Sesión del 16 de octubre de 1958 ')
Presidente : Dr. P. CALAFELL-GIBERT
ESTAFILOCOCIAS DEL RECEN NACIDO
C. BOLEDA-VILA
Clínica Pedidtrica del Hospital Municipal de Infecciosos Barcelona
Por ser una fase de la vida en que la formación de anticuerpos es prácticamente nula y falta de desarrollo de acomodación 'funcional de los tejidos, reviste una gravedad mayor que en Otras edades; mayor gravedad reviste aún, si cabe, en los prematuros, por ser más marcada la inmaturez de sus tejidos y menores sus defensas.
En este periodo disminuye la importancia de las puertas de en-trada más frecuentes en los mayores (otitis, amigdalitis); en cambio, cobran mayor interés otras puertas de entrada corno la herida del om-bligo, las mucosas internas y la piel.
VÍAS DF INFECCIÓN. Durante la vida fetal es ya posible
adqui-rir infecciones sépticas a través de la placenta cuando la madre las padece.
2. En el momento del parto es menos frecuente la contamina-ción, pues para ello es preciso que el niño haga una inspiración du-rante el parto, aspirando liquido amniótico infectado o mucosidades vaginales contaminadas, o bien que no se manipule con la debida asep-sia durante las maniobras de expulsión.
3. Mayor importancia tienen las • infecciones adquiridas después• del nacimiento, con punto de partida en la piel o en las mucosas in-ternas. Las lesiones primarias localizadAs en la piel pueden ser : un forúnculo, un impétigo, una mastitis o una onfalitis. Localmente se pro-duce un absceso o flemón que puede ulcerarse posteriormente. La in-(') Sesión celebrada en la Clínica rediátrica del Hospital Municipal .de Infec-ciosos, de Barcelona (Director: Dr. J. M. SALA-GINABREDA).
fección se propaga a partir de esta primera lesión, sin producir linfan-gitis ni adenitis, siendo rara también la trombosis. Esta puede obser-varse casi únicamente en las venas umbilicales en el caso de onfalitis. De las lesiones que parten de las mucosas internas revisten gran Importancia las mucosas intestinal y respiratoria, ocupando un segundo plano las conjuntivas, las mucosas nasal, bucal y otras. A partir de esta puerta de entrada se producen las metástasis en otros órganos.
Según una reciente estadística, hace unos cinco o seis años pre-dominaban con mucho las formas entéricas de infección estafiloc6cica, pero actualmente han descendido éstas para dar paso a un aumento de las formas septicémicas y pulmonares, que son precisamente las que dan mayor mortalidad.
CUADRO CLÍNICO DE LA SEPSIS. - El comienzo suele ser insidioso,
empezando con inapetencia, abatimiento y escaso aumento de peso. Luego aparecen trastornos de la función cardíaca; las deposiciones ofrecen un aspecto dispépice y están aumentadas en número.
• En el recién nacido aparecen con mayor frecuencia y rapidez los signos de impregnación tóxica grave, caracterizada por sopor, excita-ción nerviosa, tinte gris pálido de la piel, diarreas, vómitos j deshidra-tación, pérdida de peso y colapso.
La temperatura corrientemente está elevada de forma irregular o bien continua, pero en los. niños débiles y en los prematuros puede faltar o incluso existir hipotermia, signo de mal. pronóstico. No exis-ten escalofríos.
Aparece hepatoesplenomegalia, aunque a veces es difícil de pre-cisar, pues los límites de estas vísceras son corrientemente percepti-bles en los recién nacidos sanos.
Con frecuencia aparece una ictericia debida en parte a la afec-ción hepática concomitante.
Los signos de hemorragia hipoprotrombinémica pueden aparecer en la piel, en las heces o en la orina..
También pueden observarse exantemas polimorfos que posterior-mente se hacen hemorrágicos. Aparecen asimismo edemas, unas vedes relacionados con metástasis profundas.
En la sangre encontramos una anemia hipocrómica de rápida ins-tauración. Los leucocitos están aumentados, con desviación a la • iz-quierda. En el caso de encontrar una leucopenia, es de mal pronóstico. Las localizaciones metastásicas más frecuentes del estafilococo son: la —en forma de supuraciones, erupciones vericulosas y pénfigos—, los huesos y los órganos internos —pulmón, hígado, riñón—.
No vamos a exponer cada una de estas formas clínicas, pues nos alargaríamos excesivamente.
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PROFILAXIS Y TRATAMIENTO. - Como profilaxis, aparte de la
ma-yor higiene y separación de los niños en las Maternidades, algunos au-tores recomiendan : a) No limpiar con aceite a los recién nacidos por-que favorece la difusión y las afecciones cutáneas.
b)
Lavar con agua y un antiséptico. c) Lavar la cara con una infusión de manzanilla. d) No poner polvos de talco porque favorecen las infecciones de los pliegues.e) Los pliegues perinales se recubren con vaselina.
—En cuanto al tratamiento, a ser posible deberá aislarse el germen, ya sea por cultivo del pus de las lesiones cutáneas de la faringe, o por hemocultivo, y hacer un antibiograma.
En el caso de no poder buscar la sensibilidad del germen a los an-tibióticos, se usarán los de amplio espectro —cloromicetina, eritromici-na—, a dosis de 50 a 100 mg./kg./día. En casos muy graves es mejor la asociación de dos o más antibióticos.
A continuación exponemos un caso de estafilococia de recién na-cido ingresado en el Servicio.
C. R. A. Niño de 1 mes,- sin antecedentes de importancia, con peso de 3.000 g. A los siete días de nacer presenta un forúnculo en región poplítea, que cura bien con calor húmedo local.
Pocos días después aparecen dos nuevos forúnculos en tobillo izquierdo, que tratados como- el anterior ceden tórpidamente.
A los quince días del parto (ocho días después de la primera lesión) aparece pequeño flemón subcutáneo en muslo derecho. Es visto en el dispensario de Servicio, donde se le hace punción de la lesión, obteniéndose abundantes colo-nias de estafilococo dorado en el cultivo del pus. Es tratado con cloromicetina (100 mg./kg./día) y localmente con pomada del mismo antibiótico. A. los tres días de tratamiento aparece nuevo forúnculo paraumbilical, pero ambas lesiones curan bien a los pocos días, por lo que se suprime el tratamiento a los trece días.
Cuando el niño cuenta ya un mes (cinco días después de dejar el tratamiento) empieza rechazando el pecho, queda postrado y hace algún vómito alimenticio. Al día siguiente aparece disneico, hace algún movimiento convulsivo localizado en brazo izquierdo y presenta cara de ansiedad. En este estado ingresa en el Servicio.
Exploración: Desnutrido y estuporbso, tinte ictérico en piel y mucosas,
cica-trices de anteriores forúnculos, disnea con tiraje. Hepatoesplenomegalia. Taqui-cardia. Matidez y murmullo vesicular disminuido en hemitärax izquierdo. Hipo-tonía muscular generalizada, hiporreflexia. Tendencia a la hipotermia. Radiosco-pia : imagen de atelectasia en vértice izquierdo. Radiografía (fig. 1).
Punción lumbar: líquido xantocrknico, albúmina 0'40, • células 6, no
gérme-nes. Hemocultivo: negativo. Frotis de faringe (cultivo): estafilococo dorado. Sangre: hematíes, 3.980.000; Hb, 75%; leucocitos, 8.500. Fórmula : segmen-tados, 37 %; cayados, 19 %; metamielocitos, 11 %; mielocitos, 2%; eosinófilos, 6 %; linfocitos, 24%; monocitos, 1 %. Orina: pigmentos biliares + . Sales U:liares —•
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Urobilina + + + . Sedimento, algún leucocito y hematíe; alguna célula epitelio-pavimentosa.
A poco de ingresar sufre un colapso que lo supera con analepticos, oxígeno y calor.
Por el resultado del frotis faringe° y el cultivo realizado anteriormente con el pus del flemón, se instaura un tratamiento con antibióticos de amplio espec-tro: tetraciclina gotas (50 mg./kg./día) y cloromicetina (75 mg./kg./día); ade-más tónicos cardiorrespiratorios, oxígeno y durante dos días gamma-globulina.
El niño va mejorando, pero a los cinco días presenta vómitos y diarrea, que desaparecen al cambiar la cloromicetina y la tetraciclina por eritromicina, a razón de 50 mg./kg./día.
Controlado a radioscopia en este día, se observa una ampolla que ocupa la anterior zona de atelectasia. Radiografía (fig. 2).
Fig, 3
El niño mejora de su estado general, desapareciendo la ictericia, los signos de déficit respiratorio y aumentando el peso, pero la ampolla sigue aumentando de tamaño. Radiografía (fig. 3). •
A los veinticinco días de su ingreso, hace un cuadro de disnea y postración, rechazando el alimento. Se le administra prednisona (10 mg. diarios) en vista de que la ampolla sigue creciendo, pero diez días más tarde se suprime, pues, si bien el estado general ha mejorado, la ampolla sigue su curso creciente. Al mismo tiempo se le suprime también la eritromicina?
Tres días después de suprimir el tratamiento el niño empeora bruscamente, con gran cuadro disneico, inquietud y tiraje. A radioscopia se observa gran des-viación mediastínica.
Se le practica punción cavitaria con trócar, pero a pesar de que sale aire a presión no se logra reducir el tamaño de la ampolla, ni aun aspirando. Se
re-emprende el tratamiento con eritromicina debido al mal estado general que presenta.
En días sucesivos, a través del mismo trécar, se van practicando repetidas aspiraciones. El niño va mejorando y respira tranquilo, por lo que al tercer día se retira el trócar.
Sigue con buen estado general y tolerando perfectamente la ampolla que paulatinamente inicia su disminución a los tres meses de su ingreso. Es dado de alta en magnífico estado general, habiendo aumentado de peso, siguiéndose perió-dicamente un control radiológico.
En la actualidad ha desaparecido la ampolla, quedando nuevamente una zona de atelectasia, persistiendo su buen estado general.
