TRASTORNO AFECTIVO II
Jorge Humberto Morales García Audrey Patricia Cuesta Gómez
Katia Milena Bolaño Chica Karol Bertel Berrocal María Virginia Mondol Aponte
María Fernanda Padilla Paula Andrea Moreno Fernández Camila Andrea Fernández Peinado
Andrea Carolina Sáenz bula Ximena Carolina Ramírez Contreras
María Isabel Lora Lara Andrés Felipe Diaz Tirado
UNIVERSIDAD DEL SINÚ MEDICINA
TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR O ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA
Inestabilidad crónica del estado de ánimo y la tendencia a la recurrencia de los episodios
MANÍA DEPRESIÓN MIXTOS
CIE 10
DSM
5
• 1% de la población mundial
• Sin discriminación de nacionalidad, grupo étnico o clase socioeconómica
• Trastorno depresivo mayor o trastorno unipolar
Gran porcentaje de las enfermedades que alteran el estado anímico.
• Estudio epidemiológico - Iniciativa de Encuesta sobre la Salud Mental propuesta por la OMS
• Tasas de prevalencia: 2,4%
Concretamente del 0,6% TB tipo I - del 0,4% TB tipo II y del 1,4%
otras formas subclínicas del TB
EPIDEMIOLOGIA
Tasas de prevalencia anual: 1,5% espectro bipolar, particularmente, del 0,4% TB tipo I, del 0,3% TB tipo II y del 0,8% el resto del espectro.
DEPENDEN: cambios en los criterios diagnósticos a lo largo del tiempo y de la zona geográfica.
GÉNERO
• Mujeres: episodios depresivos
• El TB tipo I: hombres y mujeres
• El TB tipo II: mujeres.
• Entre los 20- 30 años de edad, aunque no es infrecuente encontrarlo en
poblaciones adolescentes.
ETIOLOGIA TRANSTORNO BIPOLAR
FACTORES GENETICOS
Los estudios de gemelos muestran probabilidades de que:
• Los gemelos monocigóticos varía entre el 25% y el 96%.
• Los gemelos dicigóticos es del 0% al 38,5%.
Predisposición genética de la enfermedad.
FACTORES BIOQUIMICOS, NEUROENDOCRINOS Y
NEUROFISIOLOGICOS
• de la trasmisión dopaminérgica con niveles elevados de su metabolito el ácido homovanílico en el LCR.
• Alteraciones gabaérgicas
• de la repuesta de la hormona estimulante de la tiroides ) a la estimulación con la hormona liberadora de tirotropina
FACTORES PSICOSOCIALES
FACTORES PSICOLOGICOS
• Las crisis son precipitadas por eventos externos, en general de tipo negativo y
desagradable
• También el precipitante puede ser un éxito profesional
Factores del desarrollo psicológico del niño, especialmente durante los dos
primeros años, predisponen a las depresiones más severas incluso las
psicóticas, y a la manía
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EPISODIO MANÍACO
• Duración: > 1 semana.
• Estado de animo anormal.
• Síntomas: autoestima exagerada, disminución del sueño, verborrea, hiperactividad,
actividades placenteras y peligrosas.
• Requiere
hospitalización.
EPISODIO DE HIPOMANÍA
• Duración: se establece en 4 días.
• Estado de animo elevado, expansivo o irritable, pero con menor intensidad.
• No requiere
hospitalización.
EPISODIO DEPRESIVO
• Duración: periodo mínimo de dos semanas.
• Perdida del interés, tristeza, alteración del sueño y la libido, pensamientos
pesimistas, ideas suicidas, dificultad para concentrarse y perdida de la memoria.
• Inicio en edad temprana, presentaciones atípicas (hipersomnia y aumento de peso), síntomas psicóticos y retardo psicomotor.
EPISODIO MIXTO
• Duración: se establece durante al menos una semana.
• Presencia simultanea de sintomatología maníaca y depresiva.
• Insomnio, verborrea, inquietud y al mismo tiempo pensamientos y emociones de pacientes deprimidos (irritabilidad y ansiedad).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Criterios diagnósticos del episodio maníaco según
el DSM-5
Criterios diagnósticos del episodio hipomaníaco
según el DSM-5
Trastorno bipolar I
La característica esencial del trastorno bipolar I es un curso clínico caracterizado por uno o más episodios maníacos o episodios mixtos. Es frecuente que los sujetos también hayan presentado uno o más episodios depresivos mayores.
La recidiva viene indicada por un cambio en la polaridad del episodio o por un intervalo entre los episodios de al menos 2 meses sin síntomas maníacos.
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotímico
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Sustancias
Plomo, mercurio, antihipertensivos, betabloqueantes, estrógenos, progesterona, alcohol, antiparkinsonianos, corticoides, antineoplásicos, antituberculosos, analgésicos, antiinflamatoriosEnfermedades SNC Parkinson, epilepsia, demencia, hidrocefalia normotensiva, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, tumores.
Enfermedades metabólicas Hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y Addison, déficit de folato y vitamina B12, porfiria, hiperparatiroidismo, enfermedad de Wilson
Infecciones Neumonía, hepatitis, mononucleosis, sífilis, enfermedad de Lyme
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO
Fase aguda Fase de
mantenimiento
1. Episodio hipomaníaco
Carbonato de litio: 600-2700
mg
Ácido valproico:
500-1500 mg
Lorazepam (1-2 clonazepam mg)
(1,5-6 mg)
2. Episodio maníaco
Litio
-Antimaniatico más especifico
-Inicio de acción (7-10 días)
-BENZODIACEPINAS -ANTIPSICÓTICOS (cloropromazina 150 mg o
de haloperidol 15 mg)
Antipsicóticos atípicos -olanzapina (10-20 mg) -quetiapina (300- 400 mg)
-risperidona (2-6 mg) -ziprazidona (80-160 mg)
-Clozapina*
Otros antimaníacos
ácido valproico o divalproato de sodio (750-1500 mg)
3. Episodio depresivo
Estabilizadores del ánimo:
litio, carbamazepina, ácido valproico
Lamotrigina (primera elección) si no controla la depresión+ antidepresivo
Antidepresivo:
1° Bupropion.
2° ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram o fluvoxamina) o
IMAO (Isocarboxazida)
Antidepresivos menos indicados tricíclicos (imipramina, amitriptilina etc.)
-px no responde a otros
tratamientos antidepresivos.
4. Episodio mixto
Difícil de tratar.
Responde más al ácido
valproico o la carbamazepina, la olanzapina y otros
antipsicóticos atípicos solos o en combinación con los
estabilizadores de ánimo
FASE DE MANTENIMIENTO Y TRATAMIENTO PREVENTIVO
1. Litio 0,6 y 1 mEq/L (mmol/L)
Beneficios Efectos secundarios Prevención de los
episodios maníacos y depresivos del TB
las molestias digestivas
Disminuir el número, la
intensidad y la duración la polidipsia, la poliuria Disminuir la
hospitalización El aumento de peso
Disminuir suicidios las reacciones cutáneas la dificultad de
concentración hipotiroidismo subclínico
Intoxicaciones ( diureticos, antinflamatorio) Efecto teratógeno
2. Acido valproico 50 y 100 mg/ml.
Carbamazepina 4-12mg/L
3. Nuevos antiepilépticos
la lamotrigina fases depresivas.
4. La olanzapina, el aripiprazol y la quetiapina Eficacia a largo plazo en la prevención de la
manía o de ambas fases
La clozapina, la risperidona y la ziprasidona
5 . Antidepresivos: ISRS
> depresión , TB tipo ll( hipomanias leves
– depresiones graves )
TERAPIA
PSICOLÓGICA
•Otros tratamientos útiles incluyen terapia cognitiva conductual, psicoterapia, terapia familiar entre otros
•La psicoterapia puede ofrecer apoyo, educación, habilidades y estrategias a las personas con trastorno bipolar y sus familias.
•Se recurre a la psicoterapia en
combinación con medicamentos.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Es un procedimiento de estimulación cerebral que puede ayudar a las personas a aliviar los síntomas graves del trastorno bipolar. (las fases maníacas, mixtas y depresivas)
Indicación:
riesgo de suicidio o catatonia
Paciente que no han mejorado después
de probar con otros tratamientos (como
medicamentos o psicoterapia)
CURSO Y PRONOSTICO
o El TB se caracteriza por ser una enfermedad crónica recurrente.
o Algunos pacientes pueden mostrar patrones específicos.
o La ciclación rápida es más probable en los pacientes con TB tipo II y en las mujeres.
o Otros pacientes presentan un patrón estacional.
o Algunas pacientes presentan típicamente episodios durante el posparto.
Los factores ambientales, como un entorno familiar donde existan una elevada sobre implicación u
hostilidad, pueden empeorar el pronóstico.
Mientras que el inicio posparto constituye un indicador de buen pronóstico.
La presencia de síntomas psicóticos, especialmente incongruentes con el estado de ánimo, una menor
edad de inicio y la existencia de antecedentes familiares confieren un peor pronóstico.
Las patologías psiquiátricas
o Los trastornos por abuso o dependencia del alcohol u otras sustancias.
o Los trastornos de ansiedad.
o Los trastornos de la personalidad.
También es elevada la comorbilidad con
o Los trastornos de la conducta alimentaria.
o Los trastornos del control de los impulsos.
o El TDAH y las enfermedades médicas.
La presencia de trastornos comórbidos se ha asociado a una evolución más
desfavorable.
CASO CLÍNICO I
Paciente de 21 años, natural y procedente de Bogotá, estudiante de administración de empresas, soltero, católico.
Enfermedad actual: consulta por presentar un cuadro clínico de una semana de evolución, caracterizado por insomnio de conciliación y despertar frecuente durante la noche, disminución en la necesidad de dormir, inquietud psicomotora, incremento del contacto interpersonal, actitud de familiaridad frente a desconocidos, hiperbulia, distractibilidad, hiporexia e ideas delirantes de grandeza y erotomaníacas asociadas a un tono afectivo expansivo.
La sintomatología se inició pocos días después que el paciente empezara a trabajar y fue aumentando progresivamente de intensidad, lo que ocasiono dificultades en el desempeño laboral, las relaciones interpersonales y familiares, y nivel de adaptación en general. Con este cuadro acude al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios.
Antecedentes personales: médicos, quirúrgicos, traumáticos, venéreos y transfusionales: sin importancia.
Historia personal
El paciente es el menor de dos hermanos.
Desarrollo psicomotor normal. Inicia escolaridad a la edad de cuatro años. Buen rendimiento académico. Culmina sexto bachillerato a los 18 años de edad.
El núcleo familiar primario fue roto por la separación de los padres hace 13 años. El padre, dedicado al comercio, sometía a frecuente maltrato verbal y físico a la madre, lo que
desembocó en la separación de éstos. La madre, quien hasta entonces se dedicaba al hogar, tuvo que asumir el sostén económico de la familia y empezó a trabajar como maestra en una población de Cundinamarca.
Psiquiátricos:
El paciente ha presentado tres crisis (enero, agosto/ y octubre/) de
características similares a las descritas en la enfermedad actual y, por este motivo, ha sido hospitalizado en tres oportunidades en una clínica
particular con una duración promedio de dos meses y medio por hospitalización.
Estas crisis han sido precipitadas por factores de estrés medioambiental de tipo escolar y laboral, y ha sido tratado con carbonato de litio 900 mg/día y neurolépticos (tioridazina, levomepromazina y pipotiazina).
Durante los períodos intercríticos el paciente ha permanecido asintomático con un nivel de adaptación adecuado en todas las áreas de funcionamiento y ha recibido en forma regular la medicación prescrita: carbonato de litio 300 mg/día y pipotiazina 25 mg 1M/mes, hasta la aparición de la
enfermedad actual.
Examen físico: dentro de límites normales.
Examen mental:
paciente quien asiste al servicio de urgencias en compañía de su madre. Cuida de su presentación personal. Consciente, alerta, orientado. Ideas delirantes de tipo erotomaníaco, sin alteraciones en la velocidad del pensamiento. Afecto eufórico, irritable. Euproséxico. Hiperbúlico, normocinético. Sin alteraciones en la sensopercepción. Inteligencia, memoria y cálculo, normales. Insomnio de conciliación y despertar frecuente durante la noche, disminución en la necesidad de dormir. Conciencia de enfermedad. Juicio de realidad parcialmente contactado.
El paciente fue dejado al cuidado del abuelo paterno a partir de los 11 años de edad hasta los 16.
La madre lo visitaba cada ocho días. El abuelo fallece y el paciente es dejado al cuidado del tío materno durante un año. Posteriormente y desde hace tres años convive con la hermana. La madre los visita periódicamente. Tanto la madre como la hermana han colaborado en el cuidado del paciente desde el inicio de la enfermedad y las relaciones intrafamiliares han sido buenas.
Personalidad de base: es definido como "amable, agradable, entrador, colaborador, activo".
De acuerdo con la anterior información se
efectuaron los siguientes diagnósticos teniendo en cuenta el DSM IV
Eje 1: Trastorno afectivo bipolar I. Episodio maníaco severo con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.
Eje 2: Diferido.
Eje 3: No existe condición médica general asociada.
Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales: inicio de trabajo.
Eje 5 : Escala evaluativa del funcionamiento global (GAF). Actual: 50/100. Máximo nivel
Los exámenes paraclínicos arrojaron los siguientes resultados: Hb 14,6, Hct045, leucocitos 8300, neutrófilos 70%, eosinófilos 1%, linfocitos 29%, VSG 8; glicemia, BUN, creatinina, fosfatasa alcalina, SGOT, SGPT dentro de límites normales; Serología no reactiva; T3, T4, TSH basal normales.
Teniendo en cuenta las características del cuadro clínico, la buena red de apoyo social y familiar y la adecuada conciencia de enfermedad por parte del paciente y la familia, se decidió iniciar manejo ambulatorio del trastorno con los siguientes objetivos:
controlar la sintomatología a través de farmacoterapia y psicoterapia de apoyo
llevar a cabo una labor psicoeducativa acerca del cuadro clínico, tratamiento y pronóstico, fortaleciendo la red de apoyo familiar y social
realizar seguimiento para prevenir, detectar y tratar posibles recaídas, trastornos asociados y complicaciones que se pudieran presentar
El manejo psicofarmacológico fue iniciado con
carbonato de litio 1200 mg/día y loracepam 4 mg/día. Por otra parte, fue ordenada la suspensión del neuroléptico de depósito que estaba recibiendo. El paciente regresó a control ocho días después de iniciar el tratamiento, evidenciándose mejoría en síntomas tales como insomnio, inquietud psicomotora, distractibilidad, hiporexia, tono afectivo e ideación delirante.
El reporte de litemia fue de 0,79 mEq/L, encontrándose dentro de límites terapéuticos. No reportó efectos secundarios, ni tóxicos a la medicación, con un buen nivel de tolerancia a la misma.
Conjuntamente al manejo psicofarmacológico se inició la psicoterapia de apoyo orientada a la clarificación, tranquilización, y reforzamiento de las estrategias de enfrentamiento adaptativas del paciente y la familia; así como a la psicoeducación con respecto a la enfermedad, tratamiento y pronóstico. 90 El paciente ha continuado asistiendo en forma regular y periódica a la consulta externa, lográndose un control adecuado de las manifestaciones clínicas del trastorno. La dosis de loracepan ha sido reducida en forma progresiva en la medida en que el cuadro clínico ha ido mejorando
En la actualidad, el paciente se encuentra asintomático, recibe 1200 mg/día de carbonato de litio y tiene un buen nivel de adaptación en las diferentes áreas de funcionamiento
CASO CLÍNICO II
Motivo de consulta: mujer de 50 años con trastorno bipolar tipo II, que acude a ambulatorio de drogodependencias (CAS) en marzo de 2007, derivada desde el Servicio de Neurología, programa de cefaleas por abuso de medicamentos, para desintoxicación y deshabituación de benzodiacepinas y analgésicos.
Psicobiografía: la paciente es la pequeña de 4 hermanas.
El desarrollo psicomotor fue normal. Los padres fallecieron en su adolescencia por lo que tuvo que abandonar los estudios a los 15 años, consiguiendo finalizar el graduado escolar.
Relata maltratos físicos y sexuales por parte de su padre en la infancia. Se casó a los 21 años con su primera pareja, con la que mantiene la convivencia, aunque la relación conyugal es difícil y escasa, tras haber detectado la paciente episodios de infidelidades.
Tiene dos hijos, una hija de 25 años independizada con su pareja y un hijo de 20 con el que convive junto con su marido. Trabajó en el mismo empleo durante 34 años, pero debido a las bajas por su enfermedad, recientemente ha recibido la invalidez absoluta.
Antecedentes personales médicos: intervenida de miomas uterinos mediante legrado.
Hernia discal a nivel de L3-L4 por la que ha realizado tratamiento analgésico mediante infiltraciones intramusculares
Presenta cefaleas desde los 15-16 años en contexto de ansiedad. Cursa con episodios de migraña con aura consistente en disminución de la agudeza visual y acompañada de náuseas y vómitos, por la que realiza seguimiento en consultas externas de Neurología, y tratamiento con triptanes y analgésicos simples como paracetamol e ibuprofeno. Previamente había realizado tratamientos con propanolol y con topiramato, que fue retirado por efectos secundarios.
Antecedentes psiquiátricos familiares:
tía paterna con diagnóstico de esquizofrenia, ingresada en una unidad psiquiátrica de larga estancia.
Padre con probable abuso de alcohol y rasgos de la personalidad del cluster B.
Antecedentes psiquiátricos personales: trastorno de la conducta desde los 15 años con episodios de heteroagresividad, crisis de ansiedad e inestabilidad afectiva por el que realizó un breve seguimiento por psiquiatra particular. La paciente no recuerda esta etapa, tiene conocimiento de la misma a través de su familia; solo recuerda tratamiento con ansiolíticos.
Desde entonces presenta periodos de sintomatología depresiva leve, aunque no consulta con ningún profesional. La paciente reanudó el seguimiento psiquiátrico a los 37 años. Se vinculó nuevamente a una psiquiatra privada por presentar un cuadro consistente en hipotimia, labilidad emocional, marcada hiporexia con pérdida de peso, insomnio y alucinaciones auditivas simples y complejas congruentes con el estado de ánimo, por lo que fue diagnosticada de depresión endógena con síntomas psicóticos.
Sin embargo, dada la presencia de periodos de clínica maniforme con euforia, sensación de aumento de capacidades ("sentía que tenía premoniciones"), gastos excesivos e
inadecuados, aumento de actividad y rituales de limpieza e insomnio se reorientó posteriormente como trastorno bipolar tipo II, iniciándose tratamiento con carbonato de
litio. Durante los siguientes años tras el diagnóstico destacan virajes anímicos muy frecuentes, en pocos días o semanas, y ausencia de periodos de eutimia sostenidos, predominando las fases depresivas, llegando a realizar una tentativa autolítica, mediante
sobreingesta farmacológica con benzodiacepinas.
