Evaluación de diferentes niveles
de presión pico en la vía aérea
sobre una estrategia de
reclutamiento alveolar
RESUMEN: Antecedentes: La presencia de zonas pulmonares hipoventiladas y colapsadas durante la anestesia general es consecuencia de una disminución en la capacidad residual funcional, siendo aquéllas responsables de un aumen-to en la admisión venosa. La estrategia de reclutamienaumen-to alveolar ha demos-trado ser efectiva para revertir estos efectos negativos de la anestesia sobre la función pulmonar, mejorando la oxigenación arterial. La presión inspiratoria pico en la vía aérea necesaria para reclutar acinos pulmonares colapsados es variable para cada paciente (de alrededor de los 40 cmH2O en un pulmón sano).
Obje-tivo: La meta de este estudio fue evaluar tres niveles diferentes de presión inspiratoria pico en la estrategia de reclutamiento alveolar para encontrar la presión de apertura pulmonar óptima. La edad media y DS de los pacientes fue de 70 ± 7,3 años. Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina, febrero-mayo de 1997. Diseño: Estudio clínico prospectivo. Población: Se estudiaron prospectivamente 24 pacientes distribuidos de ma-nera aleatoria en tres grupos con 35, 40 y 45 cmH2O de presión inspiratoria pico
durante la estrategia ventilatoria. Métodos: Se evaluó la oxigenación y la me-cánica respiratoria antes y después de aplicar la estrategia de reclutamiento alveolar. Resultados: Existió una mejoría en la mecánica respiratoria, con una normalización de la oxigenación arterial en los tres grupos después del recluta-miento. Sin embargo, los valores de PaO2/FIO2 fueron estadísticamente
superio-res en el grupo-40 (500 ± 126), comparado con el grupo-35 (401 ± 95, p< 0.05) y el grupo-45 (379 ± 88, p< 0.02), sin que hubiera diferencias en la mecánica respiratoria. Conclusiones: 40 cmH2O de presión inspiratoria pico
durante la estrategia de reclutamiento demostró ser superior a las otras presio-nes sobre la función pulmonar.
Evaluation of the different levels of peak preassure in the airway on an alveolar recruitment strategy
SUMMARY: Background: The appearance of hipoventilated and collapsed lung zones during general anesthesia is due to FRC decrease, with a consequent increase in venous admixture. The Alveolar Recruitment Strategy has been effective in normalizing hipoventilated and collapsed lung zones, increasing arterial oxygenation. The peak inspiratory pressure necessary for recruiting collapsed lung acinus is variable among patients. This pressure was found to be
around 40 cmH2O. Objective: The aim of this study was to evaluate three
differents peak inspiratory pressure levels during the recruitment strategy to find an optimal alveolar opening pressure. Mean age and SD of population were 70
* Médico anestesiólogo, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina.
** Médico anestesiólogo, Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario Eppendorf, Hamburgo, Alemania. *** Médico intensivista, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina.
Dres. * Gerardo Tusman * * Stephan H. Böhm * Fernando Melkun * Carlos Nador * ** Elsio Turchetto Palabras Clave Reclutamiento alveolar Presión inspiratoria pico Oxigenación arterial PEEP
ss
s
± 7.3 years. Setting: Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argenti-na, February-May of 1997. Design: Prospective study. Population: For the present study, twenty four patients were distributed in three groups of 35, 40 and 45 cmH2O of peak inspiratory pressure during the Alveolar Recruitment
Strategy. Methods: Oxygenation and respiratory mechanics was evaluated before and after the Alveolar Recruitment Strategy. Results: An improvement in the respiratory mechanics and a normalization of the arterial oxygenation in all three groups was observed after recruitment. Nevertheless, oxygenation values were statistically higher in group-40 (500 ± 126), compared with to group-35 (401 ±95, p< 0.05) and group-45 (379 ± 88, p< 0.02). No differences in the
respiratory mechanics between groups was observed. Conclusions: 40 cmH2O
of peak inspiratory pressure during recruitment proved to be better than other pressures on arterial oxygenation.
Avaliação de diferentes níveis de pressão pico na via aérea numa estratégia de recrutamento alveolar
RESUMO: Antecedentes: A presença de zonas pulmonares hipoventiladas e colapsadas durante a anestesia geral é conseqüência de uma diminuição na CRF, sendo elas responsáveis de um aumento na admissão venosa. A estratégia de recrutamento alveolar tem demonstrado ser eficaz para reverter estes efeitos negativos da anestesia sobre a função pulmonar, melhorando a oxigenação arterial. A pressão inspiratória pico na via aérea, necessária para recrutar ácinos pulmonares colapsados, é variável para cada paciente (aproximadamente 40 cmH2O num pulmão sadio). Objetivo: A finalidade deste estudo foi avaliar três
níveis diferentes de pressão inspiratória pico na estratégia de recrutamento alveolar para encontrar a pressão de abertura pulmonar ótima. A idade média e desvio padrão dos pacientes foi 70 ± 7,3 anos. Lugar: Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina, fevereiro-maio de 1997. Desenho: Estudo clínico prospectivo. População: Foram estudados prospectivamente 24 pacientes distribuídos aleatoriamente em três grupos com 35, 40 e 45 cmH2O de pressão
inspiratória pico durante a estratégia ventilatória. Métodos: Avaliou-se a oxigenação e a mecânica respiratória antes e depois de aplicar a estratégia de recrutamento alveolar. Resultados: Nos três grupos, depois do recrutamento houve uma melhora na mecânica respiratória com normalização da oxigenação arterial. Porém, os valores de PaO2/FIO2 foram estatisticamente superiores no
grupo-40 (500 ± 126), comparado com o grupo-35 (401 ± 95, p< 0.05) e o grupo-45 (379 ± 88, p< 0.02), sem que se apresentassem diferenças na
mecânica respiratória. Conclusões: 40 cmH2O de pressão inspiratória pico
durante a estratégia de recrutamento demonstrou ser melhor, comparada com as outras pressões, para a função pulmonar.
Introducción
La anestesia general se asocia a una reducción de la ca-pacidad residual funcional (CRF) de aproximadamente en-tre el 10 y el 30% de sus valores normales1-4. La causa es
multifactorial: se han postulado distintos mecanismos como la intubación traqueal, disfunción del diafragma, alteración de la configuración del tórax y cambios en el volumen san-guíneo torácico. Esta pérdida de volumen de gas pulmonar trae como consecuencia un colapso a nivel bronquiolar y alveolar en acinos de zonas pulmonares declives expuestos a una menor presión transpulmonar o de distensión. Dicho
colapso acinar es el responsable del deterioro en el inter-cambio gaseoso intraoperatorio por el desarrollo de zonas pulmonares hipoventiladas (bajo V/Q) y colapsadas (shunt)5,6.
La estrategia de reclutamiento alveolar (ERA) ha demos-trado ser efectiva en revertir estos efectos negativos de la anestesia general sobre la función pulmonar al normalizar la CRF7. Sin embargo, son escasos los datos sobre el nivel
adecuado de presión inspiratoria pico (PIP) en la vía aérea necesaria para lograr un reclutamiento total del parénquima pulmonar normal. Estudios en animales pequeños demues-tran que el valor de PIP para lograr la capacidad pulmonar
Key Words
Alveolar recruitment Peak inspiratory pressure Arterial oxygenation PEEP ss s s Palavras Chaves Recrutamento alveolar Pressão inspiratória pico Oxigenação arterial PEEP
ss
s
total (CPT) varía de 25 a 30 cmH2O8-10. Rothen y col.
demos-traron que, alcanzando 40 cmH2O de PIP en la vía aérea, 9
de 10 pacientes han logrado una desaparición completa de las atelectasias intraoperatorias observadas con imágenes de TAC11. Por otro lado, en cirugía torácica, hemos observado
que la presión de apertura alveolar en el pulmón no depen-diente (colapsado) durante la insuflación a CPT fue entre 40 y 45 cmH2O de PIP12. Estas diferencias se deben a que la
presión crítica de apertura bronquiolar y alveolar es varia-ble para cada paciente, dependiendo de diversos factores como el hábito del cigarrillo, el peso corporal, patologías cardiopulmonares previas, tipo de decúbito y cirugía y sitio de la incisión quirúrgica13-23.
El objetivo del presente estudio es determinar la efectivi-dad de tres diferentes niveles de PIP utilizados en la ERA sobre el reclutamiento alveolar, evaluado a través de la oxi-genación arterial y la mecánica respiratoria.
Material y métodos
El siguiente estudio se realizó con previa aprobación del Comité de Ética y del Departamento de Docencia de la ins-titución. Después de obtener el consentimiento informado, se estudió a 24 pacientes de manera prospectiva, separa-dos aleatoriamente en tres grupos. Se incluyeron pacientes de más de 50 años de edad, con una media y DS de 70±7.3, ASA I-III, sin patología cardiovascular descompensada y sin enfermedades respiratorias. Se aceptaron cirugías a cielo abierto en decúbito supino que no incluyeran abdomen superior o tórax.
Al ingreso a quirófano, se colocó, bajo anestesia local, un catéter de teflon 18G en la arteria radial de la mano no dominante, para el análisis de muestras de sangre. Los pa-cientes fueron premedicados al ingreso al quirófano con midazolam 0.03-0.04 mg/kg. Con previa oxigenación con O2 al 100% durante 3 minutos, la inducción anestésica se
realizó con fentanilo 3-5 m/kg, tiopental sódico 3 mg/kgy
vecuronio 0.07 mg/kg.Para el mantenimiento de la misma se utilizó fentanilo en bolo a 1 m/kge isofluorano a valores
de CAM según lo clínicamente necesario. La relajación muscular se monitorizó con un neuroestimulador y se ad-ministró el 15% de la dosis inicial de vecuronio ante la apa-rición de la tercera respuesta al TOF.
Después de la intubación traqueal, se ventilaron los pul-mones con un respirador SERVO 900 C (Siemens-Elema, Solna, Suecia) en la modalidad controlada por volumen, de la siguiente manera: volumen corriente (VC): 8 ml/kg, fre-cuencia respiratoria (FR): 10-14 ciclos por minuto, tiempo inspiratorio del 25%, pausa inspiratoria del 10%, tiempo espiratorio del 65%, sin presión positiva al final de la espi-ración (PEEP) y con una FIO2 del 40%. La ventilación se
adap-tó a continuación para mantener la normocapnia usando los valores de PaCO2.
Se monitorizó al paciente con ECG continuo, SpO2,
pre-sión arterial no invasiva y temperatura corporal central con el Cardiocap II (Datex Instrument, Corp., Helsinki, Finlandia). Se registró la presión pico, meseta y al final de la espiración, el VC espirado, el volumen minuto respiratorio espirado y la FR con el Capnomac Ultima (Datex Instrument, Corp., Helsinki, Finlandia).
La PEEP intrínseca se midió después de la intubación traqueal, pulsando el botón de pausa espiratoria del respirador durante más de 2 segundos y leyendo la presión resultante de la vía aérea en el monitor del respirador. El flujo de gases frescos fue nulo durante esta maniobra.
La distensibilidad del sistema respiratorio se midió en condiciones cuasi-estáticas, disminuyendo la FR a 8 rpm y aumentando el tiempo de pausa inspiratoria al 20%. De esta manera, el tiempo de pausa inspiratoria superó los 1,5 se-gundos. El cálculo se realizó dividiendo el VC por la diferencia entre la presión meseta en la vía aérea menos el PEEP total. Protocolo Se estudió la oxigenación arterial en tres momentos: a) Basal: antes de la premedicación y de la inducción
anestésica, con una FIO2 del 21%.
b) 0-PEEP: 30 minutos después de la inducción anestésica, con la ventilación descripta en la sección de material y métodos, sin uso de PEEP.
c) ERA: 30 minutos después de la estrategia de recluta-miento alveolar, con el mismo modo de ventilación pero adicionando 5 cmH2O de PEEP.
Se registraron las variables hemodinámicas y respiratorias en los momentos 0-PEEP y ERA.
La ERA se realizó de modo similar a previa publicación7,
en la modalidad ventilatoria controlada por presión, siguien-do los pasos descriptos a continuación:
1. Se prolongó el tiempo inspiratorio al 50% (sin pausa) con una FR de 10 rpm y un VC de 8 ml/kg.
2. Se aumentó el nivel de PEEP en forma escalonada a 5,
10 y 15 cmH2O, con especial atención en el estado
hemodinámico del paciente.
3. Luego se aumentó progresivamente la presión inspiratoria pico a valores correspondientes al grupo asignado aleatoriamente, durante 10 ciclos respiratorios: · Grupo-35: recibió 35 cmH2O de presión pico en la vía
aérea durante la ERA. · Grupo-40: recibió 40 cmH2O.
· Grupo-45: recibió 45 cmH2O.
4. Finalizadas estas 10 respiraciones, se volvió a la misma ventilación basal en la modalidad controlada por
volu-men, pero manteniendo 5 cmH2O de PEEP para evitar
El tiempo total de esta maniobra ventilatoria fue de me-nos de 2 minutos.
En caso de que los valores de presión arterial hubieran sufrido una disminución de más del 20% de los valores basales durante la estrategia, se habría suspendido el pro-cedimiento. Se procedería a infundir solución fisiológica a 6 ml/kg para asegurar el estado de normovolemia y, a con-tinuación, se repetiría la ERA.
Treinta minutos después de la estrategia propuesta, se procedió al último registro de las variables de estudio y a la toma de sangre arterial (ERA).
Los especímenes de sangre arterial fueron evaluados den-tro de los 5 minutos de ser extraídos con el analizador ABL 510 (Radiometer, Copenhague, Dinamarca).
Análisis estadístico Se obtuvieron datos de estadística descriptiva de todas las variables de los tres grupos, utilizando el programa estadís-tico INSTAT 2.0 (Graphpad Software, San Diego, CA, USA). Debido a que la muestra es pequeña, los datos son presen-tados en medianas e intervalo de confianza del 95%. El análisis comparativo de cada variable intragrupo entre la ventilación sin PEEP (0-PEEP) y con 5 cmH2O de PEEP
poste-rior al reclutamiento (ERA) se realizó con el test de Student apareado. El análisis intergrupo de las variables fue realiza-do con ANOVA. Un valor de p< 0.05 fue considerarealiza-do como estadísticamente significativo.
Resultados
Los datos de los pacientes se presentan en la tabla I. El índice de masa corporal o body mass index (BMI) fue estadísticamente superior en el grupo-45.
El índice de oxigenación disminuyó significativamente luego de la inducción anestésica en los tres grupos en estu-dio (tabla II). Estos valores fueron normalizados después de efectuar la ERA, con valores similares a los basales en los grupos 35 y 45 pero estadísticamente superiores al mismo en el grupo 40 (tabla II).
Cuando se comparó la oxigenación arterial entre los gru-pos después de la ERA, el grupo-40 mostró valores significativamente elevados con relación con los otros gru-pos (tabla III).
El VC fue constante, tanto durante 0-PEEP como después de la ERA, en los tres grupos (tabla IV). La PIP mostró valo-res superiovalo-res después del reclutamiento debido a la adición de 5 cmH2O de PEEP en los tres grupos (tabla IV). A pesar
del aumento en la PIP, la distensibilidad cuasi-estática fue superior luego de la ERA en todos los grupos (tabla IV). Los valores de distensibilidad durante 0-PEEP fueron esta-dísticamente inferiores en el grupo-45, comparado con los
Tabla I
Grupo Edad ASA BMI Sexo
58 2 27 F 78 3 28.6 M 60 3 33 F 83 3 28 M 35 62 2 27 F 72 3 26 M 71 2 24 F 72 3 24 F media 69 3-2/5-3 27.2* 5-F/3-M DS 8,8 2.88 74 2 25 F 57 1 21.4 M 72 2 26 F 67 2 24 F 40 75 2 26 F 72 2 28 F 60 2 25 F 78 2 25 F media 69 1-1/7-2 25 7-F/1-M DS 7.4 1.8 81 2 27 F 78 3 35 M 70 2 28 M 66 2 28 F 45 79 3 31 F 69 3 27 F 71 2 29 M 65 2 27 F media 72 5-2/3-3 29** 5-F/3-M DS 6.1 2.7
Datos de los pacientes: Edad (años) y BMI (índice de masa corporal = peso/talla2). Estos valores son expresados en media (promedio) y desvío estándar. Para la comparación intergrupo del BMI se utilizó la prueba de test de Student no apareada.
Una p < 0.05 fue considerada significativa. * = p < 0.05 comparado con BMI del grupo-40. ** = p < 0.05 comparado con BMI del grupo-40.
otros dos grupos, pero similares entre sí después de la ERA (tabla III).
No hubo diferencias intra e intergrupo en las demás va-riables estudiadas. Ningún paciente presentó valores de PEEP intrínseca superior a 1 cmH2O. No se suspendió la ERA en
Tabla II
Grupo Basal 0 PEEP P ERA P
35 356 (331-405) 296 (224-369) < 0.01 413 (322-481) NS 40 380 (336-435) 330 (263-400) < 0.001 519 (345-606) < 0.05 45 385 (356-427) 295 (231-369) < 0.05 403 (306-453) NS Comparación intragrupo de la PaO2/FIO2 en lo momentos basal (despierto), antes del recluta-miento (0-PEEP) y posterior al reclutarecluta-miento (ERA). Los valores están expresados en mediana y ± 95% intervalo de confianza.
NS = valor de p estadísticamente no significativa.
Tabla III
Variable 35 P 40 P 45 P
Basal 356 (331-405) NS 380 (336-435) NS 385 (355-427) NS
PaO2/FiO2 0 PEEP 296 (223-369) NS 330 (263-400) NS 295 (230-369) NS
ERA 413 (321-418) < 0.05 519 (395-606) < 0.02 403 (306-453)
Distensibilidad 0 PEEP 41.5 (37-47) NS 37 (31-51) < 0.05 35 (28-41) < 0.05
respiratoria ERA 47.5 838-55) NS 46 (40-67) NS 43 (34-49) NS
Presión Pico 0 PEEP 16.5 (15-18) NS 15 (12-18) < 0.05 17.5 (15-22) NS
Inspiratoria ERA 18.5 (16-21) NS 17 (15-19) < 0.05 18.5 (16-23) NS
Comparación intergrupo de la PaO2/FIO2, distensibilidad respiratoria cuasi-estática y presión inspiratoria pico (PIP). Basal = representa la PaO2/FIO2 antes de la anestesia con FIO2 de 21%. Los vlores están expresados en mediana y ± 95% intervalo de confianza.
p < 0.05 fue considerada como estadísticamente significativa usando ANOVA. NS = vlaor de p no significativa.
Tabla IV
Grupo VC-0-PEEP P VC-ERA Pip-0-PEEP P PiP-ERA Dist.-0-PEEP P Dist.-ERA
35 501 (483-539) NS 504 (480-528) 16.5 (14-18) < 0.01 18.5 (16-20) 41.5 (36-47) 0.02 47.5 (38-55) 40 445 (423-494) NS 463 (421-500) 15 (12-17) < 0.05 17 (14-19) 37.5 (31-51) 0.001 46.5 (40.67) 45 499 (441-558) NS 493 (444-543) 17.5 (15-22) NS 18.5 (16-23) 35 (28-41) 0.001 43 (34-49) Comparación intragrupo de las variables volumen corriente (VC), distensibilidad cuasi-estática (Dist.) y presión inspiratoria pico (PIP), antes (0-PEEP) y después del reclutamiento (ERA). Los valores están expresados en mediana y ± 95% intervalo de con-fianza.
p < 0.05 fue considerada estadísticamente significativa usando el test de Student apareado. NS = valor de p estadísticamente no significativa.
Discusión
El principal hallazgo del presente trabajo fue una mejoría en la función pulmonar luego de efectuar una ERA en los
tres grupos de estudio. Estos resultados son acordes con nuestros estudios previos7,12. La función pulmonar fue
eva-luada con un índice de intercambio gaseoso, la PaO2/FIO2.
grupo-40 presentó valores estadísticamente superiores a los pacientes de los grupos restantes (tabla III).
La ERA tiene como fin normalizar la CRF alcanzando las presiones críticas de apertura bronquiolar y alveolar en acinos pulmonares hipoventilados y colapsados respectiva-mente. Estos acinos se encuentran en las porciones pul-monares más declives, expuestos a una presión transpul-monar menor, determinada por la existencia de un gradiente vertical gravitacional de presión pleural. Así, estos acinos declives están más predispuestos al colapso que los ubica-dos en zonas pulmonares menos declives, ante el descenso patológico de la CRF. Este colapso acinar ocurre al final de la espiración, momento en el cual la presión transpulmonar es menor. Por ello, el PEEP utilizado después de este reclu-tamiento tiene como fin conservar el pulmón abierto, manteniendo la presión en la vía aérea por encima de la presión de colapso, evitando así un nuevo colapso24. Un
valor de PEEP de 5 cmH2O es considerado suficiente para
lograr este objetivo en pacientes con un pulmón sano23 y
un BMI normal.
Incrementando la CRF con la estrategia de reclutamiento alveolar se revierten estos efectos negativos sobre la oxige-nación arterial. Este fenómeno es fácil de comprender si-guiendo la ley de Fick para el intercambio de gases en el pulmón:
D x S x P1-P2
Dg/Dt = E
Dg/dt es la cantidad de moléculas de O2 (dg) que
atravie-sa la membrana alvéolo-capilar por unidad de tiempo (dt), D es el coeficiente de difusión del O2, S es la superficie de
intercambio de la membrana alvéolo-capilar, P1-P2 es la diferencia en la presión parcial de O2 a ambos lados de la
membrana y E es el espesor de la misma. En un pulmón normal pero con cierto grado de colapso, suponiendo que D, E y P1-P2 son valores constantes, cualquier aumento de la superficie de intercambio gaseoso determinado por el reclutamiento de tejido pulmonar induce a un aumento concomitante en el intercambio de oxígeno. Este análisis teórico es certero en caso de que la perfusión pulmonar o gasto cardíaco se mantenga constante. Si bien no hemos medido el gasto cardíaco en nuestros pacientes, un estado hemodinámico estable ha estado presente en los mismos durante el protocolo, sugiriendo un flujo sanguíneo pulmonar constante.
Paralelamente a este aumento en la oxigenación arterial, hubo una mejoría en la mecánica respiratoria posterior a la estrategia propuesta. A iguales volúmenes de distensión (VC) existió una mayor distensibilidad del sistema respiratorio a pesar de un ligero aumento de la presión en la vía aérea (PIP). Esta mejoría en la mecánica respiratoria posterior a la ERA es fiel reflejo del reclutamiento del parénquima pulmonar, colocando al sistema respiratorio de los pacientes en una porción más favorable en la relación volumen/presión.
A pesar de que el grupo-40 (mejor oxigenación) presen-tó valores de PIP menor y de distensibilidad mayor luego de la ERA, no existió diferencia significativa con el grupo-35. La distensibilidad fue menor en el grupo-45 durante 0-PEEP en comparación con la de los demás grupos, pero fue simi-lar en los tres después de la ERA. La PIP fue estadísticamente superior en este grupo cuando se la comparó con la del grupo-40 pero semejante a la del grupo-35 (tabla III).
En el grupo-45, la presión crítica de apertura alveolar se logró superar teóricamente, pero los valores de PaO2/FIO2
no alcanzaron cifras similares a los del grupo-40. La presión crítica de colapso bronquiolar y alveolar, al igual que la pre-sión de apertura, es variable entre los pacientes. Depende de diversos factores, entre ellos, el peso corporal. El BMI de este grupo fue superior al del grupo-40 (tabla I), lo que puede correlacionarse con una presión de colapso mayor al PEEP utilizado, permitiendo la pérdida de parénquima pulmonar por el desarrollo de nuevas atelectasias. Este fe-nómeno lo hemos observado en otro protocolo (datos no publicados). En pacientes obesos con un BMI entre 29 y 35, utilizando 5 cmH2O de PEEP posteriormente a la ERA, se
obtuvo sólo una mejoría parcial en la PaO2 comparada con
la del momento anterior al reclutamiento. Sin embargo, cuando se utilizó 10 cmH2O de PEEP luego del
reclutamien-to, la respuesta a la oxigenación arterial fue similar a la de pacientes con un BMI normal (24 a 27).
En el grupo-45, cuando se separó a los pacientes obesos del resto (BMI + 29, n=3), la mediana e intervalo de con-fianza ± 95% de PaO2/FIO2 fueron de 415 (379-476); de PIP,
18 (16-22,5) cmH2O y de distensibilidad, de 43 (34-51) ml/
cmH2O, siendo estadísticamente similares a las del
grupo-40 (p> 0.05).
La menor respuesta del grupo-35 sobre la oxigenación puede tener dos posibles explicaciones. En primer lugar, el BMI de este grupo fue ligeramente superior al del grupo-40. Sin embargo, estos valores están dentro de lo normal y no los consideramos como mecanismo importante en la ausencia de valores más altos en la oxigenación arterial. En segundo lugar, la PIP de este grupo pudo ser menor a la presión crítica de apertura alveolar de los acinos más decli-ves. Rothen y col. encontraron que a 30 cmH2O de PIP sólo
el 50% de las imágenes colapsadas observadas con TAC desaparecieron. Pero a 40 cmH2O de PIP, 9 de 10 pacientes
mostraron una resolución completa de las atelectasias11,
tratándose de pacientes con un BMI y pulmones normales. Por ello, la mejoría en la oxigenación en este grupo luego de la ERA pudo ser causada por una recuperación o reclu-tamiento de zonas pulmonares hipoventiladas por el colapso bronquiolar25, ya que la presión de apertura del bronquíolo
es inferior a la del alvéolo13. De esta manera, las atelectasias
en las zonas pulmonares más declives pudieron estar aún presentes con su respectivo efecto negativo sobre la PaO2.
Debido al número pequeño de pacientes en este estudio, los resultados deben ser confirmados en futuras investiga-ciones. Ningún paciente presentó complicaciones durante
la cirugía o en el período postoperatorio relacionadas con esta estrategia ventilatoria.
En conclusión, 40 cmH2O de PIP durante la estrategia de
reclutamiento alveolar demostró ser superior a las demás presiones utilizadas en la mejoría en el intercambio gaseo-so de estos pacientes. Sin embargo, la presencia de pacien-tes obesos en el grupo-45 puede ser responsable de un sesgo en relación con los menores valores de oxigenación halla-dos en este grupo. El uso de un nivel de PEEP adecuado luego del reclutamiento pulmonar es un factor importante para mantener el efecto positivo de la ERA sobre la oxige-nación arterial.
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