MAESTRÍA EN DESARROLLO Y PSICOTERAPIA INFANTIL
TERAPIA DE JUEGO Antología
José Antonio Conde Macip Compilador
2013
Elaboración de antología para IUCR.
Responsable: Ma. Julia Serrano V. Dirección de Investigación.
Elaborado por José Antonio Conde Macip
Edición: DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, Puebla.
Este material ha sido elaborado con propósitos didácticos, sin fines lucrativos.
Se reservan los derechos de uso para IUCR, Puebla.
D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2013
TEMA I
Principales enfoques en la terapia de Juego 1.1 Terapia de juego psicoanalítica.
1.2 Terapia de juego centrada en el cliente (no directiva) 1.3 Terapia de juego familiar.
1.4 Terapia de juego razonable.
TEMA II
Técnicas y escenarios especiales 2.1 Cantos, juegos y ritmos. (Práctica) 2.2 Observación del juego.
2.3 Escenarios de escuelas primarias.
2.4 El arte como medio terapéutico de juego 2.5 Técnica de ilumina tu vida.
2.6 El juego de hablar, sentir, hacer.
TEMA III
Terapia de juego en trastornos específicos 3.1 Víctimas de maltrato y negligencia.
3.2 Hijos de padres divorciados.
3.3 Niños agresivos (acting out) 3.4 Incapacidad para el aprendizaje.
3.5 Retrasados mentales.
Principales enfoques en la terapia de juego
1.1
TERAPIA DE JUEGO PSICONALÍTICA
Aaron H. Esman
I N T R O D U C C I Ó N
El papel del juego en el psicoanálisis del niño es más ambiguo de lo que comúnmente se cree. Es notable que en los principios de la literatura de la Escuela de Viena (A. Freud, 1926), se hable del juego sólo de paso; Hug-Hellmuth (1921), menciona que el niño juega con sus propios juguetes en el curso de las sesiones y recomienda que lo haga en su propia casa, en tanto que Anna Freud, se refiere al juego como un recurso para promover la verbalización del niño lo que toma como el medio verdadero de análisis durante* el periodo de latencia. Sin embargo, Fríes (1937), proporciona una explicación detallada de la utilización del juego en el análisis de un niño de cuatro años dirigido bajo la supervisión de la srita. Freud; ella delineó las diferencias entre los enfoques freudianos y kleinianos para la utilización del juego en el trabajo analítico del niño. Presenta el papel del juego como una fuente de indicios hacia la vida interior del niño, pero enfatiza la conveniencia de ocultar la interpretación hasta que él ha obtenido acceso a sus experiencias traumáticas únicas y específicas, mediante el manejo sistemático de sus resistencias.
Por el contrario, la Escuela Berlín/Londres dirigida por Melanie Klein (1932), concebía el juego infantil como un equivalente de las "asociaciones! libres" de los pacientes adultos. En consecuencia, las actividades del juego eran y se trataban como el dato principal sobre el que se basaban las interpretaciones; es más, el juego infantil se tradujo al supuesto lenguaje del inconsciente, por lo general dentro del marco de la configuración de transferencia adjudicado. Así, el ejemplo clásico de Klein, el niño de tres años y medio que empezó su sesión golpeando
dos carros juntos, se eligió para decir que estaba pensando en el coito sexual de sus padres. Hanna Segal (1964), hace la siguiente ilustración del análisis de una niña de cinco años:
Hacia el final de una sesión que tuvo lugar pocas semanas antes de una larga interrupción, derramó goma de pegar sobre el piso del cuarto de juegos y sobre sus zapatos. En esa época el contenido de las sesiones giraba especialmente alrededor de los embarazos. Le interpreté que quería pegarse al suelo para no tener que irse al final de la sesión, que representaba la interrupción del tratamiento. Confirmó verbalmente esta interpretación, y a continuación se puso a embadurnar con la goma, ensuciando más, y haciendo un verdadero "revoltijo". Con gran satisfacción me dijo:
"Pero también es un vómito, ahí encima de tu piso". Le interpreté que no sólo quería pegarse al interior de la habitación, sino también al interior de mi cuerpo donde crecían nuevos bebés, y ensuciar y hacer un "revoltijo" en mi interior con el vómito. Al día siguiente me trajo un gran geranio rojo. Y señalando el tallo y los numerosos brotes que lo rodeaban, me dijo: "¿Ves? Todos estos bebés salen del tallo. Este es un regalo para ti". Le interpreté que quería darme el pene y todos los bebitos que salen de él para compensar el "revoltijo" que sentía que había hecho con mis bebés y el interior de mi cuerpo el día anterior (Pág. 15).
El método kleiniano no sólo utiliza el juego como un medio para promover la relación y una futura comunicación en el tratamiento, sino como un fin por sí mismo. Esto se produjo por la tendencia de Klein de tratar niños muy pequeños
—a menudo de dos años y medio o tres— que apenas hablaban, en tanto que el grupo de Viena se inclinaba a tratar niños mayores en los que sus habilidades verbales estuvieran mejor establecidas.
En cualquier caso, la influencia dominante en la práctica analítica infantil en E.U.A., ha sido la de Anna Freud, sus discípulos, asociados, esto es, en conjunto, su enfoque ha dominado la teoría y práctica de la terapia de juego en el trabajo clínico con niños en ese país. En este ensayo se intentará explicar los principios de este modo de operación, así como señalar ciertos aspectos de su aplicación clínica, particularmente sobre los de maduración y desarrollo cognoscitivo. Por último se considerará el papel y los requerimientos del terapeuta en dicha tarea.
P R O C E D I M I E N T O
TÉCNICA: USO DEL JUEGO EN LA TERAPIA PSICOANALÍTICA INFANTIL
Para comprender el uso del juego en la terapia psicoanalítica infantil, es importante saber lo que no se utiliza. Esto no implica que cualquiera de estas "no utilizaciones" no se lleven a cabo en otros métodos terapéuticos, simplemente sirve para delimitar el enfoque psicoanalítico y diferenciarlo de los métodos alternativos descritos en otros capítulos. Debe quedar claro que la terapia psicoanalítica en niños y adultos, se basa en el análisis de la resistencia y la transferencia, y que en el fondo todas las intervenciones se adaptan a estos fines fundamentales.
De este modo, el juego no se utiliza como un medio para lograr abreacción dentro de la terapia psicoanalítica infantil. A pesar de que en los primeros trabajos de Freud pareció benéfico este proceso de liberación afectiva, las experiencias subsiguientes indicaron que su utilidad es muy limitada y aplicable, por mucho, sólo en casos excepcionales de neurosis traumáticas agudas ("terapia de liberación" de David Levy [1939] basada en este principio). En los casos que por lo general se ven en psicoterapia o análisis en la actualidad, la estructura del trastorno es tan compleja y tan variadas las determinantes del conflicto inconsciente, que ningún proceso abreactivo que fracase al explorar las defensas inconscientes y restricciones del yo puede ser de un valor más que transitorio.
Además, el juego no se utiliza para proporcionar al niño recreación. La expansión del repertorio recreacional del niño es una meta valiosa en el proceso de tratamiento con muchos niños, en especial aquéllos que se encuentran sobrelirnitados, inmaduros o socialmente ineptos. Sin embargo, no es de la incumbencia de los terapeutas psicoanalíticos proporcionar tal experiencia, por el contrario, si lo hicieran participando en forma activa en el juego del niño, perjudicarían gravemente su disponibilidad como figuras de transferencia y su habilidad para mantener la posición de un observador neutral —una posición que
es el fundamento necesario de su habilidad para comprender la conducta del niño.
Debe admitirse que es difícil, en ocasiones imposible, evitar cierto nivel de participación en el juego del niño, sin embargo, aun entonces el terapeuta debe mantener su atención en el objetivo principal, que es el de servir como observador participante, y no compañero de juego.
Por último, el juego no se utiliza como un medio para educar al niño. De nuevo, el juego puede ser en otros contextos un instrumento de instrucción útil y legítimo; los educadores lo explotan en esa dirección (cf. Piers, 1972). Pero la función de la terapia psicoanalítica infantil no es educar al niño sino resolver esos conflictos que pueden interferir con su habilidad para utilizar al máximo su capacidad en recursos educativos comunes. Indudablemente, el niño puede obtener algunos beneficios educativos secundarios a partir del tratamiento, a través de una identificación con el terapeuta o de la práctica de ciertas actividades de juego (cf. Beiser, 1979), pero la terapia de déficit educativos, educación moral o ambos, no son el objetivo principal del tratamiento. Cuando tales necesidades se presentan es preciso llamar a figuras auxiliares para que presten el servicio apropiado.
Entonces ¿cómo se utiliza el juego en la terapia psicoanalítica infantil?
Brevemente, se utiliza como un recurso para establecer contacto con él niño, como medio de observación y como fuente de información, en ocasiones como un dispositivo que promueve la comunicación interpretativa.
Estableciendo contacto
En los primeros días del análisis infantil se creía que se requería un "periodo preparatorio" para atraer el interés del niño y establecer una "transferencia positiva". Para tal fin, como se indicó, Hug-Hellmuth y Anna Freud visitarían al niño en su casa, e inclusive conducirían ahí el tratamiento, utilizando los propios juguetes del niño para promover lo que ahora llamaríamos una "alianza de trabajo". A pesar de que trabajos subsiguientes, particularmente el de Berta Bornstein (1945), sobre la técnica de análisis de resistencias, condujeron a la
eliminación de la "fase preparatoria", permanece vigente que el analista busca la mejor manera de facilitar el interés del niño en el tratamiento, encontrándolo al nivel en el que él pueda comunicarse mejor. Para el niño pequeño, ese nivel es el del juego. Como dicen Sylvester y Cooper (1966), "los juguetes proporcionan el modo por el que el niño se relaciona con el terapeuta, para modular la distancia y cercanía y aun la privacía, para proporcionar fácilmente un flujo de comunicación" (pág. 626).
De acuerdo con esto, los materiales de juego deben estar disponibles para el niño. El terapeuta se debe cuidar de sugerir su uso, su posición debe ser permisiva más no directiva, teniendo presente el objetivo final del tratamiento
—ayudar al niño a verbalizar conflictos y hacer uso de los esfuerzos interpretativos del terapeuta.
Promoviendo la observación
En el tratamiento psicoanalítico de adultos nos apoyamos en las asociaciones espontáneas del paciente, dentro del contexto de su deseo (al menos consciente) de participar en un esfuerzo por mitigar aflicciones subjetivas.
Dado que para el niño no pueden aplicarse ninguna de estas condiciones, se necesitan otros medios. Para los kleinianos, la situación es sencilla; el juego del niño se considera totalmente equivalente a las asociaciones libres de los adultos e igualmente accesible para la interpretación según la teoría kleiniana del desarrollo y la formación de síntomas. Sin embargo, para el terapeuta freudiano el problema es más complejo. El juego no se ve como en la teoría anterior, sino como un modo de conducta egomediadora que sirve a una variedad de propósitos psicológicos (cf. Waelder, 1933), produciendo un cuerpo substancial de datos, pero requiriendo suplementos de fuentes adicionales diferentes, incluyendo a los padres. Por lo tanto, el juego es sólo una de las fuentes de las que el terapeuta obtiene inferencias sobre el niño, pero que puede ser muy útil, en el proceso de la evaluación diagnóstica inicial y durante el tratamiento. Para el primero no se puede citar una mejor ilustración que esta, de un artículo inédito del analista infantil suizo Andree
Royon (1959):
Una niña de cinco años fue traída a mí en forma reciente por sus dificultades para comer. Su madre me dijo que ella era obediente excepto en la hora de los alimentos (durante), donde jugaba en la mesa y mantenía la comida en su boca hasta el punto en que, como la madre lo dijo, la volvía loca. La niña fue traída por su madre y no mostró dificultades cuando esta última salió del consultorio. Le pregunté si sabía por qué había venido, contestó, "sí, porque mi mami dice que soy mala". "¿Lo eres?"
pregunté. "Claro", contestó. Después se dirigió a los estantes de los juguetes y de un manotazo arrojó una familia de muñecas al suelo. Después se volvió a mí y me sonrió inocentemente.
¿Qué ha comunicado al observador esta niña en el primer acto del juego?
Verbalmente niega el conflicto con su madre; por la misma muestra indica la etapa que ha alcanzado en el desarrollo de su superyó: Mamá dice que soy mala, entonces lo soy, lo que significa su "claro". Sin embargo, las críticas de su madre no han sido internalizadas por completo. No se han convertido en autocríticas y de inmediato me ve como una persona que también puede criticar. En la situación que se encuentra, que es ansiedad, busca su sistema de defensas usual, y lo que lo complica —como sucede a menudo— es la combinación de las defensas: ella se identifica con el agresor y realiza lo que sabe que es un acto reprobable; ¿no significa el que ella rechace mis juguetes el equivalente a la comida que su madre le ofrece?
Se comporta agresivamente, dirigiendo su agresión hacia la persona de la que ella espera agresión. Pero a la vez que invierte los papeles de atacante y atacada también utiliza el mecanismo de negación con su encantadora sonrisa que parece significar
"ves, no soy del todo mala". La hipótesis que se me ocurrió en este punto fue que esta niña no comía con el fin de causar el enojo de su madre porque ella era culpable en primer lugar. ¿Complejo de Edipo? ¿Rivalidad fraterna? ¿Masturbación? ¿Envidia del pene? Ya se tratará la historia a su tiempo. Lo que interesa observar es la habilidad de la niña en su primera comunicación para revelar la complejidad de su problema que involucra la totalidad de su vida emocional lo que tenía muy poco que ver con el comer per se.
Debe notarse que el analista no interpreta a la niña sobre la base de esta secuencia; sus especulaciones deben esperar más aclaraciones basadas en
información adicional antes de realizar cualquier intervención. Esta es la diferencia fundamental entre las formas freudianas y kleinianas de utilizar el juego en el tratamiento infantil.
El juego como medio de interpretación
Cualquiera que sea el medio por el que el analista llega a las formulaciones sobre los conflictos del niño, su herramienta fundamental en la terapia es la interpretación. Es aquí donde se ponen a prueba la habilidad, el tacto y la sensibilidad empática, es decir, ¿como va a expresar mejor sus pensamientos (el terapeuta) para que el paciente pueda aceptarlos y utilizarlos?
Con el paciente adulto, la situación es relativamente simple; las interpretaciones se redactan en el lenguaje del proceso secundario, utilizando un vocabulario lo más parecido posible al que utiliza el paciente. Aunque este es el objetivo fundamental en el análisis infantil, su obtención es difícil y en ocasiones imposible, debido a la organización cognoscitiva inmadura, a las limitaciones en el uso del lenguaje, a la dependencia de quienes figuran en sus conflictos, y al carácter tenaz de sus resistencias. Todos estos factores se combinan con frecuencia para formar un modo de comunicación al que Ekstein y Caruth (1966), denominan "interpretación dentro de la metáfora". Esto comprende, a varios niveles, el uso de la situación de juego, las figuras representadas o ambos, dentro de él como el sujeto y objeto de la oración interpretativa. Tal comunicación puede ser relativamente simple en un nivel de desplazamiento bajo como en el siguiente caso:
Peter, un niño de seis años, se entregaba vigorosamente al juego de indios y vaqueros. El "vaquero" principal diezmaba las filas de los "indios", esparciéndolos por el cuarto con desenfado. El sugerir que esto parecía como que el niño expresaba su ira contra sus padres estrictos, en este nivel inicial del tratamiento podría inducir, una negación ligera o una resistencia fuerte. El propósito fundamental del momento era unir la acción con un afecto. El tacto terapéutico señalaba hacer el comentario "Ese vaquero realmente se ve enojado con esos indios". "Por supuesto que lo está" dijo Peter. "Se pasan el tiempo quitándole sus cosas".
Tal intervención puede considerarse como una interpretación preparatoria o parcial —seguida por, "apuesto que usted se enoja así a veces"— o algo parecido. Pero la comunicación dentro del contexto metafórico desplazado de la situación del juego es un punto de inicio necesario para el proceso gradual de hacer llegar a la expresión verbal el afecto y conflicto del niño.
Ekstein y Friedman (1957), proporcionan una aplicación más elaborada, compleja e ingeniosa de este principio, describiendo el amplio tratamiento de un adolescente psicótico límite, mediante el uso de diversos niveles de "acción de juego, actuación de juego y 'acting out'". Gran parte del trabajo interpretativo se lleva a cabo por la comunicación dentro de la metáfora de la fantasía delincuente y criminal del paciente, con el terapeuta funcionando siempre como observador pero con ciertos grados de participación.
Lewis (1974), distinguió niveles de intervención variantes en el análisis infantil, los que incluyen: afirmaciones de atención, dirigidas a provocar la conciencia del niño "el contexto básico de sus acciones, verbalizaciones o ambas"; reductivas, las que buscan demostrar patrones de conducta no advertidos reduciendo los sucesos dispares a una forma común; situacionales las que buscan hacer al niño consciente de aquellas situaciones que hacen surgir ciertos afectos o conductas; interpretaciones de transferencia, que pretenden mostrarle al niño cómo se reflejan sus conflictos en su relación con el terapeuta; y afirmaciones etiológicas que buscan unir la conducta actual del paciente con sus sucesos de desarrollo temprano. Una vez más, el tacto, la habilidad y un reconocimiento de las capacidades cognoscitivas del niño señalarán qué nivel de comunicación elegirá el terapeuta y el grado al que enmarcará su comunicación dentro de la metáfora del juego.
MATERIALES Y SU USO
Como en cualquier forma de interacción, la comunicación psicoterapéutica con el niño debe estar a tono con su nivel de desarrollo afectivo y cognoscitivo.
Esta máxima se aplica, específicamente, a la alternativa y utilización de los
materiales de juego en la terapia infantil. Estos se elegirán para cada grupo de edad, sexo y según las ideologías de la época. También se aplica el principio de economía. Una cantidad de materiales de juego compleja provocará más confusión en el niño que su involucración, además, tenderá a representar al terapeuta como un gratificador inagotable, en lugar de un colaborador en una institución terapéutica. Como lo señalan Sylvester y Cooper, "lo que se recomienda se deriva de otro principio básico de toda teoría, lo que demanda que se haga lo más con lo menos; un cuarto de tratamiento debe contener juguetes simples y durables y proporcionar un mínimo de desorden" (pág. 626).
Por último, los materiales deberán ser consistentes con el sentido de comodidad del terapeuta y de la realidad del espacio disponible; no se sugiere él uso de pinturas de agua si el cuarto no dispone de agua corriente o para el terapeuta a quien no le gusta ensuciarse las manos.
Un equipo de materiales de juego adecuado puede incluir (aunque no necesariamente limitarse a) una buena cantidad de papel para dibujar y recortar, crayones y marcadores, plastilina para modelar, cubos de diferentes tamaños para construir, muñecas pequeñas y flexibles y algunos muebles para ellas; algunos títeres para juego dramático, un biberón de juguete y una muñeca que pueda vestirse y desvestirse, carros y camionetas, dos pistolas de juguete (¡si!) y una pelota de goma o plástico. Para niños en la etapa de latencia (especialmente varones), es muy útil un tablero y un ajedrez y también un juego de indios y vaqueros de plástico. Para niños mayores de la etapa de latencia, pueden servir modelos de aviones y barcos pero pueden obtenerse los adecuados y no deben guardarse sistemáticamente.
Con lo anterior es suficiente. En particular, deben evitarse los juegos de tablero complejos y los juguetes de construcción complicada; los de baraja tienden a oponer resistencia en vez de establecer comunicación. En la medida de lo posible, los materiales deben alentar y no restringir el juego libre de la imaginación del niño, y promover y no retardar la verbalización de fantasías, expresión del afecto y revelación de mecanismos de defensa característicos.
Erikson (1950), señaló ciertos aspectos importantes de la psicogeografía y
psicodinámicas del juego de importancia clínica para el terapeuta infantil. En particular hace diferencia entre los diversos terrenos en los que se desen- vuelven la fantasía y el juego del niño —la autosfera, refiriéndose al cuerpo y funciones corporales del niño; micrósfera, o el mundo de los objetos y materiales de juego; y macrósfera, el mundo mayor de la situación terapéutica incluyendo al terapeuta. Erikson señala que el juego del niño en la micrósfera en ocasiones puede referirse a sus preocupaciones en la autósfera (por ejemplo, alimentar a la muñeca puede relacionarse con sentimientos de privación bucal) pero reflejar a la vez deseos relacionados con la macrósfera (por ejemplo, el deseo de ser alimentado por el terapeuta). El arte de la interpretación incluye el juicio del terapeuta para enfatizar cualquiera de estos significados durante las intervenciones. Erikson también demostró el principio de "interrupción del juego" aceptado actualmente y que significa que la interrupción en la secuencia y continuidad del juego del niño es un indicador de ansiedad y una pista para que el terapeuta examine el contenido manifiesto o latente de fantasías para señalar una configuración conflictiva de alta significación. Por ejemplo:
Toni, de seis años, jugaba con una familia de títeres. Después de una escena convencional en donde "mami" acostó a los niños, "mami y papi" empezaron a discutir, después comenzaron a golpearse. De pronto la niña arrojó los títeres y dijo "Tengo que ir al baño". El terapeuta le dijo "Te causa mucho temor el escuchar a tu mami y papi pelear, te enfada". Toni respondió, "gritan mucho" —y se olvidó de ir al baño.
Este juego tan dramático es característico de preescolares y niños en edad edípica. Durante la latencia, cuando la comunicación verbal es más segura, las defensas se consolidan más fuertemente, y los mecanismos obsesivo- compulsivos son comunes (cf. Bornstein, 1951; Esman, 1975) tal expresión relativamente libre de fantasía y conflicto se reemplaza a menudo por formas de expresión disfrazadas —dibujo, relato de aventuras complicadas, o en especial con varones, juegos competitivos. Beiser (1979), escribió ampliamente sobre el uso de juegos en la psicoterapia, con los que se muestra más
entusiasta que muchos. Estos, no sólo son útiles como medio para evaluar las defensas favorecidas, la capacidad para tolerar la frustración y el nivel de desarrollo del superyó (hacer trampas), sino también como un medio para generar fantasías y evaluar las habilidades perceptomotoras. Los juegos simples de lápiz y papel como el "gato" y el "colgado"* a menudo se inician por el propio niño; otros como el dominó y las damas deben ser parte del equipo del cuarto de juegos.
Alrededor de la preadolescencia, el uso del juego por lo general desaparecerá de la experiencia de tratamiento, el que dependerá principalmente de la comunicación verbal incluyendo el recurso de la interpretación de los sueños como medio de exploración. Sin embargo, ocasionalmente, el preadolescente y el adolescente joven, quizá necesiten regresar defensivamente a actividades de juego y debe permitírseles hacerlo dentro del contexto de esfuerzos interpretativos por resolver los conflictos que generaron tal resistencia regresiva. Por ejemplo, esto puede ocurrir con muchachos que encuentran hablar de fantasías sexuales nacientes e impulsos masturbatorios, demasiado vergonzoso y atemorizante como para comentarlos, y recurren a jugar compulsivamente "a cachar", o juegos de fichas como un medio para controlar su ansiedad.
CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA
Se necesitan ciertas precondiciones para la práctica de la terapia psicoanalítica infantil. Cualquiera que sea su disciplina, el terapeuta debe tener una base profunda en desarrollo infantil y experiencia en la observación de niños normales y desviados en diferentes situaciones. Debe estar profundamente familiarizado con la teoría psicoanalítica del desarrollo de la personalidad, su
* N. del T.: Se dibuja un patíbulo y se dan un número de letras a adivinar, cada error implica una parte del cuerpo del "colgado" hasta que se completa lo que significa que se perdió el juego.
estructura y función, y ser conocedor de la literatura en el campo. Por último, haber tenido una amplia experiencia supervisada en el tratamiento de niños en el escenario de una clínica. Tal entrenamiento debe ser a nivel de graduado, presuponiendo una instrucción básica adecuada y cierta experiencia práctica en la disciplina clínica básica.
Sin embargo, más allá de estos requisitos de instrucción, quien se propone aventurarse dentro del campo de la terapia psicoanalítica infantil debe poseer también ciertas características de personalidad. Ser lo suficientemente maduro para poder empatizar sin sobreidentificarse, permitirse cierta medida de regresión controlada sin perder su capacidad para observar e interpretar y soportar presiones afectivas intensas sin perder el control. Debe ser capaz de sobrellevar la provocación sin ser provocado, con la seducción sin ser seducido. El terapeuta debe estar lo suficientemente satisfecho con la resolución de sus propios problemas infantiles como para soportar su resurgimiento en la situación de tratamiento y su representación en el juego del niño. Es raro el individuo que posee todos estos recursos sin haber tenido la experiencia del psicoanálisis personal.
Pero sobre todo, el terapeuta infantil debe tener un interés genuino en los niños, una curiosidad sensitiva sobre lo que los caracteriza y el deseo de subordinar los juicios doctrinarios a las observaciones clínicas actuales. Por último, debe estar dispuesto y capaz de ser completamente honesto con el paciente y consigo mismo.
C O N C L U S I O N E S
En el tratamiento psicoanalítico infantil, el juego tiene una función establecida y bien definida. Promueve la relación de trabajo entre el paciente y el terapeuta, y permite la comunicación de deseos, fantasías y conflictos en una forma que el niño puede tolerar afectivamente y expresar al nivel de sus capacidades cognoscitivas. La función del terapeuta es observar, intentar entender, integrar y finalmente comunicar los significados del juego del niño con el fin de promover el entendimiento del mismo sobre su conflicto hacia el fin de una resolución más adaptativa. El juego en la terapia psicoanalítica es el medio para ese fin. No se concibe como un agente terapéutico, sino como uno de muchos instrumentos mediante los que el niño y el terapeuta se comunican cuál será su objetivo terapéutico común.
1.2
TERAPIA DE JUEGO CENTRADA EN EL CLIENTE (NO DIRECTIVA)
Louise F. Guerney
I N T R O D U C C I Ó N
Axline, la creadora de la terapia de juego no directiva o centrada en el cliente, hace una gran distinción entre este tipo de terapia y otros métodos: "La terapia de juego puede ser directiva en cierta forma, es decir, el terapeuta puede tomar la responsabilidad para guiar e interpretar, o puede ser no directiva, el terapeuta puede dejar la responsabilidad y dirección al niño" (1947, pág. 9).
De esta manera, los otros términos que se aplican a la terapia de juego centrada en el cliente, centrada en el niño, o como Axline sugiere, autodirigida, enfocan al niño como la fuente de su propio crecimiento positivo y dirección terapéutica. En este capítulo se emplea el término centrado en el cliente debido a que por mucho tiempo reemplazó al término no directivo en el mundo de la psicoterapia. El papel del terapeuta es facilitar el crecimiento del niño. El enfoque se compone de métodos que promueven este proceso, los que se describirán detalladamente. Para el niño, la experiencia es que no lo acepte como es, que se le entienda empáticamente, con la cordialidad y seguridad que no experimenta en otras relaciones. Las acciones genuinas del terapeuta son las que crean la atmósfera terapéutica.
Más que cualquier otra terapia, la centrada en el cliente le ofrece al individuo la libertad de ser él mismo sin enfrentar la evaluación o presión para cambiar. Axline (1947), describe el proceso como "una oportunidad que se ofrece al niño para experimentar el crecimiento bajo condiciones más favorables", esto es, al jugar con sus sentimientos, el niño los trae a la superficie, los encara, aprende a controlarlos, o abandona. El niño "empieza a darse cuenta de su potencialidad para ser un individuo, pensar por sí mismo,
;.
tomar sus propias decisiones, hacerse más maduro psicológicamente y con lo anterior, tomar conciencia de su individualidad" (Axline, 1947, pág. 16). El tomar conciencia de la individualidad es la meta de la terapia de juego no directiva. Se supone que al haber menos evidencia para debatir que para apoyar, como se discutirá en estudios resultantes, que la individualidad no significa narcisismo o autoindulgencia, sino una total socialización con cualidades consideradas en un individuo socializado de manera positiva.
El lector se preguntará cómo es que un niño puede llegar a tal madurez.
¿No es necesario para un adulto juicioso, inclusive para uno entrenado en las dinámicas y terapias psicológicas, el conducir al niño? Debe entenderse la historia y teoría de esta terapia de juego para comprender del todo la razón fundamental, que de hecho es un enfoque terapéutico muy viable.
Como puede esperarse, la terapia de juego centrada en el cliente, y el enfoque centrado en el cliente son paralelos a la terapia de adultos desarrollada por Cari Rogers (1951), y la University of Chicago "School of Psychothera-py". Virginia Axline, discípula de Rogers, publicó un texto describiendo el método en 1947. El que no ha sido suplido por ninguno, aunque se reimprimió en una forma estrictamente revisada en 1969. Hubo otros grandes colaboradores para la comprensión y desarrollo del método quienes publicaron excelentes libros y ampliamente utilizados, entre ellos Clark Moustakas (1973), del Merrill-Palmer Institute y después Haim Ginott (1961), de New York University.
TEORÍA DEL DESARROLLO QUE FUNDAMENTA EL ENFOQUE CENTRADO EN EL CLIENTE
Las terapias de juego centradas en el cliente se atribuyen a la teoría rogeriana del desarrollo de la personalidad y restauración que sustentan la terapia centrada en el cliente adulto, con diferencias sólo en el método (Gendlin, 1970; Rogers, 1951). Ambos enfoques se derivan de la creencia de que existe una poderosa fuerza dentro de cada individuo que lucha continuamente por la autorrealización. Es un impulso hacia la madurez,
independencia y autodirección. Para lograr la autorrealización, el individuo necesita "permiso para ser él mismo" con "la completa aceptación de sí, por el mismo y los demás" (Axline, 1947, pág. 10).
Axline afirma en la explicación a la teoría del desarrollo:
La conducta del individuo parece causada todo el tiempo por un impulso, el de la completa autorrealización. Cuando el individuo se encuentra con una barrera que le dificulta alcanzar la realización del ser completamente, existe un área de resistencia, fricción y tensión. El impulso hacia la autorrealización persiste, y la conducta del individuo demuestra que satisface este impulso interior luchando por establecer su autoconcepto en el mundo de la realidad, o que lo satisface indirectamente confinándolo a su mundo interno donde lo puede crear con menos esfuerzo.
Las manifestaciones exteriores de conducta dependen de la integración de las experiencias presentes y pasadas, condiciones y relaciones, pero están encaminadas a la satisfacción de este impulso interior que continúa a lo largo de la vida. (Axline, 1947, pág. 13).
Adaptación vs, inadaptación
La explicación del desarrollo inadaptado que presenta Axline es:
Las diferencias entre una conducta adaptada e inadaptada pueden explicarse de la siguiente manera: Cuando el individuo desarrolla la suficiente autoconfíanza… consciente y prepositiva para dirigir su conducta por evaluación, selectividad y aplicación para lograr su meta final en la vida (autorrealización), se encuentra bien adaptado.
Por otro lado, cuando el individuo carece de la suficiente autoconfianza para trazar su curso de acción abiertamente, se conforma con crecer en la autorrealización en forma vicaria y hace poco o nada para canalizar este impulso hacia direcciones más constructivas y productivas, se dice que está inadaptado ... La conducta del individuo es más consistente con el concepto interior del yo, que se crea en un intento por alcanzar completamente la
autorrealización ... En tanto más separados estén la conducta y el concepto, mayor será el grado de inadaptación (Axline, 1947, págs. 13 y 14).
PRINCIPIOS TERAPEÚTICOS RELACIONADOS CON LA TEORÍA ROGERIANA DEL DESARROLLO
Los métodos que usan los terapeutas centrados en el cliente, se consideran como la instrumentación de los postulados teóricos rogerianos. Planteado de manera sencilla, se basan en la suposición de que el individuo de cualquier edad tiene, no sólo, la habilidad para resolver sus propios problemas de manera satisfactoria, sino también la posibilidad de crecimiento dentro de él, lo que hace que la conducta madura sea más satisfactoria que la inmadura.
Un ejemplo es el impulso del niño para caminar en vez de gatear. El terapeuta implementa estas posiciones en la manera en que se relacione con los clientes. Axline explica que: "sin importar el tipo de conducta sintomática, el terapeuta se encuentra con el individuo 'dónde está... y (el terapeuta) permite que el individuo llegue hasta donde pueda... porque... el cliente es la fuente del poder de la vida que dirige el crecimiento dentro de sí mismo'"
(Axline, 1947, pág. 25).
El método de la terapia centrada en el cliente incorpora la mayor parte de los principios que aplica en los adultos a los niños. Sin embargo, debido a que los niños no son adultos y el juego incluye acciones y palabras, el método implica aspectos diseñados para cubrir las necesidades de los niños y terapeutas. Lo más notable de esto es resaltar la participación del terapeuta en el juego (dirigido por el niño), y los límites de la conducta del niño (expresión no verbal), para facilitar el proceso del juego para ambos.
Llevar la teoría a la práctica es quizá, el mayor reto para el terapeuta infantil. Sin embargo, como se verá, los métodos sirven como se pretende:
promover la madurez en los niños sin dirigirlos, pero respetando las direcciones que ellos marcan. La mayor parte de las conductas de los
terapeutas de juego son para facilitar la autodirección, autoexploración y autocrecimiento del niño. En otros aspectos, no es necesario que el terapeuta no directivo sea diferente de otros. Como se detallará, los terapeutas centrados en el cliente son empáticos con los niños, participan en su juego, cordiales y amistosos, establecen relaciones estrechas y ubican límites a sus conductas. La única diferencia es que se permite al niño autodirigirse dentro de ciertos límites. El terapeuta reacciona al niño en lugar de iniciar la acción según sus propias perspectivas. Esto no significa que los niños tienen permiso para abusar ni que sean abandonados en una atmósfera estéril, distante y fría.
Por el contrario, significa que los recursos del terapeuta, el escenario de juego y el niño se utilizan para encontrar las necesidades emocionales de éste, tales como las experimenta en el momento y como se presentarán posteriormente.
Se supone que estas expresiones manifestadas por el niño en su propio momento, serán la ruta más rápida hacia el desarrollo óptimo.
Después del traslado inicial de la terapia centrada en el cliente adulto, Axline la creó para los niños, otros sugirieron pocos cambios metodológicos. El método no sufrió modificaciones significativas por parte de investigadores secundarios.
El único desarrollo significativo no tuvo lugar en el método, sino en el uso que le da el terapeuta. El surgimiento del movimiento paraprofesional provocó el empleo de terapeutas no profesionales en la terapia centrada en el cliente.
Guerney (1964), introdujo a padres como terapeutas en la terapia filial, la que se describirá más adelante. Stollak y colaboradores (1975), usó a estudiantes por graduarse y tanto él como Guerney emplearon maestros como terapeutas con sus estudiantes individuales. Ginsberg (1978) y Goldman (1975), utilizaron a padres y maestros para proporcionar terapia de juego no directiva a grupos de niños. El estudio del proceso con padres de Guerney y Stover (1971), indica que la substitución de padres no altera de modo substancial el proceso, aunque ciertos cambios ocurren con mayor rapidez.
Los estudios del proceso que se realizaron, muchos de ellos hace 25 y 30 años, lo describieron exactamente.
ANÁLISIS DEL PROCESO
Landisberg y Snyder (1946), fueron los primeros en publicar un estudio del análisis del proceso anticipándose, inclusive, al libro de Axline. Para el tipo y frecuencia actuales analizaron las conductas verbales y no verbales, del niño y del terapeuta en las sesiones. Pero también analizaron la secuencia de las respuestas, es decir, qué conductas del terapeuta precedían las del niño.
Encontraron que tres quintos de todas las respuestas las daban los niños, y dos quintos el asesor. Las respuestas no directivas (se detallarán en la sección de métodos y procedimientos), precedieron en 84.5% de las respuestas del niño, y 57% de éstas son reflejo de los sentimientos. Esto se considera como una validación de la eficacia de los métodos del terapeuta para alentar la autoexpresión en los niños.
El reflejó de los sentimientos (respuestas empáticas) precedían respuestas de acción de los niños. Menos de 10% de las respuestas del terapeuta sólo fueron de aceptación (sí y aja), contraria a la suposición de que la terapia no directiva es poco más que la sencilla aceptación. Durante la terapia, se encontró que los niños liberan más sentimientos, aumentando la cantidad a través de la expresión de acción desde 50 hasta 70% en la última parte de la misma. Los sentimientos negativos aumentaron llegando a un punto máximo más adelante en el tratamiento y retrocediendo nuevamente al final.
Finke (1947), desarrolló un sistema para codificar las conductas de las sesiones de juego, que dieron evidencia de un proceso de tres etapas:
Etapa I: El niño se muestra reticente o muy parlanchín y explora el cuarto de juego. Si muestra agresión lo hace aquí.
Etapa II: La agresión disminuye y el niño prueba los límites del cuarto de juego.
Etapa III: Los esfuerzos del niño se dirigen a intentar una relación con el terapeuta incluyéndolo en los juegos.
Las etapas I y II son cortas, la III ocupa la mayor parte de las sesiones.
Lebo (1952), estudió la relación que existe entre la edad del niño y los tipos de afirmaciones que hace. Los niños con edades de 4 a 12 años hacían afirmaciones de tipos muy diferentes. Los niños mayores hablaron menos con el terapeuta y lo invitaron a participar poco. En tanto que manifestaban más lo que les agradaba y desagradaba, examinaban menos los límites. Los niños de 12 años verbalizaban menos que los de otras edades.
Moustakas (1955) y Moustakas, y Scholock (1955), hicieron más continua la investigación del proceso. En series de estudios describieron seis etapas de la terapia de juego que parten de expresiones indiferenciadas hasta sentimientos negativos y positivos claros, discriminados fácilmente entre sí en la forma de expresión por parte de los niños. Al final, observaron que los sentimientos positivos predominaron y se encontraban, en general, de acuerdo a la realidad. Cuando compararon niños normales y perturbados que se igualaban en otras variables, Moustakas (1955), encontró que ambos expresaban actitudes negativas, pero los niños perturbados tenían un número significativamente mayor de sentimientos negativos y los expresaban con más intensidad. Estos sentimientos eran con más frecuencia la hostilidad y una necesidad compulsiva de orden y limpieza. A medida que la terapia progresaba, los niños perturbados se hicieron más parecidos a los bien adaptados que expresaban sus actitudes negativas más clara, directa, frecuente e intensamente.
Moustakas y Scholock (1955), compararon las respuestas de niños con problemas emocionales con los que no los tenían. Encontraron que los primeros invertían más tiempo en conducta no interactiva, es decir, excluyeron al terapeuta y se mostraron más hostiles y dependientes. Los niños no perturbados fueron más asertivos. Es interesante mencionar que ningún grupo expresó afecto durante las sesiones de juego.
Lebo y Lebo (1957), investigaron la edad del niño y la agresión en relación con la cantidad de conversación en la terapia de juego. La agresividad se clasificó con base en las evaluaciones de los maestros en la conducta en clase,
designándolos con 26 como agresivo, 27 intermedio en agresión y 36 no agresivo. Se agrupó un total de 89 niños de edades de 4, 6, 9 y 12 años según la edad. Lebo y Lebo encontraron que la agresividad de los niños de la misma edad fuera del cuarto de juegos se daba en patrones diferentes de expresión verbal dentro de éste. Esto sugiere que la experiencia de la terapia de juego varía con la edad y forma de expresión y no tiene una secuencia ordenada.
No obstante, existe un acuerdo general entre los terapeutas de juego e investigadores de que todos los niños expresan sentimientos negativos y positivos, que los primeros descienden a medida que la terapia progresa, que a menudo surgen conductas regresivas que disminuyen después y que las expresiones se orientan de manera más realista. Lentamente surge una relación, en general, positiva con el terapeuta.
Las diferencias sexuales no se han mostrado de manera consistente sobre las variables codificadas. Fishbein (1974), mostró los descubrimientos más significativos que indican, que las diferencias sexuales están implicadas en la expresión de sentimientos negativos, incluyendo la agresión. Los niños normales, mayores y menores expresaron, de manera consistente, mayor agresión que las niñas, sin importar el tipo o nivel de edad de los juguetes.
Reif y Stollak (1972), encontraron que cuando los estudiantes de bachillerato entrenados en técnicas de terapia de juego no dirigida, jugaban con niños normales que se les asignaron al azar, las conductas tolerantes por parte de los "terapeutas" produjeron altos niveles de expresión de fantasías.
Los investigadores, basados en trabajos previos sobre la fantasía y en sus propios descubrimientos, especularon que éstas ocurren más fácilmente en "la ausencia de estimulación externa obligatoria". En la sesión no directiva, las demandas del adulto y la situación de juego son muy pocas, permitiendo quizá que el niño responda más a sus propias necesidades y estados internos y por tanto sea más capaz de fantasearlas. (En un grupo control donde no se usaron métodos no directivos no fantasearon tanto).
Algunos investigadores (Singer, 1974; Yawkey, 1980), demostraron el valor de la fantasía para ayudar a controlar la ansiedad y dominar varios tipos de
luchas internas y externas.
INVESTIGACIÓN DEL JUGUETE
Lebo (1956a, b), intentó descubrir los efectos de las cualidades del juguete sobre la expresión de sentimientos y las actividades de los niños de diferentes edades y culturas. Pudo demostrar de manera empírica que los juguetes que se pensaban como típicos de un cuarto de juegos producían menos expresión en niños mayores que menores. Tales juguetes como animales pequeños, muñecas y biberones eran desagradables para los niños de 12 años, inclusive se sentían humillados con ellos. Lebo afirma:
Esta impopularidad de los juguetes comunes puede ser una de las razones por las que se cree que la terapia no dirigida no es eficaz con niños que entran en la adolescencia. Los juguetes no les provocan verbalización.... parecen sentir que tales juguetes son inferiores para ellos y que el cuarto de juegos no les pertenece. (Lebo, 1956ª. Pág. 236)
Como consecuencia de esos resultados, surgieron ideas de usar otros objetos con niños mayores, los que se describirán detalladamente en la siguiente sección, de métodos y procedimientos.
Fishbein (1974), condujo un estudio para determinar si los juguetes apropiados a la edad producían mayor capacidad de respuesta en niños normales, que los juguetes clasificados para menores o mayores durante la terapia de juego no dirigida. Se dividieron 40 niños en dos grupos, de 4 a 7 y 8 a 12 años, se les mostraron juguetes tanto apropiados como inapropiados a su edad; la mitad vio primero los apropiados y la otra los restantes. Todos los juguetes se escogieron de una lista recomendada (Ginott, 1961; Lebo, 1955a). Los dos grupos de edades usaron mucho ambos tipos de juguetes. No hubo diferencia significativa en condición o edad. Además, aunque se igualaron la edad de los niños y el nivel del juguete no hubo diferencia en la cantidad o
tipo de expresiones manifestadas, positivas o negativas. La interpretación de Fishbein fue que quizá después, cuando los niños se sintieran más a gusto con el terapeuta, la selección del juguete sería más importante, pero que para la primera sesión, cualquier juguete servía para un buen propósito. Sin embargo, debe recordarse que toda terapia de juego, ya sea experimental como la de Fishbein, o clínica, debe empezarse y que los juguetes propuestos probablemente sirvan a objetivos importantes, hasta que se pueda establecer la relación.
Es estimulante que la presencia de los juguetes puede ser más crítica que su propia naturaleza, ya que las normas para su selección parecen poco claras.
MÉTODOS Y PROBLEMAS DE PROCEDIMIENTO BÁSICOS
REQUISITOS PARA LOS TERAPEUTAS Profesionales
El entrenamiento para los terapeutas profesionales se obtiene generalmente en cursos clínicos que se toman para cumplir los requisitos para graduarse en una ciencia social o conductual. En general se presentan antecedentes en psicodinámicas, diagnósticos y algunas otras habilidades útiles. Un individuo a este nivel puede llegar a ser un terapeuta competente, después de haber recibido instrucciones de calidad en el método y trabajado en algunos casos, y a sea en forma individual o como parte de un equipo que ofreció terapia de juego a algunos niños, a condición de haber tenido una buena supervisión.
En la actualidad, con el concepto muy difundido, de las "condiciones esenciales" para una terapia exitosa (Carkhuff y Berenson, 1969), se incorporan en algunas habilidades de ayuda y cursos de asesoría, la comprensión y práctica en las condiciones esenciales de empatía, respeto positivo (aceptación), cordialidad y legitimidad, se deben expresar. Las personas entrenadas en crear las condiciones esenciales para adultos o gente joven
deben estar preparadas para aprender lo que es básicamente trasladar las condiciones esenciales al salón de juegos por adquisición de técnicas necesarias en la aplicación del juego.
Sin embargo, se necesita más que un estudio de los métodos. Primero, una apertura al enfoque es posiblemente el factor más importante. En la actualidad, con los enfoques conductistas recomendados ampliamente para la terapia infantil, existen muchas personas que vacilan automáticamente ante los que no son estrictamente conductistas. Se debe estar preparado para considerar métodos alternativos que demostraron su valor, e interesarse al menos en ampliar sus horizontes.
Segundo, la calidad del entrenamiento y la supervisión del terapeuta de juego deben ser buenas. El entrenamiento y la supervisión deben ser rigurosos pero también deben apoyar para reforzar los esfuerzos del novato en condiciones extrañas. Debe exigirse apego al método. No debe tolerarse la desviación hacia otros métodos o formas típicas de tratar a los niños en los terrenos que la situación requiere. Sólo así "lo requieren" cuando el terapeuta no domina realmente los métodos básicos o tiene poca convicción acerca de su eficacia.
Es responsabilidad del maestro/supervisor ayudar al terapeuta en formación a ver el punto principal del dominio, y proporcionarle los medios para hacerlo.
Para que el entrenamiento inicial sea lo más eficaz posible, debe incluir elementos didácticos y de experiencia. Realizar los métodos previos al inicio de la terapia con un niño es posiblemente el mejor recurso de aprendizaje (Carkhuff y Berenson, 1969).
Tercero, el poseer ciertas cualidades personales puede facilitar al terapeuta de juego su habilidad para aprender y mantener la integridad de la terapia.
Estas pueden hacer la tarea más fácil pero no se consideran esenciales. Por supuesto, las cualidades más útiles podrían ser un entrenamiento anterior o un entendimiento empático adquirido de manera natural. El autor agregaría una actitud no autoritaria hacia el niño como otra cualidad.
Cuarto, la habilidad de autoexploración y receptividad para adquirir
autoconciencia puede ayudar a vencer las luchas personales con el método.
La terapia centrada en el cliente puede parecer engañosa en la primera exposición. En compromiso con el niño, la integridad del método y la propia competencia en su uso requiere un potencial de autocrecimiento por parte del terapeuta. (Carkhuff y Berenson, 1969; Krantz, 1978).
El que un terapeuta que terminó su entrenamiento de la terapia centrada en el cliente la haga parte de su repertorio, está en función de su experiencia anterior en aplicaciones de casos infantiles. Si el terapeuta novato se apega al método basado en un esfuerzo consciente por dominarlo, y recibe reforzamiento por las respuestas positivas del niño a éste, le servirá como una poderosa validación de su legítimo lugar entre los enfoques del terapeuta. No es raro ver a conductistas recalcitrantes volverse defensores de la terapia de juego centrada en el cliente, cuando menos en los casos donde la tarea terapéutica parece ser más compleja que el alterar conductas específicas.
No profesionales
En tanto que el terapeuta de juego, en general tiene antecedentes en alguna área clínica, no existe ninguna regla en el método que diga que tales antecedentes son necesarios. Muchas personas no profesionales, cuando menos no en el área psicológica, tales como maestros o enfermeras, entrenadas para usar estos métodos con niños bajo una supervisión profesional, mostraron que pueden efectuar cambios deseables en los niños, similares a los creados por profesionales (Guerney y Stover, 1971). Esto es, en realidad, lo mismo que descubrieron Carkhuff y Berenson (1969), y lo demostraron respecto al dominio de las conductas relacionadas estableciendo condiciones terapéuticas esenciales. Por cierto, Carkhuff mostró mejores actuaciones por parte de algunos no profesionales entrenados, que muchos que sí lo eran en la práctica y se suponía eran hábiles en estas conductas.
Guerney y otros (Kraft, 1973; Hornsby y Appelbaum, 1978), entrenaron a padres, maestros, personal de cuidado diurno y otros en el uso de la terapia de juego centrada en el cliente, por 16 años, con muy buenos resultados.
Strom y Greathouse (1974), desarrollaron un enfoque muy similar. Aunque no es una terapia propiamente dicha, se usa para modificar las relaciones madre- hijo. Stollak (1979), entrenó a estudiantes de psicología, educación y otros campos. El elemento esencial es que cada uno de estos grupos tiene cierta motivación para trabajar con algunos niños, ya sean los propios o aquellos que tengan alguna relación con el curso de sus deberes profesionales. Los maestros, personal de cuidado diurno y otros no experimentan, menos que los padres, los problemas de disciplina con los estudiantes. Debido a la escasez de servicios psicológicos de apoyo, éstos necesitan ciertas herramientas para aliviar los problemas que interfieren con sus principales objetivos. Ofrecer la terapia de juego a estos niños puede aliviar esos problemas. Existen ciertas ventajas al hacer que los adultos relacionados estrechamente con los niños, sean quienes administren la terapia. El proceso de generalización se facilita cuando las mismas personas se encuentran presentes en la situación de terapia y el mundo real.
Seleccionar a los padres como terapeutas no parece ser lo más obvio, ya que se encuentran inextricable y permanentemente involucrados en los problemas de sus hijos. Sin embargo, esta desventaja también sirve como una ventaja terapéutica por la generalización de actitudes y uso que se le puede dar al conocimiento de la terapia en la vida cotidiana. La gran influencia que tienen en los niños se puede modificar por el ofrecimiento de sus poderosas sesiones de juego y la transferencia de algunas conductas del terapeuta a su relación con el niño en casa. Es muy común que ciertos padres a quienes no les importaba la empatía, empatizan precisamente con sus hijos fuera de la sesión de juego, en las situaciones reales e informan una disminución del conflicto como resultado de ello. En otras palabras, los cuidadores pueden aprender bastante de como relacionarse de manera más eficiente con los niños sabiendo como administrar la terapia de juego. Durante la hora de terapia, los niños ayudan a demostrar a los cuidadores que sus conductas se relacionan con profundas necesidades, que pueden ser responsables y que desean relacionarse con el adulto en condiciones
favorecedoras. Las lecciones recorren un largo camino hacia el establecimiento de relaciones posteriores no sólo en el cuarto de juegos sino en las de otro tipo.
El que se use a los padres y otras personas no profesionales como terapeutas principales estará en muchos casos en función de la preferencia profesional. Algunos terapeutas se ven a sí mismos como lo "más alto y lo mejor" en el papel de supervisar a no profesionales que funcionan como terapeutas principales. Otros prefieren ser ellos mismos los proveedores;
algunos deciden en base a los problemas o circunstancias externas del caso (por ejemplo, la distancia de la clínica, calidad de los no profesionales disponibles), las personas fuera del centro psicológico conducirán las sesiones de juego en el hogar o escuela, y se presentarán a supervisión.
Nuestra experiencia al supervisar todas estas categorías de terapeutas es que la ganancia principal en el ecosistema de la escuela o familia, esto es, la constelación total de personas en la familia o salón de clases, proviene del uso de los adultos primarios como terapeutas en estos sistemas. Los niños experimentan las sesiones de juego en forma positiva sin importar quienes sean los terapeutas, y muestran mejoría en la conducta de las sesiones, progresando hasta las etapas usuales, con toda clase de terapeuta. Una vez más el factor clave es la supervisión. Es mucho más fácil para los adultos relacionados con los niños en otros escenarios, el convertirse en terapeutas en el cuarto de juegos que para otras personas que sólo los ven una vez por semana o más. Sin embargo, se desarrollaron varios métodos por la Filial Therapists que proporcionan una supervisión estrecha y parecen reducir al mínimo estas tendencias (Guerney, 1976; Hornsby y Appelbaum, 1978; Kraft, 1973; Stollak, 1979).
DECISIONES DE PRETRATAMIENTO
Aplicabilidad: El concepto de que el niño trace la ruta más apropiada para la madurez personal a su propio paso, elimina la necesidad de establecer metas conductuales específicas para la terapia de cada uno. Ya que la escuela centrada en el cliente ve los diferentes tipos de inadaptaciones sólo como diversos tipos de intentos por afirmar las expresiones frustradas del yo independiente, sin importar la forma que tomen, generalmente, no se requieren formas específicas para tratar tipos particulares de inadaptación. No se establecen metas más allá de la reducción de aquellos síntomas y su reemplazo con la evidencia del surgimiento de la autoaceptación, independencia y aceptación de los demás.
La conducta del terapeuta es la misma en esencia, sin importar los síntomas que se presenten. Para quienes trabajan en una atmósfera de diagnóstico y tratamiento con objetivos diferenciales puede parecer desconcertante el enfoque. ¿Cómo puede ser apropiada la misma conducta del terapeuta para casi todos los casos que se presentan en la terapia de juego? Esta pregunta no es ilógica a la luz de la gran distancia de las dimensiones interpersonales entre las conductas agresivas y las de introversión, aislamiento social, necesidad compulsiva de compañía y otras dicotomías semejantes. El terapeuta centrado en el cliente contestaría que la atmósfera que él crea permite que el niño normalice su conducta. Es decir, tiende a corregir conductas extremas en la misma forma que ciertos medicamentos tienden a establecer la normalidad en los procesos fisiológicos (por ejemplo, Inderal, que regula la respuesta de los vasos sanguíneos, ya sea para dilatación o constricción), sin importar si el problema es un exceso o deficiencia de la dimensión relevante.
Contraindicaciones: ¿Existen niños sin la capacidad de lograr la autorrealización? Hay algunos estudios experimentales y casos que informan el éxito de la terapia centrada en el cliente en niños con diagnósticos de,
virtualmente todas las categorías posibles. Sólo dos grupos de niños no se incluyeron en estos informes de eficacia, los completamente autistas y esquizofrénicos sin contacto con la realidad. Lo que sugiere que los daños extremos en las capacidades físicas del individuo para generar un concepto del yo dentro del contexto del ambiente social, podrían interferir con una terapia cuyo propósito, es elevar el autodesarrollo. Las deficiencias sensoriales claras no excluyen de manera obligada al tratamiento centrado en el cliente de problemas emocionales. Se trataron con éxito a niños sordos y con otras deficiencias sensoriales. Lo mismo sucedió con niños con incapacidad para el aprendizaje e hiperactivos (Guerney, 1976). Niños con deterioro intelectual y minusválidos se incluyeron desde el inicio en el método Axline (1947).
Tratamiento de grupo vs tratamiento individual: Las preguntas sobre la aplicabilidad parecen centrarse en diferenciar qué variación de esta terapia sería la mejor. Se realizaron diferentes estudios usando grupos de niños en edad escolar (Bills, 1950a, b), y recientemente Moulin (1970). Axline (1947), Dorfman (1951) y Ginott (1961), indicaron que existen niños para quienes es preferible el tratamiento en grupo. Ginott es el único que sugiere un criterio concreto para la inclusión de ciertos individuos. Su criterio principal es evidencia de apetito social, que definió como "el deseo de ser aceptado por sus semejantes, actuar, vestir y hablar como ellos los hacen, y establecer y mantener una posición dentro de sus grupos" (Ginott, 1961, pág. 17). Afirma que se debe tener cierta información acerca del apetito social del niño antes de asignarlo a una terapia de grupo. Sin embargo, agrega que esta información no puede determinarse por procedimientos diagnósticos, sino por patrones conductuales de los niños, que se encuentran en la historia del caso.
A diferencia de la terapia individual, existen contraindicaciones para la terapia de grupo centrada en el paciente. Estas contraindicaciones las hace un experto, Ginott (1961), y se basan, no en comparaciones empíricas con la terapia individual, sino en impresiones clínicas. Considera las siguientes categorías de niños como "no apropiados" para la terapia de grupo: niños con fuertes rivalidades con hermanos, sociópatas, con impulsos sexuales
acelerados, que hurtan de manera persistente y muy agresivos. El lector debe tener cuidado al apreciar que la determinación de "no ser apropiados"
hecha por Ginott no se basa en posibles pronósticos malos sino en los probables efectos destructivos que su conducta pueda tener sobre los otros miembros del grupo. Existe una categoría de niños que según Ginott requiere de terapia individual, estos son los que sufren fuerte tensión nerviosa, que, en general, resulta de haber experimentado un trauma grave o una catástrofe.
El distraerse con otros niños no permitiría que reciba la atención individual requerida del terapeuta.
A menos que exista un fundamento clínico para asignar a los niños más pequeños en grupos, o un interés para incluir personas significativas para ellos en la terapia, como las madres, Ginsberg (1978), o maestros, Goldman (1975), el autor sugiere que la terapia de grupo se reserve para niños mayores de nueve o diez años. Los niños pequeños se centran sobre las relaciones adultas en sus vidas y no están todavía orientados principalmente hacia un compañero. Dentro de la terapia de grupo, los efectos terapéuticos se generan no sólo por el terapeuta sino también por los miembros del grupo. La aceptación por parte del grupo tiene gran importancia, y por consiguiente el impacto terapéutico potencial es mayor para los niños de nueve años, que para los más jóvenes.
Por esta razón se escribió mucho sobre la composición de grupos por parte de terapeutas no centrados en el cliente, en particular Slavson (1947). Ginott también consideró importante la selección de los miembros del grupo. Ambos hicieron énfasis en que debe existir un equilibrio entre los niños más y menos expresivos para que "ejerzan una fuerza correctiva entre sí" (Ginott, 1947, pág. 50). Recomienda también, que se coloque a un niño en un grupo cuya conducta no esté perturbada y que insista en conductas socialmente aceptables, para calmar a un grupo muy activo.
Por último, el lector debe entender que la mayor diferencia entre la terapia de juego centrada en el cliente de grupo y la individual es el impacto diferencial del terapeuta sobre el pequeño. En la terapia de grupo, los efectos del
terapeuta se atenuarán por la necesidad de que él se relacione con todos los miembros del grupo según sus necesidades respectivas. Esto puede hacer que cada momento sea decisivo para el terapeuta cuando intenta evaluar la conducta de cada miembro del grupo, al grupo en su totalidad, o de dos o más subgrupos. Característicamente los terapeutas de grupo, en general, intentan atender a los fenómenos tanto individuales como los otros. Por lo que los sentimientos de los niños se manejan a dos niveles, considerando los aspectos intrapsíquicos de los miembros respectivos y sus aspectos interpersonales con el terapeuta y/o con otros miembros del grupo. En tanto deba ocurrir el balance, el terapeuta intentará enfatizar en una sesión determinada los aspectos de más presión para el grupo como un todo.
¿Qué sucede con la edad, el sexo y la posición de minoría?: Como se mencionó, surgieron dudas sobre lo apropiado del método individual, sin considerar su potencial básico para la sintomatología del niño, para niños de 12 años (Dorfman, 1951; Lebo, 1956a). (Niños mayores de 12 años y con inteligencia normal se reportaron involucrados esporádicamente en la terapia de juego centrada en el cliente). Ginott (1961), como otros terapeutas vieron que el método pierde su efectividad de modalidad expresiva con niños en edad entre 9 y 13 años. Tomó el método de Slavson (1947), de terapia de actividad, que permite juegos y actividades más realistas para hacerlas disponibles con niños de estas edades. Hasta donde el autor sabe, la mayoría de los terapeutas proveen una variedad diferente de materiales de juego para niños de 11 y 12 años. El que ellos presenten una "selección para más jóvenes" o
"selección para adolescentes", sobre todo a niños de nueve y diez años, parece ser una cuestión de preferencia personal; se guían por la evaluación clínica de qué es más benéfico para los niños. Es seguro decir sin temor a equivocarse que los niños intelectual o socialmente avanzados serían candidatos obvios para las condiciones más maduras, a menos que manifiesten alguna evidencia de que pueden beneficiarse con salidas más regresivas. Las exhibiciones de dependencia nunca antes revelaron, ni tampoco otras necesidades latentes, que constituirían tal evidencia.
