153 Revista de Investigación Médica Sur, México Aguilar Ramírez MP, et al.
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MÉDIC
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Vol. 21, No. 4, Octubre-Diciembre, 2014 ARTÍCULOS ORIGINALES ARTÍCULOS ORIGINALES ARTÍCULOS ORIGINALES ARTÍCULOS ORIGINALES ARTÍCULOS ORIGINALES
Evaluación del dolor en pacientes
postoperadas de histerectomía total abdominal ... 156 Celso Diógenes Ramírez-Palacios, Luis Eladio Sánchez-De Jesús,
Diego Alonso González-Azuara, Maritza Pérez-Gómez,
María de Lourdes Martínez-Zúñiga, José Jesús Prado-Alcázar, Nilson Agustín Contreras-Carreto Asociación de hiperuricemia y
fibrosis hepática en pacientes con hígado graso no alcohólico ... 161 Walkiria Zamudio-Coronado, Cristina Gómez-Gutiérrez,
Yanine López-Ramírez, Eva Juárez-Hernández, Martha Helena Ramos-Ostos, Nahúm Méndez-Sánchez, José Pérez-Jáuregui, Misael Uribe, Norberto Chávez-Tapia Embarazo en mujeres con
antecedente de miomectomía con fines de fertilidad ... 167 Gustavo Chávez-Gómez, Arturo Trinidad-Martínez,
Diego Alonso González-Azuara, José Antonio Miranda-Rodríguez, María Esther Meza-López, María de Lourdes Martínez-Zúñiga, José Jesús Prado-Alcázar, Nilson Agustín Contreras-Carreto
ARTÍCULO DE REVISIÓN ARTÍCULO DE REVISIÓN ARTÍCULO DE REVISIÓN ARTÍCULO DE REVISIÓN ARTÍCULO DE REVISIÓN
Bullying durante el pre y posgrado de la formación médica ... 172 Raúl Carrillo-Esper, Karla Gómez-Hernández
CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS
Contenido inusual del saco herniario.
Hernias raras o poco comunes ... 177 Mario Andrés González-Chávez, Ricardo Ray Huacuja-Blanco,
Carlos López-Caballero, Ramón Ignacio Lemus-Ramírez, Eduardo Villegas-Tovar, Francisco Manuel Vélez-Pérez, Angélica Yanine López-Ramírez,
José Manuel Correa-Rovelo, Gonzalo Manuel Torres-Villalobos
Acidosis láctica secundaria a metformina ... 182 Raúl Carrillo-Esper, Teresa De la Torre-León, Marcelo Alejandro De la Torre-León,
Dulce María Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova
IMÁGENES EN MEDICINA IMÁGENES EN MEDICINA IMÁGENES EN MEDICINA IMÁGENES EN MEDICINA IMÁGENES EN MEDICINA
Alteraciones morfológicas en el frotis de
sangre periférica en síndrome OPSI ... 188 Raúl Carrillo-Esper, Agustín Omar Rosales-Gutiérrez,
Bianca Yanet Bataz-Pita, José Francisco Peralta-Aguilar, Omar Antulio Flores-Escudero, Arturo Jiménez-Alba
CONTENTS CONTENTSCONTENTS CONTENTSCONTENTS Vol. 21, No. 4, October-December, 2014 ORIGINAL ARTICLES
ORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLES ORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLES
Pain assessment in patients
after total abdominal hysterectomy ... 156 Celso Diógenes Ramírez-Palacios, Luis Eladio Sánchez-De Jesús,
Diego Alonso González-Azuara, Maritza Pérez-Gómez,
María de Lourdes Martínez-Zúñiga, José Jesús Prado-Alcázar, Nilson Agustín Contreras-Carreto Association of hyperuricemia and
hepatic fibrosis in patients with NAFLD ... 161 Walkiria Zamudio-Coronado, Cristina Gómez-Gutiérrez,
Yanine López-Ramírez, Eva Juárez-Hernández, Martha Helena Ramos-Ostos, Nahúm Méndez-Sánchez, José Pérez-Jáuregui, Misael Uribe, Norberto Chávez-Tapia Pregnancy in women with
myomectomy history for fertility purposes ... 167 Gustavo Chávez-Gómez, Arturo Trinidad-Martínez,
Diego Alonso González-Azuara, José Antonio Miranda-Rodríguez, María Esther Meza-López, María de Lourdes Martínez-Zúñiga, José Jesús Prado-Alcázar, Nilson Agustín Contreras-Carreto
REVIEW ARTICLE REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE
Bullying during undergraduate and graduate medical education ... 172 Raúl Carrillo-Esper, Karla Gómez-Hernández
CLINICAL CASES CLINICAL CASESCLINICAL CASES CLINICAL CASESCLINICAL CASES
Unusual contents of the hernia sac.
Rare or uncommon hernias ... 177 Mario Andrés González-Chávez, Ricardo Ray Huacuja-Blanco,
Carlos López-Caballero, Ramón Ignacio Lemus-Ramírez, Eduardo Villegas-Tovar, Francisco Manuel Vélez-Pérez, Angélica Yanine López-Ramírez,
José Manuel Correa-Rovelo, Gonzalo Manuel Torres-Villalobos
Lactic acidosis secondary to metformin ... 182 Raúl Carrillo-Esper, Teresa De la Torre-León, Marcelo Alejandro De la Torre-León,
Dulce María Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova
IMAGES IN MEDICINE IMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINE IMAGES IN MEDICINEIMAGES IN MEDICINE
Morphological changes in the
peripheral blood smear OPSI syndrome ... 188 Raúl Carrillo-Esper, Agustín Omar Rosales-Gutiérrez,
Bianca Yanet Bataz-Pita, José Francisco Peralta-Aguilar, Omar Antulio Flores-Escudero, Arturo Jiménez-Alba
INTRODUCCIÓN
En el tratamiento perioperatorio cobra especial rele-vancia valorar y tratar adecuadamente el dolor agudo postoperatorio (DAPO).1 En México, la incidencia y
pre-Evaluación del dolor en pacientes
postoperadas de histerectomía total abdominal
* División de Ginecología y Obstetricia. Hospital de la Mujer. Secretaría de Salud. ** Servicio de Anestesiología. *** Dirección General. **** División de Enseñanza e Investigación.
Correspondencia:
Mtro. Nilson Agustín Contreras Carreto
Hospital de la Mujer. Jefatura de Investigación, primer piso.
Prolongación Salvador Díaz Mirón, Núm. 374. Col. Santo Tomás. C.P. 11340, México, D.F. Correo electrónico: [email protected]
Celso Diógenes Ramírez-Palacios,* Luis Eladio Sánchez-De Jesús,*
Diego Alonso González-Azuara,*Maritza Pérez-Gómez,** María de Lourdes Martínez-Zúñiga,*** José Jesús Prado-Alcázar,**** Nilson Agustín Contreras-Carreto****
A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T Introduction. Introduction. Introduction. Introduction.
Introduction. Acute postoperative pain (APP) is a common compli-cation of surgery. Systematic evaluation and appropriate monitor-ing is one of the basic indicators of the quality of care in patients with total abdominal hysterectomy (TAH), ensuring rapid
postope-rative recovery, decreased morbidity and hospital stay. Objective.Objective.Objective.Objective.Objective.
To evaluate the APP by verbal numeric scale (VNS) and its treatment in patients with TAH. Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods. Prospective, longitudinal and observational study was conducted from 2nd Au-gust to 30th September 2013 in patients with TAH hospitalized in
Hospital de la Mujer, Ministry of Health, Mexico City. Results.Results.Results.Results.Results.
Forty-seven patients were included; age 41.55 ± 5.22 years. The main surgical approach was median incision [66.0% (n = 31)], the most common technique was intrafascial [36.20% (n = 17)]. Ketorolac was the most used medication [42.6% (n = 20)] followed by lysine clonixinate and tramadol [23.40% (n = 11)]. The score obtained by VNS in the first hour was 4.51 ± 3.35 points, at the sixth hour was 4.51 ± 2.68. Conclusions. Conclusions. Conclusions. Conclusions. Conclusions. APP assessment should be implemented systematically in all postoperative patients. It is essential to establish a multidisciplinary treatment and choose the ideal drug for adequate control.
Key words. Key words. Key words. Key words.
Key words. Perioperative complicated postoperative. Postoperative pain. Postoperative analgesia.
RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN Introducción. Introducción. Introducción. Introducción.
Introducción. El dolor agudo postoperatorio (DAPO) es una com-plicación frecuente en cirugía. Su evaluación sistemática y control adecuado son algunos de los indicadores básicos de la calidad asistencial en pacientes postoperadas de histerectomía total por vía abdominal (HTA), asegurando una rápida recuperación posquirúr-gica, disminución de la morbilidad y de la estancia intrahospitala-ria, reduciendo, por tanto, una reducción sustancial de los costos en
salud. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Evaluar el DAPO mediante la escala verbal
nu-mérica (EVN) y su tratamiento en pacientes postoperadas de HTA. Material y métodos.
Material y métodos. Material y métodos. Material y métodos.
Material y métodos. Estudio prospectivo, longitudinal y obser-vacional realizado en mujeres postoperadas de HTA atendidas en el Servicio de Ginecología del Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud, México, D.F., durante el 2 de agosto al 30 de septiembre
2013. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se obtuvo una muestra de 47 pacientes, edad
41.55 ± 5.22 años. La principal vía de abordaje fue la incisión media [66.0% (n = 31)], la técnica más frecuente fue la intrafascial [36.20% (n = 17)]. El ketorolaco fue el tratamiento más empleado [42.6% (n = 20)] seguido de clonixinato de lisina + tramadol [23.40% (n = 11)]. El puntaje obtenido mediante la escala EVN en la primera hora fue 4.51 ± 3.35 puntos, a la sexta hora 4.51 ± 2.68 puntos. Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones.Conclusiones. La evaluación del DAPO debe de imple-Conclusiones. mentarse de modo sistemático en todos los pacientes posquirúrgi-cos. Es indispensable instituir un tratamiento multidisciplinario y elegir el fármaco idóneo para su adecuado control.
Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave.
Palabras clave. Perioperatorio. Postoperatorio complicado. Dolor agudo postoperatorio. Analgesia postoperatoria.
valencia es poco conocida, pues a pesar de ser una pa-tología con alta incidencia, es infravalorada. En la litera-tura internacional, se estima una incidencia de 20-70%, cifra que incluyen a los servicios de cirugía de corta estancia.
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Ramírez-Palacios CD, et al.
para conseguir una rápida recuperación posquirúrgica, lo que en términos clínicos implica una disminución de la morbilidad y, en términos de gestión, una disminución de la estancia intrahospitalaria y, por lo tanto, una reducción sustancial de los costos en salud.3,9,10,13-16
OBJETIVO
Evaluar el DAPO mediante la escala verbal numérica (EVN) y su tratamiento en pacientes a las que se les rea-lizó HTA.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, longitudinal y observacional reali-zado en mujeres postoperadas de HTA en el Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud en México, D.F., durante el 2 de agosto al 30 de septiembre 2013.
Variables analizadas: edad, nivel socioeconómico, ín-dice de masa corporal (IMC), vía de abordaje, técnica de histerectomía, técnica anestésica, tratamiento analgésico indicado y evaluación del dolor a la hora 1 y 6 del proce-dimiento quirúrgico mediante la EVN (EVN = 0, sin dolor, y 10, máximo dolor posible).
Los resultados se analizaron con el programa estadísti-co SPSS (Statistical Package for Social Sciencies) versión 20.0 para Windows® determinando medidas de tenden-cia central (media y moda) y de dispersión (desviación estándar).
RESULTADOS
Se obtuvo una muestra de 47 pacientes. Edad 41.55 ± 5.22 años, rango 22-49 años. Peso 71.02 ± 10.53 kg, rango 50.0-94.0 kg. Talla 1.54 ± 0.05 m, rango 1.42-1.68 m, IMC (kg/m2 SC) 29.69 ± 4.47, rango 21.92-41.32.
El nivel socioeconómico se determinó con base en estudio realizado por trabajo social (cinco niveles): nivel 1: 27.70% (n = 13), nivel 2: 68.10% (n = 32), nivel 3: 4.30% (n = 2).
En cuanto a la vía de abordaje, la vía más frecuente fue la incisión media [66.0% (n = 31)], seguida de la inci-sión transversa suprapúbica [34.0% (n = 16)].
La técnica quirúrgica más frecuente fue la intrafascial [36.20% (n = 17)], seguida de la extrafascial [63.80% (n = 30)].
En lo referente a la técnica anestésica, la más fre-cuente fue el bloqueo peridural [14.90% (n = 7)], seguido del bloqueo mixto [83.0% (n = 39)], el bloqueo general se observó en 2.10% de los casos (n = 7).
En la actualidad existe una amplia variedad de anal-gésicos de diversos tipos disponible en el mercado, por lo que la alta incidencia de esta patología no está justifica-da. La adecuada atención del DAPO forma parte de los estándares de calidad asistencial y es un elemento medi-ble en el proceso de certificación de hospitales.2-5
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que resulta de un daño tisular (real o potencial) o que se describe en términos de este daño. El dolor postoperatorio se define por su carácter agudo se-cundario a una agresión directa que se produce durante el acto quirúrgico, de modo que se incluiría no sólo el dolor que se debe a la lesión quirúrgica, sino también a la técnica anestésica, las posturas inadecuadas, contracturas musculares, distensión vesical o intestinal, etc.6,7
De modo general, se han descrito dos mecanismos implicados en la producción del dolor postoperatorio, el primero por una lesión directa sobre las fibras nerviosas de las diferentes estructuras afectadas por la técnica qui-rúrgica, y la segunda, por la liberación de sustancias ca-paces de activar y/o sensibilizar los nociceptores.1,8-10
El inadecuado control del DAPO provoca cambios en la función pulmonar, como disminución del volumen co-rriente (tidal), incremento de la frecuencia respiratoria, reducción de la capacidad vital o reducción del volumen de reserva residual funcional. Lo anterior se traduce clíni-camente en un aumento de las secreciones bronquiales y favorece la aparición de hipoxemia, neumonías y deterio-ro respiratorio.
En el sistema cardiovascular se produce un incremen-to de la frecuencia cardiaca, presión arterial y de la con-tractilidad miocárdica; esto incrementa la demanda mio-cárdica de oxígeno (MVO2) y puede producir isquemia miocárdica perioperatoria. A nivel gastrointestinal se pro-duce una hiperestimulación simpática que propro-duce íleo paralítico, incremento de las secreciones intestinales, náu-sea y vómito. En cuanto al sistema endocrino, el DAPO incrementa la liberación de catecolaminas, hormona adre-nocorticotropa (ACTH), hormona de crecimiento (GH), antidiurética (ADH), prolactina (PRL), vasopresina (AVP), glucagón y aldosterona; inhibiendo, además, la secreción de insulina, provocando una intolerancia transitoria a los carbohidratos y/o deteriora el control metabólico periope-ratorio en pacientes ya conocidos con diabetes mellitus.8,11 En hospitales generales, y aún más en instituciones ginecoobstétricas, la histerectomía total abdominal por vía abdominal (HTA) es una de las cirugías ginecológicas que se realizan con mayor frecuencia.12 El adecuado control del DAPO en pacientes a las cuales se les realizó este procedimiento, constituye una de las piedras angulares
El DAPO evaluado mediante la EVN obtuvo un punta-je en la primera hora de 4.51 ± 3.35 puntos, rango 0-10 puntos; a la sexta hora 4.51 ± 2.68 puntos, con un rango 0-10 puntos (Figura 1).
El tratamiento del DAPO consistió en monoterapia hasta en 61.7% (n = 29), consistiendo en ketorolaco [68.96% (n = 20)] y tramadol [31.04% (n = 9)]. En los casos en que se optó por terapia combinada, ésta alcanzó 38.3% de los casos (n = 18) y consistió en las siguientes opciones de tratamiento: clonixinato de lisina + tramadol [61.11% (n = 11)], tramadol + ketrorolaco [22.22% (n = 4)] y ketoro-laco + metamizol [16.67% (n = 3)] (Cuadro 1, Figura 2). DISCUSIÓN
El dolor ha sido considerado como el quinto signo vi-tal. El DAPO es una de las principales complicaciones del postoperatorio de cualquier procedimiento quirúrgico. Su tratamiento debe iniciarse desde la consulta preanestési-ca brindando información al paciente acerpreanestési-ca de la natu-raleza del dolor y de la variedad de métodos que se pue-den utilizar para su control (perfusión, bombas de analge-sia controlada por el paciente [PCA], medicación de rescate, catéter epidural, etc.). Se continúa durante el acto anestésico, adecuando la técnica, pensando en el dolor postoperatorio que el paciente pueda presentar después de la intervención. Finalmente, en el postoperatorio se continúan los protocolos analgésicos, adecuándolos a las características y necesidades de cada paciente.
Para el control del dolor postoperatorio se dispone de diversos grupos de fármacos (AINEs, opioides, anestési-cos locales) que pueden ser utilizados solos o en combina-ción, dependiendo de la intensidad del dolor y bajo la recomendación de la escalera farmacológica de la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS):
• Dolor ligero (primer escalón): AINEs.
• Dolor moderado (segundo escalón): AINE + opioide menor o intermedio.
• Dolor severo o intenso (tercer escalón): AINE + opioide mayor. Los opioides por sí solos son lo que han demostrado una mayor eficacia en el control del DAPO. La cantidad de opioides utilizados con la finalidad del control del dolor ha sido también considerada por la OMS como un indica-dor de calidad en la atención de pacientes posquirúrgi-cos. En el Hospital de la Mujer los principales analgésicos utilizados fueron ketorolaco monofármaco (42.55%), clo-nixinato de lisina + tramadol (23.40%) y tramadol como monofármaco hasta en 19.14%. Con base en este resulta-do se puede inferir que en el Hospital el control del resulta-dolor se fundamenta en el uso del tramadol solo o combinado hasta en 42.5%. Ello representa un incremento en la ins-titución de 31.8% en el uso de opioides para control del DAPO con respecto a lo reportado por Calderón, et al., en 2011, donde el uso de opioides (tramadol) únicamente alcanzó 10.7% de los casos. El tramadol es un opioide agonista de síntesis que consigue su efecto analgésico actuando en dos niveles, en receptores opiáceos µ y por otra parte, inhibiendo la recaptura de noradrenalina y serotonina (vías descendentes neuromoduladoras del dolor). Este opioide suele producir menos constipación y retención de orina que los otros opioides, pero frecuente-mente se asocia a náusea, vómito y sensación de pleni-tud abdominal; estas molestias son dependientes de la velocidad de infusión, por lo que no se recomienda admi-nistrarlo en bolo directo y se debe evaluar el uso de antie-méticos concomitantes.
La histerectomía es un procedimiento quirúrgico con una alta incidencia de DAPO. Esto se debe a múltiples factores como lo son el corte quirúrgico, la ligadura de
Figura 1. Puntaje de dolor obtenido en la escala verbal numérica.
Puntaje obtenido en la EVN
Hora 1 Hora 6
Evaluación
Figura 2. Tipo de tratamiento utilizado en el manejo del DAPO en
pacientes con HTA. Terapia combinada
38.30% Monoterapia61.70%
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Ramírez-Palacios CD, et al.
pedículos vasculares y la manipulación visceral, entre otros. En la génesis del dolor también interviene la movilización de los pacientes y una mala elección del tratamiento anal-gésico.
Los AINEs no están recomendados como monofárma-co en dolor moderado a severo; sin embargo, en el pre-sente estudio el uso del ketorolaco como monofármaco alcanzó 42.55%, a pesar de tener una media de EVN ≥ 4 puntos, lo que se considera como un control inadecuado del dolor. Torres, et al. (2000) observó en su estudio que el uso de AINEs como monofármaco se asoció a requeri-mientos altos de dosis extra de analgésicos y a un incre-mento significativo en las necesidades de atención por parte de personal médico y de enfermería.
La OMS recomienda mantener una calificación < 3/10 puntos para considerar un control óptimo del dolor, ya sea evaluado por la escala visual análoga o verbal numérica. En el presente estudio la evaluación del dolor a la hora y a las 6 h no cumplió este estándar. Por lo que se puede considerar que en el postoperatorio inmediato y mediato el control del DAPO fue inadecua-do (EVN hora 1 y 6: 4.51 vs. 4.51). En nuestro estudio, a pesar de incrementarse el uso de opioides con el control del DAPO respecto a 2011, el control del dolor sigue siendo inadecuado. Por ello debe insistirse en que el control del DAPO es un indicador de calidad insustituible en la atención del paciente posquirúrgico. La mejoría en el control del DAPO es un asunto de todos y no única-mente del área de anestesiología. Es indispensable insti-tuir un tratamiento multidisciplinario donde el paciente (y su familia) sea partícipe del control del dolor postope-ratorio. Estos resultados deben servir a la institución para implementar urgentemente estrategias enfocadas a dis-minuir el DAPO, considerado por su importancia clínica como el quinto signo vital.
CONCLUSIÓN
La evaluación del dolor debe de implementarse de modo sistemático en todos los pacientes posquirúrgicos. El intervalo de evaluación y ajuste al tratamiento debe
establecerse con base en las necesidades de analgesia de cada paciente y no mediante un horario arbitrariamente establecido por el médico o por la adecuación a los hora-rios preestablecidos por el Servicio de Enfermería.
Lo ideal es brindar información completa al paciente de modo oportuno, claro, preciso y conciso desde la valo-ración preoperatoria y preanestésica; asegurándose de que el paciente haya entendido por completo y claramente la información proporcionada. Esto no sólo mejora el efecto analgésico esperado y el apego al tratamiento por parte del paciente, también permite la participación activa del mismo en el control del dolor; disminuyendo de este modo, la ansiedad del paciente e incrementando la satisfacción con la atención recibida.
ABREVIATURAS
• AINEs: AINEs: AINEs: AINEs: AINEs: antiinflamatorios no esteroideos. • DAPO: DAPO: DAPO: DAPO: DAPO: dolor agudo postoperatorio. • EVN: EVN: EVN: EVN: EVN: escala verbal numérica.
• HTA: HTA: HTA: HTA: HTA: histerectomía total por vía abdominal. • OMS:OMS:OMS:OMS:OMS: Organización Mundial de la Salud.
R E F E R E N C I A S R E F E R E N C I A S R E F E R E N C I A S R E F E R E N C I A S R E F E R E N C I A S
1. Calderón-Estrada M, Pichardo-Cuevas M, Suárez-Muñiz MPB, Ramírez-Montiel ML, Contreras-Carreto NA. Calidad de aten-ción del dolor postoperatorio en cirugía ginecológica. Rev Invest
Med Sur Mex 2012; 19: 144-8.
2. Pérez J, Ortiz JR, Abejón D, Pérez-Cajaraville J. El dolor y su tratamiento a través de la historia. Rev Soc Esp Dolor 2005; 6: 373-84.
3. Chapman CR, Stevens DA, Lipman AG. Quality of postoperative pain management in American versus European institutions. J
Pain Palliat Care Pharmacother 2013; 27: 350-8.
4. Esteve N, del Rosario E, Giménez I, Montero F, Baena M, Ferrer. Analgesia postoperatoria en cirugía mayor: ¿Es hora de cambiar nuestros protocolos? Rev Soc Esp Dolor 2009; 16: 239-45. 5. Schwenk W, Schinkel B. Perioperative pain therapy. Chirurg 2011;
82: 539-56.
6. González de Mejía N. Analgesia multimodal postoperatoria. Rev
Soc Esp Dolor 2005; 2: 112-8.
7. Santiago A, Águila D, Nieto-Monteagudo C, González-Cabrera N, González-Pérez E. Analgesia postoperatoria con tramadol epidural tras histerectomía abdominal. Rev Soc Esp Dolor 2006; 6: 399-405.
8. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain Standards for 2001. Disponible en: www.jcahco.org 9. Real J, Pulido C, López-Galera S, Gordo F,
Fernández-Ga-linsk D. Conocimientos y actitudes de pacientes y personal sanitario frente al dolor postoperatorio. Rev Soc Esp Dolor 2007; 1: 3-8.
10. Gil M, Vázquez-Guerrero JC, Rodríguez de la Torre MR, Gallego JI. Estimación de la prevalencia e intensidad del dolor postope-ratorio y su relación con la satisfacción de los pacientes. Rev Soc
Esp Dolor 2004; 4: 197-202.
Cuadro 1. Opciones de tratamiento en DAPO por HTA (n = 47).
Fármaco Total (%)
Ketorolaco 20 (42.55)
Tramadol 9 (19.14)
Clonixinato de lisina + tramadol 11 (23.40)
Tramadol + ketorolaco 4 (8.51)
11. Torres LM, Martínez-Vázquez de Castro J. Prevalencia del dolor postoperatorio. Alteraciones fisiopatológicas y sus repercusio-nes. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 465-76.
12. American Society of Anesthesiologist (ASA). Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American So-ciety of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia.
Anesthesiology 2007; 106: 843-63.
13. Marcote C, Santiago J, Salmerón J, Muñoz-Blanco F. Complicacio-nes del dolor postoperatorio. Rev Soc Esp Dolor 2001; 3: 194-211.
Órgano de Difusión de la Sociedad de Médicos
Revista de Investigación
14. Prabhakar A, Mancuso KF, Owen CP, Lissauer J, Merritt CK, Ur-man RD, Kaye AD. Perioperative analgesia outcomes and stra-tegies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2014; 28: 105-15. 15. Massad IM, Mahafza TM, Abu-Halawah SA, Attyyat BA,
Al-Gha-nem SM, Almostafa MM, Sal-Oweidi AS. Postoperative pain is undertreated: results from a local survey at Jordan University Hospital. East Mediterr Health J 2013; 19: 485-9.
16. Pinzur MS. The fifth vital sign. Foot Ankle Int 2013; 34: 1605.
161
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 161-166
Zamudio-Coronado W, et al.
Asociación de hiperuricemia y
fibrosis hepática en pacientes con
hígado graso no alcohólico
* Servicio de Gastroenterología y Obesidad. Fundación Clínica Médica Sur. ** Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento. Fundación Clínica Médica Sur. *** Laboratorio de Patología Clínica. Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia: Dr. Norberto C. Chávez-Tapia
Obesity and Digestive Diseases Unit, Medica Sur Clinic & Foundation Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra. 14050, Mexico City, Mexico.
Correo electrónico: [email protected]
Walkiria Zamudio-Coronado,* Cristina Gómez-Gutiérrez,*
Yanine López-Ramírez,* Eva Juárez-Hernández,* Martha Helena Ramos-Ostos,**
Nahúm Méndez-Sánchez,* José Pérez-Jáuregui,*** Misael Uribe,* Norberto Chávez-Tapia*
Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2014; 21 (4): 161-166
ARTÍCULO ORIGINAL
A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T Background. Background. Background. Background.Background. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the most common form of chronic liver disease. It has shown a relations-hip between elevated levels of uric acid and the presence of NA-FLD. Some studies have shown an independent association bet-ween elevated levels of uric acid and development of NAFLD, and between hyperuricemia and degrees of severity of liver damage in patients with NAFLD. However, there’s insufficient evidence to link levels of uric acid with hepatic fibrosis in patients with NAFLD. Aim.
Aim. Aim. Aim.
Aim. To determine the association of high levels of uric acid and
the presence of liver fibrosis in patients with NAFLD. MaterialMaterialMaterialMaterialMaterial
and methods. and methods. and methods. and methods.
and methods. A case study nested in a randomized clinical trial (NCT01874249) study was conducted. The sample included 386 patients attending the Integral Diagnostic and Treatment Center (CIDyT) of the Medica Sur & Clinic Foundation in the period of January 2012 to March 2013, patients were diagnosed by ultra-sound. Control patients where those NAFLD without hyperuricemia, and cases those with hyperuricemia patients and NAFLD. Non-invasive methods for diagnosing liver fibrosis were used by NAFDL score in the total population and 144 patients with transient
elasto-graphy. Results.Results.Results.Results.Results. The comparative analysis of the two groups showed
that the main risk factors associated with hyperuricemia in patients
with NAFLD are the high body mass index (BMI) (30.92 ± 2.78 kg/m2
vs. 29.36 ± 2.46 kg/m2, p = 0.0001) and metabolic syndrome
(62.7 vs. 43.3%, p = 0.0006). No significant associations between the presence of hyperuricemia and hepatic fibrosis were found. Conclusion.
Conclusion. Conclusion. Conclusion.
Conclusion. In this case-control study, no association between hyperuricemia and hepatic fibrosis was found in patients with NA-FLD.
Key words. Key words. Key words. Key words.
Key words. Uric acid. Transient elastography. Non alcoholic liver disease. RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN Introducción. Introducción. Introducción. Introducción.
Introducción. El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la forma crónica más común de enfermedad hepática. Se ha demostrado una relación entre niveles elevados de ácido úrico y la presencia de
HGNA. Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Determinar la asociacion de niveles elevados
de ácido úrico y la presencia de fibrosis hepática en pacientes con HGNA. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se realizó un estudio de casos yMaterial y métodos. controles anidado en un ensayo clínico aleatorizado (NCT01874249). La muestra incluyó 386 pacientes que acudieron a valoración preventiva en el Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento (CIDyT) de la Fundación Clínica Médica Sur, en el periodo de enero 2012 a marzo 2013, que contaran con diagnósti-co ultrasonográfidiagnósti-co de esteatosis hepática. Se tomó diagnósti-como diagnósti-control a los pacientes con HGNA sin hiperuricemia y como casos a los pacientes con HGNA e hiperuricemia. Se utilizaron métodos no invasivos para diagnóstico de fibrosis hepática; NAFDL score en el total de la población y elastografía transitoria en 144 pacientes. Resultados.
Resultados. Resultados. Resultados.
Resultados. El análisis comparativo de ambos grupos demostró que los principales factores asociados a hiperuricemia en pacientes
con HGNA son el índice de masa corporal (IMC) elevado (30.92 kg/m2
± 2.78 vs. 29.36 ± 2.46, p = 0.0001) y síndrome metabólico (62.7
vs. 43.3%, p = 0.0006). No se encontraron asociaciones
significati-vas entre la presencia de hiperuricemia y fibrosis hepática. Conclusión.
Conclusión. Conclusión. Conclusión.
Conclusión. En este estudio de casos y controles no se encontró relación entre hiperuricemia y fibrosis hepática en pacientes con HGNA.
Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave.
Palabras clave. Ácido úrico. Elastografía transitoria. Hígado gra-so no alcohólico.
INTRODUCCIÓN
El hígado graso no alcohólico (HGNA) es un padeci-miento caracterizado por depósito de grasa en los hepa-tocitos de pacientes sin historia de abuso en el consumo de alcohol. El HGNA produce un daño hepático progresi-vo que puede abarcar desde esteatosis simple hasta es-teatohepatitis no alcohólica, etapa a partir de la cual el daño hepático puede progresar rápidamente hasta desa-rrollar fibrosis avanzada, cirrosis y carcinoma hepatocelu-lar.1,2 Se estima que aproximadamente de 20 a 30% de los pacientes con HGNA desarrollarán esteatohepatitis no alcohólica.3,4
El HGNA está asociado a obesidad, diabetes mellitus tipo 2 (DM), hipertensión arterial sistémica (HAS) y dislipi-demia, de los cuales el factor de riesgo más importante para el desarrollo de HGNA es la resistencia a la insuli-na.5-7 Se ha sugerido una notable asociación entre niveles elevados de ácido úrico, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales y síndrome metabólico(SM).8 En cuanto al papel de la hiperuricemia en las complicaciones relacionadas con la obesidad, la cohorte de Third Natio-nal Healt and Nutrition Examination Survey (NHANES) demostró una asociación positiva entre valores séricos ele-vados de ácido úrico con el desarrollo de cirrosis (OR 2.85; IC95% 1.3-5.7), elevación de enzimas hepáticas, y muer-te.9 Los estudios realizados han mostrado una asociación independiente entre niveles elevados de ácido úrico y desarrollo de HGNA,6,10 así como entre grados de hiperu-ricemia y severidad del daño hepático en pacientes con HGNA.11 Sin embargo, no existe evidencia suficiente que relacione los niveles de ácido úrico, o sus manifestaciones clínicas, con fibrosis hepática en pacientes con HGNA. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo determinar la relación entre los niveles séricos elevados de ácido úri-co y la presencia de fibrosis hepática en pacientes úri-con HGNA.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de casos y controles, anidado en un ensayo clínico aleatorizado (NCT01874249).
Población
Se incluyeron pacientes que acudieron a valoración preventiva en el Centro Integral de Diagnóstico y Trata-miento de la Fundación Clínica Médica Sur, en el periodo de enero 2012 a marzo 2013, que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años de
edad, diagnóstico ultrasonográfico de esteatosis hepáti-ca, sin antecedente de abuso de consumo de alcohol. Se excluyeron aquellos pacientes menores de 18 años y mayores de 75 años, pacientes con consumo de alcohol mayor a 140 g semanales, pacientes con diagnóstico previo de hepatopatías crónicas como hepatitis C, hepatitis B, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de α1-antitripsina, hepatitis autoinmune, infección por virus de inmunodeficiencia humana, así como pacientes tratados previamente con fármacos inductores de estea-tosis hepática como tamoxifeno, metotrexate, amiodaro-na, diltiazem y antirretrovirales; se exluyeron también pacientes con trasfusiones sanguíneas previas a 1990 y pacientes con datos clínicos o bioquímicos incompletos. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos de acuerdo con los niveles séricos de ácido úrico, siendo el grupo A pacientes con hiperuriciemia y grupo B pacientes con niveles séricos normales de ácido úrico.
Evaluación clínica y de laboratorio
Se recolectaron datos demográficos, antecedentes de DM, HAS, hiperuricemia, gota, historial de consumo de medicamentos, ingesta de alcohol y tabaquismo. Las medidas antropométricas y serológicas se realizaron después de 12 h de ayuno. Se realizó exploración física con valoración antropométrica que incluyó peso corporal, perímetro de cintura y cadera, índice cintura-cadera e índice de masa corporal (IMC). Se recabaron datos de biometría hemática completa, química sanguínea, niveles de glucosa sérica, ácido úrico, perfil de lípidos y pruebas de funcionamiento hepático.
Las deficiones operativas de las alteraciones meta-bólicas se realizaron de acuerdo con los siguientes crite-rios: hiperuricemia [niveles séricos de ácido úrico ≥ 7 mg/dL (hombres) y ≥ 6 mg/dL (mujeres)]; SM de acuer-do con los criterios del Panel de Tratamiento en Adul-tos (ATP III)12 y de la Federación Internacional de Dia-betes (IDF),13 obesidad y sobrepeso de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS),14 DM y prediabetes de acuerdo con los crite-rios de la Asociación Americana de Diabetes.17 La determinación de fibrosis hepática se realizó me-diante elastografía transitoria (Fibroscan®, Echosens, París, Francia), utilizando las sondas de acuerdo con el IMC: < 28 kg/m2 sonda M y ≥ 28 kg/m2 sonda XL, y NAFLD score;15 clasificando el grado de fibrosis de acuerdo con la escala de Kleiner-Brunt: F0-F2 (0-7.9 kPa) y F3-F4 (≥ 8 kPa);16 NAFLD score: < -1.455 (F0-F2) y > 0.675 (F3-F4).15
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Zamudio-Coronado W, et al.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante el software SPSS/PC version 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Las varia-bles continuas se describieron utilizando medidas de ten-dencia central y desviación estándar, la comparación de medias se realizó mediante prueba de t de Student. Las variables categóricas se describen con números y porcen-tajes, comparándose mediante prueba exacta de Fisher. Se consideró un valor de p ≤ 0.05 como estadísticamente significativo. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Clínica Médica Sur; los pacientes firmaron consentimiento informado y se les comunicó el resultado de las pruebas realizadas.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 386 pacientes con diagnósti-co ultrasonográfidiagnósti-co de esteatosis hepática, la edad media fue de 48.7 ± 7.9 años, con predominio del sexo mascu-lino 76.2% (n = 294). La prevalencia de sobrepeso fue de 52.8% (n = 204) mientras que obesidad fue de 43.5% (n = 168), la media de cincunferencia de cintura fue de 102.8 ± 10.5 cm. El 7% (n = 27) de los pacientes tuvo diagnós-tico de DM mientras que 9.8% (n = 38) de prediabetes, de acuerdo con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes,17 la media de glucosa en ayuno fue de 103 ± 26 mg/dL; 21% (n = 81) tuvo diagnóstico de HAS. Las concentraciones séricas medias de colesterol total fueron de 206.7 ± 41.7 mg/dL, triglicéridos 198.7 ± 113.9 mg/ dL y niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL por sus siglas en inglés) 42.6 ± 9.9 mg/dL. Se realizó diag-nóstico de SM de acuerdo con criterios de IDF en 63.5% (n = 245) de la población en estudio, mientras que con criterios ATP III se diagnosticaron 49.2% (n = 190). Un total de 118 pacientes (30.5%) presentó hiperuricemia con una media de niveles séricos de ácido úrico 6.2 ± 1.4 mg/dL. Las características generales de los pacientes se muestran en el cuadro 1.
En cuanto a la detección de fibrosis, utilizando el NA-FLD score en el total de la población se encontró fibrosis hepática avanzada en siete pacientes (1.8%). Se realizó estudio Fibroscan® en 144 pacientes, de los cuales se diagnosticó fibrosis avanzada (> F2) en 18 (12.5%).
En el estudio comparativo entre el grupo con hiperuri-cemia (n = 118) vs. el grupo con valores de ácido urico normales (n = 268), se encontraron diferencias significa-tivas respecto al grupo con hiperuricemia con predominio en género masculino (92.5 vs. 69% p = 0.0001); mayor IMC (30.9 ± 2.8 vs. 29.4 ± 2.5, p = 0.0001) mayor
cir-Cuadro 1. Características demográficas, bioquímicas,
metabóli-cas y diagnóstimetabóli-cas de fibrosis hepática.
Característica n (%)/media ± DE (n = 386) Edad (años) 48.69 ± 7.88 Género masculino 294 (76.2%) IMC (kg/m2) 29.83 ±3.61 < 25 14 (3.6%) 25-29.9 204 (52.8%) ≥ 30 168 (43.5%) Circunferencia de cintura (cm) 102.79 ± 10.48 ICC 0.96 ± 0.86 Alanina aminotransferasa 36.92 ± 21.02 Fosfatasa alcalina 71.74 ± 21.87 Plaquetas (10x3/mm3) 226.39 ± 71.01 Colesterol (mg/dL) 206.74 ±41.74 HDL (mg/dL) 42.64 ± 9.88 Triglicéridos (mg/dL) 198.74 ±113.88 Glucosa (mg/dL) 103.45 ± 26.39 DM 27 (7%) Prediabetes 38 (9.8%) HAS 81 (21%)
Antecedete de enfermedad cardiovascular 18 (4.7%)
Dislipidemia 143 (37%)
Síndrome metabólico IDF 245 (63.5%)
Síndrome metabólico ATP III 190 (49.2%)
Ácido úrico (mg/dL) 6.22 ± 1.36
Hiperuricemia 118 (30.5%)
Antecedente de hiperuricemia 30 (7.77%)
Fibrosis NAFLD score
< -1.455 (F0-F2) 240 (62.2%) < -1.455 - > 0.676 (indeterminado) 139 (36%) > 0.675 (F3-F4) 7 (1.8%) Fibrosis Fibroscan® 144 (100%) F0-F1 126 (87.5%) ≥ F2 18 (12.5%)
IMC: índice de masa corporal. ICC: índice cintura-cadera. HDL: lipoproteína de alta densidad. DM: diabetes mellitus tipo 2. HAS: hipertensión arterial sistémica. IDF: Federación Internacional de Diabetes. ATPIII: Guía para el tratamiento del adulto III. NAFLD score: escala de probabilidad para fibrosis hepática.
cunferencia de cintura (107.3 ± 9.5 cm vs. 100.8 ± 10.2 cm, p = 0.0001); así como mayores niveles de ALT (42.5 ± 26.1 U/L vs. 34.45 ± 17.87 U/L, p = 0.0005), menores niveles de plaquetas (215.2 ± 44.4 vs. 331.3 ± 79.6 10x3mm3, p = 0.040), menores niveles de colesterol HDL (40.1 ± 9.2 vs. 43.9 ± 10 mg/dL, p = 0.0009), y cifras más elevadas de triglicéridos (215 ± 113 vs. 191.4 ± 113.54 mg/dL, p = 0.056). Se diagnosticó SM con crite-rios del IDF en 82.2% en el grupo de hiperuricemia y 55.2% en el grupo normouricémico (p = 0.0001); por criterios
ATPIII 62.7 y 43.3%, respectivamente (p = 0.0006). Los factores de riesgo asociados a hiperuricemia se muestran en el cuadro 2.
En el análisis multivariado no se encontraron dife-rencias significativas en el diagnóstico de fibrosis hepá-tica en ambos grupos. Por NAFLD score, en el grupo de hiperuricemia se detectó fibrosis F0-F2, en 2.2 vs. 0.8% del grupo sin hiperuriciemia; mientras que para F3-F4 se detectó en 57 vs. 64.2%, respectivamente (p = 0.676). En el diagnóstico de fibrosis por Fibroscan®, en los pacientes con hiperuriciemia se detectó F0-F1 en 89.6 vs. 83.3% de los pacientes con valores de ácido urico normales; para fibrosis significativa (> F2) se detectó en 10.3% de los pacientes con hiperuricemia, mientras que en los pacientes sin hiperuricemia, la presencia de fibrosis significativa fue detectada en 16.8%, sin mostrar diferencias significativas entre los grupos (p = 0.296).
DISCUSIÓN
En este estudio se observa que los principales factores de riesgo asociados a hiperuricemia en pacientes con hí-gado graso no alcohólico son sobrepeso, obesidad, mayor circunferencia abdominal y síndrome metabólico, sin embargo no se mostró relación entre hiperuricemia y fi-brosis determinada por NAFLD Score o elastografía tran-sitoria.
Cai, et al. estudiaron la prevalencia de HGNA y su asociación con niveles séricos de ácido úrico en 2,241 pacientes encontrando una mayor prevalencia de HGNA en pacientes con hiperuricemia comparado con los suje-tos sin hiperuricemia (78.2 vs. 40.8%; p < 0.001). En el análisis de regresión múltiple se observó asociación de hiperuricemia con el incremento de riesgo de HGNA (OR 2.6; IC95% 1.6-4.3, p < 0.001).18 En otros estudios6,8,19 se ha determinado una asociación entre hiperuricemia, riesgo
Cuadro 2. Factores de riesgo asociados a hiperuricemia en pacientes con HGNA.
Variable No hiperuricemia (n = 268) Hiperuricemia (n = 118) P
Edad (años) 48.75 ± 8.01 48.57 ± 7.62 0.83
Género masculino 185 (69%) 109 (92.5%) 0.0001
IMC (kg/m2) 29.36 ± 2.46 30.92 ± 2.78 0.0001
Circunferencia de cintura (cm) 100.8 ± 10.27 107.31 ± 9.54 0.0001
ICC 0.94 ± 0.08 0.99 ± 0.67 0.22
Alanina aminotransferasa U/L 34.45 ± 17.87 42.51 ± 26.08 0.0005
Fosfatasa alcalina 71.39 ± 23.01 72.54 ± 19.08 0.63 Plaquetas (10x3/mm3) 331.3 ± 79.55 215.25 ± 44.36 0.04 Colesterol (mg/dL) 207.53 ± 42.99 204.94 ± 38.88 0.57 HDL (mg/dL) 43.75 ± 9.99 40.13 ± 9.18 0.0009 Triglicéridos (mg/dL) 191.4 ± 113.54 215 ± 113 0.056 Glucosa (mg/dL) 103.82 ± 29.51 102.61 ± 17.41 0.67 DM 18 (6.7%) 9 (7.6) 0.82 Prediabetes 25 (9.3%) 13 (11%) 0.58 HAS 53 (19.8%) 28 (23.7%) 0.41
Antecedete de enfermedad cardiovascular 15 (5.6%) 2 (1.7%) 0.10
Hipercolesterolemia 30 (11.2%) 11 (9.3%) 0.72
Hipertrigliceridemia 29 (10.9%) 12 (11%) 1.0
Síndrome metabólico IDF 148 (55.2%) 97 (82.2%) 0.0001
Síndrome metabólico ATPIII 116 (43.3%) 74 (62.7%) 0.0006
Fibrosis NAFLD score
< -1.455 (F0-F2) 6 (2.2%) 1 (0.8%) 0.67
> 0.675 (F3-F4) 172 (64.2%) 68 (57.6%)
Fibrosis Fibroscan®
F0-F1 40 (83.3%) 86 (89.6%) 0.29
≥ F2 8 (16.8%) 10 (10.3%)
IMC: índice de masa corporal. ICC: índice cintura-cadera. HDL: lipoproteína de alta densidad. DM: diabetes mellitus tipo 2. HAS: hipertensión arterial sistémica. IDF: Federación Internacional de Diabetes. ATPIII: Guía para el tratamiento del adulto III. NAFLD score: escala de probabilidad para fibrosis hepática.
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cardiovascular y síndrome metabólico; encontrando que la intensidad de la esteatosis se asocia de forma indepen-diente, no sólo con la inflamación lobular, sino también con hiperuricemia, este resultado es similar a lo reportado en poblaciones asiáticas e italianas que demuestran un vínculo independiente entre niveles elevados ácido úrico y el diagnóstico de HGNA.5,6,11 Petta, et al. no encontra-ron asociación significativa entre fibrosis hepática e hipe-ruricemia.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentran que la elastografía transitoria sólo se realizó en 40% de la muestra; por otro lado, no se cuenta con la correlación histológica en los pacientes con fibrosis > F2; sin embar-go, Afzali, et al., en una cohorte de pacientes sin caracte-rización histológica de daño hepático, demostraron que niveles séricos elevados de ácido úrico son predictores para el desarrollo de cirrosis hepática.9,11 Sertoglu, et al. eva-luaron la relación entre los niveles de ácido úrico y cam-bios histológicos en pacientes no diabéticos con HGNA, en un total de 242 pacientes masculinos, encontrando una prevalencia de hiperuricemia de 33.4%, los niveles de ácido úrico fueron mayores en pacientes con esteatosis hepáti-ca, en el análisis univariado y multivariado se demostró que los niveles de ácido úrico eran mayores en pacientes con mayor IMC (OR 1.17; IC95% 1.06-1.30, p = 0.002) y abalonamiento hepatocelular (OR 1.68; IC95% 1.04-2.70, p = 0.03), demostrando que la hiperuricemia es común en pacientes con HGNA y está asociado con hallazgos histológicos.20
La explicación más plausible para la asociación entre la hiperuricemia e HGNA es la acumulación de grasa que hace que los hepatocitos sean más vulnerables al daño, en este proceso, la resistencia a la insulina juega un papel central promoviendo la lipólisis del tejido adiposo periféri-co y el aumento de afluencia de ácidos grasos libres en el hígado, provocando un estado de hiperinsulinemia, lo cual aumenta la síntesis de ácido úrico reduciendo su excre-ción renal; los niveles elevados de ácido úrico estimulan la síntesis de la proteína quimioatrayente de monocitos 1, interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa, resultan-do en un importante aumento de estrés oxidante, peroxi-dación lipídica y respuesta inflamatoria como parte de la fisiopatología del HGNA.19,21
CONCLUSIÓN
En el presente estudio de casos y controles no se observó una relación entre los niveles elevados de ácido úrico o hipe-ruricemia con fibrosis hepática determinada por métodos no invasivos, NAFDL score y Fibroscan® en pacientes con HGNA.
ABREVIATURAS
• ATP III:ATP III:ATP III:ATP III:ATP III: panel de tratamiento en adultos. • DM:DM:DM:DM:DM: diabetes mellitus tipo 2.
• HAS:HAS:HAS:HAS:HAS: hipertensión arterial sistémica. • HDL: HDL: HDL: HDL: HDL: lipoproteína de alta densidad. • HGNA:HGNA:HGNA:HGNA:HGNA: hígado graso no alcohólico. • IDF: IDF: IDF: IDF: IDF: Federación Internacional de Diabetes. • IMC: IMC: IMC: IMC: IMC: índice de masa corporal.
• SM:SM:SM:SM:SM: síndrome metabólico. R E F E R E N C I A S R E F E R E N C I A S R E F E R E N C I A S R E F E R E N C I A S R E F E R E N C I A S
1. Chon CW, Kim BS, Cho YK, Sung KC, Bae JC, Kim TW, Won HS, et al. Effect of nonalcoholic Fatty liver disease on the develop-ment of type 2 diabetes in nonobese, nondiabetic korean men.
Gut Liver 2012; 6: 368-73.
2. Medina-Santillan R, Lopez-Velazquez JA, Chavez-Tapia N, Torres-Villalobos G, Uribe M, Mendez-Sanchez N. Hepatic manifestations of metabolic syndrome. Diabetes Metab Res
Rev 2013...
3. Lonardo A, Loria P, Leonardi F, Borsatti A, Neri P, Pulvirenti M, Verrone AM, et al. Fasting insulin and uric acid levels but not indices of iron metabolism are independent predictors of non-alcoholic fatty liver disease. A case-control study. Dig Liver Dis 2002; 34: 204-11.
4. Lopez-Velazquez JA, Silva-Vidal KV, Ponciano-Rodriguez G, Chavez-Tapia NC, Arrese M, Uribe M, Mendez-Sanchez N. The prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in the Americas.
Ann Hepatol 2014; 13: 166-78.
5. Li Y, Xu C, Yu C, Xu L, Miao M. Association of serum uric acid level with non-alcoholic fatty liver disease: a cross-sectional stu-dy. J Hepatol 2009; 50: 1029-34.
6. Hwang IC, Suh SY, Suh AR, Ahn HY. The relationship between normal serum uric acid and nonalcoholic fatty liver disease. J
Korean Med Sci 2011; 26: 386-91.
7. Chavez-Tapia NC, Rosso N, Uribe M, Bojalil R, Tiribelli C. Kine-tics of the inflammatory response induced by free fatty acid accu-mulation in hepatocytes. Ann Hepatol 2013; 13: 113-20. 8. Feig DI, Kang DH, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk.
N Engl J Med 2008; 359: 1811-21.
9. Afzali A, Weiss NS, Boyko EJ, Ioannou GN. Association between serum uric acid level and chronic liver disease in the United States. Hepatology 2010; 52: 578-89.
10. Cai W, Wu X, Zhang B, Miao L, Sun YP, Zou Y, Yao H. Serum uric acid levels and non-alcoholic fatty liver disease in Uyghur and Han ethnic groups in northwestern China. Arq Bras
Endocri-nol Metabol 2013; 57: 617-22.
11. Petta S, Camma C, Cabibi D, Di Marco V, Craxi A. Hyperurice-mia is associated with histological liver damage in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 757-66.
12. Executive Summary of The Third Report of The National Cho-lesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97. 13. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome–a new
world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med 2006; 23: 469-80.
14. Salas-Salvado J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B. [SEEDO 2007 Consensus for the evaluation of overweight and obesity and the establishment of therapeutic intervention criteria]. Med
Clin (Barc) 2007; 128: 184-96; quiz 181 p following 200.
15. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, Bugianesi E, George J, Farrell GC, Enders F, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD.
Hepa-tology 2007; 45: 846-54.
16. de Ledinghen V, Vergniol J. Transient elastography (FibroS-can). Gastroenterol Clin Biol 2008; 32: 58-67.
17. Standards of medical care in diabetes–2014. Diabetes Care 2014; 37(Suppl. 1): S14-S80.
18. Cai W, Song JM, Zhang B, Sun YP, Yao H, Zhang YX. The prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and relationship
with serum uric acid level in Uyghur population. Scientific World
Journal 2014; 2014: 393628.
19. Yamada T, Suzuki S, Fukatsu M, Wada T, Yoshida T, Joh T. Elevated serum uric acid is an independent risk factor for nonal-coholic fatty liver disease in Japanese undergoing a health chec-kup. Acta Gastroenterol Belg 2010; 73: 12-7.
20. Sertoglu E, Ercin CN, Celebi G, Gurel H, Kayadibi H, Genc H, Kara M, et al. The relationship of serum uric acid with non-alcoholic fatty liver disease. Clin Biochem 2014; 47: 383-8.
21. Ghaemi-Oskouie F, Shi Y. The role of uric acid as an endoge-nous danger signal in immunity and inflammation. Curr
Rheu-matol Rep 2011; 13: 160-6.
Órgano de Difusión de la Sociedad de Médicos
Revista de Investigación
167
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 167-171
Chávez-Gómez G, et al.
INTRODUCCIÓN
La miomatosis uterina (leiomiomatosis uterina, fi-bromas uterinos) es la tumoración sólida benigna más frecuente en mujeres en edad reproductiva con una in-cidencia de 20-40%.1-3 Esta patología se ha asociado a
Embarazo en mujeres con
antecedente de miomectomía con fines de fertilidad
* División de Enseñanza e Investigación. Hospital de la Mujer. Secretaría de Salud. ** Servicio de Infertilidad. *** Dirección General.
Correspondencia:
Mtro. Nilson Agustín Contreras-Carreto
Hospital de la Mujer. Jefatura de Investigación. Primer piso.
Prolongación Salvador Díaz-Mirón, Núm. 374. Col. Santo Tomás. México, D.F. CP. 11340 Tel.: (55) 5341-1100, Ext. 1203. Correo electrónico: [email protected]
Gustavo Chávez-Gómez,* Arturo Trinidad-Martínez,* Diego Alonso González-Azuara,*
José Antonio Miranda-Rodríguez,** María Esther Meza-López,** María de Lourdes Martínez-Zúñiga,*** José Jesús Prado-Alcázar,* Nilson Agustín Contreras-Carreto*
Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2014; 21 (4): 167-171
ARTÍCULO ORIGINAL
A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T Introduction. Introduction. Introduction. Introduction.Introduction. Uterine fibroids are a common condition in women of reproductive age, and is not only associated with infertility, but also miscarriages and preterm delivery, among other diseases. Objective.
Objective. Objective. Objective.
Objective. Determine the incidence of pregnancy in women with a history of myomectomy for fertility treatment. Material andMaterial andMaterial andMaterial andMaterial and methods.
methods. methods. methods.
methods. Retrospective, cross-sectional, descriptive study realized in the Infertility Clinic, Women’s Hospital, Ministry of Health; Mexi-co, D.F.; during the period from 1st may 2010 to 30th April 2013. Results.
Results. Results. Results.
Results. A sample of 35 patients was obtained. In all of them myomectomy by laparatomy was performed. Average age was 32.4 ± 3.8 years old. After ultrasound analysis, large fibroids elements were found in 60.0% of patients; meanwhile intramural fibroids were present in 74.28%. After surgery; pregnancy was achieved in 25.7%, and 57.1% aborted. Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. Our study analyzed institutional experience regarding myomectomy by laparatomy for fertility treatment. Our results are similar to literature and not conclusive, this may be due to; wide heterogeneity of treatment methods and techniques employed; as well as the expertise of surgeons performing the procedures.
Key words. Key words. Key words. Key words.
Key words. Uterine fibroids. Infertility. Pregnancy. Abortion. RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN Introducción. Introducción. Introducción. Introducción.
Introducción. La miomatosis uterina es un padecimiento fre-cuente en mujeres en edad reproductiva. Esta patología no sólo se asocia a infertilidad, sino también a pérdidas gestacionales y parto pretérmino, entre otras patologías. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Determinar la inci-dencia de embarazo en mujeres con antecedente de miomectomía con fines de fertilidad. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Estudio retrospecti-vo, transversal y descriptivo realizado en la Clínica de Infertilidad del Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud, México, D.F., duran-te el 1 de mayo 2010 al 30 de abril 2013. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. Se obtuvo una muestra de 35 pacientes. En 100% se realizó miomectomía por laparotomía abierta. Edad 32.49 ± 3.88 años. Al ultrasonido, la mayoría correspondió a miomatosis de grandes elementos (60.0%) e intramurales (74.28%). Se logró embarazo en 25.7%; en 55.5% fue espontáneo. Un 57.14% abortó. Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión.Conclusión. En este trabajo se mostró la experiencia institucional en cuanto a la realización de miomectomía con fines de fertilidad. Todos los casos correspondie-ron a laparotomía abierta. Es necesaria mayor investigación en el área, ya que los resultados son muy heterogéneos entre los autores que reportan. Esto puede deberse a problemas metodológicos, a la amplia heterogeneidad de los métodos y técnicas de tratamiento empleado, así como del expertise de los cirujanos que realizan los procedimientos.
Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave.
Palabras clave. Miomatosis uterina. Infertilidad secundaria. Leio-miomatosis y embarazo. Fibromas uterinos.
infertilidad en 1-2% y también a complicaciones duran-te el embarazo, secundarias principalmenduran-te a alduran-tera- altera-ciones en el contorno de la cavidad uterina, inflama-ción local, alteraciones vasculares endometriales, en-dometritis crónica o secreción de sustancias vasoactivas.1,3-5
Es el tamaño (5-10 cm) y no el número de miomas lo que se ha asociado al incremento en la incidencia de ope-ración cesárea.6,7 La retención placentaria también es más
frecuente en pacientes con miomatosis en relación con gestaciones sin miomatosis (1.4 vs. 0.6%).6
Existen indicaciones para realizar cesárea en este tipo de casos:
• Electivas.Electivas.Electivas.Electivas.Electivas. Miomectomía previa que involucró endo-metrio (riesgo de ruptura uterina durante el trabajo de parto hasta en 0.5-1%, dependiendo la técnica utiliza-da),6 mioma anterior o cervical ≥ 5 cm, presentación
anómala, restricción del crecimiento intrauterino, pla-centa previa y solicitud de la paciente.
• De urgencia.De urgencia.De urgencia.De urgencia.De urgencia. Riesgo de pérdida de bienestar fetal, trabajo de parto disfuncional o prolongado, despropor-ción cefalopélvica, herpes genital o cesárea previa.6
El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad de 95-100% para detectar miomas en embarazos < 10 se-manas de gestación (SDG) y es el método diagnóstico más utilizado por su disponibilidad y costo-efectividad en el seguimiento de estos embarazos.3,6 En su evaluación
deben describirse las características de los miomas, a sa-ber:6
• Tamaño. • Número.
• Tipo: subseroso, intramurales o submucosos. • Conexión con el útero: pediculado o sésil.
• Localización: en el fondo, cuerpo, segmento uterino bajo, cervical o múltiples sitios.
• Posición: anterior, posterior o lateral.
El útero con miomas responde igual que el útero nor-mal al uso de oxitócicos y prostaglandinas para inducción de trabajo de parto o el manejo de la hemorragia obsté-trica.6 Durante el puerperio también se ha observado
in-volución en el tamaño de los miomas hasta en 79%, esto puede ser secundario a remodelación y apoptosis miome-trial, y a regresión de los vasos que lo nutren.6
Los miomas uterinos asintomáticos se manejan de manera expectante y el tratamiento dependerá del tama-ño y localización del mioma, sintomatología, edad e his-toria reproductiva y obstétrica.1,3
La miomectomía es el tratamiento más usado para mujeres que desean embarazarse, con un rango de éxito para la concepción de 50-60% posterior a cirugía laparos-cópica o laparotomía.1,2,4 La resección por histeroscopia
de miomas submucosos con o sin miomas intramurales La etiología de la miomatosis uterina es desconocida,
habitualmente puede identificarse un origen monoclonal y asociarse a exposición de estrógenos y progesterona.3,6
Se observa poco en la pubertad y presenta una alta pre-valencia durante la vida reproductiva, observándose en algunas ocasiones regresión durante la menopausia.3
En-tre los factores de riesgo que se han identificado hasta el momento se encuentra la menarca temprana, raza ne-gra, índice de masa corporal (IMC) > 30 e historia fami-liar de miomatosis uterina.3
El diagnóstico se realiza con base en el hallazgo de un útero aumentado de tamaño, móvil y de contornos irre-gulares. Habitualmente es útil la realización de histerosal-pingografía para estudiar la cavidad uterina y la integri-dad de las trompas uterinas en aquellas pacientes con protocolo de estudio de infertilidad.3
Durante el embarazo se ha observado una incidencia de 0.1-10.7% de miomatosis uterina, dependiendo del autor y centro hospitalario que reporta; así como de la edad gestacional de las pacientes estudiadas.3,7 Su
ma-yor incidencia es en mujeres embarazadas ≥ 35 años, nu-líparas y afroamericanas.1,3,7
La miomatosis durante el embarazo puede asociarse a pérdida gestacional durante el primero y segundo trimes-tre hasta en 40%.6 Durante el primer trimestre los miomas
no presentan crecimiento o aumentan poco de tamaño debido al aumento de estrógenos.6,7 Durante el segundo
trimestre, los miomas con un tamaño entre < 6 cm habi-tualmente no sufren cambio en sus dimensiones, pero se ha observado que aquellos ≥ 6 cm presentan regresión. Esto puede deberse probablemente a la autorregulación del receptor de estrógenos a nivel miometrial.6 El riesgo
de complicaciones durante el embarazo se encuentra en relación con el número, tamaño y localización de los mio-mas, además del sitio de implantación placentaria.1,2,4,6
Los miomas submucosos e intramurales reducen sig-nificativamente la fertilidad, ya sea por disminución de la incidencia de concepción natural o por disminución de la efectividad del uso de técnicas de reproducción asistida.1,2
Los grandes miomas submucosos distorsionan la cavidad uterina y pueden ocasionar presentación anómala, ruptu-ra prematuruptu-ra de membruptu-ranas y amenaza de parto pretér-mino.2
Los miomas cervicales pueden obstruir el canal de parto.1 Aquellos próximos al sitio de implantación
placen-taria o en situación retroplacenplacen-taria se han asociado a mayor incidencia de desprendimiento prematuro de pla-centa normoinserta (DPPNI), parto pretérmino, restricción de crecimiento intrauterino, presentación anómala y he-morragia posparto.1,6,7
