Las fracturas de tobillo son fre-cuentes. Además, su incidencia y gra-vedad están aumentando entre las personas mayores de 65 años.1Su
tra-tamiento dependerá del tipo de frac-tura, entendida en el contexto de po-sibles problemas médicos, como por ejemplo, la diabetes o la osteoporosis grave.2,3 Aunque las técnicas
quirúr-gicas para el tratamiento de las frac-turas de tobillo son bien conocidas, lo fundamental es tomar la decisión co-rrecta en cada caso, con el objeto de que los pacientes con fracturas esta-bles no sean sometidos a los riesgos de la cirugía de forma innecesaria.
Anatomía y biomecánica
del tobillo
La articulación del tobillo está for-mada por el astrágalo, que se articula
con los maleolos en sus zonas interna y externa, y por el pilón tibial, en la parte superior. En posición neutra, un 90% de las cargas se transmiten por el pilón tibial. El resto de las cargas son soportadas por la articulación perone-oastragalina externa. En un corte transversal, el astrágalo es un trape-zoide más ancho por delante que por detrás. Por eso, cuando el astrágalo realiza un movimiento de flexión dor-sal, su zona más ancha se introduce en la mortaja del tobillo. Esto obliga al peroné a realizar un movimiento de translación lateral y rotación externa. Durante la flexión plantar, el ligamen-to delligamen-toideo hace que el astrágalo rea-lice un movimiento de rotación inter-na con respecto a la tibia.
Se considera que un tobillo es esta-ble cuando, bajo cargas fisiológicas, el astrágalo se mueve de forma normal durante el rango de movimiento. Por
lo tanto, cualquier lesión con tobillo estable podrá tratarse con técnicas conservadoras.4 Un tobillo es
inesta-ble cuando el astrágalo se mueve de forma no fisiológica, lo que ocurre tras perder las estructuras que lo ro-dean.4En tales circunstancias, el área
de contacto de la superficie dinámica articular del tobillo disminuirá, lo que favorecerá una lesión cartilaginosa en dicha articulación y su correspon-diente degeneración precoz (artrosis postraumática). Para valorar una alte-ración tridimensional de la movili-dad, es mejor medir el área de contac-to durante el rango dinámico de mo-vimiento que el área de contacto está-tico durante la marcha. La reconstruc-ción de la estabilidad y movilidad de las fracturas inestables de tobillo, me-diante reducción abierta y osteosínte-sis, da mejores resultados a largo pla-zo que los métodos cerrados, puesto que con estos últimos no es posible re-construir las estructuras anatómicas que controlan la movilidad.6
Definición de inestabilidad
de tobillo
El tema fundamental de muchos estudios clínicos y básicos de la
últi-Fracturas del tobillo por rotación
James D. Michelson, MD
El Dr. Michelson es catedrático de cirugía ortopédi-ca y director de informátiortopédi-ca clíniortopédi-ca, George Wash-ington University Hospital, George WashWash-ington University Hospital Medical Center Medical Edu-cation and Simulation Center, Washington, DC. Ni el Dr. Michelson, ni los departamentos asocia-dos con él han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artículo. Copyright 2003 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons
Resumen
Las fracturas de tobillo son muy frecuentes. La elección del método de tratamiento más adecuado dependerá de la estabilidad articular. Las fracturas estables (aisladas de maleolo peroneo) suelen tratarse de forma conservadora. Las fracturas inestables (bimaleolares o similares) normalmente se tratan mediante reducción abierta y oste-osíntesis. Cuando el ligamento deltoideo esté parcialmente lesionado, las radiografías en estrés pueden ayudarnos a decidir el tratamiento a seguir. Por ejemplo, si en las citadas radiografías no aparece desplazamiento astragalino, aunque clínicamente haya dolor e inflamación internos, lo más adecuado será llevar a cabo un tratamiento conservador. Las fracturas de maleolo posterior deben reducirse y fijarse cuando afecten a más del 30% de la superficie articular, y también cuando tras estabilizar el peroné, el maleolo posterior siga estando desplazado. Las fracturas de tobillo con afectación de la sindesmosis son muy inestables, por lo que deben tratarse mediante tornillo transindesmal. Para terminar, hay que mencionar que sigue habiendo algu-nos asuntos controvertidos con respecto a las fracturas de tobillo, como por ejemplo, la elección de los tornillos metálicos frente a los reabsorbibles, el tamaño más adecua-do del tornillo, las corticales que deben sujetarse y las indicaciones para la extracción de los tornillos. Las enfermedades asociadas, como la diabetes, y la edad avanzada no deben hacernos abandonar las pautas habituales de tratamiento.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:31-40 J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:403-412
ma década ha sido definir las rela-ciones existentes entre los tipos de lesión y la estabilidad del tobillo. Aunque algunos estudios iniciales hicieron pensar que el maleolo exter-no era la clave de la estabilidad del tobillo, trabajos recientes han de-mostrado que no es así.4,7El
estabili-zador primario del tobillo bajo car-gas fisiológicas es el ligamento del-toideo, con sus dos fascículos, super-ficial y profundo. La incompetencia del ligamento deltoideo, ya sea por rotura directa o por fractura del ma-leolo interno, afecta mucho a la mo-vilidad del astrágalo. Durante la fle-xión plantar, el astrágalo rotará ex-ternamente por debajo del pilón ti-bial, que es justamente lo contrario que hace durante un movimiento normal. La estabilización del peroné sólo puede corregir algo dicha movi-lidad anormal. Además, la reduc-ción del peroné sólo será perfecta cuando, en el momento de la reduc-ción, el astrágalo se coloque en la mortaja. De esa forma, el ligamento deltoideo estará en la posición ideal de reposo para cicatrizar, por lo que finalmente recuperará su función biomecánica. Sin lesión medial, osteo-tomía o una fractura del peroné, no habrá movilidad anómala. Es decir, cuando las estructuras mediales es-tán intactas, el astrágalo se encuen-tra en posición anatómica en su mor-taja (y viceversa). La extirpación completa del peroné no produce nin-gún tipo de desplazamiento del as-trágalo con respecto a la tibia. Por lo tanto, si el astrágalo no está en posi-ción anatómica en la mortaja, quiere decir que las estructuras mediales están afectadas. El hecho de que el astrágalo esté desplazado demuestra inequívocamente la inestabilidad del tobillo.
Muchos estudios a medio y largo plazo han constatado una relación entre determinados tipos de lesión y sus resultados clínicos. En un trabajo realizado sobre fracturas aisladas de maleolo externo, tratadas de forma conservadora con un seguimiento de 20 años (rango, 16 a 25), Kristensen y Hansen8 obtuvieron buenos
resulta-dos en 89 de sus 94 pacientes (95%). En ese estudio ningún paciente nece-sitó cirugía de salvamento por
artro-sis postraumática. En un trabajo comparativo de tratamiento quirúr-gico y conservador, en pacientes con fracturas aisladas de maleolo exter-no, Yde y Kristensen9 no
demostra-ron que la cirugía fuera mejor que el tratamiento conservador. En otro es-tudio de fracturas aisladas de maleo-lo externo, tratadas de forma conser-vadora con un seguimiento medio de 29 años, 48 de los 49 pacientes (98%) tuvieron resultados satisfactorios. Los autores de dicho trabajo conclu-yeron que sus resultados eran simila-res a los que esperaban con el trata-miento quirúrgico.10En otro estudio,
realizado sobre 82 fracturas aisladas de peroné, se analizaron las radio-grafías para buscar posibles despla-zamientos residuales del peroné o del astrágalo secundarios a la lesión, sin que se constatara desplazamiento alguno. De hecho, ni un sólo paciente necesitó intervención quirúrgica tar-día a causa de inestabilidad impor-tante.11
En relación con las fracturas ais-ladas de maleolo peroneo, no hay ningún trabajo que haya demostra-do mejores resultademostra-dos con el trata-miento quirúrgico que con el con-servador. Sin embargo, en los estu-dios de lesiones bimaleolares, los sultados han sido mejores tras re-ducción abierta y osteosíntesis. Los mismos autores que demostraron las ventajas del tratamiento conser-vador en las fracturas aisladas de maleolo peroneo, también constata-ron mejores resultados con el trata-miento quirúrgico en las fracturas bimaleolares.12 Phillips y cols.6
pu-blicaron un estudio prospectivo y al azar de 71 pacientes, en el que de-mostraron que los métodos conser-vadores no podían restablecer la anatomía de las fracturas bimaleolo-ares. De hecho, sus resultados con tratamiento conservador fueron sa-tisfactorios solamente en un 60-65% de los casos. Por el contrario, con ci-rugía, casi siempre fue posible lo-grar la reducción anatómica, y a cor-to plazo (3 años) se obtuvo un 90% de resultados buenos o excelentes.6
Teniendo en cuenta que la inestabi-lidad provocada por la rotura de li-gamento deltoideo asociada a frac-tura de peroné es similar a la de una
fractura bimaleolar, los resultados de las lesiones denominadas «equi-valentes bimaleolares» también me-joran con reducción abierta y osteo-síntesis.
Valoración radiográfica
Existen varias clasificaciones de las fracturas de tobillo con respecto a su estabilidad. La clasificación de Lauge-Hansen fue diseñada para explicar el mecanismo lesional, y también para que sirviera de pauta terapéutica del tratamiento conser-vador; es decir, para que se pudiera reducir la fractura simplemente in-virtiendo el mecanismo lesional.13La primera palabra de dicha clasifi-cación (p. ej., supinación, pronación) hace referencia a la posición del pie en el momento de la lesión. La si-guiente frase (p. ej., rotación exter-na) se refiere a la dirección de la fuerza deformante. Las lesiones por rotación se subdividen en cuatro es-tadios, que van del I al IV. Las lesio-nes por translación son de los tipos I y II. Cuanto más grave sea el grado lesional, mayor será el número del estadio (fig. 1). El tipo de lesión más frecuente es el de supinación-rota-ción externa (85% de todas las frac-turas de tobillo).14
La clasificación de Weber/AO fue diseñada como guía para el tra-tamiento quirúrgico.15Debido a que
fue descrita cuando se pensaba que el peroné era el estabilizador mental del tobillo, se basó funda-mentalmente en la altura de la frac-tura del peroné (fig. 2). Por desgra-cia, el tipo B de Weber, que es el más frecuente, no constituye un grupo homogéneo. Las lesiones con componente medial son subsidia-rias de tratamiento quirúrgico, al contrario que las aisladas del pero-né. Dicha clasificación ha sido mo-dificada repetidamente, incluyendo nuevas subcategorías indicativas de la lesión medial.16El resultado final
ha sido un sistema de clasificación tan complejo como el de Lauge-Hansen.
Para valorar la utilidad de una clasificación, ésta ha de ser reprodu-cible, fiable y tener valor diagnóstico.
Varios estudios han demostrado una mala fiabilidad y reproducibilidad inter e intraobservador de la clasifi-cación de Lauge-Hansen, aunque los resultados con la clasificación de We-ber no han sido mejores.17 Además,
ambas clasificaciones tienen un mal valor pronóstico. Esto se debe a que no existe una relación clara entre los tipos de fractura y las lesiones aso-ciadas de partes blandas (p. ej., el li-gamento deltoideo), y también a las propias limitaciones de la radiología simple.18
Las radiografías son representa-ciones bidimensionales de un pa-trón de inestabilidad tridimensio-nal, que en las fracturas inestables de tobillo consiste en una rotación externa del astrágalo. Dicha visión imperfecta puede darnos una idea equivocada de que la traslación pro-voca inestabilidad del astrágalo. En realidad, la verdadera causante de la inestabilidad es la rotación ante-rolateral. Hace tiempo se creía que
el fragmento distal de la fractura de peroné estaba rotado externamente. Sin embargo, los estudios prospecti-vos mediante TAC han demostrado que el fragmento peroneo distal está bien alineado con el astrágalo.18,19La
aparente rotación externa del pero-né es realmente una rotación interna de la diáfisis peronea proximal con respecto a la tibia (fig. 3). Por lo tan-to, los criterios quirúrgicos basados en el llamado desplazamiento del peroné distal deben contemplarse con escepticismo, puesto que en gran medida se basan en una ilusión óptica.
Otro factor causante de confu-sión en las radiografías simples es la ausencia de una norma respecto al aumento, lo que hace que las me-didas de los desplazamientos no sean fiables. El mejor criterio de inestabilidad es el desplazamiento lateral del astrágalo con respecto a la tibia. En las radiografías AP o en las de proyección de la mortaja, puede constatarse dicho miento. En realidad, el desplaza-miento lateral del astrágalo se defi-ne como un espacio medial claro
mayor que el espacio claro superior. De esa forma, queda compensado el aumento de ambos parámetros (fi-gura 4). Aunque la clasificación de una fractura de tobillo puede hacer-se igual con dos o tres proyecciones radiográficas, parece que lo mejor es hacer tres (AP-lateral, de mortaja y lateral).20
Tratamiento
Fracturas aisladas del maleolo externoLa mayoría de las fracturas aisla-das del maleolo peroneo son esta-bles. Desde el punto de vista radio-gráfico, son fracturas de peroné sin fractura de maleolo interno ni rotura de la mortaja (definidas por espacios claros medial y superior iguales). En la exploración clínica, no se detecta dolor ni inflamación en la parte in-terna del tobillo. Dando por hecho que la exploración sensitiva sea nor-mal, la ausencia de dolor medial sir-ve para descartar la rotura reciente del ligamento deltoideo o la fractura del maleolo interno. Como se ha
Figura 1. Esquema de un corte transversal de una lesión por supinación y rotación ex-terna de la clasificación de Lauge-Hansen. Al aumentar la rotación externa (flecha), también aumenta el estadio de la lesión (desde el I hasta el IV), comenzando por la parte anterolateral del tobillo (rotura del li-gamento tibioperoneo anteroinferior). En el estadio II, hay una fractura aislada y estable del maleolo externo, mientras que en el esta-dio IV, hay una lesión inestable mixta de fractura lateral y lesión medial (fractura de maleolo interno o rotura del ligamento del-toideo). Ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI) Peroné Tibia Ligamento deltoideo Astrágalo I II III IV Ligamento tibioperoneo posteroinferior (LTPPI)
Figura 2. Fracturas de tobillo según la clasificación de Weber/AO. El tipo de lesión depen-de depen-del nivel depen-de la fractura depen-de peroné. El tipo A ocurre por depen-debajo depen-del pilón tibial, mientras que el tipo C sucede por encima del pilón.
mencionado previamente, los estu-dios a largo plazo han demostrado que las lesiones maleolares externas aisladas pueden tratarse con yeso.8-10
Por otro lado, otros autores no han encontrado secuelas secundarias a desplazamientos tardíos ni necesi-dad de operar en estudios diseñados para investigar la fiabilidad del diagnóstico clínico y radiográfico de las lesiones.11 Para proteger el tobillo
de posteriores lesiones, es preciso in-movilizarlo. Se puede hacer de tres formas igualmente eficaces: yeso corto de pierna con carga, bota de yeso prefabricada con carga y zapato alto de tenis.21 El tratamiento
qui-rúrgico de las fracturas aisladas de maleolo peroneo implica un riesgo medio de complicaciones secunda-rias a la incisión quirúrgica de un 1-3%, que además causaría una ma-yor inflamación del tobillo a largo plazo.22
Fracturas bimaleolares y lesiones equivalentes
Las fracturas bimaleolares se tra-tan normalmente mediante reduc-ción abierta y osteosíntesis. Aun-que la reducción cerrada puede dar buenos resultados en hasta un 65%
de los casos, suele utilizarse en pa-cientes con graves problemas médi-cos que dificulten la cirugía.3,6 Las
fracturas bimaleolares luxadas o muy desplazadas, deben reducirse inicialmente mediante métodos ce-rrados e inmovilizarse después con férula, con la finalidad de dismi-nuir la inflamación y las lesiones asociadas de las partes blandas. Aunque algunos autores recomien-dan la intervención quirúrgica an-tes de que aparezca la inflamación, parece más razonable esperar a que dicha inflamación aparezca y dis-minuya.23El tratamiento quirúrgico
consiste en la reducción y estabili-zación de ambos maleolos (interno y externo). Normalmente, el maleo-lo externo se reduce primero, fiján-dolo con una placa atornillada. Después hay que reducir el interno, fijándolo mediante tornillos de compresión interfragmentaria y agujas de Kirschner. La reducción del maleolo peroneo suele ser difí-cil, porque el fragmento del maleo-lo interno bmaleo-loquea la reducción del astrágalo. En tal caso, hay que re-ducir y estabilizar el fragmento del maleolo interno antes de colocar la placa del peroné.
En las lesiones «equivalentes», en las que se produce rotura de liga-mento deltoideo y fractura de ma-leolo externo, la reparación del liga-mento deltoideo no sirve para mejo-rar los resultados, incluso puede em-peorarlos a largo plazo.24,25 Aunque
las estructuras mediales son las esta-bilizadoras primarias del tobillo, la reconstrucción del maleolo externo junto con yeso u ortesis proporciona suficiente estabilidad para la cicatri-zación del ligamento deltoideo. La zona medial tiene que explorarse quirúrgicamente sólo cuando el as-trágalo no reduzca bajo el pilón, en cuyo caso habrá que practicar una artrotomía medial para liberar el li-gamento deltoideo, que al estar in-carcerado bloquea la reducción del astrágalo con respecto al maleolo in-terno.
La lesión más problemática con respecto a la toma de decisiones es la fractura de maleolo externo aso-ciada a dolor en la zona del liga-mento deltoideo. Si radiográfica-mente existe desplazamiento lateral del astrágalo, habrá que pensar que el tobillo es inestable y por tanto tra-tarlo de la forma adecuada. Si existe dolor sin desplazamiento
astragali-Figura 3. A,Proyección de mortaja del tobillo en la que se aprecia una mala alineación entre los segmentos peroneos proximal y distal. B, Corte transversal de una TAC proximal a la fractura. El espacio que hay entre la tibia (TI) y el peroné debe ser equidistante de delante a atrás. En esta imagen, el espacio tibioperoneo es mayor por detrás que por delante, lo que indica una rotación interna del fragmento pero-neo distal (FPD) en relación con la tibia. C, TAC transversal a través de la articulación astragaloperonea distal de tobillo, en la que se obser-va que el fragmento peroneo distal (FPD) está en posición anatómica con respecto al astrágalo (AS).
TI
FPD
AS FPD
no, cualquier tratamiento (quirúrgi-co o o (quirúrgi-conservador) será apropiado. Un estudio reciente ha sugerido que las proyecciones en estrés a favor de gravedad (radiografía AP con la pierna horizontal, con el lado
me-dial hacia arriba, sin soporte del to-billo) (fig. 5) sirven para detectar una rotura completa del ligamento deltoideo, en cuyo caso no se obser-vará desplazamiento astragalino en las radiografías convencionales.26
Una inclinación astragalina mayor o igual a 15° o un desplazamiento as-tragalino mayor o igual a 2 mm sólo pueden existir cuando los dos fascí-culos (superficial y profundo) del li-gamento deltoideo se rompen. Las dos proyecciones en estrés a favor de gravedad más utilizadas son la de valgo forzado, para valorar el li-gamento deltoideo, y la de rotación externa forzada, en la que se rota ex-ternamente el pie bajo la tibia en el momento de hacer la radiografía de la mortaja. Aunque su uso es fre-cuente, la interpretación y fiabilidad de las mencionadas proyecciones to-davía no se ha investigado adecua-damente.
Fracturas trimaleolares
La fractura del maleolo posterior (parte posterior del pilón tibial) con-siste en una lesión por avulsión pos-terolateral de dicha zona, producida por tracción del ligamento tibiope-roneo posteroinferior, que se inserta en la parte inferior del fragmento de fractura peronea distal. Si tras redu-cir el maleolo externo, el fragmento de fractura del maleolo posterior es
>25-30% de la superficie articular del pilón, y está desplazado >2 mm, la articulación tibioastragalina se considera inestable.27-29Por suerte, la
mayoría de dichas fracturas se redu-cen espontáneamente tras resolver la fractura del peroné. El hecho de llevar a cabo una reducción y fija-ción interna de una fractura de ma-leolo posterior por separado depen-derá de las radiografías intraopera-torias, no de las preoperatorias. Las fracturas de maleolo posterior que sigan desplazadas >2 mm tras la re-ducción y colocación de la placa de osteosíntesis del peroné, tendrán que reducirse y estabilizarse si afec-tan a >30% de la superficie articular en la radiografía lateral.27 El
frag-mento de fractura posterior suele re-ducirse mediante presión digital, lo que se hace normalmente por la inci-sión lateral. Después, habrá que fi-jarlo con un tornillo de compresión interfragmentaria, colocado de de-lante a atrás (o viceversa) por otra incisión.
Lesiones de la sindesmosis
Las lesiones de la sindesmosis son un subgrupo especial, en el que la fractura del peroné está por enci-ma del pilón tibial. Es decir, la sin-desmosis se rompe en la zona situa-da entre el pilón y la fractura de pe-roné. Si el peroné se reduce con
res-Figura 4. Proyección radiográfica de la mortaja de un tobillo en la que se observa un aumento del espacio claro medial astra-galomaleolar con respecto al espacio tibio-astragalino superior, lo que indica que la fractura es inestable.
Figura 5. A,Posición ideal para realizar proyecciones radiográficas en estrés bajo gravedad. B, Imagen en estrés bajo gravedad del tobillo contralateral normal. C, Proyección en estrés y bajo gravedad del tobillo lesionado. Nótese el ensanchamiento del espacio claro medial exis-tente, en comparación con dicho espacio en el tobillo contralateral normal.
Placa radiográfica
Fuente de rayos X
pecto a la tibia de forma anatómica, y el ligamento deltoideo y el maleo-lo interno están intactos, o este últi-mo ha sido estabilizado quirúrgica-mente, no hará falta poner tornillo transindesmal para estabilizar el tobillo.30,31 En las denominadas
le-siones «equivalentes» maleolares, si no es posible restablecer la inte-gridad medial y la fractura del pe-roné está a 3,5 cm o más por encima del pilón tibial, habrá que colocar un tornillo transindesmal.30 El
fas-cículo profundo del ligamento del-toideo, que normalmente está roto en las fracturas de maleolo interno, suele ser insuficiente tras la estabi-lización del fragmento de dicho maleolo (en el cual está insertado el fascículo superficial del ligamento deltoideo). Aunque Boden y cols.,30
no investigaron la mencionada re-lación entre lesión medial y repara-ción, otros autores realizaron un es-tudio clínico prospectivo siguiendo sus criterios en 21 pacientes con le-siones sindesmóticas, obteniendo buenos resultados en 18 de ellos 21 pacientes, a los que no se había co-locado tornillo transindesmal.32 En
las lesiones «equivalentes» bimale-olares, cuando la fractura esté a menos de 3,5 por encima del pilón tibial, y también en las lesiones sin-desmóticas en las que pueda repa-rarse la zona medial, algunos ex-pertos recomiendan colocar tornillo transidesmal cuando el peroné sea inestable durante la exploración manual intraoperatoria. Tras fijar el peroné, la maniobra intraoperatoria más frecuente para la detección de la estabilidad de la sindesmosis es la de Cotton. Consiste en ejercer tracción sobre el peroné mediante un paño o una pinza de hueso. La prueba de inestabilidad será positi-va cuando el peroné se muepositi-va ha-cia fuera más de 1 cm. Además, con ayuda de radioscopia intraoperato-ria durante la prueba, puede de-mostrarse un incremento de la se-paración tibioperonea, lo que indi-cará una gran inestabilidad sindes-mótica. Sin embargo, las pruebas intraoperatorias continúan siendo controvertidas, puesto que no han sido validadas por estudios a largo plazo.
Para indicar un tornillo transin-desmal, a parte de otras considera-ciones, es básico que en las radiogra-fías intraoperatorias exista un ensan-chamiento de la sindesmosis. La sin-desmosis se reduce mediante una pinza de hueso, y después se fija con técnicas estándar.
Algunos autores han investigado la fijación de las lesiones de la sin-desmosis.31 El método habitual
con-siste en poner 1-2 tornillos (de 3,5 o 4,5 mm) paralelos al pilón tibial, atra-vesando la articulación tibioperonea 1-2 cm por encima del pilón tibial. Los temas más controvertidos con respecto a la fijación de la sindesmo-sis son: el número, tamaño y material (reabsorbible o de metal) de los torni-llos, el número de corticales que de-ben sujetar (tres o cuatro), la activi-dad postoperatoria y si los tornillos deben extraerse o no. En general, el tobillo tiene que estar en flexión dor-sal cuando se coloca el tornillo, para de esa forma evitar una excesiva ten-sión en la sindesmosis, que limitaría la citada flexión dorsal. Un estudio reciente pone en duda este concep-to,33 aunque la técnica experimental
empleada dificulta la confirmación de este dato. El estudio más valioso al respecto sigue siendo el que de-mostró que la excesiva tensión de la sindesmosis tiene malas consecuen-cias mecánicas.34
Fracturas ocultas de pilón tibial En el contexto de una lesión de alta energía, como por ejemplo un accidente de tráfico, una fractura tri-maleolar de tobillo aparentemente rutinaria puede ser en realidad una fractura de pilón tibial, con frag-mento posterolateral a compresión (fig. 6). Esto suele ocurrir en las frac-turas-luxaciones, y se debe sospe-char cuando la parte lateral del pi-lón esté en valgo. Una lesión menos frecuente pero similar se ve en las fracturas en supinación-abducción, en las que el astrágalo impacta con-tra la parte medial del pilón. En di-chas fracturas, el pilón se coloca en varo, lo que debe hacernos sospe-char que la lesión tiene un compo-nente intraarticular importante. La confirmación del estado del pilón ti-bial debe hacerse con ayuda de la
TAC. Si se trata la fractura con técni-cas quirúrgitécni-cas estándar, el tobillo quedará en valgo y será inestable. Con independencia del tratamiento realizado, hay que informar al pa-ciente sobre el daño articular produ-cido por el impacto inicial, que pue-de producir rápidamente a una ar-trosis postraumática.
Técnicas quirúrgicas
alternativas
En lugar de utilizar una placa pe-ronea lateral estándar, puede colo-carse una de tercio de tubo en posi-ción posterolateral, como dispositi-vo antideslizante.35Se debe moldear
un poco la placa, y todos los torni-llos deben ser bicorticales, para que no exista el riesgo de introducirlos en la articulación. Esta técnica es muy útil en pacientes con poca re-serva ósea o cuando haya gran con-minución.35 Otros autores
recomien-dan múltiples tornillos de compre-sión interfragmentaria sin placa. En realidad, esta estructura proporcio-na menor estabilidad rotatoria que la placa estándar, por lo que puede desmontarse y producir un resulta-do catastrófico (fig. 7). Por último, cuando haya un fragmento maleolar medial relativamente pequeño (con riesgo de que se provoque una ma-yor conminución al colocar los tor-nillos), será mejor usar agujas y cer-claje (obenque).
En las fracturas de tobillo, tam-bién se han investigado los implan-tes reabsorbibles (agujas, tornillos), con el fin de evitar su extracción. Se conocen dos polímeros fundamenta-les de uso clínico: el ácido poliglicó-lico (APG) y el ácido poliláctico (APL). Ambos se degradan en forma de agua y dióxido de carbono. La re-absorción del APL es tres veces más rápida que la del APG.36Aunque se
sabe que ambos tienen una resisten-cia suficiente para su uso clínico en fracturas de tobillo,36,37los implantes
de APG suelen provocar bastantes reacciones inflamatorias (hasta en un 50% de los casos).37 Por eso, los
expertos no recomiendan los im-plantes de APG en las fracturas de tobillo. Los resultados preliminares
con APL han sido más esperanzado-res, puesto que han provocado pocas o ninguna reacción inflamatoria a corto plazo.36
Tratamiento
postoperatorio
El tratamiento postoperatorio suele consistir en la colocación de una férula inicial de tobillo con la ar-ticulación en posición neutra, segui-da de una escayola. Después se con-tinúa con movilización articular y carga progresivas. La carga parcial debe comenzarse inmediatamente, siempre que la fijación medial y late-ral sean estables.38Aunque en teoría
la movilización precoz podría tener ventajas, la mayoría de los autores no aconsejan ni la carga y ni la movi-lización precoz en las primeras se-manas del postoperatorio.38-41En
rea-lidad, el cirujano ortopédico dispone de una amplia gama de posibilida-des (carga, movilidad) según su pro-pio criterio y cada paciente en parti-cular.
Artroscopia
Las fracturas de tobillo pueden ir acompañadas de lesiones osteocon-drales astragalinas. En un estudio prospectivo,4231 de los 63 pacientes
(49%) operados por fracturas des-plazadas de tobillo sufrieron tam-bién lesión articular en la cúpula del astrágalo. Los autores de dicho artículo, tras una media de segui-miento de 25 meses, relacionaron la presencia de lesiones cartilaginosas con los malos resultados, aunque en dicho estudio la tasa de seguimien-to fue <50% (25 de 63 pacientes). Thordarson y cols.43constataron
di-cho hallazgo en un estudio prospec-tivo y al azar realizado sobre 19 pa-cientes con fractura de tobillo ope-rada, tras un seguimiento medio de 21 meses. Los pacientes del grupo control fueron operados de forma estándar, mientras que a los investi-gados también se les realizó una ar-troscopia en el momento de la ciru-gía (desbridamiento artroscópico). En el grupo tratado con artroscopia, en 8 de los 9 tobillos hubo lesiones
osteocondrales. A uno de los pa-cientes hubo que desbridarle un pe-queño fragmento. La valoración de resultados según la escala SF-36
(Medical Outcomes Study 36-Item Short Form) y el sistema MODEMS (Musculoskeletal Outcomes Data Eva-luation and Management System) no
mostró diferencias entre el grupo artroscópico y el grupo control.43
Hintermann y cols.42 realizaron
ar-troscopias en el momento de la ciru-gía de tobillo a 288 pacientes. Di-chos autores encontraron lesiones condrales astragalinas en un 69% de los casos (200 de 288), siendo más frecuentes en las fracturas tipo C de Weber que las de tipo B. En el 14% de los casos (41 de 288), se realizó desbridamiento y en el 2% (6 de 288) fijación de los fragmentos osteo-condrales con agujas. La tasa de complicaciones tras la artroscopia fue del 6% (18 de 288). Los citados autores no estudiaron un grupo de control para comparación. Basándo-se en estos estudios, no está justifi-cada la realización sistemática de artroscopias en las fracturas de
tobi-Figura 6, A,Radiografía anteroposterior de una fractura-luxación abierta de tobillo. Nótese la separación de la superficie articular con res-pecto al resto de la tibia, así como la conminución del peroné. B, Radiografía postoperatoria inmediata. No se ve la superficie posterolateral del pilón tibial. En el momento de la lesión no se detectó la pérdida del cuadrante posterolateral del pilón tibial, por lo que la fijación de la fractura se realizó de manera rutinaria. Se puede observar que el maleolo interno no esta completamente reducido, y que el peroné puede estar acortado. Esto último puede deberse a la complejidad de la lesión, lo que probablemente contribuirá a un mal resultado a largo plazo, distinto al que obtendríamos si la lesión del pilón no hubiese sido tan intensa. C, TAC transversal en el postoperatorio inmediato a nivel del pilón, en el que se ve una pérdida del 23% de la superficie articular tibial lateral. D, Radiografía anteroposterior a los seis meses de la inter-vención, en la que observamos una subluxación posterolateral del astrágalo, en el defecto del pilón tibial secundario a su fractura. La única opción quirúrgica de salvamento en este caso sería la artrodesis.
llo, puesto que no afecta a los resul-tados, independientemente de que haya lesiones osteocondrales aso-ciadas.
También se ha investigado el pa-pel de la artroscopia de tobillo en ca-sos de dolor persistente, tras la con-solidación normal de una fractura. En estas circunstancias, cuando el dolor anterior de tipo compresivo sea localizado, la artroscopia puede mejorar al 75% de los pacientes. Por el contrario, si los síntomas y el dolor no se localizan bien, la artroscopia no será beneficiosa.44,45
Enfermedades
intercurrentes
Las fracturas de tobillo en pacien-tes diabéticos pueden producir más complicaciones que en los pacientes sanos. Aunque las tasas de infección quirúrgica y de dehiscencia de la su-tura son mayores en diabéticos que en no diabéticos, el tratamiento con-servador de las fracturas inestables de tobillo produce en un alto
porcen-taje de lesiones cutáneas e infec-ción.2,3Esto se debe al contacto entre
la piel y el yeso utilizado para mante-ner la reducción. Para las fracturas inestables, en las que es difícil lograr y mantener la reducción por méto-dos cerraméto-dos, lo más razonable será el tratamiento quirúrgico.2,3Para que
el riesgo de fracaso de la osteosínte-sis y de degeneración de Charcot en pacientes diabéticos no sea tan eleva-do, debe retrasarse el régimen post-operatorio de carga progresiva hasta que haya evidencia radiográfica de consolidación.
Las fracturas de tobillo son las cuartas más frecuentes en personas mayores de 65 años,1y la mayoría se
producen por traumatismos inten-sos.46Algunas publicaciones iniciales
daban a entender que los pacientes del citado grupo de edad tenían más complicaciones quirúrgicas, por lo que algunos autores recomendaron el tratamiento conservador de estas fracturas en pacientes mayores de 50 años. Sin embargo, estudios más re-cientes no han demostrado mayores riesgos postoperatorios relacionados
con la edad, excepto los propios de las enfermedades concurrentes.47 Por
lo tanto, las indicaciones quirúrgicas no deben ser diferentes en pacientes mayores que en personas más jóve-nes. Lo fundamental en las personas mayores de 65 años es que sufren os-teoporosis más frecuentemente que las otras, lo que nos puede obligar a utilizar métodos alternativos de oste-osíntesis, como por ejemplo, la placa antideslizante posterolateral del pe-roné.35
Resumen
El tratamiento de las fracturas de tobillo depende de su estabilidad. Aunque algunos sistemas de clasifi-cación radiográfica proporcionan una cierta orientación sobre dicha es-tabilidad, el criterio más fiable de inestabilidad es un desplazamiento astragalino lateral en las radiografías (un espacio medial claro mayor que el espacio claro tibioastragalino su-perior). Las fracturas estables de to-billo (es decir, las aisladas del
maleo-Figura 7. Lesión por rotación y supinación externa en un paciente sin factores de riesgo adicionales. A, Radiografía postoperatoria de la mortaja en la que apreciamos la fijación realizada con múltiples tornillos interfragmentarios. Tras la cirugía, el paciente fue inmovilizado y puesto en descarga. B, Radiografía de la mortaja seis semanas después, en la que se observa una perdida de fijación en forma de des-plazamiento rotatorio del peroné. C, Radiografía anteroposterior a las doce semanas. Nótese que ha aumentado el desdes-plazamiento del peroné, acompañado de un ligero desplazamiento lateral del astrágalo. D, Radiografía anteroposterior a los dieciocho meses de la opera-ción, mostrando una total desorganización de la arquitectura del tobillo. Posteriormente, al paciente se le realizó una artrodesis de dicha articulación.
lo externo) deben tratarse de forma cerrada. Por el contrario, en las frac-turas inestables (las bimaleolares y trimaleolares) los mejores resultados se obtienen con la reducción y fija-ción quirúrgicas. Todavía se está in-vestigando el papel de la artroscopia, realizada justo antes de la
estabiliza-ción quirúrgica de la fractura (en el mismo tiempo quirúrgico) en el tra-tamiento de las lesiones inestables, y también el uso del material de osteo-síntesis reabsorbible. Por el momen-to, los posibles beneficios de la ar-troscopia y del material de osteosín-tesis reabsorbible no han podido
de-mostrarse. La existencia de enferme-dades médicas asociadas (diabetes) y la edad avanzada, no contraindican los tratamientos habituales, ya que hoy en día es posible operar a ese tipo de pacientes con bastantes ga-rantías.
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