S1695403312005036_S300_es.pdf

(1)

www.elsevier.es/anpediatr

ORIGINAL

Utilidad

de

la

monitorización

anestésica

con

el

índice

biespectral

en

endoscopias

digestivas

altas

en

respiración

espontánea

F.J.

Alados-Arboledas

a,∗

,

M.P.

Millán-Bueno

b

,

J.F.

Expósito-Montes

a

,

C. Santiago-Gutierrez

a

_,

_A.

_{Arévalo-Garrido}

c

_,

_A.

_{Pérez-Parras}

c

_,

_L.

_{Millán-Miralles}

a

_,

M.C.

Martínez-Padilla

a

_y

_J.

_de

_la

_Cruz-Moreno

a

a_Unidad_de_Cuidados_Intensivos_{Pediátricos,}_Unidad_de_Gestión_Clínica_de_Pediatría,_Complejo_Hospitalario_de_Jaén,_Jaén,_Espa˜_na b_Unidad_de_Gestión_Clínica_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Complejo_Hospitalario_de_Jaén,_Jaén,_Espa˜_na

c_Sección_de_{Gastroenterología}_Pediátrica,_Unidad_de_Gestión_Clínica_de_Pediatría,_Complejo_Hospitalario_de_Jaén,_Jaén,_Espa˜_na

Recibidoel13deseptiembrede2012;aceptadoel16denoviembrede2012

DisponibleenInternetel4defebrerode2013

PALABRASCLAVE

Índicebiespectral; Propofol;

Endoscopiadigestiva alta;

Respiración espontánea

Resumen

Introducción:Elobjetivodelpresentetrabajoes demostrarsila aplicacióndelíndice

bies-pectral (BIS®₎ _en _la _{monitorización} _de _la _anestesia _general _en _respiración _espontánea _en

endoscopiasdigestivasaltas(EDA)diagnósticasenelpacientepediátricoesútilpara:a)

dis-minuirladosis defármaconecesaria;b)disminuir eltiempo deldespertar,yc)mejorar la

seguridaddelpaciente.

Pacientesymétodo:estudioprospectivocuasiexperimentaldecasosycontrolesenelámbito deunaunidaddecuidadosintensivospediátricosyneonatalesdesegundonivel.

Pacientes:niñosentre 12 mesesy 13 años.Caso:paciente ASAI queprecisa EDA diagnós-tica;sujetoselegibles36,participantes30.Poblacióncontrol:seriehistóricadepacientesque precisaronEDA(años2008-2010):50pacientes.

Intervenciones:realizacióndeEDA,aplicandoprotocolodeanestesia,monitorizaciónde cons-tantesvitales,niveldesedación(escaladeRamsay)ynivelBIS.

Variablesdeinterés: dosistotal de propofol (mg/kg), tiempode inducción, tiempo de EDA ytiempode despertar(min);índice BISalinicio delaEDA (BISi)ydurantela EDA;efectos adversos.

Resultados:Sindiferenciassignificativasentrecasos(B)ycontroles(C)respectoasexo,edad ypeso.Sindiferenciassignificativasen:dosistotaldepropofol(B4,9±1,4mg/kg;C5,2±

1,6mg/kg,p=0,492),Tiempodedespertar(B12,2±4,6min;C12,8±4,4min,p=0,402),

tiempodeprocedimiento(B9,5±4,8min;C11,3±6,5min,p=0,335)ytiempodeinducción (B11,1±2,6min;C10,1±4,2min,p=0,059).BISi55,4±6,9.Sindiferenciassignificativas enefectosadversos(2casosdedesaturaciónleveenelgrupocontrol).

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](F.J.Alados-Arboledas).

(2)

Conclusiones:La monitorizaciónanestésicaconíndice biespectral enendoscopiasdigestivas altasenrespiraciónespontáneaenlapoblaciónpediátricaesfactible,peronoparecedisminuir niladosisdefármaconecesarianieltiempodedespertar.Tampocodisminuyelaincidenciade efectosadversosdeformasignificativa.

KEYWORDS

Bispectralindex; Propofol; Upper

gastrointestinal endoscopy; Spontaneous breathing

Usefulnessofmonitoringanaesthesiawiththebispectralindexinupper gastrointestinalendoscopieswithspontaneousbreathing

Abstract

Introduction:Theobjectiveofthisinvestigationistodeterminewhetherbispectralindex(BIS®₎

monitoringduringintravenousanaesthesiawithspontaneousbreathingforupper gastrointesti-nalendoscopy(UGE)inapediatricpopulationisusefulfor:a)decreasingtheamountofdrug,

b)decreasingthetimeforawakening,andc)improvingpatientsafety.

Patientsandmethod:A quasi-experimentalcase-controlprospectivestudywas conductedin thesettingofasecondlevelhospitalpediatricintensivecareunit.

Patients:Childrenaged1-13years.Case:ASAIpatientwhoneededadiagnosticUGE;eligible, 36,participants,30.Control:historicalcohortofpatientswhoneededUGE(years2008-2010): 50patients.

Intervention:UGEperformedwithanaestheticprotocol,vitalsignsmonitoring,sedationlevel (Ramsayscale)andBISmonitoring.

Variablesofinterest: propofoltotaldose(mg/kg),inductiontime,timeinperformingtheUGE, awakeningtime(min);initialBIS(iBIS),andBISduringtheUGE;adverseeffects.

Results:There were no significantdifferences insex, age or weight between case(B) and control(C)population.Nosignificantdifferencesintotalpropofoldoses:(B4.9±1.4mg/kg;C 5.2±1.6mg/kg,P=.492),awakeningtime(B12.2±4.6min;C12.8±4.4min,P=.402),time forexecutionofUGE(B9.5±4.8min;C11.3±6.5min,P=.335)andinductiontime(B11.1

±2.6min;C10.1±4.2min,P=.059),iBIS55.4±6.9.Therewerenosignificantdifferencesin adverseeffects:2patientssufferedfrommilddesaturationinthecontrolgroup.

Conclusions: BISmonitoringfordiagnosticUGEinspontaneousbreathinginapediatric popu-lationisfeasible,butdoesnotappeartodecreaseawakeningtimeortheamountofpropofol needed.Furthermore,therewasnostatisticallysignificantdecreaseinthenumberofadverse effects.

Introducción

El paciente pediátrico precisa sedación profunda para muchos procedimientos invasivos que se realizan en res-piraciónespontánea1_. _{Clínicamente} _existen _varias _escalas paracuantificarelgradodesedación (Ramsaymodificada, escaladesedacióndelaUniversidaddeMichigan,etc.)2_._Hoy sesabequeexistediferenciainterindividualdelas necesi-dades anestésicas, frecuentemente por unmecanismo de polimorfismogenéticoyquelaadecuacióndelaanestesia enfuncióndelpesodelpaciente,aunconsiderandolaedad, noesunmecanismosuficientementeexactoparadosificar losfármacosanestésicos3,4_.

El índice biespectral (BIS®₎ _se_obtiene _de _procesar _las

se˜nales electroencefalográficas, mediante un sensor no invasivoqueseaplicaenlafrentedelpaciente5,6_._Este sen-sor convierte el EEG(electroencefalograma) del paciente aun índice quetiene unvalor de0 a100 (0 indicacoma profundo y 100 actividad de vigilia normal). Se usa para monitorizarlaprofundidadanestésicaydosificarlos fárma-cos,tratandodemantenerunniveldesedaciónadecuada, evitando«superficialización»delaprofundidadanestésica. Laopcióndedisponerunmétodonoinvasivoquemonitorice

la actividad electroencefalográficayquelo resumaenun índicecuantitativovalidadoesmuyatractiva7---10_._La_revisión Cochranedel200711_indica_que_el_BIS_disminuye_los_episodios de despertar intraoperatorioy el tiempo derecuperación anestésica;Paspatisetal.12 _encuentran_que_en_adultos_que han recibido colangiopancreatografíaretrógrada endoscó-pica (CPRE), la aplicación del BIS disminuye la dosis de propofolnecesaria.

Porelloseplanteaunestudioparacomprobarsila aplica-cióndelíndicebiespectral(BIS®₎_en_la_{monitorización}_de_la

anestesiageneralenrespiraciónespontáneaenendoscopias digestivasaltas(EDA)diagnósticasenelpacientepediátrico es útil para: a) disminuir la dosis de fármaco necesaria;

b)disminuireltiempodeldespertar,yc)mejorarla seguri-daddelpaciente.

Pacientes

y

método

(3)

exclusión: pacientes con déficit neurológico conocido, pacientesconinsuficienciarenaly/ohepática,pacientesen tratamiento anticonvulsivante, pacientescon clasificación deriesgoanestésicoASAIII oIV,endoscopiadigestivaalta realizadaparaextraccióndecuerpoextra˜noynegativade lospadresalafirmadelconsentimientoinformado.

Estudioprospectivocuasiexperimentaldecasosy contro-les.RealizadoenlaUCIpediátricadelcomplejohospitalario de Jaén. El estudio fue aprobado por el comité de ética y de ensayos clínicos e investigación del hospital, según los principios de la declaración de Helsinki. Se obtuvo la autorizacióndelospadresdelosindividuos.Caso:paciente ASA Iqueprecisa EDAdiagnóstica; periododeseptiembre de2011yjuniode2012.Poblacióncontrol:seriehistórica depacientesqueprecisaronEDA(a˜nos2008-2010).

Método

Atodoslospacientesquecumplíanloscriteriosdeinclusión seprocedióconelsiguienteesquema:

1. Peticióndeestudioanalíticoprevioparadescartar alte-racionesenlafunciónhepática,renalocoagulopatía. Sieranormalseprocedíaalsiguientepaso.

2. Informaciónalospadressobreel procedimiento inva-sivoquesevaarealizaryelestudiocientíficoquese vaadesarrollar.Peticióndelconsentimientoinformado paraelestudio.Silaedaddelni˜noy/osumadurezse considerabanadecuadasselesinformabadel procedi-miento,aunquesuopiniónnoseconsiderópertinente porpartedelospadrespararealizaronolaendoscopia. 3. IngresoprogramadoenayunasenlaUCIPediátrica. 4. Monitorización noinvasiva (MonitorSiemens SC7000,

Draeger Medical Systems, EE.UU.) de frecuencia car-diaca, frecuencia respiratoria, presión arterial no invasivayoximetríadepulsotranscutánea.

5. AplicacióndelsistemademonitorizaciónBISdeforma continua (MonitorBISVista, unidaddeprocesamiento BIS×4,sensoresBISPediatric,AspectMedicalSystems, EE.UU.).

6. Medidainicialyluegocada3-5mindelniveldesedación delaescaladeRamsay.

7. Aplicación de oxigenoterapia en gafas nasales a 1 o 2l/min.

8. Administración de los fármacos anestésicos siguiendo esteprotocolodeanestesiageneralestándarcon: fen-tanilo,bolode1␮g/kgypropofolbolo1-2mg/kgen

3-5minyperfusióncontinuadepropofola3-4mg/kg/h, adecuación de sucesivos bolos (0,5-1mg/kg de pro-pofol) o incremento del ritmo de perfusión (si tras 2 bolos extradepropofol noseobtiene unadecuado nivelenlaescaladeRamsayde5-6),hastaunmáximo de6-7mg/kg/h.Objetivoconlainducciónanestésica: obtención deun nivelBIS estable (± 5 Urespecto al BISinicial) y nivelde sedación Ramsay5-6 ysu man-tenimiento. Los fármacos se administran de acuerdo conlafichatécnica.Lasdosissecalculanconlosdatos delsistemadeadministraciónPerfusorcompact(Braun, Alemania).

9. Realizacióndelatécnicainvasiva.

10. Vigilancia de efectos adversos: hipotensión arterial (definidacomocifradepresiónarterialmenordel per-centil10parasuedadopeso),desaturaciónmenorde 85%oreacciónalérgicaaalgunodelosfármacos anes-tésicos.

Variablesdeestudio

1. Dependientes: dosis total de propofol administrada, indexada por peso del paciente (mg/kg); tiempo de despertar (periodo desde la finalización del procedi-mientoinvasivohastaobtenerRamsay2),min;índiceBIS (0-100).Tiempodeinducciónanestésica(min).

2. Independientes:edad,sexoypesodelpaciente;tiempo (duración)deprocedimiento invasivo;nivel deRamsay (1-6).

Análisisestadístico

1. Paracomprobarlahomogeneidaddeloscasosylos con-trolessehanutilizadolossiguientestests:edadypeso con el test noparamétrico de la U de Mann-Whitney; variablesexo:testexactodeFisher.

2. Variablesdedosistotal,tiempodedespertarytiempode inducción:previamentealosanálisissehanrealizadolos testsdenormalidad(sehausadoeltestdeShapiro-Wilk, yaqueunodelosgrupostienemenosde50 observacio-nes;elresultado dedichotest indicaque lasvariables nosedistribuyendeformanormal).Deestemodo,para comprobar si existen diferencias, se utilizó el test no paramétricode la U de Mann-Whitney.Todos los tests seestudianaunniveldesignificación␣=0,05.

3. Paraestudiar las posibles diferenciasentrelosefectos adversossufridosenelgrupodeloscasosyloscontroles sehacalculadoeltestexactodeFisher.

4. Tama˜no de muestra: para conseguir una potencia del 80,00%paradetectardiferencias,medianteunaprueba de la t de Student unilateral (de superioridad) para 2 muestras independientes, sería necesario incluir 68 unidades experimentales enel grupo de referencia y 68 unidades en el grupo experimental, totalizando 136unidadesexperimentalesenelestudio.

Resultados

Grupo casos(grupo BIS):36 pacientes elegibles, 30 parti-cipantes. Grupo control 50 pacientes. Los valores de las variablesseexpresanenlatabla1.Noseencontraron dife-renciassignificativasenedad (p=0,118),peso(p =0,054) nisexo(p=0,231).

Dosistotal,tiempodedespertaryeltiempodeinducción: noencontramosdiferenciassignificativas(p=0,492,0,402 y0,059,respectivamente)(tabla1).

Los valores del BIS de inicio (BISi) expresados en media±DEfueron 55,4±6,9,conrangointercuartílico de 49-60,25. En la figura 1 está su distribución. Los valores deBISduranteel procedimiento sepuedenapreciarenla

figura2.

(4)

Tabla1 Variablesdeinterésenambosgrupos

Media p

BIS Control

Edad(a˜nos) 7,40±3,77 6,02±4,37 0,118

Peso(kg) 29,03±13,90 24,48±15,94 0,054

Dosistotal(mg/kg) 4,94±1,39 5,19±1,60 0,492

Tiempodeinducción(min) 11,100±2,57 10,06±4,26 0,059

TiempodeduracióndelaEDA(min) 9,56±4,80 11,36±6,58 0,335

Tiempodedespertar(min) 12,267±4,64 12,78±4,45 0,402

Histograma con curva normal 25

20

15

Frecuencias 10

5

0

40 45 50 55 BIS

60 65 70

Figura1 DistribucióndelosvaloresBISi (BIS aliniciodela EDA).

140

120

100

80

60

40

20

0

40 45 50 55 60

Valores de BIS

65 70 75

Figura2 DistribucióndelosvaloresBISdurantelarealización

deEDA.

(saturación del80-84%):enunpaciente por apneaque se resolvió permeabilizando la vía aérea y disminuyendo el ritmo de perfusión del propofol y en otro por un episo-dio de laringoespasmo que se solucionó profundizando el gradodeanestesia.Elanálisisestadísticodeestosefectos adversosmuestraunvalorp=0,525,porloquenoexisten diferenciasestadísticamentesignificativasentrela propor-ción de pacientes que presentan efectos adversos en el grupo de los casos, 0% (0 efectos adversos), y el de los controles,4%(2efectosadversos).

Discusión

LamonitorizaciónBISesútilparamejorarlaseguridaddel paciente11_._Aunque_la_aplicación_del_sensor_conlleva_un_gasto económico,alreducirelcostedefármaco12---14 _no desacon-seja su aplicación en la práctica anestésica. El propofol es unfármaco ampliamente usadoen pediatría14---17 _y_una administración lenta enla inducción permitedisminuir el riesgodeapnea18_._Por_ello_se_eligió_como_fármaco_a admi-nistrarenelprotocolo.Sedecidiótomarcomoobjetivode la inducción el conseguir un valor en la escala de Ram-say de5-6 yunvalor BISestable durante almenos1 min y posteriormentemantener el valor BIScercanoal BISde inicio (BISi), por la buena correlación BIS-valor escala de sedación7---10_. _No _se _eligió _como _objetivo _inicial _de _la inducciónunvalordeBISpues,comocomprobaronPowers et al.19_, _existe _un_rango _del _mismo_{relativamente} _amplio como paraaconsejar a prioriun valor determinado como objetivo.Sedescartólapoblaciónmenorde1a˜no,puesla conversióndelEEGalíndiceBISusaalgoritmosextrapolados depoblaciónadultaynoestásuficientementevalidadoen loslactantes.

Aunqueelestudioescuasiexperimental,el grupo con-trolrecibióelmismoprotocoloanestésicoysonpoblaciones comparables.Sedescartaronlospacientesquepreviamente hubieran recibido algún sedante adicional (midazolam). Los resultados muestran que hayunadisminución leveen la cantidad de propofol en el grupo BIS, no estadística-mente significativa. Así mismo,el tiempo dedespertares ligeramente menor en el grupo BIS, sin diferencia esta-dísticamentesignificativa. Nuestraseriedepacientesyde controles no fue suficientemente extensa para conseguir una potencia adecuada. Esdedestacar quenohubo inci-denciasenelgrupoBIS,comosíhuboenelgrupocontrol, probablemente relacionadas con una profundidad anesté-sicaexcesivaoinadecuada,aunquenofueronsignificativas. Merece destacarque elBISduranteelprocedimiento tuvo algunosregistrosentre40-45sinapreciarsedesaturaciónde lospacientes.

Aunquenoseincluyóenelestudio,ladeterminacióndel CO2espiradopodríaserdeutilidadparadetectarepisodios

dehipoventilaciónocultos.

(5)

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlaUnidaddeApoyoalaInvestigación denuestro centro (D˜na.MaríadelCarmenRosa).Alpersonaldeenfermeríade laUCIPediátricadelComplejoHospitalariodeJaén.

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