proveedor o a la cita de salud conductual, llame a LogistiCare .
Si va al consultorio de un proveedor sin una cita, es posible que el proveedor no pueda verlo . Llame a su proveedor antes de ir a su consultorio .
No garantizamos que determinado tipo de habitación o servicio estará disponible en cualquier hospital o centro dentro de la red de proveedores de Centennial Care o que los servicios de un hospital, proveedor u otro proveedor determinado estarán disponible .
Transporte a las citas
Si no tiene automóvil o alguien que le traslade, puede ser elegible para transporte que le puede ayudar a llegar a las citas médicas que no son de emergencia, conductuales y de atención a largo plazo . LogistiCare coordina todo el transporte que no es de emergencia para los miembros de Centennial Care . Esto incluye gastos de alimentación y hospedaje cuando tiene que viajar una distancia larga para obtener cuidado de la salud cubierto . Llame a LogistiCare por lo menos tres días hábiles antes de su cita de rutina para programar el traslado . Se proporciona más información acerca de LogistiCare en la sección con relación a los servicios de transporte que no son de emergencia . Consulte la Sección 4:
Beneficios cubiertos y no cubiertos para obtener más información sobre los servicios de transporte .
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PROVEEDORES
Sección 3: Proveedores
Segundas opiniones
Obtener una segunda opinión significa ver otro proveedor sobre su enfermedad o su tratamiento después de que su propio PCP o especialista le ha visto . Usted tiene derecho a ver otro proveedor si:
l No está de acuerdo con su PCP o especialista .
l Tiene más inquietudes sobre su enfermedad .
l Quiere que otro proveedor apruebe su plan de tratamiento .
l Necesita más información sobre el tratamiento de la que su proveedor ha sugerido .
l Su PCP o especialista no desea darle una referencia a otro proveedor para el que necesita tener una referencia . Debe obtener una segunda opinión de proveedores que estén en la misma red de Centennial Care u obtener una autorización previa de BCBSNM para ver un proveedor fuera de la red . Cubriremos una segunda opinión de un proveedor calificado fuera de la red sin ningún costo para usted únicamente si uno no está disponible en nuestra red . Debe tener una autorización previa de BCBSNM antes de obtener una tercera o cuarta opinión .
Cancelación de una cita
Si necesita cancelar una visita, indique al consultorio de su proveedor tan pronto como sea posible . Intente indicarles por lo menos con 24 horas de anticipación a la hora de la cita . Los miembros del Programa de Seguro médico para niños (CHIP) y Personas discapacitadas trabajadoras (WDI) pueden recibir un cobro hasta de $5 por una cita a la que falten .
Si va a llegar tarde, llame al consultorio de su proveedor . Puede solicitar que se programe una nueva hora para su visita .
Si hizo los arreglos para el traslado hacia el consultorio de su proveedor, llame a LogistiCare y cancele o reprograme su
traslado . Es necesario que cancele su traslado por lo menos dos horas antes de que se supone que deben llegar por usted .
Sección 0
Sección 4: Beneficios cubiertos y no cubiertos
Su plan Centennial Care cubre servicios médicos, conductuales, atención a largo plazo, dental, visión, transporte y medicamentos con receta médica para miembros elegibles . Todos los asegurados están cubiertos para estos servicios . El monto, duración y objetivo de todos los beneficios cubiertos y no cubiertos se describen en esta sección .
Debe usar los proveedores de la red de Centennial Care excepto para las situaciones que se describen a continuación:
l Atención de emergencia (consulte la Sección 4A) de un hospital o servicios de ambulancia de emergencia .
l Atención de urgencia recibida en un centro de atención de urgencia .
l Planificación familiar, como educación y asesoría sobre métodos anticonceptivos y embarazo, pruebas de laboratorio, atención de seguimiento, pastillas y dispositivos anticonceptivos como DIU y preservativos, ligadura de trompas y vasectomías .
l Nativos de Estados Unidos que visitan proveedores de I/T/U o centros tribal 638 . Si tiene que consultar un proveedor fuera de la red por cualquier otra razón, debe obtener primero una autorización previa de BCBSNM .
Autorización previa
Para salir de la red de proveedores de Centennial Care, para ser admitido en el hospital o para recibir determinados servicios, como cuidados de salud a
domicilio, necesitará una autorización previa de BCBSNM . La red de proveedores de Centennial Care obtendrá las aprobaciones para usted . Es posible que BCBSNM no apruebe la solicitud . Si la solicitud para estos tipos de servicios es denegada por BCBSNM, usted y su proveedor serán informados y se
les explicará la razón para la denegación . Las solicitudes estándar se revisan tan rápido como su condición médica lo requiere pero no después de 14 días de que BCBSNM reciba la solicitud de su proveedor . Se puede otorgar una extensión de 14 días si lo solicita su proveedor o si existe una razón por la cual el retraso podría ser para su beneficio .
Si tiene otro seguro además de Medicare, todavía aplican todos los lineamientos de autorización previa de Centennial Care .
Programa de seguro médico para niños (CHIP)
CHIP es parte del programa de Medicaid . El programa cubre el cuidado de la salud para los hijos hasta de 19 años que viven con familias que califican .
Personas discapacitadas trabajadoras (WDI)
Algunos miembros están en el programa de Medicaid bajo WDI . Estos miembros califican para Medicaid debido a su discapacidad y nivel de ingresos, pero también pueden tener un trabajo .
Si usted es elegible para Medicaid a través de WDI o CHIP, tendrá que pagar un copago para recibir determinados servicios . Si es así, los copagos también se detallarán en su tarjeta de identificación de Centennial Care . Debe hacer copagos directamente a los proveedores al momento del servicio . Siempre es
responsable de pagar los cargos completos de un proveedor para los servicios no cubiertos . Se le puede cobrar un copago por las citas a las que falte .
