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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Der-12

Melasma Dra. Débora Kaplan

Año 2010 - Revisión: 0 Página 1 de 5

Copia N° :

Representante de la Dirección:

Fecha:

Revisó Aprobó

Nombre Firma Fecha

Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

09/06 19/06

Definición

Etimológicamente proviene de la palabra griega “melus“, que significa negro. Se trata de una dermatosis melanótica adquirida, caracterizada por la presencia de máculas parduscas de límites definidos y distribución simétrica localizadas en áreas fotoexpuestas.

Epidemiología

Afecta predominantemente al sexo femenino, con una mayor incidencia en los individuos de piel oscura, pudiendo observarse en el 10% de los casos en los varones.

Etiopatogenia

Si bien la etiología no está aún aclarada, resulta en el incremento del depósito de melanina en la epidermis, la dermis o ambas. Se ha descrito que el número de melanocitos es normal o aumentado, mientras que los melanosomas en los queratinocitos y melanocitos están aumentados de tamaño.

Existen distintos factores predisponentes entre los cuales se citan: • Hereditarios

• Embarazo • Cosméticos

• Drogas fotosensibilizantes (hidantoína, furosemida, ciclamatos) • Exposición solar

• Anticonceptivos orales

• Hormonas (aumento de estrógenos, progesterona, prolactina, gonadotrofinas) • Idiopático

• Disfunción ovárica o tiroidea

Clínica

Se manifiesta clínicamente como máculas homogéneas de color marrón oscilando desde más claro a oscuro y de contornos definidos, que se distribuyen en forma simétrica en áreas fotoexpuestas.

Clasificación según el patrón de distribución clínica • Centrofacial es el más frecuente

• Malar • Mandibular

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Melasma Dra. D. Kaplan

Se describen también algunos casos de melasma en cuello y antebrazos.

Clasificación según la localización del pigmento

• Epidérmico: melanina en la capa basal hasta la capa córnea (se intensifica con la luz de Wood).

• Dérmico: en dermis papilar y media en los macrófagos perivasculares (disminuye su intensidad con la luz de Wood)

• Mixto: la melanina comparte ambas localizaciones tanto epidérmica como dérmica (en un mismo paciente se pueden observar máculas que se intensifican con la luz de Wood y otras regiones donde la pigmentación se hace menos visible).

• Indeterminado: más frecuente en pacientes fototipo V y VI. Clasificación según persistencia

• Transitorio: desaparece tras 1 año de eliminado el estímulo hormonal (embarazo o anticoncepción oral)

• Persistente: continúa luego de 1 año de eliminados los estímulos hormonales y se produce a causa de la exposición solar y otros factores.

Diagnósticos Diferenciales

Se incluyen: hiperpigmentación postinflamatoria, liquen plano, hiperpigmentación por medicamentos (tetraciclinas, fenotiacina, amiodarona), dermatitis cenicienta y ocronosis por hidroquinona.

Tratamiento

Se describen distintas modalidades terapéuticas con diversos grados de respuesta. Debido a la dificultad terapéutica de esta enfermedad, se propone la combinación de los tratamientos para obtener mejores resultados.

a. Hidroquinona: inhibe la actividad de la tirosinasa impidiendo la conversión de dopa en melanina. Otros mecanismos propuestos de acción son la inhibición de la síntesis de ADN y ARN y el incremento de la degradación de los melanosomas. Se usa en concentraciones que varían del 2% al 5%, observándose que, a mayor concentración, mayor posibilidad de provocar irritación.

Se puede utilizar sola o asociada. El agregado de corticoesteroides provoca una atenuación del efecto irritante de la hidroquinona e inhibe la síntesis de melanina por disminución del metabolismo celular, mientras que la combinación con tretinoína acelera la eficacia de los despigmentantes y demostró disminuir la atrofia epidérmica que puede producir el corticoesteroide tópico. Una fórmula muy utilizada es la de

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Kligman y Willis, en la que se asocia hidroquinona al 5%, tretinoína al 0.1% y dexametasona al 0.1%. Esta fórmula ha sido modificada cambiando alguno de sus componentes o concentraciones.

Entre los efectos secundarios que produce la hidroquinona se describen dermatitis de contacto, irritación, hiperpigmentación postinflamatoria, hipopigmentación, decoloración de las uñas y la ocronosis, caracterizada por pigmentación irreversible reticulada castaño azulada por depósito en la dermis media y daño en las fibras colágenas.

b. Tretinoína: inhibe el efecto de la tirosinasa por inhibición de la trascripción de la enzima, lo que resulta en la interrupción de la síntesis de melanina. Además reduce la hiperpigmentación por inducción de la descamación y modifican la penetrabilidad de la barrera epidérmica, por lo cual aceleran la eficacia de los agentes blanqueadores. Se utiliza en concentraciones del 0.025% a 0.1% y sus efectos adversos son el eritema, la irritación, la dermatitis de contacto y la hiperpigmentación postinflamatoria.

c. Ácido azelaico: es un ácido dicarboxílico sintetizado por la levadura Malassezia furfur a partir de los lípidos existentes en la piel. Tiene un efecto citotóxico y antiproliferativo sobre los melanocitos, que se obtiene mediante la inhibición de la actividad de la oxidorreductasa mitocondrial y la síntesis de ADN.

Se lo utiliza en concentraciones del 15% a 20% en crema base. Los efectos secundarios que se observan son irritación, eritema, ardor, prurito y sensación de quemazón, todos ellos transitorios.

d. Ácido kójico: es un derivado pirónico (gammapirona, quelante del cobre) que proviene de la levadura Coji (Aspergillus oryzae). Actúa por inhibición parcial e incompleta de la acción enzimática de la tirosinasa. Dicha inhibición puede ser revertida por el acetato de cobre. Es considerado un agente supresor reversible de la melanogénesis. Se lo utiliza en concentraciones del 0.05% a 4%, es de acción lenta y puede tener un efecto sensibilizante, produciendo en algunos casos una dermatitis de contacto.

e. Ácido ascórbico: es un agente reductor e inhibe la melanogénesis por su acción de inactivar la tirosinasa. Tiene además efectos como antirradical libre y aumenta la síntesis de colágeno y elastina.

f. Ácido fítico: denominado también exafosfato de inositol, se lo obtiene a partir de semillas de cereales. Es un quelante del cobre y del hierro. Tiene acción antitirosinasa por efecto competitivo y se lo emplea al 1% a 2%.

g. Uva ursi: también llamado planta de gayuba, es un diurético y despigmentante de origen vegetal que actúa inhibiendo la producción de tirosinasa y degradando la

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melanina ya existente. Se lo puede utilizar solo o combinado con ácido kójico o con arbutina.

h. Esteroides tópicos: inhiben la síntesis de melanina por disminución del metabolismo celular. No se recomienda como monoterapia: se lo usa asociado a retinoides e hidroquinona para potenciar sus efectos y disminuir la acción irritante de los propios retinoides. Los eventos adversos más frecuentes son dermatosis de tipo rosácea-símil, telangiectasias, atrofia e hipertricosis.

i. Ácido glicólico: es un alfa-hidroxiácido que tiene propiedad aclarante. Se lo puede utilizar solo o combinado en concentraciones del 5% a 10%. Provoca reducción en la producción de melanina por inhibición de la tirosinasa y acelera la descamación.

j. Mequinol (4-hydroxi-anisol): es un derivado de la hidroquinona. Su mecanismo de acción no está claro, pero podría actuar como un inhibidor competitivo de la formación de precursores de melanina. Se lo utiliza en concentración del 2% en combinación con tretinoína al 0.01%.

k. Arbutina (beta-D-glucopiranósido): es un derivado de la hidroquinona que se obtiene de la planta Busserola. Actúa por inhibición de la tirosinasa disminuyendo la formación de melanina. Su acción es dependiente de la dosis y es menos tóxica que la hidroquinona.

En otros despigmentantes en estudio se mencionan:

• El N-acetil-4-S-cisteaminilfenol al 4% es un tioéter fenólico que impide la síntesis de melanina. Actúa solamente sobre los melanocitos activados.

• El extracto PT soluble en aceite de Licorice glabridina (0.1% a 0.4%) actúa inhibiendo el 50% de la actividad de la tirosinasa.

• La niacinamida (nicotinamida) reduce la pigmentación evitando en forma reversible la transferencia de melanosomas de los melanocitos a los queratinocitos

• Los flavonoides tienen efecto antiinflamatorio, antioxidante, antiviral y anticarcinógeno. Varios componentes derivados de los flavonoides están en estudio por sus efectos despigmentantes.

• Se describen también el glutatión, el extracto de té verde, el isopropilcatecol y la indometacina.

Terapias Físicas

a. Peelings químicos: los agentes que se incluyen son: el TCA, solución de Jessner, alfa y betahidroxiácidos y el ácido kójico.

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b. Terapia con láser: se han obtenido distintos resultados. Se describe el uso del láser de rubí, el Dye láser, láser pulsado de CO2 y láser de Alexandrita. Se ha mencionado en

un estudio piloto la utilidad de la fototermólisis fraccional con Fraxel laser. c. Dermoabrasión

d. Crioterapia

Otro recurso es el uso de maquillajes cubritivos que otorgan una uniformidad hasta obtener los resultados terapéuticos. Es importante destacar la importancia de la fotoprotección, tanto con pantallas físicas y químicas como con el uso de ropa adecuada.

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