Manual de Introduccion a La Practica Medica

MANUAL DE INTRODUCCION A LA

PRÁCTICA MÉDICA

INTRODUCCION

El propósito de esta monografía es proporcionar un instrumento de trabajo a los estudiantes de medicina, que los guíe en la incursión de la práctica médica, a fin de facilitar el logro de habilidades intelectuales y motoras tendientes a desarrollar capacidades, aptitudes y destrezas, en la entrevista de la historia clínica y en la exploración física de un paciente.

Este texto se basa en un curso impartido a estudiantes del 4º semestre de la Escuela de Medicina de la UNEFM.

La falta de referencia en la exploración clínica, basada exclusivamente en la normalidad, hace que surja la idea de que el estudiante pueda contar con una obra, cuando inicie su contacto con un paciente y de esta manera pueda establecer un criterio de diferencia entre lo normal y lo anormal.

En este manual se describe la técnica presentada en forma concisa, acompañada de ilustraciones vale mas que mil palabras.

A medida que el estudiante avanza en la lectura podrá apreciar figuras y fotografías que le serán muy útiles para aprender las técnicas y procedimientos de la exploración física del paciente. Si esto se lleva a cabo se han logrados los objetivos propuesto por los autores.

CAPITULO I

Normalidad

El profesional de la medicina al practicar una evaluación médica a un paciente, sano o enfermo precede a elaborar una historia clínica mediante el interrogatorio y el examen físico. Los datos, que se recogen pueden ser interpretados como “valores normales” en base a la suposición que la distribución de estos datos tiene una forma normal de campaña: la curva de Gauss. La distribución de la frecuencia de los datos como se presenta, brinda la oportunidad de organizar un conjunto de mediciones de manera que se pueda precisar ¿Qué niveles son comunes y cuales raros? Se observado que casi todas las constantes fisiológicas de los individuos, así como la características de la población se distribuyen formando una curva de Gauss, el rango de una persona normal se calcula como el promedio mas o menos dos desviaciones estándar:

Normal = x ± 2 DE, es decir el rango de 95% de probabilidad,

de acuerdo a esta definición el rango calculado excluye el 5% de personas anormales. Esta definición estadística no tiene relación con la normalidad biológica.

En una curva de Gauss los valores que se encuentran fuera del límite de confianza o sea no más allá de 2DE tiene una probabilidad elevada de pertenecer a otro universo, es decir, de ser anormal.

Se señala como lo normal lo que es común para la mayoría del grupo y anormal lo que se aparta de la generalidad más allá de cierto límite.

Normalidad biológica

Hablamos de normalidad biológica cuando existe un equilibrio de las funciones orgánicas, anatómicas, fisiológicas y de conducta entre el ser humano y las condiciones ambientales de su medio. Normalidad en la más representativa de su clase o la más perfecta de su clase.

Curva de Distribución Normal o de Gauss

La curva de Gauss presenta una serie de características que es necesario estudiar. Es una cueva en forma campaña, perfectamente simétrica de tal manera que una perpendicular que pasa por el vértice la divide en dos mitades exactamente iguales. La perpendicular representa el promedio de o media aritmética. Si se ve desde el centro uno de los extremo se observa que inicialmente es convexa hacia arriba, pero pronto se hace cóncava, el punto de transición entre la convexidad a la concavidad se llama punto de inflexión. La distancia de este punto de inflexión al promedio en dirección horizontal es igual a la DE. La curva se va haciendo asintótica a medida que ambos extremos se alejan del promedio al eje sin llegar nunca a tocarse.

• La mediana y el modo coinciden con el promedio.

• La media es aquella observación que divide la serie en 2 partes iguales.

• El modo es aquel que se observa con mayor frecuencia.

• Promedio es la cifra que se obtiene al dividir la suma de todos los valores observados por el número de observaciones.

La aplicación de la curva de Gauss se ha visto que casi todas las constantes fisiológicas de los individuos y todas las características de una población se distribuyen formando una curva de Gauss. Se ha demostrado que el área bajo la curva que esta bajo los puntos de

inflexión constituyen un área de una 2/3 del área total o más exactamente representa el 68,3%

x± 1DE=68,3% del área de la curva. x ± 2DE=95% del área de la curva. x± 3DE=100% del área de la curva.

Variabilidad Biológica

Se ha convertido en práctica corriente en Medicina tomar como “limites normales” los percentiles 2,5 y 97,5 de la distribución de la medida para una población sana, o sea el nivel de 95% como normal.

Ahora bien, los integrantes de una población tienen características inherentes a todos los datos observados que les son mas comunes, sin embargo las estimaciones biológicas son particularmente susceptibles a la variabilidad de un individuo a otro, o de una ocasión a otra, de un observador a otro que es lo que se conoce variabilidad biológica: por ejemplo a veces consideramos como anormal una respuesta como la enuresis que en determinadas ocasiones individuales del niño también puede ser considerada como normal, siendo la respuesta a un castigo físico que los padres han impuesto al niño. Pero al lado de esta variabilidad biológica también existe una variabilidad sobreañadida como es la producida por errores que intervienen en cada observación o el objeto individuo observado.

Concepto de Salud

En la salud individual como en la salud colectiva o Salud publica el concepto de salud ha tenido definiciones muy variadas y polémicas, así 1958 la O.M.S la define como el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedad, pero así concebido al experimentar bienestar al ser humano deberá

satisfacer sus necesidades percibidas, sus intimas aspiraciones. De esta manera puede que el individuo se encuentro satisfecho en paz con su existencia solo por poseer una limitada capacidad de percepción o por las condiciones del medio del medio ambiente, por ello se puede aceptar como una definición horizonte por que ofrece la idea de una imagen que se intenta alcanzar aunque difícilmente se llegue a el por que va ha depender de la escasez real o aparente de los recursos.

Margen de confiabilidad de los exámenes

complementarios

Pruebas de Selección (sensibilidad y Especificidad)

El medico siempre se plantea un problema con su diagnostico, sobre que credibilidad puede darle a las pruebas que va a interpretar, surgen entonces las pruebas de selección para separar personas aparentemente sanas de aquellas que tiene la probabilidad de presentar un padecimiento, de aquí surgen los parámetros empleados para medir la capacidad de una prueba de selección en cuanto a la diferenciación entre los individuos que tienen la enfermedad y las que no la padecen.

La sensibilidad es la capacidad para identificar de manera exacta los sujetos que tiene la enfermedad. La especificidad es la capacidad para identificar con exactitud quienes no tienen la enfermedad.

Calculo de Sensibilidad y de Especificidad

Como la sensibilidad es la capacidad de la prueba de selección para dar un dato positivo cuando la persona investigada tiene

personas con la enfermedad descubierta por la prueba de seleccion

¿

¿ total de personas estudiadas con la enfermedad x 100

La especificidad es la capacidad de la prueba para proporcionar datos negativos cuando las personas investigadas no presentan la enfermedad problema.

personas sin la enfermedad que son negativas por la prueba de seleccion

¿

¿ total personas estudiadas sin la enfermedad x 100

CAPITULO II

Relación Medico-Paciente

La relación medico paciente es un proceso social donde interactúan medico y paciente y en algunos casos los acompañantes y representantes del paciente en una situación que implica un problema de salud; esta interacción debe ser optima.

Concepto: Es la comunicación interpersonal entre el medico y el

paciente, en la cual el medico con su destreza clínica (técnicas y habilidades) le permitirá ser objetivo y preciso al recoger la información del paciente.

Medico: Persona legalmente autorizada a ejercer la Medicina.

Profesional de la medicina, en ejercicio legal de la presión que labora en servicios asistenciales, docente o de investigación.

Acto Medico: Es todo lo que el medico hace sobre el paciente haya o

no, relación medico-paciente.

Paciente: Persona que consulta al medico por cualquier causa

Papel de la relación medico-paciente:

1.- momento Cognoscitivo:

a) Primera impresión, saludo (rechazo o aceptación) le permite la medico formarse una idea de lo que pueda tener el paciente, no por intuición natural, sino por observación de la edad, sexo, fascies, actitud, marcha, aspecto, voz, temperatura y humedad de la mano. Anamnesia.

b) Acto medico (examen físico, pruebas, etc.) c) Diagnostico.

2.- Momento operativo (tratamiento).

3.- Momento de seguridad (después del tratamiento, buena relación emocional).

Características: privacidad, Confianza, Formativa, Informativa,

Bidireccional, Empatica, Responsabilidad, Respeto, Objetiva, Empatia.

Congruencia: El significado de las expresiones (palabra y obra) deben

contener el mismo mensaje, los pacientes sienten si las palabras y actos del medico son reales y congruentes. Ej. Dice que esta contento y se ve triste.

Interés positivo: demostración activa a los pacientes de que se tienen

sentimientos humanos por ellos y que se les considera personas valiosas.

Responsabilidad de ambas partes: el medico solo `puede cumplir

con su parte, cuando el paciente cumple con la suya.

Características del medico: Secreto medico – Ética –Buen Oyente –

Buen Conversador- Observador – Seguridad – Honesto – Responsable – Respetuoso – Interesado – Paciente – Sereno.

Condiciones:

1. Ambiente adecuado 2. Temperatura agradable 3. privacidad

La Importancia del Significado de la Relación

Medico-Paciente

Tiene sus orígenes en la falta de comunicación: El medico no comprende lo que el paciente quiere significar, o por que el paciente no entiende el lenguaje del medico. En la comunicación directa, se usan los símbolos primarios para transmitir el mensaje. En la comunicación indirecta, el paciente expresa su significado por medio de símbolos metafóricos, verbales o no verbales, en las siguientes cirscuntancias:

1. para expresar sentimientos.

2. cuando un problema suscita sentimientos de vergüenza o culpa. 3. cuando el lenguaje directo no es asegurable.

4. para evitar un desaire.

Los objetivos principales del medico son comprender la enfermedad y entender a la gente que la padece, estos dos objetivos son indivisibles. La ciencia de la conducta constituyen un intento por comprender el comportamiento humano a través de medios objetivos e impersonales, la cual proviene de nuestros propios sentimientos sabemos lo que significa ser humano por que nosotros mismos somos humanos. Otra razón por la que la medicina nunca podrá ser exclusivamente objetiva es la preocupación por los pacientes depende de los sentimientos (subjetividad) lleva a falla de la medicina moderna. No se puede ejercer la medicina, sin estar emocionalmente comprometidos. Obviamente, el compromiso emocional no debe obnubilar el juicio o la capacidad para tomar decisiones.

Ventajas: La relación medico paciente más perfecta es la que se basa

en la confianza, el respeto mutuo y la compenetración.

Compenetración: el medico se identifica con los sentimientos del

paciente y es capaz de comunicarle que comprende muy bien como te siente.

Limitaciones:

1. Indiferencia del medico.

2. La ansiedad del medico puede exceder los limites habituales, la cual es mayor cuando el paciente es amigo, familiar o colega o relación intima.

3. Pacientes dependientes.

Aptitudes que favorecen la relación Medico-Paciente

-Respeto: la capacidad de aceptar al paciente como una persona única, evitando todo juicio critico; la aceptación del paciente tal cual es. Es menester demostrar al paciente que se tiene sentimientos humanos y que ellos son valiosos para nosotros que aprecien que no se les juzga que no se les haga juicio crítico que se les respeta sus creencias y sentimientos.

-Sinceridad: la capacidad de ser uno mismo en una relación, de no

esconderse detrás de una fachada. Es congruencia, no existe divergencia entre lo que se dice y se hace, es demostrar interés por el paciente como persona.

-Empatìa: identificarse con los sentimientos de otra persona sin

participar en ellos, capacidad de percibir con exactitud las experiencias y sentimientos del paciente, y de comunicarle esta compresión.

Actitud del Medico en:

-Consulta: en enfermedades recientes, poco graves la relación medico-paciente en general es transitoria y superficial.

-Emergencia: en las enfermedades de naturaleza grave o de duración

prolongada adquiere gran importancia las acciones psicológicas del medico.

-Hospitalización: en las enfermedades cuya duración es dudosa o

improbable o terminales, los aspectos psicológicos tienen mucha importancia; las características de la relación medico-paciente se modifican y pesan más los rasgos de la personalidad de cada uno.

Factores que Influyen en la Relación Medico-Paciente

 Factores del enfermo:

a) Relación con una tercera persona: la mejor relación medico paciente se establece cuando la persona lo hace en forma espontánea, sin presión de una tercera persona sea familia o no.

b) Necesidades del paciente: aunque existe una enfermedad orgánica, la ansiedad (componente psíquico). Que casi siempre la acompaña hace que aumente la buena relación medico-paciente.

c) Posición y comportamiento del paciente: depende de la personalidad del paciente, carácter, concepto sobre l medicina y los médicos del ambiente que lo rodea, y del nivel educativo y cultural que tenga. Corresponde al medico que lo atiende hacer que el sujeto modifique su criterio si existe algún “rechazo al principio”.

d) Excesiva dependencia del paciente hacia al medico.

e) Naturaleza de la misma enfermedad: en procesos agudos favorece relación medico-paciente, enfermedades crónicas se establece un conocimiento más lento, entre los integrantes del binomio.

 Factores dependientes del medico:

a) Características personales y comportamiento medico: actitud afectiva, ética, moral y humana, complementada por la capacidad técnica y de acercamiento son las condiciones que aseguran una buena relación medico-paciente.

b) Edad y sexo tanto del paciente como la del medico.

Condiciones personales del medico y paciente: actitud,

abordaje, lenguaje, facilidad de comunicación. Madurez formativa e intelectual: conversación, autoconocimiento, estado psicológico, interés y aceptación del paciente.

c) Factores dependientes de la institución hospitalaria: “Despersonalización” paciente como numero de cama, etc. Raramente estudiamos al paciente. No hay relación emocional.

Entrevista: es un proceso de comunicación, tanto verbal como no

verbal, que va más allá del simple hecho de hacer preguntas y recibir respuestas.

-Medio Ambiente: un ambiente adecuado mejorara la comunicación. -Saludar al Enfermo: actitud del medico hacia el paciente, saludo,

aspecto personal del medico.

-Comodidad del Paciente. -Guiar al Paciente.

-El Silencio, Gestos, etc.: haga una pregunta cada vez llevando un

orden cronológico.

-Usar un lenguaje que sea comprensible, adecuado y específico.

-Hablar con los padres: para realizar las historias de niños lactantes

y/o preescolares se va a obtener la información de los padres, esto es adecuado y brinda la oportunidad de observar la interacción de padre-hijo.

-Hablar con los niños: los niños de cinco años o más pueden agregar

datos importantes a la historia y describir los síntomas con mayor precisión que los padres.

-Pacientes de edad: estos plantean problemas especiales y

oportunidades peculiares ya que pueden presentar problemas de audición y visión; respuestas lentas, vagas e imprecisas.

-Compenetración: despertar en el paciente un sentimiento de fe y

confianza en el método.

-Facilitación: estimular al paciente a seguir su relato por ejemplo

repitiendo sus últimas palabras o afirmando lo que dice.

-Confrontación: el medico obliga al paciente a encarar algún aspecto

de su conducta.

-Silencio.

-Comunicación no verbal: gestos y posturas físicas, contacto visual. -Crisis emocionales: se debe aceptar y reconocer la emoción sin

ninguna muestra de sorpresa, a menudo van seguidas de un torrente de información importante.

-Preguntas abiertas, permiten que el paciente relate el problema con

sus propias palabras. Preguntas directas, que no sugieren la respuesta.

-Ofrecer respuestas de opción múltiple cuando el paciente no pueda

describir sus síntomas.

-Aceleración: cuando las palabras del individuo son ambiguas o las

implicaciones no son claras.

-Recapitulación: realizar un pequeño resumen del relato en cierto

punto de la entrevista.

-Validación.

Respuestas tranquilizadoras.

Problemas y Dificultades:

-Uso inapropiado de la entrevista no dirigida.

-Cambio de nivel: Comenzar nuevamente del intelectual al

sentimental

-Confrontar al paciente: usar conocimiento personal del paciente y

CAPITULO III

Historia Clínica

Concepto

mediante el interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios, además del diagnostico, evolución, terapéutica y hallazgos anatómicos. Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y los conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la Enfermedad Actual. Un documento confidencial que describe en forma secuencial y cronológica hechos existenciales e individuales de cuyo análisis y síntesis puede elaborarse un Diagnostico.

Objetivos

-Fundamentalmente registrar la experiencia médica del paciente, servir

como fuentes de información para trabajos de investigación; en ocasiones como documento legal, material de registro administrativo y epidemiológico de las instituciones dispensadoras de salud.

-Esencial para el diagnostico, importante en el terreno jurídico por su

valor legal y medico forense.

Características

Debe ser clara, precisa, concisa, exacta, veraz, objetiva, completa, cronológica, metodologica (plan ordenado en la realización del examen del enfermo) y secuencialmente ordenada, el diagnostico depende de:

-50%: buen interrogatorio y aspecto. -20%: examen físico.

-20%: pruebas de laboratorio, Rx, etc.

-10%: sin diagnostico: curan espontáneamente o mueren. Ejemplo:

1.- Consultas por pió dermitis o factura ósea: Historia Diagnostica breve.

2.- Enfermedad crónica mal definida puede requerir una historia, amplia y detallada.

Es absurdo insistir en una Historia Clínica amplia en cada paciente. El medico se preocupara durante toda su carrera profesional acerca de si la historia es eficiente para cada caso individual.

Estructura

1.- Datos de Identificación: Nombre y apellidos, edad, sexo, lugar y fecha de nacimiento, estado civil ocupación, profesión, raza, grupo étnico, religión, procedencia, dirección actual, nombre y apellido del deudo o pariente más cercano. Fuente.

2.- Motivo de Consulta.

3.- Enfermedad actual.

4.-Antecedentes personales:

a) Fisiológico: embarazo, parto, periodo neonatal, alimentación, crecimiento y desarrollo, hábitos, inmunizaciones, hábitos y alimentación (en la historia clínica de adultos).

b) Patológicos 5.- Antecedentes Epidemiológicos. 6.- Antecedentes socio-económicos. 7.- Antecedentes ginecológicos. 8.- Antecedentes maritales. 9.- Antecedentes familiares. 10.- Examen funcional.

II. Examen físico. III. Exploraciones.

Complementarias: exámenes de laboratorio, radiológicos,

instrumentales especializados (ECG, tomografía Axial), y pruebas funcionales (endoscopia).

Apellidos, Nombres: debe ser lo mas preciso posible, es común que

pacientes de uno u otro sexo lleven un mismo nombre y apellidos que son muy comunes, lo que pudiera prestarse a confusión. Cada historia clínica recibe un número de expedientes que pudieran usarse para completar su identificación.

Edad: cada grupo erario posee su propia patología, por ejemplo en la

infancia enfermedades congénitas y eruptivas; en la cuarta década antirioesclerosis. Su pronóstico y el tratamiento varían de acuerdo a ellas.

Sexo: Existen enfermedades relativas a determinado sexo, mayor

exposición al riesgo.

Fecha de nacimiento: es importante en el registro de la historia, para

precisar la edad. Sirve también para ayudar a identificar pacientes con el mismo nombre.

Lugar de nacimiento: existen actividades patológicas mas frecuentes

en determinadas regiones, el conocimiento de ello nos será de mucha ayuda para hacer un diagnostico preciso.

Estado civil: algunas patologías predominan en individuos solteros

(venéreas); otras son más frecuentes en mujeres casadas 8cancer útero). La génesis de muchos trastornos funcionales u orgánicos depende del estado civil.

Profesión – Ocupación: toda ocupación expone al riego de

determinada patología. Ejemplo: accidentes laborales, varicisidades en personas que permanecen muchas horas de pie, como policías, enfermeras, médicos, etc.

Raza: según las características físicas (color la piel, facciones índice

cefálico, talla). Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades.

Grupo étnico: depende de sus costumbres sociales, lenguaje, origen

Religión: normas en algunas religiones, esta puede generar altos

niveles de ansiedad y stress.

Procedencia: debe registrar si el paciente es de la zona donde se

realiza la historia o foráneo ya que los factores ecológicos o ambientales influyen en determinadas afecciones.

Residencia: ayuda al diagnostico epidemiológico conocer los lugares

que ha visitado el enfermo y donde ha residido con anterioridad, sobre todo en caso de enfermedades infectocontagiosas.

Dirección actual y del representante: en ocasiones, los familiares

abandonan después de hospitalizados a sus pacientes. También en muchas oportunidades se requiere conocer la dirección del paciente y de sus familiares, para obtener el consentimiento para la realización de algún acto medico, para impartirles recomendaciones de cuidados ambulatorios, dietas, etc. También es necesario conocer la dirección para que el paciente pueda ser referido y continuar su control en instituciones de salud cercana a su domicilio.

Fuente: debe ser anotada la fuente del a historia, en caso de que el

paciente, por senilidad por la misma enfermedad, simulación trastornos mentales, corta edad, etc., no aporte todos los datos debemos referir en la historia, quien es la persona que informa.

Se define como MOTIVO DE CONSULTA, a las molestias (signos o síntomas) por las cuales el paciente solicita atención medica, debe ser breve, enunciativo, no explicativo.

Registrar con las propias palabras del paciente “No colocar diagnósticos” Ni descripción. Si emplea “expresiones naturales deben sustituirse por la acepción semiológica correspondiente”. Si ofrecen dificultad de interpretación se transcribirán textualmente. “entre comillas”. No son M.C: accidente de transito, referencia para intervención quirúrgica, etc. Ejemplos.

a. Fiebre y dificultad para respirar b. Tos, y cianosis.

Enfermedad Actual:

Es el relato en forma concisa, concreta, coherente y cronológica de los motivos por los cuales una persona consulta teniendo en cuenta las normas de ortografía y el manejo de la sintaxis (ordenación de las palabras en la oración y enlace con otras).

Constituye la parte más importante de la Historia Clínica. “No colocar diagnósticos” nos da idea de:

-Localizar órgano o aparato afectado -Evolución

-Diagnostico etiológico -Tratamiento

Los síntomas deben describirse a base de las características siguientes: Aparición: tiempo, forma y cirscuntancia.

Localización Intensidad Carácter, Concomitantes Irradiación Alivio, agravantes Duración, desencadenantes Recidiva, frecuencia, horario.

En el interrogatorio vamos a recabar datos a cerca del estado de salud del enfermo y del grupo familiar, de las relaciones del paciente y logros en su vida: esto es lo que denominamos antecedentes. Cuando so relativos al paciente, se llaman antecedentes personales y si son de

grupo familiar, son los antecedentes familiares. Antecedentes personales fisiológicos:

• Antecedentes prenatales y obstétricos: embarazo: tipo

8simple, múltiple) duración, control, asistencia, complicaciones. Parto: tipo, vía, asistencia, instrumental.

• Periodo neonatal: peso y talla al nacer, respiración y llanto al

• Alimentación: lactancia materna, artificial: edad de introducción

de los alimentos sólidos.

• Desarrollo: edad en la que sostuvo la cabeza, sentó, paro,

camino, 1er diente, control de esfínteres, primeras palabras, progreso escolar.

• Hábitos: sueño, siestas, juegos, deportes, recreación, sexuales,

chupa dedos, come uñas, café, tabaco, alcohol, drogas (tipo, cantidad, frecuencia, tiempo).

• Inmunizaciones: vacunas y pruebas: edad, dosis y refuerzos. Los

antecedentes personales patológicos se definen como todos los padecimientos y lesiones importantes que sufrió el enfermo. Enfermedades que corresponden a los distintos sistemas: edad, duración, complicaciones, evolución y tratamiento especialmente los que necesitaron atención médica y hospitalización.

• Antecedentes personales patológicos: eruptivas, infancia,

enfermedades respiratorias, ORL, infecciosas, gastrointestinales, osteoarticulares, parasitarias, dermatológicas, urogenitales, neurológicas, mental, endocrinas, otras.

• Antecedentes quirúrgicos: cuando ha sufrido intervenciones

quirúrgicas, debe anotarse el tipo de intervención, edad del enfermo, evolución y, si el paciente o el familiar los conoce, el diagnostico exacto y el reporte anatomopatológico.

• Antecedentes traumáticos: accidentes, lesionados, facturas:

tipo, tratamiento secuelas.

• Antecedentes Alérgicos: precisar alergias a sustancias,

alimentos, medicamentos, jabones, alergenos ambientales, etc. Indicando las cirscuntancias en que ocurrió, tipo reacción y duración.

Epidemiológicos: características de la vivienda, servicios públicos,

Socioeconómicos: definir el estrato social sobre las bases de las

características del trabajo realizado, nivel de ingreso familiar, tenencia de la vivienda (propia, alquilada)

Ginecológicos: menarquia, ciclo menstrual (duración / periodicidad), FUR, No. De gesta, partos, abortos, uso de métodos anticonceptivos.

Maritales: se refiere a pareja o no, vida sexual: si es activo o no,

satisfactoria, preferencia sexual, relación afectiva, grupo familiar y numero de hijos.

• Antecedentes familiares: en esta sección de la historia debe ser

incluido el estado de salud y enfermedades de los progenitores, hijos, hermanos, esposo(a) y de otros familiares cercanos (abuelos, tíos, primos) y desde que edad lo(s) padece(n). en caso de muerte, edad y causa de la misma. Existe siempre la posibilidad de que la afección del paciente este relacionada con la patología familiar sea mediante factores genéticos, congénitos, contagio o impacto psicológico. Parentesco- edad- sexo- estado salud- causa.

En la exploración funcional o revisión de aparatos y

sistemas

Se pasa revista a todos los síntomas y padecimientos menores que tiene el paciente (pasados o presentes) que tiene o no relación con la enfermedad actual y ellos son los que nos van a permitir inferir como están funcionando los diferentes aparatos y sistemas, se realiza una descripción de las características del signo o síntoma.

• General: fiebre, hiporexia, polifagia, bulimia, anorexia, aumento

o disminución de peso, polidipsia, sudoración, astenia, debilidad, lasitud, fatiga, malestar, escalofríos.

• Piel: cambios de pigmentación, prurito, cianosis, ictericia,

palidez, alopecia, calvicie, hipertricosis, seborrea, brohindrosis, onixis, onicorrexis, leuconiquia, paquioniquia, escleroniquia.

• Cabeza: cefalea, cefalalgia, mareos, vértigos, lipotimia, sincope. • Ojos: agudeza visual (uso de lentes), miopía, hipermetropía,

ambliopía, presbicia, diplopía, discromatopsia, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, escotoma, astenopia amaurosis, fotofobia, fosfenos, nistagmo, enrojecimiento, secreción, lagoftalmos, nictalopía.

• Nariz: anosmia, hiperosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia,

epistaxis, rinorrea, obstrucción, dolor.

• Boca: agusia: hipergusia, hipogusia, paragusia, halitosis,

vitalismo, sialorrea, xerostomia, gingivorragia, adontalgia, glosodinia, odinofagia, disfagia, caries dental, disfonía.

• Oídos: hipoacusia, hiperacusia, paracusia, sordera, otorrea,

otalgia, otorragia, acusfenos, tinnitus.

• Cuello: dolor, limitación de movimientos, tumoraciones.

• Respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vomica,

dolor toráxico.

• Cardiovascular: dolor precordial, palpitaciones, disnea edema,

anasarca, claudicación intermitente, parestesia, varices, ortopnea.

• Mamas: dolor, tumor, secreción.

• Abdomen: características de las heces, dolor abdominal, diarrea,

vómitos, regurgitación, epigastralgia, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipación, distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud post prandial, pujo y tenesmo rectal, acolia.

• Genito urinario: características de la orina, dolor lumbar,

diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria y tenesmo vesical, alteración de la fuerza y calibre chorro, nicturia, coluria,

hematuria, estranguria, amenorrea; dismenorrea, aligomenorrea, dismenorrea, polimenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, menorragia, metrorragia, secreción, flujo genital, dispareunía, frigidez, impotencia, priapismo, ulceración, secreciones, eyaculaciòn precoz.

• Osteo – articular: mialgia, artralgia, mióartralgia, impotencia

funcional, deformidades, parálisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen.

• Neurológico: convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia,

anartria, disartria, amnesia, anafia, analgesia, acriestesia, anestesia, paresia, parestesia, parálisis, ataxia, apraxia, hemiplejia, paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia, parafasia, jergafasia, idioglosia.

Examen Físico

Es la exploración que realiza el medico ante todo paciente, a fin de reconocer las manifestaciones físicas o signos producidos por la enfermedad, valiéndose solamente de los sentidos y de instrumentos (termómetro, estetoscopio, esfigmomanómetro, etc.) que ha posterior permite aportar datos para la formulación del diagnostico. -Datos Antropométricos: peso, talla. C.C, C.T, C.A.

-Signos Vitales: temperatura – pulso arterial –FR – FC – TA.

-Inspección General: condiciones generales-facies-actitud: postura oposición-marcha habito corporal estado de de nutrición.

-Piel: color, temperatura, hidratación, humedad, elasticidad, turgencia, panículo adiposo (cantidad), pelos y uñas: color, textura, distribución, forma, consistencia, implantación.

-Cabeza: cráneo: tamaño y forma: normocéfalo cuero cabelludo,

-Ojos: parpados, cejas y pestañas conjuntivas (color), esclerótica

(color) pupilas: forma, tamaño, reflejo fotomotor y consensual, F.O.

-Oídos: pabellón auricular (implantación), C.A.E, Otoscopia.

-Nariz: tabique nasal, permeabilidad, mucosa, sensibilidad y

diáfanoscopia (senos)

-Boca: labios, aliento, mucosa bucal, encías, dientes, lengua,

paladar duro y blando, piso de la boca, úvula, amígdalas y faringe.

-Cuello: movilidad, tiroides, traquea, tumoraciones.

-Ganglios Linfáticos: inspección, palpación (características)

-Tórax: forma, tamaño, simetría, respiración, expansibilidad, v.v.,

percusión, auscultación. (m.v., agregados).

-Cardiovascular: Rs Cs Rs, soplos, latido del a punta, pulsos

periféricos: arterial, venoso.

-Senos: tamaño, forma, simetría, pezones (tamaño, forma, aspecto

secreciones) contorno, sensibilidad, secreciones.

-Abdomen: forma, blando, depresible, sin visceromegalias, ruidos

hidroareos presentes, percusión.

-Genitales: hombre: aspecto externo, secreciones, testículos. Mujer:

externos, aspecto externo, especulo, palpación.

-Recto: esfínter anal, tumoraciones, próstata y vesícula seminal,

características heces.

-Osteoarticular: articulaciones: deformidades, aumento de

volumen, sensibilidad, masas musculares, movimientos.

-Neurológicos: conciencia (alerta), ubicación en tiempo y espacio.

Pares craneales. Reflejos OT presentes. Sensibilidad. Fuerza y tono muscular. Equilibrio. Marcha. Coordinación de movimientos.

CAPITULO IV

Técnicas de Exploración

El examen físico es el conjunto de habilidades psicomotoras y desarrollo de la sensibilidad para percibir mediante los sentidos del tacto, vista, oído y olfato los signos aportados por el paciente, de aquí nacen los cuatro procedimientos básicos: inspección. Palpación, percusión y auscultación.

Son necesarios varios requisitos: una buena luz, ambiente privado, posición correcta, atención concentrada y penetrante, desnudo parcial o completo.

• Inspección: es el examen del enfermo por medio de la vista,

además puede obtenerse información por los sentidos del olfato y oído. La inspección comienza tan pronto nos enfrentamos al paciente, lo observamos durante el interrogatorio y cuando, realizamos el examen físico. Comenzar de lo general a lo particular. Se divide en:

a) Directa o inmediata b) Instrumental o mediata

Oftalmoscopio, otoscopio o espejo para aumentar la visión o tener acceso a ciertas zonas.

• Palpación: es un método de exploración mediante el sentido del

tacto, debe seguir la inspección, las manos tibias y uñas cortadas se colocan de plano sobre la pared. La superficie palmar y los pulpejos de los dedos son más sensibles que las puntas detectando posición, textura, tamaño, consistencia. La superficie cubital de las manos y los dedos son sensibles a vibraciones. La superficie dorsal de la mano sirve para estimar diferencias de temperaturas entre las distintas partes del cuerpo. Permite el examen de las partes normales o patológicas colocadas bajo la piel o en cavidades naturales de pared flexible, como el abdomen

y el escroto, por la aplicación metódica de los dedos o la mano sobre u superficie cutánea. Se divide en directo e indirecta (sondas, catéteres). La palpitación de una cavidad natural con el dedo o dedos se llama tacto, el cual es simple, si se limita a una cavidad (faringe, vagina, recto); doble, si alcanza dos al mismo tiempo (vagina y recto), y combinado, si, estando el dedo o dedos de una mano deprimen el abdomen por encima de la sínfisis del pubis en busca de aquellos o no. Otra modalidad, de acuerda a la presión que ejerza la mano, superficial o profunda. Se utiliza una o ambas manos: uni o bimanual. Ambas manos sobre el abdomen, una encima de otro, la mano de arriba ejerce presión sobre la de abajo y así vencer la resistencia del tejido corporal abundante, si el paciente es obeso.

• Percusión: consiste en golpear suavemente la superficie del

cuerpo con el fin de producir una vibración en los tejidos y obtener sonidos (mate, submate, sonoro, timpanito) cuyas cualidades permiten reconocer el estado físico del órgano subyacente, tamaño, forma, posición de órganos internos al delimitar sus bordes. La percusión revela densidad al señalar la presencia de aire o material solidó. Puede ser de tres tipos:

a) Directo o inmediata: simplemente se golpea la superficie corporal con uno o más dedo de una mano, se usa para percutir tórax y senos paranasales de adultos.

b) Indirecta o mediata: la mas usada se usa para percutir tórax o abdomen se golpea el dedo medio de una mano (dedo pleximetro) con el medio o índice de la otra mano (dedo plexor: dedo con el que se golpea), el golpe debe ser breve, seco, rítmico y siempre con la misma intensidad separando rápidamente el dedo plexor para no amortiguar las vibraciones producidas. El golpe debe efectuarse con la punta del dedo, no con la yema y se debe percutir varias veces sobre el mismo lugar para lograr interpretar

el tono producido. El movimiento de la mano percurtora se realiza mediante el flexo extensión de la muñeca, sin desplazar mayormente el codo.

c) Puño percusión: se usa a menudo en la parte en la parte inferior de la espalda o hipocondrio derecho, y ayuda a determinar la presencia de dolor por enfermedad renal, hepática o vesícula biliar. Se coloca la mano extendida contra la superficie corporal del paciente, luego se golpea el dorso de esta mano con el puño de la otra.

• Auscultación: consiste en aplicar el sentido del oído para

recoger todos aquellos sonidos o ruidos que se producen en los órganos, mediante el uso del aparato, el estetoscopio (ruidos cardiacos, borborigmos intestinales, murmullo vesicular, etc.). la auscultación puede ser directa (inmediata) aplicando la oreja, directamente sobre el cuerpo del examinado, con interposición de un paño de hilo por razones obvias. La auscultación mediata o indirecta se escucha mediante un aparato llamado estetoscopio. El ambiente debe ser silencioso y el estetoscopio ha de colocarse sobre la piel desnuda. Existen numerosos Modelos de estetoscopios, que podemos reducir a dos: los rígidos y los biauriculares flexibles. Los primeros, son de ebonita, madera o metal; tiene un 15 cm de longitud y están provisto a un extremo de un ensanchamiento o pabellón cónico. Trasmiten bien las ondas sonoras; su mayor inconveniente es que obliga a actitudes forzadas por parte del medico según la región donde se aplica. Su empleo hoy día ha quedado limitado a los ginecólogos. Los estetoscopios biauriculares flexibles; unos tiene una campana de forma semejante a un embudo, fabricado de goma endurecida o metal; otros, una copa de acero poca profunda sobre cuya boca se encuentra una delgada capa de celuloide. Los estetoscopios modernos poseen las dos piezas torácicas se puede emplear una

u otra indistintamente. Según Groom un buen estetoscopio reuní las siguientes condiciones:

1) No debe haber fugas a través del aparato. El auricular demasiado pequeño permite la fuga de sonido; el auricular demasiado grande o aplicado muy profundamente motiva que la pared anterior del meato cartilaginoso ocluya mas o menos la abertura del auricular, dificultando la transmisión del sonido.

2) El tubo del aparato debe tener un diámetro interno entre ,2 provoca dispersiones sonoras, sobre todo para las frecuencias elevadas.

3) Una longitud de 30 a 40 cm. (no superior a 50cm de la parte auricular a la Terminal auscultatoria.

4) Estar construido de un material algo rígido, muy liso y poco elástico, para evitar roces con el aire. Las olivas deben ser grandes para que se ajusten bien en los oídos, deben estar dirigidas hacia delante y afuera.

Los estetoscopios con campanas trasmiten mejor los sonidos de frecuencia más baja (soplos cardiacos, tercero y cuarto ruido cardiacos), pero trasmiten mal los sonidos de frecuencia elevada (ruido respiratorio, primer y segundo ruido cardiaco), que se perciben mejor con el estetoscopio de diafragma.

Datos Antropométricos

El paciente debe estar descalzo, ropa ligera. El peso y talla de los adultos se determina mediante una báscula de pie provista de estadiometro, juntos nos proporciona datos de si padece desnutrición u obesidad.

Peso: peso al nacer: 2.5 – 3.5 Kg., duplicado a los 5m, triplica al año,

cuadruplica a los años.

El peso normal para cada individuo guarda relación con la edad, sexo y talla y desarrollo esquelético p=T – 100

2 – 6ª: edadx2+8.5=peso 7 – 12ª:edadx3+3=peso

Peso adulto: talla por encima de 100 cm., agregar 1 kg. Por cada

década a partir de los 30 años.

Talla: al nacer: 50 cm., duplica los 4 años, triplica a los 12 años.

Primer año aumenta 25 cm. Segundo año: aumenta 12 cm., luego 6-7 cm., hasta el estirón de la adolescencia.

2 - 6ª: edadx6+80->talla 6 – 12ª: edadx6.5+70->talla

Talla final: formula de Tanner: Varones: altura de los tres años x 1.27

mas 55 cm. Hembras: altura de loas 3 años x 1.29 mas 43 cm.

Circunferencia Cefálica: se mide colocando la cinta métrica por la

protuberancia occipital y arcos superciliares. Al nacer es de 33±2 cm., y luego aumentar 12 cm., el primer año, 3 cm. el segundo año, y luego 0.5 cm. x año.

Circunferencia Torácica: al nacer 32 – 33 cm., es decir 2 -3 cm.

menos que la C.C luego en el segundo semestre la C.T iguala y posteriormente sobrepasa a la C.C. se mide colocando la cinta métrica en la parte anterior a nivel de las mamilas y posterior en el vértice de omoplatos.

Circunferencia Abdominal: se mide a la altura del ombligo en el niño

en decúbito dorsal. Es aproximadamente igual a la C.T en los dos primeros años de vida luego es sobrepasada por ella.

Signos Vitales

Temperatura Corporal: Es la diferencia entre la cantidad de calor

que el cuerpo produce y la que pierde. Cuatro procesos ayudan a regular la temperatura corporal: radiación, conducción, convicción y evaporación. Se toma por vía oral, rectal o axilar. La vía oral es probablemente la más usada por que refleja la temperatura corporal con más precisión. Si la persona fumo, comió o tomo algo recientemente, espere 15 minutos antes del procedimiento. La temperatura rectal o axilar se toma si el enfermo esta inconsciente, desorientado, o si recibe oxigeno por medio de mascarilla facial, cuando se desea saber la temperatura de infantes y niños pequeños. Para los adultos que no cooperan al tomarles la temperatura rectal, se usa la vía axilar cuando la oral este contraindicada.

Se usa un termómetro de cristal para tomar la temperatura de un paciente, agitar para que descienda la columna de mercurio por debajo de los 36º C, déjelo debajo de la lengua 3 a 5 minutos. Se retirara y leerá en la escala de valor correspondiente al punto máximo ascenso de la columna de mercurio. Para la lectura precisa de la temperatura axilar, deje el termómetro debidamente lubricado en el lugar por 9 a 11 minutos. Para la lectura rectal, decúbito lateral izquierdo con la rodilla ligeramente flexionada lubrique el termómetro e insértelo cuatro centímetros en el recto y déjelo ahí por dos o cuatro minutos.

1. Mercurio: uso rectal y oral o axilar. 2. Plástico: son los menos exactos. 3. Electrónicos: digitales.

FACTORES QUE AFECTAN LA TEMPERATURA

CORPORAL

VALORES NORMALES

Oral

36.5º C a 37.5º C

Rectal

37.1º C a 38.1º C

Axilar

35.9º C a 36.9º C

FACTOR AUMENTAR DISMINUYE

Ora del día

37.5º C durante pm. a pm.

_{Por aumento de actividad}

36.5º C durante 4am a

6am por disminución

de actividad

Edad

37.8º C en lactantes y

37.2º C en escolares por

aumento en el crecimiento

en actividad metabólica y

actividad física

35º C en ancianos por

disminución de la

actividad metabólica y

actividad muscular

Ejercicio

37.8º C con el ejercicio a

los 30 minutos regresa a la

normalidad

36.5º C durante el

sueño por disminución

de actividad

metabólica y muscular

por aumento en la

perdida de calor

Ciclo Menstrual

37.6º C durante la

ovulación por aumento a

nivel de progesterona

36.5º C temprano por

mañana

inmediatamente antes

de iniciada la

menstruación

Pulso Arterial: Es la onda palpable resultante de la expulsión de la

sangre del Ventrículo Izquierdo durante la sístole y corresponde a un latido cardiaco que se produce por el impacto de la sangre expulsada en las paredes arteriales. El corazón de un adulto normal en reposo late a un promedio de 60 a 100 veces por minuto, por debajo de 60 latidos por minuto se conoce como bradicardia y por encima de 100 taquicardia.

La arteria mas usada para medir características del pulso es la arteria radial, la cual se comprime contra el radio, cuando es inaccesible puede palparse otros sitios. Para palpar un pulso, se oprime ligeramente con la yema de los dedos índice y medio sobre el punto del pulso. Luego se comprime hasta que se sienta la pulsación máxima. No debe usarse nunca el pulgar por que las pulsaciones de la arteria radial en este dedo pueden interferir con la precisión de la toma. Sincrónico con el 1er ruido cardiaco. La diferencia entre la frecuencia radial y la cardiaca se llama déficit del pulso, lo que significa que algunos latidos cardiacos no son lo bastante fuerte para producir una pulsación periférica palpable, por tanto, el pulso radial debe ser más lento que el cardiaco (nunca a la inversa).

El ejercicio moderado suele causar aumento en la frecuencia del pulso de 20 a 30 latidos por minutos. Localización de sitios del pulso periférico: temporal, coratideo, braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio dorsal. Los pulsos corotideo, humeral y femoral son los mejores para evaluar las características del pulso.

Características.

1. Frecuencia: Numero de latidos por minuto.

2. Ritmo: pausas entre latidos, normal rítmico, regular. Evalúa actividad eléctrica del corazón

3. Amplitud: es el tamaño de la onda del pulso arterial, distensión de la pared arterial en c/onda pulsátil, guarda relación con el

volumen sistólico. Cuando evaluamos la velocidad de desarrollo de la onda del pulso (tiempo de duración del ascenso) hablamos de celeridad. Guarda relación con sístole cardiaca, elasticidad vascular, y resistencia periférica. Es la diferencia entre la presión requerida para solo sentir el latido y la mayor presión para obliterarlo.

4. Tensión o Dureza: es la cantidad de presión que se debe ejercer para obliterar el pulso (no la diferencia) Evalúa consistencia de la pared arterial y magnitud de la presión sistólica. La consistencia de la pared arterial normalmente es blanda, elástica y lisa. Se reporta como normal, ligera, moderada o severamente aumentada.

5. Forma: guarda relación con las características de la contracción ventricular izquierda.

6. Igualdad: si todas las hondas que se perciben tienen igual amplitud.

7. Simetría: es igual en las arterias homologas de cada lado del cuerpo.

VALORES NORMALES

PULSACIONNES POR

EDAD MINUTOS PROMEDIO Menores de 1 mes (R.N) 90 a 170 120 Menores de 1 año 80 a 160 120 Dos años 80 a 120 110 Seis años 75 a 115 100 Diez años 70 a 110 90 Catorce años 65 a 100 80 Mayores de 14 años 60 a 100 75

Frecuencia Respiratoria: se realiza por dos técnicas:

b) Palpación

Observando el movimiento del tórax o abdomen del paciente. Justo después de tomar el pulso, sin que el paciente se entere, mientras continúa sosteniendo el pulso radial o con el estetoscopio aun colocado en la pared torácica. Se cuentan las respiraciones por 60”. Recuerde que un paciente que sabe que se esta contando su respiración tiende alterarla de manera involuntaria.

La frecuencia respiratoria normal de un adulto es de 12 a 20 respiraciones por minuto; en lactante y niño es mayor (30-44 rpm). Es variable con la edad, ejercicio físico, estado emocional, digestión reposo, sueño. Si es mas lenta que la normal (menos de 12 respiraciones por minutos) puede deberse a padecimientos como depresión del SNC por el uso de ciertas drogas, administración anestésicos o narcosis por dióxido de carbono. Tanto los padecimientos psicológicos como los físicos: temor, dolor, ansiedad, fiebre, hipoxia, coma diabético y lesiones de mesencéfalo como por ejemplo pueden acelerar la frecuencia respiratoria a mas de 20 respiraciones por minuto en el adulto.

La profundidad de la respiración se clasifica como normal, superficial y profunda. Las respiraciones del hombre suelen ser abdominales, mientras que las de la mujer son principalmente torácicas.

Presión Arterial: es la fuerza ejercida por la sangre por unidad de

área de la pared arterial, durante cada ciclo cardiaco. La presión arterial refleja el gasto cardiaco, resistencia vascular a la sangre circulante, viscosidad, volumen sanguíneo y capacidad de las paredes arteriales para expandirse y contraerse. A presión sanguínea que se ejerce contra las paredes arteriales como resultado de la sístole es la presión sistólica. La presión diastolica es la presión arterial que baja

durante la relajación ventricular izquierda (diástole) y por tanto es una medida de la presión minina que se ejerce sobre las paredes arteriales.

Muchos factores afectan la presión arterial: la hora del día, por ejemplo, puede producir diferencias en las determinaciones de la presión arterial; es menor temprano por la mañana y se eleva cuando la persona empieza su actividad. La posición corporal también afecta la presión arterial; cuando la persona esta recostada es menor que cuando esta sentada o de pie. Otros factores como ladead: en recién nacidos y niños son más bajos que en los adultos. El sexo: en las mujeres los valores son un poco más bajos; también influyen el sueño, emociones, ejercicio físico, alimentación, raza.

Las distintas fases de los ruidos arteriales (sonidos de Korotkoff) son:

Fase I: se inicia con la aparición de ruidos mal definidos que aumentan

gradualmente de intensidad. La aparición de los ruidos marca la Presión Arterial Sistólica.

Fase II: se escucha un murmullo sibilante.

Fase III: los ruidos son vivos y aumentan de intensidad.

Fase IV: los ruidos disminuyen su intensidad y son de calidad soplante,

es la Presión Arterial Diastolica 1.

Fase V: desaparecen los ruidos, constituyen la Presión Arterial

Diastolica 2.

VALORES NORMALES

Antes de tomar la presión arterial el paciente debe estar relajado; en reposo de 3 a 5 minutos, que no haya hecho ejercicio o comido durante los 30 minutos anteriores. Cuando se toma su presión arterial, puede estar sentado, de pie o acostado. Si es la primera vez que se le examina pueden obtenerse mediciones básales tomando la presión arterial dos veces en cada brazo, cuando este recostado, luego sentado o de pie. Conviene esperar 30 segundos antes de tomar nuevamente la presión para que esta se normalice.

El balón del brazalete inflable es aproximadamente 20% mas ancho que el diámetro del brazo o pierna del paciente. Un brazalete muy angosto dará lecturas elevadas falsas por la mayor presión necesaria para comprimir la arteria. A la inversa, se produce una lectura baja falsa con un brazalete demasiado ancho, por que solo se necesita una presión mínima para la compresión arterial.

Para tomar la presión arterial de rutina:

a) Método paliatorio se realiza con la palpación del pulso Arterial mientras se infla el manguito y se observa a que nivel desaparece el pulso. Una vez obtenida esta cifra, se determina la presión arterial por el método auscultatorio.

b) Método auscultatorio, mantenga el brazo del paciente a nivel del corazón. El centro del brazalete se aplica sobre la arteria humeral y alrededor del brazo a 2 cm. por arriba del pliegue del codo. La contracción isométrica que ocurre cuando un paciente usa su propia fuerza muscular para levantar y mantener su brazo extendido puede elevar la presión sistólica aproximadamente 10mm de Hg y distorsionar la medición de la presión arterial. Para evitar, eso sostengo el brazo del paciente con la mano cuando se ajústale brazalete, hasta que desaparezca el pulso radial. Continué insuflando hasta que la presión se haya elevado uno 20 a 30mm de Hg. más.

Ponga el diafragma (campana sonidos de frecuencia) del estetoscopio sobre la arteria braquial, no deberá introducirse por debajo del manguito. Más o menos dos y medio centímetros por debajo del brazalete lentamente, los vasos sanguíneos del paciente pueden congestionarse y producir una lectura elevada falsa.

Si se desinfla demasiado rápido, no habrá suficiente tiempo para valorar la presión diastolica adecuadamente. Tan pronto como se oye que la sangre empieza a pulsar a través de la arteria braquial, ante la altura de la columna de mercurio del esfigmomanómetro aneroide. Esta es la presión sistólica del paciente.

Continúa desinflando el brazalete hasta que las pulsaciones disminuyan o se apaguen. Esta lectura indica la presión diastolica. Hasta hace poco, el punto en el cual desaparecía el sonido se anotaba como presión diastolica. Pero en estudios recientes se ha demostrado que la disminución del sonido esta mas cerca de la presión intraarterial verdadera. (La American Herat Association recomienda anotar las presiones sanguíneas a medida que desaparece o se apaga la sistólica, por ejemplo 126/70/66. para registrar la P.A en miembros inferiores el paciente debe colocarse en decúbito supino con las extremidades inferiores ligeramente separadas, se coloca el manguito por encima de los maléalos de la pierna correspondiente y se palpa el pulso en la arteria, tibial posterior.

La presión arterial en miembros inferiores no se mide rutinariamente, se realiza con el paciente el decúbito ventral colocando el manguito en el 1/3 inferior del muslo y auscultar la arteria poplítea o colocarlo en la pantorrilla y palpar el pulso tibial posterior.

CAPITULO V

Inspección General

Inspección del Individuo

particularidades morfológicas y dinámicas del paciente. Los datos recolectados por la inspección permiten muchas veces el diagnostico. Los parámetros a evaluar son:

-Condiciones Generales del Paciente

-Estado de Hidratación -Fascies -Actitud y Postura -Marcha -Habito -Nutrición

Condiciones Generales del Paciente: Es l apariencia que ofrece el

paciente durante la entrevista, desde su entrada, como camino, saludo, manera de sentarse, discurso, expresión de la cara, gestos, posturas, estado de conciencia. Se reporta como buenas, regulares o malas condiciones generales.

Estado de Hidratación: Se establece de acuerdo a los siguientes

parámetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia disminuida, fontanela anterior deprimida, globos oculares hundidos, sed, pulso arterial aumentado, presiona arterial disminuida, diuresis disminuida.

Fascies: Es el conjunto dado por la configuración anatómica, las rasgos

expresivos y la coloración de la cara. Puede ser lo suficientemente características para permitir, por su simple observación, orientar el Dx de la enfermedad que afecta a un paciente dado. Ej. Estado anímico, dolor, angustia, rubicunda, pálida, hidratación, enfermedades (adenoides, hipertiroidismo), cushing, mongolica, etc. “La cara es la tarjeta de visita de la constitución”. Normal: mirada vivaz, atenta y expresiva.

Actitud: (postura o posición) posición que tiene o adopta el paciente

tanto en condiciones normales o de enfermedad: sentado, al deambular o en el lecho. Es la manera o situación en que una persona se haya colocado, ya sea sentado, acostado o de pie. Normal: actitud de pie. Actitud: acto preparatorio de un determinado movimiento.

Postura: pasiva, sin esfuerzo muscular o con esfuerzo mínimo.

Decúbito: actitud espontánea de estar acostado. Se distinguen las siguientes:

1) Activo:

a) Optativo o indiferente: sin predilección

b) Activo preferente: el enfermo porque atenúa ciertos síntomas como la disnea, dolor.

c) Activo obligado: si se varia ocasiona dolor o molestias 2) Pasivo: involuntario; en coma parálisis, adinamia.

Marcha: traslación del cuerpo por el paso. Un complemento de la

actitud. Observar las alteraciones: imposibilidad para deambular o dificultad para su inicio, como se mantienen erguidos, la separación de las piernas, si titubean al estar de pie, hacia donde dirige la vista, si la marcha es rápida o lenta, recta o desviada, basculacion o no de la pelvis, si los brazos pendulan normalmente.

Constitución: es el conjunto de características morfológicas, funcionales y psíquicas ya sean, heredados o adquiridos, que determinan en cada individuo su personalidad y u manera de reaccionar frente al medio. Diferencia de un individuo a los demás, por eso un conjunto de hombres sanos de igual edad, reaccionar de diferentes maneras. Esta es la razón del concepto clásico de que “no hay enfermedades sino enfermos”.

Hábito corporal o biotipo: características morfológicas del individuo. Carácter (individuo): comprende las manifestaciones con que se

exterioriza su psiquismo y que dependen de la constitución biotipica y temperamento modificado por el aprendizaje y las influencias ambientales.

Temperamento: modo de reacción afectiva. Comprende los instintos e

impulsos, sentimientos, afectos determinando la vida emocional, poco influido por el ambiente y aprendizaje.

Diátesis: predisposición orgánica de contraer ciertas enfermedades.

Rostan clasifica el hábito corporal según el predominio del correspondiente apto o sistema:

1. Digestión picnico

2. Respiratorio normolineo 3. Muscular

4. Cerebral longilineo.

Di Giovanni diferencia tres tipos de individuos:

I. Longilineo: la altura (talla) es mayor que la envergadura, los diámetros longitudinales predominan sobre los transversales, predomina el tórax sobre el abdomen, los miembros predominan sobre el tronco, cabeza dolicocéfalo, cuello largo y delgado, espacios intercostales estrechos y oblicuos, ángulo epigástrico (charpy) agudo, tórax largo y estrecho, musculatura mas desarrollada en miembros inferiores que en los miembros superiores, esternon casi vertical, escapulas prominentes, hombros estrechos, pecho largo y aplanado, caderas poco prominentes, abdomen tipo alforja, muestran órganos mas pequeños (microesplanicos), de fuerza disminuida (asténicos), taquitrofico, leptosomico. Hipofunción hipofisaria y suprarrenal, hiperfunción tiroidea. II. Normolineo: altura igual a la envergadura, ligero

predominio del tórax sobre el abdomen, ángulo epigástrico recto, predomina el aparato respiratorio sobre el circulatorio, fuerte desarrollo del esqueleto y la musculatura, extremidades largas, tórax ancho, pelvis estrecha, cara ovoide, cabeza alargada.

III. Brevilineo: estatura inferior a la envergadura, diámetro transversal predomina a las longitudinales, tronco predomina sobre los miembros, y el abdomen sobre el tórax, espacios intercostales amplios y horizontales, ángulo epigástrico obtuso, cabeza braquicéfala, cuello corto y grueso, cara redondeada, manos amplias y cortas, desarrollo muscular de piernas y brazos con predominio de miembros superiores, pie plano, órganos horizontales y grandes (macroesplanico) por predominio de vísceras abdominales, gran desarrollo abdominal, hiperestenicos (fuerza muscular aumentada) braditrofico (predomina anabolismo. Hiperfunción, hipofisogonadal y suprarrenal, hipofunción tiroidea.

Kretschmer (temperamentos):

1. Esquizotemico: introvertido, poco afectuoso, impulsivo o indiferente, vida afectiva pobre.

2. Ciclotímico: extrovertido, comunicativo de todas sus emociones, afectividad intensa que oscila entre la exaltación y depresión. 3. Viscoso Enequetico: (hipomaniaco): dinámico, ejecutivo y hasta

violento, afectividad perseverante y minuciosa por lo general no existen temperamentos puros sino al combinación de 2 o mas de ellos.

Krestchmer: según la diátesis:

1. Leptosomico: con una variedad: asténico corresponde al longilineo. Tiende a padecer hernias, ulcera duodenal, hipertensión arterial, ulcera gástrica, hipertiroidismo, tuberculosis, ptosis visceral, artritis reumatoidea, Temperamento esquizotimico con predisposición a la esquizofrenia.

2. Atlético: esqueleto y músculos bien desarrollados. Temprano viscoso, predisposición o posiciones maniaco depresivas y epilepsia, reumatismo fibromuscular y trombosis coronaria.

3. Picnico: predisposición a enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, enfermedades coronarias), nutrición (diabetes, obesidad, gota), respiratoria (bronquitis y enfisemas) reumáticas, artrosis, varices, pancreatitis, colecistitis. Temperamento predominante ciclotímico, muestra predisposición o padecer psicosis maniaco depresivas.

4. Tipo displásico: carecen de armonía morfológica, son el resultado de trastornos endocrinos o desarrollo. Epilepsia esquizofrenia. Variedades:

a) Gigantes eunucoides

b) Eunucoides y obesos pluriglandulares. c) Hipoplasicos e infantiles.

Nutrición: se aprecia cuantitativamente por la relación de la estatura

con el peso y la edad (cuidando de que no intervengan factores que la falseen? Edemas, tumores) además otros aspectos como el pelo, piel.

Crecimiento y desarrollo: aumento de la masa corporal por

multiplicación e hipertrofia celular, con diferenciación de las formas (morfogénesis) y de las funciones, pero manteniendo la armonía entre las partes y conservándose la unidad del todo.

CAPITULO VI

Piel

La piel es el órgano más grande del cuerpo, pues representa alrededor del 15% del peso corporal, cubre un área de 2 metros cuadrados y recibe una tercera parte del aporte sanguíneo total.

Histológicamente la piel esta formada por tres capas: *Epidermis (ectodermo)

*Dermis, y (mesodermo) *tejido subcutáneo.