UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES ¨UNIANDES¨
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
ABSCESO HEPÁTICO DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO EN EL HOSPITAL GENERAL AMBATO DEL IESS, A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO AUTORA: LOZADA CADME JOHANNA CRISTINA
TUTORES: DR. LAICA SAILEMA NELSON RODRIGO
DR. CASTRO SÁNCHEZ FERNANDO DE JESÚS, PHD
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por la Srta. LOZADA CADME JOHANNA CRISTINA,
estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema ABSCESO HEPÁTICO DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO EN EL HOSPITAL GENERAL AMBATO DEL IESS, A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la
normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes
-UNIANDES-, por lo que aprobamos su presentación.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, LOZADA CADME JOHANNA CRISTINA, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Septiembre del 2018
Johanna Cristina Lozada Cadme
CI 1804428017
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, LOZADA CADME JOHANNA CRISTINA, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de
la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones,
trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en
la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Septiembre del 2018
Johanna Cristina Lozada Cadme
CI 1804428017
DEDICATORIA
El presente trabajo lo dedico en primer lugar a Dios por ser mi guía espiritual y por
todas sus bendiciones.
A mis padres, por su apoyo incondicional, su sacrificio y su esfuerzo además por
compartir conmigo mis alegrías, mis preocupaciones y mis noches de desvelo.
A mi hija, quien con su cariño y ternura ha sido mi inspiración para no claudicar.
A mis maestros quienes fueron un gran apoyo durante mi formación académica, y por
todas sus enseñanzas. Y en general a mi familia que de una u otra manera forman parte
de este logro.
AGRADECIMIENTO
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes, por formar profesionales de la
salud con alto conocimiento científico, capaces de demostrar sus habilidades y
destrezas.
A Dios, por la oportunidad de existir y por darme el don de fortaleza, sabiduría,
paciencia, perseverancia y humildad, pero sobre todo por permitirme ser su mediadora
para calmar las dolencias de todos los enfermos.
A nuestros Maestros, por compartir sus conocimientos en estos años de formación tanto
profesional como personal.
De manera especial a mi Tutor Dr. Nelson Rodrigo Laica Sailema, por brindarme su
apoyo durante este año para lograr esta meta, siendo un guía y ejemplo de trabajo,
honestidad y fortaleza.
A todas las casas de salud especialmente al Hospital General Ambato, por abrirme las
puertas y darme la oportunidad de tener un acercamiento con los pacientes.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El absceso hepático es una lesión ocupante del hígado que se
produce por un proceso infeccioso. Representa el 13% de todos los abscesos
intraabdominales y el 48% de los viscerales.
OBJETIVOS: Analizar el absceso hepático de difícil diagnóstico en el Hospital General
Ambato del IESS, para establecer estrategias de diagnóstico oportuno. Siendo los
objetivos específicos fundamentar científicamente el concepto, diagnóstico y manejo del
absceso hepático; determinar los factores predisponentes; proponer elementos de
estrategias de diagnóstico oportuno; describir clínicamente el absceso hepático e
identificar factores asociados a evolución desfavorable.
MÉTODOS: La investigación tiene un enfoque cualitativo porque la recolección de
información se basa en la observación y análisis de cada situación relacionada con el
caso para posteriormente comprender e interpretar significados.
RESULTADOS: Mediante el análisis del caso se determinó que el absceso hepático en
nuestro medio es frecuente, los síntomas son inespecíficos con predominancia de
hipertermia y dolor abdominal, además el uso de ecografía y TAC abdominal fue
fundamental para llegar al diagnóstico, requirió una combinación de antibióticos + el
drenaje percutáneo por catéter, con éxito del 100% y presentó derrame pleural como
complicación debido una demora en el diagnóstico.
CONCLUSIÓN: El absceso hepático cursa con síntomas inespecíficos, siendo una
patología de difícil diagnóstico, por ello el médico debe tener conocimiento y alta
sospecha clínica para poder guiar su actuar terapéutico.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The liver abscess is an occupying lesion of the liver that is produced
by an infectious process. It represents 13% of all abdominal abscesses and 48% of
visceral.
OBJECTIVES: To analyze the liver abscess this is difficult to diagnose in the IESS
Hospital in the city of Ambato in order to establish opportune diagnostic strategies. The
specific objectives are to the scientific basis for the concept, diagnosis and management
of the liver abscess; to determine predisposing factors, to propose elements of timely
diagnosis strategies; describe clinically the liver abscess and identify factors associated
with unfavorable evolution.
METHODS: The research has a qualitative approach since the collection of information
is based on the observation and analysis of each situation related to the case to later
understand and interpret meanings.
RESULTS: Through the analysis of the case it was determined that hepatic abscess in
our environment is frequent, that the symptoms are nonspecific with predominance of
fever and abdominal pain, in addition the use of ultrasound and abdominal CT was
fundamental to reach the diagnosis, required a combination of antibiotics +
percutaneous catheter drainage, with 100% success and presented pleural effusion as a
complication due to a delay in diagnosis.
CONCLUSION: The hepatic abscess presents with nonspecific symptoms, being
pathology of difficult diagnosis, for this reason the doctor must have knowledge and
high clinical suspicion to be able to guide its therapeutic action.
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTORA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
1. INTRODUCCIÓN ... 1
2. DESARROLLO POR EPIGRAFES ... 3
2.1. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES... 3
2.1.1. Epidemiología... 3
2.1.2. Factores de riesgo ... 4
2.1.3. Etiología ... 4
2.1.4. Fisiopatología ... 4
2.1.5. Diagnóstico... 5
2.1.6. Tratamiento ... 7
Tabla 2: Tratamiento en función de la clínica y del tipo de absceso. ... 9
2.1.7. Complicaciones ... 10
2.1.8. Diagnóstico Diferencial ... 10
2.2. METODOLOGÍA ... 11
2.2.1. Paradigma o modalidad de investigación... 11
2.2.2. Tipo de investigación por su alcance ... 11
2.2.3. Métodos, técnicas e instrumentos de investigación ... 12
2.2.4. Estudio de casos clínicos ... 13
2.3. RESULTADOS ... 13
Tabla 3: Exámenes iniciales de laboratorio ... 15
2.3.2. Evolución ... 15
2.3.3. Análisis del caso ... 18
2.3.4. Discusión ... 19
3. CONCLUSIONES ... 20
4. RECOMENDACIONES ... 21 5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 1. INTRODUCCIÓN
El absceso hepático (AH) se describió por primera vez en el tiempo de Hipócrates
alrededor de 400 A.C. En 1890, Sir William Osler fue el primero en describir la
presencia de amebas en un absceso y heces de un paciente; que clínicamente presentada
disentería, malestar general, hipertermia y dolor abdominal, sin embargo, tomó hasta el
siglo XX para concluir que Entamoeba histolytica fue la causa correlacionada con la
formación de abscesos en el hígado. El doctor Councilman realizó una monografía
sobre la amebiasis introduciendo el término de absceso hepático amebiano por primera
vez (1).
Los abscesos hepáticos representan el 13% de todos los abscesos intraabdominales y
el 48 % de los viscerales; en cuanto a la causa el 80% es de origen bacteriano, mientras
que un 10% se asigna al origen parasitario, siendo un pequeño porcentaje fúngicos y
criptogénicos, es decir de origen desconocido (2).
El absceso hepático es una lesión ocupante del hígado que es producida por un proceso
infeccioso. La primera causa es de origen bacteriano y se considera a Escherichia coli el
principal agente causal, pero en los últimos años Klebsiella pneumoniae ha surgido
como agente predominante debido a su alta virulencia y a la hiperresistencia que se ha
dado con los antibióticos. Clínicamente el absceso hepático cursa con síntomas
inespecíficos como hipertermia, dolor abdominal, ictericia y anorexia por lo tanto para
llegar al diagnóstico el médico debe tener una alta sospecha clínica, sobre todo
conocimiento de esta patología (3).
Es importante conocer los mecanismos y los gérmenes implicados en la aparición del
absceso hepático, para instaurar un tratamiento adecuado. Actualmente el manejo se
basa en una combinación de antibióticos y radiología intervencionista, gracias a los
avances de estos, la mortalidad, la morbilidad y el riesgo de complicaciones han
disminuido en estos pacientes. Tanto la aspiración con aguja fina como el drenaje
guiado con catéter muestran buenos resultados (3).
Se presenta el caso de una paciente femenina de 48 años de edad, mestiza con
antecedentes quirúrgicos de colecistectomía, acude a emergencia por presentar cuadro
clínico de 3 días de evolución caracterizado por hipertermia, dolor abdominal y
2
neutrofilia (85%). En primeras instancias se cataloga como gastroenteritis aguda,
infección de vías urinarias y parasitosis, por la clínica se decide iniciar terapia
antibiótica a base de ciprofloxacino y metronidazol, paciente persiste con hipertermia
por varios días, se decide realizar ecografía y TAC abdominal con lo cual se llega al
diagnóstico de absceso hepático, en días posteriores presenta derrame pleural como
complicación, requirió de toracocentesis. Paciente evolucionó satisfactoriamente ya que
respondió al tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo.
OBJETIVOS: General:
Analizar el absceso hepático de difícil diagnóstico en el Hospital General Ambato del
IESS, para establecer estrategias de diagnóstico oportuno.
Específicos:
Fundamentar científicamente el concepto, diagnóstico y manejo del absceso
hepático.
Determinar los factores predisponentes de absceso hepático. Proponer elementos de estrategias de diagnóstico oportuno.
Describir clínicamente el absceso hepático e identificar factores asociados a
evolución desfavorable.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: Salud pública
SUB-LÍNEA:
3 2. DESARROLLO POR EPIGRAFES
2.1. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES
El absceso hepático es una lesión ocupante del hígado, de origen infeccioso
principalmente dado por bacterias, que afecta al parénquima y estroma hepático. La
infección puede propagarse al hígado por diferentes vías: biliar, portal, arterial o por una
infección adyacente al hígado. Pueden ser únicos o múltiples. Una complicación rara de
la amebiasis es el absceso hepático amebiano. Los abscesos hepáticos fúngicos
generalmente se ven en pacientes inmunodeprimidos (4).
2.1.1. Epidemiología
Representa el absceso visceral más frecuente. La incidencia del absceso hepático
piógeno varía de 1,1 a 2,3 casos por 100.000 habitantes/año, sin embargo, la del absceso
amebiano se estima de 0,1 por 100.000 habitantes/año (5).
El patógeno más común causante de absceso hepático piógeno es Escherichia coli sin
embargo, durante las últimas décadas, han surgido como causa predominante Klebsiella
pneumoniae debido a las cepas altamente virulentas y a la hiperresistencia que se ha
dado con los antibióticos, los más afectados son pacientes de edad avanzada, la
incidencia máxima se encuentra entre los 50 a 65 años, mientras que en niños es raro.
La proporción de hombres a mujeres es de aproximadamente 1.5-2.5. Se describe en la
literatura que la mortalidad varía entre un 5 y 26 % esto se debe a los avances en el
diagnóstico y en el tratamiento, debido a esto se ve una disminución de la mortalidad al
10 %. Es importante además destacar que el absceso hepático amebiano un siglo atrás se
consideraba una enfermedad progresiva y de mal pronóstico, pero desde la introducción
del tratamiento médico efectivo, las tasas de mortalidad ha mejorado encontrándose
entre 1 al 3% (6).
Un descenso de la mortalidad se atribuye a los avances que han surgido en métodos de
imagen como la tomografía computarizada y ecografía, al desarrollo de antibióticos y
radiología intervencionista. Sin embargo, la mortalidad del absceso hepático sigue
siendo elevada, sobre todo en países en vías de desarrollo, por lo que a pesar de su
4 2.1.2. Factores de riesgo
Existen factores de riesgo sistémicos como son la diabetes, la cirrosis y la
inmunodepresión. En un estudio se ha visto que pacientes con diabetes tienen un riesgo
triplicado de desarrollar absceso hepático piógeno, sin embargo, este hecho parece no
tener impacto en cuanto a la mortalidad, no aumenta las complicaciones ni modifica la
evolución del paciente cuando se encuentra recibiendo tratamiento, pero si se ha
observado que estos pacientes tienden a desarrollar abscesos hepáticos múltiples. En
cuanto a la cirrosis se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes sometidos a
un trasplante de hígado el principal factor de riesgo es la colangitis isquémica
secundaria a una trombosis de la arteria hepática, además los esplenectomizados
desarrollan más AH por piógenos. Por último, se ha mencionado una asociación entre
AH e inhibidores de la bomba de protones, pero aun no existen datos confirmados (7).
2.1.3. Etiología Causas biliares (40-60%)
Causas portales (20-25%)
Causas extradigestivas arteriales (10%)
Criptogénicas (10-20%)
Es importante la identificación del germen en el plano terapéutico, en primer lugar para
determinar la puerta de entrada y además implementar antibioticoterapia adecuada, en la
mayoría de casos 40% el cultivo es polimicrobiano, mientras que el 5-10% no se logra
detectar el germen (8).
2.1.4. Fisiopatología
Un aspecto importante que orienta la búsqueda de la puerta de entrada y/o la etiología
subyacente es comprender los mecanismos de formación del absceso hepático, además
existen casos en los que la causa no puede identificarse. Actualmente el origen biliar se
considera la primera causa de absceso hepático piógeno, esto se ve favorecido por la
5
un tumor maligno como en el colangiocarcinoma, metástasis hepática, o un ampuloma
que lleva a un estasis biliar, con la posterior proliferación bacteriana (7).
La diseminación portal, que antiguamente era la primera causa de absceso hepático
(AH) por una apendicitis complicada con tromboflebitis de la vena porta, hoy representa
sólo el 10-20% de las causas. Los abscesos hepaticos polimicrobianos son más
frecuentes y se localizan en el lóbulo derecho debido a la dirección del flujo portal.
Cualquier lesión profunda de la mucosa digestiva puede llevar a una translocación
digestiva de gérmenes hacia la circulación portal. Todos los focos infecciosos
digestivos pueden complicarse con AH, sobre todo la apendicitis y la diverticulitis, pero
también los tumores de colon sobreinfectados. También es posible observar AH
piógenos secundarios a enfermedades inflamatorias crónicas del intestino como la
enfermedad de Crohn, además existen lesiones del hígado como quistes y tumores
hepáticos, que por traumatismos, producen necrosis del parénquima hepático, con
posterior proliferación bacteriana (7).
2.1.5. Diagnóstico
Manifestaciones Clínicas
La presentación clínica del absceso hepático es inespecífica lo que dificulta el
diagnóstico, en la mayoría de casos la hipertermia, escalofríos y dolor abdominal son
los síntomas de presentación. La hipertermia se ve en el 90 a 95 % de casos pero a esto
se le suma otros síntomas inespecíficos como nausea, vomito, anorexia, diarrea. Cuando
hay demora en el tratamiento puede cursar con sepsis grave en el 15 – 20 %, al examen
físico podemos encontrar hepatomegalia dolorosa en el 30 – 50%, y solo en un
porcentaje menor o cuando el diagnóstico es tardío ictericia (7).
La dificultad diagnóstica de esta patología se ve reflejada por la demora que existe en
evidenciarse el inicio de la sintomatología, al momento del diagnóstico, que
6
Tabla 1: Frecuencia de las principales manifestaciones clínicas.
Signos y síntomas Frecuencia
Hipertermia 73-93%
Escalofríos 43-80%
Dolor abdominal 45-80%
Vómitos 20-40%
Nauseas 40%
Pérdida de peso 14-50%
Hipotensión 13-30%
Astenia 25%
Ictericia 20%
Diarrea 17%
Fuente: Tomado de Rossi G, Lafont E, Rossi B, Dokmak S, Ronot M, Zarrouk V, et al.
Abceso hepático.
Laboratorio
En cuanto a los exámenes de laboratorio se ven alteraciones frecuentes como elevación
de la proteína C reactiva, leucocitosis, elevación de la fosfatasa alcalina de
glutamiltransferasa e hipoalbuminemia. También se ve pero con menos frecuencia
alanino aminotransferasa superior dos veces su valor normal e hiperbilirrubinemia. Al
igual que la clínica las pruebas de laboratorio son inespecíficas pero nos pueden sugerir
una anomalía hepática por eso es importante ayudarnos de complementarios de imagen
cuando se tiene la sospecha (7).
En el absceso hepático amebiano las alteraciones más frecuentes son leucocitosis,
fosfatasa alcalina elevada, velocidad de sedimentación globular elevada, y también se
puede evidenciar una discreta anemia. Es importante ante la sospecha, realizar la
serología ya sea ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) o proteína C
7
Pruebas de imagen
Es importante realizar estudios de imagen que en muchos de los casos también nos
pueden ayudar a identificar la causa de fondo, actualmente los principales métodos de
diagnóstico son el ultrasonido y la tomografía axial computarizada, con una sensibilidad
y especificidad del 96 al 100%. Es por ello que en la mayoría de casos el diagnóstico de
absceso hepático se logra el 90 % mediante estudios de imagen (9).
Otro estudio diagnóstico que se puede realizar es la radiografía de tórax, en ciertos
casos es útil ya que nos pueden dar signos que nos orienten al diagnóstico como niveles
hidro-aéreos o presencia de gas venoso portal, también nos puede revelar infiltrados
pulmonares sobre todo de lado derecho o derrame pleural. Actualmente con la aparición
de Klebsiella pneumoniae como el principal agente causal de absceso hepático formador
de gas, se puede evidenciar aerobilia, estos se ven sobre todo en pacientes con diabetes
mellitus que tienen un mal control glicémico (6).
2.1.6. Tratamiento
El tratamiento de elección está representado por la combinación de antibióticos más el
drenaje percutáneo guiado por imagen, pero en algunos casos seleccionados, es
necesario el tratamiento quirúrgico, aunque se asocia con una mayor morbilidad y
mortalidad.
Tratamiento médico
El uso de antibióticos es el pilar fundamental del tratamiento, es importante su
administración en etapas tempranas de la enfermedad, han demostrado efectividad en
abscesos hepáticos menor a 5 cm de diámetro alcanzando tasas de curación del 100%,
por lo que un esquema empírico debe cubrir tanto bacilos gramnegativos, cocos
grampositivos y anaerobios como una cefalosporina de tercera generación con un
aminoglucósido o metronidazol. Además existen abscesos que en determinadas
posiciones anatómicas como el lóbulo caudado implica un riesgo el tratamiento invasivo
en este caso se recomienda tratarlos de manera conservadora. Para una mejor taza de
curación es necesario obtener el cultivo bacteriano y la sensibilidad del germen a los
8
de casos requiere terapia antibiótica por otro periodo después del control de la fuente de
infección (10).
La literatura recomienda un rango de duración de la terapia antibiótica de 3 semanas vía
parenteral, posterior a esto un rango de antibióticos vía oral por 1-2 meses, la duración
del tratamiento está dada por la respuesta del paciente, la resolución del cuadro clínico
sobre todo la hipertermia, leucocitosis y la mejoría en estudios de imágenes. Con el uso
inadecuado de los antibióticos en los últimos años se ha creado una resistencia,
complicando el tratamiento en algunas partes del mundo (9).
En cuanto al absceso hepático amebiano el tratamiento de elección es el metronidazol,
pero la mayoría de estos se complican porque existe una sobreinfección bacteriana por
lo que es necesaria la combinación con antibióticos (11).
El metronidazol debe usarse como fármaco de primera elección, la dosis recomendada
es la misma usada para la amebiasis intestinal de 500 a 750 mg por vía oral o 7.5 mg
/kg/dosis intravenoso y el rango de duración es de 7 – 10 días, se dice que no existe
ninguna ventaja en relación a la vía parenteral por lo que se recomienda siempre la vía
oral a menos que el paciente curse con alteraciones en la absorción del intestino
delgado. En caso de intolerancia o alergia al metronidazol como alternativa se puede
usar tinidazol u ornidazol a dosis de 2 gramos por día por 10 días. En caso de
intolerancia a los imidazoles se puede usar nitazoxanida, ya que es eficaz en el
tratamiento la amebiasis intestinal invasiva y en la eliminación de la colonización por
Entamoeba histolytica del tracto intestinal (12).
Es importante vigilar la evolución clínica de los pacientes, si posterior a una semana de
tratamiento con antibióticos persiste la hipertermia o se observe una elevación de los
marcadores inflamatorios se debe sospechar que existe un proceso infeccioso adicional,
que el fármaco no cubra al germen, o que se trate de un macroorganismo resistente, por
9
Tabla 2: Tratamiento en función de la clínica y del tipo de absceso.
Antibióticos Antibióticos +
punción – aspiración Antibióticos + drenaje Antibióticos + cirugía
Pequeño absceso < 4 cm
Causa evidente o germen disponible
Causa biliar en
enfermedad hepática Abscesos tabicados Abscesos múltiples Drenaje técnicamente difícil Hemocultivo negativo
Causa no evidente
Gran absceso > 5cm
Absceso con aire
Sepsis grave
Fracaso de la
punción - aspiración
Absceso muy
tabicado
Fracaso del drenaje
Absceso muy
tabicado
Causa que se debe tratar
quirúrgicamente
(urgente)
Fuente: Chiche L, Dufay C, Dargère S, Le Pennec V. Absceso hepático.
Tratamiento intervencionista
Actualmente los pacientes con absceso hepático son tratados a base de antibióticos junto
con aspiración percutánea, el drenaje quirúrgico se reserva para pacientes que no han
respondido a dicho tratamiento. Estudios demuestran que la aspiración con aguja
percutánea (AAP) y drenaje percutáneo con catéter (DPC) son técnicas efectivas y
seguras, pero con el DPC se logra una disminución significativa aproximadamente del
50% en el tamaño de absceso (14).
Para el absceso hepático amebiano no existe evidencia de la eficacia en cuanto a la
aspiración guiada con imágenes como adyuvante al tratamiento médico, se indica la
aspiración percutánea en pacientes que no responden al tratamiento con metronidazol,
cuando existe ruptura del absceso, en complicaciones pleuropulmonares o cuando no
hay mejoría en las 72 horas de iniciado el tratamiento (15).
En el caso de los abscesos únicos menores de 5 cm puede optarse solo por tratamiento
antibiótico endovenoso y de ser necesario el drenaje percutáneo mediante colocación de
catéter o punción-aspiración con aguja fina (13).
10
La cirugía se recomienda cuando el tamaño del absceso es > a 5 cm de diámetro, sin
embargo, existe controversia acerca del tratamiento de los abscesos hepáticos de gran
tamaño. Otras indicaciones de cirugía son ruptura de absceso hepático, contaminación
del peritoneo, o una patología coexistente que requiera intervención quirúrgica (9).
2.1.7. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes se deben a la diseminación séptica:
Endoftalmitis
Infecciones del sistema nervioso central Embolia pulmonar séptica
Rotura espontanea del absceso Derrame pleural
Empiema
Neumonía
Pericarditis
Fistula broncopleural Falla multiorgánica
La rotura espontanea rara vez ocurre, pero se ve más en casos de absceso hepático por
Klebsiella pneumoniae, según datos se dice que de los pacientes con absceso hepático el
15.7% desarrollara alguna complicación (9).
La literatura menciona que existen factores que pueden aumentar el riesgo para la
ruptura espontánea del absceso como son ciertas características propias del absceso
entre ellas que sean de gran tamaño, con pared delgada o un absceso formador de gas,
también que curse con comorbilidades como diabetes mellitus (16).
2.1.8. Diagnóstico Diferencial
Es importante destacar las patologías que cursan con sintomatología similar como la
hipertermia, el dolor abdominal e ictericia:
11 Neoplasias de la vía biliar
Hepatocarcinoma
Linfoma infiltrativo Hepatitis (13).
2.2. METODOLOGÍA
2.2.1. Paradigma o modalidad de investigación
La investigación tiene un enfoque cualitativo porque la recolección de información se
basa en la observación y análisis de cada situación relacionada con el caso para
posteriormente comprender e interpretar significados, el método de investigación
cualitativa no descubre, sino que construye el conocimiento, gracias al comportamiento
entre las personas implicadas y toda su conducta observable.
Además se considera un estudio retrospectivo, que busca las causas a partir de un efecto
que ya se presentó, y permite el análisis a partir de información recolectada.
A partir de la historia clínica se organizó la información, se detectó cada una de las
fases involucradas en la atención del paciente, detallando la evolución del cuadro
clínico, de esta manera se identificó las practicas efectuadas, que finalmente generaron
estrategias de diagnóstico oportuno que deben ser seguidas para el actuar terapéutico de
esta patología como lo es el absceso hepático.
2.2.2. Tipo de investigación por su alcance
El alcance de este estudio es descriptivo y documental, ya que el análisis se orienta a
caracterizar un fenómeno y comprender su comportamiento. En relación a las fuentes de
información son primarias y secundarias teniendo acceso a la historia clínica del
paciente y documentos referenciales mediante los cuales se desarrolló el proceso de
interpretación.
La información del paciente fue extraída del sistema AS400 del Hospital General
Ambato del IESS, siendo comparada con estudios de carácter científico similar
relacionado con esta patología, así se estableció recomendaciones, que deben seguirse
12
2.2.3. Métodos, técnicas e instrumentos de investigación 2.2.3.1. Métodos del nivel teórico del conocimiento
Analítico – Sintético: mediante este método se identificó las causas, comportamiento de esta enfermedad y al relacionarlo con la evolución de
nuestra paciente se estableció estrategias de diagnóstico oportuno del absceso
hepático.
Enfoque sistémico: En el caso específico de la investigación se estableció un proceso de análisis de la historia clínica del paciente sujeto de la investigación,
mediante el cual se establece conclusiones y recomendaciones.
2.2.3.2. Métodos del nivel empírico del conocimiento
Observación científica: Se utilizó este método para la revisión de la historia clínica y para conocer como fue la evolución del absceso hepático, y de esta
forma generar las conclusiones y recomendaciones para el diagnóstico oportuno
de esta enfermedad.
2.2.3.3. Técnicas de investigación
Documental: Recopilación de datos del paciente disponibles en la historia clínica física y sistema AS400 del Hospital General Ambato del IESS.
2.2.3.4. Instrumentos de investigación
Entrevista: se aplicó al paciente y médicos del hospital, con la finalidad de obtener datos cualitativos referentes al diagnóstico y tratamiento del absceso
hepático según su experiencia en el ejercicio de la profesión.
Observación directa: a partir de la observación directa fue posible obtener información del proceso en el que interviene tanto los recursos humanos como
físicos para la realización del diagnóstico y tratamiento en pacientes con absceso
13 2.2.4. Estudio de casos clínicos
El presente trabajo es un estudio retrospectivo de los factores etiológicos, los
patrones de presentación, métodos diagnósticos y el tratamiento del absceso
hepático que se presentó en el Hospital General Ambato del IESS en el año 2017.
2.3. RESULTADOS 2.3.1. Historia clínica Datos de filiación
Paciente femenina de 48 años de edad, mestiza, religión católica, estado civil
casada, instrucción superior, ocupación docente administrativa, tipo de sangre
ORH+.
Antecedentes
A. patológicos personales: no refiere
A. patológicos quirúrgicos: colecistectomía hace 18 años
A. familiares: no refiere
A. gineco-obstétricos: G: 3 P: 3 A: 0 C: 0 HV: 3
FUM: 04/01/2017
Alergias: no refiere
Condición socioeconómica: vive en casa arrendada con su esposo, tipo de construcción cemento: con 2 dormitorios, sala, comedor, cocina y baño, cuenta
con todos los servicios básicos.
Motivo de consulta:
Hipertermia + dolor abdominal + deposiciones diarreicas
Enfermedad actual:
Se trata de una paciente femenina de 48 años de edad, sin antecedentes patológicos
personales de importancia, con antecedentes quirúrgicos de colecistectomía hace 18
años, que acude por presentar cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado
14
dolor abdominal tipo cólico, localizado en mesogastrio, sin irradiación, de moderada
intensidad y deposiciones diarreicas por 2 ocasiones, de consistencia liquida,
amarillentas de mal olor, sin moco ni sangre por lo que acude al servicio de
emergencia del Hospital General Ambato del IESS para su valoración.
Examen físico
Signos vitales
Temperatura: 38 °C.
Tensión Arterial: 92/60 mmHg. Pulso: 105 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
Examen físico general
Paciente consciente, orientada, taquicárdica, febril, álgica, deshidratada.
Piel pálida, elástica, turgencia disminuida.
Ojos: pupilas isocóricas, normoreactivas, escleras anictéricas.
Boca seca, mucosas orales semihúmedas.
Tórax: expansibilidad conservada, murmullo vesicular presente, no ruidos
sobreañadidos.
Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel
de mesogastrio, ruidos hidroaereos aumentados, no se palpan visceromegalias.
Puntos apendiculares y ureterales negativos, no signos de irritación peritoneal.
Región lumbar: puño percusión negativa.
Extremidades simétricas, no edema.
Indicaciones de ingreso
1. Dieta blanda
2. Control de signos vitales
15
4. Solución salina al 0.9% 1.000 ml pasar intravenoso a 14 gotas por minuto
5. Ciprofloxacino 400 mg intravenoso cada 12 horas (día 0)
6. Metronidazol 500 mg intravenoso cada 8 horas (día 0)
7. Omeprazol 40 mg intravenoso cada día
8. Ketorolaco 30 mg intravenoso cada 8 horas
Exámenes:
Tabla 3: Exámenes iniciales de laboratorio.
Biometría hemática EMO Coproparasitario
Leucocitos: 20.90
Plaquetas: 303
Neutrófilos: 85.0
Glóbulos rojos: 4.12
PCR: 24 Color amarillo Aspecto: ligeramente turbio. Ph: 5 Proteínas 100 Piocitos 6-8 Hematíes 3-5
Bacterias + +
Moco +
Células epiteliales 5-7
Gota fresca: bacilos Gram
negativos 7 – 9, bacilos
Gram positivos: 6 – 8
Flora bacteriana aumentada. Consistencia liquida Grasas + Almidones + Parásitos blastocystis hominis + Moco + PMN 60%
Fuente: Sistema AS400.
Diagnósticos presuntivos: Gastroenteritis aguda Infección de vías urinarias Parasitosis
2.3.2. Evolución
El 21 de diciembre del 2017 se decide ingreso del paciente al servicio de medicina
16
intravenosa, se solicita hemocultivo y urocultivo para determinar origen infeccioso. A
las 24 horas de su ingreso paciente presenta varios picos febriles que se han controlado
con antipiréticos, razón por la que se realiza nuevos exámenes que reportan aumento de
la leucocitosis.
Al cuarto día se recibe resultado de hemocultivo que no reporta crecimiento bacteriano
y urocultivo con < 10.000 UFC (Anexo 1). En horas de la tarde presenta pico febril de
38.8 °C, paciente refiere malestar general y sintomatología urinaria, al examen físico
abdomen suave, depresible doloroso a la palpación en hipogastrio, ruidos hidroaereos
presentes, puntos ureterales medios positivos. Se toma nueva muestra de hemocultivo.
Al sexto día de hospitalización paciente refiere vomito de contenido bilioso por una
ocasión además persiste con picos febriles, exámenes mantiene elevación de leucocitos
a pesar de la terapéutica antibiótica, PCR que va en aumento y glicemia en ayunas
elevada (126 mg/dl). Paciente con evolución clínica estacionaria ya que no se identifica
foco infeccioso, por lo que se decide realizar ecografía de hígado y vías biliares que
reporta: Hígado no homogéneo, con incremento de la ecogenicidad del parénquima, se
observa infiltración grasa a nivel del segmento V y VI, imagen heterogénea de contorno
irregular, hipoecoica e hipoecogenica de 7.8 cm x 6 cm valorar la posibilidad de absceso
hepático.
7 días posterior al ingreso se solicita TAC simple y contrastada de abdomen para
confirmar el diagnóstico de Absceso hepatico. Se obtiene en 24 horas el reporte
tomográfico que indica: hígado heterogéneo de diámetros aumentados, lóbulo derecho
mide 170 mm de longitud, con LOE quístico de paredes engrosadas, tabicado que
captan contraste intravenoso, en segmento VI y VII, que mide 115 + 111 + 91 mm de
diámetro sin dilatación de vías biliares. Diagnóstico abscesos hepáticos en segmento VI
Y VII, se mantiene mismo esquema antibiótico.
El 29 de diciembre del 2017, en su noveno día de hospitalización continúa con picos
febriles, además refiere dolor abdominal tipo urente, al examen físico paciente álgica,
abdomen distendido, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, no hepatomegalia.
Se realiza nuevos exámenes de laboratorio donde persiste con PCR elevado,
leucocitosis, anemia y gamma glutamil transferasa elevada, por lo que se indica drenaje
17
sodio a 60 ml / hora, además antibioticoterapia con ciprofloxacino 200 mg IV cada 12
horas, metronidazol 500 mg IV cada 8 horas noveno día de tratamiento respectivamente,
paracetamol 1 gramo IV cada 8 horas, pendiente control de hemocultivo.
En horas de la tarde paciente refiere episodios de tos que no moviliza secreciones al
examen físico: Saturación de 85% aire ambiente, a la auscultación pulmonar crepitantes
en ambas bases pulmonares, por lo que se sospecha cuadro de neumonía bilateral , por
la clínica se decide rotar antibiótico, ciprofloxacino por ceftriaxona 1 gramo intravenoso
cada 12 horas y se mantiene con metronidazol. Para confirmar el diagnóstico se solicita
radiografía de tórax, exámenes de laboratorio, marcadores infecciosos que van en
descenso. (Anexo 1). 24 horas después de presentar cuadro respiratorio, se evidencia
derrame pleural derecho y se descarta neumonía.
Al no contar con terapia intervencionista en el hospital se tramita con prestador externo.
Se realiza el 3 de enero del 2018 drenaje percutáneo, sin complicaciones obteniendo 330
ml de líquido purulento, del que se toma cultivo (Anexo 2).
En el décimo séptimo día de hospitalización, los exámenes de control reportan valores
satisfactorios, Seis días posteriores al drenaje percutáneo se recibe resultado de cultivo
de secreción purulenta, hemocultivo reporta que no existe desarrollo bacteriano. (Anexo
2). Se piensa que podría tratarse de un absceso hepático amebiano por ello se mantiene
el esquema a base de metronidazol.
El 11 de enero pese a que se rota medicación persiste con cuadro de tos, al examen
físico reporta saturación entre 85-87 % aire ambiente, murmullo vesicular abolido, con
crepitantes en base pulmonar derecha, se realizar toracentesis diagnóstica y evacuatoria
por deterioro clínico obteniendo 180 ml de líquido pleural de color amarillento no
turbio, además se recogen muestras y se solicita cultivo. (Anexo 2), días posteriores
mejora la sintomatología respiratoria, saturando 90% aire ambiente. Radiografía de
tórax control post punción se evidencia disminución de derrame pleural derecho, ligera
elevación de hemitórax derecho, no signos de neumotórax. Se sugiere terapia
respiratoria con incentivómetro y ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas por 10 días.
Paciente se mantiene con el drenaje por 10 días, no presenta dolor a nivel de drenaje
tiene buena tolerancia gástrica, se continua con la misma antibióticoterapia se observa
18
A los 27 días de su hospitalización, paciente se encuentra afebril con remisión de
episodios tusígenos, al examen físico murmullo vesicular disminuido, hay buena
entrada de aire a los pulmones, se recibe resultado de cultivo de líquido pleural sin
desarrollo bacteriano. Paciente en buenas condiciones clínicas se decide alta hospitalaria
con antibioticoterapia vía oral a base de amoxicilina + ácido clavulánico por 14 días,
ciprofloxacino por 3 días, metronidazol por 1 día y omeprazol por 20 días. Se
recomienda reposo por 30 días y acudir a control por consulta externa.
Diagnóstico definitivo de egreso:
Absceso hepático amebiano
Derrame pleural derecho
2.3.3. Análisis del caso
Al ingreso se evidencia sintomatología en relación a 3 síndromes como son:
Hipertermia + dolor abdominal en mesogastrio + deposiciones diarreicas +
coproparasitario 60% PMN= gastroenteritis aguda.
Hipertermia + dolor en hipogastrio + leucocitos y neutrófilos elevados + EMO
infeccioso= infección de vías urinarias.
Deposiciones diarreicas + dolor abdominal en mesogastrio + anemia +
coproparasitario con presencia de parásitos blastocystis hominis + = parasitosis.
En base a los problemas activos que se detectaron en la paciente, es necesario un
análisis que nos permita descartar cada una de las patologías abdominales que cursan
con sintomatología similar.
Con estos cuadros clínicos se inició antibióticoterapia, sin embargo, paciente persiste
con picos febriles durante una semana, por lo que decide realizar estudio ecográfico de
hígado y vías biliares donde se evidencia imágenes sugestivas de absceso hepático,
complementado con TAC abdominal simple y contrastada que corroboro el diagnóstico
19
Hipertermia + astenia + vomito + dolor abdominal en hipocondrio derecho +
leucocitosis + PCR elevado + ecografía de hígado + TAC abdominal = absceso
hepático.
A pesar de tener el diagnóstico de absceso hepático paciente continua con el mismo
esquema antibiótico de inicio durante 3 semanas sin respuesta favorable,
concomitantemente presenta un cuadro respiratorio agudo aparentemente en relación a
neumonía con lo que rotan el antibiótico a ceftriaxona sin mejoría. Por la persistencia
del cuadro clínico realizan estudio radiográfico donde se evidencia derrame pleural, que
se procede a drenar, y 48 horas más tarde hay remisión de la sintomatología.
2.3.4. Discusión
El absceso hepático puede tener un origen bacteriano, parasitario o fúngico, siendo
Escherichia coli el principal agente causal, con un gran impacto en los últimos años de
Klebsiella pneumoniae debido a su alta virulencia, sin dejar de mencionar que el
absceso hepático amebiano es la expresión extra intestinal más frecuente de la amebiasis
sobre todo en países en vías de desarrollo (3). En este caso todos los cultivos fueron
negativos, por lo que se determinó que el origen es parasitario, llegando al diagnóstico
definitivo de absceso hepático amebiano.
En cuanto a las manifestaciones clínicas son inespecíficas, en el caso de nuestra
paciente al ser la fiebre y el dolor abdominal los síntomas predominantes, se planteó
como diagnóstico inicial tres patologías, lo que permitió la administración de
antibioticoterapia que aparentemente cubría los ¨gérmenes causales¨, sin embargo llevo
a la cronicidad del cuadro clínico (7).
Una vez que exista la sospecha diagnóstica es importante apoyarnos en examenes
complementarios como el ultrasonido y la TAC abdominal que tienen alta sensibilidad
y especificidad para el diagnóstico del absceso hepático, cabe destacar que en el 90% de
casos el diagnostico únicamente se hace por imágenes (9), por lo tanto la petición tardía
de estudios imagenológicos llevo a la prolongación del cuadro, esto se debe la
presentación poco común y desconocimiento de esta patología, retrasando la
20
El tratamiento va encaminado a la causa, pero esto puede retrasar el tratamiento por ello
se debe instaurar terapia antibiótica profiláctica lo más rápido posible, basándose en
nuestro conocimiento y los gérmenes más prevalentes, destacando que la mayoría de
veces el absceso hepático amebiano puede sufrir una sobreinfección bacteriana (10). Por
lo que la implementación de antibioticoterapia de manera temprana en esta paciente,
redujo el riesgo de sepsis, sin embargo, no se completó estudios que nos ayuden a guiar
la terapéutica en cuanto a gérmenes asociados.
Al tratamiento médico responden bien los abscesos pequeños, es por ello que ante
abscesos de gran tamaño o múltiples, hay que considerar la posibilidad de combinar
antibióticos con drenaje percutáneo guiado por catéter (14), en este caso se instauro el
drenaje percutaneo de manera tardía, llevando a complicaciones como derrame pleural,
favoreció a la evacuación del absceso en un 50% contribuyendo a una rápida mejoría
clínica posterior al drenaje.
Mediante el estudio de este caso se determinó que el absceso hepático es frecuente en
nuestro medio, se sospechó que podría tratarse de un absceso hepático bacteriano y se
trató como tal, además apoyarnos en complementarios de imagen fue fundamental para
llegar al diagnóstico. La paciente necesito 21 días de hospitalización para su
recuperación requiriendo una combinación de antibióticos + antiparasitarios + el drenaje
percutáneo por catéter, obteniendo éxito del 100%.
Durante la estancia hospitalaria, PCR fue un parámetro que nos ayudó a ver la
evolución en cuanto a la infección (7).
3. CONCLUSIONES
Se concluye que el absceso hepático es una entidad de origen infeccioso que
cursa con síntomas inespecíficos en casi todos los casos, lo cual complica el
diagnóstico y provoca un retraso del mismo, por lo que es necesario conocer de
esta patología.
El absceso hepático es una patología poco común, pese a los avances en el
diagnóstico y nuevas opciones terapéuticas se considera una urgencia médica,
que requiere una vez diagnosticada, implementar medidas terapéuticas rápidas.
Al analizar este caso se concluye que el absceso hepático cursa con un cuadro
21
abdominal, para llegar a un diagnóstico de manera oportuna es necesario
apoyarnos en exámenes de imagen como ultrasonido y TAC abdominal.
Diabetes mellitus es el principal factor de riesgo asociado con absceso hepático,
sobre todo predispone a que sean abscesos múltiples y de origen bacteriano.
Una estrategia de diagnóstico es implementar exámenes de imagen de manera
precoz, y en caso de no disponer de ellos, los marcadores inflamatorios como
procalcitonina y proteína C reactiva son de ayuda.
Al no tener una demostración bacteriana tanto en hemocultivos como en el
cultivo de líquido del absceso se concluye que se trata de absceso hepático
amebiano que evidentemente sufrió una sobreinfección bacteriana, debido a la
prolongación del cuadro y demora en el diagnóstico.
En el absceso hepático amebiano el tratamiento de elección es el metronidazol
que administrado por vía intravenosa hay una respuesta más rápida.
Con buenas medidas y una implementación temprana del drenaje guiado por
catéter, la intervención quirúrgica fue innecesaria.
Tanto la aspiración con aguja percutánea (AAP) como el drenaje percutáneo con
catéter (DPC) son métodos seguros para drenar los abscesos hepáticos. Sin
embargo, el DPC resultó más efectivo porque facilita una mayor tasa de éxito,
redujo el tiempo requerido para lograr el alivio clínico y apoya una reducción
del 50% en el tamaño de la cavidad del absceso.
El derrame pleural es la complicación más frecuente de esta patología, que se
puede prevenir al implementar el flujograma diagnóstico propuesto. (anexo 3).
La rotura espontanea de un absceso hepático como complicación es rara, pero en
caso de producirse se considera una emergencia quirúrgica y un factor asociado
a evolución desfavorable.
4. RECOMENDACIONES
Se recomienda a todos los médicos investigar más acerca de esta patología, ya
que solo el conocimiento de los mecanismos implicados, gérmenes comunes y
cuadros de presentación, nos darán una sospecha clínica que nos guie en el
actuar terapéutico.
Conocer la etiopatogenia de esta enfermedad es un aspecto importante a tener en
cuenta, que nos ayudara al diagnóstico ya que estos pacientes sino se tratan a
22
Además una vez logrado el diagnóstico, es importante implementar lo más
rápido posible la terapia intervencionista dependiendo de las características del
absceso, el drenaje percutáneo con catéter resulta ser eficaz en estos pacientes
sobre todo cuando no hay respuesta favorable al tratamiento médico para evitar
complicaciones.
El absceso hepático amebiano es frecuente en países en vías de desarrollo,
buenas medidas de higiene ayudan a reducir el riesgo de padecerlo.
La terapia a base de metronidazol para el absceso hepático amebiano debe
mantenerse al menos 3 semanas por vía intravenosa, que se complementará con
un ciclo posterior vía oral.
Cuando el tratamiento médico y el drenaje percutáneo han fallado en pacientes
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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un caso ilustrativo. Rev Gastroenterol Mex. 2017;82(4):344–8.
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16. Liu Y, Wang J, Jiang W. An Increasing Prominent Disease of Klebsiella
pneumoniae Liver Abscess : Etiology , Diagnosis , and Treatment.
6. ANEXOS
Anexo 1: Cuadro comparativo de exámenes de laboratorio.
21/12/2017 22/12/2017 24/12/2017 26/12/2017 27/12/2017 02/01/2018 06/01/2018 11/01/2018 15/01/2018
Leucocitos 20.90 17 19.70 20.00 26.90 16.30 8.50 5.80
Neutrófilos 85 82.4 84.5 80.8 85.8 78.1 68.4 64
HB 12.9 12.4 11.6 11.8 12 11 10.2 13.7
Hematocrito 40.5 37.5 36.4 36 36.9 34.9 32.7 41.6
Glóbulos rojos
4.77 4.12 4.25 4.07 4.29 4.20 4.03 5.04
Linfocitos 10.6 10.4 9.7 12.2 7.1 15.8 23 27.8
PCR 24 48.24 14.57 5.18 0.63
Glucosa 118 126.7 113 117
Urea 20 10 7.6 8.8
TP 17 14.3
GGT 72 127 268
HIV Negativo
LDH 306
Proteínas totales
5.6
Hemocultivo Negativo Negativo
Urocultivo <10.000
UFC
Anexo 2: Descripción cronológica de exámenes de imagen y toma de cultivos.
21/12/2018 26/12/20 18
27/12/201 8
01/01/2018 03/01/20 18
04/01/2018 05/01/201
8
09/01/201 8
11/01/20 18
12/01/2018 14/01/2018
Se toma hemocultiv o y urocultivo. Ecografía abdomin al reporta imágenes sugestiva s de absceso hepático. TAC de abdomen: imágenes hipodensa s sugestiva s de abscesos hepáticos. Segundo hemocultiv o en pico febril. Drenaje percutáne o con catéter de los abscesos: se obtiene 330 ml de líquido purulento . Se toma cultivo del mismo. Se realiza radiografí a de tórax donde se evidencia derrame pleural derecho. Resultado de cultivo de secreción purulenta reporta: no hay crecimient o bacteriano después de 48 horas de incubación Se realiza toracocent esis obteniendo 180 ml de líquido pleural. Se recogen muestras y se solicitan exámenes. Radiografía de tórax de control post punción se evidencia disminució n de derrame pleural derecho. Catéter con salida de líquido seroso, se realiza TAC de abdomen contrastad a para valorar retiro de drenaje. Cultivo de líquido pleural: sin desarrollo bacteriano en 6 días de incubación.
Anexo 3: Flujograma diagnóstico de absceso hepático.
