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Solicitud

de asistencia

médica

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PASO 1

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OTROS INGRESOS QUE OBTUVO ESTE MES:

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PASO 1

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DEDUCCIONES:

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INGRESOS ANUALES:

llene estos espacios solamente si sus ingresos cambian de un mes a otro. /!ŏŏ(ŏ,!./+*ŏ/%#1%!*0!ŏ/%ŏ1/0! ŏ*+ŏ!/,!.ŏ)%+/ŏ!*ŏ/1/ŏ,.+,%+/ŏ%*#.!/+/ŏ)!*/1(!/ċ

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¿A quiénes debe incluir en esta solicitud?

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Personas que sí debe incluir:

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Personas que no necesita incluir:

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Complete el paso 2 por cada miembro de su familia.

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NOTA: SI SU FAMILIA CONSISTE EN MÁS DE DOS PERSONAS, NECESITARÁ HACER UNA COPIA DE LAS PÁGINAS Y ADJUNTARLAS.

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PASO 2

(siga con sus datos personales)

Cuéntenos de su familia.

PASO 1

Muchas gracias. Es todo lo que necesitamos saber de usted.

Cobertura

médica para

su familia

PASO 2: PERSONA ADICIONAL

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Ĉċŏ¿Planea la PERSONA ADICIONAL presentar una declaración federal de impuestos el año que viene?

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En caso afirmativo,ŏ*+).!ŏ !(ŏ¨*51#!čŏ ċŏĖ(*!ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ%*(1%.ŏ,!./+*/ŏŏ.#+ŏ!*ŏ/1ŏ !(.%¨*ŏ !ŏ%),1!/0+/ĕŏŏ ŏ%ŏŏŏ ŏNo En caso afirmativo,ŏ*¨).!(/ŏŏ+*0%*1%¨*čŏ ċŏ Ė,.!!.8ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ+)+ŏ,!./+*ŏŏ.#+ŏ!*ŏ(ŏ !(.%¨*ŏ !ŏ%),1!/0+/ŏ !ŏ+0.+ĕŏŏ ŏ%ŏŏŏ ŏ+ŏ En caso afirmativo,ŏ*+).!ŏ(ŏ !(.*0!ŏ !ŏ%),1!/0+/čŏ * %-1!ŏ!(ŏ,.!*0!/+ŏ !ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ+*ŏ!(ŏ !(.*0!ŏ !ŏ%),1!/0+/ŏ

ĉċŏ Ė/08ŏ!).6 ŏ(ŏPERSONA ADICIONALĕŏŏ ŏ!/ŏŏŏ ŏ+ŏŏŏċŏEn caso afirmativo,ŏĖ18*0+/ŏ!h/ŏ!/,!.ŏ0!*!.ŏ+*ŏ!/0ŏ#!/0%¨*ĕŏ ĊċŏĖ!!/%0ŏ+!.01.ŏ)h %ŏ(ŏPERSONA ADICIONALĕŏ

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ŏNO.ŏEn caso negativo,ŏ,/!ŏŏ(/ŏ,.!#1*0/ŏ/+.!ŏ%*#.!/+/ŏŏ ŏŏŏŏŏŏ!&!ŏ!*ŏ(*+ŏ!(ŏ.!/0+ŏ !ŏ!/0ŏ,8#%*ċ āĀċŏ ċŏĖ1".!ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ!*"!.)! !/ŏ"„/%/Čŏ,/%-1%80.%/ŏ+ŏ,/%+(¨#%/ŏ-1!ŏ(%)%0*ŏ/1/ŏ0%2% !/ŏĨ+)+ŏ¦./!Čŏ2!/0%./!Čŏ$!.ŏ 0.!/ŏ+0% %*/ĩŏ+ŏ2%2!ŏ!*ŏ1*ŏ!/0(!%)%!*0+ŏ)h %+ŏ#!.%80.%+ĕŏŏŏŏŏŏŏ ŏ%ŏŏŏ ŏNo āāċŏ Ė/ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ%1 *+ŏ!/0 +1*% !*/!ŏ+ŏ.!/% !*0!ŏ(!#(ŏ0.*/%0+.%+ŏ+ŏ,!.)*!*0!ŏ !ŏ(+/ŏċŏċĕŏŏŏŏ ŏ!/ŏŏŏ ŏNo āĂċŏ%ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ*+ŏ!/ŏ%1 *+ŏ*%ŏ.!/% !*0!ŏ(!#(ŏ0.*/%0+.%+ŏ+ŏ,!.)*!*0!ŏ !ŏ(+/ŏċŏċČŏĖ,+/!!ŏ+* %%¨*ŏ!(!#%(!ŏ !ŏ%*)%#.%¨*ĕ ŏŏŏŏ ŏ%ċŏ * %-1!ŏ!(ŏ0%,+ŏ !ŏ +1)!*0+ŏ5ŏ!(ŏ*Ò)!.+ŏ !ŏ% !*0%"%%¨*ŏ !ŏ(ŏ,!./+*ŏ %%+*(ŏ!*ŏ(+/ŏ!/,%+/ŏ/%#1%!*0!/ċŏ ċ%,+ŏ !ŏ +1)!*0+ŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏċŏÒ)!.+ŏ !ŏ +1)!*0+ŏ !ŏ% !*0% ŏ

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ĂĀċŏSi este individuo adicional es hispano o latino, indique su identidad étnica (marque todas las opciones que correspondan): ŏ!4%*+ŏŏŏŏ ŏ!4%*+ġ)!.%*+ŏŏŏŏ ŏ$%*+ŏŏŏŏ ŏ+.0+..%-1!¦+ŏŏŏŏ ŏ1*+ŏŏŏŏ ŏ0.ŏ+,%¨*ŏŏ

EMPLEO ACTUAL 1:

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ăāċŏIndique lo que la persona adicional hizo el año pasado: ŏŏ

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OTROS INGRESOS QUE OBTUVO ESTE MES:

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NOTA: no necesita %*(1%.ŏ(ŏ,!*/%¨*ŏ(%)!*0%%ŏ%*"*0%(Čŏ(ŏ,!*/%¨*ŏ !ŏŏĨ )%*%/0.%¨*ŏ !ŏ!0!.*+/ĩČŏ(ŏ%* !)*%6%¨*ŏ,+.ŏ% !*0!/ŏ !ŏ0.&+ŏ*%ŏ!(ŏ /1/% %+ŏ"! !.(ŏ1,,(!)!*0(ŏ!1.%05ŏ *+)!ŏĨ ĩċ ŏ%*#1*+ŏŏŏ ŏ!/!),(!+ŏ ŏŏŏŏŏ$ŏ ŏŏŏ.!1!*%ŏ ŏŏ ŏ!*/%+*!/ŏ ŏŏŏŏŏ$ŏ ŏŏŏ.!1!*%ŏ ŏ ŏ!#1.% ŏ+%(ŏ ŏŏŏŏŏ$ŏ ŏŏŏ.!1!*%ŏ ŏ ŏ1!*0/ŏ !ŏ&1%(%¨*ŏ ŏŏŏŏŏ$ŏ ŏŏŏ.!1!*%ŏ ŏ ŏ!*/%¨*ŏ(%)!*0%%ŏ)0.%)+*%(ŏ$ŏ ŏŏŏ.!1!*%ŏ ŏ ŏ ŏ *#.!/+/ŏ*!0+/ŏ !ŏ#.*&ĥ,!/ŏŏ$ŏ ŏŏ.!1!*%ŏ ŏ ŏ ŏ *#.!/+/ŏ*!0+/ŏ !ŏŏ ŏŏŏŏŏŏ(-1%(!.ĥ !.!$+/ŏ !ŏ10+.ŏŏŏŏŏŏŏŏŏ$ŏ ŏŏ.!1!*%ŏ ŏ ŏ ŏ0$!.ŏ%*+)!ŏŏŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏ$ŏ ŏŏ.!1!*%ŏ ŏ ŏŏ5,!čŏ ĂāċŏRaza (marque todas las opciones que correspondan)

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Empleo actual y datos salariales

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Indique a continuación los ingresos de la persona adicional.

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PASO 2: PERSONA ADICIONAL

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DEDUCCIONES:

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INGRESOS ANUALES:

Llene estos espacios solamente si los ingresos de la PERSONA ADICIONAL cambian de un mes a otro. #.!#1!ŏ+0.ŏ,!./+*ŏ+ŏ,/!ŏŏ(ŏ/!%¨*ŏ/%#1%!*0!ŏ/%ŏ1/0! ŏ*+ŏ!/,!.ŏ)%+/ŏ!*ŏ(+/ŏ%*#.!/+/ŏ)!*/1(!/ŏ !ŏ(ŏPERSONA ADICIONAL. *#.!/+/ŏ0+0(!/ŏ !ŏeste añoŏ+..!/,+* %!*0!/ŏŏ(ŏPERSONA ADICIONAL

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Muchas gracias. Es todo lo que necesitamos saber de la

PERSONA ADICIONAL

.

Miembros de familia indios americanos o nativos de Alaska

STEP 3

PASO 3

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ŏ¿Es usted u otro miembro de su familia indio americano o nativo de Alaska?

ŏEn caso negativoČŏ,/!ŏ(ŏ,/+ŏąċŏ ŏSí. En caso afirmativo, ,/!ŏ(ŏ,h* %!ŏ

PASO 4

Cobertura médica de su familia

+*0!/0!ŏ!/0/ŏ,.!#1*0/ŏ,.ŏ ŏ)%!).+ŏ-1!ŏ*!!/%0ŏ+!.01.ŏ)h %ċ

āċŏ¿Está inscrito algún miembro de familia en algunas de las siguientes coberturas médicas?

ŏSI. En caso afirmativo, ).-1!ŏ!(ŏ0%,+ŏ !ŏ+!.01.ŏ5ŏ!/.%ŏ(+/ŏ*+).!/ŏ !ŏ(+/ŏ%*/.%0+/ŏ(ŏ( +ŏ !ŏ(ŏ+!.01.ŏ-1!ŏ0!*#*ċŏŏŏ ŏNO. ŏ ! %% ŏ ŏ (+.% ŏ% .!ŏŏ ŏ ! %.!ŏ ŏ ŏĨ*+ŏ(ŏ).-1!ŏ/%ŏ0%!*!ŏ0!*%¨*ŏ %.!0ŏ+ŏ%*!ŏ+"ŏ105ĩŏ ŏ .+#.)/ŏ !ŏ0!*%¨*ŏ !ŏ/(1 ŏ,.ŏ2!0!.*+/ŏĨĩŏ ŏ !!ŏ+.,/ŏ ŏ !#1.+ŏ)h %+ŏ !(ŏ!),(! +.ŏ +).!ŏ !(ŏ/!#1.+ŏ)h %+čŏ +).!ŏ !(ŏ/!#1. +čŏ Ò)!.+ŏ !ŏ,¨(%6čŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏĖ!ŏ0.0ŏ !ŏ+!.01.ŏĕŏŏŏ ŏ%ŏŏŏ ŏNo ŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏĖ!ŏ0.0ŏ !ŏ1*ŏ,(*ŏ)h %+ŏ,.ŏ&1%( +/ĕŏŏŏ ŏ%ŏŏŏ ŏNoŏ ŏŏ0.ŏ+,%¨*ŏŏ +).!ŏ !(ŏ/!#1.+ŏ)h %+čŏ +).!ŏ !(ŏ/!#1. +čŏ Ò)!.+ŏ !ŏ,¨(%6čŏ * %-1!ŏ/%ŏ/!ŏ0.0ŏ !ŏ1*ŏ,(*ŏ+*ŏ!*!ü%+/ŏ(%)%0 +/ŏĨ+)+ŏ1*ŏ /!#1.+ŏ+(!0%2+ŏ!*ŏ/+ŏ !ŏ% !*0!/ŏ!/+(.!/ĩ ŏ%ŏŏŏ ŏNo

ĂċŏIndique si alguna persona incluida en esta solicitud recibió oferta de cobertura médica del empleador. !/,+* ŏ-1!ŏ/„ŏ1*ŏ/%ŏ(ŏ+!.01.ŏ ,.+2%!*!ŏ !(ŏ!),(!+ŏ !ŏ+0.ŏ,!./+*Čŏ+)+ŏ!(ŏ/+ŏ !(ŏ, .!Čŏ) .!ŏ+ŏ¨*51#!ċ

ŏSI. En caso afirmativo,ŏ !!ŏ+),(!0.ŏ!(ŏ,h* %!ŏŏ!ŏ%*(1%.(+ċŏĖ!ŏ0.0ŏ !ŏ1*ŏ,(*ŏ)h %+ŏ+*ŏ!*!"%%+/ŏ,.ŏ!),(! +/ŏ!/00(!/ĕŏŏ ŏ!/ŏ ŏNo ŏNO.

ăċŏ¿Ha cancelado voluntariamente alguna persona incluida en esta solicitud el seguro médico infantil en los dos últimos meses por las razones siguientes? ŏāċŏ(ŏ+/0+ŏ !(ŏ/!#1.+ŏ)h %+ŏ !(ŏ$%&+ŏ !(ŏ/+(%%0*0!ŏ/1,!.ŏ!(ŏĆŃŏ !ŏ(+/ŏŏŏŏŏŏŏŏŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏ%*#.!/+/ŏ")%(%.!/ċ ŏĂċŏŏ2%+(!*%ŏ!*ŏ!(ŏ$+#.ŏ1/¨ŏ(ŏ,h. % ŏ !ŏ+!.01.ŏ !(ŏ$%&+ŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏ !(ŏ/+(%%0*0!ċ ŏăċŏ(ŏ, .!ŏ+ŏ(ŏ) .!ŏ,!. %¨ŏ!(ŏ0.&+ŏ,+.ŏ!(ŏ-1!ŏ.!%„ŏ+!.01.ŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏ,.ŏ!(ŏ$%&+ŏ !(ŏ/+(%%0*0!ċ ŏąċŏŏ+!.01.ŏ*+ŏ/0%/"!ŏ(/ŏ*!!/% !/ŏ)h %/ŏ !(ŏ$%&+ŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏ !(ŏ/+(%%0*0!ċ ŏĆċŏ1.%¨ŏ!(ŏ, .!ŏ+ŏ(ŏ) .!ŏ-1!ŏ0!*„ŏ(ŏ+!.01.ŏ)h %ŏ,.ŏ!(ŏ$%&+ŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏ !(ŏ/+(%%0*0!ċ ŏćċŏ(ŏ!),(! +.ŏ-1!ŏ.%* ŏ(ŏ+!.01.ŏ,.ŏ!(ŏ$%&+ŏ !(ŏ/+(%%0*0!ŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏŏ(ŏ*!(¨ċ ŏĈċŏŏ+!.01.ŏ !(ŏ$%&+ŏ !(ŏ/+(%%0*0!ŏ2!*%¨ŏ,+.-1!ŏ!(ŏ)!*+.ŏ#+0¨ŏŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏ!(ŏ(„)%0!ŏ)84%)+ŏ2%0(%%+ŏ !ŏ+!.01.ŏ+ŏ!(ŏ(„)%0!ŏ !(ŏ!*!ü%+ŏ*1(ċ ŏĉċŏ(ŏ$%&+ŏ !(ŏ/+(%%0*0!ŏ0%!*!ŏ1*ŏ!*"!.)! ŏ-1!ŏ,+ .„ŏ1/.(!ŏŏŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏŏ1*ŏ%*,% ŏ#.2!Čŏ(ŏ,h. % ŏ !ŏ"1*%¨*ŏ+ŏ(ŏ)1!.0!ŏ/%ŏ*+ŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏŏ.!%!ŏ0.0)%!*0+ŏ)h %+ċ ŏĊċŏ(ŏ, .!ŏ+ŏ(ŏ) .!ŏ !(ŏ$%&+ŏ !(ŏ/+(%%0*0!ŏ*!(¨ŏ(ŏ+!.01.ŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏ+ŏh/0ŏ((!#¨ŏŏ/1ŏ(„)%0!ŏ(!#(ċ ŏāĀċŏ(ŏ, .!ŏ+ŏ(ŏ) .!ŏ-1!ŏ*+ŏ0%!*!ŏ(ŏ1/0+ %ŏ !(ŏ)!*+.ŏ.!/%* %¨ŏ(ŏ ŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏ+!.01.ŏ !(ŏ$%&+ŏ !(ŏ/+(%%0*0!ċ

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SI.

En caso afirmativo,

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NO.

PASO 5

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Si alguna persona incluida en esta solicitud tiene derecho a Medicaid

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Derecho de apelación

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Lea esta solicitud y fírmela.

PASO 6

Envíe por correo la solicitud finalizada.

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Florida KidCare

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Tallahassee, FL 32302

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APÉNDICE A

Cobertura médica recibida en el trabajo

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Lleve el formulario titulado Herramienta de cobertura del empleador al empleador que ofrece cobertura médica para que le ayude a contestar esas preguntas. Este formulario aparece en la página siguiente. Solamente necesita incluir esta página cuando envíe su solicitud; no incluya el formulario titulado Herramienta de cobertura del empleador.

Información DEL EMPLEADO

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Información DEL EMPLEADOR

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¿Tiene ahora derecho a la cobertura que su empleador ofrece, o lo tendrá en los próximos tres meses?

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APÉNDICE B

Miembro de familia indio americano o nativo de Alaska

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Cuéntenos de los miembros de su familia que son indios americanos o nativos de Alaska.

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INDIO AMERICANO/NATIVO DE

ALASKA 1

INDIO AMERICANO/NATIVO DE

ALASKA 2

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APÉNDICE C

Ayuda para completar esta solicitud

Puede escoger a un representante autorizado.

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Para uso exclusivo de asesores habilitados para prestar asistencia con la solicitud, navegadores,

agentes y corredores.

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