Las excreciones son normales en el escroto por quistes sebáceos o quistes epidermoides.
Inspección: levantar el pene, ya sea el examinador o el paciente, para
observar la piel del escroto, tamaño forma, simetría y lesiones. La piel del escroto, es delgada, color oscuro y rugosa, esto ayuda a regular la perdida de calor a través de la piel del escroto, en presencia de temperaturas bajas. La esprmatogenisis normal requiere una temperatura controlada. Algunos niños pueden presentar liquido peritoneal en los testículos (hidrocele no comunicante) el cual se observa durante el primer año de vida. El saco escrotal izquierdo por lo general cuelga un poco mas abajo que el derecho. Levantar el escroto para observar sus lados, superficie posterior y la cara interna de los muslos. También se pueden visualizar masas escrútales, testículos no descendidos hernias inguinales.
Palpación: debe realizarse muy suavemente ya que la presión de los
testículos provoca sensación desagradable y dolor muy intenso, la estimulación del escroto activa el reflejo cremasterico que provoca contracción de la musculatura escrotal. Si se observa que un testículo
esta en el conducto inguinal, intentar llevarlo hacia el escroto. Un testículo verdaderamente no descendido no puede ser desplazado.
Tomar con suavidad cada testículo entre el pulgar y el índice, observar tamaño, forma, consistencia, sensibilidad. Normalmente son: ovales, lisos, elásticos de cm. de largo 3cm de ancho y 2cm de grosor, se desplazan libremente y son de igual tamaño. Palpar cuidadosamente en busca de nódulos u otras masas. Si uno o ambos testículos no son palpables, buscarlos en el conducto inguinal.
Palpar el epidídimo, los espermatozoides son almacenados en este conducto situado en la parte superior de cada testículo: es un cordoncillo detrás de tejido suave que se adhiere detrás, arriba y por el lado extremo de cada testículo, fijar con suavidad un testículo con los dedos pulgar e índice, palpar epidídimo con la otra mano, emplear un movimiento de presión suave, identificando cada parte del epidídimo; debe ser liso y alargado, su textura es mas irregular y granular que los testículos, palpar en busca de masas o hipersensibilidad.
Palpación del Cordón Espermático: asir la estructura tubular suave
desde el punto donde emerge de la base del epidídimo, empleando los dos dedos pulgar e índice, el conducto deferente se palpa como un cordón diferente pero movible dentro del cordón espermático, los vasos y nervios que acompañan esta estructura se palpan como fibras delgadas cerca del conducto, buscar nódulos e inflamación, seguir el trayecto del cordón hasta su entrada en el conducto inguinal.
Para explorar masas escrútales se necesita trasiluminación, oscurecer la habitación, colocar una fuente de luz por detrás del escroto y dirigirla a través de la masa, observar la transmisión de la luz, que aparece como un haz de color rojo, esto ocurre en condiciones normales, o con masas quisticas transparentes como el hidrocele, la luz no se trasmite a través de tumores sólidos o quistes de contenido sanguinolento.
Hernias
Explorar el conducto inguinal en posición de pie o supina para descubrir hernias inguinales. Se coloca el dedo índice y meñique en la superficie anterolateral del escroto hacia arriba para seguir el cordón espermático con la finalidad de localizar masas, si no se encuentra masa alguna se le manda a toser o realizar esfuerzo, en caso de estar presente, se palpa como una masa suave que hace presión contra un lado de la yema del dedo. Para explorar si existe hernia crural se coloca el índice sobre el pulso femoral ipsolateral, el dedo medio en la vena femoral y anular en el conducto crural. Pedir al paciente que haga fuerza, y palpar si hay protusión, si se trata de una hernia esta se presenta como una masa reductible por debajo del ligamento inguinal.
Palpación de ganglios linfáticos inguinales: los ganglios inguinales
superficiales reclasifican en dos grupos:
1) Grupo horizontal, que se localiza exactamente por debajo y la mitad del ligamento inguinal
2) Grupo vertical (o subinguinal), que se localiza a unos cuantos centímetros hacia abajo y adentro, se distribuyen en la porción inferior de la pierna.
3) La red linfática de uretra y testículo va a los ganglios iliacos y periaórticos, que en condiciones normales no son palpables.
Cuando en un solo lado se palpan ganglios agrandados, que son dolorosos, de inmediato se buscan erupciones cutáneas en pene, escroto o pierna ipsolateral. Palpar cada lado con movimientos circulares. En condiciones normales pueden palparse ganglios pequeños, suaves, indoloros, y movibles.
Exploración de recto y próstata: pueden emplearse tres posiciones:
a. Posición lateral izquierda (Sims) el muslo y rodilla que quedan arriba flexionados.
b. Posición genupectoral: las rodillas del paciente se apoyan en la mesa de exploración, e inclinado hacia delante. De elección del el
varón para el examen del recto, próstata y vesículas seminales, las hemorroides se hacen menos prominentes.
c. Posición de pie con el tronco flexionado.
d. En sujetos debilitados, puede emplearse la posición de litotomía, con el paciente en posición supina, caderas rodillas flexionadas y tirando de ellas hacia arriba en ambos lados. Esta posición dificulta la palpación de la próstata, pero permite la palpación bimanual de la vejiga.
Inspección anal:
Emplear en ambas manos guantes desechables. Separa las nalgas e inspeccionar la piel del ano, alrededor de este, y del perineo. La piel del ano es más oscura y áspera que la del área que lo rodea. Buscar apéndices de la piel, hemorroides externas, fístulas, signos de inflamación, condilomas acuminados, excoriaciones, erupción, tumoraciones.
Tirar con suavidad de la piel del ano con los dedos índice y pulgar, y buscar fisuras anales. Pedir al paciente que haga esfuerzo y buscar prolapso rectal o hemorroides internas. Inspeccionar también el área sacroccigea en busca de quistes pilonidales o fístulas. Si se encuentra fisura anal, la exploración rectal debe realizarse con cuidado, o bien se deja para otra ocasión.
Palpación Rectal:
Informar al paciente, e indicar que la exploración será incomoda pero no dolorosa. Nunca permitir que los dedos con los que se realizara la exploración toquen la boca del tubo (lubricante). Separa la nalga izquierda del paciente con la mano izquierda. Aplicar un poco de lubricante con el dedo, en el ano. Colocar la yema del dedo índice derecho en el ano y ejercer presión suave, esperar algunos segundos, de esta manera se relaja el esfínter anal. Intentar entrar con demasiada rapidez puede provocar espasmo del esfínter y dolor al hacer la exploración. Pedir al paciente que haga esfuerzo, como si
sintiera deseo de defecar, introducir el dedo. Aumentar poco a poco la presión del dedo, dejando que este se deslice en el conducto anal. Dirigir el dedo en dirección del ombligo. El esfínter anal puede ofrecer un poco de resistencia, pero sin dolor. Si el esfínter se contrae, esperar algunos segundos antes de continuar. No insistir si la maniobra provoca dolor.
Palpación del conducto anal: notar el tono del esfínter anal. Girar el
dedo para explorar todo anillo muscular y pedir al paciente que apriete sus músculos alrededor del dedo, para valorar la fuerza del esfínter. Si el esfínter esta laxo, puede ser dato de enfermedad neurogena. Palpar el músculo elevador del ano. Esta maniobra se realiza cuando se percibe la porción proximal del conducto anal, inmediatamente antes de que se ensanche en el recto. Observar también la presencia de pólipos o tumores. Palpar con suavidad el cóccix para valorar movilidad y sensibilidad.
Palpar el recto, girando el dedo para revisar la pared anterior, lateral izquierda, posterior, y lateral derecha, ampolla rectal: superficie y contenido. Observar como el recto se dirige hacia atrás siguiendo la curvatura del sacro. En condiciones normales las paredes deben sentirse lisas. En general pueden palparse 6 o 10 centímetros del conducto rectal. Para palpar más profundamente pedir al paciente. Que haga esfuerzo con esta maniobra se pueden acercar masas presentes en un tramo mas grande, o sea de 7 a 10 centímetros.
Palpación de próstata:
La próstata pesa 20-25 gramos, y mide dedos a tres centímetros de largo, y su forma es más o menos triangular; es más amplia en la punta, donde se une con el cuello vesical. Sus dos lóbulos laterales están separados por un surco central. Las vesículas seminales son dos estructuras suaves y rugosas, se extienden hacia arriba y a los lados desde la unión de la glándula prostática con la vejiga. En el sitio donde se adhieren a la próstata, se unen con la porción interna de los
conductos deferentes. En condiciones normales no son palpables las vesículas ni los conductos deferentes. Estas tres estructuras mezclan sus secreciones para formar el semen, liquido de la eyaculacion. La glándula es palpable a través de la pared rectal anterior.
Palpación: dirigir el dedo en dirección anterior y tocar el contorno de
la superficie de la próstata: se palpan los lóbulos laterales y el curco central: el cual es mas prominente cerca de la unión vesical, a menudo el curco se encuentra cuando hay hipertrofia prostática y cáncer;
consistencia: normalmente es firme, dura, lisa, flexible, movilidad
moderada, y se percibe cuando se hace presión con la punta del dedo en la línea media del surco y se desplaza de un lado a otro, debe protuir 1 cm. o menos en el recto, normalmente la glándula no es dolorosa, aunque hay cierto malestar visceral cuando se hace presión con el dedo (el paciente puede sentir urgencia para orinar durante la palpación de la próstata.
Observar también algún agrandamiento de la glándula, presencia de nódulos. Por ultimo examinar la naturaleza de las heces adheridas al guante. Hacer la prueba para la sangre oculta en una muestra. Además, limpiar con suavidad el área anal con un pañuelo, u ofrecerle al paciente para que se limpie el mismo. Revisar las secreciones prostáticas, si se obtuvieron.
Exploración conductos inguinales: anillo inguinal
Paciente de pie y acostado en reposo (relajado) y con esfuerzo (pujar) evaluar: Amplitud Tensión Contenido Identificar: Cordón Espermático Tamaño Perímetro
Resistencia del anillo Inguinal externo Área del triangulo Hesselbach