Revista Neumología Pediátrica (Neumol Pediatr)
Editor Responsable
Dr. Luis Enrique Vega-Briceño Pediatra Broncopulmonar Hospital Padre Hurtado universidad del Desarrollo santiago, Chile.
Cuerpo Editorial
Dr. José A. Castro-RodríguezPediatra Broncopulmonar Profesor auxiliar
Pontificia universidad Católica de Chile santiago, Chile.
Dra. Ilse Contreras Pediatra Broncopulmonar Hospital Padre Hurtado santiago, Chile. Dr. Luis Miguel Franchi neumólogo Pediatra Pediatras asociados lima, Perú.
Dr. Oscar Fielbaum Pediatra Broncopulmonar Profesor asistente de Pediatría universidad de Chile
Centro Respiratorio Pediátrico Clínica las Condes
santiago, Chile. Dr. Cristián García Radiólogo infantil
Profesor Titular de Radiología Departamentos de Radiología y Pediatría Pontificia universidad Católica de Chile
santiago, Chile. Dr. Manuel Gutiérrez neumólogo Pediatra
Profesor asociado de Pediatría
universidad Peruana Cayetano Heredia lima, Perú.
Dr. Fernando Iñiguez Pediatra Broncopulmonar Hospital Base Puerto montt Puerto montt, Chile
Dra. Viviana Lezana Pediatra Broncopulmonar Profesor auxiliar universidad de Valparaíso
Hospital auxiliar - Hospital Doctor gustavo Fricke
Valparaíso, Chile. Dr. Rodrigo Parra Radiólogo infantil
Profesor auxiliar de Radiología Departamento de Radiología Pontificia universidad Católica de Chile santiago, Chile. Dr. Carlos Rodríguez neumólogo Pediatra Bogotá, Colombia. Dr. Iván Stand neumólogo Pediatra Clínica de los andes iss Docente universidad delnorte Barranquilla, Colombia. Dr. Renato Stein neumólogo Pediatra
Departamento de Pediatría, Pontificia universidad Católica de Río grande Porto alegre, Brasil.
Dr. Alejandro Teper neumólogo Pediatra
Hospital de niños Ricardo gutiérrez Buenos aires, argentina.
Dr. Santiago Vidaurreta neumólogo Pediatra
Hospital de niños Ricardo gutiérrez Buenos aires, argentina.
Producción:
María Cristina Illanes 212 6384 - (09) 225 1534 E-mail: [email protected]2011 Volumen 6 Número 2 Páginas 55-102
contenido/contentS
editorial ... 59
artículos originales
enfermedades neurológicas en niños: un adecuado apoyo nutricional. Children with neurological diseases: an adequate nutritional support.
Dra. salesa Barja ... 61 guías clínicas para la alimentación en pacientes con trastorno de la deglución.
Clinic guidelines for feeding in-patients with swallowing disorders
Dra. Carolina garcía, lic. Paulina lin, Dr. Francisco Prado, lic. Pamela salinas, Klgo. Raúl Villanueva, gloria Trepat,
ignacio meneses... 67 alternativas a la cirugía: sonda nasoyeyunal y sonda nasogástrica.
alternatives to surgery: Probe nasoyeyunal and nasogastric tube.
Dra. Paulina Canales... 72 aporte del estudio por imágenes en el estudio de alteraciones respiratorias en niños con limitaciones neurológicas.
Contribution of imaging in the study of the respiratory complications in the neurologically impaired child.
Dra. Karla moënne ... 75 aporte del estudio endoscópico de la deglución en niños con limitaciones neurológicas.
Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in children with neurologic impairments.
Dr. Raimundo garcía, Dra. Constanza Beltrán ... 80 estudios de sueño en niños con daño neurológico: ¿Cuándo y por qué estudiar?
sleep study in children with neurologic impairments: When and why need to study?
Dr. Pablo Brockmann ... 84
casos clínicos
Blastoma pleuropulmonar: Reporte de caso y revisión de la literatura. Pleuropulmonary blastoma: Case report and review of the literature.
Dr. juan Torres, Dr. erik salas, Dra. lucrecia monsante, Dr. alejandro Yabar ... 88 seudotumor inflamatorio pulmonar: Presentación de 2 casos y revisión de la literatura.
Pulmonary inflammatory pseudotumour: Two case report and review of the literature.
Dr. julio maggiolo, Dra. lilian Rubilar, Dr. samuel Benveniste ... 95
editorial
estimados amigos y amigas:el desarrollo de mejores condiciones de vida, de políticas y planes de salud dirigidos para enfrentar situaciones epidemio-lógicas específicas en nuestro medio, han producido un cambio significativo en el perfil de la pediatría actual. este cambio que se ha desarrollado en los últimos lustros, se refleja en la sobrevida -cada vez creciente- de diversos grupos de niños que antes tenía muy pocas posibilidades de hacerlo. Por un lado, es enorme la cantidad de niños prematuros extremos que cada vez, con menor peso al nacer, logran continuar viviendo y alcanzar la edad escolar. algunos de ellos con requerimiento de oxígeno adicional domiciliario exhiben alteraciones de la succión, deglución y síndromes aspirativos pulmonares, grandes secuelas pul-monares, neurológicas y digestivas, que representan un desafío multidisciplinario. Por otro lado, existe un gran grupo de niños con genopatías que con un adecuado apoyo, tanto nutricional como respiratorio, han logrado una sobrevida mucho mayor para una determinada condición.
También cada día más son los niños que sobreviven a eventos críticos gracias al desarrollo tanto tecnológico como clínico de las unidades de cuidados intensivos; muchos de ellos requieren apoyo de asistencia ventilatoria o traqueostomía posterior al evento, en forma crónica. esto último genera en casi todas las uCi pediátricas la presencia de un número de niños venti-lados en forma crónica en unidades diseñadas para eventos agudos. un punto aparte, no menos relevante, está en relación con responder la pregunta hasta donde continuar en niños en estado neurovegetativo. Probablemente no es suficiente contar con comités de ética en los distintos servicios de salud y sea necesario una discusión a nivel país analizando las expectativas y calidad de vida de estos pacientes y gastos de recurso, especialmente en un país como el nuestro, en vías de desarrollo con pocos recursos en salud.
en forma destacada mencionamos el grupo de niños con enfermedades neuromusculares que con el advenimiento del programa de asistencia ventilatoria no invasiva (aVni) se puso sus necesidades en un primer plano, las cuales antes estaban postergadas. la mayor parte de los niños aludidos presentan variable compromiso neurológico desde leve a severo, algunos de los cuales con estimulación precoz podrían mejorar desde el punto de vista cognitivo. muchas familias, incorporan con gran cariño a estos niños con limitaciones quienes pasan a ocupar un lugar muy importante, otros se encuentran institucionalizados. los niños mencionados presentan múltiples problemas de salud, de variada frecuencia, todos necesarios de abordar. las jornadas realizadas y los artículos aquí desarrollados pretenden actualizar el mejor manejo de aquéllos problemas. será para otras jornadas afrontar los nuevos desafíos que se producirán al seguir los niños aumentando en edad y transformarse en adultos con discapacidades con variable auto valencia.
saludos cariñosos,
Dra. lilian Rubilar, Dra. alejandra Zamorano, Dr. Daniel Zenteno. Directores Vii jornadas para especialistas “manifestaciones Respiratorias en niños con limitaciones neurológicas” sochinep
Enfermedades neurológicas en niños:
Un adecuado apoyo nutricional
Dra. Salesa Barja
Médico Magíster en Nutrición Infantil. Hospital Josefina Martínez. Profesor Asistente Adjunto, División de Pediatría.
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Correspondencia: Dra. salesa Barja Yáñez. División de Pediatría. Pontificia universidad Católica de Chile. lira 85, 5º Piso, santiago, Chile. Teléfono: 56 (2) 3543887, Fax: 56 (2) 6384307. e-mail: [email protected] issn 0718-3321 Derechos reservados.
Children with neurological diseases: An adequate nutritional support
nutricional support plays an important role in multidisciplinary treatment of children with neurological diseases. it influences their morbi-mortality and the principal objective is to attain the growth that allows them to express their full functional potential ensuring a better quality of life. an adequate nutritional support is individualized, secure, as physiological as possible, adapted to the co-morbidity of the patient, complete in all nutrients contribution, monitorized and dynamic; it is modified according to the general condition and disease evolution.
Key words: nutrition, neurological diseases, children.
REsumEN
el cuidado nutricional forma parte del manejo integral y multidisciplinario de los niños con enfermedades neuro-lógicas. influye en la morbimortalidad de estos pacientes y persigue alcanzar un crecimiento que permita expresar sus capacidades, mejorando su calidad de vida. un adecuado apoyo nutricional es individualizado, seguro, lo más fisiológico posible, adaptado a la co-morbilidad del paciente, integral en su aporte de nutrientes, es monitorizado y por último, dinámico, es decir, modificado según la condición general y evolución de la enfermedad neurológica de base.
Palabras clave: nutrición, enfermedades neurológicas, pediatría.
INtRoduCCIóN
la sobrevida de los niños con enfermedades neurológicas (en) ha aumentado gracias a diferentes factores, entre ellos, la mejoría global del cuidado en salud, el desarrollo de nuevas tecnologías de apoyo y especialmente, la optimización de su cuidado por equipos de salud multidisciplinarios(1,2). entre las
áreas que estos equipos cubren, el soporte nutricional es importante, por la mayor morbi-mortalidad si estos pacientes presentan desnutrición y por la dificultad en la rehabilitación y cuidado cotidiano si al contrario, desarrollan exceso de peso.
los problemas nutricionales son frecuentes, pero suelen ser sub-diagnosticados(3,4). Diversos factores favorecen la
des-nutrición, los principales son la disminución de la ingesta y las mayores pérdidas de alimentos, por manejo deficitario en las primeras etapas de la deglución y/o vómitos. en ciertos perío-dos pueden además aumentar los requerimientos, como por ejemplo, cuando a lo anterior se agregan infecciones respira-torias recurrentes(5). Por otro lado, condiciones que favorecen
el sobrepeso son: la disminución de la actividad física y masas
musculares, la pérdida de la capacidad de regulación de la ingesta, la valoración nutricional inadecuada, algunas caracte-rísticas de la familia y/o de la interacción paciente-cuidador(6).
el apoyo nutricional tiene como objetivo el optimizar la salud del niño y su capacidad funcional, lograr un adecuado crecimiento y desarrollo y especialmente mejorar la calidad de cada paciente(2). aunque siempre debiera ser
monitoriza-do su estamonitoriza-do nutricional, en algunas situaciones el apoyo es mandatario (Tabla 1).
un adecuado apoyo nutricional tiene las siguientes ca-racterísticas: es individualizado, seguro, lo más fisiológico posible, adaptado a la co-morbilidad del paciente, integral en sus aportes, monitorizado y por último, es dinámico: se modifica de acuerdo a la condición general y a la evolución de la enfermedad neurológica de base. el presente artículo revisa estos aspectos del tratamiento nutricional, cuya prescripción se basa siempre en una detallada anamnesis y un completo examen físico(6).
1. Apoyo nutricional individualizado
el apoyo nutricional individualizado considera la adecuada valoración del estado nutricional, la enfermedad neurológica de base y la capacidad funcional del paciente, al igual que las condiciones generales y familiares. la mayor proporción de
neumol Pediatr 2011; 6 (2): 61-66.
tabla 1. Indicaciones de apoyo nutricional en niños con EN
Indicación descriptores
Desnutrición P/T < 90% o < pc 10 / imC < pc 5 Pérdida de peso > 5%
Pliegue cutáneo tricipital < pc 10 Pliegue cutáneo subescapular < pc 5 albuminemia < 3,2 mg/dl
Déficit estatural enlentecimiento de la curva T/e T/e < 90% o < p5 (retraso de talla) exceso nutricional imC ≥ p85
Pliegue cutáneo tricipital > pc50 Dificultad motora oral ingesta < 80 % x 5 días en niño desnutrido Déficit de nutrientes
individuales anemia, osteopenia (adaptada de referencia 2).
particularmente la composición corporal y no solamente el peso y la talla, permite dar una prescripción proporciona-da(4). las recomendaciones y limitaciones para realizar las
mediciones antropométricas en pacientes con en han sido ya descritas(2,6).
en general, los pacientes con en presentan disminución de masas musculares y de la actividad física, por lo cual sus requerimientos de energía son menores. sin embargo, si predomina la hipertonía, éstos aumentan y si predomina la hipotonía disminuyen. lo anterior se basa en que es la masa muscular aquella más activa metabólicamente, ejemplos del primer caso son pacientes con síndromes convulsivos de difí-cil manejo o con aumento de los movimientos y del segundo, la atrofia espinal muscular y las miopatías graves. Ya se ha comentado la importancia de la capacidad funcional motora: los niños con PC que caminan por si mismos, tienen curvas de crecimiento similares a los niños normales, en el otro ex-tremo, los postrados difieren en todos los rangos de edad(7).
en la Figura 2 se muestra una fórmula para calcular el aporte energético total (Cal/día) en niños con en, conside-rando los factores correctores antes mencionados(2,10).
2. Apoyo nutricional seguro
el apoyo nutricional debe realizarse garantizando la pro-tección de la vía aérea, ya que pueden existir trastornos de deglución precozmente, presentarse o acentuarse con el tiempo. la vía de alimentación puede ser oral inicialmente, paulatinamente requerir una disminución de la
consisten-Figura 1. Curvas de crecimiento para niños con parálisis cerebral. Day sm et al. Dev med Child neurol 2007; 49: 167-71. los niños con en tiene parálisis cerebral (PC), para quienes
desde 2007 contamos con curvas específicas de crecimiento. Como se observa en la Figura 1, los niños con PC tienen patrones de crecimiento diferentes a la población general, los que dependen del sexo, de la magnitud del daño neuro-lógico y de su capacidad funcional motora(7). no hay curvas
de crecimiento para otras en, como las enfermedades neuromusculares (enm), solamente aproximaciones(8,9). en
general una adecuada evaluación nutricional que considere
cia, mayor asistencia por un tercero y finalmente necesitar alimentación por vía enteral, por no lograr aportar los re-querimientos nutricionales a través de la vía oral. los niños con enm más graves, como algunas distrofias musculares congénitas, pueden requerir esta vía tempranamente.
Debe estarse siempre atentos a señales de aspiración de alimentos, a veces manifestada con síntomas inespecíficos y educar a los cuidadores, para favorecer su diagnóstico opor-tuno. es necesaria la evaluación y manejo de los trastornos de deglución por un equipo multidisciplinario, con protocolos estandarizados que faciliten su abordaje(11,12).
Cuando se requiere usar sondas enterales, las trans-pilóricas son más seguras, pero obligan al uso de bomba de infusión y a la monitorización regular de su posición, por la alta frecuencia de desplazamiento. si bien la mayoría de las indicaciones de la vía enteral en niños con en derivan de trastornos de la deglución (con riesgo o existencia de aspi-ración a vía aérea), en la Tabla 2 se mencionan indicaciones nutricionales para niños con en(13). Considerar dicha
posibi-lidad oportunamente y orientar tempranamente a la familia favorecerá una mejor disposición cuando dicha vía sea nece-saria. Por último, la indicación de gastrostomía es la alternativa
más segura para cuando se necesita la vía enteral a mediano y largo plazo (más de 2-3 meses). la asociación con proce-dimiento antireflujo debe ser evaluada en equipo, ya que si bien está garantizada en muchos pacientes con en, agrega morbilidad a la propia de la gastrostomía. los beneficios de la gastrostomía deben ser demostrados considerando los riesgos, hasta ahora la mejoría ponderal, la disminución de las infecciones respiratorias y la mejoría de la calidad de vida son los que poseen mayor evidencia, al igual que la disminución del tiempo dedicado a la alimentación(14,15). Dichos beneficios
son altamente dependientes de la oportunidad de su reali-zación, asociándose a mayor frecuencia de complicaciones y mortalidad en aquellos en que se realiza tardíamente. se han planteado nuevas técnicas quirúrgicas que garanticen una mejor protección respiratoria, aunque la evidencia de su resultado a largo plazo es aún limitada.
3. Apoyo nutricional lo más fisiológico posible esta característica se refiere en especial al método y tipo de alimentación. siempre que sea segura, debe preferirse la vía oral, potenciando las capacidades del paciente mediante la estimulación y rehabilitación de los mecanismos de deglución. este tratamiento debe realizarse por equipos entrenados, aún en pacientes en que esté contraindicada la vía oral, ya que favorece un mejor desarrollo maxilo-facial, optimiza la adecuada deglución de la saliva, preserva el estímulo de vías sensoriales aferentes y permite una mayor interacción entre cuidador y asistido(2,16).
Cuando la alimentación es por vía oral suele ser necesario aumentar la densidad calórica, para aportar más en menor volumen y se comienza fortificando las comidas habituales del hogar y después se puede recurrir al uso de módulos calóricos, en forma de carbohidratos dextrinados, aceites o módulos proteicos. en forma paralela, el espesamiento ayuda a disminuir las pérdidas por escurrimiento en las primeras etapas de la deglución(17).
geT: [geR x (tono muscular) x (actividad)] + crecimiento
estimación geR
Fórmulas oms 1985:
Edad Hombre mujer
0 - 3 años (60,9 x Peso) - 54 (61 x Peso) - 51 3 – 10 años (22,7 x Peso) + 495 (22,5 x Peso) + 499 10 a 18 años (17,5 x Peso) + 651 (12,2 x Peso) + 746 medición geR Calorimetría indirecta (Kcal/día)
Factores de corrección Tono muscular: 0,9 (hipotonía), 1,0 (normal), 1,1 (hipertonía)actividad: 1,1 (postrado), 1,2 (silla de ruedas), 1,3 (camina)
Crecimiento: 5 Kcal / gramo de peso para crecimiento (y recuperación en caso de desnutrición)
tabla 2. Indicaciones de nutrición enteral en niños con EN
Condiciones
incapacidad de ingerir 80% de los requerimientos por vía oral Tiempo de alimentación > 4 h/día
Crecimiento estatural o ponderal deficiente por >1 mes (en < 2 años de edad)
Baja de peso o estacionario x3m (en > 2 años de edad) Cambio de 2 carriles de De en P/e o P/T
Pliegue cutáneo tricipital persiste < pc5 (adaptada de referencia 10).
Figura 2. Cálculo del gasto energético total (geT) en niños con en*. en: enfermedad neurológica; geR: gasto energético en reposo. (*) adaptado
de referencia 2.
Cuando se requiere vía enteral es deseable la alimenta-ción en bolos, la cual permite un funcionamiento más fisio-lógico del sistema gastrointestinal, con descanso nocturno e inter-prandial(2,18). También es preferible una dieta mixta, que
aporte los requerimientos del paciente a través de diferentes preparaciones, no dependiendo de una sola fórmula enteral polimérica, por muy completa que ésta sea, ya que se requie-re un volumen suficiente, una prequie-reparación adecuada y una composición segura(2,11). Complementarias a las fórmulas
lác-teas, las comidas caseras licuadas adecuadamente preparadas son completas, favorecen un mayor aporte de fibra y pueden tener un adecuado vaciamiento gástrico (Vg): en niños con gastrostomía hemos encontrado mayores residuos gástricos después de alimentar con fórmula espesada con cereal rico en fibra, sin haber diferencia entre fórmula láctea líquida y sopa mixta alta en fibra(19).
4. Apoyo nutricional adaptado a la co-morbilidad del paciente
algunas condiciones frecuentemente presentes en los pacien-tes con en que se mencionan a continuación, influyen en la alimentación y puede colaborarse a su manejo a través de algunos cambios en la misma:
Reflujo gastroesofágico (RGE)
enfatizar la importancia de la posición, sentada o semi-sentada al alimentar, durante y 30 minutos post alimentación, tanto en pacientes con alimentación vía oral como enteral. si bien dicha posición no modifica significativamente el Rge, disminu-ye el riesgo de aspiración a vía aérea en relación a la posición supina(20). el fraccionamiento, utilizando menores volúmenes
puede ser de ayuda para disminuir el ascenso retrógrado de los alimentos, pero somete a mayores episodios de acidez post-prandial al esófago. el espesamiento puede disminuir los episodios de Rge, sin necesariamente retardar el Vg(19),
sin embargo, la efectividad de estas medidas deben evaluarse en forma particular, haciendo énfasis en el tratamiento me-dicamentoso efectivo y en la corrección quirúrgica, de ser necesaria.
VG enlentecido
Cambios de la composición de la alimentación influyen en el Vg; el mayor contenido proteico o lipídico lo retrasan, mien-tras que la mayor osmolaridad y los carbohidratos refinados lo aceleran(21). las fórmulas lácteas con mayor contenido de
caseína lo retrasan, en comparación a fórmulas con predomi-nio de proteína del suero(2). Ya se ha mencionado que otras
características propias de la alimentación, más que la consis-tencia, pueden también modificarlo. el uso de pro-kinéticos puede ser de ayuda(22).
Constipación
es una condición frecuente en los niños con en, cuyo mane-jo nutricional debe optimizarse, garantizando un alto aporte diario de agua y fibra (soluble e insoluble) en la alimentación. Para niños, se han extrapolado las recomendaciones diarias (RDas) de fibra para adultos, de 14 g por cada 1.000 Cal/día.
Vehículos ricos en fibra son frutas y verduras crudas, jugos con pulpa de fruta natural y cereales integrales (en especial salvados), habiéndose enfatizado los beneficios de fórmulas enterales con mayor aporte en fibra(23). es frecuente la
nece-sidad de apoyo medicamentoso para el manejo de la cons-tipación en estos pacientes(24), pero antes debiera siempre
optimizarse el manejo nutricional. Osteoporosis
está favorecida por la inmovilidad, el déficit en aportes de calcio y/o suplementación de vitamina D, la baja exposición solar y el uso de medicamentos anticonvulsivantes. la osteo-porosis aumenta el riesgo de fracturas patológicas. Deben asegurarse los RDa de calcio para población pediátrica según edad (500-1.400 mg/día)(25) y los aportes de vitamina D (400
ui/día), con mayor dosis en los enfermos postrados (800-1.000 ui/día)(2,26). el uso de fórmulas lácteas descremadas,
habitualmente de mayor contenido en calcio puede ayudar a disminuir su suplementación.
Síndromes convulsivos
Considerar los efectos colaterales del uso crónico de la te-rapia anticonvulsivante(27). Dentro de éstos, el Fenobarbital,
la Fenitoína y Carbamazepina disminuyen la activación de vitamina D, aumentando el riesgo de osteoporosis y acen-tuando la necesidad de su suplementación. Por diferentes mecanismos, el ácido Valproico puede producir depleción de Carnitina, debiendo suplementarse, también favorece el sobrepeso, requiriendo modular los aportes energéticos. Todos ellos favorecen además dislipidemias, que es necesario considerar en la indicación dietaria(28).
Infecciones intercurrentes
Durante éstas, los pacientes con en suelen manifestar intole-rancia frente a la alimentación; puede requerirse disminuir el volumen total, aumentar la densidad calórica paralelamente, reemplazar la dieta mixta por fórmulas líquidas poliméricas en infusión enteral o disminuir la velocidad de aporte si ésta ya se utilizaba. evitar la sub-hidratación con mayor volumen de agua libre complementaria y la excesiva prolongación de los cambios, volviendo a lo basal una vez superado el cuadro agudo(2).
5. Apoyo nutricional integral en sus aportes los aportes deben considerar macro y micronutrientes; se ha reportado una ingesta deficiente de estos últimos hasta en el 80% de pacientes con en(2,29). Realizar un seguimiento con
registros de ingesta al menos anuales que permitan realizar balances nutricionales seriados, posibilita entregar aportes seguros. junto a las recomendaciones descritas antes para vitamina D y calcio, considerar aporte de hierro, cuyo déficit es frecuente debido a la menor ingesta, pérdidas digestivas crónicas o excesiva alcalinización del tubo digestivo que dis-minuye su absorción(30). Tanto los requerimientos proteicos
como los hídricos corresponden a los de niños sanos(25),
considerar aumento del aporte de agua total diaria en relación a constipación, sialorrea y/o sudoración excesivas.
6. Apoyo nutricional dinámico en el tiempo aún los pacientes con enfermedades no progresivas suelen modificar en el tiempo sus requerimientos nutricionales. se-gún se comentó para PC, al aumentar la edad, los pacientes se separan más de las curvas de crecimiento de niños sanos y comprometen en especial su estatura(7). en el caso de la
distrofia muscular de Duchenne, en la niñez y adolescencia se tiende a la obesidad, la cual disminuye posteriormente, con tendencia a la desnutrición(31). el déficit de masas
mus-culares suele irse acentuando, de manera que es frecuente el diagnóstico de desnutrición, por menor peso de éstas y también de los huesos, habiendo paralelamente una masa grasa preservada o con frecuencia aumentada(4). la
valora-ción nutricional adecuada debe considerar la composivalora-ción corporal, recomendándose el mantener a estos pacientes en rangos levemente inferiores al normal (en la progresión de índice peso/talla o índice de masa corporal)(32). otra
re-comendación es mantener el pliegue cutáneo tricipital (que estima % de masa grasa) en rangos no superiores al percentil 50, referencia útil para moderar los aportes calóricos y no favorecer el excesivo depósito de masa grasa(6,32).
7. Apoyo nutricional monitorizado
junto al seguimiento, algunos exámenes de laboratorio pue-den ser necesarios, aunque la frecuencia con que se realicen puede ser variable, de acuerdo a la enfermedad, estado nutricional y co-morbilidad del paciente. Habitualmente, en pacientes estables se solicita hemograma, ferritina plasmática (o perfil de hierro), perfil bioquímico, creatininemia, examen de orina completa y densitometría ósea con valoración de la composición corporal (DeXa) en forma anual(2). la
bioimpedanciometría puede ser de utilidad si no se cuenta con DeXa(32) y en ciertos pacientes la medición del geR
mediante calorimetría indirecta puede ser necesaria para guiar el aporte energético(4,33). en tratamientos anticonvulsivantes
prolongados, monitorizar además función hepática, perfil lipídico y nivel de carnitina plasmática, según el medicamento utilizado(2).
CoNClusIóN
la monitorización y soporte nutricional, dentro del manejo multidisciplinario de los niños con en es necesaria, posi-bilitando el apoyo individualizado, oportuno, dinámico y personalizado. Diferentes estrategias de alimentación y suple-mentación pueden colaborar a una evolución más favorable de su enfermedad de base y en especial, a una mejoría de su calidad de vida.
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Guías clínicas para la alimentación en
pacientes con trastorno de la deglución
Dra. Carolina García
1,2, Lic. Paulina Lin
3, Dr. Francisco Prado
4, Lic. Pamela Salinas
5,
Klgo. Raúl Villanueva
6, Gloria Trepat
2, Ignacio Meneses
21 Unidad de Rehabilitación MINSAL, Chile.
2 Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Pedro de Valdivia. 3 Hospital de Enfermedades Respiratorias Josefina Martínez.
4 Departamento de Pediatría Campus Centro, Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 5 Servicio de Urgencia. Clínica Las Lilas.
6 Instituto Nacional de Geriatría “Presidente Eduardo Frei Montalva” SSMO.
Clinic guidelines for feeding in-patients with swallowing disorders
Feeding is crucial for children’s development at all ages. For that reason, it is necessary to implement timely and effective diagnosis and treatment for patients that present distress in this activity. swallowing disorders are asso-ciated to multiple pathologies and they are accompanied by serious health conditions. This is the reason why the medical approach of each of these disorders is not considered. Due to this point, it is imperative to make sure an integral management where we should consider diagnosis and treatment for patients with swallowing disorders and general feeding problems. Clinical practice guidelines (gPC) are used as a tool to generate current existing evidence to help professionals and in-patients to solve specific health problems by helping solve diagnosis or therapeutic options for a specific condition. since 2004, minsal has developed gPC associated to the different pathologies included in ges. Hospitals have worked in generating gPC and health care protocols in order to reduce variability and improve clinical practice.
Key words: swallowing disorders, clinical practice guidelines, neurological disease.
REsumEN
la alimentación es crucial para el desarrollo de los niños en todas las edades, es por esto, que se hace necesario implementar el diagnóstico y tratamiento, oportuno y efectivo para los pacientes que presenten dificultades en esta actividad. los trastornos de la deglución, se asocian a múltiples patologías y en general acompañan a graves condiciones de salud, es por esto que, en el abordaje particular de cada una de las enfermedades, en ocasiones no se considera. Dado lo anterior es que se hace imperativo realizar un manejo integral de estos pacientes en el que se debe considerar el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la deglución y de la alimentación en general. Como herramienta para generar y difundir las evidencias existentes en la actualidad sobre algunos temas se ha considerado la generación de guías de práctica clínica (gPC) las que constituyen un conjunto de recomenda-ciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes en la toma de decisiones sobre problemas específicos de salud, ayudando a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a una condición clínica específica. Desde el año 2004, el minsal ha desarrollado gPC asociadas a las patologías que se han incluido en el régimen de garantías explicitas en salud. Paralelamente en los distintos hospitales del país, públicos y privados se ha trabajado en la generación de gPC y protocolos de atención con el fin de reducir la variabilidad y mejorar la práctica clínica.
Palabras clave: Trastornos de la deglución, enfermedades del sistema nervioso, guías de práctica clínica.
neumol Pediatr 2011; 6 (2): 67-71.
Artículo original
INtRoduCCIóN
los niños con enfermedades neurológicas (en) pueden estar significativamente interferidos en cuanto a su capacidad para succionar, masticar y deglutir. esto puede llevar a un deterioro
significativo en su capacidad de alimentación lo que favorece la instalación progresiva de problemas derivados de la desnu-trición (nivel de evidencia 1, grado de recomendación a)(1-2).
También puede dar lugar a la aspiración repetitiva y masiva de alimentos a la vía aérea, lo que produce cuadros respiratorios con graves consecuencias en la función pulmonar. se estima que más del 30% de los niños con secuelas neurológicas consideradas moderadas o severos, presentan alteraciones de alguna de las fases de la alimentación(3) y en aquellos niños
con alteraciones profundas esto llega a 90% de existencia de alteraciones en el proceso.
Correspondencia: Dra. Carolina garcía soto. Pediatra. escuela de medicina, Facultad de Ciencias médicas. universidad Pedro de Valdivia. unidad de Rehabilitación. minsal, Chile. e-mail: [email protected]
así mismo es importante considerar dentro del enfoque de rehabilitación inclusiva el aislamiento social que sufren las personas con trastornos de la deglución que producen sia-lorrea, que en el caso de niños con parálisis cerebral (PC) se observa en 13% de los pacientes y corresponde a un signo indirecto de dificultad para deglutir(4). la deglución consta de
tres fases esenciales que son: la fase oral, faríngea y esofágica; las alteración neurológicas pueden generar alteraciones de la fase oral y faríngea derivadas de:
1. alteraciones en la formación del bolo. 2. alteración de la masticación.
3. alteración de los mecanismos de propulsión del bolo. 4. alteración en el reflejo de deglución.
5. alteración de los mecanismos de protección de la vía aérea, entre los que se mencionan: la tos, cierre de los esfínteres involucrados, el reflejo de arcada y otros. estas se observan aislados o en paralelo con distintos grados de alteración en cada paciente por lo que el abordaje es individual desde el punto de vista terapéutico(5). Cuando
hablamos de pacientes pediátricos no podemos dejar pasar las consecuencias que este problema puede traer para el cuidador ya que aumenta el tiempo de alimentación consi-derablemente y, en lugar de ser una experiencia agradable, la hora de comer puede ser angustiante tanto para el niño como para su cuidador. Para el manejo de estas condicio-nes habitualmente la primera indicación para mantener las condiciones nutricionales y el uso de la vía enteral segura, minimizando la posibilidad de aspiraciones a la vía aérea, es la instalación de sistemas de sondas transitorias (nasogástri-cas, nasoyeyunales)(2,6), que tienen sus indicaciones y usos
específicos y además presenta complicaciones derivadas de la instalación y mantención del sistema por largo tiempo, una vez diagnosticado el problema de deglución y ante la imposibilidad de pronosticar mejoría del mecanismo a corto plazo, se hace necesario planificar la utilización de una vía de alimentación más definitiva como es la gastrostomía que se utilizan cada vez más tanto en niños como en adultos para suministrar nutrientes.
aunque la colocación de una gastrostomía puede facilitar enormemente la alimentación de los niños con PC y otras enfermedades que cursan con trastornos de la deglución, a muchos cuidadores les resulta muy difícil aceptar esta inter-vención, por lo que el abordaje del tema debe hacerse con una mirada técnica pero siempre considerando las aprensio-nes de las familias ya que este procedimiento significará un cambio no sólo en la forma de alimentación del niño sino además en la forma de brindar cuidado por parte de los cuidadores ya que la acción de alimentar es una punto básico en la administración de afectos y atenciones a las personas que lo necesitan.
objEtIvos dE lA CoNFECCIóN dE lA GPC 1. entregar datos actualizados para sospecha de trastorno de
deglución en niños con en.
2. Describir el proceso diagnóstico en los casos de trastorno de deglución.
3. establecer el mejor sistema de manejo e intervención en los niños con trastorno de deglución dependiendo de su condición y gravedad.
4. generar un sistema de seguimiento a largo plazo que evite complicaciones de las técnicas aplicadas para la re-solución del problema (manejo de la ostomía, manejo de las sondas, tipo de alimentación para cada vía).
REComENdACIoNEs EstAblECIdAs EN lA GPC
las recomendaciones recogidas en la confección de la gPC se establecen en relación a preguntas sobre las cuales se tra-bajará en la guía. estas preguntas en general deben consignar datos relevantes que se relacionan con las áreas de sospecha diagnóstica, confirmación diagnóstica, tratamiento y segui-miento. Cada patología puede tener diferencias en cuanto a la importancia de cada uno de los temas propuesto y estos además deben tener una clara relación con los propósitos que se han sugerido como objetivos de la gPC. en el caso de la gPC de alimentación, el análisis consideró la sospecha diagnóstica, confirmación del trastorno de la deglución y la intervención más adecuada considerando este heterogéneo grupo de pacientes y estas dan respuestas a las siguientes preguntas:
sospecha diagnóstica y confirmación
• ¿en qué niños(as) con en y neuromusculares debo sos-pechar un trastorno de la deglución durante la recopila-ción de datos anamnésticos?
• ¿Cuáles son los síntomas y signos que se presentan en los niños que pudieran tener trastornos de la deglución? • ¿Qué conducta debo tomar cuando tengo sospecha de
trastorno de la deglución?
• ¿Cómo se realiza la confirmación diagnóstica?
• ¿Cuál es la clasificación de los trastornos de deglución en niños y niñas?
tratamiento
• ¿Cuáles son las técnicas no invasivas que se utilizan en el manejo del trastorno de la deglución?
• ¿Cuáles son las precauciones a tener en cuenta durante la utilización de las técnicas no invasivas?
• ¿Cuáles son las formas de mantener una vía enteral sin producir riesgo de aspiración?
• ¿Cuándo indicamos gastrostomía? seguimiento y rehabilitación
• ¿Cuáles son los cuidados a realizar en el paciente con sonda nasogástrica o nasoyeyunal?
• ¿Cuáles son los cuidados a realizar en el paciente con gastrostomía?
CoNFECCIóN dE lAs REComENdACIoNEs esto se realizó mediante consenso, considerando la informa-ción obtenida de la búsqueda y revisión de la literatura cientí-fica disponible y otra, aportada por los convocados a la mesa de discusión; luego la redacción de cada una de ellas intenta
dar respuesta a las preguntas que se abordan en la gPC. las recomendaciones deben tener un soporte científico que de seguridad en su entrega, en los casos de los problemas asociados a las técnicas de rehabilitación la gran mayoría de las recomendaciones presentan un nivel de evidencia tipo 5 (recomendación de expertos). sin embargo, esto a través de la metodología de generación de una mesa de trabajo con expertos reconocidos y activos en su medio y directamente relacionado con la problemática a tratar, le entrega mayor va-lidez a la propuesta de recomendación. las recomendaciones se clasifican en recomendaciones claves dentro del problema de salud que son aquellas que marcaran, una diferencia en la práctica clínica del tema a tratar, y otras que se detallan en el cuerpo de la guía y recogen directrices generales en los distintos ámbitos.
síNtEsIs dE EvIdENCIAs EN RElACIóN A lA sosPECHA dIAGNóstICA y su CoNFIRmACIóN
son signos clínicos de trastornos de deglución(7) los signos que
se describen a continuación: dificultad en la alimentación
esto significa dificultades en cualquiera de los mecanismos necesarios para la alimentación como son: a) succión; b) mas-ticación; c) deglución en todas sus fases.
desnutrición
en niños con patologías neurológicas es posible encontrar cuadros de desnutrición secundaria a la condición; sin em-bargo, la desnutrición primaria asociada a los trastornos de la alimentación se presentan como una condición de falta de aporte y por lo tanto se consideran como primarios. deterioro nutricional
en algunos casos las en pueden tener una condición de pro-gresividad, en este sentido el deterioro neurológico pudiera presentarse como la aparición de un trastorno de deglución que empeore el nivel neurológico del niño y su calidad de vida.
Cuadros respiratorios recurrentes graves
si bien los pacientes pediátricos presentan cuadros respirato-rios, la aparición de estos en condiciones de repetición o me-joría parcial en el tiempo, orienta a trastornos de la deglución. Cianosis durante o después de la alimentación Fatigabilidad relacionada con la alimentación si bien la redistribución del flujo en el postprandial produce un menor nivel de alerta posterior a la alimentación, en el caso de los niños, la fatigabilidad se presenta como la imposi-bilidad de aportar por vía oral la alimentación suficiente como para satisfacer las necesidades de aporte calórico-día. la confirmación diagnóstica según la evidencia se realiza a través de la evaluación que consta de 2 etapas(8-9):
Evaluación clínica del paciente neurológico incluye la revisión de la historia clínica del caso, con un análi-sis del problema de deglución actual y su evolución. en esta se considera la anatomía y funcionalidad de las estructuras involucradas en la deglución, estado actual del proceso, valo-ración de la protección de la vía aérea y la coordinación entre respiración y deglución.
Evaluación instrumental
se realiza una valoración de la deglución a través de la videofluoroscopía (VFC) (indicada en disfagia orofaríngea o cuando existen factores de riesgo identificados) o la fi-broendoscopía para la evaluación de la deglución (Fees). esta evaluación permite obtener información de la motilidad esofágica, presencia de reflujo gastroesofágico y valora cam-bios en los métodos de entrega del bolo, uso de maniobras terapéuticas o maniobras de activación de la deglución.
REComENdACIoNEs
1. la evaluación y valoración de los pacientes debe realizarse por un equipo multidisciplinario (grado de Recomenda-ción D).
2. se sugiere realizar videofluoroscopía cuando, a través de la evaluación clínica, se determina la presencia de una dis-fagia orofaríngea o existen factores de riesgo identificados (grado de Recomendación D).
síNtEsIs dE EvIdENCIAs EN RElACIóN Al tRAtAmIENto
Intervención fonoaudiológica
Para iniciar intervención terapéutica debemos tener una sos-pecha clínica fundada para establecer la vía de alimentación más segura. las técnicas de terapia de la deglución se realizan considerando las características del paciente. a continuación se describen las más utilizadas:
Posicionamiento
Dado que las en generan cambios en el patrón postural esto produce una interferencia en el sistema motor oral que debe ser corregido mediantes técnicas que estimulen la “alineación central”.
Terapia motriz-oral
el objetivo es desarrollar movimientos coordinados de los sistemas oro-fonatorios y respiratorios. estos consisten en elevación, descenso y lateralización de la lengua, cierre labial, fuerza y coordinación en la masticación.
Cambios posturales
De acuerdo a la etapa alterada se puede aplicar: mentón al pecho, rotación e inclinación de cabeza, cabeza hacia atrás y lateralización en decubito.
Maniobras de deglución
mejoran motilidad de la base de la lengua y laringe.
Modificación del bolo
Cambios en volumen y consistencia del bolo. Técnicas para el realce sensorial
mejorar el funcionamiento neuromuscular mediante el au-mento de la percepción sensitiva y sensorial del bolo; con cambios en el sabor, textura, temperatura y estimulación termo-táctil.
en la mayoría de los casos la utilización de las técnicas terapéuticas descritas se realizan de manera escalonada y ase-gurando la máxima seguridad para el paciente. sin embargo, debemos considerar que existen riesgos en estos procedi-mientos por lo que se hace necesario monitorizar reacciones adversas a las técnicas terapéuticas. estas van desde cambios en los patrones respiratorios, en la coloración de la piel, en la saturación de oxígeno, o la presencia de náuseas y vómitos asociados a la terapia. la vía de nutrición enteral se emplea en los casos en que la ingesta por vía oral, es insuficiente o no es posible y además existe suficiente tracto digestivo funcionante para asimilar los nutrientes(10).
en algunas de las patologías neurológicas (neurodegenera-tivas, u otras con complicaciones asociadas) puede observarse un avance progresivo en las alteraciones de la deglución, lo que obliga a largo plazo a realizar una gastrostomía. en perío-dos previos a la decisión, se requiere de una sonda nasogás-trica o nasoyeyunal, esta última está indicada sólo en casos de reflujo gastroesofágico o dismotilidad gástrica, debido a que posee alto riesgo de obstrucción(11,12).
las gastrostomías pueden ser instaladas por cirugías tipo abiertas, laparoscópicas o a través de vías menos invasivas como son la gastrostomía percutánea endoscópica. en los pacientes con reflujo gastroesofágico es recomendable elegir la vía abierta para su instalación(13-14-15).
REComENdACIoNEs
1. la alimentación enteral, a través de tubo, debe ser ini-ciada precozmente cuando se evidencie clínicamente un trastorno de deglución que pueda afectar la nutrición o ser riesgosa para el sistema respiratorio (grado de Reco-mendación B).
2. la alimentación por sondas nasogástricas deben ser utili-zadas durante un tiempo menor a tres meses (grado de Recomendación B).
3. en niños que requieran alimentación enteral no oral por largo tiempo (más de tres meses) debe considerarse la instalación de una gastrostomía (grado de Recomenda-ción a).
4. las cirugías antirreflujo deben realizarse en pacientes que presenten evidencia comprobada de reflujo gastroesofá-gico (grado de Recomendación a).
5. el uso de los sistemas de Boton para la gastrostomía me-jora la percepción de los pacientes sobre el procedimien-to disminuyendo el impacprocedimien-to estético que éste produce (grado de Recomendación a).
síNtEsIs dE EvIdENCIAs EN RElACIóN Al sEGuImIENto y REHAbIlItACIóN
el objetivo es entregar una educación constante al personal de salud que atiende a estos niños y sus cuidadores, cen-trándose en los cuidados de mediano y largo plazo, de este modo se logra mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de su familia(16,17). Cuidados de sondas nasogástricas y
nasoyeyunales(16-18):
a) limpieza diaria de fosas nasales.
b) Cambio de telas de fijación cada 24-48 horas.
c) Revisar previo a la alimentación la posición correcta de la sonda.
d) administrar líquidos, alimentos o medicamentos en posi-ción fowler; con administraposi-ción mínima de 30 minutos. e) instalación de sonda sólo por personal de salud. f) lavado de dientes después de cada alimentación.
Cuidados del paciente gastrostomizado
Cuidados operatorios
entregar información simple, pero detallada a los padres o cuidadores previa realización de la cirugía respecto a los diversos dispositivos, en cuanto a ventajas y desventajas aso-ciado a las características físicas y psicológicas del niño. Cuidados post operatorios y manejo del dolor se requiere una técnica limpia, para manipulación del esto-ma y aseo diario con agua tibia y jabón para limpiar la piel circundante y evitar irritaciones por filtración de alimentos o jugo gástrico. en cuanto al dolor, muchos de estos niños no pueden expresarlo, por lo que se debe estar atento a la agitación sicomotora, ya que existe riesgo de hemorragia o daño auto infringido.
Control post operatorio
se evalúa el proceso de cicatrización, se pesquisan complica-ciones, importante es evaluar la competencia de auto cuidado de la familia.
REComENdACIoNEs
1. una vez que se ha decidido que la realización de una gas-trostomía es la vía de alimentación más adecuada para el paciente y se ha decidido también el tipo de gastrostomía a realizar, es necesario entregar información simple, pero detallada a los padres o cuidadores, previo a la realización de la cirugía (grado de Recomendación C).
2. el paciente debe concurrir a control con el cirujano y con la enfermera antes de una semana desde la intervención que le instaló una vía enteral alternativa, el objetivo de este control es evaluar el proceso (grado de Recomen-dación C).
CoNClusIóN
es propio del quehacer médico, buscar la calidad en todas sus acciones, es por esto que la generación de gPC como trabajos multidisciplinarios, organizados y que recogen el peso de la evidencia han ido demostrando su utilidad en todos los ámbitos de nuestro actuar. esta guía(19) en particular ayudará
a hacer de este problema, que presentan un grupo muy vul-nerable de la población, un tema más conocido y abordado de lo que hasta el día de hoy hemos considerado.
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Alternativas a la cirugía:
Sonda nasoyeyunal y sonda nasogástrica
Dra. Paulina Canales
Gastroenterólogo Infantil. Profesor Asistente Facultad de Medicina Universidad de Chile. Unidad de Gastroenterología Infantil Hospital Exequiel González Cortés. Clínica Santa María.
Alternatives to surgery: Probe nasoyeyunal and nasogastric tube
The central nervous system damage is associated with a major dysfunction of gastrointestinal tract, whose mag-nitude is variable. The rehabilitation of disabled children should be confronted by a multi-professional team and beginning the most early as possible, with the aim of impacting so positive on morbidity and mortality associated with their condition. enteral nutrition is a valuable tool when the indication is right, the first approach is to establish the form of food safer and less expensive according to the clinical circumstances of each case. When the nutritional rehabilitation can be achieved in the short term, the nutrition through probes both gastric as post-pyloric, are alternative for quick and easy access, often in stages prior to establish definitive food routes.
Key words: enteral nutrition, neurological disabilities, probe nasogastric, tubes nasoyeyunal.
REsumEN
el daño del sistema nervioso central se asocia a una disfunción importante del tracto gastrointestinal, cuya magnitud es variable. la rehabilitación del niño discapacitado debe ser enfrentada por un equipo multiprofesional e iniciada lo más precozmente posible, con el objetivo de impactar de manera positiva en la morbimortalidad asociada a su condición. la nutrición enteral es una herramienta valiosa cuando la indicación es la adecuada, la primera aproximación es establecer la forma de alimentación más segura y menos costosa de acuerdo a las condiciones clínicas de cada caso. Cuando la rehabilitación nutricional se puede alcanzar en un corto plazo, la nutrición a través de sondas tanto gástricas como postpilóricas, son alternativas de fácil y rápido acceso, en muchas ocasiones en etapas previas a establecer rutas de alimentación definitivas.
Palabras clave: nutrición enteral, discapacidad neurológica, sonda nasogástrica, sondas nasoyeyunal.
neumol Pediatr 2011; 6 (2): 72-74.
Artículo original
INtRoduCCIóN
el daño del sistema nervioso central en desarrollo puede producir una disfunción significativa del tracto gastrointestinal lo que se traducirá en deterioro de la función oral motora, rumiación, reflujo gastroesofágico con o sin aspiración pulmo-nar, retraso del vaciamiento gástrico y constipación(1). es de
vital importancia que esta dificultad para alimentarse en estos niños sea reconocida y abordada precozmente ya que nos permitirá establecer un abordaje anticipado idealmente por un equipo multiprofesional.
la rehabilitación nutricional de un niño discapacitado pue-de estar asociada a un aumento pue-de la mortalidad, morbilidad secundaria a reflujo gastroesofagico, síndrome de dumping o aspiración esto conlleva a un aumento en los costos ligados al cuidado de estos niños. otro aspecto fundamental es
evaluar el impacto de la intervención nutricional en términos de calidad de vida para el paciente y sus cuidadores(2). la
im-portancia de los problemas digestivos en niños discapacitados es de magnitud variable, a pesar que existen pocos datos epidemiológicos, la evidencia sugiere que más de la mitad de los niños con limitaciones neurológicas tienen dificultades para alimentarse. en caso de cuadriplejía espástica esta cifra alcanza hasta 85%(3). Tradicionalmente se consideraba que la
desnutrición era una consecuencia inevitable e irremediable asociada a parálisis cerebral; sin embargo, ahora existe sufi-ciente evidencia para afirmar que esto es corregible. PRoblEmAs dIGEstIvos AsoCIAdos Al dAño NEuRolóGICo
disfunción oral-motora
alrededor de un tercio de niños discapacitados tiene un com-promiso nutricional significativo, al parecer además existiría un factor de tipo neuroendocrino que contribuye al deterioro del crecimiento linear en niños con daño neurológico, así la falla de crecimiento no se explicaría sólo por una nutrición inadecuada. existe una asociación entre la severidad del daño neurológico y la disfunción oral motora, existe pobre
Correspondencia: Dra. Paulina Canales R. gastroenterólogo infantil. Profesor asistente Facultad de medicina universidad de Chile. unidad de gastroenterología infantil Hospital exequiel gonzález Cortés. Clínica santa maría. e-mail: [email protected]
dentición, saciedad precoz, disturbios del comportamiento, comprensión y comunicación inadecuada que contribuyen a una inadecuada ingesta de nutrientes, así un niño con daño neurológico severo puede tomar 6 a 18 veces más tiempo en comer por boca que uno normal. la falla en el crecimiento lineal reduce la fuerza muscular, con menor efectividad del sistema respiratorio, tos menos efectiva y predisposición a eventos aspirativos. la desnutrición disminuye la motivación y energía para actividades no esenciales tales como la reha-bilitación.
Reflujo gastroesofágico (RGE)
la prevalencia de Rge en niños discapacitados es variable 15-75%, esto se puede explicar por una predisposición a la aparición de hernias hiatales debido a la adopción de posición supina prolongada, aumento de la presión intraabdominal por la espasticidad y la escoliosis, sin embargo, lo que prima es la disfunción del sistema nervioso central que se asocia a una dismotilidad generalizada del intestino anterior, con funciona-miento inadecuado de los sistemas antirreflujo. el diagnóstico de Rge es más dificultoso en el niño discapacitado, esto puede asociarse con tos, ahogos, episodios de cianosis, el reflujo ácido puede manifestarse como rechazo alimentario, movimientos anormales. las complicaciones secundarias a Rge serían más frecuentes en este tipo de población: Esofagitis
Bajo circunstancias normales la peristalsis esofágica rápida-mente barre el reflujo ácido, en presencia de dismotilidad existe una exposición prolongada de la mucosa péptica a las secreción gástrica generando esofagitis péptica exacerbando las dificultades para alimentarse.
Enfermedad respiratoria
el espectro de anomalías respiratorias asociadas con Rge incluye; aspiración, laringoespasmo, bronconstricción refleja y apnea central refleja.
trastorno del vaciamiento gástrico
el trastorno del vaciamiento gástrico puede acompañar al Rge en 28-50% de los casos, es fundamental considerarlo ya que el no hacerlo se asocia a fracaso del tratamiento médico y quirúrgico. los efectos de la nutrición enteral no han sido evaluados en este tipo de población en particular, los efectos de la alimentación por tubo son difíciles de comprender y separar debido a que es también utilizada en otra gran va-riedad de condiciones; sin embargo, con el curso del tiempo ha llegado a ser una medida estándar en el cuidado de estos niños. la alimentación por tubo resultaría en una reducción de la necesidad de tratamiento para infecciones respiratorias reducción en el tiempo de hospitalización.
AlImENtACIóN Post PIlóRICA (sNy)
la alimentación enteral es el método preferido de apoyo nutricional en pacientes que tienen un tracto digestivo funcio-nante y son incapaces de mantener una ingesta oral adecua-da, la nutrición enteral mantiene las propiedades de barrera de la mucosa intestinal, previene la translocacion bacteriana.
la alimentación post pilórica se ha desarrollado en las últimas dos décadas y es una práctica de rutina en muchos centros. existen una variedad de dispositivos para aportar nutrición post pilórica, varios tipos de sondas naso entéricas y tubos de yeyunostomias(4,5).
diferencias fisiológicas entre alimentación pre y post pilóricas
el aporte de alimentos vía post pilórica reduce la posibilidad de aspiración y vómitos, además el liberar los nutrientes di-rectamente a yeyuno produce una respuesta neurohormonal distinta que cuando se liberan a estómago, tiene diferentes efectos en las secreciones pancreato biliares y motilidad de vesícula biliar, así este tipo de alimentación acelera en tiempo de tránsito intestinal, no estimula la secreción pancreática. existen distintos tipos de sondas nasoduodenales de dife-rentes diámetros (8-10 french) con y sin tips de peso. la dificultad principal de estos dispositivos es la inserción, esta puede ser a "ciegas", fluoroscópica o endoscópicas con dis-tintos porcentajes de éxito (30-90%) según la experticia local, el pasaje de las sondas puede facilitarse con insuflación del estómago, eritromicina o metroclopramida.
Indicaciones
• gastroparesia que no responde a tratamiento médico con porcienticos.
• obstrucción al vaciamiento gástrico. • aspiración recurrente.
• Fístulas entéricas proximales. • Pancreatitis aguda. • Hiperemesis. Contraindicaciones • obstrucción intestinal. • Perforación intestinal. Complicaciones • Falla en la ubicación. • obstrucción del tubo. • Diarrea.
• Dolor abdominal. • Hiperglicemia.
AlImENtACIóN INtRAGástRICA (sNG) Consiste en el aporte de nutrientes directamente en la cavidad gástrica, a través de sondas que pueden ser de poliuretano o silicona estas últimas mejor toleradas pueden estar durante algunos meses. es un método de alimentación más fisiológico, su instalación es más sencilla, requiere menos tiempo y permite el inicio más precoz de la alimentación. el estómago puede tolerar grandes volúmenes y mayores cargas osmóticas, reduciendo la posibilidad de diarrea y do-lor abdominal. las formulas son de uso habitual lo que está ligado a un menor costo de este tipo de alimentación. es más parecida a una alimentación normal cíclica lo que se asocia a menos complicaciones de tipo metabólica (hiperglicemia), favorece el vaciamiento gástrico y neutraliza eficazmente la acidez gástrica. la principal desventaja es el aumento de
episodios de micro aspiración y neumonía, sin embargo, este es un aspecto muy controversial(6,7). la alimentación a través
de sondas ya sea post pilóricas o intragastricas se consideran alternativas de corto plazo (4 a 6 semanas), son un opción transitoria cuando se quiere mejorar las condiciones nutri-cionales previo a establecer una ruta de alimentación mas definitiva y en caso de que existan contraindicaciones para realizar una gastrostomía(8).
REFERENCIAs
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