Comentarios generales sobre ética médica
G. Lozano
La palabra ética viene del griego "ethos", que significa costumbre. Es la "parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre", dice el Diccionario de la Real Academia Española. La moral aparece, pues, como un conjunto de reglas de conducta impuesta al hom-bre y fundadas ellas mismas sohom-bre el doble criterio del bien y del mal (1). No conciernen en sí al orden jurídico sino al cultivo de unos valores espiritua-les que enaltecen a quienes los practican. Por algo hablamos de autoridad moral.
Si hablamos de ética médica, nos referimos en-tonces al conjunto de normas de conducta consagradas para la costumbre y aceptadas por la gran mayoría de médicos integrantes de una socie-dad; es entonces una obligación someterse a ellas en el desempeño de la profesión. La ética está in-fluida por factores diversos: lareligión, la política, la economía y el mismo desarrollo cultural de los pueblos, entre otros. Citemos un par de ejemplos. El primero, añejo en siglos: durante la edad media el cristianismo ejerce gran influencia en la vida social, como resultado de ella nace una nueva relación entre médico y enfermo: "La asistencia médica debe ser prestada a los enfermos como si en verdad se prestase al mismo Cristo", establece la regla benedictina. Este concepto de bondad y caridad dignificará la triste situación del enfermo. La cristiandad brinda al hombre enfermo una po-sición que jamás había tenido. La nueva religión promete la curación y la redención a toda la humanidad doliente: a los pobres, a los oprimidos, a los pecadores y a los enfermos. El cristianismo libra al enfermo del fardo que antes soportaba,
Doctor Guillermo Lozano Bautista: Profesor Asociado de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional.
Solicitud de separatas al Dr. Lozano.
dejando de ser considerado inferior. En la antigua Grecia, "en un mundo de belleza y equilibrio, la enfermedad era considerada una maldición y el enfermo era un ser inferior" (2).
El segundo ejemplo es de nuestra época y lo tomo del libro "Etica Médica" de Tom L Beauchamp y Laurence B McCullough. Se refiere al juramento médico en la Unión Soviética. Es un juramento oficial, obligatorio desde 1971. Define "las responsabilidades morales y los deberes de un médico hacia la sociedad soviética". El último, y más importante, de los cinco puntos del juramento es el siguiente: "Juro solemnemente (...) conservar y fomentar las nobles tradiciones de la medicina de nuestra patria; ser guiado en todos mis actos por los principios de la moral comunista; recordar siem-pre el noble compromiso y la alta responsabilidad que tiene un médico soviético con el pueblo y el Estado Soviético". Y agregan los autores: "En la política sanitaria soviética está claro que (...) cuan-do tiene que decidir entre actuar en los intereses de su paciente y en los del Estado, el médico tiene, por su honor, que resolver este dilema en favor del Estado." (3).
La ética médica está pues sometida a influjos sociales diversos, pero de todas maneras la obligación primordial del médico es la de buscar lo mejor y más benéfico para su paciente. Así de-bió ser siempre, desde cuando el hombre primitivo se preguntó qué podía hacer por su semejante enfermo. De lo dicho hasta aquí se deduce la inte-rrelación que surge entre medicina y legislación. Mientras se crean Códigos de Deontología Médi-ca, es decir, de los deberes que tenemos como médicos, las leyes de los Estados Occidentales, cada vez más exigentes, establecen la "Responsa-bilidad Médica" en sus Códigos Civil y Penal.
Lo anterior justifica que miremos un poco al pasado para ver su evolución.
Antecedentes históricos
Dos mil años antes de Cristo, en el código de Hamurabi, que contiene 282 disposiciones que cubren las obligaciones tanto de la vida privada como colectiva de la sociedad babilónica, hay tres puntos que se relacionan con la responsabilidad médica. "(218): Si un médico, al practicar la incisión de un absceso, pierde su enfermo, o el ojo de un enfermo, se le cortará la mano. (219): si por una incisión desafortunada, pierde un paciente esclavo, reemplazará el esclavo. (220): si por una incisión desafortunada, pierde el ojo de un escla-vo, pagará entonces la mitad de su valor en plata". (4).
En Roma, la creación de una legislación especí-fica llega un poco tardíamente. Durante siglos los médicos no fueron sino extranjeros, generalmente griegos o esclavos. Su protección era nula y en caso de un crimen, el médico de la víctima era siempre un sospechoso de primer orden. Poste-riormente, en forma progresiva, el médico fue tomando lugar en la sociedad romana. Su ascen-ción social da origen a cierta impunidad, sobre la cual pronto cae la crítica. Así, Plinio el Viejo dice: "No existe ley que castigue su ignorancia, no hay ningún ejemplo de pena capital (...). Sólo los mé-dicos tienen el privilegio de matar a los hombres impunemente". A partir de entonces surgen allí leyes que enumeran cierta cantidad de faltas médi-cas susceptibles de sanciones importantes. Su ca-beza corría peligro cuando la falta cometida ocu-rría en un hombre libre. Se inicia la jurisprudencia sobre la cual reposa aún la óptica contemporánea, dice un autor francés de la actualidad.
En la Alta Edad Media, escribe Laín Entralgo, "aun siendo un hombre libre, el médico se halló con frecuencia duramente supeditado a la potestad y al capricho de su señor. Nada lo demuestra con tan bárbara elocuencia como la conducta de Aus-triquilda, esposa del rey Gontrán, con sus médicos Nicolás y Donato. Austriquilda enfermó en el año 580 y sintiéndose próxima a morir, pidió a su ma-rido que ordenase decapitar a los dos que la habían
asistido, porque los remedios por ellos prescritos se habían mostrado ineficaces. El deseo de la mo-ribunda fue fielmente cumplido a fin de que la señora no entrase sola en el reino de la muerte".
En el siglo XVII aparece el primer médico que se preocupa por las formas del ejercicio profesio-nal. Se trata del medico del Papa Inocencio X, Paolo Zacchias, quien deja un cierto número de escritos sobre el tema.
Hacia 1760 el médico y abogado parisiense Jean Verdier publica dos obras, una dedicada a la medi-cina y otra a la cirugía, sobre los deberes del ejerci-cio médico y sobre las faltas y crímenes de quienes ejercen la medicina. En el siglo XIX, dos publici-tados procesos ocurridos en Francia, tienen una gran repercusión: el del Dr. Helie y el del Dr. Thouret Noroy. En 1825 el Dr. Helie es llamado a atender un parto distócico con presentación de hombro, que terminó dramáticamente con la amputación de los dos brazos del bebé. El padre del recién nacido lo denunció ante el tribunal de Domfront, el cual condenó al médico a pagar una "indemnización vitalicia al menor". En 1832, el Dr. Thoret Noroy practicó una sangría que originó una "tumoración dolorosa. El le formuló entonces unas pomadas. El paciente empeoró y el médico se negó a volverle a ver. Un médico diferente le vio y diagnosticó aneurisma arteriovenoso con lesión de la arteria humeral. Como complicación se produjo una "infección gangrenosa" que terminó en amputación del brazo. Entablada la acción judi-cial, la sentencia del tribunal terminó condenando al médico al pago de una indemnización vitalicia.
Así llegamos a la época actual en que la relación medico-enfermo adquiere nuevas dimensiones gracias, entre otras cosas, a los medios masivos de comunicación. El enfermo exige más información sobre su diagnóstico y tratamiento y está mucho más alerta para posibles reclamaciones porsupues-tas o reales falporsupues-tas cometidas por el médico.
actúa-les, tal el caso de una cura cortisónica, una inter-vención psicoquirúrgica o un acto operatorio a corazón abierto. Los problemas que plantean téc-nicas de carácter exploratorio como la coronario-grafía, o el riesgo que plantea la penetración en la intimidad del enfermo, lesiva a veces, que con tanta frecuencia llevan consigo curas psicoterápicas. El costo de la actual asistencia médica, carga su peso sobre la economía privada del paciente o sobre el presupuesto de la entidad aseguradora. Toda pres-cripción terapéutica y toda fijación de honorarios son por esencia actos morales, sea la moralidad
stricto sensu o la inmoralidad el modo de ejecutarlos. La frecuencia con que la sociedad, movida por la variada situación de conciencia éti-ca colectiva, pone al médico ante situaciones que afectan su conciencia ética personal: eutanasia, aborto, partos con riesgo de la vida materna, lucha contra la muerte en unidades de cuidados intensi-vos, secreto médico, certificados de enfermedad o de alta en la asistencia colectivizada, etc. (...) Al lado de ellos deben ser mencionados los dimanan-tes del nivel histórico en que hoy se encuentran las posibilidades de la técnica y la estimación de la actitud ante ellas: la ingeniería médica y la experimentación en sujetos humanos, muy en pri-mer término. En íntima conexión con este último tema, el que la gran novedad histórica de la técnica actual - s u capacidad para crear realidades 'natu-rales' que antes no existían en la naturaleza o para mejorar, sin que dejen de ser naturales, las que ya existían en el la- ha propuesto al hombre del siglo XX." (5). Se ha dado origen así a la Bioética.
Completemos lo anterior citando a Jean Bernard, quien en 1972 dijo: "En treinta años, la medicina ha hecho más progresos que en los treinta siglos anteriores". Esta afirmación es explicable por el hecho de que en la actualidad el número de científicos vivos es superior al producido por la humanidad en todos los siglos anteriores. Estos progresos gigantescos crean nuevos problemas éticos. Citemos sólo la inseminación artificial, la maternidad subrogada y los bancos de esperma que dan al hombre la posibilidad de reproducirse después de muerto. Situaciones de esta magnitud originan una conciencia moral universal plasmada
en instrumentos como son los Códigos de Etica Internacional y Nacional.
C O D I G O S DE ETICA
I N T E R N A C I O N A L E S Y N A C I O N A L Surgen cuando las sociedades entran en crisis de sus valores fundamentales, brotan como un mecanismo de defensa. Hablemos en primer lugar del origen de los códigos internacionales.
Código de Nuremberg. Recién terminada la Segunda Guerra Mundial, en 1947, se elabora este código. Es el momento en que en dicha ciudad se les sigue juicio a los médicos acusados de críme-nes de guerra. Se establecen diez principios fundamentales para la experimentación en seres humanos.
Declaración de Ginebra. Adoptada en 1948 por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, contiene una serie de principios que, entre otras cosas, inspiran el juramento que los médicos colombianos hacen el día de su grado.
Código Internacional de Etica Médica.
Adoptado en 1949 por la "Tercera Asamblea Ge-neral de la Asociación Médica Mundial" realizada
en Londres. Se consignan los deberes más importantes del médico (6).
Código Colombiano de Etica Médica. Ante-cedentes: En nuestro país las primeras normassobre
ética médica se expiden en 1954, bajo la tutela de la Asociación Nacional de Médicos Católicos Colombianos. Corresponden al llamado "Código de Moral Médica". La Ley 14 de 1962, sobre el
ejercicio de la medicina, le introduce algunas modificaciones con respecto a la competencia en materia de sanciones. Se refiere a la suspensión temporal y definitiva en el ejercicio profesional que
se le atribuye al Consejo Nacional de Profesiones Médicas y Auxiliares dependiente del entonces llamado Ministerio de Salud Pública. En 1981 se expide la Ley 23 consagratoria de nuestro actual Código de Etica Médica. Esta ley es demandada ante la Corte Suprema de Justicia ese mismo año. En marzo de 1982 el máximo tribunal la declara exequible, es decir aplicable. Sobre la creación de los Tribunales de Etica Médica y el establecimien-to de normas disciplinarias la Corte Suprema de
Justicia expresó que "...un estatuto regulador de la ética en el ejercicio profesional de la medicina sin un régimen disciplinario y unos órganos de control que lo apliquen sería puramente teórico".
Con relación a nuestro código, veamos algunos aspectos del "TítuloII" concernientes a l a relación del médico con sus enfermos, con sus colegas y el secreto profesional.
Relaciones del médico con sus enfermos. En su artículo 4o. dice: "La asistencia médica se fundamentará en la libre elección del médico, por parte del paciente. En el trabajo institucional se respetará en lo posible este derecho". Constituye una buena norma la de que el enfermo escoja li-bremente el médico en quien confía, pues esto fa-cilita la relación entre los dos y mejora la expecta-tiva de un buen resultado. Aceptado lo anterior, surge un interrogante que seguramente muchos de ustedes se han planteado: ¿Qué derecho tienen algunas clínicas privadas para negar al enfermo particular el derecho a recurrir a su propio médico, con el cual frecuentemente tiene un antigua rela-ción? Se aduce como razón la de que la clínica tiene su propio " s t a f f" -palabra que ya por sí indi-ca el origen de esta costumbre- y una lista especial de médicos a los cuales se debe acudir. Es fácil pensar que dentro de la situación de anarquía en que se vive, esto constituye apenas una pequeña muestra de cómo el Estado es sustituido por regla-mentos elaborados por particulares.
Sigamos con nuestra ética. Esta desde tiempo atrás ha venido sufriendo cierto deterioro. Hace más de 40 años, ese gran maestro de la medicina que f u e Gregorio Marañón escribió: "Una parte de la ruptura del tácito armisticio entre enfermos y médicos se debe (...) a la evolución del espíritu social en el sentido que se ha llamado materialista y fuera mejor decir gangsterista; porque en la vida de hoy no se trata de la apetencia de los bienes materiales, que es lo típico del materialista, sino en la falta de escrúpulos en los medios para conse-guirlos, que es lo que caracteriza el gángster" (7). Aprovechemos este literal para señalar que en la relación del médico con su paciente, la procura del bien del enfermo, según Laín Estralgo, sólo será normalmente satisfactoria cuando se ajuste a
los tres principios siguientes: lo. Principio de la máxima capacidad técnica: alcanzar ésta dentro de las dotes personales del médico y de las posibi-lidades que ofrezca su medio. 2o. Principio de la obra bien hecha: hacer del mejor modo posible lo que técnicamente se debe hacer. 3o. Principio de la autenticidad del bien: cuidadoso atenimiento al bien natural y al bien personal del paciente (8).
Relaciones del médico con sus colegas. El artícu-lo 27 dice: "Es deber del médico asistir sin cobrar honorarios al colega, su esposa, y los parientes en primer grado de consanguinidad que dependan económicamente de él, salvo en los casos en que estén amparados por un seguro de salud y en el de los tratamientos psicoanalíticos". El artículo 29 dice: "La lealtad y la consideración mutuas consti-tuyen el fundamento esencial de las relaciones entre médicos". Y el siguiente se refiere a normas que tratan de evitar una serie de delicadas situaciones entre médicos. Se expresa así: "El médico no de-saprobará con palabras o de cualquier otra mane-ra, las actuaciones de sus colegas en relación con los enfennos. Será agravante de esa conducta, el hecho de que esté dirigido a buscar la sustitución del médico tratante". El decreto reglamentario complementa lo anterior así: "No constituye acto desaprobatorio la diferencia de criterio o de opi-nión entre médicos que manifestada en forma pru-dente surja de la discusión y análisis".
El secreto profesional. Constituye el pedestal fundamental de la relación médico-enfermo. Es la garantía de la confianza que el hombre enfermo deposita en su médico. No se cuentan cosas de su vida íntima para que sean luego divulgadas, bajo ninguna circunstancia.
secreto profesional es de tal significación en nues-tras relaciones con el paciente que ya en el Jura-mento Hipocrático aparece consignado y ha se-guido vigente en tiempo y espacio durante 25 si-glos: "Lo que en mi práctica vea u oiga, y lo que fuera de ella supiere en el trato con los hombres, no lo difundiré sino que tendré callado y manteni-do secreto", dice en una de sus partes. Y en el ju-ramento hecho por ustedes al graduarse de médi-cos, en su parte pertinente dice: "Guardar y respe-tar los secretos a mí confiados". El Código Inter-nacional de Etica Médica ordena que "El médico debe, aun después de fallecido el enfermo, preser-var absoluto secreto en todo lo que se le haya con-fiado o que él sepa por medio de una confidencia". En Francia -tradicionalmente una fuente del De-recho C o l o m b i a n o - la legislación establece penas de cárcel de uno a seis meses, más multa en dinero para quien viole este secreto.
Nuestro código de ética dice: "Entiéndese por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin causa justa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que" por razón del ejercicico de su profe-sión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales". Se entiende, y está justificado en salvaguardia de la comunidad, que se denuncien enfermedades in-fecto-contagiosas, pero otra cosa es denunciar, por ejemplo, un herido que llega al consultorio. La función primordial es la atención médica, no la de delatar. Parece que el Decreto 0050 de enero de 1987 contemplara esta posibilidad, pues al hablar de la "exoneración del deber de dar noticia del hecho punible" dice en la parte final de su artículo 20 (Régimen Penal Colombiano) que nadie está obligado "a denunciar los hechos punibles que hay a conocido por causa o con ocasión del ejercicio de actividades que le imponga legalmente el secreto profesional".
Surgen estas inquietudes al comparar nuestra actividad con otras, la de periodista valga el caso. Este "no está obligado a dar a conocer sus fuentes de información ni a revelar el origen de sus noticias,
sin perjuicio de las responsabilidades que adquie-re por sus afirmaciones", dice el artículo 11 del Código Penal. Este ejemplo ha venido a colación por lo sucedido recientemente entre el periodista Juan Gossaín y el Secretario General de Presiden-cia de la República. Puede resumirse así: El Dr. Germán Montoya le dice al periodista: - " U s t e d tiene que darme el nombre de la persona que le dio la noticia". - " L o siento mucho", responde el pe-riodista. "Usted sabe muy bien que jamás logrará eso de mí". El periodista agrega en su artículo de
Semana (edición 314): "Humillante, para mí, hu-biera sido lo contrario: ceder ante el poder y trai-cionar a mis informantes. Nadie podrá esperar de mí, jamás, jamás, jamás, semejante felonía. Ni siquiera la mujer en cuya cama duermo. No soy sacerdote que revele los secretos que oye en el confesionario". Supongo que si un periodista concibe en esta forma la dignidad del secreto pro-fesional, la posición del médico cuya tradición secular y autoridad científica son innegables le exige la práctica rigurosa de este deber moral.
A B S T R A C T
The author discusses the origin and significance of the word ethics. When it refers to medicine (Medical Ethics) it is understood as the group of principles of medical conduct and duties a physi-cian owes to himself, his profession, and his fel-low men. Folfel-lowing this introduction, a complete historical review of the main world and Colombian documents related to this topic is made.
R E F E R E N C I A S
1. Barthelemy-Madaule M. Morale. NancyFernandNathanEd. 1959; 23. 2. LozanoG. Beneficienciay medicina Bogotá: Fondo Editorial CIEC 1983;
33.
3. Beauchamp TL, McCullough LB. Etica médica. Barcelona: Editorial Labor SA 1987; 191.
4. Lemaire JF,Imbert J L. La responsabilitéMédicale. París: Presses Univer-sitaires de France 1985; 11.
5. Lain P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat Editores SA 1978; 675. 6. Bruno AH. La responsabilidad profesional de los médicos. Buenos Aires:
Editorial Univiersidad SRL. 1987; 301.
7. Marañón G. Vocación y ética y otros ensayos. Buenos Aires: Colección Austral 1946; 112.
8. Lain P. Antropología médica. Barcelona: Salvat Editores 1985; 437.
