IMPORTANCIA DE LA INCLUSIÓN DE LA FISIOTERAPIA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD, A LA LUZ DE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA EN SALUD Y EL ENFOQUE DE LAS CAPACIDADES
JUANITA PAOLA LÓPEZ SARZOSA
Universidad El Bosque Programa de Bioética
Bogotá, Colombia 2020
II IMPORTANCIA DE LA INCLUSIÓN DE LA FISIOTERAPIA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD, A LA LUZ DE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA EN SALUD Y EL ENFOQUE DE LAS CAPACIDADES
JUANITA PAOLA LÓPEZ SARZOSA
Ensayo como trabajo de grado para optar al título de Magíster en Bioética
Área de investigación: Bioética y Salud
Línea de Investigación: Dilemas y problemas en las prácticas clínicas
Tutor:
Boris Julian Pinto, M.D. Sc., P h.D .
Asesores Metodológicos: Profesor, Hernando Augusto Clavijo, M.D., M.Sc., M.Ed Profesor, Jhonatan López Neira, Psic. M.Sc.
Universidad El Bosque Programa de Bioética
Bogotá, Colombia 2020
III Nota de aceptación:
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Firma del tutor
Bogotá, … de …………. de 2020
IV Dedicatoria
A mis padres Luis Martin y Cecilia por todo su infinito amor, fe, esfuerzo y enseñanzas, a mi Hermana Sayonara por estar siempre a mi lado a pesar de la distancia, a mis Tíos Joaquín y Blanca, por su amor y cuidados, y a mi Amor Jaime Andrés por estar y ser mi apoyo incondicional.
V Agradecimientos
Quiero agradecer a Dios por todas sus bendiciones en mi vida, a mi Familia, mi amor, amigos, estudiantes y seres queridos que siempre me dieron su apoyo y confiaron en mí.
A mis tutores Boris Pinto y Hernando Clavijo, por su gran trabajo y guía durante este proceso.
A los Docentes de la Maestría, quienes son una gran inspiración y le dan vida a la Bioética A la Universidad El Bosque por permitirme culminar este sueño.
A mis compañeros de estudio por permitirme aprender de ellos y con ellos durante estos años.
A Carolina Valencia y Carlos Andrés Andino, por su infinito apoyo y paciencia, por las risas y todo ese cariño sincero que solo grandes seres humanos como ustedes pueden brindar.
A todos…GRACIAS TOTALES.
VI Contenido
Pág.
Resumen ... 1
Introducción ... 2
1. La importancia de la fisioterapia dentro de la atención primaria en salud ... 3
2. La fisioterapia como acceso directo y participación en atención primaria en salud en el mundo 6 2.1Inglaterra ... 6
2.2 Australia ... 7
2.3 Canadá ... 8
2.4 Estados Unidos ... 9
2.5 Países Bajos ... 10
2.6 Sudáfrica ... 10
2.7 España ... 11
3. Atención primaria en salud ... 12
3.1 Niveles de complejidad en salud ... 13
3.2 Ley de atención primaria en salud en Colombia ... 14
4. Enfoque de las capacidades ... 15
4.1 Fisioterapia y el enfoque de las capacidades ... 16
4.3 Principios éticos de la atención primaria en salud. (APS) ... 18
4.3.1 Accesibilidad ... 18
4.3.2 Continuidad ... 19
4.3.3 Cuidado centrado en el paciente ... 20
4.3.4 Integralidad ... 21
VII Conclusiones ... 24 Referencias ... 26 Anexos ... 28
1 IMPORTANCIA DE LA INCLUSIÓN DE FISIOTERAPIA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD, A LA LUZ DE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA EN SALUD Y EL ENFOQUE DE LAS CAPACIDADES
JUANITA PAOLA LÓPEZ SARZOSA, FISIOTERAPEUTA FUNDACION UNIVERSITARIA MARIA CANO ESPECIALISTA EN NEUROREHABILITACION ESCUELA COLOMBIANA DE REHABILITACION
Resumen
La atención primaria en salud en Colombia es la estrategia integradora inicial de las necesidades del individuo, la familia y la comunidad, el derecho a la salud y los recursos del sistema.
Actualmente, la consulta con fisioterapia no hace parte del nivel I de atención, o atención primaria, aunque parte de que su impacto comunitario y de educación esté enfocado en la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles, por medio de la actividad física, el movimiento corporal humano, la intervención en diversidad funcional y las diferentes condiciones de salud relacionadas con cada una de las fases del ciclo vital. El propósito del presente ensayo es analizar la importancia de la inclusión de fisioterapia en este nivel de atención a partir de los principios de atención primaria en salud y el enfoque de las capacidades de Martha Nussbaum, y así poner una base sólida para justificar la importancia de la inclusión de fisioterapia en este nivel de atención.
Palabras clave: Bioética, atención primaria de salud, fisioterapia.
2 Introducción
La atención primaria en salud (APS) en Colombia está amparada por el derecho universal a la salud de todo ser humano. En él se exige que sea una atención centrada en la persona de manera integral, es decir, que se brinde un servicio el cual considere todas las dimensiones de la persona en un contexto especializado de salud. Si bien se ofrece un servicio desde las distintas profesiones y especialidades médicas, la atención en el primer nivel actual no favorece el acceso directo a fisioterapia.
Por ello es importante considerar el servicio a la salud como un derecho humano fundamental e indispensable al que deben acceder todas las personas para ser tratadas y atendidas de manera integral. Es importante anotar que cuando en ese derecho a la salud no se ofrecen los mínimos servicios de atención, como se debería hacer en la APS, se está violando no solamente el derecho a la salud, sino su acceso, y sobre todo la dignidad humana.
Por lo anterior en términos de justicia esta carencia, viola el derecho a la salud, dando como resultado una limitación en el acceso a este servicio. El Estado Colombiano tiene el deber de salvaguardar, proteger y cuidar la vida y la salud de sus ciudadanos (Constitución Política de Colombia, Articulo, 2), Y por supuesto la responsabilidad de asegurar de manera integral los servicios requeridos por las personas en la atención primaria en salud. Si bien el servicio de salud en fisioterapia y su intervención está supeditada a la referencia médica en el segundo nivel de atención, esta limitación prolonga los tiempos de atención, afecta la resolución de patologías agudas que pueden llegar a ser crónicas, aumenta los índices de incapacidad funcional, disminuye la accesibilidad y eleva los costos en el sistema de salud (Ramos, 2018).
Hoy, uno de los temas complejo y decisivo en la reflexión bioética es la asignación equitativa de los recursos en salud. De esta manera es pertinente desde la bioética abordar en el tema de la justicia social y sanitaria, en cuanto a una equidad que exige el acceso a la atención primara en salud de una manera integral, en la cual el servicio de fisioterapia enfocado en la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles, por medio de la actividad física y el movimiento corporal
3 humano y la intervención en diversidad funcional y las demás condiciones de salud, se considere prioritario y urgente en los servicios de la atención primaria en salud.
Por lo anterior surge la pregunta: ¿cuál es la pertinencia del acceso directo a fisioterapia, a la luz de los principios éticos de la atención primaria en salud y el enfoque de las capacidades? El desarrollo de los argumentos para considerar unas posibles respuestas, refieren el objetivo de analizar la pertinencia del acceso directo a fisioterapia, a la luz de los principios éticos de la atención primaria en salud y el enfoque de las capacidades, Tomando en cuenta las experiencias de sistemas de salud europeos de ingresos medios y altos, y bajos como Sudáfrica, apropósito de la inclusión de la fisioterapia en la atención primaria en salud, para reconocer sus alcances y dificultades; interpretar el rol de la fisioterapia a partir del enfoque de las capacidades de Martha Nussbaum, para darle un respaldo concreto a la propuesta y pueda integrarse a través de un dialogo con los principios éticos de la atención primaria en salud.
1. La importancia de la fisioterapia dentro de la atención primaria en salud
La fisioterapia es una profesión que busca instaurar y restaurar las condiciones de salud por medio del movimiento, es decir atiende cada una de las diferentes alteraciones desde el movimiento corporal humano, y sus diferentes componentes clínicos tienen una evolución muy relacionada con actividades del área médica, pero que con el tiempo se fueron diferenciando y especializando. En la actualidad, las diferentes técnicas utilizadas para la habilitación y la rehabilitación en las diferentes etapas del ciclo vital han surgido de la necesidad de mejorar el movimiento y la funcionalidad de la persona de forma integral, para que su interacción biopsicosocial, emocional, cognitiva e instrumental tenga la mayor calidad posible y pueda desenvolverse adecuadamente en su entorno.
Los fisioterapeutas brindan servicios a individuos y colectivos humanos para conservar o restaurar la máxima capacidad funcional del movimiento a través del ciclo vital humano, como aporte al cuidado integral de la salud. Desde esta perspectiva, la práctica de los fisioterapeutas incluye la provisión de servicios para potencializar el movimiento y la función (World Confederation of Physical Therapy,WCPT, 2007).
4 La fisioterapia en Colombia está regulada por la ley 528 de 1999, “por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de fisioterapia y se dictan normas en materia de ética profesional y otras disposiciones”. Actualmente se trabaja en un proyecto de reforma para actualizar y contextualizar el ejercicio de la profesión frente a los cambios y el desarrollo profesional que se han venido presentando desde la promulgación de la misma, y una vez realizado, trabajar en el código deontológico de la fisioterapia en Colombia.
Esta es una profesión del área de la salud, con formación universitaria, cuyos sujetos de atención son el individuo, la familia y la comunidad, en el ambiente en donde se desenvuelven. Su objetivo es el estudio, comprensión y manejo del movimiento corporal humano, como elemento esencial de la salud y el bienestar del ser humano. Orienta sus acciones al mantenimiento, optimización o potencialización del movimiento, así como a la prevención y recuperación de sus alteraciones y a la habilitación y rehabilitación integral de las personas con el fin de optimizar su calidad de vida y contribuir al desarrollo social. Fundamenta su ejercicio profesional en los conocimientos de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas, así como en sus propias teorías y tecnologías (Congreso de Colombia, Ley 528 de 1999). El actuar de los fisioterapeutas requiere habilidades y competencias calificadas en las diferentes competencias del área de la salud necesarias para la atención integral de los seres humanos.
Una característica diferenciadora frente a las demás profesiones del área es la permanencia y el contacto con el paciente, que tiende a ser mucho más prolongado en todos tus campos de acción, tanto clínicos, educativos, comunitarios, en salud pública e investigación. Los procesos de intervención pueden llegar a mantenerse por días, meses y hasta años, con una periodicidad de 3-5 veces por semana, dependiendo de cada caso.
La necesidad de acceder al servicio de fisioterapia se hace cada vez más dispendiosa para la población urbana por los trámites y los gastos que el sistema actual genera. Para la población rural, esta posibilidad es casi nula, ya que las instituciones de salud que se encuentran en estas zonas pertenecen al primer nivel de atención, por lo que deben desplazarse hasta los diferentes cascos urbanos en caso de presentar alguna alteración que afecte su movimiento corporal. A este gran
5 esfuerzo debe sumarse el bajo nivel adquisitivo de esta población y los grandes costos que representan, como transporte, alimentación, hospedaje, entre muchos otros. Otro aspecto a tener en cuenta es el gran número de afectados por la violencia y las minas anti personales en las regiones apartadas de nuestro país, que tienen fuerte influencia de grupos armados al margen de la ley;
Según el centro de memoria histórica de Colombia, “en Colombia, en Acción Contra Minas se han registrado, desde 1990, 11.140 víctimas de minas antipersonal, de ellas 6.870 son víctimas de la Fuerza Pública y 4.270 son víctimas civiles” (Centro de Memoria Historica de Colombia, 2020)
El acceso al servicio de salud en fisioterapia desde el primer nivel de atención permitiría el diagnóstico y la intervención de manera temprana a condiciones de salud que afecten el movimiento corporal humano, impidiendo su cronificación y presencia de alteraciones secundarias que lleven a los pacientes a tratamientos prologados y costosos. Otro contexto de importancia es la formación y educación e impactar en la promoción de la salud y prevención de enfermedades crónicas no transmisibles, causantes de condiciones incapacitantes permanentes, alteraciones osteomusculares, amputaciones y psicoprofilaxis por medio de programas como escuela saludable, hábitos de vida saludable, grupos de tercera edad, movimiento y medio ambiente y acondicionamiento físico en las diferentes edades y grupos en riesgo. Estas son razones suficientes para que las personas no puedan acceder a las consultas y se enfrenten a las complicaciones de no ser atendidas de manera oportuna, integral y adecuada.
Actualmente en Colombia el servicio de salud en fisioterapia no hace parte del primer nivel de atención, o atención primaria, aunque se considera que hace parte de los servicios que generan impacto de recuperación de la salud en la comunidad, enfocado en la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles, por medio de la actividad física y el movimiento psicomotriz. En este contexto se genera la importancia necesidad, pertinencia y urgencia de implementar o reformar las diferentes políticas y leyes vigentes que apoyen e incluyan el importante desempeño de la fisioterapia dentro de la atención primaria en salud, pero también en el ámbito clínico en general, para que su actuar sea visible y reconocido dentro del equipo multidisciplinario, ya que la jerarquización que actualmente impera, genera roces e imposiciones de criterios entre los miembros del equipo, aunque la labor de cada profesional sea igual de importante en la atención, por lo que es necesario que dentro del nuevo esquema lineal, la fisioterapia ocupe un lugar no subordinado a
6 otras profesiones, sino en igualdad de condiciones en la toma de decisiones y el seguimiento a las personas en sus diferentes tratamientos y cursos de acción aplicados para mejorar su salud, y con ellos su bienestar y calidad de vida.
2. La fisioterapia como acceso directo y participación en atención primaria en salud en el mundo
La fisioterapia es una profesión que se ha ido construyendo y fortaleciendo desde la primera guerra mundial, principalmente en Reino Unido y Europa, razón por la cual es donde más desarrollo ha tenido en aspectos como fortalecimiento del currículo, investigación, practica independiente y en inclusión en la atención primaria en salud, estas experiencias han sido replicadas con éxito en Australia y Estados Unidos, razón por la cual se relataran a continuación los alcances obtenidos, es claro que el nivel económico y de desarrollo de estos países es muy diferente a Colombia y América Latina, pero cada una de estos procesos puede adaptarse, sacando lo mejor y aprendiendo de las dificultades que han ido enfrentado en cada uno de los procesos.
2.1Inglaterra
La fisioterapia en el Reino Unido celebró su centenario en 1994. Es el tercer grupo más grande de profesionales de la salud en el Servicio Nacional de Salud, Hasta el 2015 eran 48.000 según la Chartered Society of Physiotherapy (CSP) y su participación en la Public Health England (PHE) había sido discreta y reducida al ámbito de la prevención, aunque representaban una fuerza laboral importante que podría contribuir aún más al PHE, con sus competencias y conocimiento, pero hasta ese momento, no todos tenían claro cuál debería ser su función concreta en el sistema de salud público, por lo que la CSP, inició una campaña educativa fuerte para mejorar las perspectivas personales y profesionales que les permitieran integrarse positivamente en el sistema. (King, 2015).
En el planteamiento de esta política pública, fue necesario determinar la importancia y la necesidad del servicio por parte de los profesionales y del público en general para que tuviera éxito. “La orientación práctica clara, los marcos curriculares y los marcos de competencia para garantizar la seguridad del paciente sustentan la toma de decisiones gubernamentales” (Beswetherick, 2015).
7 2.2 Australia
Por su parte, los fisioterapeutas con sus prácticas privadas representan un componente importante en la provisión de servicios de atención primaria en el sistema de salud australiano. La Asociación Australiana de Fisioterapia (APA) realizó un estudio en el 2015 llamado, In Practice 2025 en el que intervinieron, fisioterapeutas públicos, privados, usuarios, con proyección a diez años en el que analizó los impulsores estratégicos y los parámetros a tener en cuenta para fortalecer la práctica clínica en el decenio inmediato, destacando: la promoción de la práctica para adoptar un papel más amplio en el sistema de salud ampliando la gama de servicios, alianzas estratégicas, normas y directrices que aborden los desafíos futuros, capacitación y apoyo para desarrollar nuevas habilidades, enfocarse en el consumidor y los resultados, equipamiento comercial y tecnológico y cultivar la enseñanza, formación e investigación (Fitzpatrick, 2015).
Otro valioso concepto que se está trabajando en Australia es el de colaboración interprofesional en salud, en todos los ámbitos y niveles clínicos, pero principalmente en la atención primaria, este término se refiere a “la colaboración interprofesional es un fenómeno complejo y dinámico definido por las relaciones e interacciones que se producen entre profesionales de la salud de diversos orígenes para brindar atención integral al paciente” (Seaton, 2019). Como primer punto de contacto, la atención primaria de salud juega un papel clave en la prevención, el retraso y la reducción de la progresión de la enfermedad crónica. Debido a la alta demanda y necesidades, el manejo de pacientes con enfermedades crónicas es brindado por múltiples profesionales de atención primaria de salud. Uno de los puntos a revisar es que en la mayoría de los equipos de APS según la región, está liderado por un médico general recién egresado o con poca experiencia profesional, lo que sesga en gran medida su visión, y dificulta el intercambio de saberes desde las diferentes profesiones vinculadas, enlenteciendo notablemente los diferentes procesos. Parte del éxito de la colaboración interprofesional está en la comunicación constante y asertiva dentro del equipo, así como la discusión de planes de manejo y/o conductas clínicas, se fortalece y produce mejores resultados en la salud de los pacientes, con el desarrollo de las comunidades y la transformación de las diferentes profesiones. Está claro que uno de los retos a los que la medicina actual se enfrenta es el de dejar de lado la práctica paternalista, y las nuevas escuelas hacen énfasis en ello, lo que a futuro que verá reflejado también en equipos de trabajo más equitativos en la toma
8 de decisiones y en la organización en general, con distribución de funciones en la misma línea y no de carácter jerárquico impositivo como en el pasado. La colaboración interprofesional intensiva a nivel político y organizacional podría conducir a cambios importantes en el sistema de atención médica y aumentar la accesibilidad y la atención centrada en el paciente de la atención médica.
2.3 Canadá
Otro de los países donde el desarrollo de la fisioterapia ha avanzado es Canadá, en donde los fisioterapeutas hacen parte de la atención primaria y a su vez realizan fisioterapia de práctica avanzada (APP), con lo que han mejorado el acceso a la atención, los resultados de salud de los pacientes y la rentabilidad del sistema de atención médica. En el estudio realizado por Desjardins- Charbonneau A. et al. (2015), en la provincia de Quebec, buscaba evaluar la percepción de los fisioterapeutas y usuarios y el grado de satisfacción frente a las nuevas medidas adoptadas que se estaban implementando en esa región. El cuestionario utilizado abordó los siguientes temas:
apreciación de experiencias previas de fisioterapia, percepción de las habilidades de los fisioterapeutas como profesional de atención primaria, percepciones de la seguridad, aplicabilidad y beneficios de la APP. Encontrando que el nivel de confianza en los tratamientos y las nuevas funciones es cercano al 84%. La capacidad de un fisioterapeuta, en su función habitual, para diagnosticar el trastorno músculo esquelético es equivalente, si no mejor, que un médico de cabecera o un médico de urgencias 85%. Un total del 90% de los encuestados apoyó la introducción de las APP para el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos y el 96% creía que estos modelos de atención son seguros. La gran mayoría, 75%, de los encuestados, dijeron que estaban seguros o muy seguros de que podrían ser tratados por un fisioterapeuta de práctica avanzada sin tener que ver a un médico y el 73% dijeron que estaban seguros o muy seguros de que el fisioterapeuta de práctica avanzada los derivaría a un médico si su condición requerida. En cuanto a la delegación de actos médicos para aumentar la autonomía del fisioterapeuta de práctica avanzada, más del 90% de los encuestados estaban a favor de la delegación del diagnóstico médico, la prescripción de imágenes, el triaje quirúrgico y la prescripción de analgésicos y medicamentos no esteroideos. El 20% de los encuestados no apoyó la delegación de inyecciones articulares. En términos de acceso a la atención, la mayoría de los encuestados cree que la práctica avanzada de fisioterapia podría ayudar a reducir los tiempos de espera en el sistema de atención médica.
9 También se ha evaluado la perspectiva de los fisioterapeutas en la integración a las organizaciones de atención primaria. En estudio realizado por Cott (2016), encontró que este proceso se ve afectado por factores que van desde los niveles individuales hasta los del sistema. La integración de los fisioterapeutas en la APS se vería reforzada por una mayor comprensión del papel de la fisioterapia en la APS por parte de los fisioterapeutas, otros profesionales de la salud y los planificadores de sistemas. Los hallazgos clave de factores influyentes para la integración fueron (1) la diversidad y la novedad del papel de los nuevos fisioterapeutas, (2) la comprensión de los miembros del equipo del papel de los fisioterapeutas y (3) las acciones y valores de los fisioterapeutas con respecto a la APS.
Otro avance que tiene la profesión en este país es la posibilidad de remitir a imágenes diagnósticas, desde el 2011, esta facultad fue aprobada, y en el 2017 se evaluó la efectividad por medio de un estudio de Brutto D. et all. de la Universidad de Alberta, encontrando que el uso de las imágenes diagnósticas es una herramienta para dirigir el tratamiento del paciente, confirmar un diagnóstico de fisioterapia, responder una pregunta clínica explícita, modificar o avanzar en el plan de tratamiento, razón por la cual el desempeño ha visto una percepción de mejoría, tanto para los usuarios, como para los fisioterapeutas que anteriormente dependían de la remisión médica, lo que solo retrasaba los procesos, que en algunos casos empeoraban los signos y síntomas. Otro de los hallazgos de la investigación fue la disminución de costos para el sistema de salud, y la recomendación es que se realice en las diferentes regiones para calcular el estimado real.
2.4 Estados Unidos
a asociación Americana de Terapia Física (APTA) ha venido realizando investigaciones sobre el impacto que el tratamiento temprano por fisioterapeutas (PT) puede tener en cuanto a la reducción de los costos y el uso de los servicios de salud. Aunque los 50 estados y DC permiten alguna forma de acceso directo a los PT, más de 32 estados aún tienen limitaciones que impiden el acceso sin restricciones a los PT. En un estudio realizado en el 2017 sobre dolor lumbar se pudo determinar que:
El acceso al PT dentro de la ley estatal puede afectar la cantidad de utilización de la atención médica y el ahorro de costos para PLBP. La reducción potencial en las recetas de opioides es notable dada
10 la creciente conciencia sobre la prescripción excesiva de opioides y el alto riesgo de abuso de sustancias (Harwood, 2017).
2.5 Países Bajos
La autorremisión a fisioterapia celebró en el 2016 su décimo aniversario en los Países Bajos. La autorreferencia se introdujo para fortalecer la atención centrada en el paciente, ofrecer a los pacientes más libertad de elección y lograr una sustitución parcial de la atención de los médicos generales, en casos que podrían atender mejor los fisioterapeutas. Esta práctica tuvo un creciente incremento en el periodo de 2006-2010. En el estudio de Barten (2015), que evaluaba el número de pacientes autorreferidos a fisioterapia, demostró que la tendencia al aumento se mantuvo durante los años 2011-2015, y hace una reflexión importante, sobre la efectividad y el alto desempeño que deben tener los fisioterapeutas en la evaluación y tratamiento de los pacientes, ya que ellos ya no asisten a consulta médica previa a la intervención. La percepción de los usuarios, mostro que el nivel de confianza en el tratamiento es cada vez mayor, por los resultados y la facilidad para el acceso a la atención.
2.6 Sudáfrica
Aunque los fisioterapeutas desempeñan un papel importante en la prevención y el tratamiento de las afecciones musculoesqueléticas y las enfermedades crónicas secundarias a los hábitos de vida, en Sudáfrica, los médicos y las enfermeras son los principales actores en la atención primaria de salud (Premji y Hatfield, 2016). Para el año 2017, contaba con 7473 profesionales, que en su gran mayoría se dedicaban al área clínica y/o educativa, pero no a la Atención Primaria en Salud, debido a que la legislación reconoce exclusivamente a médicos y enfermeras para desempeñarse en ella, es por eso que la Universidad de Ciencias de la Salud Sefako Makgatho, diseño una estrategia con base en estudios y opiniones de expertos para la inclusión de la fisioterapia en la Atención Primaria en salud, los puntos incluidos en esta son: aumentar la fuerza laboral de fisioterapia, erradicar la jerarquía profesional, ampliar el papel de la fisioterapia, garantizar que la fisioterapia este representado en la realización de políticas en salud, mejorar la accesibilidad a los servicios de fisioterapia a nivel de APS y transformar la educación en fisioterapia. Todo esto con
11 el fin de garantizar la prestación óptima e integral del servicio de fisioterapia en Sudáfrica (Narain, 2019).
2.7 España
El caso de España es la muestra de un proceso muy diferente en el desarrollo de la fisioterapia, mientras en el resto de Europa, los avances se han visualizado en la práctica clínica, España ha iniciado la transformación desde las aulas, los programas de fisioterapia han librado una dura batalla para ganar el reconocimiento, y la capacidad de ampliar la oferta post gradual de calidad, ya que en toda Europa el concepto creciente es de practica avanzada, el respaldo de estas nuevas formas de llamar a las especializaciones está precisamente en la fortaleza de los programas, que abarquen completa y adecuadamente las temáticas, para que el estudiante logre las habilidades, competencias y la experticia necesarias para una excelente practica avanzada. En la práctica privada, los fisioterapeutas tienen un grado más de libertad y remisión, pero en el público, las reglamentaciones y el sistema de salud, sigue promoviendo la dependencia médica y la constante verificación y aprobación de las “decisiones terapéuticas”, antes de su implementación (Souto, 2013).
A nivel global, el aumento de la edad de las poblaciones, trae consigo toda clase de condiciones crónicas, la falta de actividad física y la persistencia de estilos de vida poco saludables que empeoran por la dependencia de los adelantos tecnológicos, plantea un gran desafío para los sistemas mundiales de atención primaria en salud. Además, los costos de la atención médica, la falta de recursos y las difíciles condiciones económicas y de violencia de muchos países, las comorbilidades, continúan aumentando. Por lo tanto, se necesitan reformas efectivas que proporcionen servicios adecuados y rentables. Los factores de riesgo modificables representan más de la mitad de la carga de la enfermedad en la edad adulta, las intervenciones dirigidas al nivel de la población mediante la promoción de la salud pública y el bienestar podrían contribuir significativamente a la prevención de enfermedades crónicas y su progresión. La fisioterapia está en una posición ideal para guiar iniciativas por medio del liderazgo transformacional, situacional y adaptativo en la atención primaria en salud, que mejore el manejo de afecciones crónicas e incapacitantes. Todos los aspectos profesionales deben ser enfocados en este fin, por lo que los programas académicos, también deben ir reinventándose para poder responder adecuadamente a
12 las demandas contextuales y mundiales de salud, mejorando la investigación con el fin de que los tratamientos sean cada vez mejores, y le den un sustento científico fuerte a la profesión.
3. Atención primaria en salud
Esta medida de salud pública, tuvo su origen en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud de Alma-Ata realizada en Rusia (URSS en esa época) Organización Mundial de la Salud (OMS)/ y el Fondo de las naciones unidad para la infancia (UNICEF), que se realizó entre el 6-12 de septiembre de 1978, y contó con la participación de 134 países, decenas de organismos gubernamentales y otros tantos no gubernamentales, de los temas tratados, destaca la implementación de “Salud para Todos”, que fue la insignia de los acuerdos allí pactados, dándole paso a la creación de las políticas de la mal llamada y descalificada Atención Primaria en salud, en referencia a ese término, por años esta propuesta de acción en salud se ha confundido con atención a bajo costo de la enfermedad, desconociendo los diez puntos que de allí surgieron, entre los cuales se destaca:
La salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud (Organización Panamericana de la Salud, PAHO, 2012).
En los demás apartados se tratan temas como: desigualdad en el estado de salud de las poblaciones, el desarrollo económico y social sostenido como necesitad para la cobertura en salud en países en desarrollo, promoción y protección de la salud para mejorar la calidad de vida y alcanzar la paz mundial, deberes y derechos del pueblo en participar en la planificación en salud, obligación de los gobiernos en la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas, atención primaria en salud como un proceso permanente de asistencia sanitaria orientada hacia los principales problemas de salud de la comunidad y prestación de servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios, educación, la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico, la asistencia materno infantil, con inclusión de la planificación de la familia; la
13 inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales, el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes, el suministro de medicamentos esenciales, inclusión de trabajadores de la salud, comunidad y medicina tradicional según sea el caso, utilización racional de los recursos, garantizar la atención a toda la población.
Luego de casi 42 años de su promulgación, el cuidado en atención primaria, no ha alcanzado al total de la población como fue la idea planteada inicialmente, los cambios en todos los niveles que ha sufrido el mundo, ha aumentado más los índices de pobreza en las naciones en desarrollo y aun que las industrializadas, la cobertura en salud no cumple con la demanda de la población, fueron años enfocados en el tratamiento de la enfermedad y no en la prevención y el manejo de los determinantes de salud, lo que se ve reflejado en hábitos de vida no saludable en las poblaciones y el desconocimiento de condiciones mínimas de cuidado en las regiones más apartadas. Ahora los ministerios de salud de los diferentes países están implementando programas educativos, que involucran a los líderes comunitarios, promotores de y personal de salud, para que el mensaje llegue de forma más clara y directa a las personas.
3.1 Niveles de complejidad en salud
En Colombia la organización y la denominación de Niveles de Complejidad y Niveles de Atención, viene siendo desarrollada desde antes de la Ley 100/93, con un antecedente inicial en la Ley 10 de 1990 y en el Decreto 1760 de 1990. Estas definiciones se ajustan luego del año 1993 y la Resolución 5261 de 1994 hace la precisión sobre los Niveles de Complejidad, estableciendo los siguientes: NIVEL I: Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados. NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados. NIVEL III y IV:
Médico especialista con la participación del médico general y/o profesional paramédico.
En los artículos 6, 8 y 9 se especifican los componentes de cada nivel, y se retoman de la ley 10 de 1990:
ARTICULO 6o. La clasificación de las entidades como de primer nivel, según el artículo 6o. literal a) de la Ley 10 de 1990, responde a que en ellas se cumplan como mínimo los siguientes criterios:
14 a) Base poblacional del municipio o municipios a cubrir; b) Cobertura de atención a la población del mismo municipio y a la de otros municipios que no cuenten con atención hospitalaria dentro de su territorio; c) Frecuencia del problema que justifique el servicio; d) Tecnología de baja complejidad, sencilla y simple de utilizar en la consulta externa, hospitalización, urgencias y los servicios de apoyo para diagnóstico y tratamiento de problemas de salud de menor severidad; e) Atención por personal profesional general, técnico y auxiliar.
ARTÍCULO 8o. Las entidades se clasificarán como de segundo nivel si cumplen como mínimo con los siguientes criterios: a) Frecuencia de los problemas de salud que justifiquen los servicios ofrecidos por la entidad; b) Cobertura y atención a poblaciones de uno o varios municipios o comunas que cuenten con atención hospitalaria de primer nivel; c) Atención por personal profesional especializado, responsable de la prestación de los servicios; d) Tecnología de mediana complejidad que requiere profesional especializado para su manejo, en la consulta externa, hospitalización, urgencias y en los servicios de diagnóstico y tratamiento de patologías de mediana severidad; e) Amplia base poblacional que cubra uno o varios entes territoriales según sus necesidades de atención; f) Existencia de planes de desarrollo socieconómico en el área, para convertirse en polo de desarrollo de regiones mayores en el país.
ARTICULO 9o. para que las instituciones sean clasificadas como de tercer nivel se requiere que en ellas se cumplan como mínimo los siguientes criterios: a) Frecuencia de los fenómenos o patología que justifique los servicios correspondientes; b) Alta base poblacional en los entes territoriales a cubrir; c) Cobertura de atención a otros entes territoriales que cuenten con entidades del primero y segundo nivel de atención; d) Tecnología requerida de la más alta complejidad; e) Atención por personal especializado y subespecializado en el área para convertirla como polo de desarrollo de regiones mayores en el país.
3.2 Ley de atención primaria en salud en Colombia
En Colombia según la política de atención integral en salud, una de las estrategias está enfocada en la atención primaria en salud. Es la estrategia básica y es la integradora entre las necesidades de la población, la respuesta del sistema y los recursos disponibles en la sociedad como elemento esencial para la viabilidad en la progresividad del ejercicio del derecho. Una atención primaria en salud con enfoque de salud familiar y comunitaria que sirve de interfaz entre la necesidad de desarrollo de nuevas competencias del recurso humano, y equipos interdisciplinarios empoderados
15 en el desarrollo de sus capacidades para dar una respuesta social dirigida hacia la persona, la familia y la comunidad (Ministerio proteccion social, 2016).
En el modelo de acción integral que responde al marco estratégico de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), es importante acentuar su “fin último de alcanzar la salud universal hacia la generación de las mejores condiciones de salud de la población y el goce efectivo del derecho fundamental de la salud, con acciones sectoriales e intersectoriales en los territorios” (Ministerio de protección social, 2017, p 4). Lo mismo que, “una atención de calidad centrada en las personas, familia y comunidades y que se operativiza a través de acuerdos interinstitucionales y comunitarios integrados a un esquema de acompañamiento permanente por parte del Ministerio de Salud y Protección Social.” (Ministerio de protección social, 2017, p 5). “Enfrentar los obstáculos y mejorar el acceso a los servicios y programas de atención de la salud, Fortaleciendo y ampliando los servicios de habilitación y rehabilitación, incluso la rehabilitación basada en la comunidad y la tecnología asistencial” (DAP, 2013).
4. Enfoque de las capacidades
El enfoque de las capacidades de Martha Nussbaum propone el respeto e igualdad de la dignidad humana por medio de políticas y oportunidades que garanticen a las personas la posibilidad de elegir y potencializar las capacidades básicas, que son la base sobre la cual se fundamentan los derechos humanos, cada ser humano tiene características y capacidades diferentes, por lo que cada uno puede realizar gran variedad de cosas, y es aquí donde intervienen las oportunidades que el estado debe propender al pueblo, para que independientemente de la heterogeneidad todos puedan desarrollarse de igual forma alcanzando una adecuada calidad de vida. La premisa por la cual el enfoque de las capacidades toma fuerza, es ¿Qué es capaz de ser y hacer cada persona? Y que necesita de su entorno para lograrlo, cada uno cuenta un equipamiento innato, relacionado con la carga genética y la herencia. La personalidad, las características de salud, contextura, percepción, etc. son denominadas capacidades internas y están condicionadas por el entorno; la capacidad de elegir, las libertades, oportunidades creadas por la combinación entre estas facultades personales y el entorno político, social y económico son las capacidades. (Nussbaum, 2012. P 40).
16 Las capacidades centrales, han sido seleccionadas y organizadas por Nussbaum en una lista con el fin de servir de base en la designación de derechos políticos fundamentales enfocados a la igualdad y la justicia, con normas que apoyen las capacidades de las personas y no solamente se abstengan de obstaculizarlos y son las siguientes:
1) Vida: Toda persona debería ser capaz de llevar una vida de una duración normal.
2) Salud corporal: Tener adecuadas condiciones de salud, alimentación y vivienda.
3) Integridad corporal: Gozar de libertad de movimientos y seguridad.
4) Sentidos, imaginación y pensamiento: Recibir una educación que permita desarrollar estas capacidades y un ambiente de libertad para manifestar gustos y creencias.
5) Emociones: Capacidad de amar, de estar agradecido en las diversas formas de asociación humana.
6) Razón práctica: Ser capaz de formular una concepción del bien y un plan de vida.
7) Afiliación: Capacidad de vivir con otros, de establecer relaciones sociales, de ser respetado y no discriminado.
8) Otras especies: Ser capaz de respetar a los animales, las plantas y demás especies del mundo natural.
9) Juego: Ser capaz de jugar y reír.
10) Control sobre el propio ambiente: Gozar de oportunidades de participación política, derechos de propiedad y del trabajo (Nussbaum 2012, pp, 53-54)
4.1 Fisioterapia y el enfoque de las capacidades
Actualmente la práctica de la fisioterapia se sustenta en la teoría del movimiento continuo que lo explica en todos los niveles, desde el microscópico hasta el macroscópico, del movimiento de la persona en el entorno y como lo transforma con la función, la intencionalidad, el propósito, la emocionalidad, la comunicación no verbal, y la interacción multidimensional del ser humano (Cott,1995). Este modelo concuerda actualmente con la clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y de la salud de la OMS que rige desde el 2001:
17 Conocida como CIF, el objetivo principal de esta clasificación es brindar un lenguaje unificado y estandarizado, y un marco conceptual para la descripción de la salud y los estados “relacionados con la salud”. La clasificación revisada define los componentes de la salud y algunos componentes
“relacionados con la salud” del “bienestar” (tales como educación, trabajo, etc.). Por lo tanto, los dominios incluidos en la CIF pueden ser considerados como dominios de salud y dominios
“relacionados con la salud”. Estos dominios se describen desde la perspectiva corporal, individual y mediante dos listados básicos: (1) Funciones y Estructuras Corporales; (2) Actividades- Participación. La CIF agrupa sistemáticamente los distintos dominios de una persona en un determinado estado de salud (ej. lo que una persona con un trastorno o una enfermedad hace o puede hacer). El concepto de funcionamiento se puede considerar como un término global, que hace referencia a todas las Funciones Corporales, Actividades y Participación; de manera similar, discapacidad engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad, o restricciones en la participación (Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud, 2001).
Dentro de los principios de la teoría el movimiento es esencial para la vida, conservándola, permitiendo la exploración del medio físico para suplir las necesidades básicas, por lo que su ocurrencia es continua, involucra todos los niveles permitiendo la relación de la persona con el medio ambiente por lo que siempre tendrá la influencia de factores externos como los físicos, psicológicos, sociales y ambientales y factores internos como los biológicos modificables y no modificables, por lo que siempre estará en constante transformación según las condiciones que afecten a la persona (Cott,1995).
La relación con el enfoque de Nussbaum parte del concepto de que, si la capacidad es una cara de la moneda, la otra es el funcionamiento, que es a su vez la realización activa de una o más capacidades (Nussbaum. 2012, p. 43), por lo que la fisioterapia representa una forma de potencializar al ser humano desde el movimiento y la salud. Por lo tanto, la inclusión en la atención primaria en salud, sería una estrategia para apoyar el desarrollo de capacidades internas de los miembros de la comunidad por medio de las capacidades combinadas. “Una persona adquiere normalmente una capacidad interna, gracias a cierta forma de funcionamiento, y puede perderla si carece de la oportunidad de funcionar” (Nussbaum, 2012, p. 44).
18 La salud permite el funcionamiento tanto productivo, como el esparcimiento que hace parte importante del balance emocional del ser humano, no todo puede ser trabajo y esfuerzo, también el espíritu debe tener espacio para que la persona disfrute de una vida digna sin importar en que parte del ciclo vital se encuentre la persona.
Promover capacidades es promover áreas de libertad y elección, oportunidades de funcionamiento que desde el contexto de la fisioterapia le permitirán a la persona mejorar su condición de salud, tanto física como mental y emocional, lo que finalmente le sumara a la comunidad en la cual se esté interviniendo.
4.3 Principios éticos de la atención primaria en salud. (APS)
Moon (2008), en la ética de la atención primaria, plantea que los cuatro principios que más destacan en este nivel son: Accesibilidad, Cuidado Centrado en el paciente, Integralidad y Continuidad, principios que expresan muy bien lo plateado en la declaración Alma Ata de 1978, de la cual se habló anteriormente, y que urgió a los gobiernos del mundo a plantear las políticas de salud para el fortalecimiento de la atención primaria, a continuación se analizara cada uno de ellos, desde el enfoque de las capacidades de Martha Nussbaum y la pertinencia en la inclusión de fisioterapia en la APS.
4.3.1 Accesibilidad
Es una capacidad que les permite utilizar los servicios de salud cuando y donde sean necesarios (Moon, 2008), las personas por medio de sus capacidades, pueden exigir como derecho un acceso a los servicios de salud para obtener una atención medica integral y continúa, en esta influyen factores externos como la distribución de los recursos por parte del estado, que permitan crear las condiciones adecuadas para la prestación de los servicios en todas las poblaciones del territorio, las condiciones geográficas y de acceso a las diferentes poblaciones, la cultura de las poblaciones y como los servicios acceden a ellas para integrarse efectivamente con las diferentes comunidades, sin generar tensiones que afecten la prestación de los mismos, la educación haciendo énfasis a los derechos y deberes de los pacientes, los diferentes procesos y el sistema de salud en general, “El bien crucial que las sociedades deberían promover para sus pueblos es un conjunto de oportunidades” (Nussbaum. 2012, p. 38). Dentro de los factores internos, estarían las capacidades
19 de las personas, su deseo de acceder a los servicios, utilizarlos adecuadamente, de cuidar su salud y el de su familia y la comunidad en general. En palabras de Nussbaum “Que es capaz de hacer y de ser, según las oportunidades disponibles para cada ser humano” (2012, p, 40).
El acceso a la salud es un derecho de todo ser humano, y los derechos políticos fundamentales, deben enfocarse en proveer la mejor calidad de vida, las capacidades según el enfoque de Nussbaum, no son solo las habilidades inherentes a cada persona, sino que incluyen las oportunidades que se crean por la combinación de cada persona y sus potencialidades con el entorno político, social y económico, es decir la accesibilidad es la oportunidad de llegar al servicio de salud, y no cualquiera, uno apropiado e integral, acorde al contexto.
Las capacidades centrales que respaldan la accesibilidad son la vida: cumplir con el ciclo vital de forma natural, en tiempo y finalización, salud física: condiciones básicas de salud incluida la sexual y reproductiva, cuidado, alimentación y vivienda, integridad física: libre desplazamiento, protección ante cualquier tipo de agresión y/o violencia, satisfacción a nivel sexual y elección reproductiva. Tener el servicio de atención inicial, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, con la respectiva educación, le permitirá a la persona saber cuáles son las posibilidades que tiene, en cuanto a derechos, deberes, oportunidades y recursos en diferentes situaciones buenas y malas (ver figura 1).
4.3.2 Continuidad
Toda condición de salud, aguda o crónica , debe tener una secuencialidad, una continuidad, que permita alcanzar el mejor resultado posible, las constantes interrupciones, por desplazamientos, ordenes de apoyo, falta de medicamentos, o acceso al profesional idóneo, puede llevar a que condiciones de salud que pueden tener buena resolución, se cronifiquen y lleguen a generar alteraciones graves y permanentes, discapacidad o incluso la muerte prematura, contar con un diagnóstico temprano, hasta en condiciones potencialmente graves, puede mejorar la expectativa de vida, la atención primaria en salud busca brindar salud y cobertura a la mayor cantidad de personas, independientemente de la región en la cual se encuentre (Moon.2012). Desde el punto de vista del aprendizaje en salud, la continuidad, permite la correcta asimilación y entendimiento, lo que le permitirá a la persona poner en práctica lo aprendido, resolver dudas y replicarlo en la comunidad.
20 Las capacidades que justifican este principio son: el control sobre el propio entorno, poder participar en decisiones políticas que gobiernan nuestra vida, trabajar y tener los recursos para tener propiedades, que se verían afectadas si los tratamientos no se realizan de forma continua, y se vieran afectadas sus capacidades internas, las políticas públicas deben estar enfocadas en las verdaderas necesidades del contexto de la población, es decir no ser basadas en ejemplo o supuestos, que nada tengan que ver con la realidad. Los recursos para ponerlas en marcha deben ser suficientes, y empleados de la mejor manera, para que la cobertura sea realmente equitativa y efectiva. En palabras de Nussbaum:
Si el Producto Interno Bruto de un país aumenta cada año, pero también lo hace el porcentaje de personas privadas de educación básica, atención médica y otras oportunidades, ¿está ese país realmente progresando? nuestras teorías dominantes del desarrollo nos han dado políticas que ignoran nuestras necesidades humanas más básicas de dignidad y autoestima (Nussbaum, 2008, p 51).
4.3.3 Cuidado centrado en el paciente
La atención centrada en el paciente debe respetar los valores y preferencias del mismo, incluida la toma de decisiones informada y compartida, coordinada integración de la atención, información y educación sobre el estado clínico, progreso y pronostico que faciliten la autonomía, el autocuidado y la promoción de la salud; confort físico incluyendo el manejo del dolor, Cuidados enfocados en procesos agudos, crónicos, servicios preventivos y el cuidado al final de la vida; soporte emocional, participación de familiares y amigos cercanos, continuidad y ajustes necesarios de cuidado (Moon.2008). Debe incluir un equipo de profesionales que puedan interactuar en colaboración interprofesional asertiva, que respondan adecuadamente en todos los niveles con un pensamiento crítico que respalde sus decisiones. Además de contar con una buena comunicación, atención culturalmente incluyente, todo esto, generara pacientes más comprometidos con su proceso, que se expresara en toma de decisiones acertadas, mejorando la satisfacción y la confianza del paciente, además de impactar los comportamientos relacionados con la salud, toma adecuada de medicamentos, adherencia y en última estancia en los resultados de salud.
21 Desde la perspectiva del enfoque de las capacidades, el cuidado centrado en el paciente se relaciona con todas, por cuidar de la vida del paciente, pero se ven directamente involucradas las emociones: amor y apego por nuestra propia vida y la de nuestros seres queridos, realización de duelos, expresar y vivir nuestra emocionalidad sin miedo y ansiedad, es la capacidad que nos permite relacionarnos, interactuar con el entorno biopsicosocial, de manera integral. En consecuencia, sentimientos, imaginación y pensamiento, también se trabajan y fortalecen por medio de este principio, ya que poder utilizarlos, cultivarlos y fortalecerlos por medio del aprendizaje cotidiano y la educación en todas sus formas, le permitirá a la persona poder desarrollar productos en todo nivel, que sea de su elección y agrado, dentro todo de la libertad de expresión, evitando en la medida de lo posible las experiencias nocivas y dolorosas que no edifiquen su crecimiento personal. La razón práctica: concepción, reflexión y planificación de la propia vida, es decir toma de decisiones de manera voluntaria y libre en todos los aspectos del desarrollo del ser (Nussbaum, 2012). No se puede pensar que se está tratando solo un cuerpo con alteraciones, y que dar medicamentos y algún tipo de tratamiento físico es suficiente, sin tomar en cuenta la emocionalidad y la participación integral de la persona y su red de apoyo cercana, somos un todo, que no puede seccionarse a elección, cada aspecto de nuestro ser, está íntimamente relacionado con todos los demás del ser. En conclusión, centrarse en el paciente como elemento clave, es definición de atención de integral de alta calidad, además de ser segura, eficiente, efectiva y equitativa.
4.3.4 Integralidad
Este principio los integra a todos, ya que garantiza un servicio oportuno, eficiente y de alta calidad, independientemente del nivel de atención en el cual se preste, hablando concretamente de la atención primaria en salud, cada uno de los programas y servicios, deben prestarse, buscando la excelencia y teniendo en cuenta la importancia del primer contacto, del paciente con el sistema de salud, de las medidas que aquí se tomen, dependerá el buen resultado o no del proceso de salud por el cual atraviesa la persona (Moon, 2008). La utilización adecuada de los recursos, la implementación eficaz de las políticas de salud, contar con el personal idóneo para la atención y mejor preparado para cada situación, con identidad profesional, que pueda establecer una comunicación real y asertiva con la comunidad, que integre los procesos de educación y salud a las dinámicas culturales y a la cosmovisión de la población humana y no humana.
22 Las capacidades a tener en cuenta son el juego: poder realizar actividades recreativas y de esparcimiento, con sentido y propósito, que verdaderamente generen bienestar y unan a la comunidad. Afiliación: interactuar, vivir, reconocer y participar en comunidad, fortaleciendo las instituciones sociales, que promueven la libertad de reunión, asociación y expresión, fortaleciendo la valía humana, sus derechos, protejan y eduquen sobre cualquier tipo de discriminación. Otras especies: cultivar la relación e interacción respetuosa con los demás seres de la naturaleza, quienes también son determinantes para la calidad de vida y la salud de las comunidades (Nussbaum, 2012 p. 46)
Finalmente, en las últimas décadas se han desarrollado grandes cambios dentro del sistema de atención médica. Han surgido una gran cantidad de nuevas tecnologías de diagnóstico y avances terapéuticos. Al mismo tiempo, se han generado dudas sobre la eficacia de algunas políticas y tecnologías que se creían adecuadas, las preocupaciones sobre el aumento de los costos de la atención, el creciente número de personas sin seguro médico o acceso a la atención por las condiciones de violencia de nuestro país, que genera desplazamientos forzados, discapacidad por minas antipersonales, cultivos ilícitos y sus fumigaciones y sus inciertos efectos sobre la salud y el ambiente, además de las migraciones desde otros países, principalmente de Venezuela, la corrupción, ponen a prueba a las organizaciones, las políticas y los recursos destinados a la cobertura en salud de la población, El sistema de salud actual intenta vincular la efectividad con la mejora de los resultados de salud pública y busca reducir los costos. La población y los encargados de formular políticas buscan la combinación adecuada de tecnología eficaz y rentable en un entorno altamente personal y amigable para los involucrados.
Es aquí donde la fisioterapia ofrece ser parte de la solución, aportando sus competencias y conocimiento, para el abordaje inicial eficaz e integral de la comunidad que accede al primer nivel de atención, con la educación para la prevención de la enfermedad en la accesibilidad, sus conocimientos clínicos desde las áreas neurológica, cardiorrespiratoria, osteomuscular, laboral , en el cuidado centrado respetuoso y en el paciente; promoción de la salud a través de la actividad física para la salud, desde el área deportiva, con actividades recreativas para cada grupo del ciclo vital, y con pertinencia para mejorar el movimiento corporal humano y la salud en general;
23 participación den salud pública e investigación desde su área de conocimiento, para mejorar y/o contribuir en la implementación, y el replanteamiento de las diferentes políticas de salud que sean necesarias y beneficiosas para la comunidad, todo esto con una disposición de servicio integral y centrado en el bienestar de la persona, con una participación fuerte dentro del sistema de salud, que lo engrandezca y le permita cumplir su misión de salud para todos.
El enfoque de las capacidades de Martha Nussbaum, es una propuesta base sobre la cual se pueden plantear las acciones necesarias para que la vida del ser humano sea digna, su relación con los principios éticos de la atención primaria en salud es total y directa, ya que ellos expresan la verdadera orientación que debe tener la atención, como se debe buscar ante todo el bienestar del ser humano, utilizando acertadamente los recursos para lograr este fin, pero sin desconocer que los que ejecutan esos principios son personas atendiendo y dando lo mejor de sí, para transformar positivamente las realidades a las que se enfrentan de la mejor manera posible.
24 Conclusiones
Las capacidades propuestas por Martha Nussbaum son el listado de condiciones mínimas sobre las cuales se deben fundamentar los derechos humanos para alcanzar una vida digna en la población, y están totalmente relacionados con los principios éticos de la atención primaria en salud, que buscan una atención de calidad y con la mayor cobertura posible, aprovechando de la mejor manera los recursos disponibles.
Todas las profesiones del área de la salud tienen la premisa de cuidar la vida desde sus diferentes áreas de intervención, y la colaboración interprofesional, que se ha convertido en tendencia mundial, es una forma efectiva para mejorar la atención, interactuado acertadamente y aportando en las condiciones de salud de la población.
El objeto de estudio de la fisioterapia, la teoría del movimiento continuo en la atención primaria en salud, representa una oportunidad más para potencializar las capacidades internas y las combinadas de las comunidades, ya que por medio de sus campos de acción, además de intervenciones clínicas como en programas de promoción y prevención en todos los grupos etarios fortaleciendo así el objetivo de cada principio ético de la APS, atención digna en salud.
La fisioterapia fortalecería la inclusión de las minorías a la APS, con programas educativos, ampliando la cobertura y el acceso a tratamientos tempranos en alteraciones osteomusculares, secuelas neurológicas, amputaciones, programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, psicoprofilaxis, escuelas deportivas, diversidad funcional e inclusión, actividad física en enfermedades crónicas no transmisibles, escuelas saludables, grupos de tercera edad, movimiento y medio ambiente (desde la corporalidad en la transformación del entorno, la relación con los demás seres vivos por medio de educación y sostenibilidad desde la salud).
Se debe fomentar en los fisioterapeutas, el espíritu participativo en la construcción de políticas públicas, aportando desde su mirada al contexto de la legislación, para que con una visión más amplia de los involucrados, debido a su cercanía a los pacientes en los diferentes niveles, y teniendo una percepción más clara de las necesidades y realidades de los pacientes, promueva propuestas que estén mejor orientadas al correcto uso de los recursos, a la formalización de los roles en salud,
25 la cobertura, y el acceso de la comunidad a los mejores servicios de fisioterapia posibles, y el desarrollando integralmente el plan nacional de salud.
Promover la deliberación Bioética en la toma de decisiones, la planeación y organización de los diferentes programas que se implementen desde fisioterapia, para que se logre el mayor beneficio para las comunidades vulnerables.
Aprender y tomar ejemplo de los países en donde la fisioterapia ha logrado avances importantes en el desarrollo de la profesión, con la plena intensión de replicarlos con éxito en la medida de lo posible aquí en Colombia, incluyendo como es lógico la perspectiva de los pacientes, quienes son la razón de ser de la evolución y el mejoramiento de la disciplina.
La integralidad del ser humano, debe ser abordada desde todas las visiones posibles, desde el concepto biopsicosocial, hay transformaciones progresivas que se van dando por medio de las diferentes experiencias del ser vivo con los de su misma especie, con el ambiente y el entorno en general, es la repetición la que va suscitando modificaciones desde el plano celular, hasta el mental y emocional, que le permitirán elegir cuales repite y cuales desecha, que adaptaciones son necesarias para mejorar su experiencia de vida, si es que es su deseo hacerlo, por eso la interacción de los fisioterapeutas en las diferentes comunidades, puede ampliar esa gama de opciones que ofrece la atención primaria en salud actualmente, siendo una herramienta más que se le brinda a las personas y que trascienda desde el concepto de salud, hasta el empoderamiento de los demás componentes del ser.
La bioética al ser parte de la vida misma, es una herramienta útil y necesaria para transformar las diferentes prácticas en la atención primaria en salud, ya que traspasa el enfoque netamente clínico actual y permite ampliar la visión de las diferentes necesidades, pero sobre todo de la infinidad acciones que desde la salud se pueden implementar para mejorar la calidad de vida de los seres humanos y las comunidades a las que se tenga acceso.
Es importante que se realicen estudios que evalúen la pertinencia de la inclusión de la fisioterapia a la atención primaria en salud desde otras perspectivas.
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Anexos Figura 1
Relación entre las capacidades, los principios éticos de la atención primaria en salud y la fisioterapia.
