Asociación entre nacimiento por cesárea y otros factores prenatales, perinatales y de la infancia temprana, con el desarrollo de convulsiones/epilepsia durante
15 años de seguimiento en personas nacidas en Perú, Etiopía, India y Vietnam entre 2001-2002: Sub- análisis de la cohorte “Niños del Milenio – Young Lives”
Item Type info:eu-repo/semantics/bachelorThesis
Authors Chirinos Zevallos, Rafaella Maria; Padilla Philipps, Alejandra Publisher Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
Rights info:eu-repo/semantics/openAccess; Attribution- NonCommercial-ShareAlike 4.0 International Download date 17/08/2022 22:55:28
Item License http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
Link to Item http://hdl.handle.net/10757/659148
UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ACADÉMICO DE MEDICINA
Asociación entre nacimiento por cesárea y otros factores prenatales, perinatales y de la infancia temprana, con el desarrollo de
convulsiones/epilepsia durante 15 años de seguimiento en personas nacidas en Perú, Etiopía, India y Vietnam entre 2001-2002: Sub-análisis de la cohorte
“Niños del Milenio – Young Lives”
TESIS
Para optar el título profesional de Médico Cirujano
AUTORES
Chirinos Zevallos, Rafaella Maria (0000-0002-5727-3515) Padilla Philipps, Alejandra (0000-0002-4670-7525)
ASESOR
Roger Araujo-Castillo (0000-0002-3740-1962) Lima, 8 de Noviembre 2021
I DEDICATORIA
Dedicamos esta tesis a nuestros padres, por su infinito apoyo y por siempre creer en nuestros sueños.
II
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a nuestro asesor Roger Araujo por entender nuestra visión y ayudarnos a ejecutarla mediante largas horas de trabajo conjunto.
También, queremos agradecer a todos los que han aportado hasta un grano de arena para lograr cumplir este objetivo.
III RESUMEN
Antecedentes: Los síndromes convulsivos son un problema de salud pública, pues existen 50 millones de personas diagnosticadas a nivel mundial, 80% en países de ingresos bajos/medianos. Estos pacientes tienen más riesgo de morir. Muchas madres optan por parto por cesárea sin necesidad médica exponiendo al feto a riesgos innecesarios.
Objetivo: Evaluar si existe asociación entre nacimiento por cesárea y otros factores prenatales/perinatales/infancia temprana, con el desarrollo de convulsiones/epilepsia en 15 años de seguimiento.
Metodología: Estudio tipo cohorte, sub-análisis del estudio “Young-Lives” que incluyó niños nacidos entre 2001-2002 (cohorte menor) en Etiopía, India, Perú y Vietnam. Los desenlaces fueron desarrollo de convulsiones/epilepsia en los primeros 6-18 meses de vida, y hasta los 15 años de edad. Se calcularon riesgos relativos crudos y ajustados (RRa) usando regresión de Poisson en forma multinivel.
Resultados: Hubo 7497 participantes, 1806 de Etiopía, 1891 India, 1860 Perú, y 1940 Vietnam. Hasta los 6-18 meses, desarrollaron convulsiones 2.72% en Etiopía, 2.05% en India, 0.58% en Perú, y 0.25% en Vietnam. Hasta los 15 años, 3.36% en Etiopía, 4.30% en India, 1.71% en Perú, y 0.75% en Vietnam. Los nacidos por cesárea tuvieron más riesgo de desarrollar convulsiones/epilepsia que los nacidos en el hospital por parto vaginal hasta los 6-18 meses (RRa 2.37; IC95% 1.20-4.67), y hasta los 15 años (RRa 1.95; IC95% 1.05-3.65).
Otros factores asociados fueron sexo masculino, madre adolecente, y caídas con vómitos/pérdida de conciencia.
Conclusiones: Haber nacido por cesárea se asoció a desarrollo de convulsiones hasta los 6- 18 meses, y en menor medida hasta los 15 años. Desarrollar convulsiones hasta los 6-18 meses también se asoció a sexo masculino y caídas con vómitos/pérdida de conciencia.
Desarrollar convulsiones hasta los 15 años además se asoció a tener una madre menor de 20 años y caídas con/sin vómitos/pérdida de conciencia.
Palabras clave: Convulsiones; Cesárea; Niño; Accidentes por caídas; Etiopía; India; Perú;
Vietnam; Cohorte.
IV Relationship between Caesarean sections and other prenatal, perinatal and early
childhood factors and seizures/Epilepsy development during a 15 year follow up among children born between 2001-2002 in Ethiopia, India, Peru and Vietnam
ABSTRACT
Background: Seizures are a global health problem that affects 50 million people worldwide, 80% of which are in low/medium income countries. These patients have a higher risk of death. Many mothers opt for a Caesarean section (C-Section) with no medical necessity exposing the fetus to unnecessary risks.
Objective: To assess association of birth by C-Section and other antenatal, perinatal and early childhood factors with development of seizures/Epilepsy during 15 years of follow-up.
Methods: Cohort study, sub-analysis of “Young-Lives,” including children born between 2001-2002 in Ethiopia, India, Peru and Vietnam. Outcomes include occurrence of seizures/Epilepsy in the first 6-18 months after birth, and until 15 years. Crude and Adjusted Relative Risk (aRR) were calculated using multilevel Poisson regression.
Results: There were 7497 participants, 1806 in Ethiopia, 1891 in India, 1860 in Peru, and 1940 in Vietnam. Until 6-18 months, 2.72% developed seizures in Ethiopia, 2.05% in India, 0.58% in Peru, and 0.25% in Vietnam. Until 15 years, 3.36% in Ethiopia, 4.30% in India, 1.71% in Peru and 0.75% in Vietnam. Birth by C-Section had higher risk of developing seizures/Epilepsy than children born by in-hospital vaginal birth, until 6-18 months (aRR 2.37; IC95% 1.20-4.67), and until 15 years (aRR 1.95; IC95% 1.05-3.65). Other identified factors were born male, teenager mother, and falls with vomits/loss of consciousness.
Conclusions: Children born by C-Section had higher risk of developing seizures in the first 6-18 months of life and until 15 years. Developing seizures until 6-18 months was also associated with born male, and having fell with vomit/loss of consciousness. Additionally, developing seizures until 15 years was associated with having a teenage mother and having fell with, and without vomit/loss of consciousness.
Keywords: Seizures; Caesarean Section; Children; Falls; Ethiopia; India; Peru; Vietnam;
Cohort.
V TABLA DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN………...………1
1.1. Planteamiento del problema………..1
1.2. Estado de la Cuestión………....……4
1.3. Justificación………...5
2. OBJETIVOS………7
3. METODOLOGÍA………8
3.1. Diseño y población de estudio………..8
3.2. Diseño de Muestreo………..8
3.3. Variables………..9
3.4. Procedimientos de estudio………...10
3.5. Plan de análisis………12
3.6. Consideraciones Éticas……….…...14
4. RESULTADOS………..15
4.1. Análisis Descriptivo………...…….15
4.2. Análisis Bivariado………...16
4.3. Modelos de Regresión……….17
5. DISCUSIÓN………...19
5.1. Incidencia De Convulsiones/Epilepsia………19
5.2. Asociación Con Cesárea………..20
5.3. Otros Factores Asociados A Convulsiones/ Epilepsia………21
5.4. Limitaciones………23
5.5. Fortalezas e Importancia Para La Salud Pública……….24
6. CONCLUSIONES………...………..25
7. RECOMENDACIONES………...…...………..26
8. REFERENCIAS……….………27
VI ÍNDICE DE TABLAS
1. Tabla 1. Características de los entrevistados en la cohorte menor de Niños del Milenio, estratificada por países………33 2. Tabla 2a. Características de los entrevistados en la cohorte menor de Niños del
Milenio según aparición de Convulsiones en Etiopía (2002 – 2016)……….35 3. Tabla 2b. Características de los entrevistados en la cohorte menor de Niños del
Milenio según aparición de Convulsiones en India (2002 – 2016)………37 4. Tabla 2c. Características de los entrevistados en la cohorte menor de Niños del
Milenio según aparición de Convulsiones en Perú (2002 – 2016)……….39 5. Tabla 2d. Características de los entrevistados en la cohorte menor de Niños del
Milenio según aparición de Convulsiones en Vietnam (2002 – 2016)………...41 6. Tabla 3a. Modelos de regresión Multinivel de efectos mixtos Crudos y Ajustados para
aparición de convulsiones hasta la ronda 1 en la cohorte menor de Niños del Milenio (2002) , incluyendo los cuatro países participantes………43 7. Tabla 3b. Modelos de regresión Multinivel de efectos mixtos Crudos y Ajustados para
aparición de convulsiones hasta la ronda 5 en la cohorte menor de Niños del Milenio (2002 - 2016), incluyendo los cuatro países participantes………..45
VII ÍNDICE DE FIGURAS
1. Figura 1. Flujograma de los entrevistados en la cohorte menor de Niños del Milenio, estratificada por país………...34
1 1. INTRODUCCIÓN:
1.1. Planteamiento del problema
La cesárea es una cirugía en la cual el feto nace a través de una incisión en el abdomen y útero de la madre (1)(2). Esta es una de las cirugías más comunes del mundo y su frecuencia se ha incrementado alarmantemente en los últimos 30 años sobre todo en los países con altos y medianos ingresos (3). Cuando el parto por cesárea es necesario, como en casos de trabajo de parto prolongado o sufrimiento fetal, llega a salvar tanto la vida de la madre como la del bebé, pero, cada vez más se está llevando a cabo este tipo de parto sin necesidad médica (3).
En el año 1985, la Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que la tasa mundial ideal de cesárea debe permanecer entre 10% y 15% de los partos en todas las regiones ya que, las tasas de cesárea mayores al 10% no se han visto relacionadas a una reducción en la tasa de mortalidad materna y neonatal (4). En el 2016, Beltrán et al. llevó a cabo un estudio en 150 países donde se obtuvo como resultado que el 18.6% de los partos en el mundo fueron por cesárea, donde Latinoamérica y el Caribe tiene el índice más alto con 40.5%. Basándose en 120 países y comparando sus cifras desde 1990 hasta el 2014, el índice de cesáreas ha incrementado en un 12.4%. El mayor incremento se ha visto en América Latina y el Caribe, donde el índice aumentó 19.4% desde 1990. Específicamente en Sudamérica, los partos por cesárea pasaron de 28.4% a 45.8% en 24 años (5).
En el Perú, la tasa nacional de cesáreas según la encuesta ENDES en el 2017 fue de 34.2%
mientras que en 1996 fue de 8.7%. En el área urbana, el incremento ha ido de 13% a 40.8%
y en el área rural, de 2.5% a 15.7% desde 1996 al 2017. En nuestro país, incluso el área rural sobrepasó el porcentaje de cesáreas recomendado por la OMS (6). En África en el 2014 la tasa de cesáreas fue 3.9% (5). Específicamente, en Etiopía, la tasa de cesáreas ha pasado de 0.7% en el 2000 a 1.9% en el 2016 (7). Esto lo hace el país con menor tasa de cesáreas de África del Este (5). En el Sudeste Asiático, la situación es más dramática, la tasa subió entre 1990 y 2014 de 1.5% a 15% respectivamente (5). Dentro de esta zona, Vietnam ha sido el país con la tasa más alta de cesáreas pues el porcentaje se encuentra entre 20% y 24.9% (5).
En Asia Sur Central, el porcentaje de cesáreas ha pasado de 4% en 1990 a 11.4% en el 2014 (5). En India específicamente el incremento fue de 7.2% en 1999 a 10.6% en el 2006 (8).
2 Según Singh et al, en el 2018, los partos en India por cesárea en centros de salud privados fueron 3 veces más que en centros de salud públicos (9).
En ciertos casos, las madres optan por parto por cesárea sin que haya una necesidad médica de por medio. Esto se da por distintas razones, entre ellas está la conveniencia de poder decidir cuándo se llevará a cabo el parto, evitar el parto post termino, y evitar el dolor del parto vaginal (10). También, las madres podrían temer al parto vaginal por partos traumáticos previos, miedo a dañar al feto durante o al daño del suelo pélvico y posible prolapso a consecuencia (10). La cesárea podría exponer a la madre y al feto a un riesgo innecesario y posibles problemas de salud a largo y corto plazo como discapacidad o muerte (3). En primera instancia, la cesárea incrementa el riesgo de desórdenes de adhesión de placenta en los próximos embarazos como placenta previa y adherida. También, causa un incremento posterior en el riesgo de ruptura uterina, la cual, puede requerir una histerectomía y se asocia a incremento del riesgo de mortalidad materna. Asimismo, el periodo de recuperación de una cesárea es más largo que el de un parto vaginal, exponiendo a la paciente a riesgos nosocomiales; y pueden existir complicaciones a largo plazo de cirugía abdominal como adhesiones y obstrucciones intestinales (11).
Por otro lado, según la OMS, los trastornos convulsivos como la epilepsia son un problema de salud pública a nivel mundial. Son la primera causa de discapacidad ajustada por años entre los desórdenes neurológicos, de muertes atribuibles a desórdenes neurológicos, y de años de vida saludable pérdidas por una discapacidad (12). Es necesario hacer una distinción entre epilepsia y síndromes convulsivos. Mientras que los síndromes convulsivos abarcan un grupo variado de enfermedades que van desde convulsión única hasta enfermedades neurodegenerativas, la epilepsia es una enfermedad cerebral crónica que se define por dos o más convulsiones no provocadas (13). Estas convulsiones se deben a descargas eléctricas anormales y exageradas de cientos de conglomerados de células neuronales que pueden producirse en cualquier parte del cerebro (14). Pero, para fines de este estudio se agrupará estos términos en convulsiones/epilepsia, ya que en la encuesta no se diferencian. Las convulsiones más conocidas son las tónico-clónicas, pero también existen crisis tónicas, atónicas, clónicas, mioclónicas, entre otras (15). Estos episodios ocasionalmente se
3 acompañan de pérdida de la consciencia, pérdida del control de los esfínteres, alteración de los sentidos, movimiento, estado de ánimo, confusión temporal, episodios de ausencia, miedo, ansiedad y depresión (15).
Hoy en día, existen 50 millones de personas diagnosticadas con epilepsia, representando un 0.6% de la carga mundial de morbilidad; de estos, el 80% de los pacientes viven en países de ingresos bajos y medianos (13). A partir de esto, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que aproximadamente entre 3 millones a 4 millones de estos pacientes pertenecen a la región sudamericana (16). También, más de 25 millones de personas que sufren de esta patología viven en territorios asiáticos (9). En África subsahariana existe una prevalencia alta de epilepsia activa, 11.5 por 1000 habitantes entre los 20 y 29 años; y 8.2 por 1000 habitantes entre los 40 y 49 años (17). Adicionalmente, es importante recalcar que las personas que presentan epilepsia tienen de 2 a 4 veces más riesgo a morir que la población en general (16) ya sea directamente por la epilepsia o indirectamente debido a traumatismos, oclusión de la vía aérea por objetos extraños, quemaduras y muerte súbita (16). Es importante tomar en cuenta que, si es que el paciente desarrolla esta enfermedad en el primer año de vida, tiene un peor pronóstico (16).
En el Perú, según el boletín estadístico de actividades de salud 2018, los síndromes epilépticos sintomáticos son la primera causa de morbilidad general en consulta externa con 8.1% (18). En cuanto a los casos más frecuentes de atención en emergencia, la epilepsia se encuentra en tercer lugar con 6.9%, y además representa el 5.9% de los egresos hospitalarios (18). En Etiopía, 5.2 de cada 1 000 habitantes se encuentran en riesgo de desarrollar epilepsia. La mayoría de estos están entre los 10 a 19 años, siendo la incidencia anual de esta enfermedad de 64 en 100 000 habitantes (19). En Vietnam, no existe mucha información sobre epilepsia en la población. Un estudio del 2005 en un área con alta prevalencia de neurocisticercosis reporta una prevalencia de epilepsia de 10.7 por 1 000 habitantes basada en una muestra de 6617 participantes (20). En India, la prevalencia varía de 3.0 a 11.9 por 1 000 personas, y la incidencia de 0.2 a 0.6 por 1 000 de la población por año (21).
4 Además, existen distintos factores que durante la historia se han asociado a epilepsia y desarrollo de convulsiones durante la infancia. Un estudio en Rochester, Minnesota, concluyó que el desarrollo de convulsiones en su población se asoció a convulsiones previas en la madre, y trauma cefálico (22). Por otro lado, un estudio tipo cohorte en el Reino Unido determinó que el desarrollo de epilepsia en sus pacientes fue causado por trauma al nacer (2%), infecciones del SNC (6%), y trauma cefálico (9%) (23). Según un estudio en Turquía, el compromiso neurológico, trauma cefálico severo y APGAR bajo fueron los factores de riesgo mas importantes para desarrollar epilepsia en niños (24). Finalmente, en un estudio de casos y controles en Alemania se asoció el desarrollo de epilepsia en los niños con edad avanzada de la madre, abortos previos, eclampsia, bajo peso al nacer, asfixia y nacer post término (25)
1.2. Estado de la Cuestión
Las cesáreas no solo ponen a la madre en riesgo, sino también al feto. El riesgo de mortalidad neonatal en parto por cesárea sin complicaciones es 2.4 veces el riesgo de mortalidad neonatal en partos vaginales (26). Se ha asociado el parto por cesárea con un mayor riesgo de problemas respiratorios a corto y largo plazo en el recién nacido, por ejemplo, hay mayor riesgo de síndrome de distress respiratorio y de taquipnea transitoria del recién nacido (10).
También, ha sido ampliamente mencionado que nacer por cesárea incrementa el riesgo de desarrollar asma en un 52% (27) e incrementa la posibilidad de sufrir diabetes tipo 1 de inicio infantil en un 20% (28).
Existiendo estos riesgos, cabe preguntarse si es que la cesárea también podría incrementar la probabilidad de desórdenes neurológicos como los síndromes convulsivos en recién nacidos y durante la infancia. Luego de una búsqueda bibliográfica extensa, se encontró que en pacientes que han tenido una cesárea previa y están en labor de parto (TOLAC), los recién nacidos tienen 95% más riesgo de sufrir convulsiones (29). Según Grace et al, en un estudio en el 2015, un 0.8% de los niños de su población nacidos por cesárea de emergencia sufrieron convulsiones en comparación con un 0.3% en los niños de cesáreas que no fueron de emergencia (30).
5 La cesárea, al causar un incremento de problemas respiratorios en los neonatos, podría llevar directamente a hipoxia cerebral, que, es uno de los factores de riesgo para desarrollar síndromes convulsivos (14). Por otro lado, ya que en el parto por cesárea el neonato no está expuesto a la flora vaginal de la madre, podría haber un efecto negativo en la inmunidad mediada por células T (31), lo que podría contribuir a una mayor tasa de infecciones del sistema nervioso central y lesiones post infecciosas que conlleven al desarrollo de síndrome convulsivo (14). El estudio de Durá-Travé et al. encontró a la cesárea como antecedente en población epiléptica, aunque no compararon estas tasas directamente con población no epiléptica (32). Por otro lado, las mujeres epilépticas suelen tener más cesáreas, lo que podría constituir un factor confusor importante, por el componente hereditario de la epilepsia.
Según la OMS, al ser la epilepsia una enfermedad no prevenible, solo existen medidas pseudo-preventivas para hacer frente a las causas conocidas de la enfermedad (13). Algunos factores de riesgo modificables para síndromes convulsivos en general incluyen: lesiones traumáticas del cerebro, lesiones de hipoxia cerebral neonatal, antecedentes familiares, intoxicaciones crónicas, enfermedad cerebral primaria previa, enfermedades crónicas sistémicas, lesiones crónicas degenerativas del SNC, e infecciones previas del sistema nervioso central como la meningoencefalitis por Tuberculosis y neurocisticercosis, una enfermedad infecciosa parasitaria causada por la larva de la Taenia Solium (14). En relación con la cisticercosis, esta es la primera causa de infección del sistema nervioso central por parásitos (33) y también es la causa del 30% de los síndromes convulsivos en adultos en países en desarrollo (33) lo que la convierte en la primera causa de convulsiones en adultos (34). Por esta razón, esta infección podría ser un factor confusor en nuestro estudio. Pero, a más temprana la edad, la probabilidad que las convulsiones sean debidas a cisticercosis decrece, ya que esta es menos frecuente en niños (35); por lo tanto, cualquier posible efecto confusor producido por la cisticercosis se atenuaría en poblaciones de edades tempranas.
1.3. Justificación
Según lo expresado previamente, este estudio propone que pudiera existir una asociación entre el parto por cesárea y el desarrollo de desórdenes convulsivos. Esta investigación es novedosa porque esta asociación no ha sido previamente descrita en detalle. Por otro lado,
6 no se conoce exactamente la prevalencia de desórdenes convulsivos en niños a nivel nacional. La OPS, por ejemplo, solo utiliza estimados de epilepsia a nivel de Sudamérica; y a nivel nacional no hay cifras claras de esta enfermedad. Este estudio es relevante pues los resultados podrían usarse para informar a los gestores de salud pública sobre la magnitud del problema que constituye el excesivo uso de cesáreas electivas, las cuales podrían causar repercusiones graves en la vida del neonato como desordenes convulsivos. En los países de bajos recursos, como Etiopía, India, Perú, y Vietnam, 75% de las personas con convulsiones no reciben el tratamiento, pues hay un déficit de personal calificado y de medicamentos, los costos de los medicamentos son muy elevados, y existe una falta de conocimiento y confianza en el sector salud por diversas creencias culturales (13).
Asimismo, es importante tomar en cuenta la discriminación y estigmatización social que existe sobre la epilepsia en el mundo. Este tema es tan grave que los afectados muchas veces no buscan tratamiento para evitar que los asocien con esta patología (13). A muchos de estos pacientes se les impide el acceso a los seguros de vida y de enfermedad, y se les impide acceder a algo tan común como una licencia de conducir o ciertos puestos de trabajo. En China e India, la epilepsia es un motivo para prohibir o anular un matrimonio (13). Incluso, hasta el año 1971, en el Reino Unido estaba permitido anular un matrimonio porque uno de los sujetos del mismo padecía esta enfermedad (13). Igualmente, en Estados Unidos, hasta los años 1970, a estos pacientes se les podía negar acceso a restaurantes, teatros, centros recreativos y otros edificios públicos (13).
Con respecto a la factibilidad de este proyecto, la cohorte “Young Lives/Niños del Milenio”
ya recolectó datos sobre presencia de síntomas convulsivos y vía de nacimiento en niños de Perú, India, Vietnam y Etiopía, en un estudio a largo plazo, que contiene información confiable que permite entender las “causas, correlatos y consecuencias de la pobreza en la niñez" (36). Esta cohorte siguió por 15 años a dos grupos de niños y niñas a través de encuestas y entrevistas dirigidas a los padres, voceros de la comunidad, y los niños mismos (36). Consideramos que la base de datos producto de esta cohorte puede ser analizada con éxito para dilucidar si efectivamente existe una asociación entre nacimientos por cesárea y la presencia de síntomas convulsivos.
7 2. OBJETIVOS
El objetivo general de este estudio es evaluar si existe asociación entre nacimiento por cesárea y otros factores prenatales, perinatales y de la infancia temprana, con el desarrollo de convulsiones/epilepsia durante 15 años de seguimiento en personas nacidas en Perú, Etiopía, India y Vietnam entre 2001-2002 usando los datos recolectados en la cohorte “Niños del Milenio”.
Nuestros objetivos específicos son evaluar la proporción de nacimientos por cesárea en el hospital en personas nacidas en Perú, Etiopía, India y Vietnam entre 2001-2002; evaluar la proporción de factores prenatales, perinatales y de la infancia temprana, en personas nacidas en Perú, Etiopía, India y Vietnam entre 2001-2002; evaluar la proporción de personas nacidas en Perú, Etiopía, India y Vietnam entre 2001-2002 que desarrollaron convulsiones/epilepsia entre el nacimiento y la primera ronda de entrevistas de la cohorte
“Niños del Milenio” (cuando el niño tenia entre 6 y 18 meses), y entre el nacimiento y la quinta ronda de entrevistas (cuando el niño tenía entre 15 y 16 años); y evaluar la magnitud de asociación entre estos desenlaces con la presencia de factores prenatales, perinatales y de la infancia temprana, especialmente nacimiento por cesárea.
8 3. METODOLOGÍA
3.1. Diseño y población de estudio
Estudio cuantitativo, observacional, analítico, tipo cohorte, basado en la revisión secundaria de la base de datos “Young Lives - Niños del milenio”, la cual fue una cohorte prospectiva.
La población fueron los niños nacidos entre 2001-2002 en Perú, Etiopía, India y Vietnam que hayan participado en la primera ronda del estudio “Niños del Milenio”. Los criterios de inclusión de la cohorte original fueron: vivir en los sitios centinelas dentro de los 4 países seleccionados (1), que en el hogar haya un niño/niña de entre 6 y 18 meses en casa (1) y haber participado voluntariamente en el estudio “Niños del Milenio”. Para este estudio se incluyeron solo aquellos que participaron en la cohorte menor del estudio “Niños del Milenio” (nacidos entre 2001 y 2002) y que sus registros tengan datos sobre lugar donde nacieron (casa u hospital) y si nacieron por cesárea. El criterio de exclusión de la cohorte original fue vivir en zonas donde habita la población perteneciente al quintil superior de riqueza en los 4 países seleccionados (1). Para este estudio se excluyeron los registros de personas que no participaron en la ronda 5 y los registros de personas que no tuvieron datos de convulsiones en la ronda 5 del estudio “Niños del Milenio”.
3.2. Diseño de Muestreo
El marco muestral fue la base de datos del estudio de “Niños del Milenio”. La unidad de análisis y de muestreo fueron los registros en la base de datos de las personas que cumplan con los criterios de inclusión y no tengan los de exclusión. El muestreo del estudio original fue multi-etápico en cada uno de los países. La cohorte original en Perú usó un muestreo probabilístico de tipo aleatorio simple en todas las etapas; mientras que en Etiopia, India, y Vietnam se usó un muestreo semi-probabilístico, donde los conglomerados fueron escogidos por intención, y dentro de cada conglomerado, los participantes fueron elegidos en forma aleatoria (1). Este estudio solo usará los registros correspondientes a la cohorte menor (nacidos 2001-2002).
9 Considerando una significancia del 95%, y sabiendo el número de participantes en cada país, se hizo el cálculo de potencia para cada país. El único estudio encontrado que compara convulsiones con cesárea, reportó que los nacidos en el siguiente parto luego de una cesárea previa tenían un OR de 91.7 veces para tener convulsiones (2) comparado con aquellos nacidos de madres no cesareadas. Para este cálculo de potencia, seremos mucho más conservadores, y usaremos un RR supuesto de al menos 4 para realizar el cálculo de potencia.
Los resultados usando el método de Fleiss sin corrección se muestran a continuación para cada país.
País Prevalencia Cesárea
No expuestos / expuestos
Proporción Epilepsia en general
RR supuesto
Tamaño Población estudiada
Potencia Perú 34.2% (3) 1.92 5.90% (4) 4.0 2052 (5) >99.9%
Etiopía 1.9% (6) 51.63 0.52% (7) 4.0 1999 (8) 36.00%
India 10.6% (9) 8.43 1.19% (10) 4.0 2011 (11) 88.90%
Vietnam 24.9% (12) 3.02 1.07% (13) 4.0 2000 (14) 97.40%
3.3. Variables
La variable dependiente (desenlace) fue el desarrollo de convulsiones/epilepsia desde el nacimiento hasta la primera ronda, y desde el nacimiento hasta la quinta ronda.
Convulsiones/ epilepsia fue definido como una respuesta afirmativa de la madre respecto a cualquiera de las siguientes preguntas: ¿Tuvo convulsiones el día previo de la encuesta?
¿Tuvo convulsiones identificadas como enfermedad por la que pudo morir? ¿Tuvo epilepsia/
convulsiones identificadas como enfermedad a largo plazo?
La variable independiente (exposición) principal fue lugar de nacimiento y si este fue por cesárea, definida como nacimiento en casa, nacimiento en hospital por cesárea planificada, nacimiento en hospital por cesárea no planificada y nacimiento en hospital sin cesárea. Otras variables de exposición fueron: quintiles de índice de riqueza (“Wealth Index”), pobreza (dos quintiles inferiores de “Wealth Index”), sexo del infante al nacer (masculino, femenino), edad de la madre al momento de la primera ronda (en años), cantidad de vistas para cuidado
10 prenatal (ninguna, una a cinco, mas de cinco), trimestre de embarazo en primera visita prenatal (ninguna, primero, segundo, tercero), prematuridad (37 o más semanas gestacionales, 32 a 36 semanas, menor a 32 semanas), peso al nacer (menor de 2500g, 2500 a menos de 4000g, 4000g o más), meses de lactancia materna (no lactancia, menos de seis meses, mayor o igual a seis meses), el niño atendió a controles de crecimiento y desarrollo (CRED), la madre recibió la vacuna de Tétano prenatal (si, no), si el niño ha tenido alguna caída que resultó en vómitos o pérdida de conciencia (no caída grave, caída sin vómitos ni perdida de conciencia, caída con vómitos y/o pérdida de conciencia). Las variables de control fueron: País de procedencia (Etiopía, India, Perú, Vietnam), sitio centinela, y edad de niño en la primera entrevista (en meses).
3.4. Procedimientos de estudio
Este estudio es un análisis secundario de la base de datos proveniente del estudio “Young Lives Study” (Niños del Milenio en su versión en español), el cual fue una cohorte prospectiva iniciada en el 2002 en los países de Etiopía, India, Perú y Vietnam. Aunque
“Young Lives” realizó dos cohortes de niños nacidos en diferentes años (mayor y menor), en el presente estudio se utilizará solamente la cohorte menor que cuenta con 8062 participantes entre 6 y 18 meses de edad al momento del enrolamiento en los cuatro países participantes. El estudio fue realizado en 5 rondas, la primera en el 2002, la segunda en el 2006, la tercera en el 2009, la cuarta en el 2013 y la quinta en el 2016. Los niños fueron escogidos de 20 sitios centinela por cada país, los cuales constituyen los conglomerados, siendo cada país un estrato.
En Etiopía, primero se escogieron las regiones que iban a ser usadas por el estudio en forma no aleatoria (por intención): Amhara, Oromia, Southern Nations and People´s Region, Tigray y Addis Ababa. Luego, se escogieron por intención 3 a 5 “Woredas” (distritos) por cada región, 20 en total. Finalmente, se escogió un “Kebele” (estructura administrativa más pequeña) dentro de cada Woreda como sitio centinela. Cien hogares que tuvieran niños nacidos entre 2001-2002 fueron escogidos aleatoriamente en cada sitio centinela (8). En India, en el 2001 también se usó una estrategia semi-intencional. Dentro del país, se escogió un solo estado, “Andhra Pradesh”, el cual tiene tres regiones: Coastal Andhra, Rayalaseema
11 y Telangana, más un distrito capital (Hyderabad). Los 20 sitios centinela fueron escogidos por intención para ser representativos de las diferentes áreas urbano-rurales y áreas según pobreza. Tomando en cuenta la distribución uniforme de las tres regiones, se seleccionó un distrito pobre y uno no pobre por cada región. A esto se agregó el distrito capital, el cual concentra a un gran porcentaje de la población del estado. Dentro de estos 7 distritos se escogieron 20 mandalas (unidades administrativas más pequeña) nuevamente en forma intencional usando indicadores económicos. Cada mandala funciono como sitio centinela, dentro de las cuales se escogieron cien hogares que tuvieran niños nacidos entre 2001-2002 en forma aleatoria (11).
En el Perú, el muestreo fue probabilístico por conglomerados. Los conglomerados fueron elegidos en forma probabilística en lugar de por intención. Se usaron datos de la encuesta de pobreza del Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social (FONCODES) 2001 para escoger los 20 sitios centinelas. Primero se excluyo al 5% de los distritos mas ricos de Lima.
El resto de los distritos fueron ordenados por índice de pobreza, y cada uno de los distritos fue dividido en unidades con igual población, por lo cual los distritos con mayor población tenían más probabilidad de ser elegidos. Las unidades fueron ordenadas por índice de pobreza, y luego muestreadas en forma sistemática hasta escoger 20 unidades aleatorizando la primera unidad. Dentro de cada unidad, se uso una tabla de número aleatorios para escoger las manzanas (grupo de casas). Dentro de cada grupo de casas escogidas se visitaron todas las casas para confirmar que hubiese por lo menos 1 niño nacido entre 2001 y 2002 (5).
Finalmente, en Vietnam, también se usó una estrategia semi-intencional. Las comunas, que fueron los sitios centinela, fueron elegidas según sus características poblacionales y tener un numero proporcional de niños. En el caso que la comuna elegida no tuvo suficientes niños menores de 1 año, se usaba la comuna vecina para completar la muestra. Por lo tanto, se usaron 31 comunas, que constituyeron los 20 sitios centinelas. Dentro de cada sitio centinela, se escogieron cien hogares que tuvieran niños nacidos entre 2001-2002 en forma aleatoria (14).
Los instrumentos utilizados para la recolección de datos fueron cuatro encuestas adaptadas a cada país hechas por “YOUNG LIVES STUDY”, que se pueden encontrar en la página
12 web: http://doc.ukdataservice.ac.uk/doc/5307/mrdoc/pdf/5307questionnaires_r1.pdf. Las secciones son: Información de localización, composición del hogar, embarazo, parto y lactancia, cuidado del niño, salud del niño, historial del cuidador, medio de vida, cambios económicos, estatus socio económico, bienestar psicosocial, capital social y antropometría.
La encuesta para Perú cuenta con 52 páginas. La información de localización cuenta con 8 preguntas, la composición del hogar con 24 preguntas, la sección de embarazo, parto y lactancia tiene 46 preguntas, cuidado del niño con 25 preguntas, salud del niño con 49 preguntas, historial del cuidador con 15 preguntas, medio de vida con 40 preguntas, cambios económicos con 22 preguntas, estatus socio económico con 58 preguntas, bienestar psicosocial con 30 preguntas, capital social con 12 preguntas y antropometría con 7 preguntas. En total la encuesta de Etiopía cuenta con 300 preguntas. Las encuestas para Etiopía, India, y Vietnam fueron similares con ligeras variaciones.
Para obtener la base de datos original, los investigadores se inscribieron en la organización Young Lives patrocinada por el Departamento de Desarrollo Internacional de la Universidad de Oxford. Además, existen cinco rondas por país; por consiguiente, existen veinte bases de datos en formato .dbf que fueron necesarias para la realización de este estudio. Las bases de datos fueron descargadas de la página “Young Lives/Niños del Milenio” en formato .dbf.
Estas bases de datos fueron exportadas a formato Stata 14.0 (College Station, Tx, USA) y unidas en forma horizontal, es decir, los datos serán unidos por persona (unidad de análisis).
Luego las bases de cada país fueron unidas en forma vertical, ya que cada una tiene contiene un set con diferentes unidades de análisis. La base resultante fue evaluada usando Stata 14.0 buscando errores o duplicaciones durante el proceso de fusión, los que fueron subsanados en lo posible usando las bases iniciales.
3.5. Plan de análisis
Se estudiaron dos resultados en el presente estudio, las convulsiones hasta la primera ronda (6-18 meses) y las convulsiones hasta la quinta ronda (15 años). Esto fue porque, al analizar la población en dos etapas de vida tan distintas y puntuales, se podría ver el posible efecto de los factores confusores si es que hubiese alguno.
13 Los intervalos de confianza se obtuvieron al 95%, y los valores p ≤0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. Se usó Stata 14.0 (College Station, Tx, USA) para el análisis estadístico. El análisis descriptivo fue presentado en forma separada para cada país. La variable resultado desarrollo de convulsiones/epilepsia es categórica, al igual que la variable exposición cesárea. Las otras variables de exposición y control fueron categóricas, excepto por la variable edad en meses, que fue numérica. Las variables categóricas fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). La variable numérica fue presentada usando media y desviación estándar ya que tuvo distribución normal en los cuatro países.
El análisis bivariado fue presentado en forma separada para cada país y ajustado por conglomerados, que fueron los sitios centinela. Para determinar la asociación estadística de dos variables categóricas se utilizó la prueba estadística de chi cuadrado. Como se usó ajuste por conglomerados, no se pudo usar pruebas exactas incluso si existen celdas con valores esperados menores a cinco. Las frecuencias de la variable resultado según la variable exposición y las variables de control fueron consideradas como las incidencias acumuladas de convulsiones/epilepsia para cada grupo durante el periodo de observación. Para determinar la asociación estadística entre la variable numérica y la variable resultado que es dicotómica, se utilizó la prueba estadística de Wald, debido a que se ajustó por conglomerados. Se realizaron dos modelos de regresión que incluyen todos los países, un modelo para convulsiones hasta la primera ronda y otro para convulsiones hasta la quinta ronda. Para determinar la magnitud de asociación entre la variable dependiente: Desarrollo de convulsiones/Epilepsia y las variables independientes, se obtuvieron riesgos relativos (RRs) en forma cruda y ajustada comparando incidencias acumuladas. Los RRs se estimaron usando modelos lineales generalizados (GLM) de la familia Poisson con enlace log, ajustados por conglomerados en forma jerárquica (multinivel), comenzando por país en el primer nivel, sitio centinela en el segundo nivel, y los sujetos en el tercer nivel. Se hizo modelos crudos combinando todos los países para la exposición principal (lugar de nacimiento/cesárea), las variables pobreza, sexo y edad del niño (criterio epidemiológico), y aquellas variables que tuvieron asociaciones con p≤0.20 en cualquiera de los análisis bivariados. Los modelos multivariados incluyeron la exposición principal (lugar de nacimiento/cesárea), las variables pobreza, sexo y edad del niño (criterio epidemiológico), y
14 todas las variables que hayan tenido asociaciones con p≤0.10 en los modelos crudos (criterio estadístico).
3.6. Consideraciones Éticas
Este estudio fue considerado de riesgo mínimo para los participantes debido a que se basa en el análisis secundario de una base de datos, la cual ya se encuentra sin identificadores, respetando la privacidad de las personas, ya que no podrán ser identificados. En segundo lugar, no habrá beneficios directos a los participantes; sin embargo, la beneficencia en este caso está dirigido hacia un bien común y actuando en el mejor interés de la población en general (15). El estudio original incluye poblaciones de los países de Etiopía, India, Perú, y Vietnam. En la ejecución de “Young lives/ Niños del Milenio”, y en el presente análisis secundario nunca se discrimino a los participantes por su raza, sexo, cultura, orientación sexual, etc. También se respetó el principio de autonomía, puesto que “Young Lives/Niños del milenio” permitió que los participantes decidieran si es que querían participar y se les dio la opción de retirarse en cualquier momento de la investigación. También, cada participante involucrado en la investigación firmó el consentimiento informado (niños, jóvenes y cuidadores).
El presente estudio, fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú. El estudio original “Young Lives/Niños del Milenio” fue aprobado por los siguientes comités de ética: London School of Hygiene and Tropical Medicine Ethics Committee, Rand Afrikaans University South Africa (2002), Social Science Division University of Oxford (2005), Instituto de Investigación Nutricional Perú (2002), Hanoi School of Public Health Research (2015), CESS Hyderabad (2015), y el Ethiopia College of Health Sciences.
15 4. RESULTADOS
4.1. Análisis Descriptivo
En el año 2002, 8062 niños fueron enrolados en la cohorte menor de Niños del Milenio en cuatro países. De ellos, fueron excluidos 18 por no presentar datos sobre cesárea ni lugar de nacimiento, 26 por no haber participado en la ronda cinco, y 518 por no presentar datos sobre convulsiones en la ronda cinco. De esta forma, los participantes que formaron parte del estudio fueron 7500 niños. Estos se dividen en 4 grupos por su país de procedencia (ver Figura 1). En Etiopía hubo 1807 participantes, 62 de ellos desarrollaron convulsiones hasta la ronda cinco. En India hubo 1891 participantes, 82 desarrollaron convulsiones hasta la ronda cinco. En Perú hubo 1862 participantes, 34 desarrollaron convulsiones hasta la ronda cinco. En Vietnam hubo 1940 participantes y 15 desarrollaron convulsiones hasta la ronda cinco. La Tabla 1 presenta las características basales divididas por países.
En Etiopia, la edad media en meses de 1991 niños fue 11.68 (DE 3.57), y 52.49% eran de sexo masculino. El 40.73% pertenecieron a los dos quintiles inferiores de riqueza. El 15.07%
nacieron en el hospital por parto vaginal, 0.85% nacieron por cesárea planificada en el hospital, el 1.81% nacieron por cesárea no planificada en el hospital y 82.27% nacieron en sus hogares. En relación con caídas severas, 93.16% respondieron no, 3.32% sufrieron alguna caída grave, pero sin vómitos ni pérdida de conciencia, y 3.52% presentaron caídas con vómitos y/o pérdidas de conciencia. El 2.71% tuvieron epilepsia/convulsiones entre el nacimiento y la ronda uno, mientras que 3.43% tuvieron epilepsia/convulsiones entre el nacimiento y la ronda cinco.
En India, la edad media fue 11.82 (DE 3.49), y 53.70% eran de sexo masculino. El 40.41%
pertenecieron a los dos quintiles inferiores de riqueza. El 35.61% nacieron en el hospital por parto vaginal, 6.99% nacieron por cesárea planificada en el hospital, el 7.44% nacieron por cesárea no planificada en el hospital y 49.95% nacieron en sus casas. En relación con caídas graves, 89.46% no sufrieron caídas, 9.04% sufrieron alguna caída grave, pero sin vómitos ni pérdida de conciencia, y 1.50% presentaron caídas con vómitos y/o pérdidas de conciencia.
16 El 2.05% tuvieron epilepsia/convulsiones entre el nacimiento y la ronda uno, mientras que 4.34% tuvieron epilepsia/convulsiones entre el nacimiento y la ronda cinco.
En Perú, la edad media fue 11.54 (DE 3.54), y 50.05% eran de sexo masculino. El 40.11%
pertenecieron a los dos quintiles inferiores de riqueza. El 56.82% nacieron en el hospital por parto vaginal, 5.75% nacieron por cesárea planificada en el hospital, el 6.63% nacieron por cesárea no planificada en el hospital y 30.80% nacieron en sus casas. En relación con caídas graves, 87.67% no sufrieron caídas, 8.63% sufrieron alguna caída grave, pero sin vómitos ni pérdida de conciencia, y 3.70% presentaron caídas con vómitos y/o pérdidas de conciencia.
El 0.58% tuvieron epilepsia/convulsiones entre el nacimiento y la ronda uno, mientras que 1.83% tuvieron epilepsia/convulsiones entre el nacimiento y la ronda cinco.
Finalmente, en Vietnam, la edad media fue 11.62 (DE 3.16), y 51.48% eran de sexo masculino. El 40.44% pertenecieron a los dos quintiles inferiores de riqueza. El 71.74%
nacieron en el hospital por parto vaginal, 4.35% nacieron por cesárea planificada en el hospital, el 5.00% nacieron por cesárea no planificada en el hospital y 18.91% nacieron en sus casas. El 94.45% no sufrieron caídas graves, 4.70% sufrieron alguna caída grave, pero sin vómitos ni pérdida de conciencia, y 0.85% presentaron caídas con vómitos y/o pérdidas de conciencia. El 0.25% tuvieron epilepsia/convulsiones entre el nacimiento y la ronda uno, mientras que 0.77% tuvieron epilepsia/convulsiones entre el nacimiento y la ronda cinco.
4.2. Análisis Bivariado
En las Tablas 2a a 2d se muestra el detalle del análisis bivariado estratificado por cada país.
En Etiopia (Tabla 2a), se encontró asociación significativa entre convulsiones/epilepsia hasta la ronda 1 con caída con trauma cefálico, teniendo mayor prevalencia en caídas con vómitos/perdida de conciencia versus los que no se cayeron (14.29% vs 2.11%, p<0.001).
Convulsiones/epilepsia hasta la ronda 5 se asoció con caída con trauma cefálico, teniendo mayor prevalencia en caídas con vómitos/pérdida de conciencia versus los que no se cayeron (18.75% vs 2.68%, p<0.001); y con tener vacuna tétano materno vs. los que no la tuvieron (2.96% vs 5.47%, p=0.020). En India (Tabla 2b), convulsiones/epilepsia hasta la ronda 1 se
17 asocio con el estrato mas pobre (3.10% vs 1.34%, p=0.039), ser del sexo masculino (2.51%
vs 1.51%, p=0.021), y casi significativamente con nacimiento por cesárea no planificada vs no cesárea (4.03% vs 1.12%, p=0.088). Convulsiones/epilepsia hasta la ronda 5 se asoció solo con sexo masculino (5.40% vs 3.09%, p=0.010). En Perú (Tabla 2c), casi hubo asociación significativa entre convulsiones/epilepsia hasta la ronda 1 con peso al nacer
≥4000g respecto a normosómico (2.00% vs 0.44%, p=0.075). Convulsiones/epilepsia hasta la ronda 5 no se asoció con ninguna variable. En Vietnam (Tabla 2d) convulsiones/epilepsia hasta la ronda 1 se asociaron casi significativamente con haber nacido en casa respecto a nacer en el hospital sin cesárea (0.79% vs 0.14%, p=0.176), y con tener la vacuna para tétano materno vs los que no la tuvieron (0.08% vs 0.63%, p=0.053). Convulsiones/epilepsia hasta la ronda 5 no se asoció con ninguna variable.
4.3. Modelos de Regresión
La Tabla 3a representa los modelos de regresión crudos y ajustados para convulsiones/epilepsia hasta la ronda 1. La Tabla 3b representa los modelos de regresión crudos y ajustados para convulsiones/epilepsia hasta la ronda 5. Se hizo modelos crudos combinando todos los países para la exposición principal (lugar de nacimiento/cesárea), las variables pobreza, sexo y edad del niño (criterio epidemiológico), y aquellas variables que tuvieron asociaciones con p≤0.20 en cualquiera de los análisis bivariados. Los modelos multivariados incluyeron la exposición principal (lugar de nacimiento/cesárea), las variables pobreza, sexo y edad del niño (criterio epidemiológico), y todas las variables que hayan tenido asociaciones con p≤0.10 en los modelos crudos (criterio estadístico). Todos los modelos fueron realizados de manera multinivel de efectos mixtos considerando país en el primer nivel, sitio centinela en el segundo, y las características de los niños en el tercer nivel.
Los modelos de regresión para convulsiones/epilepsia hasta la ronda 1 (Tabla 3a), mostraron en forma cruda asociación con lugar de nacimiento/cesárea, mayor edad y caídas severas.
En el modelo ajustado, los niños nacidos en el hospital por cesárea no planificada tuvieron 3.10 veces el riesgo de desarrollar convulsiones/epilepsia que los nacidos en el hospital por parto vaginal (RRa 3.10; IC95% 1.41-6.85); por cada mes adicional al momento de la entrevista, se tuvo 12% más probabilidades de haber desarrollado convulsiones/epilepsia
18 (RRa 1.12; IC95% 1.00-1.25); los niños de sexo masculino tuvieron 86% más probabilidad de desarrollar el desenlace (RRa 1.86; IC95% 1.05-3.27); y finalmente, los niños con caídas severas que causaron vómitos y/o perdida de conciencia tuvieron 4.83 veces el riesgo de desarrollar convulsiones/epilepsia que los que no se cayeron (RRa 4.83; IC95% 1.43-16.31).
Los modelos de regresión para convulsiones/epilepsia hasta la ronda 5 (Tabla 3b), mostraron en forma cruda asociación con edad de la madre menor a 20 años, y caídas severas. En el modelo ajustado, los niños con caídas severas sin vómitos/pérdida de conciencia en la primera ronda tuvieron 2.49 veces el riesgo de desarrollar convulsiones/epilepsia que los que no se cayeron (RRa 2.49; IC95% 1.14-5.46), y aquellos con caídas acompañadas de vómitos/pérdida de conciencia 6.16 veces más riesgo (RRa 6.16; IC95% 2.56-14.88).
19 5. DISCUSIÓN
Este es uno de los primeros estudios que evalúa directamente la asociación entre nacimiento por cesárea y el desarrollo de convulsiones/epilepsia. Se determinó que nacer por cesárea cuando esta no es planificada está asociado con el desarrollo convulsiones hasta los seis a 18 meses. Asimismo, se encontró asociación entre la edad del niño, el sexo masculino, y sufrir una caída con vómitos y/o pérdida de la conciencia con haber desarrollado convulsiones hasta los seis a 18 meses de edad. También, se concluyó que hay asociación haber sufrido una caída grave con desarrollar convulsiones hasta los 15 años en los niños.
Es decir, estos factores aumentan el riesgo de contraer convulsiones en los niños.
5.1. Incidencia De Convulsiones/Epilepsia
Según la OMS, las personas diagnosticadas con epilepsia representan el 0.6% de la carga mundial de morbilidad; de estos, el 80% de los pacientes viven en países de ingresos bajos y medianos (13). En el Perú, según el boletín estadístico de actividades de salud 2018, los síndromes epilépticos sintomáticos son la primera causa de morbilidad general en consulta externa con 8.1% (18). En Etiopía, la incidencia anual de esta enfermedad es de 64 en 100 000 habitantes (19) mientras que en Vietnam, la prevalencia es de 1.07% (20), y, en India, la incidencia de 0.06% de la población por año (21). En este estudio reportamos incidencias desde el nacimiento hasta los seis a 18 meses, y desde el nacimiento hasta los 15 años para cada país. Las incidencias hasta los seis a 18 meses fueron, en Etiopia de 2.72%, en India de 2.05%, Perú de 0.58%, y en Vietnam de 0.25%. Las incidencias hasta los 15 años de vida encontradas en el estudio fueron 3.36% en Etiopia, 4.30% en India, 1.71% en Perú, y 0.75%
en Vietnam. Estas se encontraron, en su mayoría, por encima de lo esperado para cada país según la literatura, excepto en Perú, que fue menor, pero esto se debe a que la información que se tiene sobre convulsiones en Perú es bastante limitada y es una incidencia de convulsiones en una población que acudió a consulta externa por lo que, no es directamente comparable, pero se uso porque no se encontró literatura acreditada. Es interesante recalcar que, los resultados permiten ver en que etapa de la infancia se desarrollaron más convulsiones en los niños de estos cuatro países. Por un lado, en Etiopía la incidencia de convulsiones fue mayor en la infancia temprana (hasta los seis a 18 meses) que, hasta los 15
20 años, en india se distribuye de una manera equitativa durante toda la infancia y adolescencia (hasta los 15 años), y en Perú y Vietnam es mas común después de los seis a 18 meses, que antes. Si las convulsiones son tempranas, es mas probable que se deban a factores perinatales mientras que, si son tardías, es mas probable que se deban a otras causas, como infecciones.
5.2. Asociación Con Cesárea
Con relación a nuestra variable independiente, cesárea, la OMS determinó que la tasa mundial ideal de cesárea debe permanecer entre 10% y 15% de los partos en todas las regiones ya que, las tasas mayores al 10% no se han visto relacionadas a una reducción en la mortalidad materna y neonatal (4). En nuestro estudio se determinó que, en la población estudiada, la prevalencia de partos por cesárea se encontraba dentro de este rango. En Etiopía la prevalencia fue de 2.66%, pareciéndose mucho a la encontrada en la literatura, siendo esta de 1.9% (7). En India la prevalencia fue de 14.44%, en comparación al 10.6% de la bibliografía (4). En Vietnam la prevalencia fue de 9.35%, difiriendo mucho de la encontrada en la literatura, la cual fue 24.9% (5). De igual manera en Perú se evidenció una abismal diferencia entre el 12.38% encontrado en el estudio contra la prevalencia de 34.2%
establecida en la encuesta ENDES (6). Es importante recalcar que nuestro estudio excluye a un porcentaje de la población con mayor riqueza, enfocándose en la población pobre y rural, razón por la cual podría existir esta incongruencia con la literatura la cual representa a la población en su totalidad (43).
Al analizar la asociación con la variable resultado, convulsiones, combinando los datos de los cuatro países, se determinó que el riesgo de presentar convulsiones en los primeros seis a 18 meses de vida fue 2.40 veces en los niños nacidos por cesárea no planificada en comparación a los niños que nacieron por parto vaginal en el hospital. Este resultado apoya lo encontrado en el estudio de Meshram et al, “Maternal Risk Factor for Seizures in Term Neonate: A Hospital –Based Case Control Study” llevado a cabo en India, en el cual se encontró que los neonatos nacidos por cesárea tenían 2.18 veces más riesgo de desarrollar convulsiones en comparación a los nacidos por parto vaginal en las primeras 72 horas (44).
Actualmente no existe una razón o mecanismo de acción conocido que relacione directamente la cesárea con el desarrollo de convulsiones en el niño, pero nosotros
21 proponemos que podría deberse a múltiples factores. En muchos casos las razones por las que se llevan a cabo las cesáreas no planificadas son ruptura uterina, eclampsia, falta en el progreso del trabajo de parto, anomalías de presentación fetal como podálico o transverso, anomalías fetales, prolapso de cordón, parto prematuro extremo, sufrimiento fetal, embarazo gemelar, restricción de crecimiento intrauterino y desproporción céfalo pélvica (45), siendo algunas de estas razones la causa del desarrollo de convulsiones a mediano y largo plazo (46) (25). Desafortunadamente la encuesta niños del milenio no explora las razones por las cuales se llevó a cabo la cesárea, por lo que no se pudo ajustar por dichas causas. Otra posibilidad es que, la cesárea, al causar un incremento de problemas respiratorios en los neonatos, podría llevar directamente a hipoxia cerebral neonatal, que es uno de los factores de riesgo para desarrollar síndromes convulsivos (14). Por otro lado, ya que en el parto por cesárea el neonato no está expuesto a la flora vaginal de la madre, podría haber un efecto negativo en la inmunidad mediada por células T (31), lo que podría contribuir a una mayor tasa de infecciones del sistema nervioso central y lesiones post infecciosas que conlleven al desarrollo de síndrome convulsivo (14). Esto podría ser un factor, pero, el hecho que el nacimiento por cesárea planificada no esté asociado a convulsiones en ninguno de los dos grupos etarios, aleja un poco su legitimidad. Teniendo esto en cuenta, la causa de la asociación entre cesárea no planificada y el desarrollo de convulsiones/ epilepsia en los primeros seis a 18 meses es la causa de las cesáreas no planificadas, no la cesárea en sí.
5.3. Otros Factores Asociados A Convulsiones/ Epilepsia
En primer lugar, el incremento de edad del niño en meses se asoció al desarrollo de convulsiones hasta los seis a 18 meses, es decir, por cada mes de edad adicional al momento de la entrevista, el riesgo de desarrollar convulsiones aumenta un 12%; sin embargo, este efecto ya no se apreció en las convulsiones que aparecieron hasta los 15 años. Esto significa que la edad solo juega un rol para las convulsiones de aparición temprana. De forma similar, el estudio “Risk factors of childhood epilepsy in Kerala” de Varghese Attumalil et al, encontró que el promedio de edad de los niños epilépticos (6.9 años) fue mayor al de los no epilépticos (5.2 años) (47). Se considera que la asociación se podría deber a porque en este grupo etario las convulsiones febriles son comunes y más aún entre los 12 y 18 meses que es el pico (48).
22 En segundo lugar, ser de sexo masculino también se asoció con un aumento en el desarrollo de convulsiones en los niños hasta los seis a 18 meses; pero, esto ya no se evidenció hasta los 15 años. Esto significa que la asociación con sexo masculino ocurre principalmente en la infancia temprana. Según nuestro estudio, los niños tienen 86% más riesgo de desarrollar convulsiones que las niñas. Esta información está respaldada por múltiples estudios, entre ellos, “A national profile of childhood epilepsy and seizure disorder” de Shirley et al. donde resaltan que los niños tienen 38% más riesgo de desarrollar convulsiones en comparación a las niñas y “Risk factors associated with Epilepsy: A case-control study” de Vozikis et al.
en el cual se muestra que ser hombre conlleva a 1.084 veces más riesgo de desarrollar convulsiones en comparación a ser mujeres. Esto se puede deber por un lado a que los niños presentan mayor predisposición de sufrir convulsiones febriles que las niñas (48) y este tipo de convulsiones son las más comunes en el grupo etario hasta los 18 meses. También, un estudio en Rochester determinó que los síndromes convulsivos se asocian levemente más a niños que a niñas (22). De la misma forma, ser de sexo masculino aumenta el riesgo de que el feto presente sufrimiento fetal y de que este nazca por cesárea (49), siendo estos factores asociados al desarrollo de convulsiones en el niño.
Finalmente, en nuestro estudio se asoció el desarrollo de convulsiones con aquellos niños que padecieron de caídas graves hasta los 18 meses. De estos, aquellos que tuvieron una caída con vómitos y/o pérdida de conciencia tuvieron 4.83 veces el riesgo de desarrollar convulsiones hasta los 18 meses en comparación a los que no se cayeron, y fue 6.16 veces hasta los 15 años. Caídas graves sin vómitos y /o perdida de la conciencia no se asociaron con la aparición de convulsiones hasta los 18 meses; en cambio tuvieron 2.49 veces el riesgo de desarrollar convulsiones hasta los 15 años, en comparación a los que no se cayeron. Esta relación ha sido investigada extensivamente y confirmada en niños y adultos como en el artículo de Vozikis et al. “Risk factors associated with Epilepsy: A case-control study” donde se encontró que una injuria aumenta el riesgo 11.04 veces de tener epilepsia (50).
Igualmente, Attumalil et al. determinó en el estudio “Risk factors of childhood epilepsy in Kerala” que contraer un trauma cefálico significativo aumentaba 3.92 veces el riesgo de desarrollar epilepsia en comparación a aquellos que no lo tuvieron (47). Esto se debe a que muchas veces el trauma deja una cicatriz encefálica donde se desarrollan posteriormente las convulsiones (51). Esto es interesante pues muchos estudios que relacionan caídas con
23 convulsiones sufren de sesgo de memoria ya que, las madres tienden a recordar más las caídas si sus hijos sufren problemas neurológicos. En cambio, en nuestro estudio, este sesgo no existe pues, las caídas fueron registradas durante la primera ronda y se vio asociación con eventos que ocurrieron hasta 15 años después. convulsiones sufren de sesgo de memoria ya que, las madres tienden a recordar más las caídas si sus hijos sufren problemas neurológicos.
En cambio, en nuestro estudio, este sesgo no existe pues, las caídas fueron registradas durante la primera ronda y se vio asociación con eventos que ocurrieron hasta 15 años después.
5.4. Limitaciones
Las limitaciones que afectan la validez interna del estudio original “Young Lives/ Niños del milenio” fueron, principalmente, el uso de auto-reporte para la recolección de información sobre patologías, y que el muestreo de tres de los cuatro países no fue completamente probabilístico. En primera instancia, el uso de auto-reporte en lugar de registros clínicos no permite confirmar si los episodios convulsivos registrados fueron o no una convulsión verdadera. Sin embargo, el que responde la encuesta no es el niño sino la madre o cuidador, por lo que debió haber sido testigo de la convulsión para poder determinar su presencia. La encuesta original no tuvo un muestreo completamente probabilístico en tres países, escogiendo regiones determinadas del país según el criterio de los investigadores originales;
las cuales tienen sus propias características demográficas, y diferentes prevalencias de enfermedades infecciosas. Esto podría introducir errores en las tasas de convulsiones/epilepsias que difieran de las tasas reales del país. Más aún, estas áreas podrían tener también diferentes tasas de cesáreas, introduciendo un sesgo en las asociaciones que se encuentren. Para controlar las diferencias por países, se realizó un análisis multinivel de efectos mixtos, combinando los datos de cuatro países; de esta manera el efecto que podría tener cada territorio en particular queda compensado por las características de los otros.
Finalmente, existen posibles confusores no tomados en cuenta, siendo uno de los principales la neurocisticercosis. Esta es la causa infecciosa más frecuente de convulsiones en países en vías de desarrollo. Dado que la cisticercosis como causa de convulsiones disminuye a menor edad (35), no debería afectar nuestro primer modelo que solo analiza la aparición de convulsiones hasta los seis a 18 meses. Con relación a la validez externa del estudio, en los cuatro países se excluyó de distintas formas a la población más rica por lo que, este estudio
24 no es extrapolable a las poblaciones completas de Etiopía, India, Perú y Vietnam. Los cuatro países encuestados son países en vías de desarrollo, por lo que el estudio no sería extrapolable a países desarrollados.
5.5. Fortalezas e Importancia Para La Salud Pública
Después de una búsqueda extensa, encontramos que este podría ser uno de los primeros estudios que se enfocan directamente en relacionar parto por cesárea y síndrome convulsivo a nivel mundial. Así mismo, es un estudio longitudinal prospectivo de 15 años de duración y la muestra del estudio es suficiente para tener potencias mayores al 80% excepto en Etiopía. Finalmente, se usaron 4 países que difieren en geografía y cultura por lo que el estudio es extrapolable en poblaciones de bajos ingresos, a través de diferentes escenarios.
De esta manera, los resultados pueden ser usados para informar a los gestores de salud pública sobre la magnitud del problema que pueden constituir las cesáreas no planificadas, las cuales, como se asoció en este estudio, podrían causar repercusiones graves en la vida del neonato como desordenes convulsivos. Por lo que consideramos de suma importancia evaluar los factores de riesgo que pueden tener tanto la madre como el producto, para poder sopesar la necesidad de una cesárea planificada con anticipación. En los países en desarrollo, como los que se incluyeron en el mismo, tres cuartos de las personas con convulsiones no reciben el tratamiento adecuado debido a la carencia de personal capacitado, baja disponibilidad de medicamentos, altos costos de la medicación, falta de conocimiento y confianza en el sector salud, y debido a creencias culturales (13).
25 6. CONCLUSIONES
- Las incidencias de convulsiones hasta los seis a 18 meses fueron, en Etiopía de 2.71%, en India de 2.05%, Perú de 0.58%, y en Vietnam de 0.25%.
- Las incidencias de convulsiones hasta los 15 años de vida encontradas en el estudio fueron 3.43% en Etiopía, 4.34% en India, 1.83% en Perú, y 0.77% en Vietnam - En Etiopía la prevalencia de cesáreas no planificadas fue de 1.81%, en India fue de
7.44%, en Perú de 6.63%, y en Vietnam la prevalencia fue de 5.00%.
- En Etiopía la prevalencia de cesáreas planificadas fue de 0.85%, en India fue de 6.99%, en Perú de 5.75%, y en Vietnam la prevalencia fue de 4.35%.
- Desarrollar convulsiones hasta los 6 a 18 meses de edad (primera ronda) se asocio a tener una mayor edad en meses al momento de la encuesta, ser de sexo masculino, haber nacido por cesárea no planificada en el hospital, y haber presentado caída con vómitos y/o perdida de conciencia
- Desarrollar convulsiones hasta los 15 años (quinta ronda) se asoció a haber presentado caída con vómitos y/o pérdida de conciencia y sin vómitos ni pérdida de conciencia y casi se asoció a haber nacido por cesárea no planificada en el hospital.
26 7. RECOMENDACIONES
- Se sugiere tomar en cuenta esta información por parte de los profesionales de salud para buscar factores de riesgo con anticipación con el fin de planificar la vía de parto y disminuir la cantidad de cesáreas de emergencia o no planificadas.
- Se recomienda elaborar programas para prevenir las caídas graves en los niños menores de 18 meses.
- Se recomienda realizar más estudios que puedan superar las limitaciones y sesgos del presente estudio, por ejemplo, analizar el efecto de las causas de la cesárea.
27 8. REFERENCIAS:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Frequently asked questions labor, delivery and postpartum care - Cesarean Birth [Internet]. Women´s health care
physicians. Available from:
https://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq006.pdf
2. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development.
¿Qué es un parto por cesárea? [Internet]. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. [cited 2020 Nov 2]. Available from:
https://espanol.nichd.nih.gov/salud/temas/pregnancy/informacion/cesarea
3. Organización Mundial de la Salud. Caesarean sections should only be performed when medically necessary [Internet]. WHO. [cited 2019 Apr 15]. Available from:
https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/caesarean-sections/en/
4. Organización Mundial de la Salud. Declaración de la OMS sobre las Tasas de Cesárea
[Internet]. [cited 2019 Apr 15]. Available from:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161444/WHO_RHR_15.02_spa.pdf;j sessionid=9DC28AC260F2A272CA011C3F562E2DF7?sequence=1
5. Betrán AP, Ye J, Moller A-B, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990- 2014. PloS One. 2016;11(2):e0148343.
6. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2017 - Nacional y Regional [Internet]. [cited 2020 Nov 2]. Available from:
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1525/i ndex.html
7. Yisma E, Smithers LG, Lynch JW, Mol BW. Cesarean section in Ethiopia: prevalence and sociodemographic characteristics. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2019 Apr;32(7):1130–
5.
8. Verma V, Nath D. Prevalence of the Caesarean Section in India [Internet]. Available from:
https://paa.confex.com/paa/2018/mediafile/ExtendedAbstract/Paper18778/PAA%20 Manuscript.pdf
9. Tuan NA. Epidemiology and care of epilepsy in Vietnam [Internet]. [Stockholm Sweden]: Karolinska Institutet; 2010. Available from:
https://openarchive.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/38428/thesis.pdf;sequence=1 10. O’Donovan C, O’Donovan J. Why do women request an elective cesarean delivery for
non-medical reasons? A systematic review of the qualitative literature. Birth Berkeley Calif. 2018;45(2):109–19.
