ATENCIÓN
DEL PARTO
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República de ColombiaMINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO
VIRGILIO GALVIS RAMÍREZ
Ministro de Salud
MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCÍA
Viceministro de Salud
CARLOS ARTURO SARMIENTO LIMAS
Director General de Promoción y Prevención
TABLA DE CONTENIDO 1. JUSTIFICACIÓN _JUSTIFICACIÓN 2. DEFINICIÓN 3. OBJETIVOS 3.1 GENERAL 3.2 ESPECÍFICOS 4. POBLACION OBJETO
5. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
5.1 ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO
5.1.1 Elaboración de la Historia Clínica completa 5.1.2 Examen Físico
5.1.3 Solicitud de exámenes paraclínicos
5.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas
5.2 ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO)
5.3 ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO)
5.3.1 PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL 5.4 ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO
5.5 ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO
5.6 ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO
5.7 ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO
6. FLUJOGRAMA
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1. JUSTIFICACIÓN
La atención institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atención del parto, con el propósito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos.
2. DEFINICIÓN
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato.
3. OBJETIVOS 3.1 GENERAL
Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del embarazo y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto. 3.2 ESPECÍFICOS
Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales.
Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus secuelas.
Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto .
Prevenir la hemorragia postparto 4. POBLACION OBJETO
Las beneficiarias de ésta norma son todas las
mujeres gestantes que se encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado.
5. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
La codificación de éste procedimiento en la Resolución 365 CUPS corresponde al Parto asistido manualmente 73.5.
5.1 ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO:
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carné materno.
5.1.1 Elaboración de la Historia Clínica completa Identificación
Motivo de consulta y anamnesis: - Fecha probable del parto - Iniciación de las contracciones - Percepción de movimientos fetales
- Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas.
- Sangrado. Antecedentes:
- Personales: Patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obstétricos y farmacológicos. - Familiares.
5.1.2 Examen Físico
Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación
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Revisión completa por sistemas Valoración del estado emocional
Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posición, situación y estación del feto.
Fetocardia Tamaño del feto Número de fetos
Estado de las membranas Pelvimetría
5.1.3 Solicitud de exámenes paraclínicos VDRL
Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal.
5.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas
Biológicos:
- Primigestante adolescente (<16 años) - Primigestante Mayor (>35 años) - Gran multípara (Mas de 4 partos) - Historia obstétrica adversa
- Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía)
- Edad gestacional no confiable o no confirmada - Ausencia de control prenatal
- Edad gestacional pretérmino o prolongado - Paraclínicos o ecografías con hallazgos
anormales - Fiebre
- Hipertensión arterial - Edema o Anasarca - Disnea
- Altura uterina mayor a 35 cm o menor a 30 cm - Embarazo múltiple
- Taquicardia o bradicardia fetal - Distocia de presentación - Prolapso de cordón
- Obstrucciones del canal del parto - Presencia de condiloma
- Sangrado genital - Ruptura de membranas - Líquido amniótico meconiado - Psico-sociales
- Inicio tardío del control prenatal
- Falta de apoyo social, familiar o del compañero - Tensión emocional
- Alteraciones de la esfera mental.
- Dificultades para el acceso a los servicios de salud.
La presencia de factores de riesgo condicionarán la necesidad de una remisión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben
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consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.
Las actividades realizadas en la fase de admisión deben permitir definir si la gestante se encuentra en verdadero trabajo de parto o si por el contrario, se halla aún en el preparto. Si la conclusión es que no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y en consecuencia indicar deambulación y un nuevo examen, según criterio médico, en un período no superior a dos horas. En caso contrario se debe hospitalizar.
5.2 ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO).
Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe hacerse énfasis en el apoyo psicológico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboración. Posteriormente, se procede a efectuar las siguientes medidas:
Canalizar vena periférica que permita, en caso necesario, la administración de cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de Ringer o Solución de Hartmann. Debe evitarse dextrosa en agua destilada, para prevenir la hipoglicemia del Recién Nacido.
Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria. Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa, trazar la curva de alerta.
Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracción y registrarlas en el partograma.
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación
médica. Consignar en el partograma los hallazgos referentes a la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de presentación. Si las membranas están rotas, se debe evitar en lo posible el tacto vaginal.
Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por personal de enfermería.
La amniotomía no tiene indicación como maniobra habitual durante el trabajo de parto.
Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación), debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Los factores causantes de distocia en el primer período del parto, pueden dividirse en dos grandes grupos:
Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace
referencia a la desproporción cefalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporción cefalo-pélvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad
Distocia dinámica: En este caso, los factores
afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación cefalo-pélvica adecuada. Los factores que se deben descartar son: Mal control del dolor, Hipodinamia uterina, Deshidratación y Infección amniótica. El tratamiento a instaurar deberá corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las medidas correctivas, no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institución y en caso necesario remitir a un nivel de mayor complejidad.
5.3 ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO)
El descenso y posterior encajamiento de la presentación, son fenómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical; esta circunstancia es particularmente válida en las
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primíparas más que en las multíparas. Por otro lado, estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatación y descenso. Durante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante a fin de disminuir su ansiedad; así como la vigilancia estrecha de la fetocardia.
Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en las contracciones.
Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si estas son favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico. Actualmente no se indica la episiotomía de rutina y sólo debe practicarse a juicio del médico.
La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Norma Técnica para la Atención Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical Satisfactoria perfusión de la piel
REALIZAR ENTRE 1 Y 2 MINUTOS DESPUÉS DEL NACIMIENTO
LAS CONDICIONES CLÍNICAS QUE INDICAN EL PINZAMIENTO INMEDIATO DEL CORDÓN SON:
Placenta previa o abrupcio, para interrumpir la pér-dida de sangre del recién nacido
REALIZAR INMEDIATAMENTE
Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento precoz del cordón son:
Recién nacidos hijos de madres toxémicas o diabéticas, para reducir el riesgo de poliglobulia Isoinmunización materno-fetal
Miastenia Gravis para disminuir el paso de anticuerpos maternos
REALIZAR ENTRE 30 SEGUNDOS Y 1 MINUTO DESPUÉS DEL NACIMIENTO
Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento diferido del cordón son:
Prolapso y proci-dencia del cordón Parto en presentación de pelvis Ruptura prolongada de membranas
REALIZAR CON POSTERIORIDAD A LOS DOS MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO
NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Es importante tener en cuenta que durante este período del parto ocurre el mayor número de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el numero de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos.
Normalmente el útero se contrae adecuadamente una vez ha ocurrido el alumbramiento, pero se administra una infusión I.V. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluídas en 500 o 1.000 cc de Cristaloides para prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina. Se considera normal una pérdida de 500 cc
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de sangre luego del parto vaginal normal.
Aplicar el DIU postparto si la madre lo ha elegido. Éste debe aplicarse antes de la episiorrafia o de la sutura de un desgarro perineal; si no es posible se hará dentro de las primeras 48 horas del postparto. Suturar desgarros de cuello y/o perineales y episiorrafia en forma anatómica por planos, con materiales sintéticos absorbibles, y sin dejar espacios muertos o hemorragia activa.
El médico que atiende el parto debe diligenciar la historia clínica materna y del recién nacido, el certificado de nacido vivo y el carné materno 5.5 ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO
Este período comprende las dos primeras horas postparto. Durante éste, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuanta los siguientes aspectos:
Signos vitales maternos Globo de seguridad Sangrado genital
Episiotomía para descartar la formación de hematomas.
Si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda.
En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia.
5.6 ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO
MEDIATO
Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este período, además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.
Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia, infección puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.
Deambulación temprana.
Alimentación adecuada a la madre.
Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido.
5.7 ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO.
En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:
Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.
Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. Importancia de la lactancia materna exclusiva Puericultura básica
Alimentación balanceada adecuada para la madre. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en al Norma Técnica de Atención para Planificación familiar en Hombres y Mujeres.
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crecimiento y desarrollo y vacunación.
Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.
Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata
La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de controlar el puerperio después de los primeros 7 días del parto.
6. INFORMACIÓN DEL FLUJOGRAMA
HABITUAL:
Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento habitual del cordón son:
Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales
Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical Satisfactoria perfusión de la piel
INMEDIATO:
LAS CONDICIONES CLÍNICAS QUE INDICAN EL PINZAMIENTO INMEDIATO DEL CORDÓN SON:
Placenta previa o abrupcio, para interrumpir la pér-dida de sangre del recién nacido
realizar inmediatamente
PRECOZ
Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento precoz del cordón son:
Recién nacidos hijos de madres toxémicas o diabéticas, para reducir el riesgo de poliglobulia Isoinmunización materno-fetal
Miastenia Gravis para disminuir el paso de anticuerpos maternos
REALIZAR ENTRE 30 SEGUNDOS Y 1 MINUTO DESPUÉS DEL NACIMIENTO
Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando co existen como indicaciones.
7. BIBLIOGRAFIA
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No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990.
10 Díaz AG, Sanié E, Fescina R y col. Estadistica Básica. Manual de autointroducción. Publicación científica del CLAP No. 1249. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1992.
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12 Friedman EA, Acker DB, Sachs BJ. Obstetrical decisión making. Second Edition. B.C. Decker Inc. 1.987.
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18 Leon J. Tratado de Obstetricia. Tomo I. Gumersindo J. Fernández, Editor Buenos Aires, Argentina, 1967.
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25 Salvat Editores. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Undécima Edición.. Barcelona España, 1979.
26 Sánchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstetricio, Universidad Nacional de Colombia, 1998.
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28 Schwarcz R, Diaz AG, Fescina R, De Mucio B, et al. Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS. Montevideo- Uruguay. Publicación científica del CLAP # 1234, Julio 1.991.
MANEJO INTEGRAL
DEL TERCERO Y CUARTO
PERIODO DEL PARTO
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Gobernador de AntioquiaAnibal Gaviria Correa
Secretario Seccional de Salud de Antioquia
Carlos Mario Montoya Serna
Autor corporativo
Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia
Autores de la guía
Gladis Adriana Vélez Álvarez Omar Armando Méndez Gallo Joaquín Guillermo Gómez Dávila Comité técnico-científico Gladis Adriana Vélez Álvarez Joaquín Guillermo Gómez Dávila Santiago Ignacio Faciolince Pérez Diseño y diagramación
Alexander Rojas Moreno
Vigencia
Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario Medellín septiembre de 2007.
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JUSTIFICACIÓN:
El alumbramiento, entendido como el tiempo que transcurre entre el nacimiento del bebe y la expulsión de la placenta es un período critico para la supervivencia y la salud tanto de la madre como del RN (Recién Nacido). La hemorragia posparto es la causa más importante de muerte materna a nivel mundial y más de la mitad de las muertes suceden dentro de las primeras 24 horas después del parto. La
prevención de la mortalidad materna por hemorra-gia
va a beneficiar también la supervivencia del RN pues ambas están íntimamente ligadas. Igualmente, la ligadura del cordón y el contacto temprano, dos intervenciones que se realizan en este período, tienen repercusiones en la salud del neonato en el largo plazo.
La Confederación Internacional de Matronas (ICM, por sus siglas en inglés) y la Federación Interna-cional
de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) se han asociado a
los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por una Maternidad Segura (Safe Mother-hood)
para reducir la muerte e incapacidad de las madres en el mundo mediante la difusión de intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible.
Al revisar la evidencia disponible, la ICM y la FIGO concuerdan en que el manejo activo de la tercera etapa del parto reduce la hemorragia postparto, la cantidad de sangre perdida y las transfusiones de sangre. Según la revisión sistemática de la colaboración Cochrane el manejo activo del alumbramiento disminuye en un 67 % el riesgo de una hemorragia posparto severa definida como la pérdida de sangre igual o mayor a 1000 ml. La ligadura inmediata del cordón incrementa la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia. Por el contrario, la ligadura tardía del cordón permite el paso al RN de una cantidad de sangre que le provee suficientes reservas de hierro para los primeros 6 a 8 meses de vida. La OMS recomienda que en beneficio del bebe, no se ligue tempranamente el cordón para realizar
la tracción de la placenta. En términos prácticos esto puede ser alrededor de tres minutos, siempre y cuando el bebe no nazca con signos de asfixia. El contacto piel a piel, ayuda a mantener la tempera-tura
del RN, mejora el vínculo materno neonatal y está asociado con una duración más larga de la lactancia materna.
Todas las mujeres embarazadas están en riesgo de sufrir una hemorragia que les puede causar la muerte
durante el parto, tengan o no factores de riegos. Población objeto
El manejo activo del alumbramiento y el contacto temprano piel a piel debe ser ofrecido a todas las mujeres que tengan un parto hospitalario y la ligadura tardía del cordón debe ser considerada para todos los RN nacidos por parto vaginal independientemente de la edad gestacional, excep-to
en aquellos casos que presenten asfixia. Definición de términos
Manejo expectante del alumbramiento: consiste en permitir la expulsión espontánea o por gravedad de la placenta.
Manejo activo del tercer período del parto: consiste en la aplicación de una serie de intervenciones probadas que facilitan que la placenta descienda al aumentar las contracciones uterinas y que disminuyen el riesgo de la hemorragia posparto. Ligadura tardía del cordón: se refiere a diferir en el tiempo la ligadura del cordón y no realizarla inmediatamente nace el RN como es lo usual. El tiempo óptimo para pinzar el cordón para todos los neonatos independientemente de la edad gestacional es cuando cese la circulación en el cordón, lo que ocurre aproximadamente a los 3 minutos del nacimiento.
Guía manejo integral del tercer período del parto Características de la atención
Todo el personal de salud que participe en la aten-ción de
partos debe estar sensibilizado, tener conocimien-tos,
habilidades, y el criterio clínico necesarios para rea-lizar
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ligadura
tardía del cordón umbilical y favorecer el contacto piel a
piel. Así mismo, debe tener acceso al material y equipo
necesarios para realizarlo. ¿Cuál agente uterotónico utilizar?
La ocitocina es el medicamento de elección. Los es-tudios
que compararon la ocitocina con la metilergometrina o con la mezcla de ocitocina con metilergometrina no
mostraron diferencias en cuanto a la pérdida san-guínea o
a la necesidad de transfusión. Sin embargo la er-gometrina
sola o mezclada con ocitocina se asoció con más efectos
adversos como náuseas, vómito y aumento de la presión
arterial.
La metilergometrina 0.2 mg IM o la mezcla de metilergometrina con ocitocina se debe usar solo cuando
no se disponga de ocitocina, pero se debe tener en cuenta
que su acción es más retardada y que está contra-indicada
en las pacientes con hipertensión arterial o enfer-medad
cardiaca.
Igualmente debe preferirse la ocitocina al misopros-tol
oral para la prevención de la hemorragia posparto ya
que la probabilidad de una hemorragia mayor a 1000 ml
y la necesidad de uterotónicos adicionales es su-perior
cuando se utiliza el misoprostol, Además, el miso-prostol
está asociado con mas efectos adversos: temblor, diarrea y
aumento de la temperatura por encima de 38 gra-dos.
La dosis y vía de administración de la ocitocina recomendada por la OMS es la siguiente:
• Vía intramuscular en el tercio medio del muslo, 10 unidades sin diluir.
En el primer minuto después del nacimiento del bebe aplique 10 unidades de ocitocina IM
¡Advertencia! No administre derivados del ergot a las mujeres con preeclampsia, eclampsia, presión arterial alta o enfermedad cardiaca.
¿Cuándo debe ser ligado el cordón umbilical? Los estudios que se han realizado para evaluar el efecto
de la ligadura tardía del cordón umbilical han mos-trado
beneficios tanto en los RNs de término como en los nacidos antes del término. En los primeros se ha demostrado
que el nivel de hemoglobina es significativamente mayor
a los 2, 4 y 6 meses y en los prematuros se ha demostrado
que necesitan menos tansfusiones en las primeras 6 semanas después del parto. No se han demostrado efectos
adversos que ameriten tratamiento en los niños so-metidos
a ligadura tardía del cordón umbilical.
La administración de un medicamento uterotónico inmediatamente después del parto puede acelerar la transfusión de sangre placentaria al RN. Para lo-grar una óptima transfusión placentaria la ligadura del cordón debe ser diferida por lo menos tres mi-nutos, después de
lo cual se puede ligar y cortar el cordón umbilical y realizar el alumbramiento activo mediante la trac-ción controlada del cordón.
¿Cómo hacer una tracción controlada del cordón umbilical?
• Pinzar el cordón umbilical cerca del periné y sostenerlo en una mano.
• Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la mujer y estabilizar el útero aplicando presión en el sentido contrario durante la tracción controlada del cordón umbilical.
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una tensión suave en el cordón umbilical.
• Animar a la madre a pujar durante la contracción uterina fuerte y con mucho cuidado halar hacia abajo el cordón umbilical para extraer la placenta. Continuar aplicando presión en sentido contrario sobre el útero (contratracción).
• Si la placenta no desciende y es evacuada después de 30 a 40 segundos de la tracción controlada del cordón umbilical, no continúe halándolo. Sostenga elcordón cuidadosamente y espere a que el útero esté bien contraído nuevamente.
• Durante la siguiente contracción, repita la tracción controlada del cordón con presión del utero en el sentido contrario.
• A medida que la placenta desciende para ser evacuada, sosténgala con las dos manos y gírela con cuidado hasta que las membranas estén enroscadas sobre si mismas y lentamente hale para extraerla por completo.
Si las membranas se rasgan, examine cuidadosamente la parte superior de la vagina y del cuello del útero utilizando guantes estériles. • Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que no le falta ninguna parte. Si falta una porción de la superficie materna o se observan membranas rasgadas con vasos, sospeche que existen
fragmentos de placenta retenidos y tome las medidas
adecuadas. Nunca realice una tracción del cordón umbilical sin realizar una tracción opuesta hacia arriba del útero bien contraído (contratracción).
¿Cómo hacer un masaje uterino?
• Aplicar masaje transversal en el fondo del útero hasta
que se contraiga.
• Asegúrese de que el útero no se relaje (se vuelva blando) después del masaje uterino.
Siempre explique todos los procedimientos y las medidas
a la mujer y a la familia. Procedimiento
1. En el primer minuto después del nacimiento del bebe, evalúe su estado, séquelo y si está vigoroso colóquelo boca abajo sobre el abdomen materno, para promover el contacto piel a piel, cubriendo sólo su espalda con un paño seco.
2. Verifique que no haya un segundo bebe. Administre un agente uterotónico en el primer minuto después del nacimiento del bebe. 3. Pasados tres minutos después del nacimiento, pince y corte el cordón umbilical con precauciones asépticas.
4. Coloque el bebe directamente sobre el pecho de la
madre, y cúbralos a ambos con un paño seco. 5. Verifique la contracción uterina y realice tracción controlada del cordón umbilical, realizando
simultáneamente presión sobre el útero en sentido contrario (contratracción).
6. Luego de la expulsión de la placenta, realice masaje
uterino vigoroso en sentido transversal.
7. Inmediatamente se debe iniciar la vigilancia activa del cuarto periodo del parto (puerperio inmediato).
¿Cómo realizar la vigilancia del puerperio inmediato?
El puerperio inmediato se define como las dos horas que siguen al parto. Su vigilancia es importante porque en este período se producen la mayor parte de complicaciones hemorrágicas. Esta vigilancia debe incluir tanto evaluación de la madre como del bebé. En la madre se deben vigilar la contracción uterina, el sangrado vaginal y los signos vitales cada 15 minutos y el bebe se debe evaluar por lo menos una vez cada hora. La tabla siguiente muestra un formato que permite el registro de la vigilancia del cuarto período tanto para la madre como para el bebe.
SEGUIMIENTO POSPARTO DE LA MADRE Y DEL RECIÉN NACIDO. (pendiente, mejorando archivo)
17
BIBLIOGRAFÍAAnderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida). En:
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VIJILANCIA DEL TRABAJO
DE PARTO AL NACER
VIJILANCIA DEL TRABAJO
DE PARTO AL NACER
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VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO CON EL PARTOGRAMA DEL CLAP/ SMR/ - OPS/ OMS.
Gobernador de Antioquia
Anibal Gaviria Correa
Secretario Seccional de Salud de
Antioquia
Carlos Mario Montoya Serna
Autor corporativo
Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia
Autores de la guía
Bernardo Agudelo Jaramillo
Joaquín Guillermo Gómez Dávila
Santiago Faciolince Pérez
Comité técnico-científico
Gladis Adriana Vélez Álvarez
Joaquín Guillermo Gómez Dávila
Santiago Ignacio Faciolince Pérez
Diseño y diagramación
Alexander Rojas Moreno
Vigencia
Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario
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JUSTIFICACIÓNNacer es tan natural como morir. Actualmente la natalidad mundial fluctúa entre 1.2 por 1000 habitantes en los países ricos y 8.5 en los pobres. Es así como cada segundo ocurren cientos de partos en el mundo, de los cuales el 80% serán vaginales y el 20% cesáreas, y en cada grupo habrá un número no despreciable de madres y bebés con riesgo de enfermar o de morir como consecuencia de complicaciones durante el trabajo de parto y parto. En Antioquia, durante los años 2004-2006, el 80% de las muertes maternas ocurrieron en el posparto, la mitad en las primeras 24 horas y el 48% de las muertes perinatales ocurrieron durante o después del parto.
Por esto, es necesario insistir en la importancia de brindar una atención con calidad durante el trabajo de parto y parto, que incluye la asistencia intrahospitalaria y la supervisión permanente del binomio madre/hijo realizada por personal competente.
La vigilancia permanente y adecuada del trabajo de parto es una estrategia necesaria para garantizar la disminución de los riesgos, y es una oportunidad para brindar el acompañamiento y la atención humanizada que la mujer gestante requiere. Además, el registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto es una fuente invaluable de información para el análisis y la toma de decisiones, así como un instrumento para la evaluación de la calidad de la atención brindada por los servicios obstétricos. Adicionalmente a lo ya mencionado existe un concepto básico que siempre se debe tener en cuenta es que toda gestación, parto y puerperio conllevan un riesgo intrínseco, haya o no factores de riesgo asociados.
Población objeto Todas las mujeres gestantes en fase activa del trabajo de parto.
Definición de términos
Partograma:
es el formato para el registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto.
Trabajo de parto activo:
presencia de contracciones uterinas efectivas que produzcan borramiento, dilatación del cuello uterino.
Vigilancia materna y fetal: cuidado continuo provisto durante el trabajo de parto para la identificación oportuna de la aparición de riesgos o complicaciones.
Línea de base:
es la línea a partir de la cual se inicia la construcción de las curvas de alerta.
Curva de dilatación:
es la línea que muestra la evoluciónde la dilatación del cuello uterino para una paciente determinada. Curva de alerta: es la línea que se construye al inicio del trabajo de parto activo, según tiempos definidos por las condiciones maternas específicas y que al ser cruzada por la curva de dilatación obliga la reevaluación integral del binomio madre – hijo para la toma de nuevas decisiones que permitan un desarrollo adecuado del
parto. La curva de alerta representa el percentil 90 (p90) de la dilatación de una población de referencia, es decir que el 90% de las mujeres han tenido su parto antes del tiempo estipulado por dicha curva o en contraposición, solo el 10% de las mujeres se demorarán más del tiempo estipulado por la línea de alerta para el nacimiento y por lo tanto en este grupo estarán las mujeres que tendrán una mayor probabilidad de presentar distocias.
Características de la atención Objetivos
General:
Proveer de una herramienta al equipo de salud para la vigilancia y registro de la atención con calidad del trabajo de parto y parto.
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Guía: Vigilancia del trabajo de parto con el partograma del CLAP/SMR – OPS/OMS
Específicos:
• Identificar la viabilidad del parto por vía vaginal durante el seguimiento del trabajo de parto para decidir el nivel de complejidad de la atención. • Identificar factores de riesgo que puedan incidir negativamente el resultado materno y perinatal para intervenirlos en forma preventiva.
• Facilitar la vigilancia del trabajo de parto de las instituciones que atienden un volumen grande de pacientes.
• Servir de fuente de información clínica y epidemiológica en el proceso de vigilancia de la atención del parto.
Requisitos para la atención con calidad del binomio madre-hijo durante el trabajo de parto y parto La atención integral de la gestante en trabajo de parto requiere del conocimiento de elementos anatómicos, funcionales, clínicos, psicológicos, sociales y culturales, que intervienen en el proceso del nacimiento.
Aunque el proceso de nacer es fisiológico, no está exento de riesgos tanto para la madre como para el feto, debido a circunstancias particulares que deben ser identificadas durante el trabajo de parto. El médico debe garantizar, con su juicio clínico, que el parto vaginal es factible, y por tanto se puede conducir un trabajo de parto, para lo cual se deben cumplir las siguientes condiciones:
1. Identificar el trabajo de parto activo, es decir, la presencia de contracciones uterinas efectivas que produzcan borramiento y dilatación del cuello uterino, y descenso de la cabeza fetal a través de la pelvis ósea.
2. Hospitalizar y canalizar vena con catéter # 16. En vista de los resultados epidemiológicos en nuestro departamento , en donde la hemorragia posparto es la primera causa de morbi-mortalidad
materna, se hace esta recomendación como medida preventiva.
3. Realizar en cada evaluación clínica la verificación de los requisitos para el éxito del parto, que incluye:
a. Verificar la actividad contráctil: identificar la
frecuencia óptima de las contracciones uterinas (mínimo tres en 10 minutos), la intensidad adecuada (40 mm de Hg o mas, que equivale a sentir el útero bien firme), y la duración mínima (endurecimiento del útero durante mínimo 30 y hasta 60 segundos), necesarios para garantizar el progreso del trabajo de parto.
b. Evaluar la pelvis o “continente del parto”: en
la primera consulta de ingreso al trabajo de parto, el médico debe considerar la capacidad pélvica con relación al feto que ha de nacer.
Evaluar la actitud corporal de la gestante y la estatura ayuda en la apreciación clínica de la pelvis, pero es el feto en el progreso del trabajo de parto el que va a determinar si la pelvis es adecuada. Deben identificarse los antecedentes perinatales como parto difícil, trauma perinatal e intervención quirúrgica intraparto, entre otros. La evaluación de la pelvis debe dirigirse a palpar las prominencias óseas que limitan el canal del parto, como el ángulo subpúbico, las espinas ciáticas, el promontorio y la posición del sacro.
c. Considerar los tejidos blandos maternos o circunstancias del continente: conjuntamente
con la evaluación de las estructuras óseas, deben valorarse los tejidos blandos del canal del parto y de la pelvis. Es útil considerar las modificaciones del canal cervical como producto de la actividad contráctil, así como tener en cuenta los antecedentes médicos y quirúrgicos que pueden influir en la respuesta del cervix.
d. Evaluar las características fetales o “contenido del parto”: es el feto con sus particularidades
quién finalmente determina la capacidad pélvica. Se deben evaluar los resultados
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perinatales previos con el fin de valorar indirectamente la capacidad pélvica.
e. El feto vivo asume una actitud funcional que
es favorable para el descenso a través de la pelvis, exponiendo los menores diámetros cefálicos a las menores dimensiones pélvicas. Por esto, es necesario, en cada evaluación clínica de la gestante, tener en cuenta la evaluación del feto con sus características en relación con la dinámica uterina y el canal del parto. Al final de la dilatación se espera el descenso de la cabeza fetal por el canal pélvico.
f. Evaluación fetal y del ambiente intrauterino:
la madre y el feto vivos y sanos son las razones fundamentales de la vigilancia del trabajo de parto. Las consideraciones descritas están dirigidas a garantizar el progreso del parto sin dificultad, como un proceso funcional y con mínimo riesgo. En el inicio del trabajo de parto se deben verificar las condiciones maternas y fetales que ponen en riesgo la salud del feto en el ambiente intrauterino y en relación con la actividad contráctil del útero. Se recomienda realizar el registro electrónico en papel antes de iniciar el trabajo de parto y durante la progresión del mismo, verificar la presencia de signos indirectos de sufrimiento fetal como meconio en el líquido amniótico, disminución de movimientos fetales y disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal.
Además el diligenciamiento del partograma con sus novedades es la mejor herramienta para propiciar un resultado materno y perinatal óptimo.
g. Evaluación del bienestar materno: el
seguimiento de la gestante, no solamente como “continente” del feto, es de suma importancia para el resultado final del proceso de gestación, parto y puerperio. Por tanto la evaluación de los signos vitales maternos también hace parte fundamental de la evaluación del trabajo de parto, generando una visión integral del proceso de atención del parto, ya que en la práctica es imposible separar el seguimiento materno del fetal.
Diligenciamiento de la historia clínica del parto o
partograma El partograma del CLAP ofrece algunas ventajas sobre las curvas clásicas de Studd y Philpott, tales como:
1. Permite la construcción de una curva de alerta de acuerdo con las particularidades de cada paciente, como la nuliparidad o la multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posición materna durante el trabajo de parto. 2. Ofrece un espacio adecuado donde se deben registrar todas aquellas variables que aparecen en la evolución del trabajo de parto, como la ruptura artificial de las membranas ovulares, los cambios de posición materna, la estación fetal, la variedad de posición de la cabeza fetal, y algunas otras novedades.
3. Presenta una tabla independiente para el registro de las condiciones clínicas durante el trabajo de parto como la posición materna, la presión arterial, el pulso, la frecuencia cardiaca fetal, la duración de las contracciones, la frecuencia y la localización del dolor. Este registro facilita la identificación de anormalidades como: frecuencia cardíaca fetal (FCF) menor a 120 latidos por minuto ó mayor a 160 latidos por minuto; cifras tensionales maternas elevadas: mayores o iguales a 140/90, o bajas (de acuerdo a la presión arterial previa); las variaciones en el pulso materno, entre otros aspectos.
4. Es dinámico y fácil de interpretar, de tal forma que cualquier miembro de la institución, sin ser el médico tratante, puede evaluar la evolución de la curva de dilatación y llamar la atención cuando ésta se acerca a la línea de alerta o la sobrepasa. 5. Facilita el trabajo de las instituciones que atienden un volumen grande de pacientes, pues con una sola mirada se puede determinar lo adecuado
o no de la evolución del trabajo de parto, sin necesidad de revisar múltiples notas de evolución que en muchos casos son ilegibles y difíciles de encontrar.
Guía: Vigilancia del trabajo de parto con el
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Como utilizar el partograma del CLAP?
1. Identificar la historia clínica del trabajo de parto con nombres y apellidos, fecha y número de historia (ver gráfico 1).
2. Utilizar la tabla ubicada en la parte inferior derecha del partograma (ver gráfico 2), para registrar las evaluaciones clínicas desde el ingreso de la paciente al hospital, tanto durante el período previo a la fase activa del trabajo de parto como durante este. Debe escribirse la hora de evaluación en cada columna y de manera consecutiva siguiendo las letras desde la “a” hasta la “p”. Las horas registradas en esta tabla, no tienen que coincidir necesariamente con las horas consignadas en la tabla del partograma (ver gráfico 4), pues cada que se evalúa la paciente no se realiza un tacto vaginal.
Esta parte del partograma debe ser diligenciada cada que se evalué la paciente por cualquier miembro del equipo de salud (médico, profesional de enfermería ó auxiliar de enfermería).
Las pacientes de bajo riesgo se deben evaluar, como mínimo, cada 30 minutos y las de alto riesgo cada 15 minutos o con mayor frecuencia si se considera pertinente. Estas evaluaciones deben incluir la evaluación de la FCF, posición materna, pulso materno, calidad de la actividad uterina (duración, frecuencia e intensidad de las contracciones) y localización del dolor.
3. En la parte inferior izquierda del partograma (ver gráfico 3), se encuentran las convenciones propuestas para el diligenciamiento del mismo. Incluye los planos pélvicos y la variedad de posición, la dilatación, el estado de las membranas, la intensidad de la contracción y su localización, la frecuencia cardiaca fetal, y la posición materna durante el trabajo de parto.
Estas convenciones se emplean para diligenciar las tablas de evaluación clínica y de dilatación y descenso (ver gráficas 2 y 4).
4. En la parte superior derecha se grafica la curva de dilatación cervical, las de alerta y de descenso de la cabeza fetal (ver gráfico 4). La gráfica de la dilatación cervical solamente se debe iniciar cuando la paciente este en la fase activa del trabajo de parto, es decir, cuando la dilatación cervical alcance los 4-5 cm y exista simultáneamente buena actividad uterina, tanto en frecuencia como en intensidad. Los dos aspectos anteriores son fundamentales para no cometer el error de graficar la fase latente del trabajo de parto que puede llevar a tomar decisiones inadecuadas.
5. En el borde inferior de la tabla están las “horas de registro” del trabajo de parto activo desde las cero horas hasta las catorce. Cada segmento corresponde a una hora, dividida en cuatro porciones de quince minutos. Inmediatamente debajo de la línea de “horas de registro” están las casillas para registrar la “hora real”, es decir la hora en que se inicia la curva de dilatación cervical, y las siguientes horas hasta el parto. Las “horas reales” de evaluación de la dilatación cervical usualmente no coinciden con las de evaluación clínica. Si se considera necesario relacionar la evaluación clínica con la de dilatación, se escribe la letra que aparece en la tabla de evaluación clínica correspondiente en el cajón respectivo de la “hora real”. Ver gráfico 5. 6. El partograma tiene una línea de base, señalada con una flecha, a partir de la cual se inicia la construcción de las curvas de alerta. (ver gráfico 6).
7. Para construir la “curva de alerta” se determina el punto de partida sobre la línea de base”, luego se buscan los tiempos en la parte superior izquierda para construir la curva de alerta (ver gráfico 7). Los tiempos a emplear se eligen de acuerdo a la paridad, la posición de la paciente durante el trabajo de parto y el estado de las membranas. Si la paciente es multípara, tiene las membranas íntegras, y esta acostada, los tiempos a utilizar para construir la curva de alarma son los que corresponden a estas características. Las flechas indican el tiempo que se
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demora una paciente determinada en pasar de un centímetro a otro. (Ver gráfico 7).
8. Para construir la curva de alerta se deben tener
en cuenta los siguientes aspectos:
a. Si la paciente ingresa en 5 cm. de dilatación o más iniciar la curva de alerta en el punto que indica la dilatación correspondiente. El ejemplo muestra como se construyen las curvas de alarma para una paciente multípara con membranas rotas que ingresa en 5 cm de dilatación y otra que ingresa en 6 cm (ver gráfico 8).
b. Sí se inicia el registro gráfico por debajo, de la línea de base (antes de 4,5 cm de dilatación) se debe trazar una línea recta que una los puntos de la dilatación por debajo de la línea de base y el siguiente que esté por encima de la misma y construir la curva de alerta desde el punto donde la línea recta intercepta la línea de base. En el gráfico 9 la línea continua muestra la curva de dilatación cervical de la paciente y la curva discontinua muestra la curva de alerta. Se trata de una paciente nulípara con membranas integras.
9. Para construir la curva de descenso de la presentación (estación) se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
a. Emplee la línea del extremo derecho del partograma identificada como “planos”. Usted puede emplear los planos de Hodge o los de DeLee. Si usted usa la clasificación por tercios de pelvis, divida en tres partes iguales la porción de la línea por encima y por debajo del cero, así quedaran los planos de -1, -2 y -3 por encima del cero y de +1, +2 y +3 por debajo del cero. (ver gráfica 10) b. Emplee el icono denominado “planos de Hodge y variedad de posición” para graficar el descenso de la presentación fetal. (ver gráfico 11) La interpretación de la curva de descenso se debe hacer teniendo en cuenta que la mayor parte del progreso de esta se da en la fase pelviana de la dilatación; es decir después de 7 – 8 centímetros de dilatación.
Por tanto si después de llegar a dicha dilatación no hay descenso adecuado de la presentación se de-ben reevaluar todos los parámetros descritos en el numeral 3 (Requisitos para la atención con calidad del binomio madre-hijo durante el trabajo de parto y parto, página 4) para tomar decisiones oportu-nas y pertinentes tales como ruptura de membra-nas, verificación y rotación de la presentación o cesárea.
Guía: Vigilancia del trabajo de parto con el
partograma del CLAP/SMR – OPS/OMS Gráfico 1. Identificación de la historia clínica del trabajo de parto, “partograma”. Gráfico 2. Vigilancia clínica del trabajo de parto.
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Guía: Vigilancia del trabajo de parto con el
partograma del CLAP/SMR – OPS/OMS
Gráfico 3. Convenciones para diligenciar el parto-grama.
Gráfico 4. Tabla para graficar la dilatación cervical y el descenso de la presentación.
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Gráfico 5. Horas de evaluación clínica y del registro Gráfico del partograma.
Grafica 6. Línea de base a partir de la cual se inician las curvas de alarma.
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Guía: Vigilancia del trabajo de parto con el
partograma del CLAP/SMR – OPS/OMS Curva alerta (b)
Ingresa en 5 cm Curva alerta (b) Ingresa en 6 cm
Gráfico 7. Tiempos y características de las pacien-tes para construir las curvas de alerta.
Gráfico 8. Construcción curvas de alarma cuando la paciente ingresa en 5 y 6 de dilatación.
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Gráfico 9 Construcción de la curva de alerta en los casos donde se inicia el registro gráfico por debajo de la línea de base.
Gráfico 10. Clasificación por tercios del plano de la pelvis.
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Guía: Vigilancia del trabajo de parto con el
partograma del CLAP/SMR – OPS/OMS
Gráfico 11. la variedad de posición 1, 2 y 3 son una occisito-anterior izquierda y estaciones de -3, -2 y -1, los numerales 4 y 5 muestran la rotación hacia la occipito-púbica y estaciones de 0 y +1 usando los planos de DeLee.
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GUIAS DE PRACTICA
CLINICA
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INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS BAJAS
La infección de las vías urinarias bajas, tambiénllamada cistitis no complicada, es una infección de la vejiga que ocurre en mujeres con sistema urogenital normal.
Es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias alrededor del mundo y de prescripción indiscriminada de antibióticos. En Estados Unidos los costos asociados a esta entidad sobrepasan el millardo de dólares.
La Infectious Diseases Society of America (IDSA) ha desarrollado múltiples guías para el manejo de esta patología. En adolescentes se ha visto con frecuencia la asociación de infección urinaria baja con lesiones traumáticas; representan la cuarta causa de consulta en urgencias.
Se observa una mayor prevalencia en mujeres sexualmente activas entre los 18 y 24 años; por lo menos, el 60% de la población femenina ha presentado un episodio de infección urinaria baja en su vida y 10% en un año. Los factores de riesgo en
su gran mayoría están relacionados con actividad sexual reciente, episodios previos de cistitis y uso de espermicidas, y se ha observado una predisposición genética en familiares de primer grado (madre-hija).
En mujeres posmenopáusicas los factores de riesgo difieren, ya que no hay relación con la actividad sexual, sino con estados de inmunosupresión, como la diabetes, la incontinencia crónica, el estado no secretor y la historia de infección urinaria baja a temprana edad.
La incidencia de infección urinaria baja en hombres entre los 15 y 50 años de edad es baja; los factores de riesgo incluyen homosexualidad, relaciones sexuales con mujeres infectadas y ausencia de circuncisión.
En hombres mayores de 50 años la incidencia va en aumento progresivo debido a enfermedades concomitantes, especialmente prostatitis.
En pacientes hospitalizados, la infección urinaria baja es causa común de infección hospitalaria, relacionada con el uso de catéteres urinarios.
FISIOPATOLOGÍA
La superficie mucosa de la vejiga está compuesta por glicosaminoglicanos y proteoglicanos, recubierta de moco que contiene solutos, el cual permite una interfase entre la orina y el tejido vesical.
Este representa la primera barrera de defensa del huésped contra los microorganismos o agentes de la orina como el potasio.
Se ha encontrado que en individuos susceptibles a infección urinaria baja, el uroepitelio evidencia un defecto en la permeabilidad que permite que el potasio se difunda en el tejido vesical y provoque síntomas de irritación.
Otro de los componentes relacionados con la inducción de lesión vesical son los llamados heparinoides (heparina y polisulfato sódico) encontrados en algunos medicamentos.
La orina normal contiene un factor tóxico capaz de lesionar la mucosa; este efecto es neutralizado por las proteínas de Tamm-Horsfall.
Cuando alguno de los mecanismos locales de defensa se ve alterado, se puede desarrollar la invasión del uroepitelio por un microorganismo. La mayoría de los microorganismos ingresan por la uretra, desde donde ascienden a la vejiga.
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El origen de estas bacterias es la flora fecal y los reservorios vaginales.
Una vez ocurre la colonización del meato uretral, el ingreso se facilita por factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, trauma, reflujo vesico-ureteral, disfunción vesical neurogénica, relaciones sexuales o la presencia de sonda vesical. Otros factores relevantes son acidez de la orina, hiperosmolaridad renal y diabetes mellitus. El acto sexual predispone a la colonización de la uretra y la vejiga, y se requiere la integridad de los mecanismos de defensa del huésped para erradicar los microorganismos.
En el caso de Escherichia coli, su invasión se realiza por medio del ascenso facilitado por pilosidades. La invasión por Proteus mirabilis, se produce a través de fimbrias que se adhieren al uroepitelio. Se observa con frecuencia en pacientes con catéteres urinarios y alteraciones estructurales.
Otros factores de defensa del huésped incluyen los mecanismos de flujo urinario, micción y vaciamiento vesical, que contrarrestan la capacidad de adhesión bacteriana, hasta los complejos sistemas de respuesta inmunitaria, tanto celular como humoral. Cualquier tipo de obstrucción, desde el meato hasta los túbulos renales, se constituye en un factor que predispone a la infección de las vías urinarias, pues inhibe el flujo normal de la orina y deteriora los mecanismos normales de defensa del uroepitelio; además, favorece la capacidad adhesiva de las bacterias por la ausencia del fenómeno de “lavado”.
Las principales alteraciones que generan obstrucción son: valvas, bandas, estenosis, cálculos, obstrucción vesical, compresión extrínseca de los uréteres por neoplasias, fibrosis o embarazo y vejiga neurogénica.
Otras obstrucciones intrarrenales, como nefrocalcinosis, nefropatía por ácido úrico,
hipopotasiemia crónica, riñones poliquísticos y nefropatía por analgésicos, resultan en incremento de la frecuencia de pielonefritis.
La orina tiene la capacidad de reducir la supervivencia bacteriana, por una combinación de factores como el pH, la osmolaridad, la concentración de urea y la de ácidos orgánicos. El crecimiento bacteriano es inhibido por una orina diluida y, por el contrario, la elevación de la osmolaridad (800 mOsm) reduce la fagocitosis por los polimorfonucleares.
DEFINICIONES
La infección urinaria baja, o cistitis, se define como infección e inflamación de la vejiga y la uretra proximal.
La infección urinaria alta, o pielonefritis, es la infección de la pelvis o el parénquima renal.
La infección urinaria no complicada ocurre en pacientes con un sistema urinario sin alteraciones anatómicas o funcionales, sin obstrucciones, sin historia reciente de instrumentación y cuyos síntomas están confinados a las vías urinarias bajas.
La infección urinaria complicada es aquella infección que se encuentra asociada con condiciones que incrementan el riesgo de falla en el tratamiento y enfermedades concomitantes que así lo ameritan; entre los factores asociados se encuentran:
• Sexo masculino. • Infección hospitalaria. • Embarazo.
• Catéteres urinarios intermitentes. • Reciente instrumentación.
• Alteraciones anatómicas o estructurales del sistema urinario.
• Uso reciente de antibióticos. • Síntomas de más de siete días • Diabetes mellitus.
• Condiciones inmunosupresoras. • litiasis
• Vegiga neurogénica
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BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
El criterio de referencia clásico para la infección urinaria es la presencia de bacteriuria significativa, definida como el aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por ml (105 UFC/ml) de un único patógeno en una muestra de orina espontánea.
Este es un límite válido para bacteriuria asintomática y pielonefritis, así como para estudios epidemiológicos en grupos de población sana. Actualmente, se consideran como bacteriuria significativa recuentos más bajos, en las siguientes condiciones.
En las mujeres con manifestaciones clínicas floridas de cistitis se considera el aislamiento de 100 UFC/ml (102 UFC/ml) en una muestra de orina espontánea tomada de la mitad de la micción. En varones sintomáticos dr considera bacteriuria significativa la presencia de 103 UFC/ml.
En la infección asociada con sonda vesical se considera significativo 102 UFC/ml, en pacientes sintomáticos.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Es común en pacientes ancianos en relación con los cambios fisiológicos por la edad, como disminución de los estrógenos y cambios en la actividad bactericida de las secreciones prostáticas, y enfermedades concomitantes como hipertrofia prostática benigna y cistocele en mujeres.
En las mujeres se define como dos muestras consecutivas con aislamiento de un mismo microorganismo, con un recuento mayor de 105 UFC/ml.
En hombres se necesita una muestra que evidencie una especie bacteriana en un recuento de colonias mayor de 105 UFC/ml.
Las mujeres jóvenes tienen una prevalencia entre 1 a 2%; por encima de los 65 años, esta aumenta de 6 a 16% y, en mujeres mayores de 90 años, la prevalencia es de 22 a 43%. En hombres por encima de los 65 años, la prevalencia es de 5 a 21%.
El germen más frecuentemente aislado (70 a 80%) es E. coli.
INFECCIONES RECURRENTES
Se definen como tres cultivos de orina positivos en el transcurso de un año. Es una alteración común que afecta, aproximadamente, a 25% de las mujeres con antecedentes de infecciones urinarias
bajas aisladas.
Los síntomas de irritación son los más comunes (20 a 30%). Los factores de riesgo para desarrollar infección urinaria baja recurrente incluyen relaciones sexuales, uso de diafragmas y espermicidas, primer episodio antes de los 15 años, antecedentes maternos de infección urinaria
baja, menopausia, cistocele, incontinencia y residuo posmiccional.
Las infecciones urinarias recurrentes se pueden clasificar como recidivas y reinfecciones.
Recidivas. Es todo episodio de infección urinaria que ocurre en las primeras semanas luego de la aparente curación de la misma, causado por la persistencia del mismo microorganismo.
Las recidivas se deben a terapia inadecuada, alteraciones estructurales del sistema genitourinario, focos persistentes no detectados, como prostatitis o absceso renal, y a la presencia de cálculos en la vía urinaria.
Reinfecciones. Son infecciones urinarias bajas causadas por una cepa distinta.
Son frecuentes en mujeres en edad fértil con vida sexual activa, en quienes se puede presentar un episodio de reinfección luego de un primer episodio de cistitis.
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Por lo general, no existen antecedentes ni evidencia de alteraciones estructurales de las vías urinarias, en cuyo caso no es indispensable el estudio radiológico.
En las mujeres posmenopáusicas, las reinfecciones se asocian con alteraciones del sistema genitourinario, como vejiga neurogénica, incontinencia urinaria o prolapso genitourinario, y niveles bajos de estrógenos que favorecen la disminución de la concentración vaginal de Lactobacilus spp. y, como consecuencia, el aumento del pH vaginal con colonización por bacilos Gram negativos.
En tales casos se recomienda profilaxis antibiótica, cuya duración depende del tipo de anomalía en el sistema urinario; como alternativa, en ausencia de alteraciones anatómicas o funcionales, se recomienda el uso de cremas vaginales con estrógenos.
INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO
La infección urinaria es la más frecuente durante el embarazo y se asocia con un elevado riesgo de pielonefritis, parto prematuro y mortalidad fetal. Por su parte, la bacteriuria asintomática es un factor de riesgo importante de pielonefritis y de recién nacidos con bajo peso, por lo cual se recomienda tamización de diagnóstico de la semana 12 a la 16. Las pacientes con diagnóstico de bacteriuria asintomática deben recibir manejo antibiótico. La probabilidad de desarrollar pielonefritis disminuye de 30%, en pacientes no tratadas, a 1% a 2%, en pacientes tratadas de manera adecuada.
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN URINARIA BAJA
Los factores de riesgo de infección urinaria son determinados principalmente por la edad y el sexo. Sexo: las mujeres son 30 veces más susceptibles que los varones a desarrollar infección urinaria.
Edad:
- Mujeres en edad fértil que usan diafragma y espermicidas.
- Mujeres menopáusicas, por la alteración de la flora endógena.
- Los hombres jóvenes rara vez tienen infección urinaria baja; cuando la presentan se asocia a homosexualidad, falta de circuncisión y exposición a parejas con colonización anormal de la flora vaginal.
- Hombres mayores de 50 años, por patologías prostáticas.
Otros:
- El cateterismo vesical se asocia con 5% de riesgo de infección y, por cada día de permanencia de la sonda, hay un riesgo estimado de 5%.
ETIOLOGÍA
En todas las edades, cerca de 80 a 85% de las infecciones urinarias bajas son causadas por E. coli; las demás, en su gran mayoría, por Staphylococcus saprophyticus.
Otros microorganismos encontrados con menor frecuencia y asociados a ciertas enfermedades concomitantes son Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomona spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. y Serratia spp., entre otros.
Estos microorganismos generalmente se aislan de pacientes con instrumentación reciente de las vías urinarias, uso de múltiples antibióticos, anormalidades estructurales, uropatía obstructiva y vejiga neurogénica. En nuestro medio, la presencia de síndrome miccional con piuria y urocultivos repetidamente negativos obliga a descartar tuberculosis.
En el caso de condiciones de inmunosupresión (diabetes/sida) hay que considerar
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microorganismos oportunistas y hongos como Candida albicans.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Para el clínico siempre ha sido difícil distinguir los síntomas de una infección urinaria baja, como cistitis, y de una infección urinaria alta.
A través del tiempo se han desarrollado múltiples herramientas de anamnesis que aumentan la probabilidad de la presencia de una infección urinaria baja.
En general, los síntomas están relacionados con el llamado “síndrome uretral agudo”, caracterizado por síntomas de irritación como disuria, frecuencia y urgencia miccional con dolor pélvico, frecuentemente asociados a dispareunia y cambios en el olor sui generis de la orina, así como de su color. La mayoría de los casos de cistitis aguda se relacionan con factores precipitantes (coito) y se presenta con tiempos de remisión.
En caso de patología obstructiva, aunque no es frecuente, se asocian los síntomas obstructivos a los de irritación, como pujo y tenesmo vesical, y en algunos casos, hematuria.
En el examen físico se debe incluir evaluación del piso pélvico y examen bimanual abdomen/ intravaginal con el fin de descartar enfermedad pélvica inflamatoria y, en hombres, el tacto rectal. Además, se debe evaluar con puñopercusión lumbar, la ausencia de dolor a la palpación en el ángulo costovertebral y, en general, ausencia de síntomas constitucionales como fiebre, malestar general, anorexia, náuseas y vómito, que indican infección urinaria alta o sepsis.
En resumen, las mujeres con uno o más síntomas tienen una probabilidad de infección urinaria de 50%. La combinación de síntomas, por ejemplo, la presencia de disuria, polaquiuria, ausencia de flujo o irritación, aumenta la probabilidad de infección urinaria a 90%.
DIAGNÓSTICO
La sospecha de infección urinaria se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de la orina, y se confirma mediante el estudio del sedimento urinario y, si está indicado, el urocultivo.
Dipstick. Refuerza el diagnóstico clínico de infección urinaria. La estearasa leucocitaria tiene una especificidad 94 a 98% y una sensibilidad de 75 a 96% para detectar patógenos con más de 100.000 UFC/ml de orina y piuria equivalente a 10 leucocitos/ ml.
Los nitritos pueden ser negativos si los microorganismos no reducen el nitrato (Enterococcus sp., S. saprophyticus, Acinetobacter sp.), aunque la sensibilidad es de 35 a 85% y especificidad es de 95%.
Sedimento urinario. Se requiere una muestra de orina espontánea tomada de la mitad de la micción, previo aseo genital, la cual debe procesarse sin demora.
En el uroanálisis deben evaluarse las siguientes características.
PIURIA: detección de más de 10 leucocitos por
mm3 de orina no centrifugada o más de 3 a 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40X.
En los pacientes con cistitis este hallazgo tiene una sensibilidad superior a 95%.
NITRITOS: son evidencia de bacteriuria; son
producidos por E. coli, Klebsiella spp. y Proteus spp. En combinación con la estereasa leucocitaria, tienen un valor diagnóstico negativo de 97,5%.
HEMATURIA: es común en las infecciones urinarias,
especialmente las causadas por S. saprophyticus.
BACTERIURIA: se pueden evidenciar las cepas
Gram negativas en 90 a 95%. Un microorganismo observado por campo se correlaciona con 105 uropatógenos/ml en el cultivo. Urocultivo. Los
