Se realiza con uno o dos dedos en el sitio de localización del punto. Se distinguen los siguientes:
• Mac Burney: unión de un 1/3 externo con los 2/3 interno de una
línea que une al ombligo y EIAS derecha.
• Cistico: donde se corta en el reborde costal inferior derecho una
bisectriz que viene del ángulo formado por una vertical que pasa por el ombligo con su horizontal. Intersección de la líneas bis iliaca con el borde anterior del reborde costal derecho (cistico)
• En inspiración profunda, al inspirar desciende el hígado y
choca la vesícula con los dedos provocando dolor, si es intenso el enfermo detiene la respiración: signo de Murphy (otra variante se realiza con los dos pulgares)
• Puntos renales dolorosos:
a) Punto uretal Superior: Intersección de línea umbilical con borde externo del recto anterior. Corresponde al nacimiento del uréter. Horizontal: un poco por arriba del ombligo con vertical que pasa el punto de Mc Burney.
b) Punto uretal Medio: por dentro y debajo del punto de Mc Burney, borde externo del recto anterior a la altura de la línea bisiliaca, corresponde a la intersección del uréter con los vasos iliacos.
c) Punto Uretal Inferior: desembocadura de uréter en vejiga, se explora por tacto rectal (hombre) y vaginal (mujer)
d) Punto Uretal Posterior: punto costovertebral: 12ª costilla con columna vertebral: pelvis renal. Punto costolumbar 12ª costilla con región lumbar (músculos paravertebrales)
Puntos anexiales: 2-3 cm. por fuera del punto Uretal medio:
trompas y ovarios. En la unión de 1/3 medios con los 1/3 externos de una línea que une ambas EIAS: punto de Lanz.
Punto pancreático coledoceano: a un punto por encima y a la
derecha del ombligo (también se llama pancreatoduodenal)
Punto epigástrico: situado en la mitad de la línea xifoumbilical ->
sensibilidad dolorosa del plexo solar.
Punto duodenal: ligeramente por debajo del punto cistico (vesícula
biliar descansa sobre el bulbo duodenal).
Hígado
Inspección, Simetría: se observa con una mirada tangencial el
cuadrante superior derecho y el cuadrante superior izquierdo que deben conformar su conformación sin abombamientos. Los movimientos respiratorios deben ser uniformes, evaluar abombamiento o depresiones en hipocondrio derecho con respecto a hipocondrio izquierdo. Inspección esclerótica y conjuntiva ocular. Normalmente se palpa hasta los 6 años de edad 2-3 cms., por debajo del RCD. La palpación ha de ser suave, teniendo en cuenta que es un órgano superficial. La presión manual estará condicionada por la tensión abdominal y el espesor de la pared. El hígado posee movilidad respiratoria.
Datos del borde inferior: localización o ubicación, consistencia
(semiblanda), borde (romo), superficie (lisa, regular) y sensibilidad (indoloro).
• Mathieux o palpación en gancho (palpación ascendente): el
medico a la derecha del paciente, mirando hacia los pies del paciente, la mano derecha en FID con los dedos juntos y ligeramente flexionados en las articulaciones interfalangicas y metacarpofalangicas (mano en cuchara) se van deslizando progresivamente hacia arriba, con la espiración asciende hasta llegar al RCD o palpar el polo hepático y determinar sus características.
• Palpación Monomanual: comenzar desde FID en LMC, con la
palma de la mano con los dedos apuntando hacia la axila izquierda, la mano asciende en espiración y se palpa en inspiración cuando el borde hepático desciende. Otro método monomanual se realiza con la mano en cuchara se realiza desde la derecha con dedos juntos y semiflexionados, explorador mirando los pies del enfermo; la mano asciende paulatinamente hasta localizar el polo hepático.
• Chauffard bimanual: mano izquierda en ángulo costolumbar, el
dedo medio imprime en la inspiración sacudidas al hígado proyectándolo hacia delante. La mano derecha colocada en la pared abdominal localiza el borde inferior del hígado. Ideal en ptosis apática y hepatomegalia.
• Brugsch: una o ambas manos, con la palma de la mano derecha
sobre la pared abdominal a nivel de LMC, con las falanges ligeras flexionadas se palpa hacia arriba. Si utilizamos la mano izquierda esta empuja la región lumbar.
• Glenard: palpación en pinzas. Inspiración profunda: pulgar
penetra reborde costal derecho.
• Ordinaria: con la mano derecha debajo RCD, inspirar y espirar.
Difícil en sujetos con paredes abdominales tensas, óseas o con ascitis.
Hepatometria:
8 cm. LPE (4-8cm). 10cm LMC (6-10cm). 9cm LAA.
Línea paresternal (LPE), y línea axilar anterior (LAA) con dos bordes cada uno: uno superior y otro inferior. Para percutir el borde superior se inicia desde un área de resonancia, por lo común el 4EI, en sentido descendente hasta encontrar los primeros cambios a matidez. Para localizar el borde inferior comenzamos en un área de timpanismo, en fosa iliaca derecha en sentido ascendente hasta que la percusión señale cambios a matidez. Se mide la distancia vertical entre estos puntos o bordes de cada una de las tres líneas y reanotan los resultados.
En ocasiones el borde inferior del hígado se hace difícil de palpar pudiéndose practicar la “auscultación del rascado”: aplicando la campana del estetoscopio sobre eh lóbulo izquierdo del hígado a nivel del ángulo epigástrico, con la punta del dedo índice derecho se rasguña ligeramente la superficie abdominal siguiendo la dirección del borde hepático en sentido descendente, aprecie el momento en el cual el ruido de la rascada que se auscultaba nítidamente disminuye de intensidad o desaparece; ese sitio corresponde al borde hepático.
Bazo.
Situación: el bazo se encuentra en hipocondrio izquierdo con su eje
mayor paralelo a la 10ª costilla. Su polo anteroinferior no sobrepasa la línea axilar media ni el reborde costal. Tiene 13cm de largo, 8cm de ancho y 3cm de espesor.
Inspección: suele ser negativa. Simetría: se comparan si existen
abombamientos o depresiones en hipocondrio izquierdo con respecto al hipocondrio derecho.
Palpación: se coloca al paciente en decúbito supino, comenzando la
palpación en fosa iliaca derecha, hacia el ombligo hasta el reborde costal, se colocan los dedos dirigidos hacia arriba en dirección del bazo,
sincronizando los movimientos con el ritmo de la respiración, indicándole al paciente que tome aire y bote aire a medida que introducimos la mano siguiendo la orientación del bazo.
El bazo no suele ser palpable, si se palpa debe ser de consistencia firme y de bordes redondeados. Normalmente no es palpable, excepto por esplenoptosis y en el primer año de vida (1-2 cms) por debajo del RCD. Debe realizarse con un cuidado (casos de rotura en mononucleosis leucemias)
-Palpación en decúbito dorsal: el medico a la derecha, mano de CSI
para buscar el extremo del bazo, mano izquierda abrazando la base del hemitorax izquierdo, mano derecha perpendicular al bazo y colocando y palpar con el pulpejo de los dedos, asciende en inspiración y se detiene en espiración para palpar el polo esplénico (es la ideal).
-Palpación en decúbito lateral derecho: medico a la izquierda,
rodilla izquierda en flexión y miembro superior izquierdo sobre la cabeza; palpar en gancho.
-Palpación en posición de pie o sentado en abdomen distendido por gas. Se alcanza el brazo desde atrás, con el enfermo algo inclinado hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuestos en forma de gancho a la altura del reborde costal del mismo lado.
-Observador colocado a la izquierda del enfermo, mirando hacia
los pies del paciente. Se inicia la palpación por la FII con la mano izquierda semiflexionada en cuchara y se progresa hacia arriba hasta alcanzar el polo inferior del bazo. Localizado normalmente en 9ª.
-11ª costilla, detrás de la LAM. Un cambio observado en la percusión
desde la disminución del timpanismo del espacio del Traube a la matidez durante la inspiración sugiere agrandamiento esplénico. Percutir desde la línea media en diversas direcciones hacia el área en que se espera encontrar matidez esplénica.
Riñón.
Los riñones se proyectan en la parte posterior a nivel del cuadrilátero de Morris: limitado por dos líneas horizontales a nivel de la 11ª dorsal y 3ª lumbares y 2 líneas verticales a 2.5 y cm. respectivamente hacia fuera de la línea media. En su proyección anterior, los riñones quedan por fuera del borde externo de los rectos mayores.
En sujetos delgados puede palparse el polo inferior derecho, el riñón izquierdo se encuentra mas alto que el derecho, y rara vez es palpable en condiciones normales.
Inspección: el paciente de pie se examinan los hipocondrios, flancos,
regiones lumboabdominales, como prendidas entre los arcos costales, las crestas iliacas y la columna vertebral. Se busca la presencia o no de abombamientos, abdomen globoso.
• Palpación bimanual (guyon) o contacto lumbar: decúbito dorsal, miembros semiflexionados, el examinador se coloca del lado del riñón a explorar, la mano opuesta por debajo de la región lumbar y la otra mano a nivel del flanco, las manos que palpan trataran de atrapar el riñón durante la inspiración. La más usada.
• Signos del peloteo renal: cuando la mano activa, colocada en la parte anterior, percibe el contacto con el riñón, la mano posterior ejecuta un movimiento rápido de flexión a nivel de los dedos de esa mano, impulsando el riñón hacia delante. La mano anterior percibe una sensación de peloteo.
• Método de Israel: decúbito lateral derecho (en riñón izquierdo) o izquierdo (en riñón derecho), miembro inferior contrario flexionado, el examinador se coloca por la parte posterior del paciente mirando hacia su cabeza, una mano se coloca en la región lumbar y la otra en el reborde costal, ambas manos se
juntan en forma paralela, se le pide al paciente que inspire y la mano anterior trata de palpar el riñón durante la inspiración.
• Técnica de montenegro: peloteo renal inverso, paciente en decúbito ventral (también puede realizarse de pie), la mano pasiva entre la camilla y la pared anterior, en tanto la mano activa colocada en plano posterior del abdomen, percibe el peloteo (abdomino lumbar).
• Atropamiento o captura: con las manos colocadas en la misma posición anterior, se le ordena al paciente que efectué una respiración profunda, con el objeto que al descender el diafragma empuje el riñón hacia abajo, simultáneamente las manos se tratan de juntar, presionándolas fuertemente, a fin de sentir el polo inferior del riñón desciende como si se escapara de las manos. Si se palpa el riñón debe ser firme. Liso y no doloroso. Puño percusión. Con la mano apuñada o con el borde cubital, el paciente sentado y ligeramente inclinado hacia delante, se percute en la fosa lumbar correspondiente. El puño percusión se reporta positiva si el paciente acusa dolor. Palpar los puntos uretales.
Aorta.
Es común palpar la arteria aorta, sobre todo en individuos delgados haciendo presión con las yemas de los dedos de la mano derecha, profundamente en el epigastrio, un poco a la izquierda de la línea media tratando de rodear la pulsación con el pulgar y los demás dedos, y hacer presión hacia adentro. Cuando la pulsación es intensa se debe auscultar en busca de un posible soplo aortico.
Ciego.
En FID, se palpa por deslizamiento profundo técnica Sigaud: compresión a nivel del color ascendente.ç
Se palpa por método deslizante monomanual o bimanual.
Puertas herniarias:
De pie explorar las regiones, cural, umbilical e inguinal. Se coloca el dedo índice en la porción inferior del escroto y se introduce empujándolo hacia arriba, y se palpa el conducto inguinal, luego se le ordena al paciente realizar un esfuerzo o toser. Se distinguen por su localización, aumentan con los esfuerzos, y disminuyen al acostarse, consistencia blanda, relativa movilidad y reductibles.
Maniobras apendiculares.
• Mc Burney: dolor a la presión en punto de Mc Burney
• Signo Rvsing: comprimir con el puño desde fosa iliaca izquierda a FID:
• Blumberg: dolor a la descompresión brusca.
• Signo de músculo psoas: en posición supina pedirle que flexione el muslo y hacer oposición al movimiento con la mano colocada en la rodilla: dolor en cuadrante inferior derecho. En decúbito lateral izquierdo extender pasivamente la pierna derecha a la altura de la cadera.
• Signo de músculo obturador: posición supina, flexionar rodilla y cadera en 90”, tomar el tobillo y girar la cadera hacia dentro y afuera: dolor en cuadrante inferior del lado afectado.