PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA
MANUAL DE PATOLOGIA
QUIRURGICA
Indice
EsterilizaciónSrta. Marcela Camacho V.
Preparación Preoperatoria
Dr. Francisco López K.
Nódulo y Masa Cervical
Drs. Augusto León R. e Ignacio Goñi E.
Manejo del Nódulo Mamario
Drs. Mauricio Camus A. y Augusto León R.
Uso de Drenajes en Cirugía
Dr. Francisco López K. Neumotórax Dr. Rodrigo Aparicio R. Drenajes Pleurales Dr. Rodrigo Aparicio R. Quemaduras Dr. Raúl Claure S. Urgencias Urológicas Dr. Pablo Troncoso C. Hernias Dr. Fernando Pimentel M. Apendicitis Aguda Dr. Alejandro Rahmer O, Pancreatitis Aguda Dr. Jorge Martínez C. Obstrucción Intestinal Dr. Osvaldo Llanos L. Ictericia Obstructiva Dr. Fernando Pimentel M.
Cáncer de Esófago - Acalasia - Divertículos Esofágicos
Dr. Sergio Guzmán B.
Hemorragia Digestiva Alta
Dr. Luis Ibáñez A.
Hemorragia Digestiva Baja Masiva
Dr. Alvaro Zúñiga D.
Enfermedad Diverticular del Colon
Dr. Alejandro Rahmer O.
Urgencias de Colon
Dr. Alejandro Raddatz E.
Ostomías
Dr. Julio Reyes R.
Problemas Proctológicos en la Atención Primaria
Dr. Alejandro Rahmer O.
Accidente Vascular Mesentérico
Dr. Francisco Valdés E.
Obesidad Mórbida
Dr. Sergio Guzmán B.
Cáncer de colon y recto
Dr. Francisco López K.
Nutrición y Cirugía
Dr. Alberto Maiz
Cáncer de Vesícula biliar
Dr. Gustavo Pérez
Cáncer Gástrico
Dr. Gustavo Pérez
Sarcoma de Tejidos Blandos
Tumores Periampulares Dr. Gustavo Pérez
Esterilización
ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA:Es evitar los contagios con gérmenes patógenos, eliminando de lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir enfermedad.
ANTISEPSIA:
Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. Ej: desinfección - descontaminación - esterilización.
DESINFECCIÓN:
Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto, intermedio y bajo.
DESCONTAMINACIÓN:
Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una
disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. ESTERILIZACIÓN:
Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a través de métodos químicos, físicos y gaseosos.
Instrumental para atención directa al paciente: 1. Críticos:
Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico, sondas
cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso, etc.
2. Semicríticos:
aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de
desinfección de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos.
3. No Críticos:
estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingomanómetro, muebles en general.
Métodos de Esterilización:
Los métodos de esterilización del material se pueden clasificar en físicos y químicos.
Método Medio Opciones
Físicos Calor húmedo Calor seco
Autoclave a vapor saturado Pupinel Químicos Líquidos Inmersión en glutotaldehido al 2% Inmersión en peróxido de hidrógeno al 6%
Inmersión an ácido paracético 0,2 al 30 %
Gas
Gas de óxido de etileno Gas de formaldehido Vapor de peróxido de hidrógeno Plasma Plasma de peróxido de hidrógeno
Plasma de ácido peracético
Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo, económico y rápido disponible en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opción si el material lo permite.
Esterilización por Medios Físicos:
1. Vapor saturado a presión: Autoclave
Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario.
El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida, con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que, si el material está sucio, después del proceso, no se puede garantizar su esterilidad. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas, proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. Se logran temperaturas de 134ªC.
2. Calor seco: Pupinel
Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Su efectividad depende de la difusión del calor, la cantidad de calor disponible, y los niveles de pérdida de calor. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios, en presencia de materia orgánica, por ejemplo: aceite o grasa, el microorganismo es protegido de la acción del calor.
Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos, es inapropiado para algunos materiales como líquidos, gomas y géneros. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Se utiliza para aceites, vaselina, petróleos y polvos. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave
1. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara.
2. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa, se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara.
3. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización.
4. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso:
o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una
descompresión rápida.
o Rápidamente si se trata de otras cargas.
5. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara
Esterilización por Medios Químicos: 1. Oxido de etileno (ETO)
Este es un producto químico con alto poder desinfectante, su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. El ETO puro es inflamable y explosivo. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles, es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos, algunos lentes, artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación.
El ETO puede absorberse por materiales porosos, por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Este punto es muy importante, ya que, puede producir daño a los pacientes. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos.
Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente, porque se requieren largos períodos para lograrlo, esto aumenta el óxido de etileno ambiental.
El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado, donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2.006.
El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Se le considera un producto tóxico para la piel, mucosas y aparato respiratorio.
Etapas en la esterilización por ETO son cinco: Acondicionamiento y humidificación.
Ingreso del gas. Exposición al gas. Evacuación. Aireación. 2. Peróxido de Hidrogeno
El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Recientemente, se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura, esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. 3. Ácido Peracético
Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma.
4. Radiaciones ionizantes
La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones, puede utilizarse rayos gamma o cobalto.
Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad, además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios.
Desinfección de Alto Nivel:
Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales.
Consideraciones
1. El material debe estar completamente libre de materia
orgánica y seco, pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso.
2. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en
período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor).
3. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula.
4. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. Para el glutaraldehido al 2%, el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos.
5. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies.
6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente.
7. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y
enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire
comprimido.
8. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante.
9. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico.
Controles de Esterilización:
En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización, sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del
Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Monitores físicos:
Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros, manómetros de
presión, sensores de carga, válvulas y sistemas de registro. Estos monitores físicos son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Deben ser calibrados periódicamente.
2. Indicadores químicos:
Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, húmedo o gas).
3. Indicadores biológicos:
Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Es
importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos, esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse, especialmente la presencia de materia grasa. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización.
Almacenamiento y Duración del Material Estéril
Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización.
La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Las áreas de
almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Hay algunos factores como cambios en la temperatura, humedad, corriente de aire y ruptura del envase, que pueden contribuir a la contaminación. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado,
Preparación Preoperatoria
Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que
desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO).
Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos:
1. Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas).
2. Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.).
3. Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.).
FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE
Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas:
ASA
I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica
II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida)
III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)
IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia.
EDAD:
Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.
OBESIDAD:
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc.
PATOLOGÍA CARDÍACA:
Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de
adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes.
PATOLOGÍA PULMONAR:
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos,
fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta
comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados.
DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO:
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia
pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia,
trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para
diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL:
Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos,
equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación.
DIABETES:
La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es
frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves.
DESNUTRICIÓN:
Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran
importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en
trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento
quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos
profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole).
Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1).
FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR
Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos
profilácticos el día anterior a la cirugía.
Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en:
Riesgo de
infección antibióticaProfilaxis 1. Limpia
Electiva, sobre tejidos no
inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o
genitourinaria.
1 - 4% No (con excepciones)
2. Limpia-contaminada
Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de
contenido. Apendicectomía, colecistectomía.
5 - 15% Si (salvo excepciones)
3. Contaminada
Incisión sobre tejidos
inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la
técnica aséptica.
16 - 25% Si (en todos los casos)
4. Sucia 25 - 40% Si (*) (más bien
Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos
extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos
inflamados con pus. Figura 1.
Esquema seguido por el equipo de Cirugía Digestiva para el estudio preoperatorio de sus pacientes
Tabla de Requisito Mínimo de Exámenes Preoperatorios
No incluye exámenes específicos que requiera la patología a intervenir quirúrgicamente
Condición Preoperatoria Hto/Hb Hem o-gram a
Tº
Prot Rec Plq ELP Creat Glice-mia Pruebas Rx ECG de Orina PACIENTES ASA H M TTPK Tº
Sgr BUN Hepáticas Tórax Reposo Compl
Procedimiento Quirúrgico Con pérdida significativa de sangre Sin pérdida significativa de sangre Edad < 40 años 40 - 49 años Hombre 50 - 64 años Mujer 65 - 74 años Mujer > 74 años Mujer Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Pulmonar Cáncer Radioterapia previa Enfermedad Hepática Enfermedad Biliar Enfermedad Renal Antecedente Infección Urinaria Discracia Sanguínea Diabetes Mellitus
Fumador > 20 cigarrillos al día Enfermedad al SNC Uso de diuréticos Uso de digitálicos Uso de corticoides Uso de anticoagulantes
Nódulo y Masa Cervical
El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos, es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación.
El NC, en cuanto a su etiopatogenia, puede ser clasificado principalmente de dos formas:
• Ubicación;
o Nódulos característicamente de la línea media. o Nódulos característicamente laterales.
o Nódulos sin ubicación precisa.
• Naturaleza;
o Congénitos o Adquiridos
Inflamatorios y/o infecciosos. Traumáticos
Tumorales benignos Tumorales malignos
Como veremos, estas dos formas de clasificación son complementarias.
La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso.
La anamnesis próxima debe incluir aspectos como:
TIEMPO, FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN)
El hecho que un NC aparezca bruscamente, en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopatía
secundaria a este cuadro. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente, fistulizado a la piel, hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia
entidades como higromas quísticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del conducto tirogloso, etc.
Síntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoración, palpitaciones, temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.)
PRESENCIA DE DOLOR
El dolor, siendo un síntoma inespecífico, se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.
NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES
NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías, las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales malignas. SINTOMAS AGREGADOS
minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos
(adenopatía metastásica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un cáncer laríngeo. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías.
La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo,
malnutrición, enfermedad neoplásica maligna, cirugía cervical antigua o reciente, patología dentaria, algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo), etc.
Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC
En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso, adenopatías submentonianas, nódulos tiroídeos, abscesos, etc. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial, el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal
DOLOR
Al igual que como síntoma, como signo es más frecuente en un NC inflamatorio, infectado o infiltrativo. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS
Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso, nervios periféricos, piel, vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos
malignos. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos, pero están presentes los signos inflamatorios.
NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC
Si se detectan múltiples NC, estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías, debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. En relación al tamaño, es un signo inespecífico. Tanto
enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole, pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo.
Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio), signos sistémicos del Linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Estos pueden ser radiológicos, algunos utilizan radioisótopos, otros son invasivos (aspiración, drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Los más utilizados, y por lo tanto de mayor rendimiento, son:
PUNCIÓN
Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. Debe realizarse con precaución y conocimiento. En general, la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología, biopsia y/o cultivos. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma, podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno, pero no permite un adecuado diagnóstico histológico.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo.). Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico, dependiendo de su accesibilidad.
ECOTOMOGRAFÍA
Es un examen no invasivo, no irradiante, de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es insustituible en el estudio de un bocio. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas, es menos eficaz. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical, que se expresan como masas cervicales.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única,
demostrada así clínica y ecográficamente. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas, en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
Es un examen no invasivo, utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada, básicamente por su mayor costo. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación.
EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS
Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio).
BIOPSIA QUIRÚRGICA
Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Su indicación, por ser una técnica invasiva, debe ser meditada, a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada.
Sigue frecuentemente a una biopsia por punción, que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que
corresponden a entidades congénitas, como el quiste branquial o del conducto tirogloso, o a nódulos tiroídeos.
Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO
Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente, junto a las adenopatías. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. La ecotomografía, la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo), completan los elementos diagnósticos. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus
caraterísticas.
QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO
Es el NC congénito más frecuente. Es característicamente de la línea media
habitualmente bajo el hueso hioides. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk).
QUISTE BRANQUIAL
Es congénito, de expresión tardía, se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. Por esta razón, es una masa o NC lateral. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Su
tratamiento es quirúrgico.
TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO
Es un tumor habitualmente benigno, originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. A la
ecografía es sólido y ante la sospecha, debe estudiarse con arteriografía. Su tratamiento es quirúrgico.
ADENOPATÍAS CERVICALES
Son causa muy frecuente, y posiblemente la más prevalente, de NC. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y
examen físico). Una adenopatía cervical de larga evolución, acompañada de síntomas generales persistentes, en pacientes con antecedentes de patología neoplásica, con características como adherida, pétrea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados, de acuerdo a cada caso en
particular. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica, que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta, dentadura), son blandas y móviles, con frecuencia múltiples. En estos casos una biopsia por punción, permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Las adenopatías cervicales con caracteres malignos, semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa, requerirán de una biopsia quirúrgica, incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares, yugulares superiores o medias). Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón, abdomen).
Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o, más bien, masa cervical. Sus signos inflamatorios son característicos. Su diagnóstico es básicamente clínico. Es de utilidad eventual la ecotomografía, para confirmar y localizar una
colección de pus, y la tomografía axial computada, para evaluar su extensión. Su tratamiento es médico-quirúrgico.
Manejo del Nódulo Mamario
El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico
especializado de patología mamaria. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario, ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables, los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la
presencia de un cáncer, lo que frecuentemente requiere de una confirmación
histológica. De los nódulos mamarios biopsiados, un 25% resulta ser un carcinoma. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno, por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. No existe un
algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. Existen algunos procedimientos como la punción con aguja fina o algunas técnicas de imágenes como la mamografía y la ecotomografía, cuyo orden en el momento en que se solicitan pueden variar, e incluso en ciertas ocasiones algunos de estos exámenes pueden no ser necesarios. En esta decisión influye la experiencia y preferencia del médico tratante, la edad de la paciente, las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. Haremos primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y de las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica y mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el
fibroadenoma, el quiste, los cambios fibroquísticos y el cáncer.
FIBROADENOMA
El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo
mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno, que habitualmente mide entre 1 y 3
centímetros, que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados. Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina cuyo material puede enviarse a estudio citológico, para tener una mayor aproximación diagnóstica. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático
hasta la vida adulta. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clínica y
radiográficamente a un fibroadenoma.
MACROQUISTES
El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. Frecuentemente pueden ser múltiples. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros, y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía, ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño, la profundidad, la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino, pero habitualmente son menos móviles que los
fibroadenomas, pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso, de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Por este motivo, la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial.
CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS
Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario, el cual es
habitualmente cíclico de predominio premenstrual, de unos pocos días hasta un par de semanas de duración, con irradiación hacia el hombro y brazo. Estos cambios
fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes supero-externos y
simétricos. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad, formando cordones o placas, sin un contorno claramente demarcado. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo
refieren como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada, alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama.
CÁNCER MAMARIO
La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. Es muy infrecuente antes de los 30 años. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años, con un máximo entre la sexta y séptima década, para
posteriormente decaer después de los 75 años. Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años, y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad.
Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana), el antecedente personal de un cáncer de mama previo, y una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad, el primer embarazo de término después de los 35 años, la menarquia antes de los 12 años, la menopausia después de los 55 años, la exposición a radiación ionizante, la obesidad, el uso de estrógenos exógenos, el ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el cáncer de
mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular, adherido al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial, con compromiso cutáneo dado por retracción, edema, eritema y ulceración.
Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. La presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto tamaño y densidad con formas irregulares, que pueden asociarse a un nódulo, son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ, pero que también puede darse en los
carcinomas infiltrantes.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo, aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas.
MAMOGRAFÍA
Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso, la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. La
mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno, la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica.
Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de
tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BIRADS) que se expone a continuación.
0 Evaluación incompleta, requiere de imágenes adicionales. 1 Hallazgo negativo
2 Hallazgo benigno
3 Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). La probabilidad de cáncer es menor de un 2%.
4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 10%.
5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar una acción adecuada. La probabilidad de cáncer es mayor de un 10%.
El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico, los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. Si el nódulo detectado es un quiste simple, no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional.
PUNCIÓN CON AGUJA FINA
La punción con aguja fina es un procedimiento barato, fácil de realizar, prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Cuando se obtiene un líquido amarillo, café o verdoso, sin masa
residual y no se reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste
simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico, dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Si el quiste recidiva, éste se deberá volver a puncionar, lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido, en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un
quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción, deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico.
Si el nódulo puncionado es de tipo sólido, se puede enviar el material que se obtiene a citología, para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. La citología es operador dependiente, y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.
BIOPSIA HISTOLÓGICA CON AGUJA GRUESA
La biopsia histológica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. La aguja permite tomar muestra de tumores palpables, como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. La biopsia estereotáxica que utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mamógrafo digital que permite localizar la lesión en las tres dimensiones, con una gran precisión. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no palpables, pero su rol aún no está bien definido, dado que es una técnica nueva, disponible en pocos centros y de un costo elevado.
BIOPSIA QUIRÚRGICA ABIERTA
La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Permite la confirmación
histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno, es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectomía parcial, con un margen de tejido
sano mayor de un centímetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación, para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre, que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho, lo más cercano al nódulo, guiado por ecotomografía, mamografía o estereotaxia.
BIBLIOGRAFÍA
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3. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and
Treatment of Breast Cancer. Investigation of lesions detected by mammography. Can. Med. Assoc. J. 1998, 158: (3 suppl) s9-s14.
Uso de Drenajes en Cirugía
HISTORIAEl empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. A comienzos de siglo, Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad
peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica.
Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica».
CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES
En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en
contacto con el líquido a drenar. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita
cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos
aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover
detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.
OBJETIVO
DRENAJES TERAPÉUTICOS
El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas
secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la
patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.
En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.
DRENAJES PROFILÁCTICOS
Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos
cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc, los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:
• Drenaje tubular a caída libre:
o Anastomosis esófago-yeyunal o Anastomosis biliares o Anastómosis pancreático-yeyunal o Anastomosis gastro-yeyunal o Anastomosis colo-rectales o Resección hepática o Disección pelviana
• Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt):
o Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo
• Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock):
o Necrosis peri pancreática infectada o Extensas disecciones pelvianas
PERMANENCIA DE LOS DRENAJES
Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:
• Seroso • Serohemático • Hemático franco • Bilioso • Purulento • Fecaloídeo 2.- Débito:
En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se
extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso.
En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.
RIESGO DE LOS DRENAJES
Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza,
hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tratado de patología quirúrgica. (13 ed.). D.C. Sabiston. Editorial Interamericana McGraw-Hill.1988.
2. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed.). H. Durán Sacristán. Editorial Interamericana. McGraw-Hill. 1992.
Neumotórax
Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional
respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño, lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función
respiratoria (ej. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada), en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa.
Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios), Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmón, éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de tórax. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar, presencia debulas, infecciones, etc. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el
transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria.
La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño, pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado, al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del
compromiso pulmonar. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario, se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base.
En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar, los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos, que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% , moderados, en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos, donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología
pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento, ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1,25% del neumotórax. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA), requerirán de pleurostomía. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo, ya que a pesar de existir varios fórmulas, ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso.
MÉTODOS DE ESTUDIO:
La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño, que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. La Rx, además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo, Moderado o Extenso. También se puede usar en algunos casos específicos, la Tomografía Axial
Computarizada de tórax (TAC torácica), sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo, donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente.
TRATAMIENTO:
Como hemos mencionado, en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios, que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas, se puede indicar reposo relativo y observación, sabiendo que el neumotórax se
reabsorve a razón de 1,25% diario, por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los
controles radiológicos, se sigue el tratamiento en el domicilio, con control ambulatorio a los 15 días.
En pacientes sintomáticos, o con insuficiencia respiratoria, se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica, lo que lleva a detenerse la fuga de aire.
En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva, esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario, ya que una vez solucionado el episodio, estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del
neumotórax.
En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax, se debe tratar mediante cirugía, ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión, si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días, también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. Pilotos de aviones, buzos, etc.), o a condiciones especiales (ej. Andinistas, veleristas, etc.)
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
En relación a la técnica quirúrgica a efectuar, hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia, con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva, como del punto de vista funcional y estético de los pacientes, en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria, mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño.
En el neumotórax espontáneo secundario, debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios, se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio.
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural, elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. Además se produce un desplazamiento del
mediastino hacia contralateral, lo que además de comprimir el pulmón contralateral, desvía las estructuras vasculares, lo que con lleva a una disminución de la ventilación, aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenación, disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco, por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria, en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica, con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una
pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto.
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO
En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo, el que en los casos de trauma cerrado, el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas
costales, las que rompen el parénquima pulmonar.
En los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar.
Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo, mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo.
Desde el punto de vista del tratamiento, es igual que en los espontáneos, con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica), debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo.
Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cruz E. Moreno R. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. Mediterráneo. 1990. 2. Pearson G. Deslauriers J, et al. Thoracic Surgery. Churchill Livingstone 1995
La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional, que permita drenar el contenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía
torácica hasta principios de este siglo, cuando con relación a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje
abierto, se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisión recomendó el uso de drenajes
pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.
Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared torácica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente al pulmón,
produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios.
Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que
fundamentalmente debido a la disposición anatómica, principalmente del diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiración, gatillada por la contracción
diafragmática, hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax, produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejido elástico del pulmón, el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona.
INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA
Neumotórax:
Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo
Traumático (Abierto o Cerrado)
Iatrogénico (Punción Venosa Central, Toracocentesis, Biopsia pulmonar percutánea, Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax
Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías
Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas, cada vez que se instala una pIeurostomía, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional, el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en él. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua ( Fig. 1).
Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra
unida mediante un conector, al tubo de pleurostomía. La función de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el líquido actúa como una válvula, logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparación de presiones, haciendo más eficiente el sistema.
Este es el sistema más simple que existe, ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.
Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si además se drena aire, se forma una solución espumosa que dificulta su medición. En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al
drenaje pleural y la segunda al sello de agua.
Esto es lo que denominados Frasco Reservorio (Fig. 2).
Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición.
