Traumatología en pequeños animales

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LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS

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ANIMALES DE COMPAÑÍA

Ju an P ab lo Z ae ra P ol o

Traumatología

en pequeños animales

Juan Pablo Zaera Polo

Resolución de las fracturas más frecuentes Tr au m at ol og ía e n pe qu eñ os a ni m al es

Traumatología en pequeños animales es una obra fundamentalmente gráfica cuyo objetivo es mostrar al lector una amplia variedad de fracturas con sus particularidades en las especies canina y felina, así como los procedimientos seguidos en cada caso para su tratamiento. La obra se ha estructurado en tres partes claramente diferentes. La primera, en la que el lector encontrará los fundamentos básicos necesarios para comprender por qué cada fractura se resuelve y estabiliza de una forma concreta; una segunda parte, en la que se describen las posibles fracturas en cada hueso, su tratamiento y los diferentes sistemas de fijación que admite; y una tercera parte, en la que se muestran casos clínicos de fracturas poco comunes que viene a completar este catálogo de fracturas, como lo ha denominado el propio autor.

Sin duda, se trata de una obra eminentemente gráfica con recomendaciones muy útiles en lo que respecta a los posibles tratamientos de las fracturas y que, por lo tanto, le será de gran ayuda en su práctica diaria.

Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector.

Traumatología

en pequeños animales

Resolución de las fracturas más frecuentes

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS

Autor: Juan Pablo Zaera Polo.

Formato: 22 x 28 cm.

Número de páginas: 240.

Encuadernación: Tapa dura.

ISBN: 978-84-940402-4-5

PVP: 70 €

Traumatología en pequeños animales es una obra fundamen-talmente gráfica cuyo objetivo es mostrar al lector una amplia variedad de fracturas con sus particularidades en las especies canina y felina, así como los procedimientos seguidos en cada caso para su tratamiento.

La obra se ha estructurado en tres partes claramente diferentes. La primera, en la que el lector encontrará los fundamentos bá-sicos necesarios para comprender por qué cada fractura se re-suelve y estabiliza de una forma concreta; una segunda parte, en la que se describen las posibles fracturas en cada hueso, su tra-tamiento y los diferentes sistemas de fijación que admite; y una tercera parte, en la que se muestran casos clínicos de fracturas poco comunes que viene a completar este catálogo de fracturas, como lo ha denominado el propio autor.

Sin duda, se trata de una obra eminentemente gráfica con re-comendaciones muy útiles en lo que respecta a los posibles tra-tamientos de las fracturas y que, por lo tanto, le será de gran ayuda en su práctica diaria.

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LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS

Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) en 1988. Be-cario del Deutscher Akademischer Austauschdienst (Servicio Alemán de Intercambio Aca-démico, DAAD) en Hannover durante el curso 1989-90. En 1993 recibe el título de Doc-tor por la Universidad Complutense de Madrid, donde ejerce como profesor. Ha realizado estancias en la Clínica Quirúrgica de la Universidad de Múnich y en el Departamento de Ortopedia de la Universidad de Michigan.

Juan Pablo ha colaborado en diversas publicaciones de libros, monografías y artículos, así como en diversas conferencias en congresos, cursos y talleres nacionales e internacionales. Es miembro del Comité Científico del GEVO y del AO-Vet.

Actualmente, es profesor titular de Cirugía en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC) y responsable del Servicio de Traumatología, Artroscopia, Cirugía del raquis y Tomografía Axial Computarizada (locomotor) del Hospital Veterinario Sierra de Madrid (HVSM).

Curriculum vitae

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LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS

1. El tejido óseo

Generalidades Función Estructura

Partes del hueso Tipos de hueso Vascularización

2. Crecimiento óseo y cicatrización

Crecimiento óseo

Estructura de la placa de crecimiento Cicatrización ósea

Fase inflamatoria Fase reparadora Fase de remodelación Leyes de la osificación

3. Clasificación de las fracturas

Implicación de los tejidos blandos Fracturas cerradas Fracturas abiertas Número de fragmentos Fractura simple Fractura múltiple Fractura conminuta

Dirección del plano de la fractura Fractura transversa

Fractura oblicua Fractura espiroidea

Fracturas metafisarias y epifisarias Clasificación Salter-Harris

Afectación de la superficie articular Fracturas por arrancamiento

Fracturas articulares Tratamiento

4. Estimulación ósea

Trasplantes óseos Funciones del injerto Tipos de trasplante óseo

Trasplante de hueso esponjoso Trasplante de hueso cortical Injertos de BMP o PRP

5. Sistemas de osteosíntesis y biomecánica

Biomecánica y aplicación de los diferentes sistemas de osteosíntesis

Clavos

Agujas de Rush Agujas de Kirschner Cerclajes

Cerclajes

Combinación con otros sistemas de osteosíntesis

Otras aplicaciones Agujas con banda de tensión

Procedimiento de colocación Fijadores externos

Componentes

Fijadores externos de metilmetacrilato Tipos de fijadores

Técnica de aplicación de los fijadores externos Ventajas de la aplicación de fijadores externos

Elección del tipo de fijador externo

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Traumatología en pequeños animales

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LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS

Tornillos

Tipos de tornillo Placas

Clasificación de las placas según su diseño Clasificación de las placas según su función Técnica de aplicación de las placas Placas bloqueadas

6. Complicaciones en la cicatrización ósea

Enfermedad fracturaria Etiopatogenia

Contractura del músculo cuádriceps Etiopatogenia

Cuadro clínico Tratamiento

Unión retardada-No unión Unión retardada No unión

Etiopatogenia de la unión retardada y de la no unión

Cuadro clínico Tratamiento

Consolidación defectuosa (malunión) Etiopatogenia

Tratamiento Osteomielitis

Etiopatogenia Diagnóstico

Clasificación de las osteomielitis Tratamiento de las fracturas abiertas

7. Fracturas de la cabeza

Fracturas del cráneo

Fracturas del arco cigomático Fracturas de mandíbula

Fijación externa Cerclajes Placas

8. Fracturas del miembro anterior

Fracturas de escápula

Tratamiento de las fracturas más frecuentes Fracturas de húmero

Técnicas de estabilización Abordaje quirúrgico

Tratamiento de las fracturas más frecuentes

Fracturas de radio y cúbito Técnicas de estabilización Abordaje quirúrgico

Tratamiento de las fracturas más frecuentes del radio Tratamiento de las fracturas más frecuentes del cúbito Fracturas del carpo

Fracturas de la cabeza distal del radio Fracturas del hueso carporradial Luxación del hueso carporradial Fracturas de metacarpo y metatarso

Fractura de la epífisis proximal del V metacarpiano

Fracturas de la diáfisis de los metacarpianos y metatarsianos

9. Fracturas del miembro posterior

Fracturas de cadera Introducción

Tratamiento de las fracturas de cadera más frecuentes Fracturas de fémur

Introducción

Técnicas de estabilización Abordaje quirúrgico

Tratamiento de las fracturas más frecuentes

Fracturas de tibia y peroné Técnicas de estabilización Abordaje quirúrgico

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LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS

Fracturas más frecuentes de la tibia Fracturas más frecuentes del peroné Fracturas de tarso

Fracturas del calcáneo Fracturas del astrágalo

10. Casos clínicos de fracturas

poco comunes

CASO 1. Fractura Salter Harris III de la cóclea lateral de la tibia

CASO 2. Fractura Salter-Harris II de la epífifis distal de la tibia

CASO 3. Fractura oblicua de la porción craneal del olécranon

CASO 4. Fractura del acetábulo y del cuerpo del ilion

CASO 5. Fractura de mandíbula

CASO 6. Fractura de la tuberosidad glenoidea

CASO 7. Fractura de Monteggia

CASO 8. Fractura del cóndilo lateral del fémur

CASO 9. Fractura conminuta supracondílea del húmero

CASO 10. Fractura supracondílea del fémur

CASO 11. Fractura de los huesos frontal y nasal

CASO 12. Fractura del manubrio del esternón

CASO 13. Fractura conminuta del tercio proximal del cúbito

CASO 14. Fractura conminuta distal del húmero de tres semanas de antigüedad

CASO 15. Fractura del astrágalo y fractura conminuta abierta de la tibia y el peroné

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Fracturas de escápula

FRACTURAS DEL MIEMBRO ANTERIOR

8 Fracturas del

miembro anterior

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FRACTURAS DE ESCÁPULA

Las fracturas de escápula no son frecuentes en los animales de compañía. Ello se debe a su disposición anatómica y al tipo de cargas que recibe. Por una parte, al no estar sujeta rígidamente al tórax puede flotar absorbiendo los impactos que recibe y por otra, se encuentra totalmente rodeada de una masa muscular notable (músculos supra e infraespinoso a cada lado de la espina de la escápula y subescapular y serra-tos por su cara medial). Dicha musculatura limita considera-blemente los movimientos de los fragmentos en caso de frac-tura y proporciona un soporte vascular importante. Este hecho junto con la riqueza en hueso esponjoso, propia de los huesos planos, hace que la capacidad de cicatrización de la escápula sea muy alta. En los pacientes con fractura de escápula es imprescindible realizar un examen general más exhaustivo de lo normal, ya que su situación anatómica amortigua los gol-pes, lo que significa que para fracturarse debe haber recibido un impacto de relativa intensidad. Las lesiones concomitantes de pulmón son muy frecuentes, así como posibles fracturas de las costillas. Además se debe realizar una exploración minuciosa del sistema nervioso periférico, pues debido a la proximidad del plexo braquial, su lesión es frecuente.

Las fracturas de escápula pueden afectar a cuerpo, espi-na, cuello y cavidad glenoidea. Los pacientes con fractura de escápula presentan una cojera que puede ser desde muy ligera a muy evidente. En los casos de fracturas del cuerpo de la escápula y sobre todo cuando la fractura es longitudinal, la cojera puede ser muy leve porque apenas se producen desplazamientos de los fragmentos cuando la extremidad sufre cargas (esta es la razón por la que estas fracturas nor-malmente responden muy bien a tratamientos conservado-res). Las fracturas que afectan a la cavidad glenoidea y al cuello, sin embargo, cursan con una cojera muy manifiesta debido al gran desplazamiento y dolor que produce el apoyo de la extremidad.

El diagnóstico de las fracturas de escápula se realiza mediante estudio radiográfico en dos proyecciones. La vis-ta lateral en múltiples ocasiones no es capaz de propor-cionar una información adecuada, dado que se produce una superposición de estructuras radiopacas que pueden enmascarar la lesión (fig. 2), por ello es recomendable la

proyección mediolateral oblicua, si la fractura es distal (fig. 3). La proyección caudocraneal se realiza bajo anestesia, situan-do al paciente en decúbito supino y traccionansituan-do del miem-bro afectado hacia la cabeza (de esta forma el hueso no se superpone con otras estructuras, fig. 4). Sin embargo, esta proyección tampoco ofrece una buena información acerca de las lesiones que se pueden haber producido en el cuerpo, de manera que en algunos casos puede ser interesante recurrir a la realización de una tomografía axial computarizada (TAC).

Tratamiento de las fracturas

más frecuentes

El tratamiento de las fracturas de escápula varía considera-blemente dependiendo de dónde se localicen, así como de la edad del paciente. Normalmente, se emplean placas, agujas y cerclajes.

Fracturas del cuerpo y la espina

Las fracturas del cuerpo de la escápula pueden recibir trata-miento conservador o quirúrgico. La decisión, como es lógi-co, depende de los gustos del cirujano, pero se deben tener en cuenta una serie de factores.

El abordaje es sencillo, pues para acceder a la práctica totalidad de la pala únicamente se debe incidir a ambos lados de la espina y desinsertar la porción cervical del músculo tra-pecio y la inserción del músculo infraespinoso, para poste-riormente separar los músculos supra e infraespinoso (fig. 5).

En determinados casos, las fracturas que afectan a la lámina ósea pueden ser estabilizadas mediante cerclajes. El sistema consiste en pasar el alambre por una perforación, realizada a cada lado de la línea de fractura, que actúa como punto de sutura. De esta manera se evita la separación de los fragmentos, mientras se mantiene su alineación gracias a la musculatura. Este sistema debe reservarse a fracturas principalmente longitudinales o bien a los desprendimientos parciales de la espina.

En cuanto a las fracturas transversas, estas deben tratar-se a tratar-ser posible mediante placas de osteosíntesis (fig. 7). En caso de no hacerlo, lo más probable es que la extremidad recupere con el tiempo su funcionalidad; sin embargo, la deformidad de la escápula será estéticamente reconocible El factor más importante para elegir el tratamiento, quizás

sea la dirección de la fractura. Como ya se ha comentado, cuando se trata de fracturas longitudinales, el desplazamien-to de los fragmendesplazamien-tos durante el apoyo es muy inferior a si la fractura es transversa.

Otro problema asociado a las fracturas del cuerpo de la escápula es su reducido grosor, así como la escasa canti-dad de hueso cortical que tiene. Esto hace que los tornillos se puedan soltar con relativa facilidad. La mejor manera de conseguir una sujeción óptima de los tornillos es emplazar la placa en la zona de transición entre el cuerpo y la espi-na, orientando los tornillos de forma oblicua. En esta zona se crea un triángulo de hueso de mayor espesor donde el anclaje es más resistente (fig. 6).

FIGURA 2. Radiografía laterolateral con fractura de escápula. Su visualización es complicada.

FIGURA 3. Radiografía mediolateral oblicua del caso anterior.

FIGURA 6. La placa se coloca en la zona de transición entre el cuerpo y la espina, para orientar los tornillos hacia el nacimiento de la espina.

FIGURA 4. Radiografía caudocraneal. Fractura de cuello de escápula.

a b

FIGURA 5. Abordaje de la espina de la escápula. Incidir a ambos lados de la espina (a) y separar los músculos supra e infraespinoso (b).

a b

FIGURA 1. Reconstrucción tridimensional de la escápula realizada mediante TAC.

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TRAUMATOLOGÍA

EN PEQUEÑOS ANIMALES

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Fracturas de escápula

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la estabilización se basa en la aplicación de placas, siendo el principal problema la escasa longitud del fragmento distal. En este tipo de fracturas es muy habitual el uso de placas en T o L con el fin de emplazar el mayor número posible de tornillos distales a la fractura.

El abordaje es el mismo que se ha descrito anteriormen-te, sin embargo, para acceder a la zona de fractura se debe levantar la parte acromial del músculo deltoides. Con este fin hay que realizar una osteotomía del acromion, lo cual permi-tirá levantar el músculo al desplazar la porción ósea donde se inserta. Para orientar el osteotomo, puede ser de ayuda colocar una pinza de mosquito curva por debajo del músculo deltoides (fig. 8). A continuación se localiza el nervio supraes-capular, que discurre por encima del cuello, para no lesionar-lo durante la manipulación de lesionar-los fragmentos, y finalmente se procede a la reducción de la fractura.

En algunos casos complicados, o bien cuando se trata de fracturas en la porción caudal de la cavidad glenoidea, puede ser necesario practicar la tenotomía del músculo infraespino-so e incluinfraespino-so del músculo redondo menor para aumentar el espacio de manipulación (fig. 9).

Una vez se ha reducido la fractura, se procede a su estabi-lización mediante placas de osteosíntesis que quedan pega-das a la espina de la escápula. Con el fin de aumentar la estabilidad se pueden emplear dos placas colocadas una a cada lado de la espina, de manera que es posible fijar el frag-mento distal con un mayor número de tornillos (fig. 10). Con frecuencia y con este mismo objetivo se pueden emplear pla-cas en forma de L orientando el extremo corto hacia la espina (figs. 11 y 12).

en numerosas ocasiones y especialmente en pacientes de pelo corto.

Fracturas de cuello

Las fracturas de cuello son las más frecuentes, teniendo en cuenta que este hueso se lesiona en reducidas ocasiones. La sintomatología es muy evidente, dado que se produce una incapacidad completa de carga al ser esta zona la que transfiere las fuerzas que soporta el húmero hacia el cuerpo del animal.

El diagnóstico se realiza fácilmente mediante un estu-dio raestu-diológico, y principalmente es visible en la proyección caudocraneal.

El tratamiento debe ser siempre quirúrgico puesto que se trata de una zona de transmisión de cargas. Generalmente,

a b

a b a b

FIGURA 8. Osteotomía del acromion. Para orientar el osteotomo se coloca una pinza bajo el músculo deltoides (a). Realización de la osteotomía (b).

FIGURA 9. Tenotomía del músculo infraespinoso (a). Detalle del nervio supraescapular (b).

Las placas empleadas no necesitan ser excesivamente gruesas porque las fuerzas que deben neutralizar actúan fun-damentalmente en la dirección del plano ancho de la placa.

Hay que prestar especial atención a la orientación de los tornillos del fragmento distal, dado que al tener la cavidad glenoidea forma de cúpula, se puede cometer el error de introducir un tornillo dentro de la articulación.

Una vez finalizada la cirugía se procede a estabilizar la osteotomía del acromion. Se deben colocar agujas con banda de tensión, ya que este fragmento sufrirá fuerzas de tracción. Debido a la forma del acromion y a la delgadez de la cresta, puede ser de ayuda introducir las agujas primera-mente de forma retrógrada, de manera que se asegura que quedan introducidas en el fragmento proximal. Por último, cuando se ha reducido la fractura, se realiza una perforación proximal a la línea de corte y se emplaza el cerclaje que actúa como banda de tensión (fig. 13).

Fracturas de la cavidad glenoidea

Afortunadamente, estas fracturas no son frecuentes debido a que en caso de traumatismo las fuerzas se concentran en la porción del cuello. El tratamiento se basa en los principios de las fracturas articulares: cirugía urgente, reducción correcta y reinicio del movimiento lo antes posible.

El abordaje es similar al de las fracturas del cuello y normal-mente se asocia a la tenotomía de los músculos infraespino-so y redondo menor con el fin de facilitar el acceinfraespino-so a la zona caudal de la cavidad.

a

b

FIGURA 10. Placas rectas a ambos lados

de la espina en una fractura de cuello. FIGURA 11. Placa en L caudal a la espina. FIGURA 12.de la espina. Placas en L a ambos lados

FIGURA 13. Perforación proximal a la línea de osteotomía (a). Radiografía posquirúrgica en la que se aprecian las agujas con banda de tensión para el tratamiento de la osteotomía (b).

FIGURA 7. Fractura transversa con plegamiento (a). Radiografía de la fractura tratada mediante una placa anclada a la base de la espina (b).

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TRAUMATOLOGÍA

Fracturas de húmero

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Una vez reducida la fractura, si el tamaño de los fragmentos lo permite, se debe estabilizar, a ser posible mediante la apli-cación de tornillos de compresión. En otros casos, cuando los fragmentos son demasiado pequeños no hay otra opción que estabilizarlos mediante agujas de Kirschner (fig. 14).

En la mayoría de las fracturas que afectan a la superficie arti-cular puede ser conveniente estabilizar el hombro de forma tem-poral, especialmente si el sistema de osteosíntesis empleado es muy endeble. La mejor opción es aplicar una férula de Spica, realizada con fibra de vidrio, en posición funcional durante un par de semanas (fig. 15). Aunque no suele ser necesario, en algunos casos de fracturas inestables que afectan a otras zonas de la escápula puede ser preciso aplicar esta misma inmovilización.

Fracturas del tubérculo supraglenoideo

El tubérculo supraglenoideo es el punto de inserción del tendón del músculo bíceps. Es importante resaltar que esta porción ósea posee un núcleo de osificación independiente durante los primeros meses de vida del paciente, por lo que en edades tempranas no se debe confundir la línea de creci-miento con una fractura (fig. 16). En caso de duda, se puede realizar un examen radiológico de la extremidad contralateral para confirmar el carácter patológico del hallazgo.

Aunque no es frecuente, este tubérculo puede sufrir frac-turas por arrancamiento. La cojera puede ser de muy ligera a manifiesta según el desarrollo del proceso (agudo o progre-sivo). Por otra parte, como núcleo de osificación, el tubércu-lo supraglenoideo tiene una línea de crecimiento propia que puede sufrir un proceso de desprendimiento progresivo que se manifiesta por una cojera no tan marcada.

FIGURA 15. Férula de Spica con fibra de vidrio. a b FIGURA 16. Placa de crecimiento en el tubérculo supraglenoideo de un cachorro (flecha).

FIGURA 17. Evolución de una extracción del tubérculo supraglenoideo dos años después de la cirugía. Se aprecia una ligera artrosis.

FRACTURAS DE HÚMERO

De los huesos largos de las extremidades de nuestros pacientes el húmero es el que se fractura con menos frecuencia. Estadísti-camente, la mayor parte de las fracturas que afectan al húmero se localizan en los tercios medio y distal. En la práctica, la fractu-ra que más se observa es la de cóndilo latefractu-ral de la epífisis distal, seguida de las fracturas oblicuas del tercio medio distal.

Antes de profundizar en el estudio de las técnicas quirúrgi-cas que se pueden aplicar en el húmero, se deben conocer ciertas particularidades de este hueso.

En primer lugar, se trata de un hueso curvado ligeramen-te en forma de S. Esta peculiaridad anatómica implica una variación en cuanto a la localización de la cara de tensión que proximalmente se encuentra situada craneolateralmente y en su porción distal se localiza caudomedialmente (fig. 18). Como ya se ha comentado, la cara de tensión es aquella que sufre fuerzas parciales de distracción en la parte más superfi-cial de la cortical en el momento en que el hueso se encuentra sometido a fuerzas de presión longitudinal, es decir, durante el apoyo de la extremidad.

Otra característica de este hueso es la existencia de un estrechamiento del canal medular situado entre el tercio medio y el distal. Este estrechamiento hace que el canal medular no sea de anchura constante en toda su longitud (fig. 19).

En tercer lugar, la localización del plexo braquial, el cual discurre por la cara medial del húmero, obliga al clínico a valorar la integridad del mismo en los animales que presentan fracturas de este hueso.

Un paciente aquejado de una fractura de húmero presenta normalmente la extremidad descansando sobre la parte dorsal de los dedos y el hombro caído. Con frecuencia, esta postura es similar a la que sufre un paciente aquejado de parálisis del nervio radial, por lo cual, antes de proceder a la estabilización de la fractura se debe comprobar la integridad de dicho plexo.

Por esta razón, antes de plantear cualquier intervención qui-rúrgica, es recomendable pellizcar la última falange de los dedos II y IV de la extremidad con el fin de valorar la integridad tanto del nervio radial, como del cubital y el mediano. Al reali-zar este examen, se debe tener la precaución de no mover la extremidad para que la respuesta del animal no sea debida al dolor provocado en el entorno de la zona de fractura.

Debido al estrecho contacto del húmero con la cavidad torácica, cuando se recibe un paciente afectado de una fractura de este hueso, se debe realizar siempre una valo-ración completa del tórax para descartar la existencia de un hemoneumotórax.

Técnicas de estabilización

El húmero puede estabilizarse mediante la mayoría de las técnicas de osteosíntesis disponibles en el mercado: pla-cas, fijación intramedular y fijación externa. La inmovilización externa mediante férulas o vendajes no suele ser apropiada, no obstante, se tratará brevemente.

Inmovilización externa

Para conseguir una correcta estabilidad de un hueso median-te la aplicación de un vendaje, se deben inmovilizar correc-tamente las dos articulaciones, proximal y distal, en las que participa dicho hueso.

En el caso particular del húmero, conseguir una buena inmovilización de la articulación escapulohumeral es impo-sible por razones anatómicas. Aparte de este motivo, en el hipotético caso de que se pudieran evitar movimientos de esta articulación, nunca se conseguiría una correcta inmo-vilización del hueso. La razón es que su porción proximal se encuentra rodeada por una masa muscular muy potente. Esta musculatura actúa como si se tratase de material del acolchado del vendaje, de modo que nunca desaparecerían los micromovimientos en el foco de fractura, por muy bien que se inmovilizasen ambas articulaciones.

En el caso de querer realizar una inmovilización externa como ayuda a una osteosíntesis mínima, se podría optar por aplicar una férula de Spica (fig. 20) que inmoviliza desde la escápula hasta los dedos de la extremidad.

Enclavijamiento intramedular

Aunque este sistema de osteosíntesis no sea el más idó-neo para el tratamiento de las fracturas de húmero, existen ciertas fracturas que podrían resolverse mediante clavos intramedulares.

La postura que adopta un animal con una fractura en el húmero es similar a la que se observa en casos de parálisis del nervio radial, hecho que obliga a valorar la integridad del plexo braquial.

Cuando el cirujano se encuentra ante un hueso largo frac-turado es prácticamente imposible valorar correctamente la respuesta de los reflejos, pero no así la sensibilidad profunda. FIGURA 14. Fractura de cuello y cavidad glenoidea (a). Radiografía en la que se aprecia

el tratamiento aplicado (placa y agujas) (b).

El tratamiento consiste en la estabilización del fragmento mediante agujas con banda de tensión o un tornillo de com-presión, dado que se trata de una fractura sometida a trac-ción por el tendón del bíceps.

En caso de lesiones muy antiguas, en las que la cicatriza-ción de la fractura es poco probable, o en el caso de que la cirugía no tenga éxito, se puede proceder a eliminar el frag-mento y realizar una tenodesis del tendón del bíceps. Otra posibilidad es, como ocurre en los casos de lesiones cróni-cas del sistema extensor del hombro, eliminar el fragmento óseo y dejar el tendón sujeto por la porción capsular de la corredera del bicipital (fig. 17).

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TRAUMATOLOGÍA

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Fracturas de húmero

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Este sistema de osteosíntesis, con la excepción de los clavos cerrojados, no consigue estabilizar correctamente los movimientos de rotación en el foco de fractura. De igual for-ma tampoco evita el colapso, movimientos de distracción y compresión, de la zona fracturada. En consecuencia, las úni-cas fracturas que son susceptibles de ser tratadas mediante

Particularidades del húmero que

explican la mayor frecuencia de

fracturas en su tercio medio-distal

La cara de tensión se localiza craneolateralmente, en su parte proximal y según se desciende hacia la epífisis distal la cara de tensión se desplaza hacia la zona caudal, situándose caudomedialmente en su parte más distal (fig. 18).

El canal medular no tiene una anchura constante. Se estrecha entre el tercio medio y el distal (fig. 19).

este sistema de osteosíntesis son las fracturas simples que no tienden a rotar, es decir, las fracturas oblicuas largas, en las que se deben añadir cerclajes para ganar algo de esta-bilidad. Este este tipo de fracturas son poco frecuentes en el húmero.

El enclavijamiento intramedular no es idóneo en fracturas de húmero, excepto en pacientes jóvenes en los que la falta de estabilidad se compensa con la rapidez de cicatrización ósea.

Otro inconveniente es que la inmovilización que se consi-gue no es del todo completa. En el caso particular del húme-ro, debido al estrechamiento del canal medular, no se pueden introducir clavos de un diámetro excesivamente grande. Esta dificultad añadida conlleva que el enclavijamiento intramedu-lar en el húmero sea aún menos estable.

Por estas razones, los clavos únicamente deben aplicarse en pacientes jóvenes, en los cuales, la falta de estabilidad se compensa con una mayor rapidez de los mecanismos de cicatrización ósea.

En el húmero, este implante debe quedar anclado proxi-malmente en la parte lateral de su tubérculo mayor y distal-mente en el epicóndilo medial. Cuando se realiza la inserción de los clavos, es mejor llevarla a cabo de forma normógrada, es decir, desde el tubérculo mayor hacia el foco de fractura. De esta forma, el clavo queda más firmemente anclado en la

En algunos pacientes la introducción de un clavo intrame-dular puede ayudar a reducir la fractura, principalmente en cuanto a la alineación y longitud del hueso se refiere. Poste-riormente, solo se debe orientar la rotación de los fragmentos y aplicar el sistema de osteosíntesis elegido. La alta estabili-dad de este sistema de osteosíntesis frente a los movimientos de flexión puede ser de utilidad asociada incluso a placas de osteosíntesis con tornillos monocorticales o bien en las pri-meras fases de sistemas biológicos de placas (fig. 22).

Fijación externa

La fijación externa en el húmero, por razones anatómicas, está limitada a la aplicación de fijadores uniplanares unilate-rales con una o dos barras conectoras. En algunos casos de fracturas conminutas irreducibles puede ser necesario apli-car una fijación externa tipo tie-in o configuraciones híbridas de este.

Esta configuración consiste básicamente en “fusionar” la barra conectora de un hemifijador con un enclavijamiento intramedular (fig. 23). De esta forma se evitan las deficiencias de los clavos y se crea una estructura mucho más estable.

Una forma de conseguir una cicatrización más rápida del foco de fractura consiste en colocar el clavo intramedular de forma normógrada a cielo cerrado. De esta manera la vascu-larización se ve mínimamente afectada.

parte proximal del hueso. Si se hiciera de forma retrógrada, al tener que pasar el clavo primeramente en sentido proximal y luego de nuevo hacia el foco de fractura, se perdería cierta firmeza en la sujeción del clavo en la epífisis proximal. Con el fin de evitar, en la medida de lo posible, movimientos de rotación es mejor la inserción de, al menos, dos clavos de menor tamaño en lugar de uno solo, o bien, su asociación a un fijador unilateral uniplanar (tipo I) de forma temporal.

La fractura ideal de húmero para ser tratada mediante enclavijamiento intramedular es la fractura oblicua larga o espiroidea de tercio medio distal de un paciente en crecimiento.

La fractura ideal para ser tratada mediante este sistema de osteosíntesis en el húmero es una fractura oblicua larga o espiroidea de tercio medio distal de un paciente en cre-cimiento. Este tipo de fractura es bastante frecuente en los pacientes jóvenes (fig. 21). En estos casos la asociación de uno o varios cerclajes a la fijación intramedular evitará los movimientos de rotación. De igual forma, la compresión inter-fragmentaria que se logra mediante los cerclajes impedirá los micromovimientos, consiguiéndose una buena estabilidad.

a a

b b

a b c

FIGURA 19. Imagen de TAC, en la que se muestra el estrechamiento del canal medular en las zonas que se indican en la figura anterior. Porción proximal (a) y distal (b).

FIGURA 21. Fractura oblicua larga (a) que se ha resuelto mediante la colocación de dos clavos intramedulares y cerclajes que evitan los movimientos de rotación (b y c). El implante no interfiere con la zona articular y no debe invadir el agujero intercondíleo.

FIGURA 20. Férula de Spica colocada para estabilizar una fractura de húmero. a b

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TRAUMATOLOGÍA

Fracturas de húmero

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La fijación externa se asocia con frecuencia a otros sis-temas de osteosíntesis con el fin de conseguir una mayor estabilidad.

En estos casos, la fijación externa consigue principalmente oponerse a los movimientos de rotación así como a la aproxi-mación de los fragmentos principales. Por estos motivos se convierte en un complemento ideal a los clavos intramedula-res y a las osteosíntesis mínimas del tercio proximal y distal del húmero (fig. 24).

Los sistemas de fijación externa

constituyen un complemento ideal a los clavos intramedulares, ya que impiden los movimientos de rotación y la aproximación de los fragmentos (colapso del foco).

La localización de los puntos de inserción de los clavos per-cutáneos, situados en los extremos del hueso, es muy sen-cilla. El clavo más proximal se inserta en el tubérculo mayor del húmero, el cual puede ser palpado sin ninguna dificultad.

El clavo percutáneo más distal se inserta a partir de un punto ligeramente craneodistal a la parte más prominente del epicón-dilo lateral del húmero en dirección al epicónepicón-dilo medial. De esta manera no existe el riesgo de introducirse en la cavidad articular.

La aplicación de los clavos percutáneos de un fijador externo en el húmero a nivel proximal y distal no entraña complicación alguna.

En caso de tener que utilizar configuraciones de fijación externa más complejas que una unilateral 1/1, se debe tener cierta precaución al insertar los clavos en el tercio medio y distal para no lesionar el nervio radial (aunque no suele ser frecuente).

La aplicación de fijación esquelética externa en el húmero como sistema de osteosíntesis único debe limitarse a frac-turas por arma de fuego, abiertas o aquellas fracfrac-turas en las que alguno de los fragmentos principales es de un tamaño tal que impide la aplicación de placas.

Placas de osteosíntesis

Las placas de osteosíntesis son, sin lugar a duda, el sistema de fijación más adecuado para el tratamiento de las fracturas de húmero. Todas las fracturas, excepto las muy proximales y distales, en las que no hay espacio suficiente para colocar un número suficiente de tornillos, se pueden tratar mediante placas de osteosíntesis como sistema único.

Las placas de osteosíntesis se deben aplicar, siempre que sea posible, en la cara de tensión del hueso debido a la mayor

resistencia del metal frente a las fuerzas de tracción. Como ya se mencionó, en el húmero, la cara de tensión depende de la localización. Por este motivo, por regla general, las fracturas que afecten a su tercio proximal se deben estabilizar aplicando la placa de osteosíntesis en su porción craneolateral (fig. 25).

En las fracturas muy proximales, se puede situar la placa cranealmente justo encima de la cresta deltoidea. Sin embar-go, en las que se localizan algo más distalmente y por su localización es imposible colocar más de dos tornillos encima de la porción distal de dicha cresta, se debe optar por empla-zar la placa lateralmente, dado que otras posiciones harían más complejo el moldeado de la placa.

a a

a b c

b

b _c

En el húmero, debido a la variación de las caras de tensión, la zona de colocación de las placas de osteosíntesis varía según la localización de la fractura.

En las fracturas que afectan al tercio medio, la zona de colocación de la placa depende de varios factores. En pri-mer lugar de la extensión que abarque la fractura. En las fracturas transversas y en las oblicuas cortas es posible aplicar la placa tanto en la cara medial del húmero como en la lateral. Sin embargo, en las fracturas oblicuas largas, FIGURA 24. Radiografía que muestra un caso de no unión debido a un mal empleo de los sistemas de osteosíntesis (a). La fractura se trata con una placa de sostén sin espacio para colocar más tornillos en el fragmento distal, asociada a un hemifijador con doble barra conectora (b). Radiografía en la que se muestra la evolución de la fractura, una vez retirado el hemifijador (c).

FIGURA 22. Clavo intramedular asociado a una placa con tornillos monocorticales para resolver una fractura de la diáfisis medio-distal. Proyección caudocraneal (a) y laterolateral (b).

FIGURA 23. Fractura múltiple de húmero (a), resuelta mediante un sistema de fijación tie-in; proyecciones craneocaudales es con la extremidad flexionada (b) y extendida (c).

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TRAUMATOLOGÍA

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Fracturas de húmero

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Aplicaciones de la fijación externa

en el húmero

•Fracturas por arma de fuego.

•Fracturas abiertas.

•Fracturas con algún fragmento principal cuyas dimensiones impiden anclar correctamente las placas.

FIGURA 25. Fractura del tercio proximal del húmero (a) estabilizada mediante placa de osteosíntesis en posición craneal (b).

espiroideas y conminutas, al ser necesarias para su esta-bilización placas de mayor longitud, estas se deben anclar más distalmente, siendo recomendable en estos casos colocarlas en la cara medial del húmero. Otro detalle impor-tante a tener en cuenta es la raza del paciente; en algu-nas el acceso a la parte más proximal del húmero por la cara medial está muy limitado por su relación anatómica

con el tórax, mientras en otras se puede acceder sin ningún tipo de dificultad. En todas las razas es posible colocar el implante en la cara lateral del hueso; no obstante, al quedar situado por encima del epicóndilo lateral, el moldeado de la placa es mucho más complicado (fig. 26).

En las fracturas que se localizan en el tercio distal, la zona de elección es siempre la medial, ya que en la rama supra-condílea medial el anclaje de la placa es mucho más eficaz como consecuencia del mayor espesor de la cortical. Por otra parte, moldear la placa para aplicarla en esta zona es mucho más sencillo que en el lado contrario (fig. 27).

En las fracturas muy distales, al tener que colocar tornillos en la porción más distal del hueso se debe prestar especial atención a no situar ninguno en la fosa intercondílea. Si esto ocurriese, el paciente perdería la capacidad para extender completamente el codo, con la consiguiente anquilosis de la articulación. Para evitar este problema existen las siguientes opciones: abarcar únicamente la rama supracondilar medial, orientar el tornillo muy hacia craneal o bien dirigirlo hacia el epicóndilo lateral (fig. 28).

Abordaje quirúrgico

El abordaje del húmero para aplicar los distintos sistemas de fijación tiene diferentes alternativas, especialmente cuando se trata de placas. En consecuencia, la vía de abordaje depen-derá de la zona en la que se encuentre localizada la fractura. En caso de aplicar como sistema de osteosíntesis clavos intramedulares o cuando se quiere aplicar un fijador externo a cielo abierto, la vía de acceso es la lateral (fig. 29). Este abordaje es mucho más sencillo, y nos permite acceder prác-ticamente a toda la longitud del hueso. Lateralmente, cabe destacar como estructura a evitar el nervio radial, que es muy fácil de identificar al encontrarse pegado a la porción cau-dal del músculo braquial. Esta vía de acceso, como ya se ha mencionado, es la de elección también cuando se estabilizan fracturas que afectan al tercio proximal y medio con placas.

Si se trata de fracturas del tercio distal o del tercio medio la vía de abordaje de elección para colocar las placas es la medial (fig. 30). Es bastante más compleja, debido a la exis-tencia del plexo braquial y de los nervios mediano y cubital. Ambos nervios se separan al comienzo del tercio distal y van acompañados de un importante paquete vascular. A veces, debido al aspecto edematizado de todos los tejidos que rodean el foco de fractura, se pueden tener ciertas dificulta-des para localizar este paquete vasculonervioso. Para evitar este problema es posible tomar como referencia el trayecto

FIGURA 26. Fractura conminuta localizada en el tercio medio del húmero (a) con un par de semanas de evolución. Se estabiliza mediante una placa colocada en la cara lateral del mismo (b).

FIGURA 28. Diferentes orientaciones de los tornillos distales para evitar la fosa intercondílea y, en consecuencia, la futura anquilosis de la articulación en diferentes fracturas localizadas en la porción distal del húmero. Fractura espiroidea, el tornillo más distal queda anclado únicamente en la rama supracondílea (a). Pseudoartrosis de más de un año de evolución muy distal; los tornillos distales están orientados hacia el epicóndilo quedando cruzados (b). Pseudoartrosis, en la que el último tornillo está orientado hacia el epicóndilo lateral (c). 134 a a b b c d a a b c b

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TRAUMATOLOGÍA

Fracturas de húmero

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FIGURA 29. Abordaje lateral del tercio medio del húmero. 1. Nervio radial.

2. Músculo braquial.

FIGURA 30. Abordaje medial del tercio distal.

1. Nervio cubital. 2. Nervio mediano.

Vías de abordaje según

la localización de la fractura

La vía de abordaje depende de la localización de la fractura:

•Acceso lateral:

• Clavos intramedulares o sistemas de fijación externa.

• Placas en fracturas de los tercios proximal y medio.

•Acceso medial:

• Placas en fracturas de los tercios distal y medio.

No se debe confundir una línea de crecimiento con una fractura, lo que es posible en perros jóvenes de razas de crecimiento rápido.

del nervio mediano, el cual se puede palpar cuando pasa caudal al epicóndilo medial para posteriormente seguirlo hasta la bifurcación del nervio cubital.

Tratamiento de las fracturas

más frecuentes

En este apartado se describen de forma breve las fracturas más frecuentes del húmero con los principales aspectos a tener en cuenta para elegir el sistema de estabilización más adecuado, así como ciertas particularidades de los mismos.

Epifisiólisis de la cabeza humeral

Esta fractura es bastante infrecuente. Afecta más a los gatos que a los perros y casi siempre se trata de una fractura tipo Salter I.

En primer lugar, es muy importante no confundir la línea de crecimiento con una fractura. Desgraciadamente, no es del todo infrecuente que se justifiquen cojeras de miembro anterior en perros jóvenes de razas de crecimiento rápido con una persistencia de la apertura de la línea de crecimiento proximal del húmero. En estas razas la parte craneal de la línea de crecimiento es visible radiológicamente hasta cerca del año de edad (fig. 31).

Como en todas las epifisiólisis el tratamiento de elección son las agujas tipo Rush o pines. Estos se pueden insertar desde el tubérculo mayor hacia la metáfisis o bien desde esta, de forma divergente, hacia la epífisis, evitando que se introduzcan en la cavidad articular (fig. 32). Este es el único sistema que no produce el cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento.

En animales que han terminado de crecer, esta fractura también se puede producir durante el periodo que tarda en osificar completamente el cartílago de crecimiento. En estos pacientes, las clavos intramedulares se pueden sustituir por un tornillo de compresión o bien por clavos con banda de tensión. Al haber concluido el crecimiento del paciente estos sistemas no producirán ninguna alteración ósea. En estos casos el material de osteosíntesis se inserta siempre desde el tubérculo mayor del húmero.

Fracturas de la diáfisis

Comprenden más de la mitad de las fracturas que se produ-cen en el húmero.

Como ya se ha comentado, son muy pocas las que son susceptibles de ser tratadas mediante enclavijamiento intra-medular. Únicamente se debe optar por este tratamiento en fracturas simples de animales jóvenes en las que se pue-den neutralizar los movimientos de rotación. Esto se puede conseguir fácilmente mediante la asociación de cerclajes (fig. 33).

En las fracturas múltiples, aparte de la inestabilidad rota-cional se debe tener en cuenta la posibilidad de colapso del foco de fractura. En estos casos, aunque el tratamiento ideal sería la estabilización mediante placas, si se aprove-chan las ventajas de diferentes sistemas de osteosíntesis y

FIGURA 31. En esta imagen de la metáfisis proximal del húmero se aprecia la línea de crecimiento (flechas). No debe confundirse con una fractura.

FIGURA 32. Tratamiento de una fractura Salter I de la epífisis proximal del húmero estabilizada mediante tres pines divergentes introducidos desde la metáfisis.

se combinan adecuadamente, se podrían neutralizar todas las fuerzas (fig. 34).

La estabilización mediante fijación externa de las fracturas de húmero no debe ser una primera opción. Sin embargo, puede aplicarse como sistema asociado para aumentar la estabilidad de otros dispositivos de fijación.

En fracturas múltiples de diáfisis humeral, se puede llegar a neutralizar

convenientemente todas las fuerzas mediante la combinación de diferentes sistemas de osteosíntesis.

a b a b

FIGURA 33. Fractura de diáfisis humeral (a), resuelta con clavos intramedulares y cerclajes asociados que impiden el movimiento de rotación (b).

FIGURA 34. Fractura múltiple de diáfisis humeral (a). En este caso, la inestabilidad de los clavos intramedulares se ha resuelto mediante la colocación de un sistema de hemifijación externa (b).

1

1 2

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TRAUMATOLOGÍA

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Fracturas de húmero

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En algunas fracturas es posible que no exista otra alterna-tiva que la estabilización mediante este sistema de osteosín-tesis. En estos casos, dado que por condicionamientos ana-tómicos solo se puede colocar un sistema de hemifijación, la mejor opción es la elección de configuraciones tipo tie-in, o híbridas de esta (fig. 35).

En las fracturas de animales adultos, el sistema más ade-cuado son las placas de osteosíntesis. El tipo de placa que se emplea depende, como es lógico, del tipo de fractura así como de las preferencias del propio cirujano. En la mayoría de los casos, las fracturas diafisarias suelen ser oblicuas y se localizan en el tercio medio distal, a la altura del istmo. Dado su emplazamiento, la placa se debe situar en la cara medial del hueso (fig. 36).

Si la fractura lo permite, puede resultar beneficioso asociar a la placa sistemas compresivos que incrementan la estabili-dad de la fractura. No obstante, esta posibiliestabili-dad depende no solo del tipo de fractura sino también de las preferencias del cirujano (fig. 37). FIGURA 35. En estas imágenes puede observarse cómo se ha resuelto una fractura por arma de fuego (a), mediante una configuración

tie-in (b) y su

evolución (c).

En el húmero, quizás el mayor problema de las placas es el moldeado del implante, debido a la forma que tiene y a la gran variabilidad que existe entre especies y razas.

Cuando se colocan placas en el húmero, el principal inconveniente es el moldeado del implante, debido a la for-ma del hueso y a la gran variabilidad que se da entre las especies. Este problema se minimiza mediante la aplicación de placas bloqueadas en las que, como ya se ha menciona-do, al apretar el tornillo, los fragmentos no se ven tracciona-dos hacia el implante.

Fracturas de la epífisis distal

Dentro de las fracturas que afectan a la epífisis distal del húmero se pueden diferenciar dos grandes grupos, aquellas que afectan a la superficie articular y las que se producen en la zona metafisaria distal.

Fracturas de la metáfisis distal

El problema de las fracturas metafisarias es el poco espa-cio disponible en el fragmento distal para colocar un número suficiente de tornillos. El sistema de estabilización se debe seleccionar en función de las características propias de cada caso. Muchas veces, y principalmente en pacientes de pequeño tamaño, puede ser suficiente la estabilización mediante agujas tipo Rush asociadas o no a otro tipo de sis-temas de estabilización (fig. 38).

Por supuesto, en el caso de fracturas que afectan a las placas de crecimiento, no se pueden colocar sistemas

“puente” entre ambos fragmentos, dado que se interrumpiría el crecimiento. En estos casos, como en todas las fractu-ras tipo Salter-Harris el único tratamiento es la estabilización mediante agujas perpendiculares a dicha placa (fig. 39). En

algunos casos, si las características de la fractura demandan una estabilización más rígida puede ser necesario sustituir las agujas por tornillos. En estos casos, si no se dispone de espacio para colocar tres tornillos puede ser suficiente

FIGURA 37.

Fractura distal de húmero (a), que se resuelve con una placa cortable de neutralización asociada a cerclaje (b y c). a a a b b b c c c d

FIGURA 36. Imagen de fractura múltiple de la diáfisis distal del húmero (a y b), resuelta con una placa de neutralización con tornillos de compresión (c y d).

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TRAUMATOLOGÍA

Fracturas de húmero

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a b c

el empleo de únicamente dos. Al quedar estos sujetos en la zona condilar, quedan más firmemente anclados que si fueran atornillados en la zona cortical. Además, las fracturas metafisarias tienen una mayor capacidad de cicatrización (fig. 40). FIGURA 39. Fractura Salter-Harris tipo I de la metáfisis distal del húmero (a). Puede observarse cómo se ha resuelto esta fractura (flecha) mediante la colocación de dos agujas perpendiculares a la placa de crecimiento, proyección caudocraneal (b). Proyección laterolateral (c).

No se pueden colocar sistemas “puente” entre los fragmentos de fracturas que afectan a las placas de crecimiento, ya que se interrumpiría el crecimiento.

Fracturas Salter-Harris tipo IV

En pacientes en crecimiento, la fractura más frecuente en la epífisis distal del húmero es la Salter-Harris tipo IV. El cóndilo lateral es el que se ve afectado en el mayor número de oca-siones, al ser el que carga principalmente sobre la cabeza proximal del radio (fig. 41).

El tratamiento consiste en colocar un tornillo de compre-sión intercondíleo después de reducir la superficie articular de la forma más correcta posible mediante una aguja anti-rrotacional insertada desde el cóndilo fracturado. El pro-cedimiento más adecuado para realizar la osteosíntesis es perforar el agujero de deslizamiento desde la superficie de fractura del cóndilo afectado y, una vez reducida, proceder a la perforación del agujero de tracción a través del primero.

En los pacientes adultos esta fractura no es muy frecuente y en un elevado número de casos se produce como consecuen-cia de una falta de osificación de ambos cóndilos. En estos pacientes es recomendable realizar un estudio minucioso del húmero no afectado con el fin de descartar dicha patología.

Fractura bicondilar

La otra fractura que se produce en la epífisis distal del húmero es la fractura bicondilar. Tiene un pronóstico reservado y para obtener una buena recuperación del paciente se debe realizar una osteosíntesis lo más estable posible dentro de las limita-ciones de espacio disponible para colocar los implantes.

La técnica ideal es, de nuevo, la colocación de un tornillo de compresión intercondilar asociado a dos placas, una medial, más

a a b b c c FIGURA 38. Fractura en la epífisis distal del húmero (a), que se resuelve con agujas tipo Rush asociadas a un sistema de fijación externa temporal (b). Radiografía de la fractura una vez retirado el hemifijador (c). FIGURA 40. Imagen de la resolución de una fractura epifisaria de húmero mediante una pseudoartrosis.

2

1

FIGURA 41. Fractura tipo Salter IV en el cóndilo lateral del húmero (a). Obsérvese la orientación del tornillo de compresión intercondíleo (1) y de la aguja antirrotacional (2), en las proyecciones caudocraneal (b) y laterolateral (c).

Fracturas de la superficie articular

El otro gran grupo de fracturas que afectan a la epífisis distal del húmero son las que implican la articulación. Estas fractu-ras tienen un pronóstico bastante menos favorable y deben tratarse con la mayor rapidez posible. En este caso, es nece-sario reconstruir perfectamente la superficie articular con el fin de minimizar la aparición de una degeneración articular secundaria. Otra condición necesaria para una recuperación correcta de la funcionalidad articular es que el paciente utilice dicha extremidad cuanto antes, por lo cual se debe conse-guir una osteosíntesis lo más estable posible.

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TRAUMATOLOGÍA

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Fracturas de radio y cúbito

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potente, y otra lateral (fig. 42). Esta disposición estabiliza ambos cóndilos con la diáfisis humeral. Con el fin de que la articulación recupere la funcionalidad lo antes posible y evitar complicaciones en la osificación del olécranon, es preferible hacer un doble abor-daje quirúrgico antes que realizar una osteotomía del olécranon.

FRACTURAS DE RADIO Y CÚBITO

Desde un punto de vista estadístico, el radio es el hueso que más se fractura después del fémur. Normalmente, radio y cúbito suelen verse afectados al mismo tiempo, dada su estrecha relación anatómica. No obstante, existen ciertos tipos de fracturas que afectan únicamente al cúbito y que, por sus peculiaridades, se tratarán al final de este capítulo.

Anatómicamente, el radio es un hueso aplanado en direc-ción craneocaudal y rectilíneo (excepto en su tercio distal) en la mayoría de razas (fig. 44). En razas condrodistróficas, el radio adquiere cierto grado de curvatura, que debe tenerse en cuenta por su significación clínica a la hora de instaurar un tratamiento.

Las epífisis del radio se encuentran bloqueadas por ambos lados: proximalmente por la superficie articular del húmero, y distalmente, por las superficies articulares de los huesos carporradial y carpocubital. Esta peculiaridad, junto con el pequeño diámetro de su canal medular, hace que la fijación intramedular esté totalmente contraindicada para estabilizar fracturas a este nivel (fig. 45). Por otra parte, la cara de ten-sión del radio se localiza dorsalmente en toda su longitud. En animales condrodistróficos, debido a la curvatura antes señalada, la cara de tensión se desplaza ligeramente hacia

medial en el tercio distal. El cúbito, por el contrario, al no tener ninguno de los extremos de sus epífisis en contacto direc-to con otro hueso, acepta perfectamente el enclavijamiendirec-to intramedular (fig. 46).

En la mayoría de los casos, aunque ambos huesos suelen fracturarse al mismo tiempo, basta con estabilizar el radio, ya que prácticamente el 100 % de las cargas axiales se transmi-ten a través de este hueso. El cúbito cicatriza sin necesidad de fijación, dado que su foco de fractura, tras estabilizar el radio, no sufre apenas desplazamientos. En algunos casos, en los que no es posible lograr una perfecta estabilización de la fractura de radio, puede ser conveniente fijar también el cúbito con el fin de dotar de mayor estabilidad al conjunto.

Además, cabe recordar que toda la región radiocubital se encuentra recubierta de una masa muscular no demasiado potente. Esta falta de masa muscular, principalmente en el tercio distal del antebrazo, hace que los procesos de cicatri-zación se produzcan más lentamente de lo habitual, lo que dificulta también la consolidación de las fracturas en esta zona. Por este motivo, cuando se deba estabilizar una fractu-ra simple en el tercio distal del fractu-radio, se debe optar siempre por sistemas de osteosíntesis muy estables, especialmente en perros adultos de razas enanas.

a a c c b b d

FIGURA 42. Fractura bicondilar en un paciente adulto (a). Se resuelve mediante la colocación de un tornillo de compresión intercondilar, una placa medial (b) y otra lateral (c). Proyección laterolateral en la que se muestra la disposición de las placas medial y lateral (d) .

FIGURA 43. Fractura bicondilar en un paciente joven (a). Obsérvese, en este caso, la aplicación de agujas en lugar de placas para permitir el crecimiento óseo. Proyección caudocraneal (b) y laterolateral (c).

En el caso de pacientes en desarrollo, el clínico se enfrenta al inconveniente que supone no poder bloquear las placas de crecimiento. En consecuencia, las placas de osteosíntesis deben sustituirse por agujas tipo Rush, las cuales son mucho menos estables (fig. 43).

FIGURA 45. Fractura transversa de radio y cúbito. Obsérvese el reducido diámetro del canal medular del radio que desaconseja la fijación intramedular.

FIGURA 46. Clavo intramedular sobresaliendo por la epífisis proximal del cúbito. El cúbito posee un canal medular más ancho que sí permite la utilización de implantes intramedulares.

a b

FIGURA 44. Reconstrucción tridimensional de radio y cúbito realizada mediante TAC. Las líneas rojas representan las caras de tensión.

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TRAUMATOLOGÍA

Fracturas de radio y cúbito

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La mayoría de las no uniones que se observan en traumatología veterinaria se producen en fracturas de radio.

Técnicas de estabilización

Tal y como se ha mencionado, el diámetro del canal medular es uno de los factores que determina la elección de la técnica de estabilización. Así, el radio admite todos los sistemas de fijación excepto los clavos intramedulares. En el cúbito sucede todo lo contrario, las pocas veces en las que es necesaria su estabiliza-ción, el sistema más utilizado es el enclavijamiento intramedular. Además, debido a la escasa masa muscular y a la posi-bilidad de inmovilizar de forma relativamente eficaz las dos articulaciones en las que participa el radio (codo y carpo), la inmovilización externa mediante vendajes rígidos tipo cast puede ser empleada en ocasiones como tratamiento de algunas fracturas de cúbito y radio.

La fijación mediante clavos intramedulares no es la técnica más adecuada en fracturas de radio, pero es el tratamiento de elección cuando es necesario fijar un cúbito fracturado.

que afecten a pacientes jóvenes, en los cuales los rápidos procesos de cicatrización compensen la falta de estabilidad de la fractura (fig. 47).

Aunque no es demasiado frecuente, en algunas ocasiones se pueden producir fracturas de radio sin que el cúbito se vea afectado (fig. 48), y a la inversa. Las fracturas que afec-tan solo a la diáfisis cubital pueden tratarse correctamente mediante inmovilización externa. En las fracturas que afec-ten solo al radio, la integridad del cúbito hace que este fun-cione como una férula interna, lo que permite disminuir en gran medida los movimientos en el foco de fractura del radio, muy especialmente los de colapso durante la carga axial. Si el cúbito no presenta fractura, se incrementan enormemente las posibilidades de instaurar un tratamiento conservador.

La coaptación externa es factible en pacientes jóvenes que presentan fracturas muy estables.

Fijación externa

Prácticamente todas las fracturas que afectan al radio se podrían tratar mediante fijación externa. La elección entre este sistema y las placas de osteosíntesis en múltiples ocasiones es una mera cuestión de preferencia por parte del cirujano. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que este sistema de fijación externa no está indicado en fracturas distales de razas minia-tura, debido al alto riesgo de no unión existente (fig. 51). La principal ventaja de la fijación externa frente a la estabilización mediante placas es la posibilidad de implantar los fijadores a foco cerrado. Al no tener que abrir el foco de fractura, no se lesiona ningún tejido blando, con lo que el proceso de cicatri-zación se produce más rápidamente. Otra de las ventajas de este sistema es que al no introducir material en el foco de frac-tura, se puede emplear en fracturas abiertas o en aquellas en las que se ha producido una gran pérdida de tejidos blandos.

FIGURA 48. Fractura de radio sin afección del cúbito.

La elección del tratamiento

(quirúrgico o conservador) en las

fracturas del radio depende de:

•Tipo de fractura.

•Localización.

•Edad del animal.

•Otra serie de factores (como la afectación o no de ambos huesos o el hábitat).

una férula, que aporte mayor estabilidad al sistema. Existen muchos tipos de férulas, pero las más idóneas son las ven-das de fibra de vidrio. Este material se trabaja de forma muy cómoda y se adapta fácilmente a cada paciente. En caso de necesitar una gran estabilidad, lo ideal es aplicar un vendaje completo semejante a las escayolas tradicionales y proteger bien los bordes mediante material de acolchado con el fin de evitar las lesiones cutáneas producidas por el roce.

En otros casos, es suficiente la aplicación de una férula de fibra de vidrio, colocado preferentemente en la parte craneal del radio, que evita los posibles roces con el torus carpiano (almohadilla del hueso accesorio del carpo). Esta opción es sin duda mucho más cómoda para el paciente (fig. 49).

Enclavijamiento intramedular

La fijación intramedular de las fracturas del antebrazo se debe realizar preferentemente en aquellas que afectan al cúbito. La estabilización de fracturas del radio mediante este sistema no es el más indicado, por la estrechez de su canal medular, y porque no estabiliza completamente los movimientos del radio, hueso propenso a sufrir pseudoar-trosis. Además, al tener que sobresalir la fijación por algu-na de las epífisis, pueden producirse daños articulares con facilidad (fig. 50).

En las fracturas de cúbito, la inserción de este tipo de implante se realiza sin dificultad partiendo del olécranon de forma normógrada. A través de una pequeña incisión en la parte caudal del cúbito, se puede reducir la fractura per-fectamente para, una vez introducido el clavo por el canal medular del fragmento distal, continuar insertando el clavo hasta anclarlo en el proceso estiloideo del cúbito. En pacien-tes de pequeño tamaño, en razas condrodistróficas y en los félidos, en los cuales el olécranon tiene una forma menos rectilínea, puede resultar más fácil introducir los clavos de forma retrógrada.

a b c

FIGURA 47. Fractura de radio y cúbito en un paciente joven sin desplazamiento (a), se estabiliza mediante una férula (b). Fractura consolidada transcurridas tres semanas de tratamiento (c).

Coaptación externa

En realidad, las fracturas de radio y cúbito susceptibles de ser tratadas de forma conservadora son escasas. Para con-siderar esta opción, debe tratarse de fracturas muy estables

El tratamiento conservador se debe realizar mediante la aplicación de vendajes. Existen muchos tipos de vendajes rígidos capaces de estabilizar el radio. Básicamente, todos se basan en la aplicación de un Robert-Jones ligero que abarque desde la parte distal del antebrazo hasta por enci-ma de la articulación del codo. La etapa de acolchado del vendaje es fundamental, ya que un exceso de material per-mitirá ligeros movimientos del foco de fractura que pueden ser contraproducentes para la formación del callo óseo. Tras el acolchado, hay que aplicar un componente rígido, como

FIGURA 49. Férula de vidrio aplicada en la cara craneal del radio.

FIGURA 50. Clavos

intramedulares invadiendo la articulación del carpo.

El radio acepta todas las configuraciones posibles de fijación esquelética externa, excepto las configuraciones tie-in.

Como ya se comentó en el capítulo Sistemas de osteosín-tesis y biomecánica (pág. 34), los clavos percutáneos deben introducirse por los llamados corredores de seguridad, evitan-do las zonas con grandes masas musculares. El punto de refe-rencia para la inserción del clavo percutáneo más proximal es la cara lateral de la cabeza del radio. Este punto es fácilmente

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TRAUMATOLOGÍA

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Fracturas de radio y cúbito

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de medial a lateral. Su punto de inserción se localiza palpando la apófisis estiloidea situada medialmente en la epífisis distal del radio. En cuanto a la orientación de este clavo, depende básicamente del tipo de fijador que se quiera emplear. En caso de un fijador unilateral uniplanar o biplanar, la dirección no es importante. Por el contrario, si se quiere configurar una fijación tipo II o tipo III, se debe intentar mantener la misma dirección que la del clavo percutáneo previamente emplazado. El resto de los clavos se deben situar en la posición que más interese procurando, como en todos los fijadores externos, aproximar-los lo máximo posible al foco de fractura (fig. 52).

Placas de osteosíntesis

Las placas de osteosíntesis son, para casi todos los ciruja-nos especializados en traumatología de pequeños animales, el sistema más apropiado para el tratamiento de la mayoría de las fracturas de radio. La sencillez del abordaje dorsal de este hueso, junto con la localización craneal de su cara de tensión, hace que prácticamente todas las placas se apliquen en esta zona (fig. 53).

En fracturas distales, también es posible situarlas en la cara medial del hueso (fig. 54). Con este emplazamiento se con-siguen tres efectos:

identificable, ya que se palpa inmediatamente distal al epicón-dilo lateral del húmero. En caso de tener que situar el clavo en una situación muy proximal, se debe orientar ligeramente en dirección craneal para que no contacte con la epífisis proximal del cúbito, lo que provocaría dolor en el animal al apoyar la extremidad. El clavo distal, a diferencia del anterior, se inserta

• Se evita el roce constante del implante con el tendón del músculo extensor carporradial, principalmente en fracturas muy distales. Esto puede ser de gran importancia en perros de trabajo (perros de caza o de carreras).

• Permite tener más espacio para los tornillos debido a la forma asimétrica de la epífisis distal del radio.

• Se pueden utilizar placas de menor tamaño debido a la si-tuación del implante “de canto” con respecto a la dirección de las fuerzas de flexión, lo que aporta una mayor resis-tencia frente a estas. Además, al estar los agujeros más próximos unos de otros, las placas necesitan menos lon-gitud de hueso para ser fijadas con un número adecuado de tornillos.

a b c

FIGURA 53. Placa de osteosíntesis situada en la cara dorsal del radio. Prácticamente no ha sido necesario moldearla.

FIGURA 54. Placa de osteosíntesis situada en la cara medial del radio para la fijación de una fractura distal del hueso.

Las razas condrodistróficas presentan cierta curvatura craneal del tercio distal del radio, lo que puede complicar la colocación de una placa de osteosíntesis en la cara medial del hueso.

FIGURA 52. Fractura transversa de cúbito y radio (a) a la que se le ha implantado una fijación externa tipo II (b). El fijador debe abarcar toda la longitud del hueso (c).

a b

FIGURA 51. No unión de una fractura distal de radio por implantación inadecuada de fijadores externos (a). La fractura se redujo finalmente mediante la implantación de una placa de osteosíntesis (b).

Debido a la morfología del radio –prácticamente recto en razas no condrodistróficas–, el moldeado de la placa casi no es necesario (fig. 53). Únicamente cuando se necesite emplazar la placa muy cerca de las epífisis, o cuando se quie-ra implantar en una situación medial, será necesario curvarla ligeramente.

Por último, una de las dificultades intraoperatorias de este tipo de fracturas distales de radio es la escasez de tejidos blandos para poder suturar, aunque es importante evitar el contacto directo de la placa con la piel, en algunos casos no queda otra opción.

Abordaje quirúrgico

Sin duda, el abordaje dorsal o dorsomedial es el más fre-cuente para acceder al radio. En primer lugar, al incidir la piel, hay que tener la precaución de no profundizar en exceso para no seccionar la vena cefálica que discurre muy superficial-mente. Tras desplazar la vena hacia medial o lateral (según preferencias del cirujano y la localización de la fractura), se debe identificar y desplazar la porción tendinosa del músculo extensor carporradial para abordar la diáfisis del radio. A par-tir de este punto, se prolonga el abordaje en dirección proxi-mal o distal, en función de dónde esté localizada la fractura (fig. 55). Dada la mayor incidencia de fracturas distales, casi siempre se debe ampliar el abordaje hacia el carpo, es decir, hacia distal.

En algunos casos puede ser necesario seccionar el mús-culo abductor largo del dedo I, con el fin de facilitar tanto el manejo de la fractura como la colocación de la placa. Este músculo no ejerce ninguna función importante para la fun-cionalidad de la extremidad, por lo que se puede dejar sin suturar. Sin embargo, siempre que sea posible, es mejor res-petarlo con el fin de aportar una mayor cobertura a la placa tras la cirugía.

En las pocas ocasiones en las que se debe acceder a la cabeza proximal del radio, el abordaje se realiza desde late-ral, con cuidado de no dañar el nervio radial, que discurre por debajo del músculo extensor radial del carpo y pegado al músculo supinador (fig. 56).

En cuanto al cúbito, el abordaje se realiza caudalmente mediante palpación del borde del hueso, que se encuentra cubierto únicamente por piel y tejido subcutáneo. Median-te un periostótomo se procede a la separación del músculo extensor cubital lateralmente y de los músculos flexores digi-tales medialmente, con cuidado de no dañar el nervio cubital (fig. 56).