Vol. 25 Núm. 4 (2016): Octubre – Diciembre

repert med cir. 2016;25(4):201–202

ww w . e l s e v i e r . e s / r e p e r t o r i o

Repertorio

de

Medicina

y

Cirugía

Editorial

Biblioteca

virtual

de

salud

Virtual

health

library

Considerandolasaludcomounderechouniversalesencial paraunniveldevidaadecuadoydecalidad,yreconociendo quelavisibilidadyproduccióncientíficanacionalesuna con-dicióndedesarrolloparaelpaís,sedebereflexionarsobrelos espaciosqueproporcionanlaposibilidaddesoportarlatoma dedecisionessanitariasconinformacióneficaz,oportuna,de calidadyproducidaporsuregión.

La biblioteca virtual de salud (BVS), es la estrategia y modelodemocratizadodegestiónyaccesolibreala informa-ciónparaAméricaLatinayelCaribe,lainiciativasurgeen1998 enelmarcodelIV_{CongresoRegionaldeInformaciónen}

Cien-ciasdelaSaludreunidoenSanJosédeCostaRica,dondese emiteladeclaración«HacialaBibliotecaVirtualdeSalud»,con

elcompromisoderenovarlaentregayprocesamientodela informacióncientífico-técnicaproducidaenlaregión, resul-tadode los cambiostecnológicos yla posibilidadde hacer usodeellosparadar visibilidadalainformaciónproducida encadapaís.

Comoresultado,enestemomento,elmodeloBVSestá esta-blecidoen30paísesy107 instanciastemáticas,ofreciendo unaampliacoleccióndefuentesyserviciosdeinformaciónen salud,desarrolladaencolaboraciónconbibliotecasdeAL&Cy coordinadaporBIREME.

Conformadaporredes decooperación yestrategias que permitenaccederalainformacióndemaneralibre,oportuna, confiableypertinente,laBVSesunapropuestaqueasegura respaldo y trascendencia a la visibilidad de la producción científicatécnicadecadapaís,ademásdefortaleceryliderar

elprocesodelflujodelainformación(recopilación,registro, controldecalidad,preservaciónydiseminación)aumentando lavisibilidad,accesibilidad, calidad,credibilidad,yelusoe impactodelaliteraturacientíficaytécnicaproducidaenel país,yenlaregióndelCaribeylatinoamericana.

LaBVSColombiacomo unbien públicodeinformación, seenfocaenelresultadodelesfuerzocolaborativodelared deinstitucionesproductoras,intermediariasyusuariasdela informacióncientíficotécnicaensaluddelpaís;conel propó-sitodeapoyaralosentesgeneradoresdeinformación,ofrece laposibilidaddeparticiparenmetodologíascomoLILACS,el másimportanteyabarcadoríndicedelaliteraturacientífica ytécnicaenSaluddeAméricaLatinaydelCaribe,apoyando desdehace30a ˜nosalaumentodelavisibilidad,elaccesoyla calidaddelainformaciónenlaRegión.

LaFundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud(FUCS) conscientedelaimportanciadeserpartedelmodeloBVS,yde apoyarlacooperaciónentrelosactoresdelaestrategia (pro-ductores,intermediariosyusuariosdelainformación),enel mesdeseptiembrefirmójuntoalaOrganización Panameri-canadelaSalud/OrganizaciónMundialdelaSalud(OPS/OMS), el «Acuerdodecooperacióntécnica paralaconsolidacióny

posicionamientodelaBVSdeColombia»,esteacuerdodesigna

Elproyecto,ademásdegenerarbeneficioalaproducción científicadel país, esde sumaimportancia parael trabajo cooperativodetodalaregióndeLatinoaméricaydelCaribe, construyendoyfortaleciendoun acervodeinformación en salud;perteneceraestemodelonosoloimplicala participa-cióncolaborativa,sinolaresponsabilidadsocialdeaportara lainformaciónparalatomadedecisionessanitariasenelpaís. EsporelloquelaBVSColombiahaceunllamadoalos pro-ductoreseintermediariosdeinformaciónensaludatrabajar enconjunto,conelfindellevaracabounprocesocolaborativo enladifusióndeinformacióndelaregión.

AnaLorenaNi ˜noTéllez

FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia

Correoelectrónico:[email protected]

0121-7372/©2016Fundaci ´onUniversitariadeCienciasdela Salud-FUCS.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

repertmedcir.2016;25(4):203–209

ww w . e l s e v i e r . e s / r e p e r t o r i o

Repertorio

de

Medicina

y

Cirugía

Artículo

de

revisión

Semiología

de

la

crisis

epiléptica:

un

reto

clínico

Eduardo

Palacios

y

Carlos

Clavijo-Prado

a_{GrupodeNeurología,HospitaldeSanJosé,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia} b_{ResidenciadeNeurología,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel29deagostode2016 Aceptadoel24deoctubrede2016

On-lineel30denoviembrede2016

Palabrasclave:

Semiología Epilepsia Glosario

Epilepsiadellóbulotemporal Epilepsiadellóbulooccipital Epilepsiadellóbulofrontal

r

e

s

u

m

e

n

Laepilepsiaesunaafeccióncerebralcrónicacaracterizadaporcrisisrecurrentes, autolimi-tadasydeetiologíadiversacuyasmanifestacionesclínicasincluyenunavariadagamade signosysíntomasenrelaciónconlaszonascorticalesestimuladas,considerandoy diferen-ciandoadecuadamentelazonaepileptogénicaaligualquelasintomatogénicaenelcontexto clarodelartedelainterpretaciónsemiológicaquereúneunadecuadoconocimientodelas funcionescorticalesyelreconocimientorespectivodelateralizadoresylocalizadoresdel focoepileptogénico,paradeterminaradecuadamenteeltipodeepilepsiaosíndrome epi-léptico.Elobjetivodeesteartículoesplanteardeformaclarayconcisaloshallazgosen lapresentaciónclínicadelasprincipalesformasdeepilepsiaosíndromesepilépticosen relaciónconlafuncióncorticalporlóbulos,loquenospermitiráunamayorintrospección yhabilidadenlaprácticaclínicaeneldiagnósticorápidoyoportuno.Eldiagnósticode epi-lepsiadependedeunnúmeroampliodefactores,particularmentedetalladosyprecisosen lahistoriadelascrisisosemiología.

©2016PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.ennombredeFundaci ´onUniversitariade CienciasdelaSalud-FUCS.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Semiology

of

epileptic

seizures:

A

clinical

challenge

Keywords:

Semiology Epilepsy Glossary

Temporallobeepilepsy Occipitallobeepilepsy Frontallobeepilepsy

a

b

s

t

r

a

c

t

Epilepsyisachronicbraindisordercharacterisedbyrecurrentseizuresthatareself-limited and ofdiverse aetiology,in whichthe clinicalmanifestations includea widerange of signsandsymptomsinrelationtothecorticalareasstimulated.Semiologyconsiderand properlydifferentiatestheepileptogenicandthesymptomatogeniczoneintheclearcontext oftheartofsemiologicalinterpretationthatcombinesadequateknowledgeofcortical func-tionsandthecorrespondingrecognitionoflateraliserandlocalisersignsoftheseizurefocus, inordertoproperlydeterminethetypeofepilepsyorepilepticsyndrome.Theaimofthis

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](E.Palacios).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2016.10.007

articleistopresentclearandconcisefindingsintheclinicalpresentationofthemainforms ofepilepsyandepilepticsyndromesinrelationtothefunctionofthecorticallobes,which allowusgreaterintrospectionandskillinclinicalpracticeintherapidandtimelydiagnosis. Thediagnosisdependsuponanumberoffactors,particularlythedetailedandaccurate recordingofthehistoryoftheseizure,orsemiology.

©2016PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.onbehalfofFundaci ´onUniversitariade CienciasdelaSalud-FUCS.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laepilepsia esuna patología quese define como un tras-tornoenelqueaparecenconvulsionesono,sinunestímulo externoprecisooidentificable.Desde1870,HughlingsJackson, prestigiosoneurólogoinglés,planteóqueestascrisis prove-níande«descargasexcesivasydesordenadassobreungrupo

muscular»,afirmaciónquefinalmentehasidoconfirmadapor

laelectrofisiologíaactual. Ladescargadesencadenacaside formainstantáneapérdidadeconocimiento,alteracionesde lapercepción,trastornodelafunciónpsíquica,movimientos convulsivos,alteraciónenlassensacionesocombinaciónde estasmanifestaciones1_.

Ladiversidadenlamanifestaciónclínicadela enferme-dadplanteaunreto,asícomociertogradodedificultadenla terminología.Eltérmino«convulsión»denotacontracciones

paroxísticasintensasdeunciertogrupomusculardemanera repetitivaeinvoluntaria.Sinembargo,estaspueden compro-metersololasensibilidadolaconciencia,yportalmotivo elnombrede «crisisepiléptica»,o seizure, esgenéricoytal

vezpreferible,puestoquedescribemejorladiversidadde des-cargasparoxísticasdelcerebroypermiteunadefiniciónmás cercanaalarealidad2-5_.

Eldiagnósticodeepilepsiadependedeunahistoriaclínica detalladayprecisahastaenun90%4_{.Larecopilacióndela}

informacióndebetenerunordencronológicodelasecuencia orecurrenciadeloseventos,siestransitorio,autolimitado, involuntario,conosincompromisodelestadoneurológico.La adecuadarealizacióndelinterrogatorio semiológicoimplica sermeticulosoenlabúsquedadesignosysíntomasquenos permitaninferiradecuadamenteloquemanifiestaelpaciente yaportarunadecuadodiagnósticodeepilepsia6,7_.

La información clínica no solo nos permite realizar un adecuado diagnóstico,sino quetambiénnospermite clasi-ficar de una manera precisa y eficazlas crisis epilépticas, sindejardeladolaimportanciaquerevistelasemiologíaal momento de determinarlaregión corticalque estásiendo estimuladaylaquefinalmenteestáinvolucradaenla genera-cióndelossíntomas(zonaepileptogénicaysintomatogénica, respectivamente)8-12_.

Glosario

de

terminología

descriptiva

en

la

semiología

de

las

crisis

Elobjetivodeesteglosarioesproveerlasherramientas nece-sariasencuantoaterminologíaparatodasaquellaspersonas vinculadasalcuidadodelasaludqueseencuentranenun

serviciodeurgenciasdecualquierniveldeatención, permi-tiéndoles de esta manera hacer unmejor uso del recurso semiológicodescribiendoadecuadamenteloqueobserveny loqueelpacienterefieraenelmomentodelacrisis3,13_.

Términosgenerales

Semiología. Rama encargada delestudio de los signos ylos síntomasdeunaenfermedad.

Crisis.Instanteomomentodeunaenfermedad caracteri-zadoporuncambiosúbitoygeneralmentedecisivohaciala mejoríaoelempeoramiento.Deestemodo,unacrisis epilép-ticaesunataquequeafectaunapersonaenaparentebuen estadodesalud,fenómenosquesepresentansúbitos, transi-torios,detipomotor,sensitivo-motoropsíquico.

Convulsiones.Contraccionesmuscularesinvoluntarias sos-tenidasointermitentes,usualmentebilaterales,deduración variable.

Epilepsia.a)Desordenepiléptico:esunacondición neuro-lógicacrónicacaracterizadaporcrisisepilépticasrecurrentes. b)Síndromeepiléptico:conjuntodesignosydesíntomasque definenunacondiciónepilépticaúnica.

Focal.Crisiscuyosrasgossemiológicosindiquenquesu ini-ciosecircunscribeaunazonacorticalespecíficadeunodelos doshemisferioscerebrales13,14_.

Generalizado.Crisiscuyosrasgossemiológicosindiquenque suiniciocomprometeamboshemisferioscorticales.

Epilepsiarefleja.Síndromeenelquetodaslascrisisse preci-pitanenpresenciadeunestímulosensorial.Sisucededentro deunsíndromefocalogeneralizadoconcrisisespontáneas, seconsideraepilepsia3_.

Síndrome epiléptico sintomático. Se caracteriza por crisis epilépticas desencadenadas por lesiones estructurales del cerebro.

Términosdescriptoresdecrisis

Motor.Involucralamusculaturadealgunaforma,yelevento podríaserelaumento(positivo)odisminución(negativo)de lacontracciónmuscularquegeneraelmovimiento.

Motorelemental.Unsolotipodecontraccióndeunmúsculo odeungrupodemúsculos,usualmenteestereotipadoyque nosepuededescomponerenfases.

Tónico.Incrementosustancialenlacontracciónmuscular durantesegundosaminutos.

repert med cir.2016;25(4):203–209

205

proximalytroncular;usualmentesonmássostenidosqueuna miocloníaperonomásqueunacrisistónica.

Postural.Posturaadoptada, quepuede serbilateralmente simétricaoasimétrica.

Versivo.Posturasostenidaoforzadadelamiradaconjugada, cefálicay/orotacióndeltroncoodesviaciónlateraldelalínea media.

Catamenial. Crisis desencadenadas específicamente en algunafaseespecíficadelciclomenstrual.

Astático.Pérdidadeltonoposturalcomoresultado deun mecanismoatónico,mioclónicootónico.

Aura.Fenómenoictalsubjetivoqueenunpacientedado puedeprecederunacrisistangible. Siestasepresenta sola podríacorresponderaunacrisissensitiva3,15_.

Clasificación

semiológica

de

las

crisis

Enlabúsquedadeprecisarunacrisisepilépticaesimportante lahistoriaclínica,queseconvierteenlapiedraangular,yaque elinterrogatoriometiculosoyelordenenelplanteamientode lamismanospermitiránclasificarlacondiciónepilépticacon mayordetalle.Paraestaprácticatrataremosdedaralgunos parámetrosquelespermitanordenarlasideasyla informa-ciónobtenida.Loprimeroquedebehacersees:

1) Revisarlahistoriapreviadelpacienteyconfrontarlocon respectoasuenfermedad detallandotodaslas manifes-tacionesreferidas,sobretodoelprimersignoquepueda identificar,paradetallarposiblesauraslateralizadoras. 2) Obtener información deotros testigos,como familiares,

amigosy/opersonaldesaludprimaria. 3) Consultaformalconcadaunodelostestigos.

4) Obtenerunvideoquealgunodelosfamiliarespuedahaber realizadoalpaciente.

Lacombinacióndeunaodetodasestasestrategiaspodría facilitaralexaminadorprecisarmejorel diagnóstico.Todas estas estrategias son importantes, pero quizás una de las másrelevantesseaencontrarunapersonaquepuedahaber presenciadolacrisisyladescribaconfinodetalle.Debe soli-citársele que imite lo que vio, yaque esto podría aportar datosdefinidos,comolateralizadoresylocalizadores,asícomo eltiempoduranteeldíaenquesemanifiestan.Ello ayuda-ríaaprecisaralgunostiposdeepilepsia, comoporejemplo las que predominan durante el sue ˜no, como: crisis rolán-dicas, crisis tónicas en el síndrome de Lennox Gastaut y crisisdellóbulofrontal.Enarasdeoptimizar lacalidadde lainformación obtenidadurantela realizaciónde la histo-riaclínicaesdegranvalorrecordarquecadaeventopuede potencialmentetener3estadios:precrisis,iniciodecrisisy poscrisis16,17_.

Faseprecrisis

Lafasepremonitoriaincluyelosllamadosfactores precipitan-tesofacilitadores,talescomofiebre,enfermedad,altitudes, faltadesue ˜no,disminucióndelumbral,menstruación,lesión cerebral. Sin embargo, este estado puede incluir síntomas algocontroversiales,usualmenterelacionadosconelúltimo

evento,quejuntoconeltiempodeduración—desdealgunos minutos, horasoaunenalgunoscasoshasta días—deben aprender a reconocerse como síntomas prodrómicos y no comoiniciodecrisis.

Iniciodecrisis

El inicio de los síntomas se caracteriza por aspectos dra-máticos para el paciente, quea menudo relaciona de una u otra forma consu enfermedad yquese tornanunpoco mástraumáticoscuandosetratadeunacrisistónico-clónica generalizada.Enestaetapaesdesumaimportancia determi-naresaprimeramanifestaciónenlasecuenciacronológica, convirtiéndose enla característicamásimportante para la localizacióndelfocoenelcasodeunacrisisparcial.Así,el médicoquerealicelahistoriaclínicadebetenerunaadecuada capacidaddeescuchareindagarporestaprimera manifesta-ciónydeunamaneraprecisa,conordencronológico,plasmar lasecuenciadeeventossubsecuentes,loquepodemosveren unejemplosemiológicoconsistenteenalucinaciones gusta-tivas,seguidasde unasensación crecientede epigastralgia, versióncefálicayocular,ademásdemovimientoclónicodel pulgar.Cadaunadeestasmanifestacionesporsísolapuede llevar alaconclusióndequeelfocodelacrisissesitúaen unalocalizacióndiferente;porejemplo, siinterpretamosel movimientoclónicodelpulgarcomolamanifestacióninicial sepodríaconcluirqueelposiblefocoestaríaenelneocórtex dorsolateralmotorcontralateral,encontrasteconlacorteza premotoracontralateral,queseríalacomprometidaenla ver-sióncefálicayocular,asícomotambiénpodríamosatribuirel posiblefocoallóbulotemporalinferomesialenelcasodelas manifestacionesdesensacionesepigástricasenascenso,ola cortezarolándicainferiorterritoriosuprasilviano contralate-ralenelcasodelassensacionesgustativas,detalmaneraque laprimeramanifestaciónseríalaquenospermitalocalizarel focoylasotras3siguientesnotendríanmayorimplicación ytalvezsolopudiesenestarenrelaciónconlaondade dis-persióndeladescargaeléctricadelfoco,loqueenmuchas ocasionespodríallevaraconfundiralclínicoyalejarlodela realidad11,18_.

Crisis

Lacrisisesusualmenterelacionadacon laalteracióndela conciencia.Sinembargo,estadefiniciónsequedaríacortaal dejarporfueralascrisisparcialessimples,porloquese con-sideraelcompromisocerebralconmanifestacionesmotoras, sensitivomotorasopsíquicas19-21_.

Poscrisis

Laspersonasepilépticaspresentanmanifestaciones clíni-casvariadasconunaampliagamadesíntomasquelamayoría delasvecessonreferidosporelpacienteoalgúnmiembrode lafamilia.

Lasemiología —como se havenido recalcando durante todoelartículo—esdesumaimportancia,dadoquela ade-cuada descripción de las manifestaciones iniciales de una crisiseselprimerpasoparaquetodoaquelquesededique alartedelainterpretacióndelosmismosenelcampodela saludpuedallegaraestablecereltipodecrisis,que,juntocon lossíntomas,conformaráelenfoquediagnóstico,quepuede sersindromático,topográficooetiológico.

Aura

Sensaciónofenómenoparticularqueprecedeaunataquede epilepsia3_.

Aurassomatosensoriales

• Parestesiasconunaclaradistribuciónpordermatomos. • Dolor.

• Sensacionesreferidasdeunavíscera.

• Puedensergeneradasporlaestimulacióndelárea

soma-tosensorialprimaria(áreas3,1,2)quecomprometelacara, laboca,lasmanos,eláreasensoriomotorasuplementaria ysensorialsecundaria.Pueden generarsíntomas difusos ycomprometerlaspartesproximalesdelcuerpodeforma bilateral3,15,22_.

Aurasvisuales

• Alucinacionesoilusionesvisuales.

• Lucesdediferentescoloresquefrecuentementeselimitan

auncampovisual;lamayorpartedelasvecessonmóviles ymulticolores.

• Escotomaseimágenesestructuradasdepredominioenla

cortezaasociativa4,11,15_.

Aurasauditivas

• Alucinacionesauditivasconsistentesensonidosoruidos

queenlamayoríadeloscasosnopuedenserlocalizadosen elespacio.

• SongeneradasporlaactivacióndelgirodeHeschl

contra-lateral(áreas41y42deBrodmann).

• Las alucinaciones auditivas complejas son muy raras y

generalmente se asocian a alucinaciones multisensoria-lesqueconfiguranexperienciascomplejasdelhemisferio dominante.

Aurasolfativas

• Percepcióndeoloresqueusualmentesondesagradables. • Seasocianaalucinacionesmultisensorialesyenlamayoría

deloscasosserelacionanconauraspsíquicas,loquenos hacepensareneluncusocrisisuncinadas.

Aurasgustativas

• Sensaciónamenudodesaboresdesagradables. • Puedendeberseaactivacióndelaínsula.

Aurasautonómicas

• Palpitaciones. • Sudoración.

• Activacióndelaregiónfrontal,delaínsulaydelcíngulo

anterior23_.

Aurasabdominales

Sensacióndesagradablequeelpacientenologradescribircon exactitud:

• Náuseas. • Vómito.

• Peristaltismointestinalexagerado.

Auraspsíquicas

• Alucinacionesmultisensoriales. • Miedo.

• Déjàvuyjamaisvu,activacióndelaregióntemporalbasal.

Crisisdialépticasodiscognitivas

Crisiscuyamanifestaciónictaleslaalteracióndela concien-cia,miradafijaconpérdidaomínimaactividadmotora.

Exploración

clínica

en

relación

con

la

zona

sintomatogénica

Lóbulofrontal

Lascrisisepilépticassonfrecuentesyadoptaneltipo«

bravais-jacksoniano».

Estas crisis suelen ser recurrentes; frecuentemente son parcialessimplesoparcialescomplejas,amenudocon genera-lizaciónsecundaria.Elestadoepilépticopuedeestarasociado más comúnmentecon crisisdellóbulofrontalque conlas queseproducenenotrasáreascorticales,representandoun númeroimportantedepacientesqueterminanencirugía24,25_.

Sielestímuloeseneláreaprerrolándica,lasconvulsiones comienzanenunmiembro(superioroinferior)oenlacara, propagándoseposteriormentealamitaddelcuerpoy final-mentealospocossegundos segeneralizan,esdecir,existe unarelaciónconeláreadonderadicaelestímulo epileptogé-nico;enelestímulodeláreapremotoraesllamativalaforma deinicio:enelárea6b,confenómenosdesalivación, masti-caciónodeglución,yenelárea8,conmovimientoderotación delacabezaylosojoshaciael ladoopuesto,acompa ˜nados almismotiempoderotacióndeltroncoenigualsentido.Hay queaclararqueestassueleniniciarsesúbitamenteyterminan súbitamenteconuncomponentehipermotoryenlamayor partedelasvecessinunpostictalclaro,loquehacequeestos pacientesseanvistosporelpsiquiatraantesdeser diagnosti-cadoscomoepilepsia26,27_.

Signosysíntomas

repert med cir.2016;25(4):203–209

207

mediodía.Lassiguientescaracterísticasayudanadiferenciar unacrisisdellóbulofrontaldeuneventonoepiléptico28_:

• Movimientosestereotipados. • Ocurrenciaduranteelsue ˜no.

• Cortaduración,amenudomenosde30s.

• Generalizaciónsecundariarápidamenteprogresiva. • Manifestacionesmotorasprominentes.

• Automatismoscomplejos.

Otroshallazgosencontradosenlahistoriaclínicapodrían estarenrelaciónconlazonaespecíficadeladescargaozona epileptogénica.

Hemisferiodominante.Existenmanifestacionestípicascon compromisodellenguajehabladoyescritoporcompromiso específicodelaterceracircunvoluciónfrontalizquierda,o dis-artria,agrafiayapraxia,queseránizquierdasenlaslesiones frontalesderechasybilateralessisondescargasdelhemisferio izquierdo.

Área suplementaria. Con manifestación típicamente uni-lateral oasimétrica, opostura bilateraltónica; puedeestar asociadacongesticulaciones,vocalizaciónoarrestode len-guaje. Las crisis usualmente están precedidas por auras somatosensoriales y automatismos complejos, tales como pedaleoorisasinmotivadas.Lasensibilidadgeneralmentese encuentrapreservada.

Corteza motora primaria. Usualmente se presenta como crisis parciales motoras con movimientos clónicos o mio-clónicos,ademásdepreservación delestadodeconciencia; puedeocurrirunadispersiónjacksonianaaterritorios corti-calesadyacentesyprovocarunageneralizaciónsecundaria, yfrecuentementeelarrestodellenguajeylaposturatónica, ademásdeversivaalladocontralateraldeladescarga epilep-togénica.

Regionesfrontalmedia,girodelcíngulo,orbitofrontalo frontopo-lar.Manifiestaeventoscomplejosdelcomportamiento carac-terizados por agitación motora y automatismos gestuales, síntomasviscerosensorialesademásdefuertes manifestacio-nesdeemocionesfrecuentementedescritas,actividadmotora repetitivacomprometiendoconfrecuencialapelvis, manifes-tacióndepedaleoacompa ˜nadoderisaollantoinmotivado. Estascrisislamayoríadelasvecessondepresentaciónbizarra, porloqueconmuchafrecuenciaselogranconfundir incorrec-tamenteconsíntomaspsicógenos27,29-33_.

Corteza dorsolateral. Caracterizada por postura tónica o movimientos clónicos a menudo relacionados con versión cefálica y ocular hacia el lado contralateral y —menos común—versióncefálicaipsilateral.

Opérculo.Caracterizadapormovimientosdeglutorios, sali-vación, masticación, aura epigástrica, temor y arresto de lenguaje, a menudo relacionado con movimientos faciales clónicos;enocasionestambiénhansidoencontradas aluci-nacionesgustatorias.

Epilepsianocturnadellóbulo frontal. Esunamanifestación deherenciaautosómicadominantedondelascrisisocurren principalmente durante el sue ˜no. Se caracteriza principal-mente pormanifestaciones motoras marcadas, incluyendo posturas distónicas, y enocasiones con sacudidas, flexión y balanceo que a veces son difíciles de distinguir de las parasomnias30,34,35_.

Crisisdellóbulotemporal

Estascrisisfuerondefinidasen1985porlaligainternacional contralaepilepsia(ILAE)comounacondicióncaracterizada porcrisisrecurrentes ynoprovocadasoriginadasyaseaen lacaralateralomedialdelmismolóbulo.Las crisisquese asocianaestacondiciónsoncrisisparcialessimples(sin pér-dida de conciencia) o parciales complejas (con pérdida de conciencia)3,17,21,36,37_.

Signosysíntomas

Lascaracterísticascomunesdelaepilepsiadellóbulotemporal incluyen:

• Alteracióndelamemoria. • Auras.

Lasaurassepuedenclasificardeacuerdoaltipodesíntoma delasiguientemanera:

• Somatosensorial y sensaciones especiales: olfatorias,

gusta-torias, ilusiones visuales y alucinaciones; en ocasiones puedenmanifestarsesensacionesvertiginosas38_.

• Autonómicas:cambios enlafrecuencia cardiaca,

piloerec-ción,abdominalesydiaforesis39_.

• Psíquicas.Déjàvuojamaisvu;despersonalizacióno

desrea-lización,miedooansiedadydisociación.

Característicasdelascrisisparcialesdellóbulotemporal

• Aura.

• Miradafija,pupiladilatadaymutismo.

• Automatismosorales,manuales,posturasdistónicas

uni-laterales de las extremidades; también pueden verse reaccionesautomáticas.

• Pueden presentar generalización secundaria, aunque

menosfrecuentequeenlascrisisdellóbulofrontal.

• Periodo postictal que puede incluir confusión, afasia o

amnesia40,41_.

Crisisdellóbuloparietal

Estacrisissonpocofrecuentesypobrementecaracterizadas, yenlamayoríade loscasosno selogradistinguirun sín-dromeclínico.Lasmanifestacionesestáncircunscritasasu función,siendorepresentativaslasaurassomatosensoriales, especialmente loshormigueosoparestesiasde predominio enlosdedosqueposteriormenteseextiendenalamano,el antebrazoyunladodelacara.Sinembargo,tambiénse pue-denencontraralgunasmanifestacionesmotoras,experiencias visualesmuy variadas,ypuedesucederlaapariciónsúbita deunepisodioalucinatorioquecorrespondeaunaepilepsia sensitivacorticaljacksoniana42-44_.

Crisisdellóbulooccipital

Elauravisualpuedeserpositiva,consistiendoenun fenó-menoque podría tener varias manifestaciones—parpadeo centelleante,manchas,líneasoimágenes—,otambién nega-tiva,enlaquepartedeloscamposvisualessondefectuosos. Lasaurasalucinatoriasdecaracterísticasvisualespodríanser diferenciadasdelasquesepresentanenlamigra ˜na,dadoque estasúltimassepresentandemaneragradualeneltiempo (másde5min).Además,nosepresentaalteracióndelnivelde concienciaasociadoaposterioraparicióndecefaleadentrode losprimeros60mindeiniciadaelauravisual.

Lamayorpartedelasveceslascrisisdellóbulooccipitalson precursorasdeaurasvisuales,comoporejemploilusioneso alucinaciones.Lasquesepresentanconaurasmáspor cerca-níaalneocórtexcuandosecomprometeelsistemavisualse relacionanconellóbulooccipitalcontralateraly/oelneocórtex temporalposterior46_.

Lasdescargasepilépticasdelaregiónpolar(área17) resul-tanencaracterísticasvisualeselementales,confaltadeforma, color,profundidadymovimiento.Tiendenaserfijasenunárea determinadadelcampovisualcontralateral.Porotrolado,las crisisquesegeneranenlasáreasdeasociaciónunpocomás anteriorenlacortezaoccipital(áreas18y19)sepresentancon alucinacionesmáselaboradasconcaracterísticasdeformas reconocibles,color,profundidadymovimiento,usualmente confinadasalhemicampovisualcontralateral47_.

Las anormalidades visuales de la epilepsia atípica del lóbulooccipitaldesarrollanalucinacionescomplejasconfoco enlacorteza temporal posterior. Pueden serilusorias, con representaciónperfecta delaforma de unapersona o ele-mentodelmedioambiente,yademáscomprometenlavisión central,ocupandoporcompletoelcampovisual.Lamayoría decrisisconestasilusionesvisualescomplejasseoriginanen elneocórtextemporalposteriornodominante48-50_.

Conclusiones

Lasmanifestacionesclínicasdelascrisisepilépticasen rea-lidadseconviertenenunretoconstantedelaprendizajeque vadelamanoconelconocimientodelaneuroanatomía cor-tical,loquenospermiterealizar unacorrelaciónadecuada concadaunadelasfuncionesmásrelevantesdecadaárea. Sinembargo,dentrodeuninnumerablerangode manifesta-cionesclínicasesteartículosepensócomounrecursopara todoaquelquequieraadentrarseenelintrincadomundode laepilepsiacomotemafascinantedelaneurología,tratando dedejarlainquietudporahondarmáseneltema,siempre fielesalapremisaderealizarunaadecuadarelación clínico-anatomopatológica,fundamentadosenunarigurosayprecisa elaboraciónde lahistoria clínicaquese fundamentaenla recolecciónordenadaysistemáticadeloseventosquese pre-sentanenunacrisisepiléptica,permitiéndonosrealizar un diagnósticomásprecisodelposiblefocoepileptogénico,loque pudiesecorroborarseconalgúnestudioelectrofisiológicoque enel90%delasvecescoincidiráconunadecuadoenfoque semiológico.

Conflicto

de

intereses

Los autores del manuscrito de referencia declaranque no existe ningún conflicto de intereses relacionado con el

artículo.Laintencióndenuestroartículoesrecalcarla impor-tancia delasemiologíaictalyconceptualizartérminosque permitanalmédicogeneralyaestudiantesdepregrado iden-tificarseconeltemayrealizarunbuentrabajodeclasificación ydiagnóstico.

b

i

b

l

i

o

g

r

a

f

í

a

1.GibbsEL,GibbsFA,FusterB.Psychomotorepilepsy.Arch NeurolPsychiatry.1948;60:331–9.

2.BerkovicSF,McIntoshA,HowellRA,MitchellA,SheffieldLJ, HopperJL.Familialtemporallobeepilepsy:Acommon disorderidentifiedintwins.AnnNeurol.1996;40:227–35.

3.BlumeWT,LudersHO,MizrahiE,TassinariC,vanEmdeBoas W,EngelJJr.Glossaryofdescriptiveterminologyforictal semiology:ReportoftheILAEtaskforceonclassification andterminology.Epilepsia.2001;42:1212–8.

4.FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,BogaczA,CrossJH, ElgerCE,etal.ILAEOfficialReport:Apracticalclinical definitionofepilepsy.Epilepsia.2014;55:475–82.

5.FisherRS,vanEmdeBoasW,BlumeW,ElgerC,GentonP,Lee P,etal.Epilepticseizuresandepilepsy:Definitionsproposed bytheInternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE)andthe InternationalBureauforEpilepsy(IBE).Epilepsia.

2005;46:470–2.

6.SemahF,PicotMC,AdamC,BroglinD,ArzimanoglouA,Bazin B,etal.Istheunderlyingcauseofepilepsyamajorprognostic factorforrecurrence?Neurology.1998;51:1256–62.

7.EngelJ,McDermottMP,WiebeS,LangfittJT,SternJM,Dewar S,etal.Earlysurgicaltherapyfordrug-resistanttemporal lobeepilepsy:Arandomizedtrial.JAMA.2012;307:922–30.

8.AlqadiK,SankaraneniR,ThomeU,KotagalP.Semiology ofhypermotor(hyperkinetic)seizures.EpilepsyBehav. 2016;54:137–41.

9.FoldvaryN,NasholdB,MaschaE,ThompsonEA,LeeN, McNamaraJO,etal.Seizureoutcomeaftertemporal lobectomyfortemporallobeepilepsy:AKaplan-Meier survivalanalysis.Neurology.2000;54:630–4.

10.LoddenkemperT,KotagalP.Lateralizingsignsduringseizures infocalepilepsy.EpilepsyBehav.2005;7:1–17.

11.Foldvary-SchaeferN,UnnwongseK.Localizingand lateralizingfeaturesofaurasandseizures.EpilepsyBehav. 2011;20:160–6.

12.Proposalforrevisedclassificationofepilepsiesandepileptic syndromes.CommissiononClassificationandTerminology oftheInternationalLeagueAgainstEpilepsy.Epilepsia. 1989;30:389–99.

13.BergAT,BerkovicSF,BrodieMJ,BuchhalterJ,CrossJH,van EmdeBoasW,etal.Revisedterminologyandconceptsfor organizationofseizuresandepilepsies:ReportoftheILAE CommissiononClassificationandTerminology,2005-2009. Epilepsia.2010;51:676–85.

14.BlümckeI.Neuropathologyoffocalepilepsies:Acritical review.EpilepsyBehav.2009;15:34–9.

15.AcharyaV,AcharyaJ,LüdersH.Olfactoryepilepticauras. Neurology.1998;51:56–61.

16.JanMM,GirvinJP.Seizuresemiology:Valueinidentifying seizureorigin.CanJNeurolSci.2008;35:22–30.

17.O’BrienTJ,MosewichRK,BrittonJW,CascinoGD,SoEL. Historyandseizuresemiologyindistinguishingfrontallobe seizuresandtemporallobeseizures.EpilepsyRes.

2008;82:177–82.

repert med cir.2016;25(4):203–209

209

reportfromtheILAECommissiononDiagnosticMethods. Epilepsia.2013;54:1315–29.

19.FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,BogaczA,CrossJH, ElgerCE,etal.ILAEofficialreport:Apracticalclinical definitionofepilepsy.Epilepsia.2014;55:475–82.

20.EngelJ.ReportoftheILAEclassificationcoregroup.Epilepsia. 2006;47:1558–68.

21.EngelJ,InternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE).A proposeddiagnosticschemeforpeoplewithepileptic seizuresandwithepilepsy:reportoftheILAETaskForceon ClassificationandTerminology.Epilepsia.2001;42:796–803.

22.TuxhornIE.Somatosensoryaurasinfocalepilepsy:Aclinical, videoEEGandMRIstudy.Seizure.2005;14:262–8.

23.ZeroualiY,GhaziriJ,NguyenDK.Multimodalinvestigationof epilepticnetworks:Thecaseofinsularcortexepilepsy.Prog BrainRes.2016;226:1–33.

24.MosewichRK,SoEL,O’BrienTJ,CascinoGD,SharbroughFW, MarshWR,etal.Factorspredictiveoftheoutcomeoffrontal lobeepilepsysurgery.Epilepsia.2000;41:843–9.

25.ElsharkawyAE,AlabbasiAH,PannekH,SchulzR,HoppeM, PahsG,etal.Outcomeoffrontallobeepilepsysurgeryin adults.EpilepsyRes.2008;81:97–106.

26.BoniniF,McGonigalA,TrébuchonA,GavaretM,BartolomeiF, GiusianoB,etal.Frontallobeseizures:Fromclinical semiologytolocalization.Epilepsia.2014;55:264–77.

27.SoNK.Mesialfrontalepilepsy.Epilepsia.1998;39Suppl 4:S49–61.

28.BonelliSB,LurgerS,ZimprichF,StogmannE,Assem-HilgerE, BaumgartnerC.Clinicalseizurelateralizationinfrontallobe epilepsy.Epilepsia.2007;48:517–23.

29.KotagalP,ArunkumarGS.Lateralfrontallobeseizures. Epilepsia.1998;39Suppl4:S62–8.

30.BrodtkorbE,PicardF.Tobaccohabitsmodulateautosomal dominantnocturnalfrontallobeepilepsy.EpilepsyBehav. 2006;9:515–20.

31.WilliamsonPD,SpencerDD,SpencerSS,NovellyRA,Mattson RH.Complexpartialseizuresoffrontallobeorigin.Ann Neurol.1985;18:497–504.

32.LaskowitzDT,SperlingMR,FrenchJA,O’ConnorMJ.The syndromeoffrontallobeepilepsy:Characteristics andsurgicalmanagement.Neurology.1995;45:780–7.

33.ProserpioP,CossuM,FrancioneS,TassiL,MaiR,DidatoG, etal.Insular-opercularseizuresmanifestingwith sleep-relatedparoxysmalmotorbehaviors:Astereo-EEG study.Epilepsia.2011;52:1781–91.

34.HallDA,WadwaRP,GoldenbergNA,NorrisJM.Maternalrisk factorsfortermneonatalseizures:Population-basedstudy inColorado,1989-2003.JChildNeurol.2006;21:795–8.

35.BautistaRE,SpencerDD,SpencerSS.EEGfindingsinfrontal lobeepilepsies.Neurology.1998;50:1765–71.

36.BandtSK,WernerN,DinesJ,RashidS,EisenmanLN,Hogan RE,etal.Trans-middletemporalgyrusselective

amygdalohippocampectomyformedicallyintractablemesial temporallobeepilepsyinadults:Seizureresponserates, complications,andneuropsychologicaloutcomes.Epilepsy Behav.2013;28:17–21.

37.SadlerRM.Thesyndromeofmesialtemporallobeepilepsy withhippocampalsclerosis:Clinicalfeaturesanddifferential diagnosis.AdvNeurol.2006;97:27–37.

38.EricksonJC,ClappLE,FordG,JabbariB.Somatosensoryauras inrefractorytemporallobeepilepsy.Epilepsia.2006;47:202–6.

39.HenkelA,NoachtarS,PfänderM,LüdersHO.Thelocalizing valueoftheabdominalauraanditsevolution:Astudyin focalepilepsies.Neurology.2002;58:271–6.

40.LeungH,SchindlerK,ClusmannH,BienCG,PöpelA, SchrammJ,etal.Mesialfrontalepilepsyandictalbody turningalongthehorizontalbodyaxis.ArchNeurol. 2008;65:71–7.

41.SchulzR,LüdersHO,NoachtarS,MayT,SakamotoA, HolthausenH,etal.Amnesiaoftheepilepticaura.Neurology. 1995;45:231–5.

42.Falco-WalterJJ,SteinM,McNultyM,RomantsevaL, HeydemannP.‘Tickling’seizuresoriginatingintheleft frontoparietalregion.EpilepsyBehavCaseRep.2016;6:49–51.

43.KimDW,SunwooJS,LeeSK.Incidenceandlocalizingvalue ofvertigoanddizzinessinpatientswithepilepsy:Video-EEG monitoringstudy.EpilepsyRes.2016;126:102–5.

44.TsurusawaR,OhfuM,MasuzakiM,InoueT,YasumotoS, MitsudomeA.Acaseofparietallobeepilepsywithictal laughter.NoToHattatsu.2005;37:60–4.

45.SasakiF,KawajiriS,NakajimaS,YamaguchiA,TomizawaY, NodaK,etal.OccipitallobeseizuresandsubcorticalT2and T2*hypointensityassociatedwithnonketotichyperglycemia: acasereport.JMedCaseRep.2016;10:228.

46.MarchiA,BoniniF,LagardeS,McGonigalA,GavaretM, ScavardaD,etal.Occipitalandoccipitalplusepilepsies: AstudyofinvolvedepileptogenicnetworksthroughSEEG quantification.EpilepsyBehav.2016;62:104–14.

47.YilmazK,KaratoprakEY.Epilepsyclassificationand additionaldefinitionsinoccipitallobeepilepsy.Epileptic Disord.2015;17:299–307.

48.FischerDB,PerezDL,PrasadS,RigoloL,O’DonnellL,AcarD, etal.Rightinferiorlongitudinalfasciculuslesionsdisrupt visual-emotionalintegration.SocCognAffectNeurosci. 2016;11:945–51.

49.HartlE,RémiJ,NoachtarS.Twopatientswithvisualaura— migraine,epilepsy,ormigralepsy?Headache.2015;55:1148–51.

www . e l s e v i e r . e s / r e p e r t o r i o

Repertorio

de

Medicina

y

Cirugía

Artículo

de

revisión

Inducción

de

secuencia

rápida

para

intubación

orotraqueal

en

Urgencias

José

Rafael

Almarales

,

Miguel

Ángel

Saavedra

,

Óscar

Salcedo

,

Daniel

Wady

Romano

_,

_Juan

_Felipe

_Morales

_,

_Carlos

_A.

_Quijano

y

Diego

Fernando

Sánchez

a_{MedicinadeUrgencias,MedicinaCríticayCuidadosIntensivos,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia} b_{MedicinadeUrgencias,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud}

c_{MedicinaCríticayCuidadoIntensivo,P.U.J.,Getafe,Espa ˜na}

d_{MedicinadeUrgencias,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel8deseptiembrede2016 Aceptadoel24denoviembrede 2016

On-lineel3deenerode2017

Palabrasclave:

Intubaciónendotraqueal Analgésicosopioides Benzodiacepinas Agentesbloqueantes neuromusculares

Induccióndesecuenciarápida Oxigenoterapia

r

e

s

u

m

e

n

Lavíaaéreaesunadelasmásaltasprioridadesenunpacientecríticamenteenfermo.Su alteraciónesconsideradacomounadelasprincipalescausasdemuerte,ylaintubación orotraquealesunadelasformasmásefectivasparasumanejo.

Objetivo:Suministrarinformaciónactualizadaacercadelmanejodelavíaaéreapormedio delaintubaciónorotraquealenelserviciodeurgencias.

Materialesymétodos:Sehanempleadoartículosderevisiónnarrativa,basadosenlaliteratura delasbasesdedatosPubmed,EbscoyLilacs,complementadaconopinionesdeexpertosen elmanejodelavíaaérea.

Resultados:Conocerlaformaenquedebemosmanejaralpacienteconinminenciadefalla ventilatoriaeidentificaraaquellospacientesqueenundeterminadomomentopodrán llegarapresentarproblemasparaunaadecuadaventilaciónuoxigenaciónyasípoder anti-ciparsealoseventos;realizarunavaloraciónclínicarápidaparareconocerlascaracterísticas delavíaaérea,lasindicacionesdeintubacióny unadecuadousodelosdispositivos y medicamentos.Lasbenzodiacepinassonmedicamentosqueseusanampliamenteenel procesodeintubaciónorotraqueal,sinembargo,existenotrosmedicamentosconmejor perfilquepuedenserutilizadossegúnlascaracterísticasdecadapaciente.Esindispensable laasociacióndeunmedicamentomiorrelajanteparafacilitarlasmaniobrasdeintubación.

Conclusiones:Laanticipacióndeleventodisminuyeelmargendeerrorenlaprácticaclínica; lainduccióndesecuenciarápidaparaintubaciónorotraquealpermiterealizardemanera ordenadaunaadecuadaintubaciónorotraqueal,minimizarloserroresydisminuirlas con-secuenciasdeunavíaaéreamalmanejadaenelserviciodeurgencias.Latenenciadetodos loselementosnecesariosparalacorrectaatencióndelospacientespermitedisminuirlos tiemposderespuestaantelasurgencias.

©2016Fundaci ´onUniversitariadeCienciasdelaSalud-FUCS.PublicadoporElsevier Espa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.R.Almarales).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2016.11.009

repert med cir.2016;25(4):210–218

211

Rapid

sequence

induction

for

orotracheal

intubation

in

the

Emergency

Department

Keywords:

Orotrachealintubation Opioidanalgesics Benzodiazepines

Neuromuscularblockingagents Rapidsequenceinduction Oxygentherapy

a

b

s

t

r

a

c

t

Apatentairwayisoneofthemajorprioritiesinthecriticallyillpatient.Analteredairway isconsideredoneofthemaincausesofdeath,andorotrachealintubationconstitutesone ofthemosteffectiveproceduresforairwaymanagement.

Objective: Toprovideupdatedinformationonairwaymanagementusingorotracheal intu-bationintheemergencydepartment.

Materialsandmethods: Anarrativereviewarticleispresentedbasedontheliteraturefound inPubMed, Ebsco,andLilacs databases,complementedwith expertopinion onairway management.

Results: Inordertoanticipateimpendingeventsandtomanagethepatientwithimminent respiratoryfailureandotherproblems,arapidclinicalassessmentisrequiredtoidentify airwayfeatures,indications forintubation,and theappropriateuseofthedevicesand medications.Benzodiazepinesarewidelyusedinthesesituations,butthereareother medi-cationswithabetterprofilethatcouldbeused.Thecombinationwithanagentproviding musclerelaxationisindispensableinordertofacilitateintubationmanoeuvres.

Conclusions: Anticipating[impending]events(byrapidsequenceinductionfororotracheal intubation)minimisesthemarginoferrorinclinicalpractice.Havingalltherequired ele-mentstodeliveradequatepatientcarecanleadtodecreasedresponsetimesinemergency situations.

©2016Fundaci ´onUniversitariadeCienciasdelaSalud-FUCS.PublishedbyElsevier Espa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lavíaaéreaesunadelasmásaltasprioridadesenunpaciente críticamente enfermo. Su alteración e inadecuado manejo son una de las principales causas de muerte eneste tipo depacientes1_{.Laindicaciónderealizarunaintubaciónestá}

basadaenunadecuado juicioclínico,paralocualel perso-nalde saluddebeseridóneoyestarsensibilizadoconeste procedimiento.Lasecuenciadeinducciónrápidaimplicaun procesoordenadodepasosqueterminaconelaseguramiento delavíaaéreadelospacientesydisminuyendolaprobabilidad depresentarcomplicacionescomoconsecuenciadela hipo-xemia,dentrodemuchasotras(broncoaspiración,intubación esofágica,lesióndelavíaaérea,etc.).

Unavaloraciónclínicarápidayconcreta,enelpacientecon inminenciadefallaventilatoriaenelserviciodeurgencias, permiteidentificareltipodevíaaéreaquesepretende mane-jarde acuerdocon lascaracterísticaspropias delpaciente. Rapidezessinónimodeagilidad,yaqueserequierede des-trezaycontroldeltiempoy,encasodecatalogarlacomovía aéreadifícil,sepodráestarmáspreparadoydispuestoparasu aproximación.Tambiénpermitiráconocerquétipode medi-camentos se emplearán,ya que dependiendodel paciente seseleccionanlosmedicamentos2_{.Aunqueelgrupode}

fár-macosindicadosenesteescenarioesamplio,nosiemprese requierenmedicamentosparaelmanejodelavíaaéreaenel pacientedeurgencias,porejemplo,enelcasodepacientescon valoraciónenlaescaladeGlasgowde3oenparo cardiorrespi-ratorio.Estosfármacospermitentolerarelprocedimientode intubaciónydisminuirlasrespuestasfisiológicascomo conse-cuenciadelmismoactodeintubaciónorotraqueal3_.Encasode

existirinconvenientesenelmomentodeintubaralpaciente, sedebeseguirelalgoritmodevíaaéreadifícil4_.

El objetivo de esta revisión es suministrar información acercadelmanejoactualdelavíaaéreaenelserviciode urgen-ciaspormediodelaintubaciónorotraquealyproponeruna mnemotecniaquepermitiráunamenorfrecuenciade erro-resymejorcalidadenlaatencióndelosenfermoscríticos.Se tratadeunartículoderevisiónnarrativa,basadoenla bús-quedaenlasbasesdedatosPubmed,EbscoyLilacsdesde1990 hasta2015empleandotérminosmesh«secuencia,intubación

yvíaaérea»,ademásdetextosguíasobrevíaaérea.

Indicaciones

de

intubación

orotraqueal

¿Cuándointubar?Estaesunadelaspreguntasquemásteme plantearseyresolverunprofesionaldelasalud.Enalgunos casoslasindicacionessonfácilesdeidentificarconsolo exa-minaralpaciente,peroenotrasnohayunlímiteclaroentre intubarymanejarenformanoinvasivaconunsuministrode oxígenodealto flujoquepermitamantenersuintercambio respiratorio5_{.Engeneral,lospacientesenlosquese}

Valoración

previa

a

la

intubación

Realizarunarápida yconcisavaloración clínicapermite al médicopredecir siseencuentraanteunpaciente con pre-dictores de difícil intubación y anticiparse a su manejo7_.

ProponemosunamnemotecniadeA-B-C-Dparecidaala utili-zadaenreanimaciónbásica6_.

A. Aérea:tenerlistostodoslosdispositivosparaelmanejode lavíaaérea.

B. Buenaventilación:disponerdelossistemasde administra-cióndeoxígenosuplementario(ayre-rees,máscaradeno reinhalaciónodispositivoBVM).

C. Circulación: revisar y garantizar la permeabilidad de los accesosvenosos,tenerpreparadoslosmedicamentosque sevanautilizarymonitorizaralpaciente.

D. Difícilvíaaérea:examinarrápidamentesielpacientetiene predictoresdevíaaéreadifícilytenerlistoslosdispositivos paraenfrentarla.

Elhallazgodevariacionesanatómicasopatológicasanivel facial,arcada dental,boca,maxilar, faringe,laringe,cuello, tráquea,mediastinoytórax,valoracióndelaapertura oral, ladistanciatiromentoniana,diámetro delcuello, extensión cervical,espaciomandibularlateralylacapacidadde sublu-xacióndelamandíbulanosdanunaideadelascaracterísticas delavíaaéreadelpaciente8,9_.

Laaperturaoral

Sevaloramidiendoladistanciaentrelosincisivossuperiorese inferiores,conlacabezaenposiciónneutraylabocaabierta. Siladistanciaentrelosincisivosesmenorde4cmseprevé unaintubacióndifícil10_.

Ladistanciatiromentoniana

Seevalúadesdeelbordesuperiordelcartílagotiroideshasta elpuntomássalientedelmentón,conlacabezaextendida almáximo.Siestadistanciaesmenorde6cmseprevéuna intubacióndifícilporqueseasociaaunalaringeanteriorya unmenorespacioenlacavidadoralparacomprimirlalengua conlahojadellaringoscopio7,9,11_.

Ladistanciamentoesternal

Sevalora conlacabeza extendidaalmáximo,midiendo la longitud desde el punto mássaliente del mentón hasta el bordesuperior delesternón. Siesta distanciaesmenorde 12cmseprevéunaintubacióndifícil.Elespaciomandibular lateralcorrespondealadistanciaentrelosángulos mandi-bulares: cuando es menor de 9cm predice unaintubación difícil, puesto queprovee un menorespacio en lacavidad faríngea.Lacapacidadparalasubluxacióndelamandíbula sevaloramidiendoelmáximomovimientohaciaadelantede losincisivosinferioressobrelossuperiores;seconsiderauna intubaciónfácilcuandolosincisivosinferioresseubicanpor delantedelossuperioresydifícilcuandolosincisivos inferio-respermanecendetrásdelossuperiores10,12_.

Materiales

necesarios

para

la

intubación

Paralaintubaciónsenecesita13_:

• Laringoscopioyjuegodevalvas(rectasocurvas)de

diferen-testama ˜nos.

• Tubos orotraquealesdediferentesdiámetros.Enmujeres

adultasserecomiendauntuboorotraquealdelnúmero6,5 a7,5yde7,5a8,5envarones,teniendoencuentaqueestos valoressecorrelacionanenformasubjetivaconlaestatura ylacomposicióncorporaldelpaciente.

• Guíassemirrígidas.

• Cánulasorofaríngeas,nasofaríngeasymascarillasfaciales

dediferentestama ˜nos.

• Dispositivobolsaválvulamáscara(BVM)conocidoporsu

marcacomercialcomo:«ambú». • Fuentedeoxígeno.

• Sistemaysondasdeaspiración.

• Jeringade10cmadaptadaaltutordelneumotaponadordel

tubo.

• Fijadorcomercialdeltuboo,ensudefecto,microporo,

fixu-mulloesparadrapo.

• Fármacosparafacilitarlaintubación. • Carrodeparoycarrodevíaaéreadifícil. • Fonendoscopio.

• Analizadordegasesrespiratorios.

Oxigenoterapia

preintubación

Elobjetivodeunabuenapreoxigenaciónesdesplazarel nitró-geno quese encuentraen losalvéolos y reemplazarlopor oxígeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el tiempo de toleranciade la apneadurante las maniobrasdeintubaciónorotraqueal.Sehandescrito nume-rosas técnicas para ello12,14,15 _{como ventilar y administrar}

oxígenosuplementariolomáscercanoal100%defracción ins-pirada,poralmenos30somástiempo.Otratécnicaespedirle alpacientequerealice3respiracionesprofundas. Todoslos pacientessondiferentesylastécnicasanteriorespueden apli-carseparajóvenesconpesonormal,peronosonsuficientes parapacientesconvolúmenesdecierrebajoscomolosobesos ylasembarazadas.Latécnicaquerecomendamosesrealizar inspiracionesprofundassinlímitedetiempoconsistemasde altoflujode5-10Ldeoxígenoporminuto,hastaobteneruna concentraciónexhaladadeoxígenocercanaal80%,medida conanalizadordegasesrespiratorios,quepermitadeterminar eloxígenoalfinaldelaespiraciónyquereflejesu concentra-ciónalveolar16_.

Laadministracióndeoxígenodeberealizarseconun sis-temasemiabierto(ej:ayre-rees)omáscaradenoreinhalación enpacientesqueconservanlaventilaciónespontánea yen loscualeselusodeBVMnogarantizalaadministraciónde oxígenoal100%,debidoaquesuválvulapermanececerrada y soloseabre como consecuencia de laadministración de ventilacionesconpresiónpositiva.

repert med cir.2016;25(4):210–218

213

orotraqueal.Estaseintroduceporunodelosladosdelaboca conlapuntadirigidaalanucadelpaciente.Unavezdentrode labocasegira180◦_{,evitandolacaídahaciaatrásdelalengua.}

Sutama ˜nocorrespondealalongitudentreellóbulodelaoreja ylacomisuralabialipsolateral17_.

Elsistema de BVM de adultos poseeun balón con una capacidad de 500, 1.000, 2.000 o 3.000ml, el cual debe ser presionado paraadministrarleal pacienteunacantidad de oxígeno que corresponda a suvolumen corriente (6ml/kg) y permita la expansión torácica. El número de ventilacio-nesadministradasconelBVMdebecorresponderseconuna frecuenciade10a12porminutoytenerunaduración apro-ximadade1,5s.Loanteriorgarantizaunosnivelesnormales deCO2 ensangre sinalterarelflujo sanguíneocerebral. Se

debe asegurar que la presión del balón permita la expan-sión torácica, siempre teniendo en cuenta que la presión sobrelavíaaéreanodebesobrepasarlos20cmdeagua:este esunindicadorsubjetivoparael personalde salud,puesto que cifras elevadas podríancausar barotrauma o sobrepa-sarlapresión del esfínteresofágico inferior,insuflandode estamaneralacavidadgástrica.LossistemasBVMcuentan conunaválvuladeliberaciónqueseabrealsuperarlos30o 40cmdeagua,paradisminuirelbarotrauma18_{.Sielpaciente}

presentaesfuerzosinspiratorios,seledebeasistircon compre-sionesdelbalónconfrecuenciade10a12ventilacionespor minuto,teniendoencuentaqueestas debenadministrarse enformadeapoyoduranteeliniciodelrespectivoesfuerzo inspiratorio,peronodurantelaespiración,porquepodría cau-sarbarotrauma.Elrestodelosesfuerzosinspiratoriosnose apoyan19_.

Maniobras

de

preintubación

1. RepasarlalistadechequeoA-B-C-D.

2. Colocar la cabezadel enfermoa laaltura dela apófisis xifoidesdelclínico,locualsepuedefacilitarmediantela elevacióndelacabeza10cmconunaalmohadadebajodel occipucio.

3. Levantarlamandíbulatomándoladelosángulosconuna manoacadaladoyempujándolahaciaarribayhacia ade-lante. Encaso de traumafacial ode cabeza ycuello, la columnacervicaldebemantenerseenposiciónneutra ali-neada.

4. Elevarelmentón,colocandolosdedosdeunamanodebajo de lamandíbula, lacualsetracciona suavemente hacia arribaconelobjetivodedesplazarelmentónhacia ade-lante.

5. Laextensióndelcuelloesunamaniobraesencial,queestá contraindicadaentraumacervicaloenloscasosenqueno sehaevaluadolacolumnacervical.

6. Extraerlasprótesisdentales,cualquiercuerpoextra ˜noyla cánulaorofaríngea.

7. Aspirarlassecreciones,sangreovómito.

8. Siempreusarunaguíametálicamaleablequeacentúela curvaturadeltuboyfacilitelainsercióndeestedentrode latráquea.Esta guíasedebedejara1,5cmdelextremo distaldeltuboyretirarlaunavezelextremodistalalcanza laaperturaglótica.

Maniobras

para

la

intubación

1. Sujetarellaringoscopioconlamanoizquierdae introdu-cirlavalvaporlacomisurabucaldelladocontralateral, desplazandolalenguahaciaelmismoladodelamano ytraccionandodellaringoscopiohaciaadelanteyarriba, teniendoespecialatenciónennoapoyarsesobrelos dien-tes.

2. Visualizarlaepiglotis.Situarlapuntadellaringoscopio enlavallécula(valvacurva)odirectamenteenlaepiglotis (valvarecta).

3. Paradisminuirelriesgodebroncoaspiracióno regurgita-ciónsecundariasalanoxaoalautilizacióndeventilación con presión positiva, un compa ˜nero debe realizar la maniobradeSellick,lacualsellevaacabopresionando haciaelfondoelcartílagocricoides,loquepermiteuna ligeraoclusióndelesófago.Lamaniobradebeser soste-nidaportodoeltiempoquedureelprocesodeintubación; hayquerecalcarquelaevidenciaacercadesuusonoes concluyente20_.

4. Silavisualizaciónde laglotiso cuerdasvocales noes posibleyademássedeseadisminuirelriesgode bron-coaspiración,uncompa ˜nerodeberealizarlamaniobrade BURP,lacualseefectúaproduciendounamovilizacióndel cartílagocricoideshaciaelfondo,arribayaladerecha,de estaformaseexpondrámejor(fig.1).

5. Conlamanoderechaseintroduceeltubo(conguía), man-teniendo lavisión de lascuerdas vocales,se deslizae introduceatravésdelascuerdasvocaleshastaque vea-mosdesaparecerelmanguitodetaponamiento.

6. La colocación correcta del tubo corresponde general-mente con la marca de 20-21cm en el hombre y de 19-20cmenlamujer.Convieneserprecavidoennotarque elmanguitoneumotaponadoratravieseensutotalidad lascuerdasvocales,ytenerencuentaqueestalongitud escorrelativaconlaestaturaylacomposicióncorporal delpaciente.

7. Retirarellaringoscopiosinmovereltuboylaguíaencaso dehaberlautilizado.Inflarelmanguitodetaponamiento con5ccdeaire.

8. Comprobarlacolocacióncorrectadeltuboenlatráquea: auscultarprimeroenepigastrioyluegosimétricamente eneltórax.

9. Seprocedealafijacióndeltubo,recordandoevaluarsu adecuadaubicacióncadavezqueelpacientesea movili-zado.

10. Sepuedeintroducir,segúncreaconveniente,unacánula orofaríngeaparaimpedirqueelpacientemuerdaeltubo orotraquealyobstruyaelflujoaéreo.

11. Luegoseconectaeltuboalafuentedeoxígenoyseinicia laventilaciónartificial.

Cuerdas falsas

Glotis

Cuerdas verdaderas

Comisura posterior Ligamento ariepiglótico

Figura1–Visualizacióndelaglotis.Fotodearchivopersonaldelosautores5_.

pacienteconBVM.Unaalternativaesintroduciruna más-caralaríngeaenesperadelaseguramientodefinitivodela víaaérea21_.

ContraindicacionesdelasmaniobrasdeSellickyBURP

• Traumadelavíaaéreasuperior:unióncricotraqueal. • Enfermedaddelacolumnacervical.

• Trauma. • Artritissevera.

• Cuerpoextra ˜noenlatráqueaoenelesófago. • Abscesoretrofaríngeo.

• Divertículoesofágicosuperior.

Verificación

de

la

posición

del

tubo

Elprincipalsignodeunaadecuadaposicióndeltuboeshaber vistopasarsupuntaatravésdelascuerdas;luego,severifica atravésdelaauscultacióndeabdomenytóraxyel usode capnografía.Antessehablabadetécnicasdeverificación pri-mariaysecundaria.Hoytodassonprimarias,puessonigual deimportantes13,19_.

Son signos de intubación esofágica: la auscultación de gorgoteoanivelepigástrico,laemisióndesonidos articula-dos(gru ˜nidos,palabrasincoherentes),laausenciaderuidos ventilatorios en ambos hemitórax y la presencia progre-sivadedistensiónabdominal.Antelapresenciadeltuboen esófago,se deberetirar y desechar22_{. El personal de salud}

queno tenga experienciaen el manejo dela vía aéreano deberealizarmásintentosdeintubación. Comoalternativa pude utilizar dispositivos supraglóticos para la permeabi-lización de dicha vía aérea en espera de un experto en su manejo23_{. La ventilación asimétrica de los hemitórax}

a la auscultación es un signo de intubación endobron-quial.

Oxigenoterapia

postintubación

1. Alestarintubado,elBVMseconectaaltuboorotraquealy alaconexióndeoxígeno.

2. Sedebedisponerdeunflujode oxígenoaproximadode 10L/min,elcualsuplelasnecesidadesventilatoriasde oxí-genoysuministraunafraccióninspiradadel100%. 3. Administrar,presionando labolsadel BVM,unvolumen

corrienteaproximadode6ml/kg,conunafrecuenciade10 a12porminutoyduraciónaproximadadecadapresión sobrelabolsade1,5s.Nohiperventilar.Sedebeproveeruna presióndelbalónquepermitalaexpansióntorácica,sin sobrepasarlapresiónde20cmdeaguasobrelavíaaérea24_.

4. Siestá conesfuerzos inspiratorios,seleapoyacon solo 10a12frecuenciasventilatorias,teniendoencuentaque estasdebenadministrarseenformadeapoyoduranteel iniciodelrespectivoesfuerzoinspiratorio.Elrestodelos esfuerzosinspiratoriosnoseapoyan.

5. Enreanimacióncardiopulmonarlasventilacionesse admi-nistran con una frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto, independientemente de las compresiones torácicas25_(tabla1).

Tabla1–Secuenciadeintubaciónrápida

Secuenciadeintubaciónrápida

Tiempo Acción

−10minutos Preparación

−5minutos Preoxigenación

−3minutos Pretratamiento

Cero0 Parálisisconinducción

+20-30segundos Protección

+45segundos Posicionamientodeltubo

+1minuto Posintubación

repert med cir.2016;25(4):210–218

215

Medicamentos

para

realizar

intubación

Laintubaciónorotraqueal requiereque el pacientesea lle-vado hacia unestado en el cual tolere procedimientosno placenteros,mientrasmantieneunaadecuada función car-diopulmonar. Estos objetivos se alcanzan al administrar alpaciente un medicamento sedante y unanalgésico; sin embargo,enciertasocasionesesindispensableelusodeun miorrelajante26_.

Medicamentossedantes

Lasedaciónestáindicadaentodosloscasos,exceptoenestado de comacon puntuaciones enlaescala de Glasgow de 3o anteunparocardiorrespiratorio27,28_{.Losmedicamentosmás}

frecuentementeempleadossonlasbenzodiacepinas,perose disponedeungrupovariadodefármacos conperfilesmuy seguros:tiopental,etomidato,propofolyquetamina21,24,29_.

Benzodiacepinas

Sonmedicamentosqueejercensuefectoatravésdel princi-palneurotransmisorinhibitorio,GABA.Susprincipalesefectos sonlainduccióndeamnesiaysedación.Sonlosmásutilizados porsusefectosansiolíticos,hipnóticosyanticonvulsivantes. Ademásproducenamnesiaanterógrada,leverelajación mus-cularydisminucióndelapresiónintracraneana.Sinembargo, suiniciodeacciónpuedetardaralgunosminutos,loqueno losconvierteenlaprimeraelección.Entrelos medicamen-tosdefácilconsecuciónyelevadabiodisponibilidadporvía intravenosaseencuentranelmidazolamyeldiacepam30_.El

midazolameselquetieneunefectomásrápidoenelsistema nerviosocentraldebidoasuliposolubilidad.

Midazolam. Dosisdeinducción:de0,2a0,3mg/kg.

Tiempodeiniciodelefecto:de60a90s. Duracióndelefecto:de15a30min.

Diazepam.Dosisdeinducción:de0,3a0,6mg/kg.

Tiempodeiniciodelefecto:de1a5min. Duracióndelefecto:de15a30min.

Estosmedicamentospuedenprovocardepresión respirato-ria,disminuyendoesencialmentelafrecuenciayelvolumen respiratorio.Además,deprimeelsistemacardiovascularcon laconsecuentedisminucióndelapresiónarterial,elgasto car-diacoylaresistenciavascularperiférica,situacionesqueson másintensasyfrecuentesenindividuoshipoalbulminémicos, hipovolémicosyenancianos,porlocualsedebeadministrar enestosindividuosendosisbajasyconfluidoterapia31_.

Analgesia

Opioides

Son los medicamentos más utilizados en situaciones de urgencia.Son sedantes yanalgésicos,debidoa queactúan sobrelosreceptoresdeopioidesenelsistemanerviosocentral, quepuedensermuy útilescomo adyuvantesenla intuba-cióndepacientescondolorintenso.Proveengranestabilidad hemodinámica.Agrandesdosis causaninconsciencia yno producenamnesia31_.

1.1.1.1. Fentanilo. Dosisdeinducción:de1a3mcg/kg.

Tiempodeiniciodelefecto:de2a3min. Duracióndelefecto:de30a60min.

Puedecausarrigidezdelaparedtorácica(tóraxle ˜noso),que seproducedespuésdelaadministracióndegrandesbolosyse tratadeformaeficazconrelajantesmusculares.Noalterade formaimportantelafuncióncardiovascular,aunquepueden producirbradicardiayunleve descensodelapresión arte-rial.Adicionalmente,anivelcerebralreduceelconsumode oxígeno,elflujosanguíneocerebralylapresiónintracraneal. Ademásbloquealaliberacióndelashormonasdelestrés (cate-colaminas,hormona antidiuréticay cortisol),situaciónque pudebeneficiaralospacientesconenfermedadescríticas32_.

Tambiénatenúalarespuestasimpáticainducidaporel proce-dimientodelalaringoscopia.

Inductores

Propofol

Dosisdeinducción:1,5mg/kg.

Tiempodeiniciodelefecto:de15a45s. Duracióndelefecto:de5a10min.

Esunalcoholconpropiedadeshipnóticas,es extremada-menteliposolubleyrefuerzalauniónGABA-receptor.

Posee propiedades antieméticas, antipruríticas, anticon-vulsivantes, neuroprotectoras (disminuye el metabolismo cerebralenun50%,aligualquelapresiónintracerebralyel flujosanguíneocerebral)33_{.Eselinductorquemásdisminuye}

la presión arterial sistémica, inotrópico negativo, porduce bradicardia (en ocasiones asistolia y riesgo de muerte en 1,4×100.000),depresiónrespiratoria(apneaenel25a35%),

noafectalafunciónrenalnihepática,disminuyelapresión intraocular y noafecta lacoagulación33_{. Ante lapresencia}

depacienteshemodinámicamenteinestablesnoseconsidera medicamentodeprimeraelección.Encasodeserempleado enestegrupo,sudosisdebedisminuirsealamitad33_.

Etomidato

Dosisdeinducción:de0,3a0,6mg/kg. Tiempodeiniciodelefecto:de15a45s. Duracióndelefecto:de3a12min.

Esunderivadodelimidazol,conefectoenelsistema ner-viosocentral,refuerzaelcomplejoGABA-receptor,inhibiendo asílosestímulosexcitatorios.Producerápidodespertarpor efectodelaredistribución33_.

Su principal beneficio es la estabilidad hemodinámica debidoalosmínimos cambiosenelgasto cardiacoy resis-tenciasvasculares.Reduceelflujosanguíneocerebralcomo consecuenciade2mecanismos:disminucióndelmetabolismo cerebralenun25-35%yvasoconstriccióncerebraldirecta. Pro-ducemenosdepresiónrespiratoriaqueotrosinductores33,34_.

Tiopental

Dosisdeinducción:3mg/kg.

Tiempodeiniciodelefecto:hasta30s. Duracióndelefecto:de5a10min.

Suefectosistémicomás relevanteesenel cerebro: dis-minuyeel metabolismocerebral hasta enun 50%, el flujo sanguíneocerebralylapresiónintracraneana.

Otrosmecanismos de neuroprotecciónson lareducción delinflujo decalcio, elbloqueo delos canalesde sodio,la inhibiciónderadicaleslibresylainhibicióndelpasode glu-cosaatravésdelabarrerahematoencefálica.Efectosadversos: disminuyelapresión arterial,causa depresiónrespiratoria, liberacióndehistaminayprecipitacrisisdeporfiria33–35_.

Ketamina

Dosisdeinducción:1,5mg/kg.

Tiempodeiniciodelefecto:de45a60s. Duracióndelefecto:de10a20min.

Derivadodelafenciclidina,produceanestesiadisociativa poracción antagónicaen el receptorNMDA, posee efectos analgésicos, favorece la estabilidad hemodinámica y tiene pocosefectosrespiratorios.Tambiénactúasobrelos recepto-resdeopioidesenelsistemanerviosocentral,loqueexplicasu efectoanalgésico.Tambiéncausarelajacióndirectadel mús-culolisobronquial.Aligualqueeletomidato,esidealpara emplearenpacientesconchoqueytraumamayor33,36_.

Relajantes

musculares

y

la

intubación

de

inducción

rápida

Durantelaintubación,laprincipalindicaciónparaelusode agentesmiorrelajantesesenelpacienteconscientequenose relajaadecuadamenteynopermitelasmaniobrasde intro-duccióndeltuboorotraqueal.Enelserviciodeurgenciastodo pacientedebeserconsideradocomo portadorde estómago lleno,yaqueenlamayoríadeloscasossedesconocelahora delaúltimaingestaalimentaria.Talconceptoestableceeluso rutinariodemedicamentosquepermitanunrápidoiniciode larelajaciónmuscular,talcomosuccinilcolinayrocuronio,lo quereducelaincidenciadebroncoaspiración33,37_.

Consideraremospacientesconriesgodebroncoaspiración en caso de falta de seguridad sobre la hora de la última ingesta, estómagolleno (menos de 8hde ayuno), trauma-tismos,enfermedad intraabdominal, obstrucciónintestinal, paresiagástrica, enfermedadesesofágicas, reflujo sintomá-tico, embarazo, obesidad, falla renal, diabetes mellitus y quemadurasextensas38_{.Paraadministrarrelajantes}

muscula-resdebecontarseconpersonalidóneoenelmanejodelavía aérea,conconocimientodelasindicacionesy contraindica-cionesdelosmedicamentosydestrezaenelmanejodetodos losdispositivosmencionadosantes.Losrelajantes muscula-rescausanparálisistotaldelamusculaturaysupresióndel movimientodelacajatorácica,loqueobligaarealizaruna intubaciónorotraquealantesde30s,peroidealmenteantes de10s39_.

Relajantesmusculares

Succinilcolina

Dosisdeinducción:1,5mg/kg. Tiempodeiniciodelefecto:45s. Duracióndelefecto:de6a10min.

Sumecanismodeacciónsebasaenlauniónalos recepto-resdeacetilcolinadelaplacaneuromuscular,queproducen sudespolarizaciónyocasionanparálisismuscular.Tiene dife-rentesefectosadversoscomofasciculaciones,hipercalemia, bradicardia,bloqueoneuromuscularprolongado,hipertermia maligna yespasmo maseterino. Suuso secontraindicaen pacientesquecursenconenfermedadesoantecedentesque predisponganalassituacionesanteriormentemencionadas (quemaduras,desnervación,sepsis,miopatías,antecedentes personalesofamiliaresdehipertermiamaligna,etc.).

Rocuronio

Dosisdeinducción:1,2mg/kg.

Tiempodeiniciodelefecto:de60a75s. Duracióndelefecto:de40a60min.

Elrocuronioenunbloqueanteneuromuscularno depola-rizanteysuacciónfarmacológicaconsisteencompetirconla acetilcolinaenlosreceptoresnicotínicospostsinápticosdela uniónneuromuscularybloquearlaaccióndeesta.

Elrocuroniotienemetabolismohepático,locualestablece sucontraindicaciónencasosdeinsuficienciadeesteórgano. Engeneralesunmedicamentomuyseguroydelarga dura-ción. En pacientes con contraindicación para el uso de la succinilcolina,elrocuronioeselmedicamentodeelección;sin embargo,unavezqueelpacienteestáconrelajación muscu-laryesdifícildeintubarydeventilar,seponeenriesgosu vida.Conladosisaplicadaderocuroniopuedetardarsemás de30min(comparadocon8a10mindesucinilcolina),tiempo enelcualelpacientehabríafallecidoporhipoxemia40_.

Ahora secuenta consugamadex, unaciclodextrinaque encapsulalosrelajantesmuscularesnodespolarizantes ami-noesteroideos como el rocuronio. Su inicio de acción es inmediatoylarecuperacióndel90%deltrendecuatroes alre-dedordelos3minconunadosisde16mg/kg,loqueloconvirte enunagranalternativaparaelusoenintubacióndesecuencia rápida41–46_.

Mantenimiento

farmacológico

posintubación

Luego de la intubación se pueden administrar al paciente medicamentos sedantes y analgésicos, tal como la combi-nación de una benzodiacepina y de un opioide en forma de infusión continua, procedimiento que se realiza bajo constantevigilanciamédica.Elobjetivoygradodela sedación-analgesia está basado en el criterio médico, el cual se fundamentaenmanteneralospacientessindolor,orientados, tranquilos,cooperadoresodormidosquerespondanórdenes, masnoconservarlosansiosos,agitados,inquietosodormidos sinrespuestaaestímulos47_.

Conclusión