INTERVENCIONES DE CUIDADO APLICADAS POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MÉCANICA EN PACIENTES DE UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO ADULTO.
YANIER BETANCUR MANRIQUE DIANA LORENA CORAL.
JACQUELINE SALAZAR.
ASESOR TÉMATICO:
Diana Marcela Achury.
PROFESOR ASISTENTE FACULTAD DE ENFERMERIA:
Belkys Alejo Riveros.
Asesora metodológica.
Trabajo de grado para optar al título de especialista en enfermería en cuidado crítico.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA.
FACULTAD DE ENFERMERIA
ESPECIALIZACION ENFERMERIA EN CUIDADO CRÍTICO BOGOTA, DC.
INTERVENCIONES DE CUIDADO APLICADAS POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MÉCANICA EN PACIENTES DE UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO ADULTO.
YANIER BETANCUR MANRIQUE DIANA LORENA CORAL.
JACQUELINE SALAZAR.
ASESOR TÉMATICO:
Diana Marcela Achury.
ASESORA METODOLÓGICA:
Belkys Alejo Riveros.
Trabajo de grado para optar al título de especialista en enfermería en cuidado crítico.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA.
FACULTAD DE ENFERMERIA
ESPECIALIZACION ENFERMERIA EN CUIDADO CRÍTICO BOGOTA, DC.
NOTA DE ACEPTACIÓN.
___________________________________
FIRMA DEL PRESIDENTE DEL JURADO.
__________________________________
FIRMA DEL JURADO.
_________________________________
FIRMA DEL JURADO.
Bogotá, 24-octubre-2011.
AGRADECIMIENTOS
A Dios por iluminar cada uno de nuestros pasos, a nuestras familias por su infinito apoyo, a nuestras profesoras: Diana Marcela Achury y Belkys Alejo Riveros, por su valiosa dedicación, apoyo y por ser nuestros guías que nos permiten crecer día a día.
CONTENIDO
1. INTRODUCCION ---11
2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ---13
2.1. Pregunta problema ---17
3. JUSTIFICACION---18
4. PROPÓSITOS ---20
5. OBJETIVO GENERAL ---21
5.1. Objetivos especificos ---21
6. MARCO TEÓRICO ---22
6.1. Definición.---22
6.2. Epidemiologia ---23
6.3. Factores de riesgo ---24
6.3.1. Factores intrínsecos---24
6.3.1.1. Edad avanzada ---25
6.3.1.2. Sexo masculino---25
6.3.1.3. Comorbilidades ---25
6.3.1.4. Estado de coma e injuria del SNC ---26
6.3.2. Factores extrínsecos: ---26
6.3.2.1. Circuitos con cambios en menos de 48 horas ---27
6.3.2.2. Duración prolongada de la ventilación mecánica ---27
6.3.2.3. Intubación y reintubación---28
6.3.2.4. Reflujo gastroesofágico ---28
6.3.2.5. Uso de presión positiva (PEEP) ---29
6.3.2.6. Intervenciones terapéuticas o procedimientos invasivos ---29
6.3.2.7. Empleo de antibióticos ---30
6.3.2.8. Transfusión de sangre ---30
6.3.2.9.Ttraslados frecuentes del paciente ---31
6.3.2.10. Inoculación de la vía aérea---31
6.4. Intervenciones de cuidado ---31
6.4.1 Intervenciones no farmacológicas ---33
6.4.1.1. Lavado de manos ---34
6.4.1.2. Posicion semisentada ---38
6.4.1.3. Aspiracion de secreciones ---40
6.4.1.4. Uso de la ventilacion mecanica ---42
6.4.1.5. Inflado del balon del neumotaponador.---45
6.4.1.6. Terapia de rotacion lateral continua ---47
6.4.1.7. Soporte nutricional ---50
6.4.1.8. Mantenimiento de los circuitos del respirador ---52
6.4.1.9. Higiene bucal ---53
6.4.2. Intervenciones formativas---55
6.4.2.1. Vigilancia epidemiológica---56
6.4.2.2. Prevención y control ---58
6.4.2.3. Formación del personal---60
6.4.2.4. Programas de seguridad ---60
7. DESARROLLO METODOLÓGICO---63
7.1. Búsqueda de artículos de investigación ---63
7.2. Selección de estudios de investigación ---64
7.3. Criterios de inclusión ---65
7.4. Características de los artículos seleccionados ---66
7.5. Análisis de estudios de selección ---71
8. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS ---74
8.1. Describir las intervenciones no farmacológicas y formativas realizadas por enfermería ---74
8.1.1. Intervenciones no farmacológicas. ---75
8.1.2. Intervenciones formativas.---84
8.2. intervenciones no farmacológicas y educativas aplicadas por el personal de enfermería con mejor resultado ---88
8.2.1. intervenciones no farmacológicas ---89
8.2.1.1. Elevación de la cabecera---89
8.2.1.2. Aspiración de secreciones ---92
8.2.1.3. Cambio de circuitos. ---94
8.2.1.4. Terapia de rotación ---95
8.2.1.5. Soporte nutricional ---95
8.2.1.6. Higiene oral ---96
8.2.2. Intervenciones formativas aplicadas por el personal de enfermería que muestran mejor resultados ---98
9. CONCLUSIONES --- 102
10. RECOMENDACIONES--- 104
11. ANEXOS --- 106
12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS --- 145
LISTA DE TABLAS.
Pág.
Tabla 1. Características de los artículos seleccionados. 66.
LISTA DE ANEXOS
Pág.
ANEXO A
Fichas descriptivas analíticas que responden a las intervenciones no farmacológicas y formativas aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. 66
ANEXO B.
Fichas descriptivas analíticas que responden a las intervenciones no farmacológicas y formativas con mejor resultado aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. 66
1. INTRODUCCION
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), es una de las infecciones nosocomiales de mayor prevalencia en las unidades de cuidado intensivo, lo que a su vez contribuye a un aumento en las tasas de morbimortalidad, estancia hospitalaria y por consiguiente incremento en los costos hospitalarios. Por ser un proceso patológico que se desarrolla intrahospitalariamente y se constituye una entidad prevenible la enfermera(o) desempeña un papel protagónico en liderar y desarrollar intervenciones oportunas que prevengan la aparición de NAVM.
Por tal motivo el presente trabajo tuvo como objetivo determinar las intervenciones de cuidado aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en la unidad de cuidado intensivo adulto, para dar cumplimiento a este se presentan dos objetivos específicos: identificar las intervenciones no farmacológicas y formativas, por consiguiente identificar cuáles son las intervenciones con mejor resultado en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Se utilizó la metodología de revisión documental; iniciando con la búsqueda de artículos en las diferentes bases de datos: Scielo, Medline, El servier, Cochrane, MedicLatina, Pubmed, Ovid, EbscoHost,, Science Direct, Bireme, Cuiden, se estableció como límite los idiomas Inglés, Español y Portugués,
artículos publicados entre el año 2000 y 2011, se encontraron un total de 90 artículos referentes al tema, de los cuales se seleccionaron 18 artículos que cumplieran con los criterios de inclusión y se analizaron utilizando como instrumento la ficha de análisis de la información. Las intervenciones no farmacológicas y formativas identificadas permitirán fortalecer los conocimientos, ya adquiridos, servirá de base para mejorar las intervenciones que la enfermera especialista realiza frente a ese grupo de pacientes, contribuyendo al mejoramiento de la calidad del cuidado, disminución de la estancia hospitalaria y costos en la atención en salud.
2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Desde hace 20 años la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) constituye un tema de actualidad por su frecuencia, gravedad e implicaciones etiológicas y terapéuticas (1). Es la primera causa de mortalidad en el grupo de las infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos, y su incidencia oscila entre el 9 y el 67%, y se notifican de 4,4 a 15,2 casos por cada 1.000 días de ventilación mecánica (2).
A nivel mundial se ha observado que la incidencia de adquirir neumonía asociada a ventilación mecánica varía de unos países a otros, de 10 neumonías por 1000 días de ventilación mecánica según el tipo de unidad asistencial, la duración de la ventilación mecánica, los criterios de diagnóstico empleados, los factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos y las medidas de prevención, que incluyen intervenciones por el personal de enfermería, llevadas a cabo en las diferentes unidades (4).
En Colombia, es una de las principales infecciones en la Unidad de Cuidado Intensivo; en un estudio multicentrico realizado en 35 unidades del país por el Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia (GRUVECO), se encontró una tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica de 7,37 casos por 1000 días de paciente ventilado (3). Las cifras estadísticas muestran que es un problema de
vigilancia en salud pública que ha llevado a generar guías y protocolos de intervención que permita disminuir el riesgo de su aparición.
La neumonía asociada a ventilación mecánica desencadena un impacto para el paciente, la familia y la institución. En el paciente y su familia genera costos importantes al permanecer más días hospitalizados, afecta la productividad por el retraso en la incorporación a la vida laboral, e incrementa el desgaste físico y emocional del cuidador primario (2). Para la institución desencadena un costo adicional por cada neumonía asociada a ventilación mecánica que oscila entre 9.000 y 31.000 euros y un aumento de la estancia en la unidad de cuidados intensivos entre 4,3 a 13 días (2).
Con lo anterior la infección nosocomial se convierte en una expresión mensurable de calidad técnico-asistencial, su aparición depende de las características estructurales, de la organización intrínseca del hospital, y la amplia diversidad de procesos de atención y cuidados al paciente. Los datos epidemiológicos y el impacto que ha generado la incidencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica, sus complicaciones y su alto grado de morbimortalidad, ha generado en los últimos años un interés creciente, orientado en la búsqueda de intervenciones de prevención que permita disminuir o minimizar al máximo su formación (2).
Es aquí donde sin lugar a duda enfermería desempeña un papel fundamental y decisivo, convirtiéndose en el líder en la aplicación de intervenciones no
farmacológicas y formativas, que permitan reducir el impacto de las altas tasas de mortalidad y morbilidad evidenciadas en los pacientes, disminuir el riesgo de generar NAVM, evitando las transmisiones cruzadas, fortalecer los conocimientos y prácticas educativas en el equipo de salud (5).
Las intervenciones no farmacológicas, son propias del cuidado de enfermería y están constituidas por medidas preventivas, eficaces y sencillas, que no generan un gasto sobreañadido, y permiten disminuir la tasa de infección nosocomial en un alto porcentaje, con el consecuente aumento de la calidad asistencial y seguridad del paciente (6). Estas intervenciones son las más económicas y en su mayoría, las más fáciles de aplicar, dada la importancia de difundirlas para mejorar las consecuencias derivadas de la neumonía asociada a ventilación mecánica (2). Las intervenciones formativas se denominan como estrategia general universal que busca fortalecer los conocimientos del personal de salud, puesto que ellos desempeñan un papel fundamental en la prevención mediante la evaluación de los factores individuales de cada paciente que puedan aumentar el riesgo de generar una infección nosocomial y planificación de las intervenciones propias de cada uno para reducir el riesgo (2).
Dadas las condiciones de los pacientes críticos, la complejidad en el manejo, y los múltiples procedimientos invasivos, es fundamental que la enfermera tenga un claro conocimiento de las intervenciones anteriormente descritas y las de mejor resultado en el cuidado del paciente crítico; de esta forma la enfermera
desarrollara una práctica más oportuna y efectiva. Sin embargo se ha evidenciado que en la práctica clínica las enfermeras desconocen la mayoría de intervenciones para la prevención de la NAVM, y tan solo un porcentaje muy pequeño de enfermeras las aplican en su práctica diaria en el cuidado del paciente. También desconocen los resultados de los ensayos clínicos, donde se evidencia cuál de todas las intervenciones serían las de mejor resultado en la prevención de la NAVM, debido a que muchas veces la brecha entre lo que se sabe y la forma como se actua en la práctica sigue siendo mayor que los resultados deseados (7).
2.1 PREGUNTA PROBLEMA
¿CUALES SON LAS INTERVENCIONES DE CUIDADO APLICADAS POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MÉCANICA EN PACIENTES DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO?
3. JUSTIFICACION
A lo largo del tiempo enfermería, no solo se ha considerado como una disciplina, una profesión, sino también una ciencia del cuidado de la salud del ser humano, ciencia en la que se conjuga el conocimiento; y se enfatiza la importancia de tener unas bases sólidas que respalden la práctica diaria, donde sin lugar a duda juega un papel importante la enfermera especialista para proporcionar un cuidado integral fundamentado, que aparte de satisfacer las demandas del paciente y su familia, promueva junto con su equipo de trabajo medidas de prevención, manejo y control frente a las infecciones nosocomiales, para disminuir la incidencia, reducir los costos y la estancia hospitalaria; de esta forma se contribuirá al cumplimiento de estándares de calidad, los cuales tienen un gran impacto en la evaluación del desempeño de las instituciones (8).
En estudios realizados a nivel internacional y nacional (9 ,10), muestran que la capacitación y la actualización continua del profesional de enfermería frente a las intervenciones no farmacológicas y formativas para la prevención de NAVM es fundamental, porque influye en la morbi-mortalidad del paciente; favorece la disminución de complicaciones, estancia hospitalaria, costos de servicios de salud. Además se pueden convertir en medios de control eficaces y de menor costo cuando son bien enmarcados y supervisados (7).
Destacan también, que es más factible invertir como institución de salud pública, en la actualización de intervenciones propias de enfermería y profesionalización del personal de enfermería, que invertir a gran escala en tratamientos farmacológicos de las NAVM (8,9).
Adicionalmente los profesionales de enfermería que laboran en las unidades de cuidado intensivo deben conocer, diseñar, actualizar y aplicar los protocolos de prevención de NAVM con intervenciones no farmacológicas y formativas que hayan reportado mejores resultados, para así evaluar periódicamente los indicadores de calidad y constituirlo como parte del monitoreo, y seguimiento de la calidad que se brinda (10,11).
Con lo anterior , es pertinente realizar una revisión documental que permita al profesional de enfermería, y más específicamente al que labora en una unidad de cuidado intensivo, tener un conocimiento actualizado y fundamentado del tipo de intervenciones que existen, conocer cuál es la intervención de cuidado con mejor resultado frente a la prevención de la NAVM, para así reorganizar su plan de cuidado, ofrecer cuidados de alta especialidad, plasmándolo en protocolos, socializándolo con su equipo de trabajo y llevándolo a la práctica diaria; y de esta manera poder impactar en la disminución de su incidencia y morbimortalidad. Además se facilitara el monitoreo e influencia sobre la evaluación de los indicadores de calidad en cuidados intensivos, demostrando una vez más que enfermería trabaja conjuntamente en proyectos que mantienen un óptimo nivel asistencial (8).
4. PROPÓSITOS
PROFESIONAL ESPECIALISTA.
Para el profesional especialista en cuidado crítico, es muy importante identificar las intervenciones no farmacológicas y formativas de prevención en NAVM igual que sus resultados, puesto que le permitirá ofrecer un cuidado con excelencia, calidad a los pacientes, les aportará nuevos conocimientos para fortalecer los previamente adquiridos en su práctica diaria.
PACIENTE.
El conocimiento de las intervenciones farmacológicas y formativas así como la obtención de información de las que han tenido mejor resultados en el cuidado del paciente con NAVM, le permitirá al paciente acortar días de estancia hospitalaria, disminuir su falta de productividad debida al retraso en la incorporación a la vida laboral, y reducir costos de desplazamiento de su familia, igualmente aumentar las expectativas de una mejor calidad de vida.
INSTITUCIONAL.
Se les proporciona datos relevantes a las instituciones de salud sobre las intervenciones de prevención existentes y las de mejor resultado que les permita desarrollar acciones de mejoramiento en sus protocolos, educación al personal de salud con el propósito de mejorar la calidad de cuidado y disminuir costos hospitalarios.
5. OBJETIVO GENERAL
Determinar las intervenciones de cuidado aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en la unidad de cuidado intensivo adulto.
5.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Identificar las intervenciones no farmacológicas y formativas aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Identificar cuáles son las intervenciones no farmacológicas y formativas con mejor resultado aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
6. MARCO TEÓRICO
Este marco teórico muestra la información que provee la literatura respecto a las intervenciones no farmacológicas y formativas frente a la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, sus antecedentes, definición y resultados obtenidos en su aplicación.
6.1 Definición.
La neumonía es una enfermedad pulmonar caracterizada por remplazo del aire en los alveolos y conductos alveolares por un exudado inflamatorio y/o infiltración de células inflamatorias de las paredes alveolares y de los espacios intersticiales del tejido pulmonar, que son dados por infecciones del parénquima pulmonar (12).
La neumonía se ha divido en dos grandes grupos de acuerdo con el lugar donde ésta se adquirió: en la comunidad o en el hospital. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), es la infección producida por la invasión de microorganismos de adquisición extra hospitalaria que compromete el parénquima pulmonar, genera manifestaciones sistémicas, se acompaña de infiltrados inflamatorios en la radiografía del tórax, hallazgos a la auscultación compatibles con inflamación pulmonar (estertores, sibilancias). La neumonía nosocomial requiere varios elementos para su nombre, como el hecho que el
desarrollo de esta ocurra 48 horas después de haber ingresado al hospital y que al ingreso no presente evidencia de enfermedad neumónica o que sugiera incubación de la enfermedad. En las unidades de cuidado intensivo, alrededor del 10 al 65% de los pacientes podrían desarrollar neumonía, siendo el diagnostico de neumonía nosocomial asociado a ventilador el más difícil de diagnosticar (12).
6.2 Epidemiologia
La neumonía es la infección más frecuente en las unidades de cuidado intensivo, usualmente, se presenta en pacientes con asistencia mecánica ventilatoria (AMV). La estancia prolongada es un factor de riesgo para generar NAVM, los pacientes que cursan con más de 8 días y requieren de ventilación mecánica por un periodo de más de 3 días tienen un riesgo mayor de adquirirla. Se ha demostrado que el simple hecho de intubar a un paciente se asocia con el desarrollo de neumonías tempranas (que inicia durante las 96 horas posteriores a la intubación e inicio de la ventilación mecánica) (12).
Esta infección nosocomial sigue siendo un problema importante en el ámbito hospitalario, ya que es la principal causa de mortalidad por infecciones nosocomiales y con un mayor impacto en la morbilidad de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Del 8% al 28% de las complicaciones en los pacientes con ventilación mecánica son secundarios a la NAVM, con una tasa del 3% por día en la primera semana de la ventilación
mecánica, el 2% por día en la segunda semana, y un 1% por día en la tercera semana y más allá, con un aumento de la estancia en la UCI entre 4,3 y 13 días (13).
6.3 Factores de riesgo
Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad (14). De ahí parte la importancia del reconocimiento de factores que predisponen a la presencia de NAVM, para así, planear el cuidado de enfermería encaminado al desarrollo, aplicación y evaluación de intervenciones no farmacológicas y educativas, que permitan prevenir de una forma precoz y oportuna la NAVM y sus desenlaces.
Los factores de riesgo se clasifican en "intrínsecos", relacionados con el paciente y "extrínsecos", referidos a la Ventilación mecánica, al cuidado de las vías aéreas y al manejo del paciente en la unidad de cuidado intensivo. Estos factores de riesgo favorecen la colonización bacteriana y alteran las barreras de defensa que tienen los pulmones (15).
6.3.1 Factores intrínsecos (propios del huésped)
Los factores de riesgo para la NAVM son múltiples y se dividen en aquellos que son modificables y los que son no modificables. Los factores no modificables son propios del huésped y son: edad avanzada, sexo masculino, comorbilidades (cirugías abdominales y torácicas, patologías abdominales,
desnutrición, enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC), entre otros), estado de coma e injuria del sistema nervioso central (SNC), trauma cráneo encefálico (TEC) severo (13), los cuales se describen a continuación:
6.3.1.1 Edad avanzada: pacientes mayores de 60 años tiene un riesgo mayor para desarrollar NAVM debido a los cambios con relación al proceso de envejecimiento que ocasiona aumento en la susceptibilidad a las infecciones, disminución del reflejo de la tos, los cambios de la caja torácica, y la presencia de otras comorbilidades como lo es la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, entre otros (16).
6.3.1.2 Sexo masculino: es un condicionante, aunque los estudios no muestran claramente su relación frente a la NAVM. Uno de los factores a los que se asocia es la presencia de traumas graves que requieren ventilación mecánica prolongada (17).
6.3.1.3 Comorbilidades (cirugías abdominales y torácicas, patologías abdominales, desnutrición, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otros): las enfermedades concomitantes afectan directamente la capacidad pulmonar de eliminar las bacterias. Los pacientes con infecciones intraabdominales presentan un mayor riesgo de desarrollo de neumonía intercurrente, a su vez la isquemia intestinal puede favorecer la translocación bacteriana intestinal con extensión a los ganglios linfáticos regionales y al
hígado. La acidosis y la malnutrición son enfermedades sistémicas que pueden afectar negativamente la inmunidad del huésped, favoreciendo el efecto inhibidor sobre la función de los macrófagos alveolares, la colonización de la vía aérea inferior y la translocación bacteriana inducida por la endotoxemia.
Los pacientes con EPOC y enfermedades neuromusculares por tener menor aclaramiento de las secreciones tienen una mayor incidencia de generar neumonía asociada a ventilación (18).
6.3.1.4 Estado de coma e injuria del SNC y TCE severo: estas entidades requieren la necesidad de intubación y apoyo ventilatorio mecánico por un tiempo prolongado, además de la limitación en la movilidad que estos pacientes presentan, requieren de aspiración de secreciones frecuentes, entre otros, lo que constituye un riesgo importante para la presencia de NAVM (18).
6.3.2 Factores Extrínsecos:
Los factores modificables son factores extrínsecos del huésped que al eliminar el mecanismo de defensa natural de las vías aéreas superiores en el paciente con ventilación mecánica los procedimientos de apoyo respiratorio invasivos se convierten en factores de riesgo para neumonía nosocomial. Entre ellos se deben mencionar: circuitos sin cambio por más de 48 horas, duración prolongada de la ventilación mecánica, intubación y reintubación temprana, reflujo gastroesofágico, uso de presión positiva asociada a ventilación muy alta, sedación; ntervenciones terapéuticas o procedimientos invasivos frecuentes en
la UCI, empleo de antibióticos de amplio espectro en los últimos 90 días, transfusión de sangre antes o durante la ventilación, traslados frecuentes del paciente a procedimientos como tomografías, inoculación de la vía aérea, entre otros siendo alguno de ellos de mayor riesgo que otros (13), los cuales se describen a continuación:
6.3.2.1 Circuitos con cambios en menos de 48 horas: los circuitos contienen los microorganismos de la flora de la orofaringe del paciente, lo que genera la necesidad de cambiar los circuitos para evitar que pasen estos microorganismos a la vía aérea inferior. Dreyfuss, Hess, Kollef, Long y colaboradores, en su estudio refieren que no hubo diferencia en los índices de neumonía con cambios de circuito del ventilador a intervalos de 48 horas, siete días o más. Además recomiendan cambiar los circuitos en un periodo de tiempo pero no se recomienda el cambio antes de 48 horas a menos que los circuitos se cambien por necesidad (secreciones, contaminado), ya que la manipulación de los circuitos puede favorecer el riesgo de desarrollo de neumonía (19).
6.3.2.2 Duración prolongada de la ventilación mecánica: la intubación oro y/o nasotraqueal favorecen la colonización bacteriana y alteran las barreras de defensa que tienen el aparato respiratorio, elevándose de forma el riesgo de infección, se ha observado que la ventilación mecánica por más de 3 días es un factor independiente para desarrollar infección pulmonar, y el riesgo de
adquirir la infección crece linealmente desde la intubación, a un ritmo acumulativo de 1% por día (20).
6.3.2.3 Intubación y reintubación: la inflamación bronquial y traqueal produce un enlentecimiento del epitelio ciliar, favoreciendo la colonización bacteriana.
La colonización e inflamación de la vía aérea tras la intubación puede aumentar la degradación de las inmunoglobulinas A, favoreciendo aún más la colonización por microorganismos gramnegativos (21).
6.3.2.4. Reflujo gastroesofágico: el estómago no contiene microorganismos viables, siempre que el pH del jugo gástrico permanezca muy ácido (pH 2 a 3).
Cualquier factor o mecanismo que altere el pH gástrico, como las aquilias orgánicas o transitorias, las enfermedades propias del estómago o intestino, sobre todo la obstrucción alta del intestino delgado que permite el reflujo hacia el estómago de secreciones alcalinas procedentes del duodeno y yeyuno, o el tratamiento con bloqueadores H2 o antiácidos, puede generar el sobrecrecimiento gástrico con aumento de flora gramnegativa, que contaminaría la saliva orofaríngea. Esta saliva contaminada se deglutiría en un ambiente gástrico favorable, permitiendo la proliferación bacteriana. El reflujo del contenido gástrico contaminado con bacterias y la aspiración mecánica de estos contenidos hacia el árbol traqueobronquial pueden favorecer el desarrollo de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Excepcionalmente, la isquemia de la mucosa y su correspondiente translocación de bacterias entéricas y toxinas pueden contribuir a la patogenia de la neumonía nosocomial
en el paciente crítico. Los riesgos específicos de la aspiración del contenido gástrico incluyen la posición supina y el tiempo de duración en esta posición (19). El autor Córdova, Víctor Hugo, et al, muestra que el tratamiento con inhibidores H2 y sucralfato, se han identificado como factor de riesgo independiente para neumonía asociada a ventilación mecánica; sin embargo, resalta una menor incidencia de neumonía asociada al ventilador de aparición tardía, en pacientes que reciben sucralfato en comparación con los tratados con inhibidores H2 (22).
6.3.2.5. Uso de presión positiva (PEEP): el uso de PEEP es una variable independiente que induce cambios en el árbol traqueobronquial y a nivel alveolar; mecanismos que predisponen la infección, expresando un deterioro de la función respiratoria y tendencia a complicaciones en la evolución y pronóstico del paciente (23).
6.3.2.6. Las intervenciones terapéuticas o procedimientos invasivos, frecuentes en la UCI, como el empleo de sondas nasogástricas, el uso de catéteres, sedación, corticosteroides: las exploraciones endoscópicas de las vías respiratorias y gastroesofágicas, el uso de sondas nasogástricas permanentes, alteran los primeros mecanismos de defensa del aparato respiratorio y favorecen las microaspiraciones de contenido gástrico, debido a la disfunción del esfínter gastro-esofágico. Los sedantes pueden conllevar a la presencia efectos adversos como depresión respiratoria lo cual puede aumentar el tiempo de ventilación mecánica; diversos fármacos como
barbitúricos, glucocorticoides y ciertos antibióticos, actúan sobre la función inmune, en particular dificultando la actividad bactericida de los macrófagos y de los polimorfonucleares, lo que conlleva a un riesgo de infección (20).
6.3.2.7. El empleo de antibióticos de amplio espectro en los últimos 90 días: los antibióticos pueden afectar de forma adversa al huésped dificultando los mecanismos de defensa del pulmón, facilitando la liberación de mediadores, favoreciendo la colonización y sobreinfección por microbios seleccionados.
Antibióticos como los macrólidos y las tetraciclinas inhiben la síntesis proteica reduciendo la liberación de quimiotácticos, la rifampicina inhibe la actividad quimiotáctica de los polimorfonucleares, la bacitracina reduce la fagocitosis, mientras que el trimetropim-sulfametoxazol disminuye la destrucción intracelular. Además, los antibióticos activos sobre la pared celular inducen liberación de lipopolisacáridos bacterianos, un potente estímulo para la producción de TNF-α (factor de necrosis tumoral). Para los pacientes con ventilación mecánica, el tratamiento antibiótico constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de colonización y sobreinfección de la vía aérea inferior por microorganismos multirresistentes (24).
6.3.2.8. Transfusión de sangre antes o durante la ventilación: el efecto de la transfusión como inmunomodulador incluye inmunodepresión y predisposición a la sepsis (21).
6.3.2.9. Traslados frecuentes del paciente: es frecuente que los pacientes que se encuentran en la unidad necesiten de la realización de pruebas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos; lo cual propicia la posición supina del paciente durante largos periodos (20).
6.3.2.10. Inoculación de la vía aérea: los cambios transitorios de la presión del balón a valores inferiores a los de la presión hidrostática, por debajo de 20 cm de H2O, permiten la entrada de las secreciones en las vías aéreas inferiores almacenadas por encima del balón. Además la superficie de los tubos endotraqueales a menudo se contamina con secreciones orofaríngeas infectadas que bañan la superficie externa del tubo endotraqueal, alcanzando la tráquea a través de los pliegues del balón, y posteriormente ascienden hacia el interior de la luz del tubo endotraqueal, es así como la manipulación de estos circuitos favorece la contaminación de las vías respiratorias inferiores (18).
6.4 INTERVENCIONES DE CUIDADO APLICADAS POR EL PERSONAL DE ENFERMERIA EN LA PREVENCIÓN DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA.
Las intervenciones de cuidado van dirigidas directamente a la prevención de NAVM; estas se han encaminado a evitar la transmisión cruzada y a optimizar el uso de los dispositivos invasivos. Estas intervenciones son lideradas por el
profesional de enfermería quien dentro de sus conocimientos debe tener claro que unas de las funciones principales de la enfermera es la prevención, buscando siempre una buena evolución, y minimizando así el riesgo de sufrir complicaciones.
El proceso de atención de enfermería es una herramienta fundamental para proporcionar un cuidado con calidad al paciente crítico. La etapa de planeación y ejecución contempla una serie de intervenciones dependientes, independientes e interdependientes. Las intervenciones dependientes son aquellas que son formuladas por el medico (intervenciones farmacológicas);
las intervenciones independientes son aquellas que realiza propiamente enfermería; y las interdependientes son aquellas intervenciones que se realizan en conjunto con otros profesionales de la salud (terapia respiratoria) siendo estas dos intervenciones no farmacológicas (25).
En la prevención de la NAVM se deben desarrollar y aplicar las anteriores intervenciones para evitar complicaciones en el paciente, disminuir días de estancia hospitalaria, bajar los costos de la institución; y por ende mejorar la calidad en la atención.
6.4.1 Intervenciones no Farmacológicas aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Se pueden definir como cualquier intervención destinada a mejorar la salud o el bienestar que no implique el uso de algún medicamento. Son realizadas principalmente por el personal de enfermería, quien en su perfil como especialista incorpora su conocimiento con las recomendaciones que la evidencia ha aportado (6).
Se puede definir una intervención de enfermería como "cualquier acción de cuidado, basado sobre el juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera aplica para evaluar resultados sobre el paciente"(21), y uno de los objetivos como profesionales es “conseguir la máxima comodidad física y psíquica del paciente durante su permanencia en la unidad y “prevenir o tratar precozmente, a través de la actuación, la aparición de cualquier complicación” (21).
Estas intervenciones se agrupan en los diferentes consensos de sociedades científicas, la mayoría de intervenciones no farmacológicas son lideradas por el profesional de enfermería, sin embargo en los últimos años algunas de ellas se convierten en intervenciones interdependientes que se comparten con el grupo de fisioterapeutas, pero independiente de esta asignación la enfermera debe seguir liderándolas y velar por la aplicación adecuada de cada una de
ellas (20). Es por esto que a continuación se plantean las diferentes intervenciones no farmacológicas:
6.4.1.1 Lavado de manos: el lavado de manos es el método más efectivo para prevenir la transferencia de microorganismos entre el personal de salud y los pacientes, es un proceso dirigido a eliminar el mayor número posible de microorganismos de las manos y antebrazos (26). Dicha práctica está inscrita en la historia de la antisepsia, con capítulos que constituyen parte de la historia universal. La transmisión de enfermedades infecciosas por medio de las manos debe haberse inferido antes de que en 1843 Oliver Wendell Holmes documentara esta sospecha de transmisión a través de las manos en forma escrita, al igual que lo hizo Ignaz Philipp Semmelweis en 1847 (27).
La contribución de Semmelweis, fue demostrar que las manos de los médicos eran los vectores de la fiebre puerperal, pues antes de atender los partos acudían a la morgue. Veinte años más tarde, Sir Joseph Lister introdujo medidas preventivas, entre ellas el lavado de manos de los cirujanos, lo que previno las infecciones de la herida quirúrgica. Desde entonces, el lavado de manos es la manera más sencilla de evitar infecciones nosocomiales (27).
A mediados del siglo XIX Florence Nightingale (1820-1910) recomendó el uso de agua y aire puros, drenaje eficiente, limpieza y luz para lograr la salud. Su experiencia como enfermera durante la guerra de Crimea probó la eficacia de
sus recomendaciones. Para Florence Nightingale era muy importante el lavado de manos con frecuencia, ya que la piel sucia interfería el proceso de curación y lavarlas quitaba rápidamente la materia nociva (2). Desde 1961 los servicios públicos de salud de Estados Unidos iniciaron programas de capacitación para el adecuado lavado de manos a través de guías escritas publicadas por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), siendo lideradas por el profesional de enfermería. La asociación de profesionales en control de infecciones en 1988 y 1995 publicó guías similares a las del CDC, pero agregó la necesidad de hacer énfasis en la desinfección de las manos con un agente antibacteriano después de atender a pacientes con infecciones por enterococo resistente a vancomicina o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, señalaban que para entender los objetivos del lavado de manos es fundamental conocer que la piel normal siempre está colonizada y las cuencas bacterianas difieren según el área estudiada (30).
La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en la patogénesis de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después del contacto con los pacientes es un medio efectivo para eliminar el tránsito de bacterias entre pacientes (28). Los organismos causantes de la NAVM, en especial bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus, son propios del ambiente hospitalario, y su transmisión al paciente ocurre frecuentemente a partir de la colonización de las manos del personal sanitario (2).
Es así como se concluye que el lavado de manos tiene un buen resultado en la prevención de NAVM, logrando reducir su incidencia hasta en un 50% cuando se realiza de manera adecuada y sistemática, se recomienda el lavado de las manos con jabones antisépticos o soluciones alcoholadas (alcohol en gel o preparaciones alcoholadas) antes y después de estar en contacto con (30):
• Secreciones respiratorias
• Objetos contaminados con secreciones respiratorias
• Ventilador mecánico
En un estudio descriptivo transversal, realizado en una unidad médica de tercer nivel de atención en el Instituto Mexicano del Seguro Social, tenía como objetivo; evaluar el conocimiento del personal de enfermería sobre las infecciones nosocomiales, prevención y práctica de medidas de seguridad e higiene. Mostró que más del 95 % del personal de enfermería realiza el lavado de manos de una forma correcta. También se observó que el 98 % del personal sabe que el lavado de manos previene la extensión de infecciones de paciente a paciente. Mientras que 41 % manifiesta ciertas deficiencias en relación al hábito de lavarse las manos antes o después de realizar una curación, puesto que desconocen que el uso de guantes no sustituye el lavado de manos (31).
En el Hospital de Especialidades Dr. Fraga Mouret (2009), se realizó un estudio en el que se buscó determinar la prevalencia del lavado de manos y los factores asociados al incumplimiento, en el cual se entrevistaron 299 trabajadores de la salud. La prevalencia general de lavado de manos fue para
enfermería 62%, médicos residentes 57.6%, médicos adscritos 75% y terapeutas 20% (31). El motivo de incumplimiento para no realizar adecuadamente el lavado de manos fueron en su orden, falta de insumos en un 31.8%, exceso de trabajo (28.4%) e irritación de la piel (9.6%) (32).
La realización del lavado de manos debe ser considerada como una rutina necesaria e importante en todo el personal de salud que efectúa actividades de atención del paciente en el medio hospitalario, para proporcionar las medidas de seguridad que requiere, y de este modo garantizar su recuperación.
Se puede concluir entonces que el lavado de manos es una de las intervenciones no farmacológicas que siendo realizada adecuadamente por el personal de salud previene la neumonía asociada a ventilación. A su vez es la medida básica más importante, y más simple, para prevenir las infecciones nosocomiales, el cual debe ser realizado eficazmente por todos los integrantes del equipo de salud, que deben incorporar este procedimiento a su rutina de trabajo y que gracias al papel del profesional de enfermería se ha logrado concientizar a los demás miembros del equipo de salud sobre la importancia que tiene su uso, además es considerada como la intervención no farmacológica más sencilla y de menor costo y por lo tanto con la mejor evidencia de los resultados en la prevención de NAVM (31).
Es necesario aumentar el cumplimiento del lavado de manos en todo el personal de salud, dándose más importancia en los estudios realizados por enfermeras que muestran la gran efectividad de esta intervención en la prevención de NAVM (31).
6.4.1.2 Posicion semisentada del paciente: la posición semisentada del paciente con una elevación de la cabeza de 30º-45º disminuye la NAVM, sobre todo en las primeras 24 horas, pues reduce la incidencia de aspiración de secreciones y de contenido gástrico sobre todo cuando el paciente está recibiendo nutrición enteral, sin olvidar que este es uno de los mecanismos que intervienen en la génesis de la NAVM; por lo tanto siempre que no existan contraindicaciones, todos los pacientes se colocaran en esta posición (10).
Enfermería juega un papel muy importante, ya que está intervención es liderada y realizada por enfermeras que con conocimientos técnicos y evidencia científica conoce la gran utilidad de llevar a cabo este cuidado en cada uno de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. El cambio de posición es una acción realizada por enfermería que tiene gran valor en la prevención de diferentes complicaciones en el paciente crítico, porque con la realización de este cuidado se busca minimizar secuelas que deterioren en el paciente su capacidad funcional y retarden su rehabilitación a causa del reposo terapéutico. “Enfermería supone una pieza clave en el cuidado de la persona que debe permanecer en cama” (33), por lo cual debe actualizar sus
conocimientos sobre el cuidado integral del paciente crítico y las repercusiones que esto implica, como el desacondicionamiento cardiovascular, osteomuscular y de otros sistemas.
La posición semisentada es tomada como un indicador de calidad en la UCI, en donde la enfermera a través de su cumplimiento busca aumentar el nivel de calidad de la institución y la excelente atención a los pacientes (34).
Un estudio realizado por el; Palomara y colaboradores concluyó que la aparición de NAVM estaba relacionado con la incorrecta posición de los pacientes, mostrando que en los pacientes que se encontraban en la posición de 30-45° la incidencia fue tan solo 8% y en posición supina la incidencia fue del 34% (p=0·003) (35).
Dos estudios con diseño aleatorio mostraron que por medio de la instilación de radioisótopos en el estómago, la aspiración de contenido gástrico se produce con mayor frecuencia cuando el paciente se encuentra en posición de supino que en posición semisentada (36,37), sugiriendo que se puede prevenir la neumonía mediante cambios en la posición del paciente. Drakulovic et alevaluaron el efecto de la posición del paciente sobre la incidencia de NAVM en 86 pacientes bajo ventilación mecánica, en los que la neumonía se diagnosticó empleando cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por métodos broncoscópicos. Este estudio fue interrumpido precozmente al observar que la tasa de neumonía era del 5% en los pacientes tratados en
posición semisentada a 45º en comparación con el 23% en posición de supino a 0º (riesgo relativo [RR] 0,22; intervalo de confianza [IC] 95% 0,05-0,92; p = 0,041) (38).
Mantener al paciente en posición semisentada reduce la frecuencia de NAVM, este factor es independiente de otras publicaciones que han demostrado que logran prevenir la aspiración asociada con alimentación enteral, elevando el ángulo de la cabeza a 30-45 grados. Siendo la aspiración de secreciones un evento frecuente aún en personas sanas, esta intervención puede ser una aproximación costo efectiva en la prevención de la NAVM, evitando la estancia en posición supina horizontal (39).
6.4.1.3 Aspiracion de secreciones: es la extracción de las secreciones acumuladas en tracto respiratorio superior, por medio de succión y a través del tubo endotraqueal. Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la tos. En pacientes sometidos a ventilación mecánica el mecanismo de la tos permite expulsar las secreciones, la intubación desencadena la inhibición del reflejo de la tos requiriendo su extracción por medio de la succión manual (40). Mantener la permeabilidad de la vía aérea mediante la aspiración de secreciones forma parte del cuidado del paciente con VM y es unas de las intervenciones interdependientes realizadas por el profesional de fisioterapia en conjunto con enfermería.
En la actualidad existen dos sistemas de aspiración de secreciones: el sistema cerrado, y sistema abierto. El sistema cerrado ha demostrado ventajas en cuanto a que es menos costoso y produce menos complicaciones para el paciente, sin embargo no han demostrado diferencias en cuanto a la disminución de la incidencia y prevalencia de NAVM (7).
En un estudio aleatorizado, realizado por Bouza y colaboradores, compararon la aspiración convencional con la aspiración de secreciones subglóticas de forma continua en pacientes operados de cirugía cardíaca, y concluyeron que los pacientes con más de 48h de VM y aspiración subglótica tuvieron una incidencia menor de NAVM (p=0,03), igualmente la aspiración subglotica redujo el uso de antibióticos (8). En una revisión documental de estudios prospectivos y aleatorizados donde se evaluó el efecto de la aspiración intermitente o continua de las secreciones subglóticas, se concluyó que en todos los trabajos se logró disminuir el número de episodios de NAVM (7).
Por tal motivo la enfermera desempeña un rol importante en la unidad de cuidados intensivos porque actúa en forma oportuna ante las respuestas humanas previniendo complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente. La enfermera debe seguir estrictamente los principios de aspiración incluyendo: la hidratación sistémica, la humidificación del aire inspirado el drenaje postural, la técnica estéril, la hiperoxigenación y la hiperventilación
antes y después de la aspiración, cuando se realiza de esta manera la técnica de aspiración mejora el intercambio gaseoso, alivia la dificultad respiratoria, promueve la comodidad y reduce la ansiedad del paciente previniendo el riesgos de arritmias, hipoxemia, infección, entre otros (8).
Esto lleva a concluir que el cuidado brindado por el profesional de enfermería junto con el equipo de terapia respiratoria consistente en la adecuada y oportuna aspiración de las secreciones subgloticas juega un papel primordial en la prevención de la aparición de NAVM.
6.4.1.4 Uso de la ventilacion mecanica: en la unidad de cuidado intensivo se utilizan dos modalidades de ventilación mecánica según la condición clínica y entidad patológica del paciente, la ventilación mecánica invasiva y la no invasiva. Los pacientes con ventilación mecánica invasiva (VMI) tienen hasta 21 veces más riesgo de adquirir una neumonía nosocomial que los pacientes sin vía aérea artificial. Además de la depresión de los mecanismos de defensa del paciente, la inserción de un tubo endotraqueal es una maniobra invasiva que puede producir lesiones en la mucosa traqueal y anular el reflejo tusígeno.
Esto lleva a la acumulación de secreciones subglóticas que generan inóculos bacterianos y facilitan su entrada al pulmón y por lo tanto la generación de NAVM (41), esta modalidad ha sido una intervención dependiente siendo competencia médica la realización de este procedimiento.
Sin embargo la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) constituye una nueva modalidad de terapia de soporte respiratorio en pacientes con falla respiratoria aguda o crónica, convirtiéndose en una intervención fundamental donde enfermería junto con el personal médico con conocimientos técnicos deben valorar la necesidad del paciente en recibir este tipo de ventilación (2).
La ventilación mecánica no invasiva es entendida como todas aquellas técnicas que aumentan la ventilación alveolar sin utilizar una vía aérea artificial, evita muchas de las complicaciones que se pueden obtener con la intubación orotraqueal o la traqueostomía como son: trauma, hemorragia, daño dental, neumonía nosocomial, lesión en vía aérea superior, interferencia con habla y deglución, necesidad de sedación y disconfort, entre otras (34).
Las guías de la American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America recomiendan la VMNI como alternativa para los pacientes con exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia respiratoria hipoxemica, y para algunos pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria, infiltrados pulmonares y fiebre.
La evidencia indica que se produce una disminución de la incidencia de neumonía nosocomial y de la mortalidad (28). Igualmente en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico, se ha constatado una superioridad de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) frente a la oxigenoterapia
convencional, basada en: mejoría del intercambio gaseoso y de los síntomas, además de la reducción de tasa intubación (42).
Es importante también resaltar que el uso de la ventilación mecánica no invasiva es considerada como una intervención interdependiente, ya que la selección oportuna de los pacientes para reducir la ventilación mecánica invasiva depende del criterio médico en decisión conjunta con el profesional de enfermería y terapeutas.
Hess, en la revisión sistemática, destaca la importancia de las enfermeras tanto en la ejecución de esta terapia respiratoria como en la selección de los pacientes susceptibles de su uso, insistiendo como la incorporación de esta técnica a la práctica clínica diaria requiere de un esfuerzo coordinado entre médicos y enfermeras. Tanto en la selección de las personas a los que se les va a aplicar esta técnica como en la preparación óptima del paciente y del material empleado ha de concurrir un esfuerzo multidisciplinar. Para que la VMNI tenga éxito en la actividad asistencial son necesarios profesionales familiarizados con la literatura concerniente a estos temas, así como guías de práctica clínica acordes con las necesidades de cada institución. En definitiva, el éxito dependerá de la formación y de la experiencia del personal así como de la provisión de una serie de cuidados basados en las mejores evidencias disponibles (43).
Los cuidados de enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica deben encaminarse a conseguirle la mayor comodidad física, psíquica y a evitarle complicaciones; estos cuidados son necesarios para conseguir un tratamiento adecuado con el fin de conseguir la recuperación de la salud con las mínimas complicaciones y secuelas posibles.
6.4.1.5 Inflado del balon del neumotaponador: un principio general de la neumonía asociada a la ventilación mecánica es que las infecciones del tracto respiratorio inferior son precedidas por la colonización o infección de las vías respiratorias superiores, por lo tanto, se han buscado métodos que reduzcan las infecciones del tracto respiratorio inferior. A parte de mantener una vía respiratoria superior limpia de secreciones y descontaminada se debe tener en cuenta el manejo del neumotaponador (39).
Una función fundamental del neumotaponador del tubo endotraqueal es sellar la vía aérea de tal manera que no permita la fuga de aire al exterior, que no comprometa la perfusión de la mucosa traqueal y que impida el paso de secreciones subgloticas a la vía aérea inferior (7). Si no se mantiene una presión adecuada en el balón del neumotaponador se va a producir la aspiración de las secreciones a su alrededor. Algunos estudios han reportado la tendencia de un mayor riesgo de NAVM cuando la presión del balón es menor de 20 cm H2O, concluyendo que mantener la presión del balón entre 20-
25 cm H2O es un método sencillo y de bajo costo que resulta eficaz en la prevención de la NAVM (8).
En un Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y ciego simple llevado a cabo en dos UCI españolas se estudiaron 142 pacientes aleatorizados investigando la atribución que tiene la medición del neumotaponador de forma continua o de forma automática en la prevalencia de adquirir NAVM. La muestra se distribuyó en dos grupos de estudio, el primero es un grupo de medición continua de la presión del neumotaponador mediante un dispositivo automático (n = 73), y el segundo grupo control se realizó una medición puntual cada 8 horas (n = 69).
En este estudio se encontró que la proporción de pacientes con VM que tenían una presión inferior a 20 mm Hg fue de 0,7% en el grupo con medición puntual cada 8 horas frente a 45% en el grupo automatizado (p < 0,001), se evidencio significativamente mejor control del neumotaponador en la medición automatizado. Sin embargo, la incidencia de neumonía no fue tan significativa demostrando un 22% en el grupo con medición puntual frente a un 29% en el grupo automatizado; el tiempo hasta su aparición, las infecciones en UCI y la estancia fueron similares (31).
A través de un trabajo interdisciplinario entre enfermería y terapia respiratoria se puede realizar una correcta supervisión del neumotaponador con el fin de
disminuir el riesgo de generar NAVM debido a que un incorrecto inflado del neumotaponador puede generar complicaciones en el paciente. Es por esto que es fundamental que el profesional de enfermería tenga los conocimientos claros de cuáles son las mediciones normales del neumotaponador y las consecuencias de realizar un mal manejo de estas intervenciones. Generar un continuo monitoreo en cada turno y mantener el neumotaponador entre 20-25 cm H2O la cual contribuirá a que el paciente disminuya notoriamente el riesgo de broncoaspiración y descenso de las secreciones orofaríngeas, previniendo así la aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica (41).
6.4.1.6. Terapia de rotacion lateral continua: el objetivo de esta terapia es producir el cambio de posición del paciente para ayudar al aclaramiento de las secreciones procedentes del pulmón, mediante el empleo de camas con sistemas que permiten la oscilación lateral de los pacientes, fundamentalmente politraumatizados (28).
La neumonía nosocomial se puede desencadenar por la inmovilidad del paciente crítico (42); para tratar de evitar esta complicación, se protocolizó el cambio postural realizado por enfermería cada 2 horas en las unidades de cuidados intensivo. Según Keane, estos cambios parecían ser insuficientes basándose en la mínima necesidad fisiológica de movimiento. En los años ochenta del siglo pasado surgió la terapia rotacional para pacientes inmovilizados, que incluye la terapia cinética (TC) y la terapia de rotación lateral
continua (TRLC). La TC se define como el cambio continuo del paciente de lado a lado con ángulos >= 40°, con una velocidad de giro de medio grado por segundo. Sin embargo, con la TRLC el ángulo de inclinación de cada lado es
< 40°. El ángulo de los cambios y la duración de cada cambio es programable.
Las camas cinéticas pueden proporcionar terapia respiratoria (vibración y percusión) (43). La terapia de rotación lateral continua ha demostrado su eficacia para reducir la incidencia de la neumonía nosocomial, así como una disminución de la ventilación mecánica y de la duración de la estancia en la UCI y en el hospital (42).
Las terapias de rotación lateral continua han demostrado ser eficaces en la reducción de las complicaciones pulmonares, entre los resultados de diferentes iniciativas de utilización se encuentran los siguientes (42):
• Disminución del 18 % de la estancia en el hospital
• Disminución del 22 % de la estancia en la UCI
• Disminución del 26 % de los días con ventilador
• Disminución del 7,7 por ciento del índice de la neumonía asociada a la ventilación.
Un estudio realizado por la asociación de neumología y cirugía de tórax en Colombia, muestra que la reducción en las tasas de neumonía nosocomial con relación a la rotación continua de los pacientes críticos, no ha tenido un importante significado, aún no está definida la utilidad de usar terapia rotacional continúa para prevenir la neumonía nosocomial (39). En cinco estudios que evalúan esta medida, solo en uno de ellos se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en la reducción de la NAVM, por lo que no es una medida que se recomiende para la prevención de la NAVM, ni que sustituya a los cambios posturales programados.
El profesional de enfermería busca a través de los cambios de posición brindar más seguridad al paciente, disminuyendo la posibilidad de generar complicaciones respiratorias que conlleva mantener un paciente en una sola posición y ayudando a mejorar la función respiratoria comprobando que el cuello, el tórax y el abdomen estén libres de compresiones (44). Es importante que la enfermera realice una valoración al paciente antes de generar el cambio de posición especialmente en los pacientes neurológicos sin monitorización de presión intracraneal, politraumatizados y/o pacientes en shock, buscando disminuir las complicaciones al realizar la intervención, también se debe valorar la administración de la sedación buscando mantener los pacientes en un RASS de –3 con el fin de poder tolerar la terapia y evitar la ansiedad al movilizarlo. Al administrar la sedación se debe tener en cuenta que los sedantes pueden conllevar a la presencia de efectos adversos como depresión respiratoria, aumento del tiempo de ventilación mecánica y un mayor riesgo de generar NAVM; por eso es importante monitorizar al paciente continuamente conociendo la dosis de acuerdo al peso del paciente, el grado de sedación y el tiempo de administración (43).
6.4.1.7 Soporte nutricional: el concepto de soporte nutricional (SN), podría definirse como la provisión de dietas especializadas por vías, tanto parenteral (SN parenteral) o enteral (SN enteral), con el objetivo básico de intentar obtener y/o mantener un estado nutricional correcto en aquellas situaciones en las que la alimentación normal no puede realizarse (45).
En 1858 Florence Nightingale escribió que el objetivo de la enfermería era poner al paciente en el mejor estado para que la naturaleza actúe sobre el.
Ya que el estado de nutrición de cualquier paciente es condición indispensable para lograr el restablecimiento del mismo (46).
Está establecido que la desnutrición en el paciente crítico produce deterioro del sistema inmunitario, disfunción del impulso respiratorio y debilidad de los músculos respiratorios, lo que lleva a la dependencia prolongada del respirador y al aumento de la morbimortalidad, además de asociarse a mayor estancia hospitalaria (31). La nutrición enteral, se prefiere a la nutrición parenteral porque reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con los catéteres centrales y previene la atrofia de la mucosa intestinal que podría favorecer la translocación bacteriana, sin embargo, su utilización se considera un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM por el riesgo incrementado de aspiración del contenido gástrico (47).
La nutrición enteral se considera un objetivo terapéutico para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. La valoración en su administración es realizada continuamente por el personal de enfermería, quien busca a través de su intervención disminuir el riesgo de sobre distención y bronco aspiración de los pacientes con ventilación mecánica. También es importante que la enfermera priorice en el tratamiento oportuno y precoz de la nutrición, ya que esta intervención proporciona un aporte calórico que le permita suplir las necesidades al paciente crítico disminuyendo el riesgo de generar infecciones entre ellas la NAVM generadas por la desnutrición que se produce por el deterioro del sistema inmunitario. Los cuidados de enfermería en un paciente con soporte nutricional, requieren de un personal calificado y entrenado porque la evolución del paciente y el éxito de la nutrición, dependen de estos cuidados (48). Un ejemplo de esto es la administración de nutrición enteral que puede ser un riesgo para generar NAVM cuando su administración es incorrecta o el control es inapropiado (2).
Se ha demostrado que la monitorización de los volúmenes residuales gástricos, el ajuste de la frecuencia, el volumen de la nutrición enteral evita la presencia de regurgitación igualmente la sobredistensión gástrica y de esta manera se previene la aparición de la NAVM, siendo la monitorización una intervención de enfermería independiente con alta relevancia clínica en la reducción de esta complicación (39).
6.4.1.8. Mantenimiento de los circuitos del respirador: los circuitos del ventilador están formados por 2 tubos corrugados que se unen en forma de “Y”
que permiten la ventilación mecánica a través del tubo endotraqueal al paciente. La contaminación de los circuitos, por las secreciones de los pacientes, y la manipulación excesiva de los profesionales aumentan la NAVM (4).
No existe consenso sobre cuál sería el tiempo óptimo de durabilidad del circuito respiratorio aunque lo más aceptado sea el cambio semanal. El cambio de circuitos cada 24 horas, aumenta el riesgo de NAVM (47).
Craven et al demostraron una mayor incidencia de NAVM en los pacientes a quienes se cambiaban los circuitos del ventilador cada 24h, comparados con aquellos en quienes el cambio se realizaba cada 48 horas, posteriormente en el mismo estudio Kollef describió que cambiar los circuitos del ventilador cada 7 días no aumentaba la incidencia de NAVM, pero sí incrementaba los costos (2).
Se deben implementar procedimientos adecuados para drenar las secreciones y evitar que el personal de salud facilite su desplazamiento hacia la vía aérea inferior con los movimientos del paciente o de los circuitos. Por tanto, se recomienda cambiarlas cuando se encuentren visualmente contaminadas de sangre, vómito o secreciones purulentas (2).
En un ensayo controlado y aleatorio, Kollef no demostró ningún beneficio en el recambio semanal del circuito frente al no recambio. Postula que los medicamentos aplicados en nebulizadores a través de las líneas del respirador deben ser lavados y limpiados después de cada uso, a fin de evitar la contaminación bacteriana y por ende la NAVM (18).
El personal de enfermería y terapia respiratoria debe estar atento al tiempo que llevan los circuitos, frecuencia en el cambio, su correcta manipulación y observación del estado general de estos; de esta manera disminuirá los efectos deletéreos que genera una inadecuada utilización de estos equipos, previniendo así la neumonía asociada a ventilación mecánica (43).
6.4.1.9 Higiene bucal: es importante considerar que la mucosa oral presenta gran colonización de microorganismos (bacterias comunes principalmente) que actúan como reservorio junto a las secreciones y pueden migrar hacia el tracto respiratorio bajo favoreciendo la neumonía, por lo que una buena limpieza de la cavidad oral en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidado critico tiene un impacto muy importante en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
A través de una revisión bibliográfica Vergara demostró que los pacientes tratados con limpieza oral presentaron menor incidencia de NAVM en comparación a los pacientes sin tratamiento con limpieza oral, (3.9 vs 10.5). Se presenta también el uso de antiséptico para el aseo de la cavidad oral en pacientes críticos mostrando una eficacia mayor en la descontaminación oral con clorhexidina al 0,12 % con relación a la prevención de NAVM, ya que el número de bacterias potencialmente patógenas se reduce significativamente (49).
Un ensayo controlado que postuló el uso de clorhexidina 0,12 % en la descontaminación de la orofaringe y nasofaringe en la prevención de infección nosocomial en pacientes sometidos a cirugía, reveló que la incidencia de infección nosocomial en el grupo de pacientes en que se utilizó clorhexidina fue de 19,8% con respecto al grupo en que se utilizó placebo 26,2%, y además la estancia hospitalaria total de los pacientes tratados con clorhexidina fue de 9,5 días comparado con 10,3 días en el grupo placebo, por lo tanto el uso de clorhexidina como antiséptico en la higiene oral disminuye la incidencia de NAVM en pacientes quirúrgicos (50). Con respecto a la frecuencia en la que debe realizarse la descontaminación oral de los pacientes, se encontró que 2 veces al día un cuidado de la higiene oral con clorhexidina 0,12% puede ser favorable en la reducción de NAVM en pacientes de UCI (51).
La higiene oral es una medida de prevención efectiva en la NAVM, esto correlacionado con una correcta implementación de los métodos antisépticos,
