TRABAJOS ORIGINALES
RESUMEN
Durante dos años se realizó el diagnóstico y seguimiento clí- nico de 270 niños con parálisis facial periférica aguda idio- pática (PFPAI). El objetivo del trabajo fue estudiar la serolo- gía para herpes virus simple-1 (HVS-1) y señalar su posible asociación con la enfermedad. Ciento sesenta y nueve niños cumplieron con los criterios de inclusión. Se analizaron IgG para HVS-1 y citomegalovirus (CMV) por enzimoinmunoensa- yo (ELISA); IgG para varicela zoster (VZV) e IgM-HVS-1-CMV- VZV por inmunofluorescencia indirecta (IFI). La muestra ini- cial se tomó en los primeros 15 días de evolución del cua- dro. En 13 casos seleccionados al azar se tomaron muestras adicionales durante el período de estado y/o de remisión. Los resultados del grupo PFPAI se compararon con los de dos grupos controles: A) sin parálisis facial periférica (PFP) (n=42), y B) con PFP secundarias (n=15). Las IgG-HVS-1 fueron (+) en 163/169 casos con PFPAI, los 6 restantes tuvieron IgM- HVS-1(+). Los títulos de IgG-CMV y VZV fueron ≤1/400 y las IgM(-). En todas las PFP secundarias las IgG-HVS-1 fueron
≤1/400; en los casos sin PFP, los títulos de IgG-HVS-1 fue- ron 50% negativos, 17% ≤1/400 y 33% ≥1/800. Las IgM-HVS- 1 fueron negativas en los grupos control. En el grupo PFPAI, el porcentaje de pacientes con IgG-HVS-1 ≥1/800 y/o IgM(+) fue del 80,6% (p<0.001). En base a estos resultados, las cur- vas se realizaron sólo para IgG-HVS-1, observándose una caída ≥2 diluciones asociada a franca mejoría clínica o remi- sión de la enfermedad. Conclusión: estos resultados señalan al HVS-1 como posible agente etiológico de la PFPAI en la población estudiada.
Palabras Claves: Parálisis facial. Parálisis de Bell. Niños.
HVS-1.
Medicina Infantil 2005; XII: 144 - 150.
ABSTRACT
We describe the diagnosis and follow up of 270 children acute idiopathic peripheral facial paralysis (AIPFP) during a 2 year period. The aim of the study was to evaluate the serologic response to herpes simplex virus-1 (HSV-1) in order to deter- mine its possible association with the development of the dis- ease. One hundred and sixty nine children complied with the inclusion criteria. We analyzed IgG for HSV-1 and cytome- galovirus (CMV) by ELISA; IgG for varizella zoster (VZV) and IgM-HSV-1-CMV-VZV by indirect immunofluorescence (IFI).
The initial sample was taken during the first 15 days of dis- ease. In 13 selected cases, random samples were taken dur- ing follow up. Results obtained in patients with AIPFP were compared to two control groups: A) without peripheral facial paralysis (PFP) (n=42), and B) with secondary PFP (n=15). IgG- HSV-1 was positive in 163/169 cases with AIPFP. The remain- ing 6 cases had IgM-HSV-1(+). Titers of IgG-CMV and VZV were ≤1/400 and IgM(-). In all cases of secondary PFP, IgG- HSV-1 was ≤1/400; in cases without PFP, titers of IgG-HSV- 1 were negative in 50%, 17% ≤1/400 and 33% ≥1/800. IgM- HSV-1 were negative in control groups. In the AIPFP group, the percentage of patients with IgG-HSV-1 ≥1/800 and/or IgM(+) was 80,6% (p<0.001). These results were plotted for IgG-HSV-1, and a drop of ≥2 dilutions associated to an obvi- ous clinical improvement or disease remission was evident.
Conclusions: These results suggest that HVS-1 could be a possible cause of AIPFP in our population.
Key words: Facial paralysis, Bell’s paralysis, children, HSV-1.
Medicina Infantil 2005; XII: 144 - 150.
HERPES VIRUS SIMPLE COMO PROBABLE FACTOR ETIOLOGICO DE LA PARALISIS FACIAL PERIFERICA AGUDA IDIOPATICA EN LA INFANCIA
Dres. L. Czornyj*, C. Freire**, D. Cisterna**, N. Fejerman*
INTRODUCCION
A pesar que la parálisis facial periférica aguda
* Servicio de Neurología, Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.
** Sección Virología. Instituto Nacional de Microbiología Dr. C. G. Malbrán.
Correspondencia a: Dr. L. Czornyj Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires
idiopática (PFPAI) o parálisis de Bell fuera descripta por primera vez en 18211, aún no se conoce clara- mente su fisiopatología y no hay consenso en el tratamiento adecuado en la infancia para acortar su evolución y evitar o disminuir la incidencia de sus secuelas.
En 1972, Adour y col. señalaron que en USA,
cada 13 minutos alguien presenta una PFPAI, es decir que 2 personas cada 10.000 por año pade- cen la enfermedad, refiriéndose a una población que incluyó adultos y niños2.
La mayoría de los trabajos publicados sobre el tema relataron la experiencia con pacientes adultos, siendo escasa la bibliografía con respec- to a la enfermedad en la infancia. Paine3 descri- bió clínicamente 80 casos pediátricos de paráli- sis facial periférica (PFP), de los cuales 19 eran parálisis de Bell y volcó su experiencia del trata- miento con corticoides en 10 de ellos. Salam y col4. aportaron un estudio electrofisiológico en una serie de 150 niños con PFPAI y utilizaron un esquema terapéutico en base a fisioterapia, onda corta y ácido nicotínico, utilizados en forma ais- lada o combinada. En 1972, Manning y Adour5, publicaron las observaciones del seguimiento de 37 pacientes menores de 14 años con parálisis de Bell y recomendaron el uso de prednisona, al mismo tiempo que desalentaron la terapia des- compresiva.
En nuestra experiencia, durante los últimos 10 años hemos atendido en el Servicio de Neurología del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan de Bue- nos Aires, una larga serie de 2.000 niños con PFP con edades comprendidas entre 2 meses y 19 años. La incidencia de PFPAI alcanzó el 80% del total de PFP admitidas. En ese grupo, 15% presen- tó formas recidivantes, hasta en 3 oportunidades;
12% tuvo un antecedente familiar de esta patolo- gía y 10% quedó con secuelas luego de la evolu- ción natural de la enfermedad6.
El número de niños con parálisis de Bell que atendemos (200 consultas/año), la preocupación médica y familiar que ésta produce y el desarrollo de secuelas, sumados a la falta de una terapéutica farmacológica demostrada, motivaron que iniciára- mos la búsqueda de un potencial factor etiológico de esta patología infantil, frecuente en nuestro me- dio.
En los últimos años, varios autores señalaron al HVS-1 como posible agente causal de la PFPAI7-14 Coincidentemente, encontramos la lesión herpéti- ca bucal o su antecedente, en varios pacientes al iniciar el cuadro PFPAI o, en su defecto, en algún miembro de su grupo familiar más cercano.
Sobre esta base, nuestro objetivo fue estudiar la posible asociación entre la parálisis de Bell y el HVS-1 como posible factor etiológico y relacionar los resultados con las IgG e IgM para citomegalo- virus (CMV) y varicella zóster (VZV), ambos virus pertenecientes a la familia herpes viridae.
PACIENTES Y METODO
Durante un período de dos años se realizó el diagnóstico y seguimiento de 270 niños con PFPAI,
“a frígore” o de Bell, que concurrieron a la consul-
ta en forma consecutiva, utilizándose los siguien- tes criterios de inclusión:
• Instalación brusca del cuadro de parálisis facial periférica.
• Ausencia de signos o síntomas de enfermedad.
neurológica periférica o central.
• Ausencia de enfermedad del oído.
• Ausencia de enfermedad sistémica.
• Ausencia de enfermedad infecciosa en curso o como antecedente muy próximo.
• Ausencia de antecedentes traumáticos o quirúr- gicos craneanos recientes.
• Consulta inicial dentro de las primeras 72 hs del comienzo del cuadro.
• Sin medicación para la PFPAI en curso (corticoi- des, vit.B12, etc).
Como criterios de exclusión se consideraron:
• Menores de un año de edad al comienzo del cuadro.
• Falta de cumplimiento con los controles clínicos o de laboratorio.
En todos los casos se tomó una muestra de sangre dentro de los 15 días de la primer consul- ta. En los sueros obtenidos se realizaron las de- terminaciones de IgG-HSV e IgG-CMV, por técni- ca de enzimoinmunoensayo (ELISA). Las determi- naciones de IgG-VZV y las IgM-HVS, IgM-VZV e IgM-CMV se realizaron por método de inmunofluo- rescencia indirecta (IFI). El test de ELISA se reali- zó de acuerdo a Jeansson y col.15, con las siguien- tes modificaciones: para el revelado se utilizó una IgG anti-humana marcada con peroxidasa y como sustrato orto-fenil-diamina y H2O2 (los reactivos fueron provistos por SIGMA). La reacción se fre- nó con ácido sulfúrico 2N y se leyó en un lector de placas (Dynatech MR4000). El valor de corte entre el resultado negativo y positivo se obtuvo por la suma de la densidad óptica del control ne- gativo y el valor 0,150. El antígeno usado para HVS fue producido según lo descrito por los au- tores arriba mencionados y para CMV, según Adler y col.16. Las muestras para la determinación de IgM por IFI fueron pre-tratadas con suero anti- gama (Whittaker) a fin de evitar resultados falsos positivos por la posible presencia de factor reumatoideo. Las improntas utilizadas se prepa- raron en la División de Cultivo de Tejidos del Ins- tituto Nacional Malbrán, según técnica de Rawls y col.17 y las de VZV según Cradock y col.18. Las determinaciones de las IgG específicas se realiza- ron con diluciones crecientes desde 1/100 para las técnicas de ELISA y desde 1/16 para IFI, y dichas diluciones fueron consideradas los valores míni- mos positivos para cada uno de los métodos em- pleados. Las IgM se consideraron positivas (+) o negativas (-).
Se seleccionaron aleatoriamente 13 casos con el fin de objetivar los cambios en los títulos de
IgG-específica asociados a la evolución de la en- fermedad. Además de la determinación inicial, se realizaron una o dos determinaciones adicionales durante el período de estado y/o de remisión de la parálisis facial. En los casos en que la remisión fue muy rápida sólo se obtuvieron 2 muestras.
Se consideraron como criterios para definir in- fección aguda o activa, por lo menos uno de los siguientes parámetros:
1) Título de IgG-específicas por ELISA ≥1/800.
2) IgM-específicas (+) por IFI.
3) Seroconversión (cuadriplicación de títulos de IgG-específica en fase aguda).
4) Caída de dos o más títulos de IgG-específica en muestras pareadas en etapa de convalecen- cia.
Se utilizaron dos grupos control con distribu- ción de edad, sexo, medio geográfico y socioeco- nómico, homologables al grupo en estudio:
a) Sin PFP: n=42. Niños sanos, seleccionados al azar, que llegaron al Hospital para una cirugía sencilla, requiriendo análisis prequirúrgicos de rutina. Ninguno tenía una parálisis facial en el momento de la extracción sanguínea ni ante- cedentes personales de la misma. El grupo se consideró homologable a una muestra pobla- cional infantil normal de nuestro medio como posibles portadores de “cicatriz serológica” por infección viral previa.
b) Con PFP secundaria; n= 15 (5 otitis medias agudas, 5 PFP congénitas, 1 tumoral y 4 post- traumáticas)
En todos los casos se realizó una determina- ción de IgG e IgM para los 3 virus en estudio.
El laboratorio de virología desarrolló las deter- minaciones serológicas desconociendo las carac- terísticas clínicas de los pacientes.
Todos los niños fueron clínicamente evaluados por uno de los autores (L.C.)
Para el análisis estadístico se utilizó el Test de Fisher y el de Chi cuadrado.
RESULTADOS
Se seleccionaron 169 pacientes, 102 niñas y 67 varones, con edades comprendidas entre 1a y 18a10m, con una media de 8a2m. De las 169 muestras de los pacientes con PFPAI procesadas para IgG-HVS-1, 163 (96,4%) tuvieron títulos po- sitivos, distribuidos de la siguiente manera: 1/
100:n=8 (4,9%); 1/200:n=9 (5,5%); 1/400: n=18 (11,0%); 1/800: n=6 (3,1%); 1/1600: n=64 (39,3%);
1/3200: n=11 (6,8%); 1/6400: n=47 (28,8%); 1/
12800: n=1 (0,6%). En 22 casos las IgM fueron (+), 5 correspondieron a niños con títulos negativos de IgG-HSV-1(3,6%), señalando una primoinfección herpética (Figura 1). De esta forma, el 100% de los pacientes con PFPAI presentaron serología IgG y/
o IgM positivas para HVS-1.
0 n
5 3 3 5 5
8 9
18
64
47
11 6
1 1
<100 100 200 400 800
Títulos de IgG (diluciones) 1/n Nº de casos
IgG IgM
1600 3200 6400 12800 10
20 30 40 50 60 70
Figura 1: Distribución de las 169 muestras de pacientes con PFPAI. (Determinaciones de IgG-HVS-1 e IgG-HVS-1 (+)).
Los títulos de IgG para CMV y VZV fueron ne- gativos o no superaron el valor de 1/400 y sus res- pectivas IgM fueron (-).
Dada la marcada prevalencia de títulos elevados de IgG-HVS-1 sobre los de IgG-CMV-VZV, las cur- vas de seguimiento serológico se realizaron inves- tigando únicamente las variaciones de títulos de IgG-HVS-1.
Curvas de seguimiento serológico
Los títulos de IgG-HVS-1 de los 13 pacientes seleccionados, mostraron una curva decreciente con caída de los mismos en 2 o más diluciones al resolverse la enfermedad (Figura 2).
El caso 11 corresponde a una niña que desa- rrolló un eritema polimorfo durante el curso de su parálisis facial, pocos días después de obtenerse el primer título de anticuerpos que fue de 1/1600.
Dado que se reconoce la etiología herpética del eritema polimorfo19,20, se volvió a realizar una nue- va titulación de anticuerpos en búsqueda de un ascenso de los mismos debido a la asociación de ambas entidades. Se observó un aumento de dos diluciones. La niña fue medicada con acyclovir por su eritema polimorfo, curando rápidamente del mis- mo e iniciando también, la remisión de la PFPAI.
La tercera determinación de anticuerpos (con remi- n total = 169
Muestras:
Inicial Convalescencia Remisión
0
1 2
Episodios Título (1/n)
3
Período con secuela
a b 1
2 3 4 5 6 7
sión franca de la PFPAI) mostró una caída de los títulos de IgG-HVS-1 de 4 diluciones. La curva de títulos de IgG-HVS-1 de esta paciente señala una infección aguda por HVS-1.
Mientras tanto, el caso 13 tuvo una curva ascen- dente de títulos de IgG-HVS-1 durante el período de estado de su enfermedad, con un aumento de 4 di- luciones y una caída de 2 al iniciarse la remisión de la PFPAI. En ese momento, se instaló otra PFPAI contralateral a la primera. El nuevo título de anticuer- pos IgG-HVS-1 señaló un ascenso de 2 diluciones y una caída posterior de 3 al iniciarse la remisión “ad integrum” de la clínica (Figura 3). Dieciséis meses más tarde, la paciente desarrolló una tercera PFPAI.
Los títulos de IgG-HVS-1 fueron de 1/400 al inicio, se elevaron a 1/3200 durante el período de estado, y descendieron a 1/1600, manteniéndose en esos valores en forma constante en dos determinaciones consecutivas (a y b), coincidiendo con la instalación de secuela clínica y electromiográfica.
El Grupo control con PFP secundaria, los tí- tulos de IgG-HVS-1 fueron negativos en 6/15 pa- cientes (40%), correspondiendo por lo menos uno a cada etiología considerada. En los 9 casos res- tantes (60%), se obtuvieron resultados positivos según la siguiente distribución: 4 casos mostraron títulos de 1/100, 3 de 1/200 y 2 de 1/400, obser- vándose una tendencia a la disminución del núme- ro de casos con el aumento del título de anticuer- pos. En este grupo, todas las IgM-HVS-1 fueron negativas. Al comparar estos resultados con los del
“Grupo con PFPAI”, el título 1/800 marcó el límite de corte para separar los dos grupos.
En el Grupo control sin PF el 50% de los niños tuvo títulos negativos para IgG-HVS-1, 17% tuvo resultados ≤1/400 y 33% mostró títulos ≥1/800.
400 800 1600 3200 6400
1
Casos: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Inversa de la dilución
Muestras: Primera
Eritema polimorfo
Convalescencia Remisión
Figura 2: Títulos de IgG-HVS-1 de 13 pacientes seleccionados. Se observa una curva decreciente con caída de los títulos de 2 ó más diluciones al resolverse la enfermedad. Caso 11, paciente con eritema polimorfo (herpético), la tercer muestra es pos-tratamiento con acyclovir.
Figura 3: Caso nº 13. El episodio 1 es el mismo que se des- cribe en la Figura 2. El episodio 2 corresponde a la siguiente parálisis facial (contralateral a la primera). El tercer episodio (16 meses después) mostró un ascenso de títulos al iniciarse la enfermedad, estabilizándose en 1/1600 al establecerse la secuela clínica y electromiográfica de la PFPAI (a y b).
Tomando los títulos ≥1/800 y las IgM(+) para identificar una infección aguda, el “Grupo en estu- dio” presentó un 80,6% de positividad frente al 0%
del Grupo con PFP secundaria y al 33% del “Gru- po sin PFP” (p< 0,001). Además, en los dos gru- pos control, los títulos de IgG para CMV y VZV fue- ron ≤ 1/400 y las IgM (-).
DISCUSION
Mc Cormick7, en 1972, fue el primero en publi- car la hipótesis que el HVS-1 es causa de la pará- lisis de Bell. En su texto dice: “el virus reside en los axones y terminaciones de las células nervio- sas, donde está protegido de los efectos neutrali- zantes de los anticuerpos y de los linfocitos sensi- bilizados. Como resultado de un trauma o insulto metabólico es liberado del nervio, infectando las células de Schwann y progresando centrípetamen- te. Cuando la inflamación alcanza al acueducto de Falopio, el edema resultante y la presión sobre el nervio pueden producir su parálisis. Una historia de herpes labial recurrente en gran parte de la pobla- ción con parálisis de Bell podría apoyar esta hipó- tesis”. Sin embargo, el estudio serológico de dicho trabajo no confirmó la hipótesis planteada dado que halló serología positiva para HVS-1 en 12/15 con- troles y en 14/15 pacientes con PFPAI (p>0.10).
Desde entonces, distintos autores han comuni- cado la asociación de serología positiva para HVS- 1 con la PFPAI, señalando a la re-infección herpéti- ca como la asociación más frecuente8-14.
En nuestra serie, teniendo en cuenta el criterio serológico de positividad establecido para los mé- todos empleados IgG-HVS ≥1/100 y/o IgM positi- vas, el 100% de los casos de PFPAI presentó se- rología (+), ya sea por IgG, IgM o ambos marcado- res.
Este hecho, de por sí llamativo, podría conside- rarse como el resultado de un error en la selección de la población en estudio, o a la presencia “ines- pecífica” de infección herpética en la misma (cica- triz inmunológica). Para la primer consideración, debemos señalar que en tanto cumplieran con los criterios de diagnóstico e inclusión del protocolo de trabajo, todos los pacientes, sin excepción, fueron sistemáticamente incorporados, hecho que descar- ta una posible selección “dirigida” de los casos.
Con respecto a la segunda consideración, es sabido que la infección herpética tiene una eleva- da incidencia en la población general y que su pre- valencia aumenta con la edad. Estos datos han sido muy bien estudiados en la población adulta, inclu- yendo a niños mayores de 12 años21,22.Teniendo en cuenta esta posibilidad, estudiamos un grupo con- trol sin PF, homologable al grupo con PFPAI en estudio en cuanto a edad, sexo, ubicación geográ- fica y medio socioeconómico. Encontramos que en esa población infantil, el 50% de los niños tenía
serología negativa para HVS-1 (IgG/IgM), y sólo el 33% presentó títulos IgG-HVS-1 ≥1/800 con IgM(-).
Estos datos obtenidos coinciden con los resultados de Schmitt y col.23 quienes señalaron que la inci- dencia de infección herpética en una población in- fantil hospitalaria externa (day care) era del 37%.
Mientras tanto, Nahmias y col.21 informaron que la incidencia de dicha infección en niños sanos me- nores de 5 años es del 18%. Recordemos que en los pacientes estudiados en este trabajo el prome- dio de las edades fue de 8 años.
Por su parte, Andersson-Ellström y col.24 demos- traron en un grupo de 98 adolescentes sanos de 16 años de edad, que los anticuerpos para HVS-1 estuvieron presentes en un 41% de los casos. Las cifras hasta aquí expuestas son similares a la de 33% de positividad encontrada en este trabajo en el grupo control sin PF.
En el caso del grupo control de pacientes con PFP secundarias, todos tuvieron IgM-HVS-1 (-) y ninguno de ellos presentó títulos ≥1/800 para IgG- HVS-1, por lo tanto este grupo queda perfectamen- te diferenciado del grupo en estudio con PFPAI (p<0,001, test de t); si bien el 60% de los pacien- tes de este grupo tenía serología positiva con títu- los de IgG-HVS ≤1/400, estos valores estarían in- dicando una posible memoria inmunológica de al- guna infección herpética previa.
Con respecto a los resultados de las curvas serológicas de IgG-HVS, los mismos son conclu- yentes, y por sí solos muestran una correlación in- equívoca entre la caída de títulos de anticuerpos y la mejoría clínica de la PFPAI (p<0,001; test de Chi cuadrado X2). Dicha correlación se mantuvo aún en el caso 13, que presentó tres episodios de PFPAI. En los dos primeros episodios, se obser- vó la cuadriplicación de los valores de inicio, con caída de títulos (dos diluciones o más) en la fase de recuperación de ambos episodios. En la tercera parálisis facial también se verificó un importante incremento inicial hasta alcanzar valores sosteni- dos de 1/1600, que se mantuvieron estables du- rante un período de 4 meses. A diferencia de los episodios anteriores, la PF remitió sólo parcial- mente, dejando secuela clínica y electromiográfi- ca.
Por otra parte, el estudio de IgG-CMV y VZV arrojó resultados positivos que no superaron los títulos de 1/400 o 1/16 respectivamente, y las IgM específicas para ambos virus fueron (-). Estos da- tos descartan la implicancia de dichos virus en la etiología de la PFPAI en nuestra población en es- tudio.
El primer trabajo de identificación del HVS-1 en humanos con PFPAI fue realizado en 1994 y co- rresponde a Burgess y col.25 quienes detectaron al germen por técnicas moleculares, en el ganglio geniculado de un hombre de 84 años, que falle-
ció 6 semanas después de desarrollar una paráli- sis de Bell.
En 1995 Sugita y col.26 lograron desarrollar por primera vez un modelo experimental de PFPAI, ino- culando HVS-1 en lengua u oreja de 134 ratones.
La PFPA se desarrolló entre los 6 y 9 días poste- riores a la inoculación viral, continuó por 3 a 7 días y luego remitió espontáneamente. Los animales fueron sacrificados para el estudio histopatológico e inmunocitoquímico que permitió identificar la pre- sencia de antígenos-HVS-1 en el nervio facial, en su núcleo de origen y en el ganglio geniculado.
Poco tiempo después, Murakami y col.27 realizaron un estudio en 14 pacientes con PFPAI tratados con cirugía descompresiva entre los 12 y 87 días pos- teriores al inicio de la enfermedad. Demostraron la presencia genómica del HVS-1 en el fluido endoneural del nervio facial y en el músculo re- troauricular en 11 de ellos. Los datos obtenidos fueron comparados con 9 pacientes con síndrome de Ramsay-Hunt y 12 controles (4 fracturas de peñasco, 2 cánceres de parótida, 1 neuroma, 5 otitis media crónica), en quienes el resultado fue negativo27. Cuatro de los casos estudiados eran niños con edades comprendidas entre 3 y 9 años, cuyas PFPAI llevaban una evolución breve, entre 20 y 60 días. Consideramos que se trató de un tiem- po insuficiente para pensar en el desarrollo de se- cuelas y justificar una terapia descompresiva que permitió obtener líquido endoneural para realizar el estudio mencionado. Sobre la base de nuestra ex- periencia, y lo previamente reportado por Adour y col.28 entre otros autores, creemos que en la PFPAI pediátrica no existe ningún criterio para la indica- ción de la cirugía descompresiva, teniendo en cuen- ta la naturaleza benigna de esta patología en la mayoría de los casos. Por este motivo, hemos des- cartado desde un principio la utilización de méto- dos cruentos para el aislamiento del virus del ner- vio facial en niños, eligiendo una estrategia de in- vestigación, sobre la base del estudio serológico que nos permitió arribar a similares conclusiones.
El mismo grupo, años más tarde, publicó los resultados de su trabajo de tratamiento farmaco- lógico de 480 pacientes adultos con parálisis de Bell. Compararon la evolución de 94 casos trata- dos con acyclovir-prednisolona contra 386 tratados con prednisolona sola, encontrando una tasa de recuperación del 95,7% en el primer tratamiento y del 88,6% en el segundo. La tasa de recuperación en los pacientes que comenzaron la terapia com- binada en los 3 primeros días de iniciada la paráli- sis fue del 100% y el tratamiento temprano coinci- dió con una rápida curación. La tasa de recupera- ción de los pacientes tratados después del cuarto día disminuyó al 86,2%, señalando que el inicio temprano del tratamiento combinado maximiza su eficacia29.
Al poco tiempo, dicho grupo completó el estu- dio en ratones, evaluando los efectos de la admi- nistración de aciclovir sobre la parálisis del nervio facial provocada por la inoculación de HVS-1. La inyección de acyclovir se realizó durante 5 días, in- cluyendo un grupo de ratones que recibieron una dosis un día antes de inocularse el HVS-1. Se tomó, además, un grupo control de ratones a los que se les administró placebo y se comparó la incidencia y la duración de la parálisis facial en los 3 grupos.
La incidencia de parálisis facial fue significativa- mente inferior en el grupo que recibió acyclovir antes de inocularse el HVS-1. Además, se observó que la administración de acyclovir posterior al ini- cio de la parálisis facial, disminuyó la duración de la misma30.
En una reciente publicación de la Academia Americana de Neurología31, se realizó un cuidado- so análisis de medicina basada en la evidencia (MBE) tomando en cuenta los artículos publicados hasta ese momento sobre el tratamiento de la PFPAI en adultos, utilizando acyclovir solo o com- binado con corticoides, encontrando una evidencia de nivel B para el uso de corticoides y de nivel C para el de acyclovir, siendo insuficiente la eviden- cia para recomendar la cirugía descompresiva del nervio facial.
Recientemente, Furuta y col.32 estudiaron por serología y PCR para HVS-1, VZV y Borrelia burgdorferi, una población pediátrica de 30 niños con PFPA. Encontraron 11 casos de reactivación de VZV (37%) y observaron que la misma fue signifi- cativamente mayor en pacientes de 6 a 15 años (53%) que en los menores de 5 años (9%). Resul- tados similares fueron comunicados por otros au- tores33,34. Con estos datos, probablemente debería- mos modificar el nombre de la entidad PFPA idio- pática por el de PFPA “viral” e identificar el virus de mayor incidencia para cada grupo poblacional.
En nuestro caso, en la serie estudiada de niños con PFPAI, el agente viral más frecuentemente asocia- do fue el HVS-1.
CONCLUSION
Los resultados obtenidos señalan al HVS-1como muy probable agente causal de la parálisis facial periférica aguda idiopática en la población infantil estudiada.
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