Código L.GM.DDSS.SAVE.SAGA.191114
Versión 01
Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia Médica, Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Subárea de Vigilancia Epidemiológica
2014
Lineamientos para la limpieza y
desinfección de ambulancias que
transportan pacientes con Enfermedad
por Virus
Ébola (EVE) en los Servicios de
VALIDADO POR:
Dra. Gabriela Rodríguez M Dra. Leandra Abarca Gómez Dra. Alice Bonilla Vargas
Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud Hospital de Alajuela
Subárea de Vigilancia Epidemiológica (SAVE) Componente Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud, SAVE
REVISADO POR: Dra. Viviana Aragón Gómez
Dr. Erick Calvo Carranza
Gerencia Médica
Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Dra. Viviana Brenes Solano CCO
APROBADO POR: Dra. María Eugenia Villalta Bonilla Gerente, Gerencia Médica
MEDIANTE OFICIO: GM-XXXX ,
FECHA DE EMISIÓN: 2014
PRÓXIMA REVISIÓN 2016
OBSERVACIONES:
La Subárea de Vigilancia Epidemiológica y la Subárea de Gestión Ambiental como órganos técnicos colegiado bajo el aval de la Gerencia Médica, elabora el presente lineamiento técnico la limpieza y desinfección de ambulancias que transportan pacientes con Enfermedad por Virus Ébola (EVE)
2.1. Leyes ... 7
2.2. Reglamentos y Decretos ... 7
2.3. Documentos normativo-administrativos ... 7
3. Alcance y Ámbito de Aplicación ... 8
4. Objetivo General ... 8
4.1 Objetivos específicos ... 8
5. Responsables ... 9
6. Contenido ... 10
6.1. Procedimiento de limpieza y desinfección de vehículos de transporte de pacientes con EVE ... 10
6.1.1. Organización previa al traslado del paciente ... 10
6.1.2. Traslado del paciente ... 11
6.1.3. Arribo al centro designado ... 11
6.1.4. Área de lavado de la ambulancia en el hospital designado: ... 12
6.1.5. Implementos de limpieza requeridos... 13
6.2. Procedimiento limpieza y desinfección de la ambulancia ... 14
6.2.1. Procedimiento de lavado y desinfección de la cabina del chofer y paciente: ... 15
6.2.1.1. Manejo de fluidos ... 15
6.2.2. Procedimiento de eliminación residuos ... 16
6.2.3. Procedimiento para limpieza y desinfección de Instrumental: ... 16
6.2.4. Procedimiento de limpieza y desinfección de equipo electromédico ... 17
6.2.6. Procedimiento de limpieza de la cabina del paciente: ... 17
Aspectos Generales ... 18
Superficies horizontales ... 18
Superficies lisas (cielo raso, paredes, piso), no se deberán realizar movimientos rotatorios. ... 18
Techo o cielo raso y paredes: ... 18
Camilla y colchón ... 19
Pisos ... 19
Final de proceso de limpieza y desinfección ... 20
7. Contacto para Consultas ... 21
nos señala diversas medidas adoptadas para la prevención de las infecciones.
De ahí la importancia que la Caja Costarricense de Seguro Social cuente con un lineamiento que permita definir procedimientos dirigidos a la limpieza y desinfección de ambulancias, para controlar la diseminación de agentes infecciosos. Para cumplir con esta misión, la Subárea de Vigilancia Epidemiológica en conjunto con la Subárea de Gestión Ambiental presentan este documento operativo.
La finalidad de este documento es estandarizar el procedimiento de gestión institucional, limpieza y desinfección de ambulancias. La metodología para elaborar este producto fue adoptada del “Manual Metodológico para la Construcción de un Manual de Procedimientos en la DDSS”, el cual a su vez es una adaptación de la “Guía para elaborar Manuales de Procedimientos”, desarrollada por la Dirección de Sistemas Administrativos de la CCSS.
Dra. María Eugenia Villalta Bonilla Gerente Médico
1. Definiciones, Abreviaturas y Símbolos
1.1. Definiciones
Agente Infeccioso: Es un factor que puede ser un microorganismo (virus, bacteria, hongo, (entre otros) es esencial para la ocurrencia de una enfermedad.
Área de lavado: Área física destinada en el hospital designado para Ébola, para el lavado de ambulancias, con acceso a agua y recolección de aguas residuales.
Contaminación: Es la existencia de microorganismos patógenos sobre superficies corporales o de objetos inanimados como: pisos, paredes, así como otros elementos como agua, aire y alimentos.
Desinfección: Es el proceso físico o químico por medio del cual se logra eliminar los microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, a excepción de las esporas
Desinfectante: Sustancia química que se aplica a objetos inanimados para disminuir o destruir la población de microorganismos
Limpieza: Es la eliminación del material extraño (tierra, detritus orgánicos, etc) de la superficie inerte o viva, mediante un efecto de barrido que elimina también a los agentes biológicos superficiales, Los elementos básicos del proceso son el agua y el jabón o detergente y el secado posterior.
1.2. Abreviaturas
CCO: Centro Coordinador de Operaciones CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social
DDSS: Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud EPP: Equipo de Protección Personal
EVE: Enfermedad por virus Ébola GM: Gerencia Médica
IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención en Salud JD: Junta Directiva
OPS: Organización Panamericana de la Salud OMS: Organización Mundial de la Salud PE: Presidencia Ejecutiva
SAGA: Subárea de Gestión Ambiental
2. Referencias Normativas
2.1. Leyes
Número Nombre Referencia
8111 Ley General de Salud Publicada en La Gaceta No30 de octubre de 1973
8839 Ley de Manejo de Residuos Publicada en La Gaceta No135 3 de julio de 2010
8292 Ley General de Control Interno Publicada en La Gaceta No169 de 4 de setiembre de 2002
7494 Ley de Contratación Administrativa Publicada en La Gaceta No110 de 8 de junio de 1995
2.2. Reglamentos y Decretos
Nombre Referencia
Reglamento Enfermedades de Declaración Obligatoria
Publicado en La Gaceta No 203 de 22 de octubre de 2012 mediante Decreto Ejecutivo No37306-
Reglamento de vertido y re-uso de aguas residuales
Publicada en La Gaceta No05 Decreto Ejecutivo 33601-S del 19 de marzo de 2007
Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa
Publicada en La Gaceta No210 de 2 de noviembre de 2006 mediante Decreto Ejecutivo No33411-H de 27 de septiembre de 2006
2.3. Documentos normativo-administrativos
Descripción Referencia
Manual de Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias
Aprobado por Gerencia Médica en el año 2007
Manual de uso de EEP Influenza Aprobado por Gerencia Médica y Administrativa 2014
Manual de Limpieza y desinfección Aprobado por Gerencia Médica
Manual de bioseguridad Aprobado por Gerencia Médica
Lineamiento de protocolo de estornudo Aprobado por Gerencia Médica 2009
Norma para el manejo de desechos sólidos en los establecimientos de salud
Aprobado por Gerencia Médica 2001
Guía de Bioseguridad para el control de infecciones en los servicios de salud para el abordaje de la pandemia por influenza
Aprobado por Gerencia Médica 2008
Política Institucional de Caja Costarricense de Seguro Social
Aprobada por Junta Directiva en la Sesión No. 8474 del 21 de octubre de 2010
3. Alcance y Ámbito de Aplicación
El presente lineamiento establece los mecanismos de coordinación entre las unidades de trabajo de la CCSS que participan en la organización de la atención de pacientes con EVE, específicamente en la ejecución de actividades a las que está obligada la institución.
Actualmente las dependencias que participan en la gestión institucional en la atención están adscritas a la Gerencia Médica y al contar con el aval de las autoridades, su aplicación es obligatoria y está por encima de cualquier otra disposición de las Jefaturas Intermedias que pudiesen contravenir a lo establecido por este manual.
4. Objetivo General
Establecer las acciones necesarias en los establecimientos de salud para realizar la limpieza y desinfección de ambulancias con el fin de proteger a los usuarios, personal de salud y visitantes; disminuyendo el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud.
4.1 Objetivos específicos
Describir las acciones que permitan la contención de los agentes infecciosos en el área de lavado, limpieza y desinfección de ambulancias en la zona de aislamiento.
Describir los procedimientos de limpieza y desinfección de ambulancia.
Describir los procedimientos de eliminación de residuos comunes y biopeligrosos derivados del traslado de pacientes.
5. Responsables
Con respecto al cumplimiento del objetivo del presente lineamiento, se definen a continuación las unidades y sus responsabilidades correspondientes:
Unidades o Puestos de Trabajo Responsabilidad
Directores de hospitales designados, Comisiones Locales de Vigilancia Epidemiológica( IAAS)
Comisiones de Gestión Ambiental, Comisiones Locales de Emergencia
Aplicación Operativa
GM, CCO, DDSS Aplicación Táctica
SAVE, SAGA, Direcciones Regionales, COLOVE Supervisión, Control y Evaluación
SAVE, SAGA Asesoría Técnica
PE, JD Aplicación Estratégica
Aplicación Operativa:
Corresponde al ámbito de ejecución de acciones que forman parte del proceso de gestión de las actividades de vigilancia epidemiológica y la bioseguridad de pacientes y trabajadores de salud.
Aplicación Táctica:
Corresponde al ámbito de acciones de coordinación que faciliten el cumplimiento de las actividades en los plazos definidos por este lineamiento para una gestión oportuna y de calidad a nivel institucional.
Aplicación Estratégica:
Corresponde al ámbito de acciones que definen el quehacer institucional en esta materia, así como su relación con el entorno e insumos meta. De manera que los responsables considerarán lo aquí estipulado para tomar acuerdos, realizar solicitudes especiales, rendición de cuentas, entre otros.
Asesoría Técnica:
Corresponde a las actividades que orientan hacia el desarrollo y aplicación de la normativa en los establecimientos de salud.
Supervisión, Control y Evaluación:
Se refiere a la identificación de putos de mejora en el orden operativo, que se materialicen en la aplicación del presente lineamiento y le corresponderá proponer soluciones reales a manera de recomendación, mismas que serán sometidas a consideración.
6. Contenido
6.1. Procedimiento de limpieza y desinfección de vehículos de transporte de pacientes con EVE
6.1.1. Organización previa al traslado del paciente
El transporte del paciente se realizará en una ambulancia previamente identificada y preferiblemente con la cabina del conductor separada del área de ubicación del paciente (cabina de paciente).
El personal que intervenga en el transporte deberá ser previamente seleccionado, capacitado e informado.
El personal que viaja en la cabina del paciente deberá utilizar EPP tipo B definido para esta actividad (ver Lineamientos para el uso del EPP).
El chofer de la ambulancia utilizará EPP tipo A (ver Lineamientos para el uso del EPP).
Para el traslado del paciente, el establecimiento de salud que detecta y realiza el traslado al hospital designado, deberá coordinar con este establecimiento, con el fin de conocer la zona de ingreso de la ambulancia, a donde se llevará al paciente y el área de lavado de ambulancias dentro de la zona controlada.
Al finalizar el traslado, la ambulancia se dirigirá a la zona de limpieza definida en el hospital designado, con el fin de implementar el lavado y desinfección, así como la gestión de residuos de la ambulancia.
6.1.2. Traslado del paciente
Para el traslado del paciente se deberá considerar la condición clínica que presente el mismo y de acuerdo con los hallazgos realizar las siguientes actividades:
Diarrea: colocar pañal durante el traslado con el fin de minimizar la contaminación dentro de la ambulancia.
Vómito: incluir bolsa plástica pequeña con logo de bioinfeccioso para que sea utilizado en la medida posible por el paciente para el depósito de dicho fluido.
Los desechos bioinfecciosos que se generen en el traslado se depositarán en una bolsa roja con logo de material bioinfeccioso.
6.1.3. Arribo al centro designado
Al llegar al hospital designado la ambulancia parqueará en la zona de ambulancia de valoración de pacientes.
Una vez que el paciente se entrega al personal del hospital designado, el personal que realizó el traslado, se desplazará por el pasillo periférico de la zona controlada hacia la zona de desvestido y descontaminación.
En la zona de desvestido y descontaminación, procederá a quitarse el EPP siguiendo el lineamiento descrito para tal fin, depositará el EPP para descarte y procederá a quitarse la vestimenta hospitalaria siguiendo las indicaciones comunes para desinfección de esta ropa. Se duchará y se vestirá nuevamente con ropa hospitalaria limpia y finalmente saldrá de la zona controlada para su regreso al centro de trabajo.
6.1.4. Área de lavado de la ambulancia en el hospital designado:
El área del lavado de la ambulancia debe estar distante de los servicios de atención a pacientes; así como de las salas de internamiento o de lugares sensibles como ropería, cocina, proveeduría y otros.
Verificar que el vertido de agua residual producto del lavado del vehículo, cumpla con los reglamentos vigentes para el vertido de aguas residuales.
Para el lavado de la ambulancia se conformará un equipo de tres personas pertenecientes al hospital de referencia (funcionario de aseo, asistente de pacientes y profesional en enfermería previamente capacitados) para iniciar la limpieza y desinfección de materiales, equipo y otros. El profesional en enfermería fungirá como supervisor de las actividades de limpieza y desinfección y utilizará EPP tipo A. Para
la supervisión de las actividades, se colocará el profesional en enfermería a una distancia no inferior a 3 metros para que haga el cotejo de la secuencia de las actividades de limpieza y desinfección.
El Asistente de pacientes se encargará del manejo y eliminación de los fluidos derivados de la limpieza y descontaminación de la ambulancia, además introduce el equipo al autoclave, previo lavado y desinfección.
El personal de aseo se encargará de la limpieza y desinfección de ambulancia. El área de lavado debe de contar con Pileta con toma de agua y servicio sanitario.
6.1.5. Implementos de limpieza requeridos
El personal encargado de la limpieza y desinfección debe disponer de los siguientes materiales para uso exclusivo de EVE:
Trozos de tela y paños
Jabón líquido neutro (código:190020410 )
Hipoclorito de sodio al 0.5 % (código:190020180) Equipo de protección personal definido (EPP) A y B Botas de hule
Cepillo de raíz
Bolsas de color rojo pequeñas y grandes con logo de biopeligrosos, para la recolección de basura
Alcohol 70 grados
Basurero de pedal 2 baldes o cubetas
Pala de recolección de residuos (pequeña) Escobilla (30 cm)
Manguera
Toallas de papel biodegradable Escalera
Cuadro de espuma delgada de 75 x 50cm
6.2. Procedimiento limpieza y desinfección de la ambulancia
En esta área deberá ubicarse un basurero con tapa con bolsa roja con el logo de Bioinfeccioso, en el cual se depositarán la totalidad de desechos bioinfecciosos derivados de la limpieza y desinfección de la ambulancia y un carrito para transporte de dichos desechos hacia la zona de autoclavado y eliminación.
Inicio
El funcionario encargado de la limpieza y desinfección de la ambulancia iniciará el proceso de la zona menos contaminada, (cabina del chofer) a la más contaminada (cabina del paciente), siguiendo las recomendaciones descritas en los procedimientos adjuntos.
Para este caso particular, el chofer no participa en el proceso de limpieza y desinfección de la ambulancia y por tanto el mismo procederá a dirigirse hacia el área de desvestido y descontaminación a través de la zona no restringida, para quitarse el EPP, ducharse y
vestido con ropa hospitalaria y botas esperar a que finalice el proceso de limpieza y desinfección de la ambulancia.
6.2.1. Procedimiento de lavado y desinfección de la cabina del chofer y paciente:
6.2.1.1. Manejo de fluidos
Ante la presencia de orina, heces, vómito, sangre o cualquier otro fluido corporal, cubra el derrame con papel toalla.
Agregue solución de hipoclorito de sodio al 0,5%, sobre el papel y espere 30 minutos. Recoja los papeles y la materia orgánica, con una pala pequeña recolectora de residuos y escobilla.
Depositarlo en una cubeta con solución de hipoclorito de sodio al 0.5 % (de 500 a 1000 ml) hasta cubrirlas, déjelo por 30 minutos y luego vierta en un servicio sanitario y finalmente descargue al final del proceso de limpieza de la totalidad de la ambulancia. Después de la descarga en el servicio sanitario, agregue un litro de hipoclorito de sodio al 0.5% y descargue nuevamente.
6.2.2. Procedimiento de eliminación residuos
Para la eliminación de residuos como sábanas, cobijas, bolsas de suero y cualquier otro residuo bioinfeccioso, colocarlo en una bolsa roja con logo de bioinfeccioso. Las bolsas deben de llenarse hasta 2/3 partes de su capacidad, con un peso máximo de 8-10kg, cerrándose antes de ser transportadas y deberán de estar claramente rotuladas con “Peligro desechos Infecto-contagiosos” y con el signo universal de riesgo biológico.
Estas bolsas deben de transportarse en carritos manuales que deben de destinarse exclusivamente para este fin dentro de la zona de desinfección y descontaminación, Este carrito debe de tener tapa y contar con la leyenda que diga “uso exclusivo para transporte de desechos infecto-contagioso” y marcado con el símbolo universal de riesgo biológico.
El funcionario encargado de la desinfección y descontaminación de la ambulancia, al finalizar esta actividad, trasladará los residuos en el carrito al centro de acopio ubicado en la zona de aislamiento en donde procederá a autoclavar previa orientación. El carrito deberá contar con las condiciones para asegurar que las bolsas no se muevan ni se derramen.
6.2.3. Procedimiento para limpieza y desinfección de Instrumental:
La premisa es que los funcionarios no carguen material ni equipo durante el traslado que no sea estrictamente necesario para la atención de los pacientes y en dado caso de que se requiera el mismo será descartado.
Al ingreso a la cabina de la ambulancia identificar y colocar el instrumental en un balde con una solución de jabón neutro y llevarlo a la pileta donde se lavará el instrumental.
Lavar con agua y jabón siguiendo el procedimiento establecido por este fin.
Sumergir después del lavado, en un recipiente con hipoclorito de sodio al 0.5% por 30 minutos.
Lavar bien con agua para eliminar los residuos de cloro y colocar en un recipiente para enviar a autoclavado. No se recomienda utilizar alcacide y alcacime
(limpiadores enzimáticos ni glutaraldehído).
6.2.4. Procedimiento de limpieza y desinfección de equipo electromédico
Limpiar el equipo electromédico y el de exploración entre otros, con un paño desechable humedecido con agua y jabón neutro y dejar secar completamente. No utilizar productos abrasivos ni cepillos duros.
En la desinfección del equipo se seguirán las recomendaciones específicas recomendadas por cada fabricante, si el equipo lo permite sumergir por un período de 30 minutos a una hora en una solución de alcohol al 70%, para lo cual se deben de tener las bandejas de desinfección para ese propósito.
Elimine trozos de tela o paños al final del proceso de limpieza y desinfección en bolsas rojas y disponga según los lineamientos de manejo de desechos.
6.2.5. Procedimiento de limpieza de la cabina del paciente:
Esta actividad se realizará en la cabina del chofer si por alguna razón se ve obligado en la movilización del paciente previo al traslado y para este caso debió haber utilizado EPP B.
6.2.5.1. Aspectos Generales
Divida las áreas a limpiar en pequeñas líneas, con el fin de realizar trazos cortos de movimientos en una sola dirección.
El material que se utiliza se debe doblar en cuatro partes (tipo servilleta), se debe trabajar con cada una de las caras del mismo (Norma desinfectantes Uso de Antisépticos y Desinfectantes de la Norma y Procedimientos Institucionales para la Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales, 2007).
Utilice primero agua y jabón neutro, procediendo de lo más limpio hacia lo más contaminado, en el siguiente orden: cielo raso, paredes, camilla y piso.
Superficies horizontales (mesas, mesitas, camas, barandas):
Realizar el movimiento de limpieza de un lado hacia el otro; de izquierda a derecha de arriba hacia abajo, sin volver a pasar por el mismo sitio para no trasladar los microorganismos. Se deberá comprobar que no quedan espacios sin lavar.
Superficies lisas (cielo raso, paredes, piso), no se deberán realizar movimientos rotatorios.
Techo o cielo raso y paredes:
Humedecer el trozo de tela con la solución de agua y jabón neutro para evitar derrames, doblarlo en cuatro partes, utilizar una cara a la vez y lavar de adentro hacia fuera en trazos horizontales.
Humedecer otro trozo de tela con la solución de cloro al 0,5 % para evitar derrames, doblarlo en cuatro partes, utilizar una cara a la vez y lavar de adentro hacia fuera en trazos horizontales.
La solución de cloro al 0,5 % debe aplicarse según la Norma para el Uso y Manejo de Antisépticos y Desinfectantes de la Norma y Procedimientos Institucionales para la Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales.
Camilla y colchón
Se realiza en dos momentos:
En el primero, se limpia con agua y jabón el colchón iniciando el lavado por arriba primero y luego por abajo, incluir los lados, bordes y costuras.
En el segundo momento, se limpia el colchón con una solución de hipoclorito de sodio al 0.5 %, iniciando el lavado por arriba primero y luego por abajo, incluir los lados, bordes y costuras.
Todas las partes metálicas de la camilla deben pasar por el mismo procedimiento de limpieza y desinfección hasta quedar totalmente secas.
Pisos
Inicie la limpieza con agua y jabón usando un trapo o mopa después de haber retirado los fluidos tratados previamente.
Utilizar una solución de hipoclorito de sodio al 0.5 % para la limpieza manual usando un trapo o mopa para el piso y dejar el cloro que actúe por 30 minutos.
Lave el piso con agua para quitar los residuos de cloro y secar el piso.
Por último limpiar las puertas y perillas usando un trapo o mopa con una solución de hipoclorito de sodio al 0.5 %
Importante recordar que los paños o trozos de tela utilizados para la limpieza de las áreas, deberán ser descartados en bolsa roja con el logo de bioseguridad, como desecho biopeligrosos.
Al finalizar el proceso de limpieza y desinfección descartar en la bolsa roja (llenar hasta dos tercios de la misma) los paños y trozos de tela utilizados para la limpieza de las áreas de la ambulancia y ubicar en el basurero.
Final de proceso de limpieza y desinfección
Limpie y desinfecte el equipo y material (escoba, cepillo y pala) siguiendo los pasos descritos con el orden de la solución de agua y jabón y luego la solución de hipoclorito al 0,5%.
Coloque los trozos de tela, mopas y paños generados durante el proceso de limpieza en la bolsa roja y ubique en el basurero.
Para finalizar el proceso de limpieza y desinfección los participantes deberán de dirigirse al área de desvestido y descontaminación por el pasillo periférico para realizar el retiro de EPP como lo establece los lineamientos de EPP y debe ser descartado en bolsa roja con el logo de bioseguridad, como desechos biopeligrosos.
Posterior al retiro de EPP los funcionarios se dirigirán utilizando la ropa hospitalaria al área de duchas de zona controlada, en ese lugar se dispondrá de un bolsas rojas en donde se depositarán esta ropa, la cual seguirá el procedimiento ordinario de limpieza y desinfección.
La bolsa roja se deposita en el recipiente que trasladará los materiales bioinfecciosos a la zona de autoclavado para residuos ubicado en la zona controlada.
Botas de hule: en el área de desvestido y descontaminación disponer de un recipiente con una solución de hipoclorito al 0.5 %. En esta se colocarán las botas previa la limpieza con agua y jabón con un trozo de tela, guardando el cuidado de no tener contacto con ellas al quitarse el EPP
7. Contacto para Consultas
Subárea de Vigilancia Epidemiológica (SAVE) Teléfono 2539-0580
Subárea de Gestión Ambiental Teléfono 2539-1596
8. Bibliografia
1. Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients with Known or Suspected Ebola Hemorrhagic Fever in U.S. Hospitals [Internet]. Available from: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/infection-prevention-and-control-recommendations.html
2. WHO Geneve. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus in health care settings, with focus on Ebola. Agosto2014.7. Organización Mundial de la salud. Sitio de Información de Eventos.
Reglamento Sanitario Internacional.
3. WHO. Global Alert and Response. Ebola virus [Internet]. 2014. Available from: http://www.who.int/csr/don/archive/disease/ebola/en/
4. European Center for Disease Prevention and Control. ECDC fact sheet: Ebola and Marburg fever: ECDC.
5. Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria [Internet]. 2013. Available from: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientificotecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-procedimientos/protocolos.shtml
6. Public Health England. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence. Agosto 2014.9. Anexos
