A N U A R I O
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S I S T E M A
D E
E P S
ANUARIO
2009 -
SISTEMA DE EPS
A N U A R I O
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S I S T E M A
D E
E P S
ANUARIO
2007 -
SISTEM
A DE EPS
SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
ANUARIO ESTADÍSTICO 2009
SISTEMA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE
SALUD
REPÚBLICA DEL PERÚ
Junio de 2010
Publicación preparada por la
Intendencia de Regulación y Desarrollo de la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
Comité Editorial
Raquel Gómez Mansilla Gladys Garnica Pinazo Guido Merea Longa Iliana Martínez Avilés Martín Tantaleán Del Águila Ricardo Tamayo León Risof Solís Cóndor Saby Robles Guevara
Teléfonos: 372-6150 / 372-6120 / 372-6127 / 372-7018 / 372-6149
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A N U A R I O
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S I S T E M A D E E P S ANUARIO 2009 - SISTEMA DE EPSA N U A R I O
2 0 0 9
S I S T E M A D E E P S ANUARIO 2007 - SISTEM A DE EPS1 Desde el 26 de abril de 2008 2 Desde 06 de agosto de 2008 3 Desde 10 de noviembre de 2008 4 Desde 10 de noviembre de 2008 CONSEJO DIRECTIVO Presidente:
Dr. Luis Alberto Huarachi Quintanilla1
Miembros:
Sr. Christian Rómulo Martín Sánchez Reyes2
Sra. Midori Musme Cristina de Habich Rospigliosi3
Sra. Úrsula Desilú León Chempén4
DIRECTIVOS Superintendente1 Luis Alberto Huarachi Quintanilla
Intendente General
Patricia Pamela Pastor Mansilla
Centro de Conciliación y Arbitraje
Carlos Manuel Quimper Herrera
Intendencia de Regulación y Desarrollo
María Raquel Gómez Mansilla
Intendencia de Supervisión, Autorización y Registro
Jorge Segundo Del Águila Díaz
Oficina de Planeamiento
María Helena Saravia Benavides
Oficina de Asuntos Jurídicos
Débora Corina Urquieta Jaime
Oficina de Sistemas de Información
Julio Rafael Bonilla Tumialán
Oficina de Administración y Finanzas
Pedro Marcelino Herrera Montero
Oficina de Comunicaciones
Germán Moisés Sipán Díaz
Oficina de Auditoría Interna
CONTENIDO
Presentación 01
Capítulo 1
Oferta del Sistema de Entidades Prestadoras de Salud 3
1.1. Entidades Prestadoras de Salud 3
1.2. Empresas y entidades vinculadas al Sistema de EPS 5
1.2.1. Tipos de Empresas y entidades vinculadas al Sistema de EPS 5 1.2.2. Empresas y Entidades Vinculadas según ámbito geográfico 5
1.2.3. Recursos humanos según ámbito geográfico 7
1.2.4. Indicadores de desempeño 8
Capítulo 2
Demanda del Sistema de Entidades Prestadoras de Salud 9
2.1. Demanda de Afiliaciones 9
2.1.1. Afiliaciones por tipo de seguro y evolución de las afiliaciones 9
2.1.2. Afiliados por grupos de edad y sexo 11
2.1.3. Afiliados regulares por departamentos 12
2.2. Perfil de la demanda de prestaciones de salud 13
2.2.1. Atenciones por Departamento y tipo de seguro 14 2.2.2. Perfil de la demanda en los seguros regular y potestativo 15
2.2.3. Perfil de la demanda en el SCTR 24
Capítulo 3
Evolución económico-financiera del Sistema de EPS 29
3.1. Ingresos, gastos y rentabilidad 29
Capítulo 4
Servicios de Salud Prepagados 37
4.1. Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP),
Autorizadas y Registradas en la SEPS 37
4.2. Tipos de Servicios que prestan las Entidades de Servicios
de Salud Prepagados 37
4.3. Afiliaciones a los servicios de salud prepagados 38
4.4. Aportes captados y gasto en prestaciones de salud de los
servicios de salud prepagados 38
Capítulo 5
La solución de controversias 41
5.1. Volumen del Procesos en el Centro 41
5.2. Procesos Utilizados 43
5.3. Materia de las controversias 43
5.4. Costo de los procesos de solución de controversias auspiciados
por el Centro 45
5.5. Asuntos en reclamos por controversias en Salud 46
5.6. Resultados de las conciliaciones en salud 47
5.7. Sistema de Atención al Usuario 48
Reclamos en el Sistema de EPS 49
Capítulo 6
La opinión de los usuarios del Sistema de EPS 51
6.1. Conocimiento de derechos y deberes como asegurado 52
6.2. Inconvenientes con el servicio prestado por algunas clínicas
vinculadas a las EPS 53
6.3. Calidad del servicio recibido 54
6.4. Nivel de satisfacción con los servicios del Sistema de EPS 56
6.5. Opinión de los prestadores finales del Sistema de EPS 58
6.6. Análisis comparativo de la percepción de la calidad de la
atención de los usuarios de servicios 59
6.7. Análisis comparativo entre los distintos usuarios en el contexto
del Aseguramiento universal 61
Capítulo 7
Regulación normativa vigente
7.1. Legislación General Aplicada al Sistema de EPS vigente al
31 de diciembre de 2009 63
7.2. Normatividad financiera 64
7.3. Normativa contractual y de relación entre entidades del Sistema 65
7.4. Normativa de presentación de información 68
7.5. Normativa de supervisión 69
7.6. Normativa sobre Entidades que Prestan Servicios de Salud Prepagados 70
7.7. Normatividad de protección al asegurado 71
PRESENTACIÓN
Uno de los acontecimientos más importante del 2009 fue la promulgación de la Ley 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que establece el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento, lo que redundará en un futuro cercano en el acceso de toda la población residente en el Perú a los servicios de salud.
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud crea la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud – SUNASA, sobre la base de la SEPS en actual funcionamiento, la misma que a partir del próximo año con la reglamentación correspondiente, se encargará de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS), así como, supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS).
Durante el año 2009, la SEPS autorizó el funcionamiento de una quinta EPS, el Sistema cuenta con 450 Empresas y Entidades Vinculadas; el número de afiliados al Sistema de EPS a aumentado a 1’044,978, la demanda muestra que, de cada dos pacientes asegurados, por lo menos uno se atiende en forma mensual, asimismo, la siniestralidad del Sistema de EPS disminuyó en dos puntos porcentuales (82%), con relación a la obtenida en el año 2008 (84%).
Al cierre del 2009 el Centro de Conciliación y Arbitraje – CECONAR, registró 368 casos, que corresponden a controversias y procedimientos de orientación de reclamo; asimismo, se registraron 6 318 reclamos de atención de salud en el Sistema de EPS, habiendo resuelto el 87% de estos, y declarado fundado, 2 179 expedientes.
Los resultados de la Encuesta de Medición de la expectativa y percepción de los usuarios del Sistema de EPS, indican que el 65,0% de usuarios asegurados a EPS, se encuentran ‘satisfechos’, el 25.1% ‘muy satisfecho’, es decir un resultado de 90% de nivel de satisfacción de los usuarios y sólo un 8.7% se encuentra ‘poco satisfecho’ y el 1.3% ‘nada satisfecho’, brechas que muestran la labor encomiable de todos los trabajadores y actores del Sistema de EPS.
Se cierra el año 2009 con gran expectativa en los cambios y nuevos retos planteados con la creación de la SUNASA, así como el inicio de Pilotos para la implementación del Aseguramiento Universal en Salud; retos que todo el personal de la SEPS está asumiendo, con responsabilidad y con el compromiso de velar por la satisfacción de los asegurados, a medida que el Estado coberture el aseguramiento en salud a nivel nacional en los próximos años.
Luis Alberto Huarachi Quintanilla Superintendente
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud SEPS
1.1. Entidades Prestadoras de Salud
Durante el año 2009, el Sistema ha contado con la participación de cinco Entidades Prestadoras de Salud, Rímac Internacional EPS, Pacíficosalud EPS, Persalud EPS, Mapfre Perú EPS y Colsanitas Perú EPS, las que cuentan y superan el capital suscrito y pagado que dispone la normativa vigente. (Cuadro 1.1).
CUADRO 1.1 ACCIONISTAS Y CAPITAL DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD, 2008- 09 (Nuevos soles)
Capítulo 1
Oferta del Sistema de
Entidades Prestadoras de Salud
ACCIONISTAS 2008 2009
RIMAC INTERNACIONAL S.A. EPS 23 320 240 23 320 240
Fecha de Autorización de Funcionamiento: 24.08.98
ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS S.A. 0,70% 0,70%
RIMAC INTERNACIONAL S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS 99,30% 99,30%
PACIFICO S. A. EPS 21 764 550 21 764 550
Fecha de Autorización de Funcionamiento: 13.08.99
DAVID SAETTONE WATMOUGH 0,0001% 0,0001%
ARTURO RODRIGO SANTISTEBAN
EL PACIFICO – PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS 99,9999% 99,9999%
PERSALUD S. A. EPS 8 639 000 3 947 555
Fecha de Autorización de Funcionamiento: 15.12.06
VITERCOM S.A.C. 94,86% 95,75%
HECTOR ALBERTO BEGAZO DONGO 5,14% 4,25%
MAPFRE PERÚ S.A. EPS 4 000 000 4 000 000
Fecha de Autorización de Funcionamiento: 04.10.07
MAPFRE AMERICA S.A. 98,58655% 98,58655%
MAPFRE PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS 1,41343% 1,41343%
MAPFRE PERÚ VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS 0,00003% 0,00003%
COLSANITAS PERU S.A. EPS 1 540 000
Fecha de Autorización de Funcionamiento: 02.12.09
SOPRIPERU S.A. 80,00%
COMPAÑÍA DE MEDICINA PREPAGADA COLSANITAS S.A. 20,00%
En cuanto a la capacidad máxima de afiliación es de resaltar que la misma ha permanecido invariable en comparación al año 2008 para Rímac Internacional EPS, Pacíficosalud EPS, Persalud EPS y Mapfre EPS, apreciándose como diferencia fundamental la incorporación de Colsanitas EPS con una capacidad máxima de afiliación inicial de 51 300 asegurados y con presencia en tan solo 13 de las 31 provincias en las que el Sistema se halla presente. (Cuadro 1.2).
CUADRO 1.2 CAPACIDAD MÁXIMA DE AFILIACIÓN AUTORIZADA A CADA EPS, POR ÁMBITO GEOGRÁFICO
Al 31 de diciembre del 2009
Nota: Se considera 1 700 asegurados por cada consultorio y 1 094 por cada cama (sólo de clínicas, hospitales e institutos). La capacidad máxima de afiliación para un establecimiento es el menor de estos dos valores, redondeado a la centena más próxima.
Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud – SEPS Elaboración: IRD-SEPS
Departamento Provincias
Número máximo de asegurados a afiliar
Rímac
Int. PacíficoSalud Persalud Mapfre Colsanitas
TOTAL 809 950 649 942 153 100 797 000 51 300
Ancash Huaraz 15 000 5 000 9 000 18 000
Santa (Chimbote) 20 000 18 400 5 000 25 000 1 500
Arequipa Arequipa 50 000 16 500 12 000 60 000 4 000
Ayacucho Huamanga (Ayacucho) 14 000 16 400 - 15 000
Cajamarca Cajamarca 22 000 7 600 8 000 20 000 2 000
Jaen - - - 10 000
Cusco Cusco 30 000 7 600 12 000 50 000 2 000
Huánuco Leoncio Prado 8 000 10 200 4 000 10 000
Ica Ica 25 000 6 350 4 000 5 000 1 000 Chincha 14 000 8 500 - 10 000 1 000 Pisco 1 000 Junín Huancayo 50 000 6 400 9 000 80 000 Chanchamayo 8 000 6 600 - 5 000 La Libertad Trujillo 70 000 16 500 12 000 50 000 3 000 Lambayeque Chiclayo 70 000 10 160 5 000 30 000 2 000
Lima Lima y Callao 144 450 340 000 30 100 200 000 30 000
Huaura (Huacho) 25 000 16 842 5 000 20 000
Cañete 5 000 6 800 3 000 5 000
Loreto Maynas (Iquitos) 30 000 8 890 7 000 40 000
Moquegua Mariscal Nieto 300
Pasco Pasco 15 000 10 200 - 6 000
Piura Piura 70 000 59 300 12 000 60 000 2 000
Sullana 7 500 6 300 - 10 000
Talara 27 000 8 900 - 15 000
Puno Puno 20 000 21 900 2 000 5 000
San Román (Juliaca) 7 000 5 000 4 000 8 000
San Martín San Martín (Tarapoto) 25 000 9 600 - 10 000
Moyobamba 5 000 - -
-Tacna Tacna 16 000 12 000 5 000 12 000 1 500
Tumbes Tumbes 5 000 5 500 2 500 12 000
1.2. Empresas y entidades vinculadas al Sistema de EPS
1.2.1. Tipos de Empresas y entidades vinculadas al Sistema de
EPS
Al 31 de diciembre del 2009, después de notar un importante aumento en el número de establecimientos registrados en el año 2007, que de 325 pasó a 482 en el 2008, es decir hubo un incremento del 48% de establecimientos registrados, vemos que esta cifra ha vuelto a tener una baja moderada, llegando a ser de 450, lo que significa un descenso de 6.63%, que muestra en realidad una cifra alentadora y sobre todo superior a la que se registró en el 2007.
Así, de los 450 establecimientos vinculados, el 23% corresponden a Clínicas y Hospitales con servicios de hospitalización, ambulatorios y de emergencia, mientras que el resto de la oferta brinda solamente servicios ambulatorios, a través de: consultorios, policlínicos y centros médicos (25.5%), consultorios, centros y policlínicos odontológicos (32.6%), además de los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico, centros de apoyo médico, servicios de traslado de pacientes y otros (18.9%). (Cuadro 1.3).
CUADRO 1.3 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD VINCULADOS A PLANES DE SALUD DE LAS EPS, SEGÚN TIPO DE ESTABLECIMIENTO, AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2008 – 09
Nota: Otros Establecimientos incluye Servicios de Atención Domiciliaria de Salud, Servicio de Enfermería a Domicilio y Servicio de Psicoprofilaxis.
Fuente: Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). Boletín Estadístico Trimestral Cuarto trimestre 2009 y Anuario Estadístico 2007-08.
Elaboración: IRD-SEPS
1.2.2. Empresas y entidades vinculadas según ámbito geográfico
Al cierre del presente año hemos contado con 32 establecimientos menos que el año anterior, es decir una disminución de casi 7% en comparación al año 2008.
TIPO DE EMPRESA 2008 2009 Nº % Nº % TOTAL 482 100,0 450 100,0 Clínicas y Hospitales 126 26,1 103 22,9 Institutos 5 1,0 0,0 Centros Médicos 31 6,4 38 8,4 Centros Odontologicos 25 5,2 23 5,1 Policlínicos Médicos 52 10,8 54 12,0 Policlínicos Odontológicos 45 9,3 37 8,2
Consultorios Médicos Particulares 30 6,2 23 5,1
Consultorios Odontológicos 70 14,5 87 19,3
Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 44 9,1 17 3,8
Centro de Apoyo Médico 14 2,9 38 8,4
Servicios de Traslado de Pacientes 15 3,1 9 2,0
El 54.9% de los Establecimientos están ubicados en la ciudad de Lima y Callao, lo que significa el 62.3% de las Camas disponibles y el 65.6% de los Consultorios del Sistema. Después de Lima, las regiones con mayor concentración de establecimientos son Piura con 8.7%, Arequipa con 5.8%, La Libertad con 4.9%, Lambayeque con 3.6% y Cajamarca con 3.1%, mientras que las regiones de menor concentración son Ayacucho, Moquegua y Pasco con 0.4 % cada una y Amazonas con 0.2%. (Cuadro 1.4).
Es pertinente referir que las ciudades de Arequipa y Piura reciben a pacientes del sur y norte del país respectivamente, comportándose como centros de referencia regionales. También resulta importante resaltar que a la fecha, el Sistema de EPS ha iniciado la prestación de servicios de salud en la Región de Moquegua con dos establecimientos y que por otro lado, no está presente en Huancavelica y Madre de Dios.
CUADRO 1.4 INFRAESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SISTEMA EPS, SEGÚN DEPARTAMENTO, AL 31 DE DICIEMBRE DE 2009
Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
Elaboración: IRD-SEPS
Departamento Establecimientos Camas Cons. Médicos Cons. Odonto
Total 450 100% 3 501 100% 3 023 100% 716 100% AMAZONAS 1 0,2% - - - - ANCASH 14 3,1% 64 1,8% 72 2,4% 16 2,2% APURIMAC 3 0,7% 63 1,8% 22 0,7% 4 0,6% AREQUIPA 26 5,8% 90 2,6% 132 4,4% 58 8,1% AYACUCHO 2 0,4% 20 0,6% 20 0,7% 1 0,1% CAJAMARCA 14 3,1% 58 1,7% 62 2,1% 16 2,2% CALLAO 6 1,3% 552 15,8% 118 3,9% 44 6,1% CUSCO 8 1,8% 75 2,1% 48 1,6% 13 1,8% HUANUCO 3 0,7% 10 0,3% 6 0,2% 4 0,6% ICA 6 1,3% 27 0,8% 23 0,8% 6 0,8% JUNIN 10 2,2% 85 2,4% 70 2,3% 23 3,2% LA LIBERTAD 22 4,9% 87 2,5% 69 2,3% 27 3,8% LAMBAYEQUE 16 3,6% 124 3,5% 100 3,3% 28 3,9% LIMA 241 53,6% 1 627 46,5% 1 865 61,7% 380 53,1% LORETO 11 2,4% 108 3,1% 50 1,7% 11 1,5% MOQUEGUA 2 0,4% 1 0,0% 13 0,4% 2 0,3% PASCO 2 0,4% 9 0,3% 8 0,3% 2 0,3% PIURA 39 8,7% 197 5,6% 219 7,2% 49 6,8% PUNO 4 0,9% 45 1,3% 15 0,5% 8 1,1% SAN MARTIN 5 1,1% 48 1,4% 27 0,9% 6 0,8% TACNA 5 1,1% 14 0,4% 22 0,7% 3 0,4% TUMBES 3 0,7% 19 0,5% 11 0,4% 3 0,4% UCAYALI 7 1,6% 178 5,1% 51 1,7% 12 1,7%
1.2.3. Recursos humanos según ámbito geográfico
En cuanto al número de profesionales de la salud, encontramos que proporcionalmente al número de establecimientos, en Lima y Callao se concentran el 62.31% de los profesionales de la salud, seguida muy de lejos por Arequipa con el 7.20%, luego La Libertad con 5.17% y Piura con 4.52%, departamentos que concentran el 79.2% de estos profesionales.
El 37.69% de los profesionales de la salud se encuentran fuera de la capital y las regiones con menor número de profesionales registrados corresponden a Amazonas con el 0.12%, Huánuco con el 0.19%, Moquegua con 0.21%, Apurímac con 0.35%, Ayacucho con 0.41%, Pasco con 0.44% y Tumbes con 0.46%. Cabe precisar que recién en este año se ha otorgado autorización de funcionamiento a una EPS en la provincia de Mariscal Nieto de Moquegua. (Cuadro 1.5).
CUADRO 1.5 PROFESIONALES DE LA SALUD EN EL SISTEMA DE EPS SEGÚN DEPARTAMENTO, AL 31 DE DICIEMBRE DE 2009
Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
Elaboración: IRD-SEPS
Departamento Médicos Enfermeras Odontólogos Obstetrices Otros
profesionales Total Total 7 560 100% 1 837 100% 937 100% 290 100% 655 100% 11 279 100% AMAZONAS 8 0,11% 2 0,11% 1 0,11% 1 0,34% 1 0,15% 13,00 0,12% ANCASH 211 2,79% 47 2,56% 30 3,20% 12 4,14% 29 4,43% 329 2,92% APURIMAC 22 0,29% 4 0,22% 2 0,21% 3 1,03% 8 1,22% 39 0,35% AREQUIPA 593 7,84% 97 5,28% 87 9,28% 6 2,07% 29 4,43% 812 7,20% AYACUCHO 30 0,40% 6 0,33% 3 0,32% 0,00% 7 1,07% 46 0,41% CAJAMARCA 178 2,35% 49 2,67% 33 3,52% 13 4,48% 24 3,66% 297 2,63% CALLAO 352 4,66% 227 12,36% 101 10,78% 2 0,69% 46 7,02% 728 6,45% CUSCO 102 1,35% 11 0,60% 14 1,49% 5 1,72% 4 0,61% 136 1,21% HUANUCO 10 0,13% 1 0,05% 3 0,32% 1 0,34% 6 0,92% 21 0,19% ICA 124 1,64% 18 0,98% 9 0,96% 2 0,69% 5 0,76% 158 1,40% JUNIN 152 2,01% 18 0,98% 34 3,63% 1 0,34% 9 1,37% 214 1,90% LA LIBERTAD 441 5,83% 69 3,76% 39 4,16% 2 0,69% 32 4,89% 583 5,17% LAMBAYEQUE 190 2,51% 35 1,91% 25 2,67% 7 2,41% 20 3,05% 277 2,46% LIMA 4 244 56,14% 1 068 58,14% 465 49,63% 172 59,31% 351 53,59% 6 300 55,86% LORETO 151 2,00% 31 1,69% 15 1,60% 8 2,76% 16 2,44% 221 1,96% MOQUEGUA 21 0,28% 0,00% 1 0,11% 0,00% 2 0,31% 24 0,21% PASCO 39 0,52% 4 0,22% 3 0,32% 0,00% 4 0,61% 50 0,44% PIURA 354 4,68% 63 3,43% 42 4,48% 20 6,90% 31 4,73% 510 4,52% PUNO 72 0,95% 2 0,11% 5 0,53% 0,00% 5 0,76% 84 0,74% SAN MARTIN 58 0,77% 5 0,27% 7 0,75% 2 0,69% 5 0,76% 77 0,68% TACNA 73 0,97% 8 0,44% 6 0,64% 1 0,34% 6 0,92% 94 0,83% TUMBES 34 0,45% 7 0,38% 1 0,11% 7 2,41% 3 0,46% 52 0,46% UCAYALI 101 1,3% 65 3,5% 11 1,2% 25 8,6% 12 1,8% 214 1,9%
1.2.4. Indicadores de desempeño
El promedio de atendidos mensual por mil asegurados, nos muestra que de cada dos pacientes asegurados 1.14 son atendidos en cada mes. De cada 100 afiliados se hospitalizan diez en el año y de cada 100 atendidos ambulatoriamente se hospitalizan casi dos. La tasa de cesáreas se mantiene aún en niveles extremadamente altos. El porcentaje de gasto en fármacos ha mostrado un incremento significativo en comparación a los años previos. El promedio de permanencia en hospitalización muestra una ligera disminución. Finalmente la prontitud de pago muestra una disminución muy favorable. (Cuadro 1.6).
CUADRO 1.6 INDICADORES DE LAS PRESTACIONES DE SALUD, 2005-09
1/ (1) Mediana del tiempo transcurrido entre la fecha de recepción de la factura y la liquidación de la misma por la EPS.
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS
Indicadores prestacionales 2005 2006 2007 2008 2009
Promedio mensual de atendidos
mensual por mil asegurados 599 613 552 526
Tasa de Hospitalización x 1000 afiliados 105,5 87,8 106,2 101,0 102,5 Razón de hospitalizaciones x 100
atenciones ambulatorias
2,3 1,8 1,9 1,9 1,9
Tasa de Cesáreas x 100 partos 66,5 58,0 69,6 67,9 68,7 Porcentaje gasto en fármacos 42,5 41,8 40,8 38,9 45,3 Promedio de Permanencia en
Hospitalización
3,0 3,0 3,5 3,0 2,9
Mediana de Permanencia en
Hospitalización 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0
Capítulo 2
Demanda del Sistema de Entidades
Prestadoras de Salud
2.1. Demanda de Afiliaciones
2.1.1. Afiliaciones por tipo de seguro y evolución de las
afiliaciones
El análisis y recuento de las afiliaciones a las distintas Entidades Prestadoras de Salud (EPS) en el año 2009, se dan en un escenario donde aparece la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344, estableciendo el punto de partida para la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, la cual se formara a partir de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
El Sistema de EPS es considerado por la Ley N° 26790 como un sistema prestador de servicios de salud, que brinda atenciones de salud en forma complementaria a las dadas por ESSALUD y contenidas en un Plan de Salud.
Los tipos de afiliaciones se dan por relación de pertenencia a ESSALUD (Regulares), sin relación en vigencia con ESSALUD (Potestativos) y por contrato del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).
Las prestaciones de salud que se brindan a los afiliados, a través de una EPS, sea con infraestructura propia y/o de terceros, son de responsabilidad de la EPS.
A lo largo de la existencia del Sistema de EPS se ha podido apreciar el comportamiento del número de afiliaciones captadas por cada EPS y por el tipo de afiliación. Es así que al cierre del año 2009, se puede afirmar que el crecimiento de afiliaciones en el Sistema de EPS, ha sido sostenido.
Se debe resaltar la cifra de 1’044,978 de personas afiliadas en el Sistema de EPS al término del año 2009. El Cuadro 2.1, muestra en cifras el número de afiliados al Sistema por año calendario desde el 2005 al 2009 diferenciando los tipos de afiliación. El Gráfico 2.1, muestra gráficamente la evolución de afiliaciones desde el 2005 hasta el 2009, el crecimiento sostenido de las columnas es evidente.
CUADRO 2.1 EVOLUCIÓN DE LAS AFILIACIONES EN EL SISTEMA DE EPS 2005 – 09
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”. Elaboración: IRD-SEPS
GRÁFICO 2.1 EVOLUCIÓN DE LAS AFILIACIONES POR COLUMNAS SEGÚN MODALIDAD, 2005 AL 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”. Elaboración: IRD-SEPS.
El Gráfico 2.2, muestra curvas por tipo de afiliación y su evolución desde el 2005 al 2009, dejando claro que las afiliaciones de tipo regular y por SCTR han marcado el soporte del crecimiento del Sistema.
0 200000 400000 600000 800000 1000000 2005 2006 2007 2008 2009 Regulares Potestativos SCTR
Tipo de seguro Condición 2005 2006 2007 2008 2009
TOTAL 520 211 618 679 798 868 967 023 1 044 978 Regulares Asegurados 276 411 305 046 376 825 445 927 475 725 Titulares 108 361 121 691 155 692 188 979 202 203 Derechohabientes 168 050 183 355 221 133 256 948 273 522 Potestativos Asegurados 9 467 6 676 7 265 7 367 7 703 SCTR Asegurados 234 333 306 957 414 778 513 729 561 550
GRÁFICO 2.2 CURVA DE EVOLUCIÓN DE LAS AFILIACIONES, SEGÚN MODALIDAD PRIMER TRIMESTRE 2005 AL CUARTO TRIMESTRE 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”. Elaboración: IRD-SEPS.
2.1.2. Afiliados por grupos de edad y sexo
El Gráfico 2.3 muestra la composición total del Sistema, incluidos todos los tipos de afiliaciones, diferenciada por sexo y contrastada entre si por grupos etáreos. Siendo los varones quienes agrupan el mayor número de afiliados, frente a las mujeres. Hecho que se observa principalmente en las edades laborales y modificándose en los extremos de la vida.
GRÁFICO 2.3 PIRÁMIDE POBLACIONAL DEL TOTAL DE AFILIADOS AL SISTEMA DE EPS A DICIEMBRE 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”. Elaboración: IRD-SEPS 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 600 000
I Tr II Tr III Tr IV Tr I Tr II Tr III Tr IV Tr I Tr II Tr III Tr IV Tr I Tr II Tr III Tr IV Tr I Tr II Tr III Tr IV Tr
2005 2006 2007 2008 2009 Regulares SCTR Potestativos SC Varones Mujeres 20 15 10 5 0 5 10 15 00 -04 años 05 -09 años 10 -14 años 15 -19 años 20 -24 años 25 -29 años 30 -34 años 35 -39 años 40 -44 años 45 -49 años 50 -54 años 55 -59 años 60 -64 años 65 -69 años 70 -74 años 75 -79 años 80 a más % E d ad
El Gráfico 2.4 muestra sólo la población por tipo regular de afiliación, igualmente contrastada por su grupo etáreo.
GRÁFICO 2.4 PIRÁMIDE POBLACIONAL DE AFILIADOS REGULARES TITULARES Y DERECHOHABIENTES LEGALES DEL SISTEMA DE EPS, A DICIEMBRE 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”. Elaboración: IRD-SEPS.
En el caso de los afiliados Potestativos con una participación porcentual del 0.73% y no siendo condición vinculada con relación al crédito contra EsSalud no se ha considerado relevante un análisis gráfico de sexo ni edad.
2.1.3. Afiliados regulares por departamento
La distribución geográfica de afiliados regulares en el país, se determina mediante registro del lugar de residencia y codificado según código Ubigeo. Existe la limitación de ser estática y no necesariamente refleja desplazamientos posteriores a la captación del dato, dependiendo de las características laborales, así como la unidad familiar de los derechohabientes. La data graficada para esta distribución correspondiente al año 2009 se muestra en el Gráfico 2.5.
15,00 10,00 5,00 0,00 5,00 10,00 15,00 00 - 04 años 05 - 09 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 24 años 25 - 29 años 30 - 34 años 35 - 39 años 40 - 44 años 45 - 49 años 50 - 54 años 55 - 59 años 60 - 64 años 65 - 69 años 70 - 74 años 75 - 79 años 80 a más % E d ad Varones Mujeres
GRÁFICO 2.5 AFILIADOS REGULARES POR DEPARTAMENTO, A DICIEMBRE 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”. Elaboración: IRD-SEPS.
2.2. Perfil de la Demanda de prestaciones de salud
No obstante que el número de asegurados al SCTR ha superado al de asegurados regulares, como en años anteriores, el mayor porcentaje de atenciones se concentra en el seguro regular seguido de las atenciones en SCTR y finalmente el potestativo como se muestra en el Gráfico 2.6.
GRÁFICO 2.6 PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS SEGÚN TIPO DE SEGURO, 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS Departamento % Afiliados AMAZONAS ANCASH APURÍMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUÁNUCO ICA JUNÍN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTÍN TACNA TUMBES UCAYALI 0,02 0,58 0,01 1,28 0,10 2,22 4,70 0,27 0,01 0,07 0,57 0,35 1,31 0,62 85,01 0,40 0,01 0,06 0,05 1,78 0,06 0,12 0,17 0,05 0,21 Tumbes Piura Lambayeque Amazonas Loreto Cajamarca La Libertad San Martín Ancash Huánuco Ucayali Madre de Dios Pasco Lima Junín
Ica AyacuchoApurímac Arequipa Moquegua Puno Cusco Tacna Huancavelica Callao 0,01% - 0,61% 0,62% - 2,21% 2,22% - 4,6% 4,7% - 85,01% PORCENTAJE DE AFILIADOS POR DEPARTAMENTO N S E W Regular 96% Potestativo 1% SCTR 3%
En los anexos se podrá consultar el listado general de causas de atención según el listado de 71 causas que ya hemos venido utilizando en años anteriores, de amplio uso en el MINSA así como el listado de los grupos de 3 dígitos del CIE-10, clasificación utilizada frecuentemente por EsSalud.
2.2.1. Atenciones por Departamento y tipo de seguro
El mayor porcentaje de prestaciones, para los tres tipos de seguro, se concentra en Lima, como se observa en el Cuadro 2.2, lo que se hace más notorio en el seguro potestativo, en que el 95.5% de las prestaciones se dieron en Lima y Callao. En el seguro regular las atenciones en Lima y Callao representaron el 83.8%.
En lo referente a la distribución de las atenciones en el país, el seguro regular reportó atenciones en casi todo el país, excepto Amazonas, Huancavelica y Madre de Dios.
CUADRO 2.2 ATENCIONES POR DEPARTAMENTO Y TIPO DE SEGURO EPS 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS
Departamento Regular % Potestativo % SCTR %
Total 2 976 501 100.0 41 293 100,0 88 410 100,0 Amazonas 0 - 0 - 0 - Ancash 46 659 1,6 85 0,2 3 660 4,1 Apurimac 7 0,0 0 - 0 - Arequipa 77 519 2,6 573 1,4 3 229 3,7 Ayacucho 2 937 0,1 1 0,0 399 0,5 Cajamarca 81 421 2,7 80 0,2 301 0,3 Callao 10 060 0,3 201 0,5 5 575 6,3 Cusco 7 781 0,3 13 0,0 274 0,3 Huancavelica 0 - 0 - 0 - Huanuco 219 0,0 0 - 80 0,1 Ica 18 163 0,6 41 0,1 1 145 1,3 Junin 11 676 0,4 19 0,0 983 1,1 La Libertad 70 724 2,4 207 0,5 2 772 3,1 Lambayeque 35 631 1,2 95 0,2 689 0,8 Lima 2 484 113 83,5 39 231 95,0 65 879 74,5 Loreto 19 643 0,7 21 0,1 329 0,4 Madre de Dios 0 - 0 - 0 - Moquegua 75 0,0 0 - 0 - Pasco 1 208 0,0 0 - 415 0,5 Piura 68 487 2,3 400 1,0 1 629 1,8 Puno 15 018 0,5 274 0,7 331 0,4 San Martín 5 469 0,2 14 0,0 143 0,2 Tacna 10 267 0,3 14 0,0 68 0,1 Tumbes 2 453 0,1 24 0,1 77 0,1 Ucayali 6 971 0,2 0 - 432 0,5
2.2.2. Perfil de la demanda en los seguros regular y potestativo
Principales causas de atención por sexo
Al igual que en años previos, las dos primeras causas de demanda fueron las infecciones agudas de las vías respiratorias y las enfermedades del Sistema osteomuscular y tejido conjuntivo (Cuadro 2.3). En tercer lugar se ubicó “Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes” (chequeos médicos, que como parte de las actividades preventivo promocionales, realizan las EPS), reflejo de la importancia de este tipo de prestaciones en el Sistema.
Tanto en hombres como en mujeres las principales causas de demanda fueron similares, excepto en el grupo de las “enfermedades de los órganos genitales femeninos“ (que en los hombres se circunscribe a pocos casos relacionados con trastornos de la glándula mamaria) y “Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud”. Este último incluye atenciones preventivo promocionales y las relacionadas con la planificación familiar y el control pre y post natal, entre otras causas que, por su naturaleza, tienen mayor demanda en las mujeres.
CUADRO 2.3 DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN SEXO EN EL SISTEMA DE EPS, 2009
Nota: Porcentajes aplicados sobre subtotal por sexo para hombres y mujeres y sobre el total para el Sistema Lista de 71 grupos de causa, adaptada sobre la base de la lista 6/67 de la OPS.
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS Descripción Hombres % Mujeres % Total % Acumulado % Infecciones agudas de vías respiratorias
superiores e inferiores
17,31 13,10 14,88 14,88 Enfermedades del sistema osteomuscular y del
tejido conjuntivo 7,98 7,46 7,68 22,56
Contacto con servicios de salud para
investigación y exámenes 7,16 6,88 7,00 29,56
Signos, síntomas, hallazgos anormales y
afecciones mal definidas 6,16 6,46 6,33 35,89
Factores que influyen en el estado de salud y
otros contactos con los servicios de salud 2,14 7,87 5,45 41,34 Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 0,03 8,55 4,95 46,29 Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 4,90 4,72 4,80 51,09 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 4,84 4,21 4,48 55,57 Enfermedades de las glándulas endocrinas y
metabólicas 4,46 4,47 4,47 60,04
Principales causas de atención por tipo de prestación
Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2009 se reportó un total de 3 017 794 prestaciones en afiliados regulares y potestativos al Sistema de EPS. En todas las EPS se observó un predominio de las atenciones ambulatorias, seguido, en frecuencia, por las atenciones de emergencia. Las atenciones ambulatorias representaron el 84% de las prestaciones y sumadas a las atenciones a domicilio, que son una modalidad especial de atención ambulatoria, representaron el 89% de las atenciones (Gráfico 2.7).
GRÁFICO 2.7 PRESTACIONES DE SALUD A ASEGURADOS REGULARES POR TIPO DE ATENCIÓN, EN EL SISTEMA DE EPS, 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS
En el Cuadro 2.4 se muestran las principales causas de atención ambulatoria y en los anexos se incluyen los listados completos.
Ambulatorio Domiciliario Emergencia Hospitalización
Mapfre PacíficoSalud EPS Persalud Rímac Internacional EPS Sistema
Ambulatorio 85,12 82,32 97,30 85,08 83,67 Domiciliaria 3,43 5,70 - 4,95 5,30 Emergencia 10,19 10,30 1,94 8,29 9,37 Hospitalaria 1,25 1,68 0,76 1,68 1,67 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
CUADRO 2.4 DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA AMBULATORIA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Nota: Lista de 71 grupos de causa, adaptada sobre la base de la lista 6/67 de la OPS
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS
En el 2009 se reportaron 48 745 egresos hospitalarios que constituyeron el 1,67% de las prestaciones de estos seguros. En el Cuadro 2.5 se muestran las diez principales causas de demanda hospitalaria y en los anexos se incluyen los listados completos.
CUADRO 2.5 DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA HOSPITALARIA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Nota: Lista de 71 grupos de causa, adaptada sobre la base de la lista 6/67 de la OPS
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS
Referente a las atenciones de emergencia, en el 2009 se reportaron 273 918 atenciones que representaron el 9,37% del total de prestaciones. Como se observa en el Cuadro 2.6, entre las causas más frecuentes de las emergencias se encuentra el grupo “Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas”, lo cual es comprensible debido a que allí se da la etapa inicial de la atención y, por tanto, no siempre se completa el diagnóstico.
Descripción % % Acumulado
Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 13,26 13,26 Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 8,60 21,86 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 8,17 30,03 Enfermedades de los órganos genitales femeninos 5,91 35,94 Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los
servicios de salud 5,85 41,79
Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 5,10 46,89 Enfermedades de otras partes del aparato digestivo 5,00 51,89
Trastornos del ojo y sus anexos 4,88 56,77
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 4,86 61,63 Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 4,48 66,11
Descripción % % Acumulado
Parto 15,56 15,56
Enfermedades de otras partes del aparato digestivo 13,58 29,15
Enfermedades infecciosas intestinales 8,02 37,17
Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 6,34 43,51 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 4,43 47,95
Enfermedades del aparato urinario 4,32 52,27
Enfermedades de los órganos genitales femeninos 3,22 55,49 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 2,98 58,47
Tumores benignos 2,95 61,42
CUADRO 2.6 DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA, EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Nota: Lista de 71 grupos de causa, adaptada sobre la base de la lista 6/67 de la OPS
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Principales causas de atención por edad y sexo
Como en otros años, la principal causa de demanda fueron las infecciones de las vías respiratorias (Cuadro 2.7), lo que en buena medida refleja las principales causas de consulta ambulatoria.
CUADRO 2.7 PORCENTAJE DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA POR CICLOS DE VIDA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Nota: Lista de 71 grupos de causa, adaptada sobre la base de la lista 6/67 de la OPS
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Descripción % % Acumulado
Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 22,23 22,23 Traumatismos de los miembros inferiores 9,01 31,24
Enfermedades infecciosas intestinales 7,27 38,51
Traumatismos de los miembros superiores 7,00 45,51 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 6,75 52,26
Traumatismos de la cabeza y cuello 6,34 58,60
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 5,91 64,51 Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 4,99 69,51 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 3,04 72,55
Enfermedades del sistema nervioso 2,88 75,43
Descripción (edad) Niño
(0-9) Adolescente (10-19) (20-59)Adulto Adulto mayor (60 a más) Total% Infecciones agudas de vías respiratorias
superiores e inferiores
29,25 19,58 11,03 4,18 14,88
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
1,22 4,39 9,53 12,59 7,68
Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes
10,80 2,80 6,78 2,79 7,00
Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas
8,80 8,34 5,69 3,29 6,33
Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud
1,69 1,96 7,51 1,98 5,45
Enfermedades de los órgan. genitales femeninos
0,43 2,15 7,13 1,90 4,95
Enfermedades de otras partes del apto. digestivo
1,54 3,30 6,02 4,90 4,80
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo
5,14 9,47 3,98 2,21 4,48
Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas
0,75 3,05 4,82 12,44 4,47
Todas las EPS mostraron una distribución similar de la demanda de prestaciones por “Ciclo de Vida” (grupo de edad empleado por el MINSA en sus programas y estrategias sanitarias) como se aprecia en el Gráfico 2.8.
GRÁFICO 2.8 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD EN ASEGURADOS REGULARES Y POTESTATIVOS POR CICLOS DE VIDA EN EL SISTEMA DE EPS 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS
En el Gráfico 2.9 se muestran las atenciones por grupo de edad y sexo. Es interesante observar que en los menores de 15 años hay un mínimo predominio de prestaciones en los varones, en tanto que de los 15 años en adelante hay un claro predominio de las mujeres, comportamiento también observado en años previos.
GRÁFICO 2.9 PIRÁMIDE DE PRESTACIONES DE SALUD EN ASEGURADOS REGULARES POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO EN EL SISTEMA DE EPS, 2009.
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
Rímac Pacífico Persalud Mapfre Sistema
Niño (0-9 años) Adolescente (10-19 años) Adulto (20-59 años) Adulto Mayor (60 a más años)
220 000 170 000 120 000 70 000 20 000 30 000 80 000 130 000 180 000 00 - 04 años 05 - 09 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 24 años 25 - 29 años 30 - 34 años 35 - 39 años 40 - 44 años 45 - 49 años 50 - 54 años 55 - 59 años 60 - 64 años 65 - 69 años 70 - 74 años 75 - 79 años 80 a más Varones Mujeres
En el Cuadro 2.8 se muestra esta misma información en porcentajes.
CUADRO 2.8 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE ATENCIONES POR GRUPO DE EDAD Y SEXO EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Estructura del gasto por tipo de prestación
En el Gráfico 2.10 se muestra la distribución porcentual del gasto en salud por tipo de prestación en asegurados regulares y potestativos en el 2009.
GRÁFICO 2.10 ESTRUCTURA PORCENTUAL DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE PRESTACIÓN DE SALUD A ASEGURADOS REGULARES Y POTESTATIVOS DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS. Ambulatorio 63% Domiciliario 2% Emergencia 7% Hospitalario 27% Otros1%
Grupo etáreo Hombres Mujeres
00 - 04 años 17,4 11,4 05 - 09 años 8,5 5,6 10 - 14 años 5,1 3,5 15 - 19 años 3,5 2,9 20 - 24 años 3,9 6,1 25 - 29 años 7,3 12,6 30 - 34 años 10,3 15,0 35 - 39 años 9,7 10,8 40 - 44 años 8,0 7,7 45 - 49 años 6,9 6,7 50 - 54 años 6,3 5,8 55 - 59 años 4,8 3,9 60 - 64 años 3,3 2,6 65 - 69 años 1,9 1,7 70 - 74 años 1,2 1,4 75 - 79 años 1,0 1,2 80 - más años 0,9 1,1
Como era de esperarse, por su mayor frecuencia (Gráfico 2.10), las atenciones ambulatorias ocuparon el primer lugar y representaron el 63% de todo el gasto. Merece resaltarse que las atenciones hospitalarias, no obstante su baja frecuencia (1.67% de las atenciones) generaron el 27% del gasto.
El mayor porcentaje de los gastos realizados correspondió al rubro de farmacia, en todos los tipos de prestaciones con excepción de Pacífico en relación a las atenciones a domicilio y de Persalud que, en atenciones ambulatorias, reportó el mayor porcentaje del gasto en el rubro honorarios, como se muestra en el Cuadro 2.9. Cabe señalar que Persalud es también la única EPS que no está ofreciendo atenciones a domicilio y que el mayor porcentaje de sus contratos para atenciones ambulatorias son mediante capitación.
CUADRO 2.9 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LOS GASTOS DE SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO PRESENTADOS POR LAS ENTIDADES VINCULADAS A LAS EPS, 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Copagos por tipos de prestaciones
Si bien diversas prestaciones están exentas de copago, como es el caso de las atenciones preventivo promocionales, atenciones de emergencia, chequeos médicos o las atenciones en los programas de enfermedades crónicas en la mayoría de las veces el afiliado que busca acceder a una atención ambulatoria, domiciliaria u hospitalaria, tiene que asumir el pago de los copagos fijo y variable.
En el Cuadro 2.10 se resume, por tipo de prestación, la media, mediana y desviación estándar de los copagos.
Estructura del gasto Ambulatorio Domiciliario Emergencia Hospitalario
Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 Farmacia 50,9 50,3 47,6 38,5 43,2 41,5 33,5 35,9 Honorarios 25,6 26,1 51,2 47,0 31,4 28,0 20,8 25,8 Exámenes Auxiliares 18,5 19,4 1,2 1,7 19,4 17,5 6,4 7,2 Hotelería 1,9 2,5 - 0,0 6,0 7,9 25,0 29,7 Procedimientos y otros 3,1 1,7 - 12,9 0,1 5,0 14,3 1,2 Gastos no cubiertos 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1
Estructura del gasto Ambulatorio Domiciliario Emergencia Hospitalario
Mapfre Persalud Mapfre Persalud Mapfre Persalud Mapfre Persalud
Total 100 100 100 - 100 100 100 100 Farmacia 41,9 30,1 48,6 - 41,8 36,0 25,8 26,1 Honorarios 25,4 35,2 41,0 - 30,1 29,6 24,7 31,2 Exámenes Auxiliares 28,5 23,8 10,1 - 24,0 13,04 23,1 11,4 Hotelería 0,7 0,1 - - 1,1 - 15,8 19,1 Procedimientos y otros 3,2 10,8 0,25 - 2,6 21,36 9,9 12,3 Gastos no cubiertos 0,3 0,0 0,1 0,0 0,5 0,0 0,7 0,0
CUADRO 2.10 PROMEDIOS Y MEDIDAS DE DISPERSIÓN DE LOS COPAGOS EN SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN TIPO DE PRESTACIÓN Y TIPO DE COPAGO EN EL SISTEMA DE EPS, 2009 (NUEVOS SOLES)
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Las atenciones a domicilio tuvieron un menor copago en comparación a las ambulatorias, pero la composición del gasto fue muy similar en ambos tipos de prestaciones.
Mecanismos de pago por tipos de prestaciones
En lo que respecta al número de atenciones ambulatorias, en los últimos 5 años se observa una tendencia a disminuir del pago por servicio y un claro incremento de la modalidad paciente mes, como se aprecia en el Gráfico 2.11.
GRÁFICO 2.11 ATENCIONES AMBULATORIAS SEGÚN MECANISMO DE PAGO, EPS 2005-2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Atención ambulatoria Media Mediana DS CV
Copago Fijo 29,74 25,00 18,03 60,6%
Copago Variable 19,68 10,00 31,16 158,3%
Atención domiciliaria Media Mediana DS CV
Copago Fijo 18,68 20,00 4,56 24,4%
Copago Variable 16,91 10,06 21,61 127,8%
Atención Hospitalaria Media Mediana DS CV
Copago Fijo 286,16 297,44 90,26 31,5% Copago Variable 890,89 554,38 1 274,00 143,0% 0 10 20 30 40 50 60
Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009
De manera similar, en las atenciones hospitalarias se observa una disminución del pago por servicio y un incremento de las atenciones por paquete quirúrgico, como se observa en el Gráfico 2.12.
GRÁFICO 2.12 ATENCIONES HOSPITALARIAS SEGÚN MECANISMO DE PAGO, EPS 2005-2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Informaci ón de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
En los montos totales liquidados también se observa estas tendencias. Sin embargo, en forma global, aún el pago por servicio representa el mayor monto liquidado, seguido por paciente mes como se muestra en el Gráfico 2.13.
GRÁFICO 2.13 PORCENTAJE LIQUIDADO SEGÚN MECANISMO DE PAGO, EPS 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS. 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100%
Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009
Pago por servicio Paquete quirúrgico Otros
65% Paquete quirúrgico
3%
Capitación
0% Pago fijo por
atención 1%
Pago por servicio Paciente mes
2.2.3. Perfil de la demanda en el SCTR
Principales causas de atención por sexo
Si bien las atenciones en SCTR son mayores en hombres que en mujeres, como se aprecia en el Cuadro 2.11, los principales motivos de atención por SCTR reportados fueron similares para ambos sexos.
CUADRO 2.11 DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN EL SCTR, EN EL SISTEMA DE EPS SEGÚN SEXO, 2009
Nota: Porcentajes aplicados sobre subtotal por sexo para hombres y mujeres y sobre el total para el Sistema Lista de 71 grupos de causa, adaptada sobre la base de la lista 6/67 de la OPS.
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS
Prestaciones por motivo de la atención
De manera similar al año anterior, el mayor porcentaje de atenciones fue por accidentes laborales (72.7%). Se observó un incremento en las actividades preventivo promocionales (chequeos), como se muestra en el Gráfico 2.14. En No clasificado se incluye enfermedades que no están aún reconocidas como profesionales que se vienen atendiendo por este seguro y que, en algunos casos, pudieran ser secuelas o complicaciones de accidentes.
Descripción Hombres
% Mujeres % Total % Acumulado % Traumatismos de los miembros superiores 31,10 26,76 30,83 30,83 Traumatismos de los miembros inferiores 18,72 13,06 18,37 49,20 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido
conjuntivo 13,77 28,76 14,69 63,89
Traumatismos de la cabeza y cuello 7,08 3,70 6,87 70,77 Traumatismos del tórax, abdomen, región
lumbosacra, columna lumbar y pelvis 4,64 3,96 4,59 75,36 Factores que influyen en el estado de salud y otros
contactos con los servicios de salud 4,25 8,35 4,51 79,87 Traumatismos que afectan múltiples regiones del
cuerpo y partes no especificadas 4,40 3,48 4,34 84,21 Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio
natural 4,17 1,76 4,03 88,23
Quemaduras y corrosiones 3,22 2,45 3,17 91,40
Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y
GRÁFICO 2.14 PRESTACIONES DE SCTR POR MOTIVO DE LA ATENCIÓN, SISTEMA DE EPS, 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Principales causas de atención por tipo de prestación
El 2009 se realizaron 88 409 atenciones en el SCTR y se observó un predominio de atenciones ambulatorias (49 512) que representaron el 56,3% de la demanda, seguido de las de emergencia con el 34,9% como se aprecia en el Gráfico 2.15.
GRÁFICO 2.15 PRESTACIONES DE SALUD A ASEGURADOS DEL SCTR POR TIPO DE ATENCIÓN, EN EL SISTEMA DE EPS, 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS No clasificado 17,5% 3,2% Enf. Profesional Chequeos 6,6% Accidentes 72,7%
Mapfre PacíficoSalud EPS Persalud Rímac Internacional EPS Sistema
Ambulatorio 95,67 32,74 78,00 68,16 56,26 Emergencia 0,01 63,80 17,00 27,31 39,66 Hospitalaria 4,32 3,47 5,00 4,53 4,08 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
La mayor parte de las atenciones en SCTR obedecen a accidentes laborales, lo que también se refleja en las primeras causas de demanda ambulatoria, como se muestra en el Cuadro 2.12.
CUADRO 2.12 DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA AMBULATORIA EN EL SCTR DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Nota: Lista de 71 grupos de causa, adaptada sobre la base de la lista 6/67 de la OPS
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS
Se registraron 3 589 egresos hospitalarios en el 2009, representando el 4,1% del total de atenciones en este seguro. En el Cuadro 2.13 se muestran las diez principales causas de hospitalización y en los anexos se encontrará el detalle.
CUADRO 2.13 DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA HOSPITALARIA EN EL SCTR DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Nota: Lista de 71 grupos de causa, adaptada sobre la base de la lista 6/67 de la OPS
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS
Descripción % % Acumulado
Traumatismos de los miembros superiores 29,79 29,79 Traumatismos de los miembros inferiores 18,95 48,74 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 16,25 64,99
Traumatismos de la cabeza y cuello 6,05 71,05
Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud
5,73 76,77
Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis
4,17 80,94
Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no
especificadas 3,87 84,81
Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 3,43 88,25 Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras
consecuencias de causas externas 3,01 91,26
Quemaduras y corrosiones 2,92 94,18
Descripción % % Acumulado
Traumatismos de los miembros superiores 31,40 31,40
Traumatismos de los miembros inferiores 19,25 50,65
Traumatismos de la cabeza y cuello 14,41 65,06
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 8,61 73,67 Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar
y pelvis
7,27 80,94
Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no
especificadas 6,66 87,60
Quemaduras y corrosiones 5,24 92,84
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 1,25 94,09
Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas
1,09 95,18
Las atenciones por emergencia fueron las que siguieron a las ambulatorias en SCTR y las diez principales causas se muestran en el Cuadro 2.14.
CUADRO 2.14 DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA, EN EL SCTR DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Nota: Lista de 71 grupos de causa, adaptada sobre la base de la lista 6/67 de la OPS
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Estructura del gasto por tipo de prestación
En el Gráfico 2.16 se muestra la distribución porcentual del gasto en salud por tipo de prestación en el 2009. No obstante que el mayor porcentaje de atenciones fueron ambulatorias y por emergencia, las hospitalarias (4.1% de las atenciones) fueron las que concentraron más de la mitad de todo el gasto.
GRÁFICO 2.16. ESTRUCTURA PORCENTUAL DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE PRESTACIÓN DE SALUD A ASEGURADOS DEL SCTR DEL SISTEMA DE EPS, 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Descripción % % Acumulado
Traumatismos de los miembros superiores 32,5 32,54 Traumatismos de los miembros inferiores 17,4 49,98 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 13,1 63,12
Traumatismos de la cabeza y cuello 7,2 70,29
Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 6,8 77,14 Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna
lumbar y pelvis
4,9 82,00
Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no
especificadas 4,5 86,52
Quemaduras y corrosiones 3,3 89,78
Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los
servicios de salud 3,3 93,04
Trastornos del ojo y sus anexos 2,1 95,13
Ambulatorio 26% Emergencia 19% Hospitalario 55% Otros 0%
En lo referente a la estructura del gasto por tipo de prestación, los gastos de farmacia y por honorarios fueron los que predominaron en las atenciones ambulatorias y de emergencia, en tanto que en las atenciones hospitalarias luego de farmacia el mayor gasto se concentró en hotelería, como se muestra en el Cuadro 2.15
CUADRO 2.15 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LOS GASTOS DEL SCTR PRESENTADOS POR LAS ENTIDADES VINCULADAS A LAS EPS, 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.
Elaboración: IRD-SEPS.
Atenciones de SCTR por tipo de actividad económica
En el Cuadro 2.16 se muestra la estructura del gasto por tipo de actividad económica según las secciones del CIIU de las Naciones Unidas versión 3.
CUADRO 2.16 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LOS GASTOS DEL SCTR PRESENTADOS POR LAS ENTIDADES VINCULADAS A LAS EPS, POR ACTIVIDAD ECONÓMICA 2009
Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS – RUC SUNAT. Elaboración: IRD-SEPS.
Estructura del gasto
Ambulatorio Emergencia Hospitalario
Rímac Pacífico Persalud Mapfre Rímac Pacífico Persalud Mapfre Rímac Pacífico Persalud Mapfre
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Farmacia 30,86 33,17 26,92 33,29 42,17 37,77 39,91 26,70 44,14 46,80 37,01 30,66 Honorarios 40,18 43,15 44,78 30,39 34,27 43,66 20,79 73,30 22,35 22,49 19,88 18,88 Exámenes Auxiliares 12,42 18,79 10,30 28,86 14,91 11,68 15,63 - 5,50 5,90 6,75 26,59 Hotelería 9,48 3,74 0,58 1,34 8,63 6,57 - - 27,83 24,40 16,49 15,98 Procedimientos y otros 7,06 0,91 17,41 6,11 0,02 0,19 23,67 - 0,19 - 19,87 7,76 Gastos no cubiertos - 0,24 - 0,02 - 0,12 - - - 0,41 - 0,13
Actividad Económica Atenciones %
Total 88 410 100
Industrias manufactureras 33 677 38,1
Construcción 15 658 17,7
Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler 12 734 14,4
Explotación de minas y canteras 9 323 10,5
Transporte, almacenamiento y comunicaciones 4 916 5,6
Comercio al por mayor y al por menor; reparación de vehículos automotores,
motocicletas, efectos personales y enseres domésticos 4 129 4,7
Otras actividades de servicios comunitarios, sociales y personales 3 806 4,3
Pesca 1 788 2,0
Servicios sociales y de salud 1 514 1,7
Suministro de electricidad, gas y agua 478 0,5
Hoteles y restaurantes 119 0,1
Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación
obligatoria 108 0,1
Enseñanza 79 0,1
Agricultura 68 0,1
Organizaciones y órganos extraterritoriales 10 0,0
Capítulo 3
Evolución económico-financiera del
Sistema de EPS
3.1. Ingresos, gastos y rentabilidad
El Cuadro 3.1 muestra la evolución de las principales partidas del Estado de Ganancias y Pérdidas de las EPS durante el periodo 2007 – 2009.
Durante el año 2009 se observó un incremento de los ingresos por aportes (netos de cesiones y ajustes) del orden del 16% respecto del monto registrado en el año precedente, explicable principalmente por el crecimiento (8%) en el número de sus afiliados respecto de igual período del año anterior.
CUADRO 3.1 ESTADO DE GANANCIAS Y PÉRDIDAS DEL SISTEMA DE EPS, AÑOS 2007-2009
Miles de nuevos soles corrientes
Fuente: Reporte de Estados Financieros Auditados de las EPS Elaboración: IRD-SEPS.
Concepto 2007 2008 2009
Ingresos por aportes 532 227 652 365 754 061
Otros ingresos y ajustes 2 255 2 294 2 894
Total Ingresos netos por aportes 529 972 650 072 751 167
Prestaciones de servicios de salud 438 963 547 334 614 038
Cesión de prestaciones 826 1 409 864
Gastos de liquidaciones por prestaciones 4 099 4 399 7 132
Utilidad Bruta 87 736 99 748 130 861
- Gastos Técnicos y Administrativos 79 594 106 431 118 565
Resultado operativo 8 142 -6 683 12 296
Otros ingresos/gastos 10 778 17 938 24 528
Resultado antes de impuestos y participaciones 18 920 11 255 36 824
Participaciones de los trabajadores 812 810 1 263
Impuesto a la Renta 4 628 4 615 7 347
Participación e Imp. a la Renta diferidos 2 947 -460 4 507