Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 69
TROMBOSIS del SENO CAVERNOSO ASOCIADO a ABSCESO CEREBRAL y
CEGUERA.
Cavernous sinus thrombosis associated to brain abscess and blindness.
Julio Ramirez1,2,a, Gustavo Wong 1,b, Erick Manrique 1,c Cesar Durand 1,d, Maricarmen Dávila Huivin3,e
1-Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima Perú
2-Universidad Nacional de San Marcos, Lima-Perú
3-Universidad san Martin de Porres
a-medico medicina interna
b-medico neurólogo
c-medico radiólogo
d-Jefe del Servicio de Oftalmologia
e-Interna de la facultad de medicina de la Universidad San Martin de Porres,Lima-Peru
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Resumen. Varón de 47 años, con cefalea fronto-parietal izquierda intensa de inicio súbito de 8 días de duración, asociada a diaforesis, fiebre, vómitos, quemosis ocular bilateral, protrusión de ojo derecho, edema de conjuntiva bulbar ocular con secreción purulenta. Ojo derecho: proptosis, midriasis arreactiva a la luz, ausencia de movimientos oculares. Fondo de ojo: atrofia macular y microhemorragias. Ojo izquierdo: normal. Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinsky : positivos. 14/11/2015: Secreción ocular: Cultivo: Staphylococcusaureushaemolyticus, resistente a meticilina. 21.11.2015. Angiografía cerebral arterial, sin contraste: Sistema venoso: áreas pequeñas con ausencia de flujo en ambos senos cavernosos, sugerentes de trombos incompletos. RM de orbita: protrusión del globo ocular, múltiples abscesos retroculares y compresión del nervio óptico y vasos sanguíneos en órbita derecha. REM cerebral con contraste: Meningitis con colecciones abscedadas extraxiales en región temporo-parietal izquierda. Severa otomastoiditis izquierda y derecha. 10/12/2015. Resonancia magnética cerebral, con contraste: Abscesos cerebrales fronto-temporales, extraaxiales (epidurales parietales y temporales izquierdos, comunicados entre sí, con efecto de masa y desplazamiento de la línea media. 16/12/2015. Neurocirujanos realizan craneotomía fronto- temporal parietal izquierda, evacuando múltiples abscesos cerebrales. 17/12/2015:Vigil, pupilas isocóricas, amaurosis de ojo derecho, paresia braquial derecha, herida operatoria sin flogosis. 07/01/2016. Tomografía cerebral de control, con contraste: ausencia de abscesos cerebrales residuales.
Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 70 ethmoiditisand mastoiditis. Brain REM with contrast: Meningitis with abscedatedextraxial collections in left temporo-parietal region. Erosion and thinning of the left temporal bone adjacent to left cavernous sinus thrombosis. Left and right severeotomastoiditis. 10/12/2015. Brain MRI with contrast :fronto-temporal, epidural extra-axial brain abscesses (left parietal and temporal), interconnected, with mass effect and midline shift of the brain. 12/16/2015. Neurosurgeons performed left fronto-temporal craniotomy, evacuating multiple brain abscesses. 17/12/2015. Vigil, isochoric pupils, amaurosis of right eye, right brachial paresis, surgical wound without flogosis. 07/01/2016 :Control Brain Tomography with contrast : absence of residual brain abscesses.
Keywords.Cavernous sinus thrombosis, ocular proptosis, brain abscess, retro-ocular abscess.
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INTRODUCCION
Se sabe que los principales factores de riesgo para la emergencia de abscesos cerebrales son: otitis media crónica, Diabetes Mellitus 2, inmunosupresión, infección de senos nasales y paranasales, cardiopatías congénitas, tumores del sistema nervioso, trauma encéfalo-craneano y otros (1), siendo los gérmenes más frecuentes estafilococoaureus, estreptococos, anaerobios, bacilos gram negativos (1,2). Aunque los antibióticos han mejorado el pronóstico(1,3),la mayoría de pacientes requiere aun manejo quirúrgico: craneotomía, mastoidectomia, aspiración y/odrenaje (3,4).Pese a ello, las secuelas post tratamiento médico-quirúrgico (epilepsia, déficit intelectual y neurológico), requieren reevaluaciones y mejoras (5,6). De otro lado, es conocida la asociación entre trombos del seno cavernoso infectadospor distintas causas y abscesos cerebrales (7, 8, 9, 10,11), incrementando la morbi-mortalidad de estos pacientes. El objetivo de este trabajo es analizar las causas de proptosisaguda asociadas a trombosis del seno cavernoso (TSC), avalar los métodos diagnósticosimagenologicosde primera línea, reflexionar sobre el uso o no, de la anticoagulación, ya que este paciente sin seranticoaguladotuvo una respuesta cognitiva, neurológica y antiinfecciosa favorable.Finalmente explicar la ceguera del ojo derecho.
Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 71 Foto-1.Proptosis y quemosis del ojo derecho.
Varón, de 47 años, sin antecedentes de importancia,con tiempo de enfermedad de 8días caracterizada por cefalea intensa tipificada inicialmente (hace 5 días), como
migraña en un hospital general y hace 3 días como pseudotumor ocular en el Instituto Nacional de Oftalmología. Ingresa por Emergencia al Hospital Dos de Mayo: HNDM(12/11/ 2015), con cefalea fronto-parietal izquierda de gran intensidad, de inicio súbito irradiada a la región derecha, diaforesis, fiebre, vómitos, quemosisocular bilateral, protrusión de ojo derecho,edema de conjuntiva ocularcon secreción purulenta. Ojo derecho:proptosis, midriasis arreactiva a la luz,ausencia de movimientos oculares. Fondo de ojo: atrofia macular y microhemorragias. Ojo izquierdo :fondo de ojo y movimientos oculares normales. Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinsky : positivos. Marcada desorientación en tiempo, espacio y persona. En el HNDM le realizan diagnostico presuntivo de Trombosis del Seno Cavernoso, solicitándole Resonancia magnética encefálica con contraste (10/12/2015: Abscesos cerebrales fronto-temporales izquierdos),siendo evaluado por Neurocirugía quienes el 16/12/2015, realizan Craneotomía fronto-temporal-parietal izquierda, evacuandomúltiples abscesos cerebrales. Tomografía cerebral de control (07/01/2016): ausencia de abscesos cerebrales.Alta, el 17/12/2015: Vigil, ventila espontáneamente, pupilas isocóricas, amaurosis de ojo derecho. Paresia braquial derecha.
Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 72 Foto-2. Sistema venoso: Pequeñas imágenes con ausencia de flujo en ambos senos venosos cavernosos.
Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 73 Foto-3. Protrusión del globo ocular derecho, microabscesosretroculares,
severa compresión del nervio óptico y vasos sanguíneos derechos.
RM de orbita: protrusión del globo ocular derecho, múltiples abscesos retrocularesy severa compresión del nervio óptico y vasos sanguíneos en órbita derecha. Microabscesosretroculatresen globo ocular izquierdo y partes blandas de región nasal.Sinusopatia aguda en seno esfenoidal, células etmoidales y mastoiditis aguda izquierda.
Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 74 adelgazamiento del hueso temporal adyacente, trombosis del seno cavernoso izquierdo. Cambios inflamatorios de partes blandas en región parieto-temporal izquierda, sinusitis esfenoidal y etmoidalizquierda, severa otomastoiditis izquierday derecha.
Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 75 22.12.2015. RM de orbitas. Adelgazamiento del nervio óptico izquierdo, cambios inflamatorios en ambas orbitas. RM de orbitas, con contraste. Adelgazamiento del nervio óptico izquierdo,discretos cambios inflamatorios en tejido graso intraconalizquierdo.
DISCUSION
Aunque la tétrada :fiebre, cefalea intensafronto-temporal, déficit neurológico y presencia de factores de riesgo infeccioso, sugierenocasionalmente la presencia de un absceso cerebral como en este caso (1,5,6), el añadido de una proptosis aguda (5todía de la signo-sintomatología referida), en el contexto sugiere la existencia de una Trombosis del seno cavernoso : TSC (11,12,13,14,15,16,17), una rara enfermedad en países desarrollados en la actualidad, en la cual importa mucho el diagnostico precoz. Las proptosis oculares agudas asociadas a quemosis, eritema del parpado y movimientos oculares restringidos sugieren hematomas, abscesos, canceres retrooculares y otros, pero también TSC. En tanto, los senos cavernosos supraesfenoidales contienen los pares craneales III-IV-VI (10), causantes de los movimientos oculares normales, las miradas paraliticas al ingreso deben hacer sospechar en una TCS (11,12,13,14).
La cercanía y conexiones de los senos cavernosos con venas cerebrales, oftálmicas, oticas, senos etmoidales, maxilares, petrosos,etc sugirieron inicialmente un foco pansinusal u otico(15,16).Los casos publicados últimamente de TSCachacan a la pansinusitis ser la causa más común de TSC, a consecuencia de infecciones faciales no tratadas adecuadamente con antibióticos. Cuando los senos paranasales son causa de TSC, los senos etmoides y esfenoides, son los responsables primarios.
En este paciente, la pansinusitis (per se o por complicaciones de los otros senos), fue demostrada persistentemente en imágenes. Se especula que los senos trabeculados atrapan bacterias, émbolos, trombos, progresando desde áreas infectadas de la nariz, tercio medio de las cara o retrógradamente desde los senos venosas laterales, oídos o dientes (17). Es posible que trombos rápidamente infectados originen TCS agudos. La presencia de un gran coagulo infectado que se disemina al lado opuesto es una complicación ominosa. Los efectos sistémicos de la sepsis, y las injurias directas a los nervios craneales III-IV-VI, y a los vasos sanguíneos condicionan drenajes insuficientes causantes de meningitis, empiema subdural, necrosis pituitaria y hasta ceguera por compresión (10,18).
No siendo inmunosuprimido, la sepsis por contigüidad es el mecanismo obligado a tener en cuenta en este paciente (1, 19,20). En este caso las imágenes revelaron abscesos retrocularesa predominio izquierdo y solo después de la primera semana: abscesos cerebrales encapsulados, enfatizando la virulencia del Stafilococoaureus
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.Alberto Fica C., Patricio Bustos G. y Gonzalo Miranda C Absceso cerebral. A propósito de una serie de 30 casos. Rev Chil Infect. 2006; 23 (2): 140-149. 2.Calfee DP, Wispelwey B. Brain abscess. SeminNeurol 2000; 20: 353-60.
3.Sennaroglu L, Sozeri B. Otogenic brain abscess; review of 41 cases. Otolaryngol. Head Neck Surg 2000; 123: 751-5.
4.Younis R T, Lazar R H, Anand V K. Intracranial complications of sinusitis: a 15-year review of 39 cases. Ear Nose Throat J 2002; 81: 636-8, 640-2, 644.
5. Yang SY. Brain abscess: a review of 400 cases. J Neurosurg 1981; 55: 794-99.
6.Roche M, Humpreys H, Smyth E, Phillips J, Cunney R, McNamara E, et al. A twelve -year review of central nervous system bacterial abscesses; presentation and aetiology.Clin Microbiol Infect 2003: 9:803-9.
7.Robin Gwynne Jones, Brendan Arnold. Sudden onset proptosis secondary to cavernous sinus thrombosis from underlying mandibular dental infection BMJ Case
Reports 2009; Disponible en:
//casereports.bmj.com/content/2009/bcr.03.2009.1671.abstract.Visto el 2016,01,01. 8.Bhatia, K,Jones, S- . Septic cavernous sinus thrombosis secondary to sinusitis: are anticoagulants indicated? A review of the literature. J LarynOtol 2002; 116: 667–76. 9.Udaondo P, Garcia-Delpech S,Diaz-Llopis M, et al . Bilateral intraorbital abscesses and cavernous sinus thromboses secondary to Streptococcus milleri with favourable outcome.Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24: 408–10.
10.Ebright JR, Pace MT,Niazi AF. Septic thrombosis of the cavernous sinuses. ArchInternMed 2001; 161: 2671–6.
11.Sira Carrasco-García de León1 , Ana López-García1 y Amalia Hernández-González1 Trombosis de seno cavernoso causada por zigomicosis invasiva fulminante. A propósito de un caso RevChilNeuro-Psiquiat 2015; 53 (1): 18-23
12.Razek AA, Castillo M. ImagingLesions of theCavernousSinus. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30 (3): 444-52.
13.Kraus CL, Culican SM. Culican Challenging presentations of cavernous sinus thrombophlebitis. J OphthalInflamm Infect 2012; 2 (3): 133-6.
Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 77 15.Desa V, Green R. Cavernous sinus thrombosis: current therapy. J Oral MaxillofacSurg 2012; 70 (9): 2085-91.
16.Luciana RudskiRicondo, Manuel J. Ramos Gómez, Juan Aguilar Cantador, Francisco A. Bravo-Rodríguez. Síndrome de Lemierre: trombosis de seno cavernoso y oclusión de arteria carótida interna secundarios a sinusitis esfenoidal aguda,Acta Otorrinolaringológica Española. 2013; 64 (1):75-77.
17.Komatsu H, Matsumoto F, Kasai M, Kurano K, Sasaki D, Ikeda K. Cavernous sinus thrombosis caused by contralateral sphenoid sinusitis: a case report.Head Face Med. 2013;13 (9): 9.
18. Stauffer C, Josiah AF, Fortes M, Menaker J, Cole JW. Lemierre syndrome secondary to community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection associated with cavernous sinus thromboses. J Emerg Med. 2013; 44 (2):77-82.
19.Imholz B, Becker M, Lombardi T, Scolozzi P. Septic thrombosis of
the cavernous sinus secondary to a Streptococcus milleri oral
infection.DentomaxillofacRadiol. 2012;41(6):525-8.
20.Pendharkar HS, Gupta AK, Bodhey N, Nair M. Diffusion restriction in thrombosed superior ophthalmic veins: two cases of diverse etiology and literature review.JRadiol Case Rep. 2011;5(3):8-16..
21.Ogundiya DA, Keith DA, MirowskiJ.Cavernous sinus thrombosis and blindness as
complications of an odontogenic infection: report of a case and review of literature.J
Oral Maxillofac Surg. 1989; 47(12):1317-21.
22. Yücel O Tand, Oğretmenoğlu O. Subdural empyema and blindness due to cavernous sinus thrombosis in acute frontal sinusitis. International journal of pediatric
Otorhinolaryngology.1998, 46 (1-2): 121-5
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