1 Bases. 1.1 Introducción. Bases. 1.1 Introducción

1 Bases

1.1 Introducción

La ecocardiografía con Doppler es, como consecuencia de la gran cantidad de informa-ción que aporta, de su disponibilidad casi universal en el mundo y de su gran poder de expresión, un método diagnóstico central de la cardiología. Nos entrega hallazgos importantes para el esclarecimiento de los síntomas clínicos dominantes en los diag-nósticos diferenciales entre las diferentes enfermedades del aparato cardiovascular. La ecocardiografía con Doppler está basada ante todo en la representación bidimensio-nal con cortes de las estructuras cardíacas(Figs. 1.1 y 1.2).

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Fig. 1.1 a, b • Representación bidimensional del corazón, vista paraesternal

trículo Aurí-cula izquierda

La representación bidimensional del corazón sólo muestra los cambios de las estruc-turas morfológicas, para representar su función o sea el flujo sanguíneo, se utiliza el Doppler con onda pulsada(pw = pulsed wave, Fig. 1.3), que analiza el flujo en la ven-tana elegida.

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Para analizar el flujo de sangre rápido se usa el cw-Doppler (cw = onda continua, Fig. 1.4)

a b

Fig. 1.3 a, b • Doppler de onda continua sobre la válvula mitral

a b

La representación de los flujos intracavitarios codificada con colores es muy clara e ilustrativa. El rojo representa el flujo que está orientado en dirección al ecocardiógra-fo y el azul es el flujo que se aleja de él Las aceleraciones del flujo (generalmente supe-riores a 1 – 1,5 m/s) generalmente están marcadas con los colores blanco o amarillo (Figs. 1.5 y 1.6).

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Fig. 1.5 a, b • Doppler color del flujo de entrada del ventrículo izquierdo

a _b

Ventrículo izquierdo

Aurícula izquierda

1.2 Síntomas clínicos y ecocardiografía

Dolor de pecho

La ecocardiografía aporta información importante para el diagnóstico diferencial de los dolores de pecho agudos y crónicos. Algunos ejemplos típicos están listados a con-tinuación con sus hallazgos característicos (para diferenciar los hallazgos véase tam-bién cambios orgánicos en el ecocardiograma transtorácico y transesofágico).

䉴Dolor de pecho en la enfermedad coronaria:en el infarto agudo de miocardio se puede ver la acinesia de los segmentos ventriculares afectados. Estos segmentos con frecuencia se pueden delimitar fácilmente, a causa de las áreas miocárdicas hiper-contráctiles restantes. En la enfermedad coronaria crónica se pueden evidenciar las cicatrices de las áreas ventriculares afectadas.

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䉴Dolor de pecho en la disección aórtica:la íntima se ve como una estructura lineal intraluminal que flota y atraviesa la luz aórtica. Además, aunque no haya una com-probación directa de la disección, una dilatación de la raíz aórtica puede hacer pen-sar en una causa aórtica del dolor de pecho.

a b

Ventrículo izquierdo

Fig. 1.7 a, b • Aneurisma de cara anterior en un paciente con enfermedad coronaria: punta de la pared anterior adelgazada sin contracciones

a b

Ventrículo izquierdo

Aorta Aurícula

䉴Dolor de pecho en la tromboembolia de pulmón:pocas veces se tiene una com-probación directa de los trombos en tránsito, en general se evidencia la sobrecarga derecha consecutiva con agrandamiento del ventrículo y de la aurícula derecha (Fig. 1.9).

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Fig. 1.9 a, b • Agrandamiento del corazón derecho en un paciente con embolia pulmonar recidivante

a b Ventrículo izquierdo Aorta Aurícula izquierda

Fig. 1.10 a, b • Derrame pericárdico en la pericarditis

䉴Dolor de pecho en la pericarditis:como expresión del estado de irritación del peri-cardio se puede ver un doblez anecoico entre las hojas pericárdicas (Fig. 1.10).

Disnea

La ecocardiografía Doppler color permite una diferenciación rápida entre la disnea de origen cardíaco y la de causa pulmonar. Además del diagnóstico cualitativo en muchos casos el camino terapéutico está predeterminado también por la cuantificación de la problemática cardíaca.

䉴Disnea en las valvulopatías:en la imagen bidimensional las válvulas están muy calcificadas y deformadas, en el Doppler color se pueden ver aceleraciones patoló-gicas del flujo y flujos retrógrados (Fig. 1.11).

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䉴Disnea en la miocardiopatía dilatada e isquémica:las cavidades cardíacas están muy dilatadas en la imagen bidimensional, la contractilidad del ventrículo izquier-do está considerablemente reducida (Fig. 1.12).

a b Ventrículo izquierdo Aorta Aurícula izquierda

Fig. 1.11 a, b • Esclerosis de la válvula aórtica con insuficiencia en el Doppler color

a b

Ventrículo izquierdo

Aurícula izquierda

䉴Disnea de origen pulmonar:en la imagen bidimensional se puede ver la dilatación de las cavidades cardíacas derechas (Fig. 1.13).

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a b

Fig. 1.13 a, b • Dilatación de las cavidades cardíacas derechas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con cor pulmonale

a b

Aurícula derecha

Aurícula izquierda

Fig. 1.14 a, b • Defecto del tabique interauricular con cortocircuito izquierda–derecha manifiesto

䉴Disnea en las enfermedades con cortocircuito vascular:defecto del tabique inter-auricular (Fig. 1.14).

Síncope

En los síncopes asociados a trastornos circulatorios se puede ampliar el diagnóstico ecocardiográfico mediante la ecografía Doppler color de las arterias extracraneales que irrigan el cerebro, para poder responder en una sola consulta a la mayor cantidad posible de preguntas diagnósticas.

䉴Síncope en las valvulopatías:el síncope como síntoma cardinal puede aparecer en la estenosis aórtica grave (Fig. 1.15).

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䉴Síncope en la enfermedad coronaria avanzada:en este caso la pérdida de conoci-miento es de causa arritmógena; por un lado hay que pensar en las arritmias ven-triculares sostenidas y, por otro, en los bloqueos AV de alto grado (Fig. 1.16).

a b Ventrículo izquierdo Aorta Aurícula izquierda

Fig. 1.15 a, b • Calcificación grave de las valvas aórticas en la estenosis de la válvula aórtica

a b

Ventrículo izquierdo

䉴Síncope en la miocardiopatía hipertrófica:la obstrucción intraventricular, y tam-bién una arritmia ventricular compleja, pueden conducir al síncope (Fig. 1.17).

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Fig. 1.17 a, b • Hipertrofia ventricular izquierda, manifiesta a nivel septal, por miocardiopatía hipertrófi-ca. Doppler color con flujo turbulento en el tracto de salida del ventrículo izquierdo

a b

Ventrículo izquierdo

Aurícula izquierda

Fig. 1.18 a, b • Dilatación auricular izquierda por fibrilación auricular, visión bicameral

䉴Síncope en la fibrilación auricular paroxística:como hallazgo orientador frecuen-temente se puede evidenciar una dilatación auricular izquierda significativa (Fig. 1.18).

Tendencia a los edemas periféricos

La tendencia a la formación de edemas periféricos puede estar causada por enferme-dades renales, hepáticas y venosas además de la insuficiencia cardíaca global y dere-cha. En estos casos el examen ecocardiográfico amplio también puede brindar hallaz-gos concluyentes.

䉴Edemas periféricos en la cardiopatía dilatada:el hallazgo más temprano es la dilatación de las cavidades cardíacas con la reducción de la función de bomba (en este caso cardiopatía hipertensiva descompensada, Fig. 1.19).

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Fig. 1.19 a, b • Hipertrofia ventricular izquierda excéntrica por cardiopatía hipertensiva

a b

Ventrículo izquierdo

Aurícula izquierda

Fig. 1.20 a, b • Válvula mitral con calcificación grave, después de una carditis de origen reumático

䉴Edemas periféricos en las valvulopatías:sobre todo en las enfermedades reumáti-cas (mitral y tricuspídea) la tendencia a los edemas y la insuficiencia por sobrecar-ga están clínicamente en primer plano (Fig. 1.20).

䉴Tendencia a los edemas periféricos en la enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica:el hallazgo ecocardiográfico frecuente es la comprobación de la sobrecarga derecha; en la hipertensión cardíaca derecha de mayor tiempo de evolución se puede demostrar como hallazgo típico la hipertrofia ventricular derecha (Fig. 1.21).

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Fig. 1.21 a, b • Insuficiencia cardíaca derecha crónica, hipertrofia ventricular derecha grave

La mayoría de los aparatos de ecocardiografía están provistos adicionalmente de trans-ductores ecográficos para el diagnóstico vascular. Esto ofrece una buena base para la diferenciación fisiopatológica de enfermedades acompañantes y consecuentes:

䉴En los pacientes hipertensos también hay que examinar los riñones y las glándulas adrenales, al igual que las arterias renales (¿estenosis relevantes?), la aorta torácica (¿estenosis del istmo?), la aorta abdominal (¿dilataciones aneurismáticas?) y las carótidas extracraneales (¿estenosis hemodinámicamente relevantes?).

䉴En los pacientes con sobrecarga cardíaca derecha, y por lo tanto con sospecha de tromboembolia pulmonar, se pueden revisar en la misma consulta los grupos veno-sos profundos de los miembros inferiores y las venas abdominales en busca de un origen venoso de la embolia.

䉴En los pacientes con insuficiencia cardíaca el examen ecográfico permite evaluar la presencia de derrame pleural, y la ecografía del abdomen superior permite deter-minar la presencia de ascitis. La representación ecográfica de la vena cava inferior puede explicar el estancamiento cardíaco derecho.

䉴En los pacientes con fibrilación auricular la ecografía de la glándula tiroides puede indicar la presencia de un hipertiroidismo manifiesto (¿transformación

adenomato-1.3 Examen ecocardiográfico estándar

Introducción

䉴Preparación:

• Registro electrocardiográfico simultáneo.

• Ubicación del paciente con la cabecera a 30°. El brazo izquierdo se coloca detrás de la cabeza (Fig. 1.22).

䉴Ejes paraesternales:posición en decúbito lateral izquierdo. La ventana ecográfica está ubicada en el 3º/4º espacio intercostal izquierdo inmediatamente paraesternal.

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Fig. 1.22 • Posición en decúbito lateral izquierdo para los ejes paraesternales

䉴Ejes apicales:se ubica al paciente en decúbito lateral izquierdo semioblicuo. La ven-tana ecográfica correspondiente (Fig. 1.23) se encuentra a nivel del lugar de palpa-ción del choque de punta cardíaco.

䉴Ejes supraesternales y subcostales:posición decúbito dorsal con elevación y recli-nación de la cabeza para determinar los ejes supraesternales subcostales (Fig. 1.24).

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Fig. 1.24 • Ventana ultrasonográfica para los ejes supraes-ternales y subcostales

Fig. 1.25 • Puntos de reparo para los ejes supraesternal, paraesternal, apical y subcostal

Eje paraesternal largo: modo B a la altura de la válvula aórtica

䉴Procedimiento práctico:colocación del transductor del ecógrafo a nivel del 3er_–

espacio intercostal paraesternal izquierdo (Figs. 1.26 y 1.27). El plano ecográfico transcurre sobre una línea imaginaria que une el hombro derecho con la cadera izquierda.

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Fig. 1.26 • Posición del transductor en el eje paraesternal largo

a b

VD

VI Ao

䉴Regulación óptima de la imagen:el pericardio bien visible y la aurícula izquierda en el borde inferior de la imagen, en el ángulo derecho el miocardio ubicado en dirección al rayo de ultrasonido, válvulas aórticas bien delimitables.

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䉴Hallazgos típicos en el eje paraesternal largo:

• Calcificaciones valvulares en la estenosis aórtica (Fig. 1.29).

• Engrosamiento del tabique en la miocardiopatía hipertrófica (Fig. 1.30).

a b VD VI VPM VAM VCD EMA VAC

Fig. 1.28 • a) Imagen original del eje paraesternal largo. b) VD = ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo, VAM = valva anterior de la válvula mitral, VPM = valva posterior de la válvula mitral, EMA = eco medio de la válvula aórtica, VCD = valva aórtica coronaria derecha, VNC = valva aórtica no coro-naria

a b

VI Aorta

Eje paraesternal largo: modo M a la altura de la válvula aórtica

䉴La representación unidimensional (modo M, véase la p. 215) permite realizar el aná-lisis detallado de las estructuras que están en movimiento. El modo M se utiliza en el eje paraesternal largo para documentar los movimientos de abertura de las vál-vulas aórtica y mitral.

䉴Procedimiento práctico:colocación del modo M a través del eco valvular aórtico medio y derivación del esquema de movimiento de la separación de la válvula aór-tica a modo de paralelogramo (Fig. 1.31).

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a _b

VI

AI

Fig. 1.30 • a, b Miocardiopatía hipertrófica con hipertrofia total

VI

Ao

AI

Sístole Diástole

䉴Anatomía:movimiento de abertura de la válvula aórtica, coronaria derecha, raíz de la aorta, aurícula izquierda al final de la sístole.

䉴Valores normales:diámetro de la raíz aórtica 20–38 mm, aurícula izquierda < 40 mm.

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a b

VD

AI Ao

Fig. 1.32 a, b • Modo M a la altura de la válvula aórtica

Fig. 1.33 • Modo M en la estenosis aórtica Fig. 1.34 • Eco medio excéntrico en un paciente con válvula aórtica bicúspide

䉴Hallazgos típicos en el modo M aórtico:

• Movimiento de abertura reducido en la estenosis de la válvula aórtica (Fig. 1.33). • Eco medio excéntrico en la válvula aórtica bicúspide (Fig. 1.34).

• Movimiento de cierre mesosistólico en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (Fig. 1.35).

• Separación reducida de la válvula aórtica cuando el volumen minuto cardíaco es bajo (Fig. 1.36).

Eje paraesternal largo: modo M a la altura de la válvula mitral

䉴Ubicación del modo M a través de las puntas de las valvas de la válvula mitral, deri-vación del esquema de movimiento de la valva anterior y del pequeño esquema en w de la valva posterior (Fig. 1.37).

Bases

VI

Ao

Diástole Sístole

Fig. 1.37 • Modo M que pasa por la válvula mitral en el eje paraesternal largo

a b

VD VI

Fig. 1.38 a, b • Modo M a la altura de la válvula mitral

VAM

E Distancia DE Pendiente EF

D F A

C

䉴Imagen original del modo M a la altura de la válvula mitral (Fig. 1.38):

䉴Los puntos de inflexión del movimiento en M de la valva anterior de la válvula mitral están marcados con letras (Fig. 1.39):

• Punto E (temprano = early): punto máximo del movimiento de abertura diastóli-ca temprano.

• Punto F: fin del movimiento de reposicionamiento mesodiastólico.

• Punto A (auricular): abertura diastólica tardía a raíz de la contracción auricular. • Punto C: cierre de la válvula mitral después de la contracción auricular. • Segmento CD: válvula mitral cerrada durante la sístole.

• Distancia DE: valor normal 18–35 mm. Diagnósticos diferenciales véase p. 43. • Pendiente EF: valor normal 70–170 mm/s. Diagnósticos diferenciales véase p. 44.

䉴Hallazgos típicos del modo M mitral:

• Reducción de la pendiente EF, distancia DE pequeña en la estenosis mitral (Fig. 1.40). • Distancia ES [mm]: distancia entre el punto E y el septo. Valor normal < 10 mm,

típicamente aumentada en la miocardiopatía dilatada (Fig. 1.41).

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Fig. 1.42 • Movimiento posterior de las valvas mitrales en el prolapso de la válvula mitral

Fig. 1.43 • Movimiento sistólico anterior en la MCHO

Fig. 1.40 • Pendiente EF reducida en la este-nosis mitral

Fig. 1.41 • Distancia ES y disminución de la distancia DE en la miocardiopatía dilatada

• Movimiento en dirección posterior de la válvula mitral durante la sístole en el pro-lapso de válvula mitral, Fig. 1.42.

• Movimiento anterior de la válvula mitral durante la sístole (systolic anterior

move-ment, SAM) en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO) (Fig. 1.43).

• Ondas A adicionales como consecuencia de las contracciones auriculares en la fibrilación auricular, Fig. 1.44.

• Aleteo de alta frecuencia de la valva anterior de la válvula mitral: desencadenado por el jet de regurgitación de la insuficiencia aórtica (Fig. 1.45).

Eje paraesternal corto a la altura de la válvula aórtica

䉴Procedimiento práctico:rotación del transductor ecográfico 90° a partir de la ubi-cación inicial en sentido horario (Fig. 1.46a). El eje del ultrasonido transcurre por una línea imaginaria que une el hombro izquierdo con la cadera derecha (Fig. 1.46b).

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䉴Anatomía ecocardiográfica:el ventrículo derecho está ubicado cerca del transduc-tor, en la parte media de la imagen se ve la válvula aórtica como una estrella de Mercedes invertida, en dirección posterior está la aurícula izquierda. En el borde izquierdo de la imagen está representada la aurícula derecha, a la derecha el tracto de salida de la arteria pulmonar (Fig. 1.47).

a

b

Fig. 1.46 a, b • Posición del transductor en el eje paraesternal corto

a _b VD VT AD AI VP VCD VNC VCI