Informe de Respuesta Rápida N 405

DOCUMENTOS DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

Doppler de poder para artropatías

inflamatorias

Power Doppler for inflammatory arthropathies

Ciudad de Buenos Aires / Argentina / [email protected] / www.iecs.org.ar

Abril de 2015

Informe de Respuesta Rápida N°405

El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la

investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.

Autores

Dr. Agustín Ciapponi Dr. Andrés Pichon-Riviere Dr. Federico Augustovski Dr. Sebastián García Martí Dra. Andrea Alcaraz Dr. Ariel Bardach Dra. Analía López Dra. Lucila Rey Ares

Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Conflicto de interés: los autores han indicado que no tienen conflicto de interés en relación a los contenidos de este documento. Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La

búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos.

Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.

Este documento fue realizado a pedido de las instituciones sanitarias de Latinoamérica que forman parte del consorcio de evaluación de tecnologías de IECS.

Informe de Respuesta Rápida Nº 405

Doppler de poder para artropatías inflamatorias. Fecha de realización: Abril de 2015

ISSN 1668-2793

Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54-11) 4777-8767. www.iecs.org.ar / [email protected]

IECS – Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente

utilizado solo para fines académicos. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto.

DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS  SANITARIAS Y ECONOMÍA DE LA SALUD  Dirección Dr. Andrés Pichon-Riviere Dr. Federico Augustovski Coordinación Dr. Sebastián García-Martí Dra. Andrea Alcaraz

Investigadores Dr. Ariel Bardach Dra. Viviana Brito Dra. María Calderón Dr. Agustín Ciapponi Lic. Daniel Comandé Dr. Demián Glujovsky Dr. Lucas Gonzalez Dra. Analía López Dra. Cecilia Mengarelli Dra. Virginia Meza Dr. Martín Oubiña Dra. Lucila Rey-Ares Dra. Anastasia Secco Dr. Jorge Lombardo

Para Citar este informe:

Secco A, Cipponi A, Pichon-Riviere A, Augustovski F, García Martí S, Alcaraz A, Bardach A, López A, Rey-Ares L. Doppler de poder para artropatías inflamatorias. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 405, Buenos Aires, Argentina. Abril 2015. Disponible en www.iecs.org.ar.

RESUMEN

Doppler de poder para artropatías inflamatorias

Introducción

En la última década, ha aumentado el uso de la ultrasonografía (US) en la evaluación de los pacientes con enfermedades reumáticas, así como el perfeccionamiento de los equipos y el número de reumatólogos capacitados. Este método permite estudiar las estructuras intra y peri articulares, con una sensibilidad mayor al examen físico. La modalidad doppler, actualmente se considera parte de la evaluación ecográfica en las enfermedades reumáticas, por su capacidad para detectar flujo sanguíneo patológico, demostrando la presencia de inflamación activa local. El doppler de poder (DP) o “power doppler” es particularmente útil por su alta definición de los vasos pequeños con flujo lento.

Si bien la US con DP es considerada de utilidad en la evaluación de diferentes artropatías inflamatorias, su rol ha cobrado mayor importancia en la valoración y seguimiento de pacientes con artritis reumatoidea (AR).

Tecnología

Se trata de equipos de US que utilizan sondas de alta frecuencia (mayor a 13 MHz) que permiten la visualización de las articulaciones periféricas pequeñas y de los tejidos superficiales. El DP permite evaluar la perfusión sinovial y por tanto el grado de inflamación articular. Cada región debe ser explorada utilizando cortes multiplanares y el mayor número de ventanas acústicas posible.

Objetivo

Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de US con DP en pacientes con artropatías inflamatorias.

Métodos

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles.

Resultados

Se incluyeron cuatro RS y cinco GPC.

Ultrasonografía con DP en AR:

Una RS con meta-análisis de 2014, evaluó la prevalencia de hipertrofia sinovial o derrame articular [(escala de grises US positiva). (ESUG+)] en pacientes en remisión clínica y la asociación entre EGUS+ con DP positivo (DP+), considerado como inflamación activa; y el riesgo de daño estructural y recaída. Incluyó 19 estudios (1618 pacientes, 1369 en remisión

clínica) con diferentes diseños. La prevalencia de EGUS+/DP+ fue del 44% en pacientes en remisión clínica. Los resultados combinados de cinco estudios (271 pacientes), revelaron un riesgo de recaída en los pacientes con EGUS+/DP+ tres veces mayor (OR: 3,2 IC95%: 1,8-5,9) que si es negativo. A su vez, los resultados combinados de tres estudios (173 pacientes) y de dos estudios (798 articulaciones) mostraron un riesgo de progresión del daño estructural a uno-dos años de seguimiento significativamente mayor (OR: 9,13; IC95%: 1,1-74, 3 y 6,95; IC95%: 3,4-13,9, respectivamente). Cabe mencionar que en los últimos dos casos los estudios analizados fueron heterogéneos.

Una RS de 2013, evaluó la utilidad de la US para el diagnóstico temprano de AR. Incluyó seis estudios heterogéneos (rango de pacientes: 22-192), cuatro de ellos con valoración con DP. Uno de ellos evaluó el desarrollo de artritis en 192 individuos con dolor articular y anticuerpos específicos positivos, con un riesgo significativamente superior en los pacientes con DP+ (OR: 5,5. IC95%: 2,3-12). Otro incluyó 149 pacientes con artritis indiferenciada y encontró una sensibilidad de 0,35 (IC95%: 0,24-0,48) y una especificidad de 0,78 (IC95%: 0,67-0,86) de la US con DP a nivel basal, para predecir el desarrollo de AR al año.

Comparación de DP con otras modalidades de doppler:

Una RS de 2012, no halló estudios comparativos entre DP y doppler color en enfermedades reumáticas. Un estudio comparó el DP con el doppler espectral en 11 pacientes con AR observando respuestas favorables al tratamiento, que fueron comparables entre ambas técnicas.

Escalas ultrasonográficas:

Una RS de 2011, se propuso determinar el número mínimo de articulaciones a ser incluidas en los sistemas de puntaje ecográfico en AR y analizó sus propiedades métricas. Incluyeron 14 estudios heterogéneos (rango de pacientes: 24-278 y de articulaciones evaluadas: 5-60), la mayoría con cegamiento y solo cuatro con grupo control. En todos se consideró el examen clínico como comparador, 13 incluyeron el laboratorio, y en seis se comparó también con otros métodos de imágenes. La mayoría valoró la EGUS y el DP. Dos índices simplificados, de 12 y siete articulaciones, mostraron ser válidos; aunque sería necesaria una validación más amplia de dichos índices.

Un consenso internacional de 2014, tuvo un alto grado de acuerdo en cuanto a las ventajas del uso de un índice de puntaje global de US con DP para evaluar la actividad de la AR, el cual mostró ser sensible al cambio. Mientras que otro consenso del mismo grupo, de 2013, propuso incorporar un índice de puntaje de tenosinovitis en AR, que mostró ser una herramienta reproducible para la evaluación de la enfermedad.

Las guías europeas 2013 recomiendan el uso de la US con DP en AR ante dudas diagnósticas y para el seguimiento; mientras que las guías argentinas de AR 2013, plantean que podría ser

una posible indicación en estas situaciones.

Las guías americanas sobre el uso de la US en reumatología 2012, recomiendan su uso ante dudas diagnósticas y monitoreo de artropatías inflamatorias.

Conclusiones

Existe evidencia de baja calidad metodológica que muestra que la ultrasonografía con doppler de poder sería una herramienta útil para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con artropatías inflamatorias, especialmente artritis reumatoidea. Las guías internacionales más actualizadas la recomiendan en la evaluación y seguimiento de pacientes con artritis reumatoidea; mientras que las guías nacionales sólo plantean una posible indicación en estas situaciones.

ABSTRACT

Power Doppler for inflammatory arthropathies 

Introduction

In the last decade, the use of ultrasound (US) tests for the assessment of patients with rheumatic diseases have grown; the equipment and number of trained rheumatologists have also grown. This method allows studying intra and periarticular structures with a higher sensitivity than physical examination. Doppler tests are currently considered part of ultrasound assessment of rheumatic diseases due to their ability to detect pathological blood flow, thus showing the presence of local active inflammation. Power Doppler (PD) is particularly useful because of its high definition of slow-flow small vessels.

Although PD US is considered useful to assess different inflammatory arthropathies, its role has gained importance for the assessment and follow-up of rheumatoid arthritis (RA) patients.

Technology

These are US equipment which use high frequency transducers (over 13 MHz), that allow small peripheral joint and superficial tissue visualization. PD allows assessment of synovial perfusion and therefore, the extent of joint inflammation. Each region should be explored using several multiplanar slices and the highest number of acoustic windows possible.

Purpose

To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of PD US in patients with inflammatory arthropathies.

Methods

A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available.

Results

Five SRs and five CPGs were included.

PD ultrasound tests in RA

One SR with a meta-analysis from 2014, assessed synovial hypertrophy or joint effusion prevalence (USGS+, positive US grey-scale) in patients with clinical remission and the relation between USGS+ with PD positive (PD+), considering active inflammation and the risk of structural damage and relapse. It included 19 studies (1,618 patients, 1,369 in clinical remission) with different designs. The prevalence of USGS+/PD+ was 44% in patients with clinical remission. The results of the five combined studies (271 patients), revealed a three-fold higher relapse risk for patients with USGS+/PD+ (OR: 3.2 95%CI: 1.8-5.9) than if it were negative. Also, the results of three combined studies (173 patients) and two studies (798 joints) showed a significantly higher risk of structural damage progression at one-two

years of follow-up (OR: 9.13; 95%CI: 1.1-74; 3 and 6.95; 95%CI: 3.4-13.9 respectively). It is worth mentioning that in the last two cases the studies analyzed were heterogeneous.

One SR from 2013 assessed the usefulness of US tests in early RA diagnosis. It included six heterogeneous studies (patient range: 22-192), four of them with PD assessment. One of them assessed arthritis development in 192 subjects with joint pain and positive specific antibodies, with a significant higher risk for patients with PD+ (OR: 5.5. 95%CI: 2.3-12).

Another one included 149 patients with undifferentiated arthritis and found a 0.35 sensitivity (95%CI: 0.24-0.48) and specificity of 0.78 (95%CI: 0.67-0.86) of US with baseline PD to predict RA development at one year.

PD versus other Doppler modalities:

One SR from 2012 did not find studies comparing PD with color Doppler for rheumatic diseases. One study compared PD with spectral Doppler in 11 patients with RA, showing favorable responses to treatment; comparable for both techniques.

Ultrasonographic scales:

The purpose of one SR from 2011 was to determine the minimal number of joints to be included in the ultrasound scoring systems for RA and analyzed their metrical properties. It included 14 heterogeneous studies (patient range: 24-278 and assessed joints: 5-60), most of them were blind and only four had a control group. In all of them, the physical examination was the comparator, 13 included laboratory tests and in six, comparisons with other imaging methods were carried out. Most assessed USGS and PD. Two simplified indexes, considering 12 and seven joints, proved to be valid; although a broader validation of said indices would be necessary.

One international consensus from 2014, reached a high level of agreement regarding the advantages of using a PD US overall scoring index to assess RA activity, which showed to be sensitive to change. While another consensus from the same group, from 2013, proposed to incorporate a tenosynovitis scoring system for RA, which proved to be a reproducible tool for disease assessment.

The 2013 European Guidelines recommend the use of PD US for RA in case of diagnostic uncertainty and as follow-up; whereas the 2013 RA Argentine Guidelines, state it could potentially be indicated in these situations.

The 2012 American College of Rheumathology guidelines recommend the use of US in case of diagnostic uncertainty and to monitor inflammatory arthropathies.

Conclusions

There is evidence of low methodological quality showing that Doppler ultrasound could be a useful tool for the diagnosis and follow-up of patients with inflammatory arthropathies, especially rheumatoid arthritis. The latest international guidelines recommend it for the assessment and follow-up of patients with rheumatoid arthritis; while national guidelines only endorse a potential indication in these situations. 

1.

En la última década, ha aumentado notablemente el uso de la ultrasonografía (US) en la evaluación de los pacientes con enfermedades reumáticas, así como el perfeccionamiento de los equipos y el número de reumatólogos capacitados para tal fin.1

Aunque la radiología convencional es la técnica de imagen que se utiliza de un modo estandarizado como medida de desenlace del daño estructural, sabemos que proporciona escasa información acerca de la lesión inicial en la artritis reumatoidea (AR), tomada como modelo de artritis inflamatoria crónica. La radiología simple da una gran información acerca del hueso, pero no es útil en el estudio de los tejidos blandos tanto intra articulares (sinovial articular) como peri articulares (vaina tendinosa), donde comienzan los cambios inflamatorios propios de la enfermedad.2

En cambio, la US permite estudiar adecuadamente las estructuras intra y peri articulares, siendo altamente sensible para la detección de anormalidades, comparada con el examen físico. La modalidad Doppler, actualmente se considera parte de la evaluación ecográfica en las enfermedades reumáticas, debido a su capacidad para detectar flujo sanguíneo patológico, demostrando la presencia de inflamación activa local.2, 3

Existen tres modalidades de doppler para evaluar pacientes con enfermedades reumáticas.

El doppler color muestra la dirección y la velocidad del flujo, sin ofrecer información acerca del número de células en movimiento. En cambio, el doppler de poder (PD) o “power doppler” evalúa el total de células en movimiento, independientemente de la dirección y la velocidad, siendo muy sensible en la detección de flujo lento. Por otro lado, el doppler espectral provee un análisis del flujo en un sitio de vascularización seleccionado, dando información sobre su velocidad y dirección en una imagen integrada en el tiempo que permite la diferenciación del flujo diastólico y sistólico.1

Si bien, no hay estudios que comparen el doppler color con el DP, este último sería particularmente útil en las artropatías inflamatorias por su capacidad de detectar el flujo lento, brindado la posibilidad de valorar el estado de perfusión y el posible aumento de la vascularización a nivel de las áreas de proliferación sinovial, lo cual permite evaluar y cuantificar la actividad inflamatoria con la consecuente posibilidad de un seguimiento y monitoreo terapéutico. Más aún, algunos trabajos demostraron que la persistencia de señal DP a nivel articular se correlaciona con la progresión del daño radiológico.1

Sin embargo, los avances tecnológicos permitieron el perfeccionamiento de los equipos de ultrasonografía y llevaron a mejorar el desempeño del doppler color y a ampliar su uso.1

Si bien la US con DP es considerada de utilidad en la evaluación de diferentes artropatías inflamatorias, su rol ha cobrado mayor importancia en la valoración y seguimiento de pacientes con AR. Los hallazgos fundamentales detectables en esta patología se pueden agrupar en las siguientes categorías:

Derrame articular: el grupo OMERACT (del inglés: Outcomes Measures in Rheumatoid Arthritis

Clinical Trials) define al líquido sinovial como la presencia de un material intra articular anormal

hipoecoico o anecoico (respecto a la grasa sub dérmica, aunque a veces puede ser isoecoico o hiperecoico) que es desplazable y compresible, pero que no presenta señal DP.

Erosiones óseas: según el grupo OMERACT, se definen como una discontinuidad del perfil óseo visible en dos planos perpendiculares. En muchas ocasiones, en el interior de las mismas, se observa la presencia de proliferación sinovial y un incremento importante de la perfusión detectada mediante la técnica DP, evidenciando la agresión del pannus activo sobre la cortical ósea y el hueso subcortical.

Alteraciones del cartílago articular: principalmente la disminución focal o difusa de su espesor. Alteraciones de la estructura tendinosa: como la distensión de la vaina de los tendones, la pérdida de la ecoestructura típica fibrilar y la presencia de soluciones de continuidad o rupturas (parciales o totales) más frecuentes en la fase tardía de la enfermedad. La distribución de la señal DP brinda una información precisa respecto al estado de perfusión (inflamación), ya sea a nivel del tendón como del tejido sinovial y peritendinoso. 2, 4

2.

La US músculo esquelética puede brindar imágenes multiplanares del hueso cortical, el tejido sinovial, tendones, músculos, ligamentos y nervios. Es una técnica segura, de relativo bajo costo y el período de aprendizaje de los operadores es relativamente corto.

Lo equipos de US utilizan sondas de alta frecuencia (mayor a 13 MHz) que permiten la visualización de las articulaciones periféricas pequeñas y de los tejidos superficiales. La técnica DP permite evaluar el estado de la perfusión sinovial, con muy buena definición de los vasos pequeños con flujo lento, por lo tanto el grado de inflamación articular. Cada región debe ser explorada utilizando cortes multiplanares y el mayor número de ventanas acústicas posible. Varios factores pueden interferir con la precisión del estudio, algunas dependientes del ecógrafo, otras del operador y otras, de la articulación evaluada.2, 4

3.

El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de US con DP en pacientes con artropatías inflamatorias.

4.

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (((rheumatic diseases[MeSH Terms]) AND (power doppler[Title/Abstract] Ultrasound [Title/Abstract] OR Ultrasonography [Title/Abstract] OR Color Doppler [Title/Abstract])

Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados (ECAs), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud, cuando estaban disponibles.

5.

Se incluyeron cuatro RS y cinco GPC. No se encontraron ETS, evaluaciones económicas, ni políticas de cobertura.

Ultrasonografía con DP en artritis reumatoidea:

Nguyen y colaboradores publicaron en 2014 una RS, que tuvo como objetivo evaluar la prevalencia de hipertrofia sinovial por US en pacientes en remisión clínica y meta-analizar la asociación entre la presencia de hipertrofia sinovial o derrame articular [(escala de grises US positiva). (EGUS+)], con DP positivo (DP+), considerada como inflamación activa, y el riesgo de daño estructural y recaída. Se incluyeron 19 estudios con un total de 1618 pacientes (1369 en remisión clínica). En dos de ellos, los pacientes tenían un diagnóstico temprano de AR (menor a dos años) y en el resto la enfermedad podía ser temprana o de larga data. En seis estudios, la remisión clínica fue descripta en un subgrupo de pacientes, y en 13 se incluyeron sólo pacientes en remisión. Se analizaron siete estudios de corte transversal, 12 longitudinales (cohortes o series de casos) y ocho que evaluaron el rol pronóstico de la US. Respecto a las articulaciones evaluadas, siete estudios evaluaron solo una mano, seis las dos manos y otros seis exploraron varias articulaciones de diferentes regiones. La prevalencia de EGUS+, EGUS+/DP negativo, EGUS+/DP+ y EGUS negativa/DP negativa fue de 84%, 41%, 44% and

15%, respectivamente. La prevalencia de ESUG+ y de ESUS+/ DP+ fue comparable entre los diferentes criterios de remisión clínica utilizados y entre los distintos métodos de US. La prevalencia de EGUS+ y de EGUS+/DP+ fue mayor para la enfermedad de larga data, comparada con la AR temprana (p<0, 001). La RS incluyó un meta-análisis de los estudios que evaluaron riesgo de recaídas, el cual mostro una elevada heterogeneidad (I2_{: 49%). Luego de} excluir un estudio con diferencias respecto al resto, el meta-análisis no identificó heterogeneidad. Finalmente se analizaron cinco estudios (271 pacientes) y se observó un riesgo de recaídas a los 12- 24 meses de seguimiento, tres veces mayor en los pacientes con EGUS+/DP+ (OR: 3,2. IC 95%: 1,8- 5,9; p< 0,001. I2 _{= 0%) Con el fin de analizar la progresión} del daño estructural a los 12-24 meses de seguimiento, también la RS incorporó un meta-análisis de tres estudios (173 pacientes) que consideraron dicho objetivo a nivel individual de los pacientes y de dos estudios (798 articulaciones) que lo hicieron a nivel articular. Ambos encontraron un riesgo significativamente mayor en los pacientes con EGU+/DP+ (OR: 9,13. IC 95%: 1,1- 74,3; p = 0, 04 y OR: 6,95. IC95%: 3, 4- 13,9, p<0.001, respectivamente). En ambos casos no se logró eliminar la heterogeneidad utilizando un modelo de efectos aleatorios (I2_: 43% e I2_{: 6%, respectivamente).}5

Ten Cate y colaboradores publicaron una RS en 2013, que evaluó la utilidad de la US para el diagnóstico temprano y para definir la remisión de la AR. Respecto a su valor en el diagnóstico temprano, se seleccionaron seis estudios heterogéneos (rango de número de pacientes: 22-192), cuatro de ellos con valoración con DP. Se describirán los cuatro estudios que incluyeron esta técnica. El más numeroso, incluyó pacientes con artralgias y anticuerpos específicos (anti-citrulinas) positivos. La US con DP+, predijo un riesgo de evolución a inflamación articular clínicamente detectable luego de 26 meses de seguimiento prácticamente seis veces mayor (OR: 5, 5. IC 95%: 2, 57-11,9). Un estudio con 30 pacientes con síntomas inflamatorios y anticuerpos negativos (factor reumatoideo y anti- citrulinas), mostró que la suma de la US con DP a los parámetros clínicos basales, aumentaba la probabilidad pre test de 6% a 94% post test, para la progresión a artritis a 12 meses de seguimiento. En otro estudio la US con DP reclasificó a tres de 29 pacientes con artritis indiferenciada a AR. Finalmente el cuarto estudio que incluyó 149 pacientes con artritis indiferenciada y encontró una sensibilidad de 0,35 (IC 95%: 0,24-0,48) y una especificidad de 0,78 (IC 95%: 0,67-0,86) de la US con DP a nivel basal, para predecir el desarrollo de AR al año. Globalmente y comparada con el examen clínico, la US fue superior en la detección de sinovitis y en la predicción de progresión a artritis persistente o a AR.6

Comparación de DP con otras modalidades de doppler:

Porta y colaboradores publicaron una RS en 2012, que valoró diferentes técnicas de doppler, no encontrando estudios comparativos entre DP y doppler color en enfermedades reumáticas.

Hallaron un estudio que comparó el DP con el doppler espectral en sólo 11 pacientes con AR previo y posteriormente al tratamiento, observando respuestas favorables, que fueron comparables entre ambas técnicas.1

Escalas ultrasonográficas:

Mandl y colaboradores, publicaron una RS en 2011, que tuvo como objetivo determinar el número mínimo de articulaciones a ser incluidas en los sistemas de puntaje ecográfico en AR y analizar sus propiedades métricas. Se incluyeron 14 estudios heterogéneos (rango de pacientes: 24-278 y de articulaciones evaluadas: cinco- 60), la mayoría con un diseño ciego y solo cuatro con grupo control. En todos se consideró el examen clínico como comparador, todos excepto uno incluyeron el laboratorio, y en seis se comparó también con otros métodos de imágenes. La mayoría valoró la EGUS y el DP. Se encontró una falta de definición clara de sinovitis; así como, datos variables acerca de la validación de los sistemas de puntaje US propuestos. Tanto la validez constructiva, como la respuesta al cambio variaron según el número y el tamaño de las articulaciones evaluadas y de acuerdo a los componentes US medidos (por ejemplo, ESUS, DP, solos o en combinación). Respecto a la duración de la realización del estudio, la misma varió entre 15 y 60 minutos, de acuerdo al número de articulaciones estudiadas. Dos índices simplificados, uno de 12 y otro de siete articulaciones, mostraron ser válidos; sin embargo, aún resulta dificultoso determinar el número mínimo de articulaciones a ser incluidas en las escalas US, siendo necesaria una validación más amplia de las mismas.7

5.1 Guías de práctica clínica

En 2014, se publicó el trabajo del grupo OMERACT US, el cual ha focalizado su interés en la evaluación de la sensibilidad al cambio de una escala global de sinovitis en AR: US-GLOSS (del inglés: US Global Synovitis Score), la cual combina la hipertrofia sinovial y la señal DP en un sistema de puntaje. La escala fue evaluada en una extensa cohorte de pacientes con AR tratada con agentes biológicos (manuscrito en preparación). Mostró mejorías tempranas (día siete) luego de iniciado el tratamiento, la cual se incrementó a los seis meses del mismo, demostrando ser sensible al cambio.

Se llevó a cabo un consenso por votación acerca de la aplicabilidad de dicha escala, con un acuerdo mayor al 80% como resultado.8

En el 2013, el mismo grupo, generó una escala US para evaluar la tenosinovitis en AR y evaluó su confiabilidad intra e inter observador. Para la construcción de la misma, participaron 35 reumatólogos, especializados en US, de 16 países diferentes. Para evaluar el desempeño de la escala se analizaron diez pacientes con AR. A su vez, diez reumatólogos, expertos en US, con cegamiento e independientes, realizaron el estudio en forma consecutiva. El grado de acuerdo

intra observador fue bueno, tanto para la US modo B (kappa: 0, 72), como para el DP (kappa: 0, 78). La reproducibilidad Inter observador fue buena para la modalidad DP (kappa primera y segunda rondas: 0,64 y 0, 65; respectivamente) y moderada para la US modo B (kappa primera y segunda rondas: 0, 47 y 0, 45; respectivamente).9

Las recomendaciones europeas acerca del uso de los métodos por imágenes para evaluación articular en el manejo clínico de la AR 2013, recomiendan la utilización de la US con DP en las siguientes situaciones:

-Ante dudas diagnósticas.

- Para predecir la evolución a AR en los pacientes con artritis indiferenciadas.

- Detección de inflamación subclínica, incluso ante remisión clínica de la enfermedad, la cual puede predecir daño estructural futuro.

- En AR temprana, para detectar erosiones óseas tempranas, no detectables por radiología. - Monitoreo de la actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

En todos los casos el nivel de evidencia fue III/ IV.10

En las guías argentinas de AR de 2013, se plantean los siguientes escenarios clínicos, en los cuales la utilización de la US con DP podría ser una posible indicación en pacientes con AR:

Artritis indiferenciada temprana: principalmente en pacientes seronegativos o cuando existen

dudas diagnósticas.

Artritis reumatoidea temprana: podrían detectar la presencia de erosiones no visibles por

radiología convencional.

Artritis reumatoidea establecida: podría ser utilizadas en el seguimiento y monitoreo

terapéutico, principalmente si existen dudas respecto a la actividad de la enfermedad. Además, podrían utilizarse en pacientes en remisión clínica debido a la capacidad de detectar sinovitis subclínica que podría predecir la ocurrencia de recaídas de la enfermedad o de progresión radiológica de la misma.

Globalmente el nivel de evidencia fue III/ IV.11

Las guías americanas sobre el uso de la US en reumatología en general, de 2012, recomiendan el uso de la US ante dudas diagnósticas, para monitorear la actividad inflamatoria y la progresión del daño estructural de las artropatías inflamatorias; siendo realizada en regiones articulares específicas, como parte de la evaluación clínica y bajo profesionales adecuadamente entrenados. En general el grado de recomendación fue B.12

5.2 Costos

En general este procedimiento es realizado por médicos reumatólogos, el mismo aún no se encuentra nomenclado por lo que no fue posible hallar datos de costos.

6.

Existe evidencia de baja calidad metodológica que muestra que la ultrasonografía con doppler de poder sería una herramienta útil para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con artropatías inflamatorias, especialmente artritis reumatoidea. Las guías internacionales más actualizadas la recomiendan en la evaluación y seguimiento de pacientes con artritis reumatoidea; mientras que las guías nacionales sólo plantean una posible indicación en estas situaciones.

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