Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla
ABRIL 2016
Vol.2 - Núm.1
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REVISTA
Cirugía Reconstructiva
de Cadera y Rodilla
Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
Órgano de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla
Volumen 2 Número 1 - Abril 2016
ISSN en trámite - Registro de la Propiedad Intelectual en trámite
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Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla
Índice
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ACTUALIZACIÓN
Membrana inducida (Membrana de Masquelet)
Técnica para el tratamiento de defectos óseos segmentarios
I) Concepto. Fundamentos morfológicos y fisiológicos. Detalles de técnica.
Carlos María Autorino
II) Casos clínicos
Defecto óseo diafisario: una modificación de la técnica de Masquelet
Adrián Mejail, Horacio Caviglia
Osteotomía de apertura tibial proximal en el genu varo artrósico
Gabriel Martínez Lotti, Martín D Elia, Luis Turus y Fernando Bonetto
Evaluación Radiográfica del Síndrome de Fricción Fémoro-Acetabular tipo Pincer:
¿La coxa profunda o el signo del lazo cercioran sobrecobertura acetabular? J. Skendzel, J. Chahla, P. Goljan, K. Briggs y MJ Philippon
Artroplastía total de cadera primaria con superficie cerámica en cerámica de 4ta. generación: análisis de las complicaciones en 939 casos consecutivos.
Martin Buttaro, Gerardo Zanotti, Fernando Comba, Francisco Nalli, Ricardo Salcedo y Francisco Piccaluga
Infecciones periprotésicas de cadera
Tratamiento en un tiempo con espaciadores funcionales definitivos
Diego E. Mengelle, Federico Burgo y Willy Molina Encinas
Costo y beneficio de la cirugía precoz como tratamiento de las fracturas mediales de cadera en ancianos mayores de 80 años.
Carlos A Sabatella y Daniel Huerta
VIDEO
Osteotomía femoral extendida
Horacio Gómez, Sebastián Falcinelli y José Arrondo
Índice
Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
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38
Dr. Carlos María Autorino
Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Naval Pedro Mallo
ACTUALIZACIÓN. FUNDAMENTOS. TÉCNICA
Membrana inducida (Membrana de Masquelet)
Técnica para el tratamiento de defectos óseos segmentarios
En oportunidad del Congreso de la American Academy of Orthopaedic Surgeons desarrollado en Orlando (USA) en marzo de 2016 tuve la oportunidad de asistir a un curso de instrucción denominado “Perspectivas internacionales sobre la técnica de Masquelet para el tratamiento de defectos óseos segmentarios”. Los instructores fueron: Laurent Obert, Peter Giannoudis, Alain Charles Masquelet y Paul R. Stafford. (1)
Es mi deseo compartir con los lectores de la Revista de Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla una serie de enseñanzas fundamentales sobre el procedimiento de referencia adquiridas en dicho curso.
Principio de “compartimentalización” (2-3)
En un escenario de desbridamiento, habiendo resecado un segmento esquelético en virola, se genera
un defecto segmentario no contenido.
Experimentalmente, al ser generado un defecto óseo, se han consolidado conclusiones definitivas:
Membrana sin injerto: ineficiente Injerto sin membrana: resorción
Injerto dentro de compartimiento delimitado por membrana: reconstrucción segmentaria
El principio reconstructivo se basa en promover condiciones locales adecuadas para configurar un
neocompartimiento perfectamente delimitado entre
los muñones óseos remanentes.
Dicho compartimiento deberá a la vez ser capaz de ser sembrado en un segundo tiempo con material bioactivo promotor de una osteogénesis (especialmente hueso autólogo aumentado eventualmente con concentrado autólogo de médula ósea, sustituto óseo o injerto alogénico). (4-5)
Se destacan por lo tanto dos requisitos:
1. El compartimiento debe tener límites precisos
tanto circunferencialmente cuanto en las bases de implantación en ambos muñones óseos.
2. La pared interior del compartimiento debe poseer
condiciones biológicas fértiles para la recepción
del injerto. Al desbridar, se procurará evitar el empleo de electrobisturí con el objetivo de preservar del efecto de necrosis térmica a los planos tisulares remanentes.
Estabilización “PRIMERO FIJAR”
Al haberse generado una brecha es menester estabilizar el foco prefiriendo un sistema que aporte seguridad mecánica.
Espaciador. Tubulación. “LUEGO ESPACIAR”
Un clavo intramedular revestido con cemento quirúrgico cumplirá el rol de tutor alrededor del cual se conformará la pared interior de la membrana inducida.
Se preferirá emplear cemento sin adición antibiótica o la adición exclusivamente de gentamicina, fundamentando tal estrategia en el hecho que la generalidad de los antibióticos limita la génesis focal de factores de crecimiento.
El cemento será implantado cuando se halle en “punto de pasta”.
Es detalle de técnica fundamental que el cemento cubra periféricamente las extremidades óseas, de modo tal que la membrana inducida avance sobre las mismas unos 2 cm. Se procura así facilitar la integración del
injerto en los muñones esqueléticos reduciendo el riesgo de la no unión.
Dicho de otro modo: el compartimiento delimitado por la membrana inducida no termina “a plano” en la sección de corte de los muñones sino que avanza sobre ellos lo suficiente para que los extremos óseos se alojen dentro de la cavidad del neocompartimiento o neotubo.
Aporte biológico (6-7)
Alrededor de la tercera semana se registran los mayores niveles de factores de crecimiento y de células troncales adultas (stem cells) en la membrana. Es razonable comprender que en dicha etapa se han generado las condiciones biológicas ideales para la siembra del injerto.
Se expone el espaciador mediante incisión longitudinal de la membrana inducida. Se procede a remover el espaciador, preservando la membrana a modo de manguito. Al igual que en la preparación del lecho se debe evitar el empleo de instrumental que promueva la necrosis tisular (termocauterio).
El aporte biológico ideal es el autoinjerto esponjoso fragmentado en piezas de hasta 3 mm (crestas ilíacas, “a la demanda”, aumentado por el material obtenido mediante fresado intramedular aplicando instrumentación específica, ej.: Reamer-Irrigator-Aspirator System o R.I.A.).
La proporción recomendada entre el hueso esponjoso autólogo y el material de aumentación (aloinjerto, sustituto, concentrado autólogo de médula ósea) es de 3:1, es decir que cada tres partes de hueso esponjoso
autólogo es posible adicionar una parte de material para aumentación. Masquelet aclara explícitamente que dicha proporción es una noción empírica (“this is an empirical notion”).
Se consideran detalles de técnica fundamentales: a) el cierre en bloque de la membrana y de los tejidos circundantes y b) el drenaje focal ya que es mandatorio evitar el hematoma.
Consolidación. Capacidad de carga.
En circunstancia de evolución favorable, se faculta la carga parcial entre el 4° y el 5° mes y la carga completa entre el 6° y el 8° mes.
Factores de mal pronóstico
Es necesario identificar predictores de pronóstico
desfavorable (“Host biology must be addressed”):
Locales – “VIR”
Generales - “Un diabético malnutrido fumaba, se inflamaba y suprimía su vitamina”
Bibliografía Recomendada
1. Obert L, Giannoudis P, Masquelet A, Stafford P. International perspectives on the Masquelet technique for the treatment of segmental defects in bone. Lecture presented at; 2016; Orlando, Florida.
2. Klaue K, Knothe U, Anton C, Pfluger D, Stoddart M, Masquelet A et al. Bone regeneration in long-bone defects: tissue compartmentalisation? In vivo study on bone defects in sheep. Injury. 2009;40:S95-S102.
3. Masquelet A, Begue T. The Concept of Induced Membrane for Reconstruction of Long Bone Defects. Orthopedic Clinics of North America. 2010;41(1):27-37.
4. Masquelet A, Fitoussi F, Begue T, Muller G. Reconstruction of the long bones by induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet. 2000;45:346-353.
5. Pelissier P, Masquelet A, Bareille R, Pelissier S, Amedee J. Induced membranes secrete growth factors including vascular and osteoinductive factors and could stimulate bone regeneration. Journal of Orthopaedic Research. 2004;22(1):73-79.
6. Giannoudis P, Faour O, Goff T, Kanakaris N, Dimitriou R. Masquelet technique for the treatment of bone defects: Tips-tricks and future directions. Injury. 2011;42(6):591-598.
7. Pelissier P, Martin D, Baudet J, Lepreux S, Masquelet A. Behaviour of cancellous bone graft placed in induced membranes. British Journal of Plastic Surgery. 2002;55(7):596-598. 1) Laurent Obert, Peter Giannoudis, Alain Charles Masquelet & Paul R. Stafford
Adrián Mejail, Horacio Caviglia
Hospital de Agudos Juan A. Fernández
CASO CLÍNICO
Defecto óseo diafisario:
una modificación de la técnica de Masquelet
Introducción
Las fracturas con pérdida significativa de capital óseo son poco frecuentes y su enfoque terapéutico es difícil. En un estudio realizado en Edimburgo, la incidencia de fracturas con defectos óseos fue de tan solo 0,4% entre la totalidad de fracturas, siendo la incidencia mayor (11,4%) si las fracturas son expuestas. (1) Para tratar tales casos, fueron descriptas numerosas técnicas quirúrgicas, destacando las siguientes: amputaciones, microcirugía con injerto vascularizado de peroné, injertos óseos masivos, tutores externos con acortamiento y transporte óseo.
En la presente comunicación se presentará una variante técnica del procedimiento de la membrana inducida de Masquelet, ya que en vez de implantar injerto óseo de esponjosa se utilizó hidroxiapatita coralina. La hidroxiapatita coralina es un biomaterial poroso originado en los corales marinos; por medio de un proceso de intercambio hidrotermal, es posible transformar el carbonato de calcio de los esqueletos en fosfato de calcio. La hidroxiapatita coralina es un material osteoconductivo que casi no se reabsorbe y posteriormente se osteointegra.
Otro elemento original del caso que se presenta es que, además de la membrana inducida, la contención del injerto fue procurada por una malla de Prolene que
se extendía tres centímetros más allá de los bordes de la pérdida de sustancia.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 20 años de edad que ingresó al servicio de emergencias en enero de 2006 derivado de otro centro con antecedentes de un accidente vial con fractura expuesta de fémur izquierdo (Gustillo III A).
Se practicó el desbridamiento sistemático y se identificó un segmento de hueso de aspecto necrótico de aproximadamente 6-8 cm de longitud, el cual fue resecado. Se estabilizó el foco aplicando un tutor externo (fig. 1). A las 48 horas se realizó un nuevo desbridamiento y se obtuvieron piezas quirúrgicas para cultivo. Se confeccionó un espaciador de cemento adicionado con vancomicina. Los cultivos fueron negativos y la evolución clínica del paciente fue favorable; en tal condición el paciente fue externado.
Se programó el reingreso a la sexta semana en el que se retiró el tutor, se tomaron nuevas muestras de cultivo y se le colocó una tracción transtibial por 48 horas. Posteriormente, se retiró el espaciador reconstruyendo el defecto óseo mediante relleno con hidroxiapatita coralina y sangre autóloga obtenida por punción-aspiración de la cresta ilíaca. Al comprobarse
Contacto: adrianmejail@hotmail.com
Nivel de evidencia: V
Tipo de estudio: reporte de un caso
que la síntesis del manguito de la membrana era insuficiente, se completó la configuración del estuche confeccionando artesanalmente una malla de Prolene cubriendo prolijamente a los extremos esqueléticos (3 cm a distal y 3 cm a proximal), logrando la contención del material injertado. Se suturaron la membrana inducida y la malla con sutura continua de Prolene. Se estabilizó el foco fracturario con técnica de doble placa (fig. 2): una placa larga lateral y una placa corta antirotatoria por vía anterior, ambas de bajo contacto (Synthes NR). El paciente fue externado luego de una semana. Se le autorizó carga parcial a los dos meses y carga total a los nueve meses. Retornó a su trabajo al año con carga total.
En un control tomográfico en abril de 2008, se detectó la ruptura de los dos tornillos distales de la placa lateral. Si bien no se identificaron signos de aflojamiento de la placa lateral o anti rotatoria, en esta etapa ya se apreciaba la formación de callo óseo en la imagen tomográfica (fig. 3), manteniendo 5 tornillos distales al callo resultando un total de 10 corticales estabilizadas a la placa (fig. 3B). En marzo de 2012 (6 años después) se le realizó un control clínico e imagenológico (fig. 4): el paciente estaba asintomático y se había reconstruido el capital óseo con remodelado neocortical, medular y resabios de la hidroxiapatita (fig. 5).
Discusión
En la técnica de Masquelet el espaciador de cemento de polimetilmetacrilato tiene dos funciones:
1. una mecánica, de soporte estructural, manteniendo
la continuidad y la longitud del segmento esquelético a su vez evitando la invaginación tisular.
2. otra biológica, en base al rico contenido vascular y
su rol bioactivo. (2-4)
Esta membrana actúa promoviendo grupos de factores inductores vasculares y ontogénicos para promover la formación de un callo óseo adecuado.
El caso presentado ejemplifica la importancia de que el espaciador de cemento sea de mayor calibre que el hueso del paciente y que a la vez rodee por fuera a los extremos proximal y distal del mismo para lograr la formación adecuada de una membrana.
Si se rompiera la membrana o resultara insuficiente para configurar un cilindro al cierre, la adición de una malla de Prolene es un método adecuado para contener al injerto implantado. La hidroxiapatita podría ser usada conjuntamente con la sangre asociada de la punción de médula ósea de cresta ilíaca en caso que el volumen de injerto óseo autólogo sea insuficiente.
Figura 1.: Primera limpieza quirúrgica profunda. Se observa el
defecto óseo y la colocación del tutor externo..
Figura 2.: Control postoperatorio al mes. Se puede observar
la doble placa colocada y la colocación de la hidroxiapatita en el defecto.
Figura 3.: TAC a los 2 años de la realización de la cirugía
definitiva. 3A: Se puede observar el callo óseo en la parte posterior y a medial de las placas metálicas. 3B: Escanograma tomográfico que muestra la ruptura de los tornillos distales de la placa lateral con fijación del resto de los tornillos que toman 10 corticales.
Figura 4: Radiografía a los 6 años que muestra la formación
de un callo óseo.
Figura 5: Radiografía a los 10 años (actuales) que confirma la
formación de callo óseo.
Bibliografía
1. Keating J. The management of fractures with bone loss. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume. 2005;87-B(2):142-150.
2. Assal M, Stern R. The Masquelet Procedure Gone Awry. Orthopedics. 2014;37(11):e1045-e1048.
3. Pelissier P, Masquelet A, Bareille R, Pelissier S, Amedee J. Induced membranes secrete growth factors including vascular and osteoinductive factors and could stimulate bone regeneration. Journal of Orthopaedic Research. 2004;22(1):73-79.
4. Masquelet AC, Fitoussi F, Begue T, Muller GP. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet. 2000 Jun;45(3):346-53.
Gabriel Martínez Lotti, Martín D Elia, Luis Turus y Fernando Bonetto
* The Steadman Clinic
† Steadman Philippon Research Institute
^ Sanatorio Americano de Rosario
Osteotomía de apertura tibial proximal
en el genu varo artrósico
RESUMEN
Objetivo: evaluar los resultados clínicos y radiológicos de la osteotomía de apertura tibial en pacientes afectos de genu varo
artrósico.
Material y métodos: entre enero de 2004 y julio de 2013 se realizó un estudio retrospectivo sobre 74 osteotomías de
ap-ertura en 63 pacientes que reunían los diferentes criterios de inclusión. Se intervinieron 40 varones y 23 mujeres. La edad media de los pacientes fue de 54 años (39-64). El seguimiento medio de los pacientes fue de 38 meses (24–72). La evaluación clínica se realizó mediante el score del Hospital for Special Surgery, Oxford Score y el Knee Score Society. La valoración radiológica antero-posterior establece el porcentaje de corrección varo-valgo y, lateralmente, se evalúa la inclinación sagital-proximal tibial y altura de la rótula mediante los índices de Insall-Salvatti, Blackburne-Peel y Caton-Deschamps.
Resultados: se observó una mejoría clínica significativa mejorando todos los scores estudiados. La corrección del eje en el
plano coronal aumentó de una media del 25,5% al 54%. En el plano lateral se apreció un descenso rotuliano en todos los índices y el slope o inclinación tibial proximal se modificó de una media de 8° a 11°. Complicaciones: dos infecciones superficiales, una trombosis venosa profunda, dos fracturas del platillo tibial externo, ocho fracturas de la cortical externa y tres pseudoartrosis.
Conclusiones: la osteotomía de apertura tibial proximal es una alternativa válida para los pacientes afectos de genu varo
artrósico, pudiendo aumentar la supervivencia articular y la calidad de vida de los pacientes. Con dicha osteotomía, se produce descenso de la rótula y alteraciones en la inclinación sagital del platillo tibial que pueden alterar la biomecánica de la rodilla e influir en una artroplastia futura de la articulación.
Palabras clave: osteotomía, genu varo, platillo tibial
Contacto: Dr.Gabriel Martínez Lotti
9 de Julio 2845 Rosario, Argentina
Introducción
La artrosis de rodilla puede ser de etiología mecánica como consecuencia de un desequilibrio entre la resistencia biológica de la articulación y una sobrecarga articular. La alteración en el eje del miembro inferior, produce un desequilibrio de las solicitaciones que actúan sobre la rodilla dando lugar a un fenómeno degenerativo intrarticular que agrava la deformidad y el desgaste del cartílago articular.
Jackson y Waugh (1) desarrollaron la idea de una osteotomía tibial alta o supratuberositaria que popularizó, posteriormente, Coventry. (2) Esta técnica y otras similares permiten efectuar una corrección del eje mecánico, mejorar la distribución de cargas, recuperar el cartílago articular, disminuir el dolor y reintegrarse a la actividad laboral y deportiva.
Esta redistribución de fuerzas aumenta la supervivencia de la articulación y consigue evitar o retrasar la cirugía con procedimientos más agresivos como es el reemplazo articular. La clave del éxito en la osteotomía es la selección del paciente adecuado y la realización de una buena técnica quirúrgica (3) teniendo en cuenta que es muy difícil predecir su evolución. (4)
Al planificar una osteotomía hay que considerar la localización de la deformidad, la alteración de los ejes, el grado de artrosis y tipo de lesiones osteocondrales
si las hubiese. Es por ello que en todo paciente que se somete a un tratamiento de este tipo debemos realizar un exhaustivo examen clínico y radiográfico, establecer la estabilidad articular en los diferentes planos y evaluar las expectativas del paciente con dicho tratamiento. El candidato ideal es el paciente afecto de genu varo, menor de 65 años, con artrosis medial en estadios de Ahlback I-II, artrosis patelofemoral leve, con una rodilla estable y con una movilidad mayor de 90°.
En los últimos años se han difundido diversas técnicas quirúrgicas de osteotomía valguizante tibial. (5) Las técnicas de cuña de cierre revelaron un acortamiento del tendón rotuliano por una disminución de la distancia del tubérculo anterior de la tibia a la línea articular que conllevó a importantes dificultades al realizar un reemplazo articular ulterior. A raíz de ello, se popularizó la osteotomía con cuña de apertura, que hipotéticamente disminuiría la altura de la rótula y a la vez produciría un cambio en la pendiente sagital tibial. (6)
En nuestro departamento cirugía ortopédica desarrollamos diversas técnicas de osteotomías con cuña de sustracción, pasando por las osteotomías de cierre, Chevron y hemicallotaxis hasta la actualidad, que realizamos la osteotomía de apertura interna con osteosíntesis mediante placa de Puddu.
El objetivo de este trabajo fue evaluar nuestros resultados
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to evaluate the clinical and radiological results of an open wedge high tibial osteotomy in
patients with osteoarthritic genu varum.
Material and Methods: we conducted a retrospective study of 74 open tibial osteotomies performed in 63 patients between
January 2004 and December 2013 that met the inclusion criteria. The study included 40 men and 23 women with a mean age of 54 years (39-64). The patient follow-up was an average of 38 months (24-72).The clinical evaluation was assessed according to the Hospital for Special Surgery Score, the Oxford Score and the Knee Score Society. The anteroposterior radiological evaluation sets the varus-valgus correction percentage and, laterally, the sagittal-proximal tibial tilt and patellar height were evaluated by the Insall-Salvatti, Blackburne-Peel and Caton-Deschamps ratios.
Results: A significant clinical improvement on all scores was observed. Axis correction in the frontal plane improved from an
average of 25.5% to 54%.
In the lateral plane, patellar descent was seen on all scores and the proximal tibial slope or inclination went from an average of 8° to 11°. Complications: two superficial infections, one deep vein thrombosis, two lateral tibial plateau fractures, eight outer cortical fractures and three pseudoarthrosis.
Conclusions: The open wedge high tibial osteotomy is a valid alternative for patients suffering from osteoarthritic genu varus,
which could increase the survival and quality of life of patients. The osteotomy produces a patellar descend and changes in the sagittal inclination of the tibial plateau, which can alter the knee biomechanics and influence future joint arthroplasty.
con la osteotomía de apertura tibial y su influencia en la altura patelar e inclinación anteroposterior de la meseta tibial proximal.
Material y método
En el COT se han completado 126 osteotomías de apertura con técnica de Puddu. De éstas, se condujo un estudio retrospectivo sobre 74 osteotomías de apertura realizadas entre enero de 2004 y julio de 2013 en 63 pacientes que reunían los diferentes criterios de inclusión.
Lo criterios de inclusión de este estudio son: realización de osteotomía de apertura con placa Puddu Arthrex, con gonartrosis del compartimento medial en estadios Ahlback 1, 2 y 3, artrosis patelofemoral leve, paciente motivado, <65 años, sin contracturas, con una movilidad mayor de 90°, varo < 20° y rodillas estables.
Se excluyeron los pacientes en los que se realizó algún tipo de plastia ligamentaria asociada a la osteotomía, cirugía previa del aparato extensor, seguimiento menor a 24 meses y aquellos pacientes que se les efectuó una osteotomía de apertura con otro método de osteosíntesis que no fuera la placa de Puddu original Arthrex. Para la evaluación clínica se utilizó el score del Hospital for Special Surgery, Oxford Score y el Knee Score Society.
La exploración radiológica preoperatoria se realizó con rayos-x anteroposteriores de ambos miembros inferiores con carga podálica, rayos-x de perfil, en posición de Rosemberg y rayos-x axiales de rótula. En la proyección anteroposterior se trazaron los ejes mecánicos y anatómicos del miembro inferior. En la proyección radiológica lateral se evaluó la altura de la rótula mediante el índice de Insall Salvatti, Blackburne-Peel y Caton-Deschamps.
El índice de Insall Salvatti (7) se estableció mediante la relación entre la longitud del tendón rotuliano, medida desde el tubérculo anterior de la tibia al polo inferior de la rótula, y la longitud de la patela en la radiografía lateral. Los valores normales son entre 0,80 y 1,20, mientras que valores por debajo de 0,80 se consideran rótula baja.
El índice Blackburne-Peel (8) se obtuvo dividiendo la distancia desde extremo inferior de la carilla articular de la rótula hasta una tangente a la superficie articular tibial por la distancia articular de la rótula. Los valores normales oscilan entre 0,54 y 1,06 mientras que valores por debajo de 0,54 indican patela baja.
El índice de Caton Deschamps (9) se efectúa mediante la relación de la longitud entre de la superficie articular de la rótula y la distancia entre el extremo inferior de la
misma y el ángulo anterosuperior de la tibia proximal. El rango normal es entre 0,96 y 1,34.
La pendiente tibial o slope (10) se define como el ángulo de inclinación posterior de la meseta tibial y se calcula mediante la medición angular entre el eje mediodiafisario anteroposterior y la inclinación de la carilla articular de la tibia.
La planificación de la osteotomía se realiza, como describe Dugdale, (11) mediante la intersección de dos líneas: la línea A que parte de un punto situado del 62,5% del diámetro del platillo tibial, siendo 0% el borde interno y 100% el borde externo del mismo, hacia el centro de la cabeza femoral; y la línea B, que parte desde ese punto del platillo tibial al centro del tobillo. El ángulo formado en la intersección de estas líneas representa el ángulo de corrección anteroposterior.
Técnica Quirúrgica
Se efectúa una incisión anteromedial de 6 cm de longitud en la extremidad proximal de la tibia atravesando piel y tejido celular subcutáneo. Se realiza una disección subperióstica por debajo del tendón rotuliano y del fascículo superficial del ligamento lateral interno. Se coloca un clavo guía paralelo a 1 cm de la línea articular en dirección a la punta de la cabeza del peroné y luego se introducen dos clavos guías en el compás Arthrex en dirección oblicua hacia la punta de la cabeza de peroné. Mediante la guía correspondiente, se efectúa la osteotomía de la tibia con sierra a 4 cm distales a la línea articular y hasta 1 cm de la cortical externa. Luego, se colocan espaciadores ad hoc y mediante control con fluoroscopio se efectúa la apertura tibial. El grado de apertura se establece por los calcos prequirúrgicos con la ayuda de una barra guía o en su defecto con el cable del electro bisturí. Luego se colocan aloinjertos de impactados de esponjosa y tricorticales con el fin de estabilizar biológicamente el montaje.
La osteosíntesis con placa Puddu Arthrex consta de 4 tornillos, dos de esponjosa de 6,5 mm y dos distales de cortical de 4,5 mm de diámetro. A su vez, tiene bloques metálicos de 4 mm de profundidad y de diferentes alturas (5; 7,5; 10; 12,5; y 15 mm) debiendo colocarlos de la línea media hacia atrás o hacia delante de acuerdo a los calcos radiográficos preoperatorios del plano sagital de la línea articular.
Finalmente, se coloca una férula ortopédica y se indican ejercicios de flexo-extensión de tobillo e isométricos del cuádriceps. A los 10 días se inicia el plan de rehabilitación mediante ejercicios activos de flexo-extensión de rodilla, no autorizando la carga del miembro inferior operado. A partir de las 6 semanas
se autoriza la marcha a 4 puntos, bicicleta estática y fortalecimiento muscular progresivo. A las 8 semanas se permite la carga con ayuda de un bastón canadiense e independizándose del mismo de acuerdo a la evolución clínica y radiográfica de cada paciente.
En todos los pacientes se efectuó artroscopía exploratoria con el fin de resecar cuerpos libres intrarticulares, restos meniscales y a la vez evaluar los distintos compartimentos articulares. La profilaxis de la trombosis venosa profunda se realizó con heparina de bajo peso molecular; en la actualidad se realiza con 220 mg de Dabigatran durante 6 semanas.
Resultados
Los pacientes intervenidos quirúrgicamente fueron 40 varones y 23 mujeres. La edad media fue de 54 años, con una edad mínima de 39 y una máxima de 64. La rodilla derecha fue intervenida en 32 pacientes, la izquierda en 20 y en 11 pacientes se realizaron intervenciones bilaterales. El seguimiento medio de los pacientes fue de 38 meses, con una mínimo de 24 meses y un máximo de 72.
Los grados de apertura de la placa de Pudú se ven reflejados en la tabla 1.
Tabla 1. Grados de apertura de la placa de Pudú.
La evaluación clínica se realizó mediante el Hospital for Special Surgery Score, Knee Society Knee Score, el Knee Society Functional Score y el Oxford Score como se ven reflejados en la tabla 2.
Tabla 2. Evaluación clínica de pacientes mediante
distintos scores.
La evaluación radiográfica en las proyecciones anteroposteriores y laterales se ve graficada en la tabla 3.
Dentro de las complicaciones sufridas durante el tratamiento se encontraron: dos infecciones superficiales que fueron tratadas con tratamiento antibiótico oral, una trombosis venosa profunda, dos fracturas del platilo tibial externo y ocho fracturas de la
cortical externa. De estas fracturas, cinco casos se
Tabla 3. Evaluación radiográfica en proyecciones
anteroposteriores y laterales.
diagnosticaron en el acto quirúrgico y se realizaron osteosíntesis de la cortical externa por otra vía, en dos casos se prolongó la inmovilización. Las otras tres evolucionaron a la pseudoartrosis con ruptura de tornillos y fueron tratadas con osteosíntesis con placa y aporte de injerto óseo.
Discusión
Diversas técnicas quirúrgicas han sido diseñadas para la corrección del genu varo artrósico, pasando por las osteotomías con cuña de cierre, osteotomías tipo Chevron, osteotomías en cúpulas y hemicallotaxis. En nuestro departamento de cirugía ortopédica hemos experimentado con todas ellas, pero en los últimos 10 años estamos utilizando la técnica de osteotomía de apertura tibial proximal con la placa de Puddu (12) como elemento de osteosíntesis.
En este trabajo reflejamos las ventajas de la osteotomía de apertura al no actuar sobre el peroné, evitando lesiones neurológicas o problemas de pesudoartrosis del mismo, movilidad precoz y corrección más exacta del eje del miembro inferior. La evaluación clínica reflejó una mejoría en todos los scores utilizados al año de la intervención quirúrgica.
Entre las complicaciones observamos retardo de consolidación y pseudoartrosis tibial que obligaron a realizar otros procedimientos de salvataje. En todos estos casos se observó lesión de la cortical externa tibial que ocasionó una inestabilidad del montaje. Al ser detectada intraoperatoriamente, requiere la triangulación del mismo mediante una osteosíntesis externa con placa o tornillo; de no ser así es indefectible la pesudoartrosis de la osteotomía de apertura. En estos casos se debe realizar una re intervención con sistema de osteosíntesis más estable y el aporte de injerto óseo. La corrección del eje en el plano coronal resultó ser satisfactoria al pasar de una media del 25,5% al 54% ya que, siguiendo con los criterios establecidos por Paley, (13) se logró desplazar el eje mecánico al punto de Fujisawa y de esa manera aumentar la supervivencia articular. (14) A pesar que las osteotomías tibiales se
han indicado para corregir deformidades en el plano coronal, tanto las osteotomías de apertura como las de cierre pueden alterar el plano sagital. (15,16) En nuestra revisión observamos que el slope tibial pasó de 8° a 11° y ese aumento de la pendiente se produce por la anatomía triangular de la tibia proximal, ya que la cortical anteromedial proximal está angulada 45º a posterior, mientras que la cortical lateral es prácticamente perpendicular al margen posterior de la tibia y, al realizar la osteotomía, se crea una brecha desigual que tiende a aumentar la inclinación posterior del platillo tibial. (17) Este aumento del slope o pendiente tibial puede influir en la tensión del ligamento cruzado anterior, agravar la inestabilidad de la rodilla en casos de insuficiencia de esta estructura ligamentaria y alterar la presión de contacto de la articulación tibio-femoral. Noyes (18) realizo un estudio 3D e informó que en la osteotomía tibial de apertura cuña, la brecha anterior en la tibial debe ser la mitad de la posteromedial para mantener la pendiente tibial sagital normal. Aconsejó también el uso de injerto de cresta ilíaca tricortical e informó que por cada milímetro de error del espacio anterior de la cuña de apertura se genera una inclinación de 2° en la pendiente tibial.
Es de destacar que la variación angular de la pendiente tibial puede modificarse según donde se coloque la placa de Puddu como lo describe LaPrade (19) que encontró que la pendiente tibial aumentó en un promedio de 4.3° cuando se colocó anteromedial en comparación con 1° cuando se la coloca posteromedial.
Brouwer (20) informó el aumento en la pendiente tibial posterior en las osteotomías de cuña abierta utilizando placa de Puddu con o sin injerto de hueso esponjoso. Ozalay y col. (21) no encontraron relación entre la pendiente tibial y el ángulo de corrección en valgo. Existe controversia sobre los efectos de las osteotomías tibiales en la altura y longitud del tendón rotuliano, pudiendo deberse a los diferentes métodos de medición y que ninguno de ellos es considerado el standard de oro o ideal. Es por ello que en nuestro estudio utilizamos los índices de Insall-Salvatti, Caton-Deschamps y Blackburne-Peel efectuados en mediciones radiográficas preoperatorias y después del año de intervención a fin de descartar retracciones tendinosas que presten a la confusión.
En este estudio hemos confirmado nuestra hipótesis de que existe una significativa disminución de la altura de la rótula luego de realizar la osteotomía de apertura, debido al desplazamiento distal de la tuberosidad anterior de la tibia. El índice de Insall-Salvatti se modificó de una media de 1,05 a 0,90; el de Caton-Deschamps
de 0,98 a 0,82 y el de Blackburne-Peel de 0,92 a 0,72. Existe un vínculo entre el descenso rotuliano y el acortamiento del tendón en las osteotomías de apertura tibial verificados mediante la disminución de los valores de las tres mediciones realizadas en las proyecciones radiográficas laterales.
La retracción del tendón rotuliano produce una alteración del índice de Insall-Salvatt que puede deberse a fibrosis intratendinosa, cicatrización intersticial del tendón, osificaciones peritendinosas, o inmovilización prolongada que en un futuro puedan dificultar el abordaje al realizarse una artroplastia total de rodilla. (22)
Nuestros resultados difieren con Wright et al (23) que informaron que los 28 pacientes en su serie de osteotomías de cuña de apertura medial tuvieron una disminución en la altura de la rótula pero ningún cambio significativo en la longitud del tendón rotuliano, no modificándose el índice de Insall-Salvatti. Este autor, al igual que Chae, (24) describe una disminución significativa del índice de Blackburne-Peel con un descenso de la altura de la rótula en un 100% de sus casos.
Potner, (25) utilizando un ángulo entre la meseta tibial y el extremo distal articular de la rótula, describió un descenso de la misma en un 100% de los casos en los que realizó osteotomía de apertura tibial. Kaper y col. (26) han postulado que el descenso patelar puede resultar de la alteración del slope tibial y del acortamiento relativo del ligamento rotuliano.
La alta incidencia de menor altura rotuliana en las osteotomías de apertura plantea dos inquietudes: 1) el efecto sobre la biomecánica patelofemoral alteraría el contacto en la articulación fémoro-rotuliana y provocaría un mayor vector posterior en la rótula; y 2) las implicancias en cuanto a la conversión a una artroplastia total de rodilla.
Cabe destacar que a la fecha de la evaluación de nuestros resultados, ningún paciente requirió un reemplazo articular, por lo que es difícil considerar realmente las dificultades técnicas al realizar el mismo. Como conclusión, podemos afirmar que la osteotomía de apertura de la tibial proximal es una alternativa válida para los pacientes afectos de genu varo artrósico, pudiendo aumentar la supervivencia articular y su calidad de vida. Dada la influencia sobre la altura rotuliana y la alteración en el plano sagital de articulación tibial proximal, es necesario ser muy cauto en su indicación en pacientes con insuficiencia del ligamento cruzado anterior o con rótula baja prexistente.
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Dr. Jorge Chahla†, Dr. Javier Olivetto^, Dr. Marc J. Philippon*†
* The Steadman Clinic
† Steadman Philippon Research Institute
^ Sanatorio Americano de Rosario
Evaluación Radiográfica del
Síndrome de Fricción Fémoro-Acetabular tipo Pincer:
¿La coxa profunda o el signo
del lazo cercioran sobrecobertura acetabular?
RESUMEN
Introducción: el análisis radiográfico es utilizado por cirujanos ortopédicos para detectar la presencia del síndrome de fricción fémoro-acetabular (SFFA) tipo Pincer. La coxa profunda y el signo del lazo acetabular son los dos métodos más frecuentemente utilizados para el diagnóstico de un pinzamiento tipo Pincer. El propósito de este artículo fue determinar si la presencia de un ángulo centro-borde mayor a 40 grados se encuentra relacionado a una coxa profunda o al signo del entrecruzamiento en el diagnóstico de un SFFA de tipo Pincer.
Materiales y métodos: se incluyeron aquellos pacientes que fueron sometidos a una artroscopía primaria de cadera por un SFFA entre marzo de 2005 hasta octubre de 2007. Los datos evaluados comprendieron la medición del ángulo centro-borde, la pres-encia del signo del lazo o de entrecruzamiento, la coxa profunda, el signo de la espina isquiática y el signo de la pared posterior. Resultados: doscientos veintiséis pacientes cumplieron con los criterios de inclusión al estudio. La edad media fue de 38 años (rango de 18 a 70). En el grupo de estudio, la prevalencia de coxa profunda y del signo del lazo fue de 154/226 y 96/226 respec-tivamente. La media de ángulo borde fue de 34.7° (17° a 54°). No hubo diferencias significativas en el ángulo centro-borde entre las caderas con la presencia del signo del lazo y sin la misma (p = 0.657), o en aquellas con y sin coxa profunda (p = 0.119). La sensibilidad de un ángulo centro-borde mayor a 40 grados para el diagnóstico de coxa profunda fue de 0.236 (95% IC: 0.189 a 0.272). La sensibilidad de un ángulo centro-borde mayor a 40 grados para el diagnóstico de signo del lazo fue de 0.306 [95% IC: 0.199 a 0.422].
Conclusión: la prevalencia de coxa profunda fue superior a la reportada previamente para este grupo de estudio. Los valores de ángulo centro-borde no se encuentran relacionados con el resto de los métodos radiográficos diagnósticos para el pinzami-ento de tipo Pincer. Un ángulo centro-borde mayor a 40 grados no es una prueba sensible para el diagnóstico de una coxa profunda o del signo del lazo.
Key words: SFFA, Pincer, retroversión acetabular, coxa profunda, ángulo centro-borde, artroscopía de
cadera.
Contacto: Dr. Jorge Chahla
Steadman Philippon Research Institute The Steadman Clinic
181 West Meadow Drive, Suite 400 Vail, Colorado 81657
Introducción
El síndrome de fricción fémoro-acetabular (SFFA) de tipo Pincer es causado por el contacto repetitivo entre un reborde acetabular anormal y el cuello femoral. Habitualmente, esto es el resultado de un acetábulo con una retroversión pronunciada y con una abertura acetabular orientada a posterior en el plano sagital. Esto conlleva a una sobre cobertura del reborde anterosuperior y un pinzamiento dinámico, con la consecuente lesión labral. El pinzamiento repetitivo deriva en la degeneración y lesión labral, con la eventual osificación del tejido. (1-3) En el tratamiento se remueve el exceso óseo o lesión tipo Pincer para eliminar las áreas de contacto anormal, seguidas del desbridamiento labral o su reparación con arpones. Dentro de las variantes del pinzamiento tipo Pincer nos encontramos con la retroversión acetabular focal o global, la prominencia de la espina ilíaca antero-inferior, la coxa profunda y la protrusión acetabular. Las radiografías simples son comúnmente utilizadas para el diagnóstico del SFFA. Debido a que la presencia del signo del lazo y el signo de la pared posterior varían según la inclinación y la rotación pelviana, es fundamental obtener radiografías anteroposteriores (AP) de pelvis con técnica adecuada. (3-5) A su vez, debe realizarse una evaluación sistemática radiográfica para
detectar la patología de base y la retroversión acetabular. Numerosos hallazgos morfológicos han sido descriptos en las radiografías AP de pelvis que pueden inferir indirectamente en la presencia de una versión acetabular anormal. Estos incluyen el signo del lazo, el signo de la espina isquiática, el signo de la pared posterior y la coxa profunda. (6,8) El signo del lazo o entrecruzamiento se conforma cuando el contorno del reborde anterior y del reborde posterior del acetábulo se cruzan formando un patrón de “figura en ocho”, lo que indica una sobre cobertura anterior y una retroversión acetabular focal. (8) La coxa profunda y la protrusión acetabular están presentes cuando el fondo de la cavidad acetabular o la cabeza acetabular están en contacto o pasan a medial la línea ilio-isquiática, respectivamente. (1) En publicaciones recientes, la presencia de un ángulo centro-borde de 40 grados o mayor ha sido utilizada como una herramienta diagnóstica para el SFFA tipo Pincer. El ángulo centro-borde es utilizado frecuentemente para determinar si una cadera es displásica con una relativa falta de cobertura de la cabeza femoral (< 20-25 grados), sin embargo son escasos los estudios que evalúan la posibilidad de utilizarlo como método diagnóstico para el pinzamiento tipo Pincer. (3,6)
La interpretación adecuada de las radiografías es esencial para el manejo de los pacientes con dolor de cadera
ABSTRACT
Background: Radiographic analysis is used by surgeons to evaluate the presence of pincer-type femoroacetabular impingement (FAI). Coxa profunda and the acetabular crossover sign are two methods commonly utilized for making a pincer-type FAI diag-nosis. The purpose of this study was to determine if lateral center edge angle greater than 40 degrees was associated with coxa profunda or crossover sign in the diagnosis of pincer impingement.
Methods: Between March 2005 and October 2007, patients who underwent primary hip arthroscopy for symptomatic femo-roacetabular impingement were included in the study. Data collected included radiographic measurements of lateral center-edge (LCE) angle, the presence of a crossover sign, coxa profunda, the ischial spine sign and the posterior wall sign.
Results: Two hundred and twenty six patients met the necessary criteria and were included in the study. The average age of the patients was 42 (range 18 to 77). In the study group, the prevalence of coxa profunda and the acetabular crossover sign was 145/226 and 96/226 respectively. The average LCE angle was 34.7° (range 17° to 54°). There was no significant difference in LCE angle between hip with a crossover sign and those without (p = 0.657) or those with or without coxa profunda (p = 0.119). The sensitivity of an LCE angle greater than 40 degrees for the diagnosis of coxa profunda was 0.236 (95% CI: 0.189 to 0.272). The sensitivity of an LCE angle greater than 40 degrees for the diagnosis of acetabular crossover was 0.306 (95% CI: 0.199 to 0.422). Conclusion: The prevalence of coxa profunda was higher than previously reported in this study group. The LCE angle is not as-sociated with radiographic tests of pincer impingement. An LCE angle over 40 degrees is not a sensitive test for coxa profunda or crossover sign for the diagnosis of pincer impingement.
y SFFA. El propósito de éste trabajo fue determinar la prevalencia de signos radiográficos positivos asociados con un pinzamiento tipo Pincer y determinar si un ángulo centro-borde mayor a 40 grados se encuentra asociado con estos signos radiográficos para el diagnóstico de un pinzamiento tipo Pincer. La hipótesis de este trabajo fue que el ángulo centro-borde mayor a 40 grados, ya sea como variable continua o como valor establecido, no se encontraría asociado con los parámetros radiográficos del pinzamiento tipo Pincer..
Material y método
Se incluyeron en este estudio a todos los pacientes que tuvieron un tratamiento quirúrgico por coxartralgia debido a un SFFA y disfunción condrolabral en el período comprendido entre marzo del 2005 y octubre del 2007. Los pacientes fueron mayores de 18 años, sin cirugías previas en esa cadera y con radiografías AP de pelvis con una técnica correcta. Las radiografías fueron obtenidas de manera tradicional, con el tubo de rayos-x fijado a una distancia de 120 cm y orientado de manera perpendicular a la mesa. Ambos miembros inferiores fueron posicionados en 15° de rotación interna y el rayo fue centrado en el punto medio entre una línea que conecta ambas espinas ilíacas anterosuperiores y el borde superior de la sínfisis pubiana. Los forámenes obturadores fueron simétricos en apariencia y la distancia desde la punta del coxis hasta la sínfisis del pubis se encontró entre 1 y 3 cm. (4) Los pacientes fueron excluidos si había una inclinación o rotación excesiva en las radiografías AP de pelvis, si tenían una historia de cirugías previas de cadera o trauma como luxación o fractura, necrosis avascular, enfermedad de Legg-Calve-Perthes o alguna patología inflamatoria sistémica que afecte a la cadera.
Las mediciones radiográficas fueron realizadas siguiendo los parámetros descriptos en la literatura para los SFFA tipo Pincer por un solo cirujano ortopédico (JC). (1,6) El ángulo centro-borde es aquel que está formado por una línea vertical que atraviesa el centro de la cabeza femoral y una segunda línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde más lateral del techo acetabular (figura 1). El valor normal del ángulo centro-borde se encuentra entre los 25 y 40 grados. La medición de un ángulo inferior a 25 grados se define como displasia. (6,7)
La versión acetabular es evaluada mediante la relación entre los contornos de las paredes acetabulares anterior y posterior. En aquellas caderas con una anteversión femoral fisiológica el contorno del reborde posterior siempre permanece lateral al reborde
Figura 1.: Radiografía anteroposterior de ambas caderas
donde observa: la línea ilio-isquiática o línea de Kohler a nivel de la cadera derecha y un signo del lazo positivo señalizado con una línea punteada a nivel de la cadera izquierda.
anterior. El signo del lazo se da cuando estos dos rebordes se cruzan dando lugar al patrón de “figura en ocho”. La relación entre la línea ilio-isquiática o línea de Kohler y el fondo de la cavidad acetabular fue evaluada para detectar sobre coberturas acetabulares globales. En caderas normales, el fondo acetabular se encuentra lateral a la línea ilio-isquiática. En los casos de coxa profunda o protrusión acetabular, el fondo de la cavidad acetabular o la cabeza femoral se encuentran mediales a la línea ilio-isquiática, respectivamente. (5,7) La espina isquiática es una estructura ósea de forma triangular que normalmente se solapa con el acetábulo en aquellos pacientes con una anteversión acetabular fisiológica evaluados con radiografías AP de pelvis. Ésta estructura se hace más prominente y se proyecta a medial en los casos de retroversión acetabular. (8) Por último, se documentó la aparición del signo de la pared posterior. Reynolds y col. (9) notaron que el contorno de la pared posterior pasa normalmente a través o lateral al centro de la cabeza femoral. En los casos de retroversión acetabular, este contorno se visualiza a medial del centro de la cabeza femoral (figura 2).
Análisis estadístico
El análisis de la distribución de los valores de ángulo centro-borde fue realizado según el test de Komogorov-Smirnov (p> 0.05). La comparación de las variables continuas en variables categóricas binarias fue realizada utilizando el t-test. La comparación entre dos variables continuas fue realizada utilizando la correlación de coeficientes de Pearson. La detección de los valores de sensibilidad, especificidad, el valor de
Figura 2.: Radiografía anteroposterior de ambas
caderas donde observa: signo de la pared posterior negativo encontrando en centro de rotación de la cadera derecha a lateral de la pared posterior del acetábulo y medición del ángulo centro-borde a nivel de la cadera izquierda.
probabilidad diagnóstica (odds ratio), el valor predictor positivo y el valor predictor negativo fueron calculados utilizando las fórmulas habituales. El valor de probabilidad diagnóstica cuantifica la efectividad de un examen diagnóstico. La obtención de un valor igual a uno indica que el examen tiene iguales probabilidades de predecir un valor positivo como negativo, sin proporcionar información diagnóstica. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS (versión 11, SPSS Inc. Chicago, IL). Todos los valores de p reportados fueron evaluados bilateralmente con valores alfa de 0.05 indicando significancia estadística..
Resultados
Doscientos veintiséis pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. La edad media de los participantes fue de 38 años (rango de 18 a 70). El grupo se compuso por 124 mujeres y 112 hombres. La media del valor de ángulo alfa fue de 68° (20° a 100°). Todas, salvo 33 caderas (15%), tuvieron valores de ángulo alfa iguales o mayores a 55°. El promedio de ángulo centro-borde fue de 34.7° (17° a 54°), dentro de las cuales 8 caderas tenían un ángulo centro-borde menor a 25° y 41 tenían un ángulo igual o mayor a 40°. En cuatro caderas (2%) se observó una luz articular de 2 mm o menor. Se detectó el signo del lazo en 96 caderas (42%) y coxa profunda en 145 casos (64%). Se encontraron signos de espina isquiática positivos en 47 caderas (21%) y signo de pared posterior positivo en 22 casos (10%). Treinta y siete casos (16%) no tuvieron hallazgos positivos para el signo del lazo, coxa profunda, signo de la espina isquiática o de la pared posterior. Durante la artroscopía de cadera, se observaron 198 casos
con pinzamiento tipo Pincer, que fueron tratados remodelando el contorno acetabular, y en los 28 casos restantes no se observó pinzamiento de tipo Pincer. Ciento setenta caderas (79%) tuvieron al menos un signo radiográfico positivo para Pincer y se visualizó un pinzamiento de este tipo durante la artroscopía. La sensibilidad de al menos un signo positivo para el diagnóstico de Pincer fue de 0.863 (95% IC: 0.84 a 0.88). El hallazgo de un signo del lazo positivo no se encontró relacionado con coxa profunda (p=0.125); sin embargo, un signo del lazo positivo sí se encontró relacionado con un signo de espina isquiática positivo (p=0.001) y un signo de pared posterior positivo (p=0.001). Para cualquiera de las cuatro pruebas, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a los valores del ángulo centro-borde tanto para test positivos como negativos (tabla 1). Para los casos en los que valores angulares centro-borde mayores a 40 grados fueron considerados como un test positivo para Pincer, su valor diagnóstico y el de las otras cuatro pruebas se encuentran exhibidos en la tabla 2. La artroscopía de cadera fue tomada como patrón de oro para la detección del pinzamiento tipo Pincer.
Discusión
Los resultados de este estudio sugieren que el ángulo centro-borde, como una variable continua o definido mayor a 40 grados, no es una prueba sensible para el pinzamiento tipo Pincer basado en los parámetros radiográficos utilizados para el diagnóstico del SFFA de este tipo. Así también, la coxa profunda no se encontró asociada con la aparición del signo del lazo. Nuestro grupo de estudio tuvo una prevalencia superior de coxa profunda en comparación con las reportadas previamente. Así también, la coxa profunda no se encontró asociada con la aparición del signo del lazo. El pinzamiento acetabular de tipo Pincer es el resultado del contacto lineal entre el reborde acetabular y la unión cabeza-cuello femoral. (1,2) Este pinzamiento es debido a una anomalía acetabular, en ocasiones global (coxa profunda) o focal por una sobre cobertura anterior. (2) Numerosas variantes anatómicas del acetábulo pueden conducir a cambios morfológicos que predispongan al pinzamiento. Entre las cuales encontramos la retroversión acetabular, la coxa profunda, la protrusión acetabular y otras deformidades post traumáticas. (2) La retroversión acetabular ha sido definida como la orientación posterior de la abertura acetabular en referencia al plano sagital. La retroversión deriva en una sobre cobertura del reborde anterior del acetábulo creando un obstáculo en grados extremos de rotación
interna y flexión de la cadera. La coxa profunda y la protrusión acetabular incrementan la profundidad del acetábulo y como consecuencia su cobertura, pudiendo generar también un SFFA. La profundización acetabular lleva a la reducción relativa del cuello femoral, la disminución en la relación cabeza-cuello, la disminución en el offset del cuello femoral o en el incremento de la sobre cobertura circunferencial de la cabeza femoral. Numerosos estudios han utilizado el ángulo centro-borde para el diagnóstico del pinzamiento tipo Pincer. Los valores obtenidos son generalmente mayores a 39°. Sin embargo, no hay evidencia suficiente que sustente la determinación de este valor como punto de corte arbitrario.
En muchas ocasiones la retroversión acetabular es de difícil de diagnóstico debido a que las variantes en la inclinación y rotación pélvica en las radiografías AP pueden alterar sus valores. Aunque el signo del lazo o el de la espina isquiática podrían facilitar el diagnóstico radiográfico de retroversión acetabular, la aparición de falsos positivos no es menor, pudiendo sobrestimar su incidencia. (10) Esto puede ser causado por la variabilidad morfológica de la espina ilíaca anteroinferior o debido a una mala técnica radiográfica. Dandachli y col. (11) compararon la relación entre el signo del lazo y el signo de pared posterior con la retroversión verdadera medida con el uso de una tomografía axial computada (TAC) con reconstrucción 3D. El signo del lazo y el de pared posterior tuvieron una sensibilidad del 92% y 81%, y una especificidad del 55% y 53% respectivamente
para identificar la verdadera retroversión acetabular. El porcentaje de cobertura total de la cabeza femoral no varió según la anteversión o retroversión acetabular. (11) Dichos estudios demuestran la importancia de documentar todos los parámetros radiográficos de Pincer para facilitar el diagnóstico.
El presente trabajo posee numerosas limitaciones. Los hallazgos realizados en TAC no fueron incluidos en este estudio. Las TAC no son realizadas rutinariamente en todos los pacientes por lo que no se contó con la información suficiente. Este estudio puede haber dado lugar a un sesgo en la selección de la muestra debido a que fue limitado a pacientes cuyas radiografías cumplieran con medidas específicas de calidad, pertenecientes a una población de referencia y en su mayoría sin artrosis.
Conclusión
El ángulo centro-borde, ya sea como una variable continua o definido como mayor a 40 grados, no demostró asociación con el resto de los parámetros radiográficos de pinzamiento tipo Pincer. Los parámetros radiográficos como el signo del lazo, coxa profunda, el signo de espina isquiática y el de pared posterior son medidas sensibles para la detección del SFFA de este tipo. El mejor método para su diagnóstico es durante la artroscopía de cadera al realizar las pruebas dinámicas moviendo la cadera dentro de su rango de movilidad.
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Martin Buttaro, Gerardo Zanotti, Fernando Comba, Francisco Nalli,
Ricardo Salcedo y Francisco Piccaluga
Hospital Italiano de Buenos Aires
Artroplastía total de cadera primaria con superficie
cerámica en cerámica de 4ta generación:
análisis de las complicaciones en 939 casos consecutivos
RESUMEN
Introducción: la cerámica de cuarta generación se caracteriza por una mayor dureza y resistencia a la fractura en el
labo-ratorio debido a la adición de zirconia. En este trabajo nos propusimos objetivar la incidencia, el tipo y las causas de las com-plicaciones directamente relacionadas con el par de fricción cerámica en cerámica de 4ta generación en el reemplazo total de cadera primario en un grupo consecutivo de pacientes.
Material y métodos: se analizaron las complicaciones directamente relacionadas con este par en una serie consecutiva
de 939 casos (880 pacientes) con artroplastia total de cadera primaria operados en nuestra institución entre los años 2006 y 2014. Todos los casos presentaban par de fricción cerámica en cerámica de 4ta generación (BIOLOX® Delta, Ceramtec AG, Plochingen, Alemania).
Resultados: se observaron las siguientes complicaciones;una fractura y dos aflojamientos acetabulares precoces por defectos
técnicos en la colocación del inserto, una fractura de la cabeza femoral y un chirrido debido a la colocación de copas con excesi-va inclinación vertical. Esto implica una tasa de complicaciones directamente relacionada con este par de fricción del 0,53%. La estimación de sobrevida libre de complicaciones de acuerdo al análisis de Kaplan-Meier fue de 99,3% (IC 95%; 98,3% - 99,7%).
Conclusiones: la tasa de complicaciones observadas con la superficie cerámica en cerámica de 4ta generación en esta serie de
casos fue baja, sin embargo difiere completamente de los resultados observados en el laboratorio. La totalidad de las mismas estuvo en relación con detalles de técnica, que deben ser conocidas por el cirujano de cadera para evitar este tipo de complica-ciones catastróficas.
Key words: fractura cerámica, superficie cerámica en cerámica, cuarta generación, artroplastia
ABSTRACT
Introduction: fourth-generation ceramics is known for a greater hardness and resistence to fractures in laboratory
evalua-tions due to added zirconia. The aim of this study is to objectify the incidence, type and cause of complicaevalua-tions directly related to fourth generatio ceramic-on-ceramic friction in total hip arthroplasty in a consecutive group of patients.
Methods: Complications directly related to ceramic-on-ceramic friction were analyzed in a consecutive series of 939 cases (880
patients) who underwent primary total hip arthroplasty at our institution during the years 2006-2014. All cases presented fourth generation ceramic-on-ceramic friction (BIOLOX® Delta, Ceramtec AG, Plochingen, Alemania).
Results: The following complications were observed: one fracture and two early acetabular loosenings due to technical defects
in the placement of the insert; one femoral head fracture and one squaking due to the excessive vertical inclination of cup place-ments. This implies a complication rate of 0.53%. The free-of-complication survival estimate according to the Kaplan-Meier analysis was 99,3% (IC 95%; 98,3% - 99,7%).
Conclusions: The observed complication rates of fourth generation ceramic-on-ceramic surfaces was low, however it differs
completely from the results observed at the laboratory. All of the complications were related to technical details that should be known to the hip surgeon as to avoid these type of catastrophical complications.
