UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
IMPACTO PREDICTIVO DEL MONITOREO FETAL EN EL BIENESTAR DEL RECIÉN NACIDO
AUTORA: DÁVILA LÓPEZ DENNIS ANDREA
TUTORES: DR. ESCOBAR SUÁREZ CARLOS ANTONIO DRA. GONZÁLEZ CHICO MARÍA GABRIELA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente trabajo de Titulación realizado por la señora Dennis Andrea Dávila López, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “IMPACTO PREDICTIVO DEL MONITOREO FETAL EN EL BIENESTAR DEL RECIEN NACIDO”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes – UNIANDES, por lo que aprobamos para su presentación.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, DENNIS ANDREA DÁVILA LÓPEZ, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MEDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
DERECHOS DEL AUTOR
Yo, DENNIS ANDREA DÁVILA LÓPEZ, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: la propiedad intelectual sobre las investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
DEDICATORIA
Este proyecto de investigación quiero dedicarlo con mucho amor a los pilares fundamentales de mi vida, a Dios que supo iluminarme día a día para poder enfrentarme al duro reto de estar sola, a mis padres ejemplo de tenacidad y fortaleza que con sus actos y buenos consejos me acompañaron en este lindo caminar, a mi hija fruto de un gran amor que me dio el valor para seguir adelante y sobre todo el impulso para cada día superarme y llegar a feliz término en mi carrera.
AGRADECIMIENTO Quiero agradecer por medio de este proyecto de investigación a todos y cada una de las personas que me han acompañado en este largo pero satisfactorio caminar hacia mi objetivo principal llegar a culminar mi profesión.
A Dios guía primordial de mi vida sabiendo que quien no tiene a Dios no tiene nada, basándome en una frase que dice “Ora de rodillas para que puedas disfrutar de la victoria de pie”.
A mis padres que confiaron siempre, nunca dudaron de mi capacidad y me dieron ejemplo de fortaleza y reconocieron cada uno de mis logros alcanzados. A mis hermanas gracias por día a día decirme que se sentían orgullosas de mí y que sobre todo era un ejemplo a seguir.
A mi esposo compañero de aula y luego de vida, lo empezamos juntos como un sueño algo que veíamos tan lejano y que ahora podemos decir lo logramos, siempre acompañado de mucha paciencia, apoyo, perseverancia, pero sobretodo amor.
A mi hija, que fue la razón principal para salir adelante porque gracias a ello podre darle lo mejor.
A mis queridos profesores, guías principales que con sus conocimientos, enseñanzas y ejemplos cimentaron la convicción de llegar a ser una buena profesional y sobre todo fomentaron valores humanos y éticos que me servirán a lo largo de mi vida profesional.
Agradezco a la linda ciudad de Ambato donde se encuentra la prestigiosa Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES, la cual me acogió de la mejor manera y pude realizar mis estudios satisfactoriamente.
RESUMEN
El compromiso del bienestar fetal es una entidad que constituye un gran problema de salud pública y una de las principales causas de mortalidad neonatal en Ecuador y en muchos países del mundo. El fin de mi investigación es construir una herramienta de apoyo para profesionales de la salud que tienen la responsabilidad de atención de embarazadas, mediante el reconocimiento de los principales factores de riesgo para desarrollar esta patología, clasificación de pacientes en riesgo y servir de ayuda para la prevención de complicaciones.
Este estudio fue realizado en el Hospital General Docente Ambato, en el área de Ginecología y obstetricia, cuyo objetivo fue describir el patrón del monitoreo fetal como factor predictivo en el bienestar fetal. Se procedió de forma minuciosa con la recolección de datos de las historias clínicas mediante un formulario. El promedio de atención de pacientes obstétricas del año 2018, fue de 132, dando, mediante la aplicación de la fórmula, una muestra de 98 pacientes. Se tomó las pacientes tanto que desarrollaron esta complicación neonatal como las que no desarrollaron, a su vez se generó la comparación del grupo de monitoreos no tranquilizadores con el APGAR y el líquido meconial para determinar si existe o no una asociación de distres fetal y corroborar si es instrumento útil para la disminución de la incidencia de este tipo de patología fetal. Encontramos una relación o asociación positiva. Como conclusión se evidenció una estrecha relación con el APGAR y líquido meconial con los monitoreos no tranquilizadores.
ABSTRACT
Fetal well-being is a public health issue, and one of the main causes of neonatal mortality in Ecuador and around the world. The study aims to build a support tool for health professionals who are responsible for pregnant women, identifying its pathology in risk patients.
This study was carried out at Ambato´s Hospital, in the area of Gynecology and Obstetrics, the objective of this department is to monitor fetal issues as a predictive factor in fetal well-being. It was collected precise data from medical records through a form. The average of patients seen in this department is 132 daily, that is why a sample of 98 patients attended was analyzed; both those who developed this complication and those who did not develop. After that, it was stated that the tranquilizers with the APGAR and the mechanical fluid were generated to determine whether or not the association of fetal distress exists and corroborate if this is a useful tool for reducing the scope of this sort of fetal pathology. It was also found a positive relationship or association. To conclude, there is a close relation between APGAR and mechanical fluid with non-reassuring monitors.
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DEL AUTOR DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICE GENERAL ÍNDICE DE TABLAS ÍNDICE DE FIGURAS ÍNDICE DE ANEXOS
INTRODUCCIÓN 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION 1
SITUACIÓN PROBLEMICA 2
PROBLEMA CIENTÍFICO 4
OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN 4
OBJETO DE ESTUDIO 4
CAMPO DE ACCIÓN 4
IDENTIFICACIÓN DE LA IDEA DE INVESTIGACIÓN 4
LÍNEA 4
SUBLÍNEA: 4
OBJETIVO GENERAL 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 4
IDEA A DEFENDER 5
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN 5
Variable independiente: 5
Variable dependiente 5
APORTE TEORICO 5
NOVEDAD CIENTIFICA 5
CAPÍTULO I 6
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 6
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN 6
FISIOLOGÍA FETAL 9
Monitoreo Fetal Electrónico 12
Monitoreo fetal interno 13
Monitoreo fetal externo 13
Administrando Oxitocina 14
CONTRACCIONES DEL ÚTERO 15
Normal 15
Taquisistolia 15
PATRONES DE FCF 15
Bradicardia 16
Taquicardia 16
Variabilidad de la FCF de la línea basal 17
Reactividad 17
Ascensos omega 17
Ascensos lambda 17
Ascensos épsilon 17
Espigas 17
Aceleración 18
DESACELERACIONES 18
- Leves 20
- Moderada 20
- Severas 20
CLASIFICACIÓN DE LOS PATRONES DE MONITOREO DEL FETO 21
Definición según la ACOG 21
APGAR 22
PARÁMETROS DE EVALUACIÓN 22
ESCALA DE EVALUACIÓN CON EL TEST DE APGAR 22 Monitoreo electrónico fetal intraparto y apgar del recién nacido 23
Hipoxia fetal y Apgar del RN 24
Asfixia Perinatal y Apgar del RN 25
CAPÍTULO II 26
DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO 26
CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN 26
TIPO DE INVESTIGACIÓN 27
MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN 27
Modalidad cuantitativa 27
Modalidad cualitativa 27
TIPO DE ESTUDIO 27
Diseño Transversal 27
ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN 27
Descriptivo 27
Correlaciónales 28
Exploratorio 28
MÉTODOS 28
Métodos de nivel teórico del conocimiento 28
Histórico – Lógico 28 Métodos de nivel empírico del conocimiento 29
Análisis documental 29
La observación científica 29
TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN 29
Observación directa 29
INSTRUMENTO 30
Ficha de recolección de datos 30
POBLACIÓN Y MUESTRA 30
ASPECTOS ÉTICOS 31
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES________________________32
ANALISIS DE LOS RESULTADOS 34
CAPITULO III 54
MARCO PROPOSITIVO 54
TÍTULO DE LA PROPUESTA 54
ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 54
INTRODUCCIÓN 54
MARCO LEGAL 55
INSTITUCIÓN QUE EJECUTA 58
LUGAR DE EJECUCIÓN 58
AUTORIDADES 58
BENEFICIARIOS 59
TIEMPO DE EJECUCIÓN 59
OBJETIVOS 59
OBJETIVO GENERAL 59
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 57
ESQUEMA DE CHARLA DIRIGIDA A PROFESIONALES Y PACIENTES
OBSTÉTRICAS 63
INTRODUCCIÓN 63
CLASIFICACIÓN 63
CONCEPTOS BÁSICOS 63
ACTIVIDAD UTERINA 64
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 64
VARIABILIDAD 64
ASCENSOS O ACELERACIONES 65
DESCENSOS O DESACELERACIONES TEMPRANAS 65
FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 1 66
DESCENSOS O DESACELERACIONES TARDIAS 66
FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 2 66
DESCENSOS O DESACELERACIONES VARIABLES 66
BIENESTAR FETAL 67
CONCLUSIÓN 68
RECOMENDACIONES 69
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Grupos etarios en pacientes obstétricas del Hospital General
Ambato……….... 34 Tabla 2. Tipo de monitoreo fetal en las pacientes obstétricas del Hospital
General Docente Ambato. ………. 35 Tabla 3. Edades gestacionales al término del embarazo de las pacientes
obstétricas con monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato. ……….. 37 Tabla 4. Apgar de los RN procedentes de las pacientes obstétricas con
monitoreos tranquilizadores del total del Hospital General Docente
Ambato. ……….. 38 Tabla 5. Tipo de parto de las pacientes obstétricas que presentaron los
monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato…………. 40 Tabla 6. Frecuencia cardiaca fetal basal de las pacientes obstétricas con
monitoreos no tranquilizadores del total del Hospital General Docente
Ambato. ……….. 41 Tabla 7. Tipos de desaceleraciones de los monitoreos no tranquilizadores
de las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato…………. 43 Tabla 8. Número de contracciones uterinas registradas en los monitoreos
no tranquilizadores de las pacientes obstétricas del Hospital General
Docente Ambato. ……… 44
Tabla 9. Edad gestacional al término del embarazo de las pacientes
obstétricas que presentaban monitoreos no tranquilizadores del Hospital
General Docente Ambato. ……… 46
Tabla 10. APGAR de los RN de las pacientes obstétricas que presentaban
monitoreos no tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato……... 47 Tabla 11. Tipo de parto de las pacientes obstétricas que presentaron los
monitoreos no tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato……... 49 Tabla 12. Tipo de líquido amniótico de las pacientes obstétricas que
presentaron los monitoreos no tranquilizadores del Hospital General
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 2. Grupos etarios en pacientes obstétricas del Hospital General
Ambato……….... 34 Figura 2. Tipo de monitoreo fetal en las pacientes obstétricas del Hospital
General Docente Ambato. ………. 36 Figura 3. Edades gestacionales al término del embarazo de las pacientes
obstétricas con monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato. ……….. 37 Figura 4. Apgar de los RN procedentes de las pacientes obstétricas con
monitoreos tranquilizadores del total del Hospital General Docente
Ambato. ……….. 39 Figura 5. Tipo de parto de las pacientes obstétricas que presentaron los
monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato…………. 40 Figura 6. Frecuencia cardiaca fetal basal de las pacientes obstétricas con
monitoreos no tranquilizadores del total del Hospital General Docente
Ambato. ……….. 42 Figura 7. Tipos de desaceleraciones de los monitoreos no tranquilizadores de las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato…………. 43 Figura 8. Número de contracciones uterinas registradas en los monitoreos no tranquilizadores de las pacientes obstétricas del Hospital General
Docente Ambato. ……… 45
Figura 9. Edad gestacional al término del embarazo de las pacientes obstétricas que presentaban monitoreos no tranquilizadores del Hospital
General Docente Ambato. ……… 46
Figura 10. APGAR de los RN de las pacientes obstétricas que presentaban monitoreos no tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato……... 48 Figura 11. Tipo de parto de las pacientes obstétricas que presentaron los
monitoreos no tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato……... 49 Figura 12. Tipo de líquido amniótico de las pacientes obstétricas que
presentaron los monitoreos no tranquilizadores del Hospital General
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Monitoreo fetal electrónico
Anexo 2. Patrones de frecuencia cardiaca fetal Anexo 3. Variabilidad de la frecuencia fetal
Anexo 4. Desaceleración temprana de la frecuencia cardíaca fetal basal
Anexo 5. Desaceleración tardía de la frecuencia cardíaca fetal basal
Anexo 6. Desaceleración variable de la frecuencia cardíaca fetal basal
Anexo 7. Parámetros de evaluación el APGAR
INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
En América Latina; específicamente en el Hospital Santa Rosa, Perú, en el 2001, se aplicó un estudio en gestantes a término sobre el valor predictivo de Monitoreo Fetal teniendo en cuenta las condiciones neonatales en el momento del nacimiento, en el cual se tuvo como muestra 302 gestantes encontrándose que la sensibilidad fue del 62.6% y la especificidad de 93.4%, así la califica como una prueba útil para valorar y predecir el estado de bienestar fetal intrauterino. (1)
En el marco nacional, un equipo de ginecología y obstetricia ecuatoriano, Jijón y colaboradores, editores del texto Alto Riesgo Obstétrico, en el año 2002 plantean que las indicaciones para el monitoreo fetal continuo intraparto son: trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, gestación prolongada, restricción del crecimiento intrauterino y monitoreo ante parto no reactivo. (2)
Otro estudio sobre el valor predictivo del Monitoreo Fetal ante parto para determinar complicaciones del neonato al nacimiento efectuado en el 2014 en el hospital Metropolitano de la ciudad de Quito, estableció una relación entre la Puntuación de APGAR y la Categorización de monitoreo fetal a través de la cual fue posible determinar que la sensibilidad del monitoreo fetal es de 49,1% es decir el monitoreo fetal electrónico anormal nos indica que está comprometido el bienestar fetal en dicho porcentaje, entren tanto que la especificidad obtenida fue de 82%; es decir que en los monitoreos fetales electrónicos normales se muestra que no se encuentra comprometido el bienestar fetal en dicho porcentaje, la correlación clínica entre el monitoreo fetal intraparto intranquilizante y la resultante neonatal en gestaciones a término, en un promedio de 88% del total de 900 neonatos. (2)
En la provincia Tungurahua en el año 2017, se han realizado estudios a nivel del cantón Ambato especialmente a nivel de dos instituciones de salud como el Hospital General Docente Ambato, cuyo tema es el uso e interpretación del monitoreo fetal en relación de la puntuación del APGAR llegando a un estudio poco concluyente, según la autora Vanessa Albán.
Otro proyecto de investigación en el año 2007, cuyo autor es Patrick Garcés en en el Hospital General IESS Ambato, que abarca sobre el conocimiento que poseen los internos rotativos de medicina en cuanto al uso e interpretación del monitoreo fetal, llegando a la conclusión que los internos de medicina tenían poco conocimiento en el uso e incluso se afirma que poseen escaso conocimiento en cuanto a su interpretación. (3)
SITUACIÓN PROBLEMICA
El compromiso del bienestar fetal (CBF) es definido como un disturbio metabólico que conduce a la hipoxia y a la acidosis, que como consecuencia, puede ocasionar lesiones graves e incluso la muerte. Por consiguiente, se señala como un factor altamente asociado a la morbimortalidad neonatal nacional e internacional. (3)
La fuente antes señalada, refiere además que el diagnóstico del sufrimiento fetal agudo del niño por nacer es clínicamente presuntivo, básicamente a partir de 3 aspectos, a saber: sospecha de hipoxia; probabilidad paraclínica y certeza neonatológica. Por lo cual es necesario el permanente control de los latidos cardiacos fetales, la vigilancia de cualquier alteración a través de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (MEFCF) y del monitoreo en casos de nacimiento de un niño con algún grado de asfixia perinatal. (4)
cuenta con un protocolo de exámenes auxiliares que posibilitan identificar oportunamente situaciones que amenacen el desarrollo adecuado del feto en el útero, para corregir y evitar mayor daño fetal. Los protocolos de vigilancia fetal son exámenes que evalúan el bienestar fetal permitiendo disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. Existen pruebas de vigilancia fetal mediante el empleo de la cardiotocografía, esta permite una valoración de los cambios en la frecuencia cardiaca fetal ya sean de manera espontánea o como respuesta a estímulos. (4)
La muerte fetal es una de las complicaciones más graves de la hipoxia fetal que se registra con un APGAR de “cero”, de allí la importancia de prácticas sencillas y de costo relativamente bajo que se basan en la observación de las evidencias científicas, como es el monitoreo fetal electrónico continuo, muy útil para diagnosticar oportunamente cualquier problema que pueda comprometer al feto. El registro cardiotocográfico es un instrumento clínico de suma utilidad que contribuye para el diagnóstico, y el mismo debe ser estudiado desde un enfoque integral (4).
El área de ginecología y obstetricia del Hospital General Docente Ambato cuenta con un gran número de atención a diario, entre partos y cesáreas por diversos tipos.
Dicha atención se ve afectada en calidad debido a varios factores como son; falta de espacio físico, ya que en el área de maternidad cuentan con 20 camas de promedio y en atención suele sobrepasar el número de camas.
El número excesivo de pacientes es otro factor en la cual se ve afectado la calidad de atención ya que hay mucha demanda de pacientes obstétricas en la provincia, y al ser un hospital de referencia acuden también pacientes de otras provincias y hospitales de limitadas capacidades resolutivas, todo ello sumado a las características de las pacientes como antecedentes, controles prenatales y los cuidados juegan un rol fundamental en el bienestar del producto de la concepción y de la madre.
PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Tiene valor predictivo el monitoreo fetal ante las complicaciones en el bienestar fetal del recién nacido en pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato?
OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
OBJETO DE ESTUDIO: Pacientes obstétricas de 16 a 41 años de edad del área de ginecología y obstetricia del Hospital General Docente Ambato.
CAMPO DE ACCIÓN: Ginecología y obstetricia. IDENTIFICACIÓN DE LA IDEA DE INVESTIGACIÓN
LÍNEA: Atención integral a la mujer y la infancia.
SUBLÍNEA: Maternidad y afecciones gineco obstétricas
.
OBJETIVO GENERAL
Describir el patrón del monitoreo fetal como factor predictivo en el bienestar fetal aplicado a las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato para reducir la morbimortalidad.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Fomentar teóricamente las bases científicas del monitoreo fetal en relación a las complicaciones durante el embarazo.
Realizar un marco metodológico estadístico que determine la relación del monitoreo fetal y su valor predictivo en complicaciones del bienestar fetal previo al parto.
IDEA A DEFENDER
El monitoreo fetal tiene un alto valor predictivo ante compromiso del bienestar fetal aplicado en pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable independiente: Pacientes obstétricas.
Variable dependiente: uso del monitoreo fetal y compromiso bienestar fetal.
SIGNIFICANCIA PRÁCTICA
Existe una alta correlación con la epidemiología nacional y regional: a pesar de la disminución de la morbimortalidad perinatal en el Ecuador, aún se perciben cifras elevadas especialmente en la provincia de Tungurahua. Por lo antes expuesto, es de suma importancia el fomento de la investigación y una mayor inversión en el sector salud siendo posible implementar servicios de monitoreo desde el primer nivel de salud pudiendo oportunamente predecir el estado de salud del recién nacido.
APORTE TEÓRICO
La investigación ahonda en las bases científico-teóricas que corresponden a la conveniencia del monitoreo fetal como procedimiento para la evaluación de los latidos cardiacos fetales, frecuencia y ritmo; en su relación con los movimientos fetales y contracciones uterinas. Verdaderamente es un método confiable en la prevención y el diagnóstico oportuno de la asfixia e hipoxia neonatal.
NOVEDAD CIENTIFICA.
CAPÍTULO I
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
En la historia de la medicina no es hasta el año 1650 que se registra el primer dato sobre el monitoreo fetal. Ocurre en Francia, específicamente en la provincia de Limousin, donde un médico llamado Marsac auscultó un zumbido peculiar en el vientre de una paciente embarazada. Sin otorgarle mayor importancia a este hallazgo, no fue hasta que en el año 1818, en Génova, François Isaac Mayor describe que el latido fetal podía ser diferenciado del materno mediante la realización de auscultaciones directas sobre el abdomen materno; en este caso sin que mediara otro instrumento que su pabellón auricular. Casi simultáneamente en París, el Dr. Le Junneau Vicomte de Kergaradc refirió un instrumento de forma tubular fabricado de madera, estetoscopio el cual encontró de mucha utilidad para auscultar los sonidos fetales. (5)
Luego de tales antecedentes, la auscultación de la FCF se extiende rápidamente por toda Europa, pero no fue hasta que en 1830 en Irlanda,en el Hospital de Necker donde trabajaba Le junneau que el señor Jhon Creery Ferguson se interesara en el latido cardiaco fetal, siendo de este modo el primer autor conocido en publicar sus observaciones sobre el tema de frecuencia cardiaca fetal.
taquicardia inducida por la fiebre o la bradicardia inducida por el uso de cloroformo, pero en especial describe asociaciones entre las disminuciones abruptas de la FCF cuando existían contracciones a repetición y sin descanso del útero. (6)
En los siguientes años fueron muy debatidas las alteraciones de la FCF, aunque las más destacadas fueron los reportes sobre la compresión del cordón umbilical de los germanos Frank y Schatz, en 1885, así como las descripciones sobre la compresión de la cabeza fetal, de Ferdinand Adolf Kehrer. Por esta época también se logran determinar los límites normales de la FCF estableciendo como límite superior 160 latidos por minuto y el límite inferior de 120 latidos por minuto, cifras estas muy similares a los límites normales actualmente manejados que son entre 110 a 160 latidos por minuto.
Ya en 1834, se describe el primer estetoscopio de uso exclusivo para auscultar la frecuencia cardiaca fetal “FCF” en la obra titulada “Traite D´ auscultation Obstetricale”, del autor Anton Friedrich Hohl de la Universidad de Halle en Alemania (6)
En 1895, fue modificado el estetoscopio de Hohl, por uno de los discípulos del profesor Etiemm Stephane Tarnier en el Paris Maternité. El Dr. Adolphe Pinard, crea su propio modelo, popularizándose de tal manera que aún se utiliza en las salas de partos alrededor del mundo. Un nuevo modelo de fetoscopio es descrito por David Hilis, un ginecobstetra del hospital Lying, en Chicago, Estados Unidos, en el año 1917, esta variante está basada en el cono de madera de Pinard pero perfeccionada a través de la inclusión de una conexión para cada oído, permitiendo al médico la auscultación continua de la FCF dejando libres sus manos para maniobrar. (7)
En el año 1964, el médico y capitán de la Armada de Estados Unidos, Dwight A. Callagan, introduce una la tecnología que permitió percibir FCF con mayor definición, el efecto Doppler. Este método facilitó analizar las diferencias de latido a latido, creándose de esta manera, en 1966, en Stuttgart Alemania, el concepto de variabilidad por el Dr. K. Hammacher. (8)
En Uruguay el Dr. Roberto Caldeyro Barcia, describió la tocometría, la misma que era parte fundamental y complementaria de todo registro cardiotocográfico. El Dr. Caldeyro junto al Dr. Hermógenes Álvarez, centraron su estudio en la contractibilidad del útero y como resultado de la investigación se crea la teoría del triple gradiente descendente, así como la descripción de las Unidades de Montevideo que son empleadas para medir el progreso en la labor del parto. Estos estudios alcanzan su culminación con la presentación del denominado “Estudio de la hipoxia fetal durante el monitoreo cardiaco fetal continuo” expuesto en el III Congreso Latinoamericano de Ginecología y Obstetricia realizado en la Ciudad de México, en Junio de 1958. (9)
En su trabajo, el Dr. Caldeyro relaciona gráficamente la FCF junto con la contractilidad uterina, describiendo de esta forma patrones de caídas de la FCF sobre una línea base a los que denominó DIPS, asociándolos a su vez a compresiones de la cabeza fetal (DIP I) y a hipoxia fetal (DIP II). (9)
El Dr. Edward Hon de la Universidad de Yale, empleando un electrocardiograma fetal, también describió la FCF y la actividad uterina en un registro continuo de la FCF. En un estudio publicado por el Dr. Hon, demostraba las caídas de la FCF como desaceleraciones, agrupándolas como tipo I y II. En 1972, investigaciones lo condujeron a la creación de electrodos muy diminutos para cuero cabelludo fetal. (10)
FISIOLOGÍA FETAL
La placenta es entendida como un órgano multifuncional dado a que hace las veces de aparato respiratorio, digestivo y urinario. Sus funciones son: (11)
Respiratoria: La sangre no oxigenada del feto es transportada por las arterias umbilicales a la placenta, siendo aquí donde se produce el intercambio gaseoso, de la misma forma a través de las venas umbilicales retorna la sangre ya oxigenada hacia el feto. Este intercambio es facilitado porque la presión parcial de O2 en la sangre del feto es 20 mmHg menor que en la de la madre, la hemoglobina (Hb) fetal tiene mayor capacidad de fijación de oxígeno y porque existe mayor cantidad de Hb en el feto que en la madre. La presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) en la sangre del feto es 2-3 mmHg más elevada que en la sangre de la madre y el dióxido de carbono se difunde a través de la membrana fácilmente, ya que su gran solubilidad en los tejidos le permite difundir unas 20 veces más rápidamente que el oxígeno.
Circulatoria: Permite el intercambio de O2, la incorporación de nutrientes de la madre al feto y el paso de productos de desechos del feto hacia la madre.
Metabólica: Sirve de órgano de almacenamiento y permite el transporte de todos los nutrientes hacia el feto.
Excretora: En el feto se forman productos de excreción (NNP, urea, ácido úrico, creatinina, etc.) que a través de la placenta pasan a la sangre materna para ser finalmente excretados por la vía urinaria.
Endocrina: Sintetiza múltiples sustancias tales como los estrógenos, progesterona, relaxina y lactógeno placentarios.
Defensa: Protege al feto de la toxicidad de algunas sustancias así como de algunas bacterias y virus. (11)
Cuando el oxígeno sale fuera del plasma de la madre, la presión parcial de O2 disminuye y el oxígeno transportado por la hemoglobina en los glóbulos rojos maternos, pasa al plasma. Cuando el O2 alcanza el plasma del feto la presión parcial de O2 fetal incrementa así como la cantidad de O2 que se une a la hemoglobina de los eritrocitos fetales. (12)
La sangre fetal es apta para el transporte de una gran cantidad de oxígeno desde la placenta hasta los tejidos fetales a pesar de que la pO2 es baja, ya que su capacidad de transportar y su afinidad por el oxígeno son altas. (13) Con cada contracción uterina considerada de buena a moderada intensidad (mayor de 35mmHg), se da una significativa disminución del flujo sanguíneo hacia el espacio intervelloso y producto del estancamiento de sangre materna, se pierde rápidamente el O2 dado el consumo del feto que mantiene su circulación y producto de que el intercambio materno fetal del elemento en cuestión se realiza a baja presión, cuando el equilibrio se restablece, el feto que continua utilizando el oxígeno lo obtiene a expensas de su llamada reserva fetal de oxígeno, entendido como la capacidad del feto para soportar niveles bajos de oxígeno, siempre y cuando no desciendan de un 34 nivel crítico calculado entre 18 -20mmHg. Cuando la PO2 baja de este nivel, entonces se presentan desaceleraciones de la FCF. (14)
El feto está en capacidad de soportar satisfactoriamente la baja presión de oxígeno debido a la existencia de varios factores que le permiten una óptima utilización del oxígeno, entre los cuales destacan: (15)
o La elevada concentración de hemoglobina.
o La capacidad superior de retener O2 por hemoglobina fetal.
Los centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza y núcleos cerebrales, se deprimen tardíamente frente a la hipoxia. A medida que avanza la edad gestacional, la actividad motora fetal se intensifica alcanzando su máximo entre las 28 y 32 semanas de edad gestacional. (17)
Causas que originan la disminución de los movimientos fetales están: - Restricción del crecimiento intrauterino.
- Insuficiencia cardiaca congestiva. - Isoinmunización.
- Anemia Severa. - Oligoamnios.
- Prolapso de Cordón.
- Anomalías del sistema nervioso central. - Disfunción Muscular.
- Malformaciones Congénitas. (Hidrocefalia, Agenesia Renal, Luxación de cadera)
- Drogas Sedantes. (Barbitúricos, narcóticos, Alcohol, tabaquismo). (18) El latido cardiaco fetal se percibe por primera vez mediante ecografía transvaginal entre la 4ª y la 5ª semana de gestación, (2 a 3 semanas después de la fertilización) con una frecuencia de 100 latidos/minuto. Este aumenta rápidamente hasta 150 latidos/minuto entre la 5ª y la 8ª semana de gestación, se eleva aún más, alcanzando hasta 170 latidos/ minuto entre la 8ª y la 10ª semana de edad gestacional. (19)
Más tarde desciende a 150 lat/min en la 15ª semana. Posteriormente el feto tiende a mantener una frecuencia cardiaca constante dentro de un rango de +/- 5 a 10 lat/min, con una variación entre los 36 intervalos R-R sucesivos que determinan la variabilidad características de los registros de la FCF. (19)
El estímulo eléctrico en el corazón fetal al igual que en adulto es dado por el nodo sinusal, cuya frecuencia cardiaca es regulada por el sistema nervioso autónomo, el cual tiene dos componentes que son antagónicos en sus efectos. El sistema simpático, que tiende a acelerar el ritmo cardiaco del feto, mientras que el sistema parasimpático lo enlentece. (20)
periféricamente con los quimiorreceptores y barorreceptores que existen en los grandes vasos fetales y que responden a estímulos reguladores. (21)
Como resultado tenemos un equilibrio dinámico, formado por el sistema nervioso central, simpático, parasimpático y el propio músculo especializado del corazón como órgano efector, cuya interacción se hace manifiesta en la característica de imagen ondulada, irregular y variable que presenta el trazado de la FCF. (21)
Para que el equilibrio se mantenga se necesita que el feto obtenga un aporte constante y adecuado de O2 mediante el funcionamiento normal de la unidad madre placenta feto. Cualquier variación en el funcionamiento adecuado de esta unidad biológica condicionará que el equilibrio se afecte y de esta manera que el feto tenga que poner en marcha mecanismos de adaptación y de compensación que puedan permitirle sobrevivir. (22)
En el mayor número de escenarios el sistema cardiovascular del feto falla antes que el Sistema Nervioso Central. Por lo que, la activación de estos mecanismos cardiovasculares de compensación en el feto y que lógicamente se expresan en el trazado de su FCF facilitará el diagnóstico y posible tratamiento de lesiones por hipoxia en los órganos fetales, las cuales en principio podrían ser reversibles, y así no se conviertan en definitivas comprometiendo la integridad neurológica y la vida del feto. (23)
Los efectos del sistema parasimpático predominan durante la vida fetal, especialmente al aproximarse al final del embarazo. La estimulación del nervio vago explica además, como varía latido a latido la frecuencia cardiaca del feto, considerándose un signo de buena salud fetal. (22)
Monitoreo Fetal Electrónico
valoración y estudio fetal durante el embarazo y el parto. Es considerado como un examen y una evidencia del bienestar del feto. (24)
Figura de monitoreo en anexo 1.
Monitoreo fetal interno.- Es útil para evaluar el bienestar del feto y la fuerza de contracción del útero. Puede indicar que una contracción está decreciendo, aún antes de que la paciente sienta que es así.
La técnica se basa en la fijación de un electrodo en el cuero cabelludo fetal a través de cuello del útero para monitorear cada latido fetal directamente. Es importante la presencia de la ruptura de las membranas, con dilatación de más de 1 centímetro, el cable del electrodo se sostiene en el muslo de la mujer para acoplarse al monitor. (25)
De esta manera se conoce la intensidad real de las contracciones uterinas, se instala un dispositivo en forma de catéter fino dentro del útero y de este modo se pueden conocer los parámetros de la contracción uterina. (25)
Monitoreo fetal externo.- Es un proceder no invasivo que se realiza transdérmicamente.
La técnica es la siguiente: se sitúa a la paciente en posición semisentada lo más cómoda posible, lateralizada hacia la izquierda de forma muy leve, para el desplazamiento del útero, para luego colocar 2 sensores en el abdomen de la paciente; el que registra el ritmo cardiaco del feto y el otro registra las contracciones uterinas. Adicionalmente se le hace entrega a la madre un dispositivo a través del cual se notifican los movimientos fetales. (26)
Se realiza la medida externa de la contracción. Este se fija en el fondo del útero y es sujetado al abdomen de la madre a través de un cinturón elástico. El transductor tiene un émbolo que se desplaza por la pared abdominal endurecida debido a la contracción del útero materno. (26)
la contracción uterina. La técnica antes mencionada tiene una duración aproximada de 30 minutos. Para realizarla la paciente debe ingerir alimentos horas antes del estudio. (26)
Además sirve para el monitoreo fetal desde afuera y es útil para la medición de la capacidad placentaria para la oxigenación adecuada del feto que se encuentra bajo presión durante las contracciones uterinas. (27)
Administrando Oxitocina.- Cuando la paciente no tiene actividad uterina espontánea se puede inducir las contracciones y por eso se nombra prueba de estimulación con oxitocina. Se administra la oxitocina por una vía intravenosa hasta que se presenten 3 contracciones del útero con duración entre 40 y 60 segundos en un lapso de diez minutos. (27)
Los motivos por los cuales se realiza este tipo de estudio son: para evaluar la frecuencia cardiaca del feto y la variabilidad entre latidos, en especial relacionado con las contracciones del útero así como para detectar la frecuencia y la intensidad de las contracciones uterinas. Dicha información nos permite determinar cómo está tolerando el feto la labor de parto y si es necesario realizar alguna intervención. (28)
A mediados de los años 90 el National Institute of Child Health and Human Development de los Estados Unidos realizó talleres para determinar una terminología estándar, sin ambigüedades acerca de los trazados de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF). La terminología se volvió a evaluar en agosto del año 2008 aceptándose por la mayoría de la comunidad obstétrica. Para la valoración de un trazado cardiotocográfico se debe tener en cuenta los aspectos que se detallan a continuación: (29)
1. Contracciones del útero. 2. FCF basal.
3. Variabilidad de la FCF basal. 4. Aceleraciones presentes.
5. Episodios de desaceleraciones periódicas.
6. Variación o tendencias en los patrones de FCF durante un período de tiempo.
CONTRACCIONES DEL ÚTERO
Para determinar la cantidad de contracciones del útero se cuantifica el número de ellas en una ventana de diez minutos, se realiza un promedio en un período de treinta minutos.
El término que se utiliza para la descripción de la actividad del útero es la siguiente:
Normal: menor o igual a cinco contracciones por diez minutos, y se calcula el promedio en un lapso de treinta minutos.
Taquisistolia: Se aplica tanto en presencia de contracciones espontáneas como en las estimuladas, definiéndose como más de cinco contracciones en diez minutos, promediándose en un período de tiempo de treinta minutos. Es necesario detectar la existencia o no de desaceleraciones de FCF asociadas. (30)
Otros términos como: hiperestimulación e hipercontractibilidad no se deben utilizar.
La frecuencia de las contracciones uterinas es sólo una valoración parcial de la actividad del útero. Existen otros factores igualmente importante en la práctica médica tales como: la duración, la intensidad y el tiempo de relajación entre contracciones uterinas. (31)
PATRONES DE FCF
Se definen por las características de la línea basal, la variabilidad, las aceleraciones y las desaceleraciones.
aceleraciones y desaceleraciones y los períodos de variabilidad marcada (mayor a 25 latidos/min). Además deben existir segmentos identificables de línea basal de, por lo menos dos minutos en un lapso de diez minutos; caso contrario, la línea basal de ese período sería indeterminada. En estos casos es necesario tener en cuenta los diez minutos previos del trazado para identificar la línea basal. (31)
Figura de los patrones de frecuencia fetal en anexo 2.
Se considera una línea base normal cuando está entre 110 – 160 latidos por minuto (lpm).
Bradicardia: Se considera cuando la línea basal de la FCF está por debajo de los 110 lpm.
Causas:
- Medicamentos que se administren a la madre como pueden ser: los bloqueantes, los anestésicos locales y la morfina.
- Asfixia tardía del feto.
- Arritmias cardiacas fetales (bloqueo cardiaco). - Reflejo del vago mantenido.
- Hipotermia. (31)
Taquicardia: Si la línea basal de la FCF es superior a los 160 lpm. Causas:
- Estados iniciales de hipoxia fetal.
- Infección materna o fetal (corioamnionitis). - Prematurez.
- Tirocoxicosis materna.
- Drogas: miméticos.Bradicardia fetal: FCF 120 lat/ min. - Hipoxia Fetal.
Variabilidad de la FCF de la línea basal.- Es determinada en un lapso de diez minutos, excluyendo las aceleraciones y las desaceleraciones. La variabilidad de la FCF de la línea basal es definida teniendo en cuenta las fluctuaciones que son irregulares en amplitud y frecuencia. La variabilidad detectada es cuantificada visualmente tomando en cuenta la amplitud desde el vértice hasta el fondo en latidos/min. La variabilidad es clasificada en la siguiente forma: (32)
Ausente: amplitud no detectada.
Mínima: con una amplitud que oscila entre un poco más de ausente y menor o igual a cinco latidos/min.
Moderada: con una amplitud ubicada entre los seis latidos/min y los 25 latidos/min.
Marcada: con una amplitud superior a los 25 latidos/min. Figura de la variabilidad de la FCF de la línea base en anexo 3.
Reactividad.- Es indicativo de la aparición de ascensos transitorios sobre la línea basal, considerándose aceleraciones de 15 a 20 latidos por encima de la línea basal y de corta duración (alrededor de 1 minuto) y al cabo de este tiempo se restaura la FCF de base. (32)
Ascensos omega.- Se observan con mayor frecuencia aquellos que tienen la forma de “V” invertida y coinciden con estímulos fetales que pueden ser externos: por efecto de las contracciones uterinas o sencillamente por los propios movimientos fetales.
Ascensos lambda.- Se parecen a los anteriores pero suelen ir seguidos de una imagen semejante pero a la vez invertida. Se considera una onda bifásica.
Ascensos épsilon.- Conocidos como HUSO por su forma; son aquellas aceleraciones de pendientes, más sutiles y no tan puntiagudas como las omega pero tienen duración superior (alrededor de dos a tres minutos). (32)
relación con las contracciones del útero. Son de origen parasimpático (vagal) y no se considera patológico. (33)
Aceleración.- Se considera un brusco aumento de la FCF y se puede definir como el aumento de la FCF que ocurre en un lapso de 30 segundos desde que comienza la aceleración hasta el pico de ella. Para definirse como aceleración el pico debe situarse mayor o igual a 15 latidos/min, y la aceleración debe tener una duración mayor o igual a 15 segundos comenzando a contar desde el inicio hasta el retorno. Se trata de aceleración prolongada cuando la duración es mayor o igual a dos minutos y menor a diez minutos. (32)
La aceleración con una duración mayor o igual diez minutos es considerada un cambio de la línea basal.
DESACELERACIONES
Son clasificadas en: tardía, precoz, variable y prolongada
Desaceleración temprana de la FCF de base.- Es un descenso gradual, visual y aparente de retorno a la frecuencia cardíaca basal relacionada con una contracción del útero. (33)
En tal situación cada contracción del útero provoca una fuerte compresión en la cabeza del feto que será mayor que la elevación simultánea producida por la presión que provoca el líquido amniótico. Dicha compresión ocasiona un ascenso rápido y transitorio del tono vagal manifestándose en una desaceleración temprana, conocida anteriormente como DIP I. (34)
Por un breve lapso de tiempo la compresión y la deformación de la cabeza del feto pueden disminuir el flujo de sangre y la disponibilidad de O2 en el encéfalo del feto. A este efecto que ocurre por solo unos instantes no se ha demostrado que repercusión en la clínica de una forma negativa.
A parte de lo mencionado se le atribuye otras causas como: - Comprensión incompleta del cordón umbilical.
Figura de Desaceleración temprana de la frecuencia cardíaca fetal basal en anexo 4
Desaceleración tardía de la FCF de base.- Es un descenso visual aparente y gradual con retorno a la línea de base, relacionado con una contracción del útero. La desaceleración se considera tardía cuando sucede posterior al máximo de la contracción uterina. (35)
En la mayoría de los casos el comienzo y la recuperación de la desaceleración aparecen después del inicio y terminación respectivos de una contracción. La desaceleración tardía de la FCF, también llamada DIP II, es siempre un síntoma patológico, dada a que su aparición durante el parto es asociada frecuentemente a la hipoxia, a la acidosis fetal y a la consiguiente depresión del recién nacido. A mayor número y amplitud en estas desaceleraciones durante el parto más deprimidos suelen estar los recién nacidos. (35)
Causas: Es la hipoxia ocasionada en el feto debido a la contracción uterina, lo que causa:
- Compresión del cordón umbilical que ocasiona oclusión de los vasos sanguíneos del mismo, en situaciones anormales de este, pudiendo ser por la presencia de nudos verdaderos, pro cúbitos y vueltas de cuello. Es más habitual que originen desaceleraciones variables pero en ocasiones solo produce Dip II debido a que durante la contracción uterina tiende a disminuir el suministro de sangre oxigenada al feto provocando acúmulo de dióxido de carbono y catabólitos ácidos.
- Reducción del flujo sanguíneo materno hacia el espacio intervelloso producto de la comprensión de los vasos intramiometriales durante las contracciones del útero materno, siendo estos los que posibilitan la llegada de la sangre cargada de oxígeno al espacio intervelloso.
- Comprensión de la aorta abdominal producto de las contracciones uterinas durante el parto en especial cuando la mujer se encuentra en posicion decúbito supino. (30)
Desaceleración variable de la frecuencia cardíaca fetal de base.- Es un descenso abrupto visual aparente en la FCF con respecto a la línea de base. El descenso debe ser igual o mayor a 15 latidos/min, con tiempo de duración mayor o igual a 15 segundos y que no sobrepase los dos minutos contando a partir del inicio hasta su retorno a la línea de base. (35)
Cuando las desaceleraciones variables son vinculadas a las contracciones del útero, el inicio, la profundidad y la duración de las mismas varían con su sucesión.
Esta clase de desaceleraciones se deben a la compresión del cordón umbilical durante la contracción del útero materno. Comúnmente la aparición de las mismas es observada posteriormente a la rotura de las membranas y la consecuente liberación del líquido amniótico, dado que la pérdida del líquido favorece a la compresión del cordón por aproximación del mismo a las partes del feto. (36)
Las desaceleraciones variables son subclasificadas de la siguiente forma: - Leves: Las que tienen una duración menor a 30 segundos, los latidos
bajan a 70-80 pero con una duración menor a 60 segundos, y si los mismos descienden a menos de 70 latidos/min su duración es menor a 30 segundos.
- Moderadas: En las que los latidos bajan a 70 por minuto y tienen una duración de entre 30 a 60 segundos, o cuando los latidos permanecen entre 70-80 /minuto pero con una duración mayor a 60 segundos y hasta 2 minutos máximo.
- Severas: Son aquellas en las que los latidos bajan a menos de 70 /minuto y la desaceleración tiene una duración mayor a 60 segundos. (36)
Causas:
- Cordón umbilical comprimido.
- Comprensión placentaria por el feto.
CLASIFICACIÓN DE LOS PATRONES DE MONITOREO DEL FETO
Los diversos patrones de monitoreo fetal son clasificados según la ACOG de la siguiente manera: (37)
Categoría I (tranquilizante)
o Línea de base: 110-160 latidos por minuto. o Variabilidad moderada.
o Ausencia de desaceleraciones variables o tardías. o Ausencia o Presencia de desaceleraciones tempranas. o Presencia o ausencia de aceleraciones.
Categoría II: (intranquilizante)
o Línea basal: bradicardia con variabilidad normal o taquicardia. o Variabilidad: mínima, ausente sin desaceleraciones recurrentes o
marcada.
o Aceleraciones: ausencia de aceleraciones posterior a estímulo. o Desaceleraciones: desaceleraciones variables a repetición con
variabilidad mínima o moderada, desaceleraciones prolongadas no mayores a 10 minutos, desaceleraciones tardías a repetición con variabilidad moderada.
Categoría III: (patológico u ominoso)
o Variabilidad ausente con presencia de: desaceleraciones tardías a repetición, desaceleraciones variables a repetición, bradicardia. o Patrón Sinusoidal.
Definición según la ACOG.
CATEGORÍA I: El gráfico de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal, es indicativo del equilibrio adecuado acido-básico en el feto.
CATEGORÍA III: Gráfico anormal está asociado a un estado ácido básico fetal patológico al instante de la observación, es requerida la reanimación intrauterina y dar término al embarazo inmediatamente. APGAR
Es un examen clínico, donde el médico pediatra obtiene una primera evaluación clínica y sencilla acerca del estado general del recién nacido después del parto.
Este sistema de calificación es un recurso clínico útil para identificar a aquellos recién nacidos que necesitan reanimación. (38)
Nápoles, lo define como una prueba rápida y segura que se realiza al neonato inmediatamente después del parto: al primer minuto sirve para determinar cómo toleró el proceso del nacimiento y a los cinco minutos expresa la adaptación del neonato al ambiente; no obstante, no se considera un factor predictivo del desarrollo neurológico. (38)
La historia sobre la valoración de APGAR tiene su impulso en 1952 cuando la Dra. Virginia Apgar, médico anestesista, propuso evaluar la vitalidad de los recién nacidos en el momento inmediato al nacer, a través de cinco signos clínicos objetivos y fáciles de describir y relacionar el resultado. (38)
PARÁMETROS DE EVALUACIÓN
El recién nacido es evaluado de acuerdo a los cinco parámetros fisiológicos y anatómicos simples, a saber: el color de la piel, frecuencia cardiaca, reflejos, tono muscular y la respiración. A cada uno de los parámetros se les asigna una puntuación que va del 0 al 2, la sumatoria de las cinco puntuaciones arroja el resultado definitivo de la prueba. (37)
Figura de parámetros de evaluación en anexo 7.
ESCALA DE EVALUACIÓN CON EL TEST DE APGAR
posible sufrimiento durante el mismo; mientras que la puntuación obtenida a los 5 minutos de nacido sirve para indicar el nivel de adaptabilidad del neonato al medio ambiente y muestra su capacidad de recuperación. (38)
Mongrut describe la evaluación de la siguiente manera:
- Los niños en condiciones excelentes son los comprendidos en el test de Apgar con un puntaje de 7, 8, 9 y10.
- Los niños moderadamente deprimidos son los comprometidos en el test del Apgar con un puntaje de 4, 5 y 6.
- Los niños severamente deprimidos son los que tienen un APGAR de O, 1, 2 y 3 al minuto
La puntuación de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida, constituye un pobre predictor de pronóstico neurológico a largo plazo en pacientes individuales. Sin embargo, las bajas puntuaciones más allá de los 10 minutos de nacido se asocian a mayor mortalidad y a mayor frecuencia de parálisis cerebral, lo cual puede deberse a que se trate de pacientes más severamente dañados, o más deprimidos y resistentes a las maniobras de resucitación, o al daño que se le sobre 48 añade durante la asfixia neonatal y la reanimación. (38)
Un índice bajo puede deberse a muchos factores ya sean maternos como embarazo en adolescentes y multiparidad; factores obstétricos como patologías propias del embarazo, la evolución del trabajo de parto y la vía del parto; y factores del propio RN como la prematuridad. (35)
Monitoreo electrónico fetal intraparto y APGAR del recién nacido
La presencia de aceleraciones es un indicador de buen resultado perinatal, más de dos aceleraciones en 20 minutos tienen una sensibilidad del 97% para predecir un APGAR a los 5 minutos > 7 la variabilidad normal se asocia fuertemente a pH > 7.15 y APGAR > 7. (39)
La variabilidad disminuida en presencia de desaceleraciones tardías es el factor predictor de acidemia más consistente, a pesar de que la sensibilidad es sólo del 23% (Hernández, 2012). (39)
La monitorización, comparada con la auscultación intermitente regular, reduce la incidencia de convulsiones neonatales; sin embargo, no disminuye el riesgo de muerte del feto o del recién nacido, los resultados de Apgar bajos, ni tampoco las admisiones a UCI, parálisis cerebral y otros. Por el contrario, como consecuencia de las acciones que se toman a partir de su interpretación, aumenta la tasa de cesáreas y los partos vaginales operatorios. (39)
Hipoxia fetal y Apgar del RN.- Según Mongrut se denomina hipoxia al déficit de oxigenación a nivel de los tejidos. La hipoxia intraútero está relacionada con la reducción de la presión de oxígeno por debajo de 30 mm de Hg, y alcanza su nivel crítico cuando los valores disminuyen de 18 mm de Hg. (40)
Es evidente la limitación para medir estas cifras y precisar el bienestar fetal. Recientemente se introdujo la oximetría fetal para determinar la concentración de oxígeno en la hemoglobina, que es considerada normal con cifras de más de 30 mm de Hg. La compresión de la aorta, cuando la paciente esté en decúbito dorsal origina la disminución del caudal sanguíneo en la aorta y en los vasos que de ella se origina, y como consecuencia menor flujo en las arterias uterinas, conducentes de la sangre materna. (40)
Asfixia Perinatal y APGAR del RN.- La asfixia perinatal se define como la agresión producida al feto o al neonato (RN) por la falta de oxígeno y/o la falta de una perfusión tisular adecuada. Desde el punto de vista obstétrico, en el pasado, la presencia de alteraciones del registro cardiotocográfico fetal y/o acidosis fetal establecía la categoría diagnóstica de "distrés fetal" o "sufrimiento fetal". (40)
Debido a que estas alteraciones son imprecisas e inespecíficas de auténtico compromiso fetal, se ha abandonado dicho diagnóstico, y sustituido por "estado fetal no tranquilizador. Además, se ha establecido la categoría de "evento hipóxico centinela “la cual incluye acontecimientos agudos, alrededor del parto, capaces de dañar a un feto neurológicamente intacto”. (37)
CAPÍTULO II
DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO
CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN
El Hospital está ubicado en la ciudad de Ambato, Provincia de Tungurahua en la Av Pasteur y Unidad Nacional, Ambato, tuvo sus orígenes en el año de 1968. Con el paso de los años la infraestructura del Hospital de Ambato fue deteriorándose, por este motivo y considerando el crecimiento de la población, así como el desarrollo tecnológico y científico de la medicina fue necesario contar con una planta física funcional con instalaciones y equipamientos modernos, luego de gestiones realizadas por las autoridades e el pueblo Tungurahuense se construye el nuevo Hospital Provincial Docente Ambato. La nueva infraestructura contará con 400 camas (casi el doble de la actual capacidad), modernos laboratorios, salas de esterilización, quirófanos, farmacia y más de 300 plazas de parqueaderos, entre otras áreas.
Actualmente el hospital se caracteriza por brindar atención intermedia dada por médicos generales y de las especialidades de: medicina interna, cirugía, ginecoobstetricia, neonatología, pediatría, psiquiatría, anestesiología, línea de trauma y fisiatría, así como la atención de partos de bajo y mediano riesgo, emergencia, consulta externa, odontología, cirugía ambulatoria y hospitalización y siendo ginecología la rama en la que se realizó este estudio investigativo.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Este es un proyecto de tipo no experimental: se trata de un proyecto observacional, donde no se intervendrá con la población en estudio.
MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La modalidad de investigación de este proyecto de investigación está basada en una modalidad cuali-cuantitativa:
Modalidad cuantitativa: Usa variables numéricas, que se recogerán a través de una ficha recolectora de datos, como por ejemplo las cifras de frecuencia fetal, categorías de los monitoreos realizados, registrado en las historias clínicas correspondientes, así recopilando dicha información podemos llegar a una conclusión e interpretación.
Modalidad cualitativa: Una vez recopilados los datos de interés, podremos analizar e interpretarlos, para así poder llegar a una conclusión y verificar si se cumple la hipótesis establecida en el presente proyecto de investigación.
TIPO DE ESTUDIO
Diseño Transversal: Este tipo de diseño investigativo se apoya con el tipo observacional, por medio de la aplicación en conjunta de ambos se determinará el total de casos reportados con compromiso del bienestar fetal en la muestra obtenida de las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato, y su prevalencia que presenta esta patología en estudio.
ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN
Correlaciónales: Permitirá ver la relación que tiene el uso del monitoreo fetal en pacientes obstétricas antes que se dé la labor de parto y el índice de aparición de líquido meconial y APGAR bajo de los recién nacidos.
Exploratorio: Vamos a dar a conocer al personal de salud como a las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato, sobre el tema en estudio, tanto su fisiopatología a profesionales de la salud como repercusiones que tiene en la madre y el producto de la concepción a las pacientes.
MÉTODOS
Métodos de nivel teórico del conocimiento
Inductivo – Deductivo: Estas estrategias de razonamiento lógico se encargaran en este estudio de determinar las diferentes premisas tanto absolutas como relativas relacionadas con las pacientes identificadas en el periodo previamente establecido para llegar a una conclusión tanto general como particular de lo que respecta el comportamiento clínico epidemiológico de este tipo de patología ginecobstetrica-neonatológica y en medida de dicho análisis poder plantear posibles respuestas a los factores de riesgo que influyan en el desarrollo de la enfermedad.
Métodos de nivel empírico del conocimiento
Análisis documental: La revisión bibliográfica se realizó en bases de datos nacionales e internacionales. La búsqueda fue limitada a artículos de la tipología: estudios de casos y controles, estudios de cohortes (tanto prospectivos como retrospectivos), estudios descriptivos transversales y revisiones de meta análisis.
La observación científica: El investigador en primera instancia para poder realizar este estudio investigativo deberá leer y empaparse del tema, auto educándose con información de revistas médicas actualizadas y basadas en evidencia para saber lo que pretende buscar y encontrar luego de la aplicación de los diferentes métodos y técnicas de investigación, posterior a esto se realizará la observación directa de los datos obtenidos luego de la aplicación del cuestionario de recolección elaborado por el mismo investigador en las historias clínicas del servicio de ginecología y obstetricia del Hospital General Docente Ambato; donde se analizarán datos como factores de riesgo, edad, semanas de gestación, frecuencia cardiaca fetal, tipos de monitoreos, y sus categorías.
TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN
INSTRUMENTO
Ficha de recolección de datos: Se utilizará ficha de recolección de datos elaborada por la autora del presente trabajo de investigación, que contienen: datos generales de las pacientes, antecedentes patológicos tanto familiares como personales, datos relevantes en torno al historial de gineco obstetricia y finalmente si se realizaron monitoreos fetales durante su periodo de gesta.
Otro dato importante que recoge la ficha recolectora elaborada es las cifras de las frecuencias cardiacas fetales de las pacientes que no desarrollaron esta patología, comparando con las que reportaron trazos de monitoreo fetal anómalos durante su periodo genésico, para así ver si hay relación del monitoreo con los nacimientos y su APGAR.
Se aplicará la ficha de recolección de datos elaborado por el autor, a las historias clínicas de las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato, con el fin de recolectar los datos de gran relevancia, para con ello poder analizarlos de manera sistemática y poder llegar a la conclusión, y corroborar la hipótesis de este proyecto de investigación.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población de estudio de este proyecto de investigación quedó constituida por las pacientes obstétricas que son atendidas en el área de emergencias de ginecología y obstetricia del Hospital General Docente Ambato. La población estuvo constituida por 132 pacientes que se atienden como promedio al mes en el año 2018.
𝑛 = 𝑍
2∗ 𝑃 ∗ 𝑄 ∗ 𝑁
𝑒2∗ (𝑁 − 1) + 𝑍2∗ 𝑃 ∗ 𝑄
Donde:
Z: coeficiente que tiene en cuenta el nivel de confianza con que se trabaja, se establece trabajar como mínimo con un 95 % de confianza para lo cual el valor de Z es 1,96.
P: porcentaje de la población que reúne las características de interés para el estudio.
Q: porcentaje de la población que no reúne las características de interés para el estudio. Cuando no se asume estas proporciones, se asume el supuesto de máxima variabilidad estadística, P y Q es igual al 50%.
e: el error con el que se trabaja que debe ser menor al 10%.
𝑛 = 1,96 ∗ 0,5 ∗ 0,5 ∗ 132
0,052∗ (132 − 1) + 1,962∗ 0,5 ∗ 0,5
𝑛 =126,772 1,28
𝑛 = 97,5125
𝑛 = 98
ASPECTOS ÉTICOS
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA
Edad Años cumplidos
desde el nacimiento hasta la fecha actual.
Años Número de años
Monitoreo fetal Es un registro continuo de la Frecuencia
Cardiaca Fetal relacionada con los movimientos fetales y la dinámica del útero grávido.
Monitoreos
tranquilizadores y no tranquilizadores Categoría I Categoría II Categoría III Desaceleraciones de los monitoreos
Es un descenso gradual, visual y aparente de retorno a la frecuencia cardíaca basal relacionada con una contracción del útero.
Registro
cardiotocográficos en el trazado del monitoreo Desaceleraciones tempranas Desaceleraciones tardías Desaceleraciones variables Contracciones uterinas
Contracción del musculo uterino a la hora de realizar el trabajo de parto.
Numero de contracciones que se produce en 10 minutos
Numero de
contracciones
nomares (< 5 contracciones en 10 minutos )
Taqusistolia (> 5 contracciones en 10 minutos)
Edad gestacional Edad del producto de la concepción
desde su
fecundación hasta la fecha actual.
Se mide en semanas
Prematuro A término Postérmino
APGAR Es un examen
clínico, donde el médico pediatra obtiene una primera evaluación clínica y sencilla acerca del estado general del
recién nacido después del parto.
Respiración
Parto Es la culminación
del embarazo humano hasta el periodo de la salida del bebé del útero.
Eutócico Distócico
Cefalovaginal Cesárea
Frecuencia cardiaca fetal
Es el número de latidos por un minuto que se registra en el feto.
Número de latidos latidos por minuto
Badricardia Normal Taquicardia Líquido amniótico Es un fluido líquido
que rodea y amortigua al embrión y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amniótico.
Claro
Claro con grumos Meconial
Oligohidramnios Normal
ANALISIS DE LOS RESU LTADOS
A continuación, se procede a analizar los siguientes datos recolectados, mediante la ficha recolectora de las historias clínicas de las pacientes obstétricas que fueron atendidas en el servicio de ginecología y obstetricia del Hospital General Docente Ambato.
Tabla 3. Grupos etarios en pacientes obstétricas del Hospital General Ambato.
Rango de edades Número Porcentaje
Menor a 18 años de edad 5 5,1 %
18 a 24 años de edad 39 39,8 %
25 a 31 años de edad 28 28,6 % 32 a 38 años de edad 21 21,4 %
Mayores de 39 años 5 5,1 %
Total 98 100 %
Fuente: Ficha recolectora de datos. Dávila 2019
Figura 1. Grupos etarios en pacientes obstétricas del Hospital General Ambato.
Fuente: Tabla 1
Elaborado: Dennis Dávila López
5,10% 39,80% 28,60% 21,40% 5,10% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00%
Menor a 18 años de edad
18 a 24 años de edad
25 a 31 años de edad
32 a 38 años de edad
