Paciente VIH Positivo: Anoscopia Alta Resolucion

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Paciente VIH Positivo:

Anoscopia Alta Resolucion

XVIII Curso Avanzado de Colposcopia

Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología 2016 Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical

San José, Costa Rica 13-14 de Junio de 2016

Lisa Flowers M.D. FACOG

Profesora, Jefa Asociada de Servicios de Ginecología Directora de Colposcopia y Anoscopia

Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina, Universidad de Emory

Atlanta, GA , USA [email protected]

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Objetivos

• Revisar recomendaciones para la prueba de cáncer cervical en mujeres infectadas con VIH • Discutir obstáculos en los tratamientos de

enfermedades relacionadas con VPH en

mujeres infectadas con VIH y la importancia de prevención primaria

• Revisar recomendaciones para Anoscopia de Alta Resolucion

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2014 Costa Rica VIH y el SIDA

• Número de personas que viven con el VIH 8.800 [ 5.600 - 12.000 ]

• Adultos de 15 a 49 años la tasa de prevalencia 0,3 % [ 0,2 % - 0,3 %]

• Adultos de 15 años en adelante que viven con el VIH 8.600 [ 5.500 - 12.000 ]

• Las mujeres de 15 años en adelante que viven con el VIH 2.400 [ 1.600 - 3.200 ]

• Las muertes causadas por el SIDA < 200 [ < 100 -< 500]

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Guía para la prevención y tratamiento

de infecciones oportunistas en adultos

infectados por el VIH y Adolescentes

Enfermedades Virus del Papiloma Humano descargado de

https://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 9/27/2015

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Cáncer de cuello uterino normas de revisión no infectadas por VIH en comparación con infección por VIH

Las Mujeres no Infectadas por VIH USPSTF/ACS/ASCCP/ASCP

Las Mujeres Infectadas por el VIH CDC/NIH/HIVMA

Iniciar detección del cáncer cervical

Edad 21 independientemente de los factores de riesgo

Dentro de 1 año de inicio de la

actividad sexual, pero no más de 21 años de edad La frecuencia de exámenes Edad 21-29 años Age ≥ 30 yrs

Prueba de Papanicolaou cada 3 años

Prueba de Papanicolaou cada 3 años o prueba de Papanicolaou y prueba de VPH ( cotesting ) cada 5 años

Prueba de Papanicolaou cada 3 años después de 3 resultados de la prueba de Papanicolaou consecutivos son normales

Prueba de Papanicolaou cada 3 años después de 3 resultados de la prueba de Papanicolaou consecutivos son normales o prueba de Papanicolaou y la prueba del VPH ( cotesting ) cada 3 años si cotest inicial es normal

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Cáncer de cuello uterino normas de revisión no infectadas por VIH en comparación con infección por VIH

Las Mujeres no Infectadas por VIH

USPSTF/ACS/ASCCP/ASCP

Las Mujeres Infectadas por el VIH CDC/NIH/HIVMA

Dejar de

detección del cáncer cervical

Edad 65 años Nunca

Prueba de Papanicolaou, después de la histerectomía

Pare por razones benignas y sin antecedentes de CIN 2+ durante 20 años , de lo contrario el

cribado de rutina por lo menos 20 años

Pare por razones benignas y sin antecedentes de NIC 2+ , de lo contrario el cribado anual

VPH

vacunados

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Si la prueba de Papanicolaou es normal, pero la prueba del VPH es positiva , cotesting debe

repetir en 1 año

Si en un año los resultados cotesting de seguimiento revelan que la prueba de

Papanicolaou es anormal o la prueba del VPH es positiva, colposcopia se indica

Directrices de la CDC

Las mujeres infectadas por el VIH de edad

avanzada ≥ 30 yrs

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Cotesting : Papanicolaou y pruebas de VPH con 16 o VPH 16/18 especifican en los resultados

Pap Test VPH Test (16; 16/18)

Management

Negativo Negativo

Si la prueba de Papanicolaou es normal y VPH 16 o VPH 16/18 es negativo, entonces cotesting seguimiento se realiza en 3 años

Negativo Positivo

Si la prueba de Papanicolaou es normal, pero la prueba del VPH es positivo, pero negativo para el VPH 16 o VPH 16/18, co-testing debe repetirse en 1 año

Si la prueba inicial o prueba de seguimiento es positivo para el VPH 16 o 16/18, colposcopia se indica

.

Directrices de la CDC

Cotesting: Las mujeres de edad avanzada ≥ 30 años infectados por el VIH

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• ASCUS VPH AG positivo en la prueba de reflejo: colposcopia

• Sin prueba de VPH, hace prueba de Papanicolaou en 6 a 12 meses

• ASCUS o mayor en la citología de seguimiento se refieren a colposcopia

• LSIL o peor , se recomienda a colposcopia no importa el resultado del VPH

Directrices de la CDC

Las mujeres infectadas por el VIH Resultados anormalies

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Previniendo Cáncer Vaginal, Vulvar y Anal

• Después de una histerectomía para NIC 3 o cáncer, Citología regular es recomendada.

• Examen regular para cáncer de vulva o vaginal no es recomendado.

• Inspección visual de la vulva para enfermedades relacionadas con VPH deben ser hechas durante la visita regular.

• No hay recomendaciones a nivel nacional para exámenes de cáncer anal

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Prueba de Cáncer Cervical en Mujeres

Infectadas con VIH – Incrementando el

Intervalo

• 942 Mujeres infectadas con VIH con resultado basado en un Papanicolaou negativo.

• 1% desarrollaron SIL durante 15 meses. • 4% durante 39 meses.

• 3 resultados negativos consecutivos de Papanicolaou  no casos durante 15 meses

 2% (10/539) durante 39 meses

L. Stewart Massad, Gypsyamber D’Souza, Fang Tian et al. Obstetrics & Gynecology vol 120 no. 4 October 2012

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Prueba de Cáncer Cervical en Mujeres

Infectadas con VIH – Incrementando el

Intervalo

• Ninguna mujer desarrolló SIL o cáncer dentro de / después de 10 Papanicolaou con resultados negativos dentro de 39 meses.

• Factores asociados con un incremento en el riesgo de SIL durante 15 meses.

 Fumadores activos

 31 años de edad o menores  Conteo bajo de CD4

L. Stewart Massad, Gypsyamber D’Souza, Fang Tian et al. Obstetrics & Gynecology vol 120 no. 4 October 2012

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Manejo de Resultados Anormales en Mujeres infectadas con VIH debe ser el mismo que el de

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Objetivos de la Evaluación de

Mujeres Inmunocomprometidos

• Para identificar las lesiones clínicamente

relevantes, LEI de alto grado del cuello

uterino, la vagina, la vulva o el ano para

prevenir el cáncer

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Colposcopia del Paciente VIH

• Las lesiones múltiples pueden necesitar múltiples biopsias

• Siga las lesiones previamente biopsia estables colposcopia vaginal a menudo positivos

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Mujer de 41 años con VIH +, con Citologia del Bajo Grado del cérvix y anal

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Mujer de 41 años con VIH + Condiloma de la vulva

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Mujer de 41 años con VIH + y con citología de bajo grado del cérvix y anal y Condiloma Anal

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Citología Anal / Histología

• Citología Anal usada como método de evaluación!

• Citología Anal a menudo representa poco el grado de enfermedad

• Citología Anal es complementaria a :

 HRA

 Histología y  Examen Digital

 No es el punto final

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Zona de Transformación Anal

Morfológicamente análoga a la zona de transformación del Cervix Región de metaplasia escamosa Metaplasia Escamosa “Inmadura” La unión escamosa-columnar más susceptible para VPH oncogénico

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Use un hisopo de

dacrón humedecido o cepillo para citología

– El hisopo de dacrón es más tolerado por los pacientes

Introduzca dentro del canal hasta que no haya resistencia

– Desde la conversión anal hasta el recto distal

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Rotar / aplicar

presión a las paredes del canal mientras retira el dispositivo con la muestra

Citología con base líquida o examen directo

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Examen Anorectal Digital

(DARE)

• Insertar un dedo lubricado en el recto lentamente

Considere el uso de una pequeña cantidad de 1-2 % de lidocaína gelatina en la lubricación. Aplicar presión firme sobre el

esfínter externo, permite que se relaje antes de

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• Se palpa la

circunferencia completa empezando por el recto, la mucosa sobre el

esfínter interno y las paredes del canal anal • Sentir por las verrugas ,

ulceraciones, masas,

fisuras o zonas del dolor a la palpación.

• Terminar el examen en el perianal

Examen Anorectal Digital

(DARE)

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Canal Anal

• Comienza en el borde distal del colon extiende hasta el borde distal de los perianus .

• El canal interno es 2-3 cm en la mayoría de las personas

• El perianus se extiende a 5 cm del borde,

excepto en la parte anterior donde termina en el punto medio del perinéo.

• Margen anal comienza en el borde, representa la transición de la mucosa de epitelio

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Unión Escamo-Columnar

Original (aproxima dentado) Actual (borde proximal de AnTZ)

Epitelio escamoso anal es adyacente al epitelio columnar de colon. Línea blanca delgada de metaplasia puede ser visto bajo alta magnificación

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Metaplasia

Tarde

Temprano Medio

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Zona de Transformación Anal

(AnTZ)

Área de la metaplasia escamosa activo / actual y

anterior; comienza en el borde proximal de la UEC actual y termina en el borde distal de la UEC original

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Original SCJ

Actual SCJ

AnTZ

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AnTZ

• Más sutil y difícil de localizar en comparación con el cuello uterino. Rara vez se ve en la totalidad, sin

manipulación de anoscopio o mucosa.

Las hemorroides, prolapso, la hinchazón puede oscurecer la visión, haciendo que el anoscopía es insatisfactoria

• Canal anal femenina es más corta, UEC puede ser bastante cerca de punto.

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• Situado en el

nivel de las

criptas anales

en la base de

las columnas

anales.

Línea Dentada

UEC

Papilla Línea Dentada

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MEDIO-CANAL

UEC UEC Lesion Border Lesión borde

La mitad del canal está a

medio camino entre la UEC y el verge

Lesión borde

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Canal Distal:

Comienza en la mitad del medio canal y

termina en el borde. Epitelio está

queratinizado más y ácido acético se debe volver a aplicarse para ver las lesiones. Los pliegues son comunes y anoscopio deben ser manipulados para ver todos los aspectos completo.

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Verge

Verge es la más distal del canal anal donde

estratificado epitelio escamoso se convierte en

verdadera piel y termina donde se observan folículos pilosos de los perianal.

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Perianus

• Distal Canal Perianus comienza en el verge y representa la transición de la mucosa epitelio a epitelio epidérmico. 5 CM

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Características de las lesiones

• Color: AWE - plana, brillante, gris, rojo Márgenes: distintos o indistintos

Contorno: planas o elevadas, micropapilas Vasos: punteado (grueso o fino), patrón de

mosaico (grueso o fino),vasos estriado, vasos verrugosas

Lugol: Negativo, parcial, positivo

Metaplásico: glándulas atípicas, metaplasia de encaje

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Color

Acetoblance indistinto, tono plano

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Márgenes / Borders

Distinto

Márgenes claros con Lugol

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Contorno

Elevado

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Vasos

estriados

NIA 2/3

inmadura reactiva metaplasia escamosa

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Positivo

Parcial Negativo

Parcial

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NIA Bajo Grado

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NIA Alto Grado

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41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas

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• Impresión colposcópico: • Cuello uterino: condiloma • Vagina: condiloma

• Vulva: condiloma

• Anoscópico Impresión: Perianal: condiloma Anal: Condiloma 3-7 en punto; 11 y seis en relación a HSIL

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• Cuello uterino: NIC 1 / LSIL • ECC: cambios displásicos

• Biopsia Vagina: LSIL / NIVA 1 /

condiloma Ano: NIA 3 a las 6, 5:00 y 11:00

• ¿Proximos pasos?

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• 58 años de edad de sexo femenino de pacientes VIH positivo se refirió a

colposcopia / anoscopy clínica para la

evaluación de LIE BG del cuello uterino y ASCUS Pap anal.

• Paciente con antecedentes de histerectomía debido a fibromas.

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CN14-1711 Anal Pap ASC-H

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58 años de edad de sexo femenino de pacientes VIH

positivo se refirió a colposcopia / anoscopy clínica para la evaluación de LIE BG del cuello uterino y ASCUS Pap anal.

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46 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy

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46 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales.

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57 Años de Edad paciente con trasplante renal que se presenta a la clínica con la preocupación por la displasia de alto grado vulva

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NIA de Alto Grado: Tratamiento

• Objetivos:

 Prevenir el desarrollo del cáncer anal

 Alivio sintomático (incluye NIA de Bajo Grado)  Comezón

 Sangrado  Dolor

• La Terapia que se escoja depende:

 del tamaño de la lesión (pequeña, mediana, grande)  de la ubicación de la lesión (peri-anal, intra-anal)

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NIA: Opciones de tratamiento

• Tratamientos Médicos / tópicos • Anal interno vs Anal Externo

• Lo aplica el Paciente vs Lo aplica el proveedor de servicios de salud • Lo aplica el Paciente (aprobado por el FDA para NIA de bajo grado)

 Imiquimod (Aldara): Lesiones Externas

 Podophyllotoxin (Condylox): Lesiones Externas

 Aplicado por el Proveedor

 El ácido tricloroacético  Nitrógeno Líquido  Crioterapia

 Interferon Intralesional

• Tratamientos quirúrgicos

 Ablativo: laser, fulguración, Coagulación infrarroja (IRA)  Escisiones: Escisión quirúrgica, LEEP

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Intra-anal NIA grado alto:

Tratamiento

• Lesión pequeña, < 1 cm

 TCA (ácido tricloroacético)  Crioterapia, nitrógeno liquido  IRC (Coagulación infrarroja)

• Lesiones medianas

 Cirugía por Ablación/ escisión o Coagulación infrarroja (IRA)

 +/- post-cirugía tx TCA, liquido NO2

• Lesiones Grandes (+/- circunferencia)

 Asintomático: Seguimiento Cercano

 Sintomático: Cirugía por Ablación / escisión

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Prevención Primaria

• Vacunas contra VPH: 9-valente, tetravalente y bivalente • Estudios han demostrado seguridad en la tetravalente en

los hombres infectados con VIH y en la población adolecente.

• Reacción inmunológica adecuada ha sido demostrada en individuos infectados con VIH en estudios de vacunas

• Recomendado en hombres y mujeres infectados con VIH hasta los 26 años de edad

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Resumen

• Infección por VPH y enfermedades relacionadas es común en las poblaciones infectadas por el VIH

• Las mujeres infectadas por el VIH pueden ser evaluados con un mayor intervalo de cribado

• La colposcopia y el examen de las mujeres infectadas por el VIH deben involucrar a todo el tracto genital inferior

• La detección de cáncer anal con una citología anal sólo debería ocurrir cuando el personal de apoyo para llevar a cabo HRA y el tratamiento está disponible

• Realice Examen Anorectal Digital (DARE) para detectar el cáncer anal

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Algoritmo para Anal Citología y

Anoscopia de Alta Resolución

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