Atención a las urgencias en pacientes oncológicos terminales

Atención a las urgencias en

pacientes oncológicos terminales

Original

Correspondencia: Rafael López Martínez de Pinillos. Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria. Centro de Salud Arroyo de la Media Legua. C/ Arroyo de la Media Legua 35. 28030 Madrid.

Fecha de recepción: 4-5-1999 Fecha de aceptación: 10-11-1999 Palabras Clave: Urgencias. Pacientes terminales. Cuidados

paliativos. Atención domiciliaria.

Key Words: Emergencies. Terminal patients. Palliative care. Home care.

Emercency care in terminal cancer patients

O

Emergency Service (ES) by the terminally ill cancer patients who were being followed up at home by a Support Team for Domiciliary Care and to assess the clini-cal response of the Service in these cases. Method: A re-trospective descriptive study was carried out in the Health Board 1 of Madrid. Clinical records of 228 advanced cancer patients, cared by the Support Team over a period of three and a half years, were checked. The reasons for consulta-tion are named after the ICPC (1) and the performance of the ES is analysed according to the standards of Palliati-ve Care. Results: The ES was called by 23% of the patients and the most frequent causes that elicited consultation we-re dyspnoea, mental confusion, pain and terminal phase related symptoms. Referral to hospital was done in 35% of visits, which was considered adequate in only 17% of the cases. Home treatment was given to 65% of the patients, being assessed as according to standards 59% of them.

Conclusions: Professionals belonging to ES´s have a

cura-tive medical profile and aims that do not match with the needs of the advanced cancer patients who are given pa-lliative care at home. The increasing trend to domiciliary care of these patients makes coordination a very important point. Primary Care staff, Palliative Care teams, and Emer-gency Service professionals have to come together and agree upon common practice on emergencies and over-night care for these patients.

ABSTRACT

E. López Martínez de Pinillosa_{, N. Pérez de Lucas}b_{, R. López Martínez de Pinillos}b_{, P. Martín Serrano}c_,

F. Sanz Juezb_{, M. T. Alonso Salazar}d

a_{DUE S}

ERVICIO DEURGENCIAS061, bEQUIPO DESOPORTE DEATENCIÓN ADOMICILIO(ÁREA1 MADRID), cRESIDENTE DEMFYC (UNIDADDOCENTE ÁREA1 MADRID), d_{UNIDAD DEDOCENCIA EINVESTIGACIÓN(ÁREA1 MADRID).}

O

Servi-cio de Urgencias (SU) de los pacientes oncológicos terminales (POT), atendidos en su domicilio por un equipo de soporte de atención domiciliaria (ESAD) y anali-zar la respuesta de dicho servicio en estos casos.

Méto-dos: Estudio descriptivo retrospectivo realizado en el área

1 de la Comunidad de Madrid (CM). Se revisaron las histo-rias clínicas de 228 POT atendidos exclusivamente por el ESAD durante tres años y medio. Los motivos de consulta se describen según la CIAP y la actuación del SU se anali-za en términos de su adecuación a los postulados de la Medicina Paliativa. Resultados: Solicitaron atención al SU un 23% de los pacientes siendo los motivos de consulta más frecuentes disnea, confusión, dolor y síntomas vincu-lados a la situación de agonía. En un 35% de sus interven-ciones el SU derivó al hospital, considerándose adecuada esta actuación sólo en el 17% de los casos. Recibieron tra-tamiento en el domicilio el 65% de los pacientes y se valo-ró como inadecuada su intervención en el manejo de los síntomas en el 59% de las ocasiones. Conclusiones: Los profesionales de los SU tienen unos objetivos de actuación y un perfil profesional que no suelen corresponder con las necesidades de los POT que permanecen en sus domici-lios. La creciente tendencia a la atención domiciliaria de los POT hace necesario mejorar la coordinación entre los diferentes profesionales de atención primaria, los equipos de cuidados paliativos y los servicios de urgencias, para unificar criterios de actuación en la atención urgente y fue-ra del hofue-rario labofue-ral normal de estos pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes oncológicos terminales (POT) presentan a lo largo de su enfermedad, dolor y otros síntomas físicos y psíquicos que con frecuencia son motivo de solicitud de aten-ción a través de los Servicios de Urgencia (SU) en sus distin-tas modalidades (hospitalarios o extrahospitalarios). Muchas de estas demandas, pueden manejarse satisfactoriamente cuan-do se reconocen y se tratan de forma oportuna. Los cuidacuan-dos paliativos proponen un modelo de atención basado fundamen-talmente en el control de síntomas y en la atención a la fami-lia, con el objetivo básico de mantener la mejor calidad de vi-da posible al paciente, avi-daptando los tratamientos a las diferentes fases de su enfermedad1-4_,

En este contexto, consideramos de gran interés conocer los motivos de solicitud de atención a través del SU de los pacientes oncológicos terminales incluidos en el programa de cuidados pa-liativos del Área 1 de la Comunidad de Madrid y analizar la ac-tuación de los profesionales de urgencias en estos casos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, en el que se revisaron las historias clínicas de los 228 pacientes oncoló-gicos terminales atendidos exclusivamente por el equipo de soporte de atención domiciliaria, durante el período mayo 95-diciembre 98. El programa de cuidados paliativos del área es-tablece en su sistema de registro una hoja de domicilio que recoge el diagnóstico del enfermo y su condición de paciente terminal, la evolución de los últimos días, el tratamiento mé-dico y las medidas higiénidietéticas recomendadas, así co-mo el manejo paliativo de las posibles complicaciones5_.

La atención domiciliaria de estos pacientes la realizan los profesionales de atención primaria, que en el Área 1 de la Co-munidad de Madrid son apoyados por un equipo de soporte, en el marco de un programa de cuidados paliativos5_{. Fuera del} horario de los Equipos de Atención Primaria (EAP) la respon-sabilidad de la asistencia recae en el SU, que actúa a demanda del paciente o de la familia, en un modelo de respuesta inme-diata y puntual.

Las variables seleccionadas fueron: edad, sexo, localiza-ción tumoral, existencia o no de solicitud de atenlocaliza-ción al SU, motivo de la consulta y proceso de actuación del SU. Los moti-vos de consulta fueron clasificados según la CIAP6_{. La} actua-ción del SU se evaluó como una variable dicotómica (adecuada o inadecuada) según se adaptase o no a las recomendaciones propuestas por la Medicina Paliativa. No existía base docu-mental para poder evaluar la actuación en los servicios de

ur-gencia hospitalarios y tampoco era objetivo de nuestro estu-dio, por lo que no se han incluido las visitas realizadas a los mismos por iniciativa del paciente.

Cuando se estimó necesaria la validación estadística, se aplicó un test de comparación de porcentajes adecuado al ta-maño de la muestra.

RESULTADOS

De los 228 casos, 223 (98%) eran casos cerrados por fa-llecimiento del paciente y tan sólo 5 permanecían en progra-ma. La Tabla 1 muestra la localización del tumor de los pa-cientes incluidos en el estudio, destacando la prevalencia del cáncer de pulmón, al que siguen el de colon, próstata, mama, estómago y recto-sigma. Se solicitó atención urgente para 52 pacientes lo que supone un 23% de los casos. Sólo 3 llamaron al SU en más de una ocasión.

La distribución de los motivos de consulta se recoge en la Tabla 2. Los más frecuentes fueron: disnea, cuadro confusio-nal, dolor y situación de agonía, que representan el 70% de la totalidad.

TABLA 1. Localizaciones tumorales más frecuentes

N %

Pulmón 45 19,7

Colon 19 8,3

Próstata 17 7,4

Mama 16 7

Estómago 16 7

Recto-Sigma 15 6,5

Hígado 11 4,8

Páncreas 11 4,8

SNC 8 3,5

Riñón 8 3,5

Laringe 7 3

Vejiga 6 2,6

Vesicula 5 2,1

Orofaringe 3 1,3

Ovario 3 1,3

Endometrio 3 1,3

Pleura 3 1,3

De los pacientes que solicitaron atención del SU, el 35% (p<0,01) fueron derivados al hospital. De estos 18 enfermos, se consideró que la derivación fue inadecuada en el 83% de los casos (15 enfermos). De los 34 pacientes atendidos en su domicilio, disponíamos de registro de intervención en el 85% de los casos, y se consideró que la intervención fue adecuada en el 41% de los casos (14 enfermos).

En la Tabla 3 se describen los tratamientos que fueron considerados inadecuados teniendo en cuenta la situación de terminalidad del paciente. La Tabla 4 recoge las propuestas de tratamiento paliativo para cada caso. Ambas tablas se re-fieren sólo a los motivos de consulta más frecuentemente atendidos.

DISCUSIÓN

La historia natural de una enfermedad terminal incluye si-tuaciones de agudización que con frecuencia originan solici-tud de atención urgente. El manejo exige unos conocimientos y una disposición adecuados para solventarlas con la mayor eficacia y rapidez posibles. Se trata de evitar demoras innece-sarias, pero sin caer en el error de tratar a los pacientes menos graves como si estuvieran a punto de morir, ni a los que están en situación de agonía como si se fueran a recuperar con una aceptable calidad de vida7_.

Se solicitó atención urgente en el 23% de los pacientes, porcentaje poco elevado teniendo en cuenta la inestabilidad de este tipo de pacientes. El Equipo de Soporte de Cuidados

Pa-liativos y los Equipos de Atención Primaria cubren una am-plia banda horaria y además, la familia y los pacientes reciben formación y apoyo en el manejo de posibles desestabilizacio-nes; tal vez estos factores contribuyan a que la necesidad sen-tida de recurrir a los SU para dar respuesta a este tipo de si-tuaciones sea menor. En la serie de Sacristán y cols, se solicitó atención urgente en un 40% de los pacientes, inclu-yendo las visitas al servicio de urgencias hospitalario8_{. La} edad y el sexo de los pacientes así como la localización tumo-ral son semejantes a los encontrados por nosotros.

La disnea fue el síntoma que con más frecuencia motivó llamada al SU, tal vez porque es un síntoma de difícil control, que genera mucha ansiedad en el paciente, en los cuidadores y en el propio equipo asistencial. Todo ello ha de tenerse en cuenta para realizar un correcto manejo sintomático en el do-micilio.

Otro síntoma frecuente de demanda urgente fue la confu-sión y/o agitación, que en la mayor parte de las veces motivó la derivación del paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia y en un caso, a un hospital psiquiátrico contra la voluntad del paciente. Si bien es verdad que cuando aparece de forma aguda, debe ser considerada una urgencia médica, debería intentarse realizar un diagnóstico diferencial en el do-micilio del paciente y, sólo si no se encuentra ninguna causa tratable (nuevos medicamentos, retención urinaria con globo vesical, fecaloma, infección urinaria o respiratoria, confusión terminal...), o no ha habido respuesta al tratamiento iniciado previamente, proceder a la derivación del paciente (habitual-mente muy traumática, para él y la familia).

El dolor es el tercer síntoma en frecuencia que motivó lla-mada al SU, dato que coincide con otros estudios8_{. El manejo} general fue incorrecto, ya que la actuación no se adecuó a la estrategia de la escalera analgésica de la OMS, ni a las reco-mendaciones generales respecto a fármacos, dosis, intervalos y vías de administración, que aconsejan los expertos para el manejo del dolor en el paciente oncológico terminal9-12_.

El SU indicó derivación al servicio de urgencias del hospi-tal de referencia en un 35% de los casos. Se puede considerar esta cifra muy elevada si se tiene en cuenta el número de pa-cientes preagónicos, que fallecieron a las pocas horas o días en el hospital, en ocasiones en el propio servicio de urgencias, y en los que además, no se realizó ningún intento previo de ma-nejo paliativo en el domicilio. En ocasiones este traslado se rea-lizó por indicación del centro coordinador del SU, sin una valo-ración previa directa del paciente por un profesional sanitario.

La hemorragia en este tipo de pacientes es un síntoma de manejo controvertido en el domicilio y, si bien la mayoría de los autores recomiendan la sedación del paciente3,4,7_, entende-mos que es una situación muy difícil de manejar tanto por los

TABLA 2. Motivos de llamada al servicio de urgencias

Motivos de llamada N %

Disnea 13 23

Confusión / Agitación 12 21

Dolor 6 11

Síntomas relacionados con la agonía 6 11

Procedimientos terapéuticos 3 5

Fiebre 3 5

Sangrado 3 5

Astenia, anorexia, pérdida de peso 2 3

Obstrucción de la vía respiratoria 2 3

Otros: hipo, estreñimiento, caídas, vértigo 4 7

No consta 2 3

TABLA 3. Descripción de tratamientos considerados como inadecuados

Motivos de llamada al Actuación del SU

servicio de urgencias

Disnea Broncodilatadores y/o mucolíticos

Diuréticos

Oxígeno como tratamiento único Supresión de la morfina

Traslado al hospital (sin tratamiento previo)

Confusión/agitación Traslado a hospital psiquiátrico Traslado a urgencias hospitalarias

(en ambos casos sin investigar posibles causas potencialmente tratables en domicilio)

Dolor Metamizol intramuscular

(en pacientes en tratamiento con opiáceos)

Astenia, anorexia, pérdida de peso Sondaje nasogástrico Suplementos nutricionales

Obstrucción de la vía respiratoria Reanimación Cardiopulmonar

Traqueotomía (en paciente traqueostomizado)

Síntomas relacionados con la agonía Diuréticos (por oliguria) Furosemida (por estertores) Sondaje nasogástrico (para nutrición) Sueroterapia (para deshidratación)

Nada (no administración de medicación previa por vías alternativas en pacientes que no toleran vía oral)

TABLA 4. Propuesta de tratamiento paliativo

Motivos de llamada al Propuesta de tratamiento paliativo

servicio de urgencias

Disnea Diagnóstico diferencial (Tto etiológico)

Morfina

Benzodiacepinas Corticoides

Oxígeno como coadyuvante

Confusión / agitación Diagnóstico diferencial (Tto etiológico) Neurolépticos

Dolor Diagnóstico del tipo de dolor

Escalera analgésica

Subir dosis de morfina (si tomaba previamente) Utilizar dosis extras

Vía de elección la oral Evitar vía intramuscular

Vías alternativas (rectal y subcutánea)

Astenia, anorexia, pérdida de peso Nada (Educación sanitaria a cuidadores)

Obstrucción de la vía respiratoria Si buena calidad de vida: hospital para RT Si muerte inminente: sedación

Síntomas relacionados con la agonía Colocar vía alternativa (SC) para el tratamiento de síntomas: 1) Dolor: morfina

2) Agitación: haloperidol

3) Estertores: escopolamina o hioscina

4) Oliguria: Nada (Educación sanitaria a cuidadores) 5) Alimentación/Deshidratación: Nada (Educación

sanitaria a cuidadores)

EVITAR TRASLADOS

familiares como por profesionales que no están acostumbra-dos a enfrentarse a esta situación, por lo que hemos conside-rado como adecuado el traslado del paciente a la urgencia hospitalaria.

De los pacientes atendidos en el domicilio se consideró inadecuada la intervención en el 59%, ya que se realizó un ma-nejo sintomático con tratamientos convencionales, sin tener en cuenta la situación de terminalidad del paciente, en la que debe prevalecer el control del síntoma y el confort del paciente. La Tabla 4 recoge las propuestas de manejo paliativo de las situa-ciones más frecuentes que motivaron atención urgente2-5_.

La mayor limitación del estudio es el escaso número de pacientes de algunos de los grupos de análisis, condicionado por las sucesivas desagregaciones. No obstante, remarcamos que se trata de un estudio descriptivo que sólo pretende dibu-jar la situación del problema de la atención a las urgencias domiciliarias de los pacientes terminales. Las limitaciones metodológicas en el tratamiento estadístico de los resultados,

en nuestra opinión, no invalidan las aportaciones de este tra-bajo. En esta ocasión, la relevancia del estudio no depende de la significación estadística, sino de su invitación a la reflexión sobre el papel de los SU en el seguimiento y atención de unos pacientes, que cada vez con más frecuencia permanecen en su domicilio. También habría que tener en cuenta la presión de derivación al hospital, que familiares o el propio paciente pue-den ejercer sobre un profesional, que se encuentra ante un ca-so desconocido para él, y que puede no disponer de recurca-sos para reorientar esta demanda del entorno.

Los resultados del estudio son una llamada de atención sobre la escasa coordinación entre los profesionales de aten-ción primaria, los equipos específicos de cuidados paliativos y los servicios de urgencia. Esta situación debe mejorar si que-remos ofrecer una adecuada atención domiciliaria tanto a los pacientes terminales como a sus cuidadores, y en este sentido sugerimos aprovechar las posibilidades de coordinación que proporcionan los sistemas de registro compartidos.

BIBLIOGRAFÍA

1- Benítez Rosario MA. Cuidados Pa-liativos en Atención Primaria. MEDIFAM 1994;4:81-6.

2- Sanz Ortiz J, Gómez-Batiste Alen-torn X, Gómez Sancho M, Núñez Olar-te J. Cuidados Paliativos, recomenda-ciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guías y manuales. Ministerio de Sanidad y Con-sumo, 1993.

3- Doyle D, Hanks G, MacDonal N. Ox-ford texbook of palliative medicine. New York: Oxford Medical Publications, 1993.

4- Twycross R. Symptom management in advanced cancer. Oxon. Radclife Me-dical Press. 2ª ed. 1997.

5- Gómez Navarro R, López Martínez de Pinillos R, Nespral Gaztelumendi M, Pérez de Lucas N, Rexach Cano L. Programa de Cuidados Paliativos. Aten-ción Primaria. Área 1 del Insalud. Ma-drid, 1996.

6- CIAP. Clasificación internacional en Atención Primaria. Clasificación de ra-zones de consulta. Barcelona. Masson, S.A. 1990.

7- Solano D, Hinojal C, de la Villa FM. Urgencias en Cuidados Paliativos en Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. 3ª ed. EUNSA 1997.

8- Sacristán Rodea A, Prieto Yerro C, Terol García E. Estudio de un programa

de cuidados paliativos en domicilio. Atención Primaria. Área 4 del Insalud. Madrid, 1994.

9- Alivio del Dolor y tratamiento paliati-vo en el cáncer. Serie de Informes Téc-nicos 804. OMS. Ginebra 1990;21-5.

10- Twycroos R. Pain Relif in cancer Pain. London. Livingstone. 1994.

11- Hanks GW, Justins DM. Dolor onco-lógico y tratamiento. Lancet (Ed Esp) 1992;21:159-63.