* Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología, U.B.A. Profesor Titular de Anatomía, U.B.A.
Jefe de División Ortopedia, Hospital de Clínicas “José de San Martín” e-mail: [email protected]
Hombro doloroso
1) Esta ubicación de la escápula permite que los brazos se dirijan hacia adentro y adelante, permitiendo a las manos trabajar por delante del tronco bajo control visual. Esta disposición es peculiar del hombro humano.
2) Las radiografías de frente y perfil del hombro deberían tomarse en forma per-pendicular y paralela al plano escapular, respectivamente (fig. 2). Para las radio-grafías de frente, el paciente se coloca de espaldas al “chassis”; el hombro a es-tudiar se apoya sobre el mismo, y el tronco se oblicúa de modo que el hombro opuesto se adelante 30º. Para el perfil escapular, el paciente se coloca de perfil al chasis, el hombro da estudiar se apoya en el mismo; y el paciente gira 30ª ade-lantando el hombro opuesto. El rayo entra por el borde medial o espinal de la escápula.
3) Los movimientos de flexión y de abducción del hombro deberían referirse al pla-no de la escápula, en lugar de hacerlo con relación a los plapla-nos sagital y frontal. Así, se debería hablar de “elevación perpendicular al plano de la escápula” (fle-xión) y “elevación en el plano escapular” (abducción).
La articulación esternoclavicular es por encaje recíproco. La acromioclavicular es una artrodia (figs. 1 y 4). Ambas presentan un fibrocartílago o disco intraarticular. La articulación esternoclavicular constituye el único anclaje del esqueleto apendicular al esqueleto axial. Todo el miembro superior pende del tronco por este anclaje (fig. 3). Es por ello que se necesitan poderosos músculos elevadores de la cintura escapular pa-ra mantener en su posición al miembro superior en relación con el tronco. El más im-portante es el trapecio superior. Accesoriamente contribuyen el angular de la escápu-la y el romboides.
La articulación acromioclavicular permite que la escápula y todo el miembro supe-rior estén suspendidos de la clavícula. Para ello presenta, además de sus ligamentos intrínsecos, poderosos ligamentos extrínsecos, los córacoclaviculares internos —trape-zoides y conoides— (fig. 4).
I) INTRODUCCIÓN
Se conoce como Hombro Doloroso a una entidad que responde a diversas causas, caracterizada por dolor subacromial y en el sector externo del 1/3 medio del brazo (dolor referido), que aparece sobre todo a la elevación.
Las causas más frecuentes de hombro doloroso son:
1) Síndrome de fricción acromial y lesiones del manguito rotador. 2) Hombro congelado (capsulitis adhesiva).
3) Artrosis acromioclavicular. 4) Inestabilidad escápulohumeral. 5) Lesiones del labrum superior. 6) Artrosis escápulohumeral. 7) Sinovitis reumatoidea y otras.
Para una adecuada interpretación de estos síndromes, es menester un conocimien-to preciso de la anaconocimien-tomía y biomecánica de la cintura escapular y del hombro.
II) RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL
Estudiaremos sucesivamente 1) La morfología de la Cintura Escapular; 2) La morfolo-gía del Hombro; 3) La función y biomecánica del Conjunto Cintura Escapular-Hombro.
La Cintura Escapular (fig. 1) es el conjunto de estructuras que une el esqueleto axial (tronco) con el esqueleto apendicular del Miembro Superior. Está constituido por la clavícula y la escápula, y las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular (articu-laciones verdaderas) y escápulotorácica (seudoarticulación o mecanismo articular) (figs. 1, 4, 5).
La escápula no se encuentra colocada en el plano frontal, sino en un plano que for-ma con el plano frontal un ángulo abierto hacia delante y afuera de 30º (fig. 1). Esto tiene algunas implicancias prácticas:
Fig. 1: CINTURA ESCAPULAR. DISECCIÓN ANATÓMICA INYECTADA. VISTA SUPERIOR. 1: Articulación acromioclavicular. 2: Articulación esternoclavicular. 3: Escápula. 4: Columna. C: Cabeza del húmero.
Fig. 2: FRENTE Y PERFIL ESCAPULAR VERDADEROS. Incidencias radiográficas.
Fig 3: PESO DEL CUERPO APLICADO A LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR.
Fig. 4: CINTURA ESCAPULAR Y COMPLEJO CORACOIDEO. 1: Tendón del pectoral menor. 2: Tendón del
córacobíceps. 3: Ligamento acromiocoracoideo. 4: Ligamentos córacoclaviculares externos (trapezoides y conoides). 5: Ligamento córacoclavicular interno o bicorne de Caldani. 6: Clavícula. 7: Cabeza del húmero. 8: Articulación esternoclavicular. 9: Articulación acromioclavicular
La escápula, tapizada en su cara anterior por el músculo subescapular, está separa-da del tórax por el músculo serrato mayor (fig. 5). Este poderoso músculo proviene de las costillas, se dirige hacia atrás, se interpone entre la escápula y el tórax, y se inser-ta en el borde interno o espinal de la escápula. El músculo aplica la escápula contra la jaula torácica, y su parálisis produce la escápula alata, con procidencia del borde late-ral o axilar. Las porciones superior e inferior del trapecio y la inferior del serrato ac-túan como una cupla o par de fuerzas basculando la escápula alrededor de un eje án-teroposterior y dirigiendo la cavidad glenoidea hacia arriba (fig. 26).
Este movimiento tiene especial importancia para la elevación del hombro, ya que proporciona una plataforma de apoyo a la cabeza del húmero. Dicha plataforma, por ser móvil, va siguiendo a la cabeza del húmero cuando se produce la elevación del hombro, y va dándole apoyo y estabilidad inferior.
El Hombro propiamente dicho está formado por la articulación escápulo-humeral, el manguito rotador, y la bolsa subacromiodeltoidea, constituyendo esta última la ar-ticulación subacromiodeltoidea (seudoarar-ticulación o mecanismo articular).
La articulación subacromiodeltoidea (fig. 6) se establece entre la cara inferior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo, y la cara superior del manguito rotador y de las tuberosidades. Interpuesta entre ambas superficies, se encuentra la bolsa se-rosa subacromiodeltoidea (figs. 6-9), que constituye, en condiciones normales, un es-pacio prácticamente virtual, delimitado por dos láminas sinoviales delgadas que des-lizan entre sí merced a una fina película de líquido sinovial.
Por último, la articulación escápulohumeral o glenohumeral o articulación del hombro propiamente dicha.
Dicha articulación es la más móvil del organismo, y como contrapartida es una de las más inestables. La cabeza del húmero es convexa, y la glena, aplanada, por lo que existe cierta incongruencia articular (figs. 10-14). La cabeza no encaja dentro de la gle-na, que es aplanada, sino que se articula con ésta y con la cara profunda de la cápsu-la (figs. 10 y 14). La cavidad glenoidea está ampliada por un rodete glenoideo o cápsu- la-brum (figs. 8, 10 y 15), lo que aumenta algo su continencia. Este rodete sirve de inser-ción al tendón de la porinser-ción larga del bíceps y es adherente a la cara profunda de la cápsula. La desinserción superior del labrum se denomina lesión SLAP y es causa de
Fig. 5: CORTE AXIAL U HORIZONTAL DE LA CINTURA ESCAPULAR. 1: Cabeza del húmero. 2: Deltoides. 3: Infraespinoso. 4: Cuerpo de la escápula. 5: Subescapular. 6: Serrato mayor. 7: Pared torácica. 8: Pulmón. *: Articulación escápulo-torácica.
Fig. 6: CORTE CORONAL O FRONTAL DE LA CINTURA ESCAPULAR. 1: Supraespinoso. 2: Bolsa
subacromiodeltoidea. 3: Tendón del supraespinoso. 4: Cabeza del húmero. 5: Deltoides. 6: Articulación acromioclavicular.
Fig. 7: CORTE CORONAL O FRONTAL DE LA CINTURA ESCAPULAR. Los alfileres amarillos marcan la bolsa subacromiodeltoidea.
Fig. 8: CORTE CORONAL O FRONTAL DE LA CINTURA ESCAPULAR. Los alfileres amarillos y el asterisco marcan la bolsa subacromiodeltoidea. 1: Supraespinoso y cápsu-la superior. 2: Rodete o Labrum.
Fig. 11: EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO.
VISTA ANTERIOR. 1: Troquín. 2: Troquíter. 3: Corredera bicipital.
Fig. 13: CINTURA ESCAPULAR. VISTA EXTERNA SIN LA CABEZA DEL HÚMERO. 1: Tendón de la porción larga del bíceps. 2: Labrum o rodete glenoideo. 3: Acromion. 4: Apófisis coracoides. 5: Ligamento acromiocoracoideo. 6: Orificio de salida o “outlet” del supraespinoso. 7: Clavícula. Fig. 9: LA BOLSA SUBACROMIODELTOIDEA. 1: Bolsa
subacromiodeltoidea. 2: Ligamento acromiocoracoideo. 3: Cápsula articular y ligamentos. 4: Subescapular. 5: Deltoides desinsertado y reclinado. 6: Receso capsular inferior. 7: Tendón del bíceps largo.
Fig. 10: CORTE CORONAL O FRONTAL DE
LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO. 1-1’: Supraespinoso y su tendón. 2: Labrum o rodete glenoideo. 3: Cavidad glenoidea. 4: Articulación acromioclavicular. 5: Cabeza del húmero.
Fig. 12: EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO. CORTE FRONTAL O CORONAL. Nótese la convexidad de la superficie articular de la cabeza.
dolor. La desinserción ánteroinferior del labrum y de la cápsula —entre las horas 3 y 6 de un imaginario reloj para el lado derecho— se denomina lesión de Bankart y es característica de la inestabilidad anterior o luxación recidivante anterior del hombro. La cápsula articular forma un fondo de saco inferior que constituye un pliegue que permite la elevación del hombro, a la manera de la sisa de una manga (fig. 34). Se oblitera en las capsulitis adhesivas (hombro congelado), limitando la movilidad escá-pulohumeral. El sector posterior de la cápsula también se oblitera en dicha patología, limitando la flexión y la abducción. La cápsula está reforzada por tres ligamentos gle-nohumerales: superior, medio e inferior (fig. 16). Este último es un importante estabi-lizador cuando el hombro está en elevación, abrazando como una cincha el sector in-ferior de la cabeza.
Si se toma como centro la cabeza del húmero, pueden trazarse dos circunferencias concéntricas: la central corresponde a la articulación escápulohumeral, y la periférica, a la subacromiodeltoidea (fig. 17). Estas circunferencias deben ser regulares, perfec-tas y concéntricas.
De lo expuesto se desprende que para el movimiento del Conjunto Cintura Escapu-lar-Hombro, intervienen 5 articulaciones: 3 verdaderas (esternoclavicular, acromiocla-vicular y escápulohumeral), y 2 falsas o mecanismos articulares (escápulotorácica y su-bacromiodeltoidea).
Existen músculos tóracoescapulares (que mueven la cintura escapular y basculan la escápula), músculos escápulohumerales (que mueven y estabilizan la articulación es-cápulo-humeral), y músculos tóracohumerales, que mueven la cintura escapular y el hombro.
MÚSCULOS TÓRACO-ESCAPULARES
Se insertan proximalmente en el tórax o la columna vertebral y distalmente en la cintura escapular (clavícula y/o escápula). Estos músculos mueven la cintura escapular y participan, por consiguiente, de la movilidad global del hombro. De hecho, 1/3 de la elevación total se produce a nivel escápulo-torácico, por la acción de estos músculos.
Están representados por: el serrato mayor, el trapecio, el romboides, el angular y el pectoral menor. Describiremos fundamentalmente el serrato mayor y el trapecio.
1) El serrato mayor(fig. 5). Se inserta en la cara externa de las 9 primeras costillas, y de allí, pasando entre la escápula (tapizada por el subescapular) y la pared to-ràcica, se fija en el borde interno o espinal de la escápula. Presenta fascículos su-periores, oblicuos hacia abajo, atrás y adentro, que van al ángulo súperointerno de la escápula; fascículos medios, horizontales, que se fijan en el borde interno; y fascículos inferiores, oblicuos hacia arriba, atrás y adentro, que se fijan en el ángulo inferior de la escápula. El músculo, en conjunto, aplica la escápula con-tra la pared torácica e impide la protrusión de la misma hacia atrás (escápula ala-ta). La porción inferior hace bascular o girar la escápula, dirigiendo hacia delan-te y afuera el ángulo inferior y contribuyendo así a la elevación del hombro (figs. 26 y 28). Está inervado por el nervio del serrato mayor, que se origina en las raíces C5-C6 y menos en C7.
2) El trapecio (fig. 18). Se inserta proximalmente en la línea media posterior, suce-sivamente en el occipital, en el ligamento cervical común posterior y en las apó-fisis espinosas de las vértebras hasta la 10ª vértebra torácica o dorsal. De allí se
Fig. 14: ARTICULACIÓN ESCÁPULOHUMERAL ABIERTA POR DETRÁS. CABEZA LUXADA. 1: Cabeza del húmero. 2: Cápsula anterior y ligamentos. Nótese la redundancia
y extensión de la cápsula. Fig. 15: VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ESCÁPULOHUMERAL ABIERTA. 1: Cavidad glenoidea. 2 y 3: Ligamentos glenohumerales superior y medio. 4: Rodete o labrum. 5: Ligamento glenohumeral inferior.
Fig. 16: LIGAMENTOS DE LA CINTURA ESCAPULAR. 1: Acromion. 2: Ligamento acromiocoracoideo. 3: Ligamento córacohumeral. 4: Ligamento transverso de Gordon Brodie. 5: Sinovial envolviendo la porción larga del bíceps. 6: Ligamento glenohumeral inferior. 7: Ligamento glenohumeral medio. 8: Ligamento glenohumeral superior. 9: Apófisis coracoides. 10: Ligamentos córacoclaviculares (trapezoides y conoides). 11: Articulación acromioclavicular.
Fig. 17: CÍRCULOS ESCÁPULOMERAL Y
SUBACROMIODELTOIDEO. Iguales leyendas que la figura 6.
Fig. 18: MÚSCULO TRAPECIO. Fig. 19: MÚISCULO DELTOIDES. Fig. 20: MÚSCULOS ESCÁPULOHUMERALES. 1: Supraespinoso. 2: Infraespinoso. 3: Redondo Menor. 4: Redondo Mayor.
El manguito rotador es una estructura continua en su inserción distal o humeral, que involucra a 4 músculos escápulohumerales: supraespinoso, infraespinoso, redon-do menor y subescapular. Los tenredon-dones de inserción distal de toredon-dos estos músculos se entremezclan entre sí y con el sector más lateral de la cápsula articular.
1) El Supraepinoso(figs. 20 y 27) nace de la fosa homónima. Pasa por debajo de la articulación acromioclavicular y luego debajo del tejadillo acromiocoracoideo, por el denominado orificio de salida o “outlet” del supraespinoso. El mismo es-tá delimitado: hacia arriba, por el ligamento acromiocoracoideo; hacia arriba y atrás, por el acromion, hacia abajo y atrás por la base del acromion; hacia aba-jo por el borde superior de la cavidad glenoidea; y hacia abaaba-jo y adelante por la base de la apófisis coracoides (fig. 29). Se dirige luego hacia fuera y adelante, por arriba de la cabeza del húmero, pasa bajo el deltoides y termina en la cari-lla superior del troquíter. Como todos los músculos del manguito rotador, con-trae íntimas adherencias con la cápsula articular y con los citados músculos veci-nos. Éstas son más firmes con el infraespinoso, y más laxas con el subescapular. fija en el 1/3 externo de la clavícula, el acromion (sector interno, y la espina de
la escápula (labio superior). Se distinguen fibras superiores (elevadoras y bascu-ladoras de la cintura escapular); medias (retropulsoras) e inferiores (depresoras). El músculo en conjunto es retropulsor de la cintura escapular. Su porción supe-rior, sinérgica con la porción inferior del serrato mayor, participa del movimien-to de elevación del hombro (flexión y abducción) (figs. 26 y 28). Está inervado por el nervio espinal y el plexo cervical (C2 y C3).
MÚSCULOS ESCÁPULO-HUMERALES El Manguito Rotador
Existen 6 músculos que se insertan en la cintura escapular y terminan en el húme-ro: Los mismos pueden dividirse en 3 categorías: 1) El deltoides, principal elevador del brazo; 2) Los músculos del manguito rotador: subescapular, supraespinoso, infraespi-noso y redondo menor, que son rotadores y estabilizadores; 3) El redondo mayor, que no forma parte del manguito rotador.
Existe un delicado equilibrio entre el Deltoides, por un lado, y el manguito rotador, por el otro. La rotura de este equilibrio, por múltiples circunstancias, se traducirá en disfunción y dolor en la elevación del hombro.
El Deltoides (fig. 19) es el principal músculo elevador del hombro. Ocupa el plano muscular más superficial de la región del hombro, cubriendo en abanico a la articula-ción y al manguito rotador. Toma inserarticula-ción proximal en forma de una V abierta hacia adentro, en el borde posterior (labio inferior) de la espina de la escápula, en el acro-mion y en el borde anterior (1/3 externo) de la clavícula. Su inserción distal, también es en V, abierta hacia arriba, sobre la V deltoidea, en la cara ánteroexterna del húme-ro. Este músculo es el principal músculo elevador del hombhúme-ro. También es extensor, por sus fascículos posteriores. Está inervado por el nervio circunflejo (de las raíces C5 y C6), nervio de la elevación del hombro (anterior = flexión y lateral = abducción). Se distinguen en este músculo 3 porciones: anterior (es flexor o elevador anterior); me-dio (es abductor o elevador lateral) y posterior (es extensor).
Fig. 21: DISECCIÓN CARA POSTERIOR DEL HOMBRO. MANGUITO ROTADOR DESINSERTADO
Y RECLINADO HACIA FUERA. CÁPSULA DESINSERTADA Y RECLINADA HACIA ADENTRO.
1: Cápsula articular. 2: Cabeza del húmero. 3: Infraespinoso. 4: Redondo menor.
5: Circunflejo. Fig. 22: MÚSCULO SUBESCAPULAR.
Fig. 23: PECTORAL MAYOR. 1: Porción Clavicular. 2: Porción Esternocostal. 3: Porción Inferior o Condrocostal.
Fig. 24: DORSAL ANCHO. Fig. 25: PAR
DELTOIDES-SUPRAESPINOSO. 1: Supraespinoso. 2: Deltoides.
Fig. 26: PAR SERRATO-TRAPECIO 1: Trapecio Superior. 2: Trapecio Inferior. 3: Serrato Inferior.
Fig. 27: MÚSCULOS COAPTADORES. 1: Subescapular. 2: Supraespinoso. 3: Infraespinoso. 4: Apófisis cora-coides. 5: Acromion.
Fig. 28: BÁSCULA DE LA ESCÁPULA. La báscula hacia afuera eleva la cavidad glenoidea, ubicada en el ángulo súperoexterno de la escápula.
tremezclado con fibras del subescapular, supraespinoso y del ligamento córaco-hume-ral. El tendón termina insertándose en la fosa supraglenoidea y, además, continuán-dose hacia delante y atrás con las fibras del labrum o rodete glenoideo. Esta estructu-ra tiene una función estabilizadoestructu-ra del hombro y ayuda a guiar a la cabeza, como un riel a la rueda del tren, durante la elevación.
MÚSCULOS TÓRACO-HUMERALES
Son el Pectoral Mayor y el Dorsal Ancho, ambos fuertes rotadores internos y aduc-tores del brazo.
1) El Pectoral Mayor (fig. 23) se inserta proximalmente por fascículos claviculares, esternales y condrocostales, en los 2/3 internos de la clavícula (borde anterior), en el esternón, 5 primeros cartílagos costales y extremo anterior de la 6ª costi-lla. Desde allí, se dirige hacia la corredera bicipital, en cuyo labio externo se in-serta. Es aductor con proyección ventral (por delante del tronco) y rotador inter-no del brazo. Está inervado por ramos colaterales del plexo braquial (de las raí-ces C5, C6, C8 y T1).
2) El Dorsal Ancho (fig. 24) se inserta en las apófisis espinosas de las últimas 6 vér-tebras dorsales o torácicas y de todas las lumbares, en la cresta del sacro y en la cresta iliaca. Desde allí se dirige hacia arriba y afuera, rodea al redondo mayor y se inserta por delante y fuera de éste, también en el labio posterior de la co-rredera bicipital. Es aductor con proyección dorsal (por detrás del tronco) y ro-tador interno del brazo. Está inervado por el nervio homónimo, procedente del 5º nervio cervical.
La ELEVACIÓN DEL HOMBRO es una actividad importante para las actividades de la vida diaria. Si bien puede producirse en infinito número de planos, se consideran dos movimientos básicos de elevación: a) Hacia delante (elevación anterior o flexión), donde interviene fundamentalmente el deltoides anterior: y b) hacia fuera (elevación lateral o abducción), donde actúa especialmente el deltoides medio. Se produce, de manera sintética, por la acción de dos pares o cuplas de músculos: un par escápulo-humeral (deltoides + supraespinoso) (fig. 25), y un par tóraco-escapular (trapecio + se-rrato mayor) (fig. 26). Es decir que intervienen fundamentalmente los nervios circun-flejo, supraescapular, espinal y del serrato mayor. Es decir, prácticamente todos pro-vienen del plexo braquial alto (raíces C5 y C6).
Sin embargo, la realidad es algo más compleja: existen otros músculos coaptadores y depresores de la cabeza humeral (fig. 27), con un importante componente de fuer-za transarticular: el subescapular, el infraespinoso y el redondo menor, que también se oponen al ascenso de la cabeza, solicitada por el importante componente vertical que tiene el deltoides, sobre todo cuando el brazo está al costado del cuerpo y se ini-cia la elevación. Los denominamos músculos coaptadores.
La báscula de la escápula (rotación alrededor de un eje ánteroposterior) (figs. 26 y 28), producida por el par trapecio - serrato, eleva gradualmente su ángulo súperoex-terno, donde se ubica la glena, y va suministrando una plataforma móvil que se ubi-ca siempre por debajo de la ubi-cabeza, permitiendo el apoyo de la misma durante todo el arco de elevación. Esto se denomina ritmo escápulo-humeral.
Con este último, se entremezcla por intermedio del ligamento transverso de Gordon-Brodie, que techa la corredera bicipital. Esta zona de transición entre el supraespinoso y el subescapular se denomina Intervalo rotatorio (figs. 9 y 16). El tendón de la porción larga del bíceps constituye una guía segura para encontrar el intervalo rotatorio en un acto quirúrgico. El supraespinoso está separado del deltoides y del tejadillo acromiocoracoideo por la bolsa serosa subacromiodel-toidea, constituyendo la seudoarticulación subacromiodeltoidea. Se describen en el tendón del supraespinoso una cara bursal, en contacto con la bolsa suba-cromiodeltoidea, y una cara articular, en contacto con la cápsula articular. Su ac-ción es coaptar la cabeza del húmero dentro de la glena y colaborar con el del-toides en la elevación del brazo. Integra con este último músculo una de las dos cuplas elevadoras principales del hombro —la otra está compuesta por el par trapecio-dorsal ancho—. Está inervado por el nervio supraescapular, rama de las raíces C5 y C6 del plexo braquial.
2) El Infraespinoso (figs. 20, 21 y 27) se origina en la mayor parte de la fosa infra-pespinosa. Desde allí asciende hacia fuera y se inserta en la carilla media del tro-quíter. Este músculo es un poderoso rotador externodel hombro. También de-prime y coapta la cabeza del húmero contra la glena. Está inervado por el ramo terminal del supraescapular (proveniente de las raíces C5 y C6).
3) El Redondo Menor (figs. 20 y 21) es un pequeño músculo que nace del borde ex-terno o axilar de la escápula, para ir a terminar en la carilla inferior del troquí-ter. Tiene la misma acción que el infraespinoso. Está inervado por un ramo del circunflejo, proveniente de las raíces C5 y C6.
4) El Subescapular(figs. 22 y 27) nace de la fosa del mismo nombre, se dirige obli-cuamente hacia arriba y afuera y se inserta distalmente en el troquín, uniéndo-se también a la parte lateral de la cápsula articular. Está uniéndo-separado del supraespi-noso por el intervalo rotatorio. Es aductor y rotador interno del hombro y de-presor de la cabeza humeral, aplicándola contra la glena. Está inervado por dos nervios colaterales del plexo braquial (provenientes de las raíces C5 y C6). El 5º músculo es el redondo mayor (fig.
20), que, como se dijo, no forma parte del manguito rotador. Parte del ángulo infe-rior de la escápula para dirigirse oblicua-mente hacia adelante y afuera, y terminar insertándose en el labio interno de la corre-dera bicipital. Su acción es de rotación in-terna y de aducción con proyección dorsal (por detrás del tronco). Está inervado por una rama del tronco posterior del plexo braquial, proveniente de las raíces C6 y C7. La porción larga del bíceps recorre la corredera bicipital o intervalo rotatorio entre el troquín y el troquíter (figs. 9 y 16). Este canal está techado por el liga-mento transverso (de Gordon-Brodie),
en-Fig. 29: ORIFICIO DE SALIDA (“OUTLET”) DEL
SUPRAESPINOSO. 1: Tendón largo del bíceps. 2: Labrum o rodete. 3: Acromion. 4: Coracoides. 5: Ligamento Acromiocoracoideo. 6: Orificio de salida (“outlet” del supraespinoso. 7: Clavícula.
En la elevación del hombro, entre los 60 y 120º, el supraespinoso se acerca al sec-tor ánterolateral del acromion y hasta contacta con el mismo, del cual lo separa la bol-sa subacromiodeltoidea. En esta situación está reducida al mínimo la luz subacromio-deltoidea. Este contacto se produce en la vecindad de la inserción del supraespinoso en el troquíter. Esta zona es la de menor vascularización y la más susceptible a sufrir tendinitis con desgaste, inflamación (fig. 35), degeneración y ruptura. Los músculos del manguito rotador tienden a descender la cabeza y centrarla en la glena, mientras que el deltoides tiende a luxarla hacia arriba.
Cuando el contacto del supraespinoso con el techo acromiocoracoideo está aumen-tado en intensidad y/o en forma prolongada, aparece el síndrome de fricción acro-mial, caracterizado por dolor a la elevación del hombro entre 60º y 120º (fig. 67), que luego se hace de reposo y puede llevar a la rigidez del hombro.
El sustrato anatómico suele ser una tendinitis o tendinosis del supraespinoso y/o de la porción larga del bíceps, acompañado en forma variable por bursitis subacromio-deltoidea.
Existen cuatro mecanismos fundamentales, que pueden presentarse aisladamente, secuencialmente o simultáneamente, a saber:
1) Reducción morfológica del espacio subacromial. El mismo puede deberse a:
• Configuración especial del acromion: (figs. 30-33) El acromion puede presen-tar tres configuraciones, a saber:
a. Cóncavo (normal):Permite un buen pasaje de las estructuras subacromiales.
b. Plano: Reduce el espacio subacromial de manera uniforme.
c. En gancho: Se prolonga hacia adelante en forma de gancho, lo que impac-ta contra el manguito roimpac-tador al elevar el hombro.
Las variedades planas y en gancho se ven sobre todo en los síndromes de fric-ción acromial. Neer considera que estas variedades son causa del síndrome. Otros autores consideran que son deformaciones patológicas consecuencia del síndrome. Es así que el acromion en gancho sería un osteofito ánteroin-ferior por calcificación del ligamento acromiocoracoideo.
Del total del movimiento de elevación del hombro, 2/3 corresponden a la articula-ción escápulohumeral y 1/3 a la escápulotorácica.
El ritmo escápulohumeral permite posicionar la mano en el espacio, que es una de las funciones primordiales del hombro. La articulación escápulohumeral se encuentra en el vértice de un amplio cono de circunducción que es capaz de trazar la mano en el espacio, y que se proyecta hacia arriba, afuera, adelante, abajo, adentro y atrás. Es-to permite alcanzar y Es-tomar objeEs-tos en dicha amplia zona, arrojarlos, trepar, defen-derse, atacar, empujar, abrazar, etcétera.
A su vez, para un correcto funcionamiento del manguito rotador, se requieren las siguientes condiciones:
1) Cápsula articular glenohumeral con laxitud normal (sin retracciones = rigidez ni excesivamente laxa = inestabilidades).
2) Indemnidad anatómica de todos los tendones del manguito (ausencia de desgarros). 3) Fuerza muscular normal (ausencia de parálisis muscular).
4) Regularidad de la superficie superior del manguito y las tuberosidades 5) Regularidad de la cara inferior del techo acromio-coracoideo.
6) Paredes de la bolsa subacromial lisas, delgadas y bien lubricadas 7) Concentricidad de las esferas de rotación subacromial y glenohumeral.
III) PATOGENIA
El Síndrome de fricción acromial(causa más común de hombro doloroso) se gene-ra por patología de la articulación subacromiodeltoidea.
Existe un desfiladero estrecho, limitado por el acromion y el ligamento acromioco-racoideo y la articulación acromioclavicular hacia arriba, la base de la coracoides por delante, la base del acromion por detrás, y la articulación escápulohumeral hacia aba-jo (fig. 29). Este espacio ha sido denominado por Neer “outlet” u orificio de salida del supraespinoso. En dicho espacio se ubican la bolsa subacromiodeltoidea, el tendón del supraespinoso y el tendón del bíceps. Cualquier desproporción entre continente y contenido puede producir un roce e impactación de las estructuras del espacio suba-cromial contra el techo o tejadillo acromio-coracoideo.
Fig. 30: ACROMION NORMAL. Fig. 31: ACROMION CURVO. Fig. 32: ACROMION EN GANCHO.
Fig. 33: ACROMION PLANO. Fig. 34: ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR. 1: Articulación acromioclavicular artrósica. 2: Receso capsular inferior.
Fig. 35: TENDINITIS DEL
SUPRAESPINOSO - RESONANCIA. S: Supraespinoso. La flecha muestra el cambio de señal en el área de tendinitis.
4) Degeneración por trastornos vasculares. Como ya se dijo, la zona del tendón del supraespinoso vecina a su inserción en el troquíter, es relativamente hipovascu-lar. El sobreuso puede lesionar esta zona hipovascular e iniciar un desgarro. El dolor que aparece por los mecanismos anteriores, y, en los casos avanzados, el trastorno biomecánico de la elevación, van disminuyendo la movilidad del hombro, especialmente la elevación, con lo que gradualmente va produciéndose una retrac-ción de la cápsula posterior, lo que limita la elevaretrac-ción y la rotaretrac-ción interna. El hombro tiende a hacerse rígido y puede desembocar en el denominado Hombro Congelado, en el que hay una rigidez total de la articulación escápulohumeral, acompañada de intenso dolor y de signos neurovegetativos.
La retracción de la cápsula posterior agrava la fricción acromial, porque al elevar el hombro, se tensa dicha cápsula retraída y hace ascender pasivamente la cabeza hu-meral al contraerse los músculos elevadores, con lo que hay mayor choque contra el techo acromiocoracoideo.
El desgarro que comienza generalmente como parcial en la cara articular del ten-dón del supraespinoso, se va propagando hasta hacerse total —de todo el espesor, comprometiendo las caras articular y bursal— (figs. 39 y 40). Se propaga luego
radial-• La artrosis de la articulación acromioclavicular (fig. 34), con osteofitos inferio-res, también reduce el espacio subacromial y contribuye a la fricción acromial.
• También las calcificacionesdel supraespinoso o de la bolsa subacromiodeltoi-dea (fig. 82), pueden desencadenar o contribuir al desarrollo de un síndrome de fricción acromial.
• Del lado humeral, una fractura del troquíter viciosamente consolidada, o una
fractura del cuello del húmero consolidada en varo, van a reducir el espacio subacromial y producir fricción.
Según Neer, la persistencia del frote, choque o “impingement”, va produciendo un desgaste de la cara bursal del supraespinoso, llevando a su degeneración y ruptura.
2) Reducción dinámica del espacio subacromial. Se produce por disbalance entre los músculos coaptadores escápulohumerales y/o depresores de la cabeza (subes-capular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor), y el deltoides. Predo-mina el componente de ascenso de la cabeza humeral sobre el componente coaptador transarticular. Esto hace que el supraespinoso, la porción larga del bí-ceps y la bolsa subacromiodeltoidea sufran un proceso de fricción contra el acro-mion y el ligamento acromiocoracoideo. Puede presentarse aisladamente, o aso-ciada a desgarros del manguito rotador.
En la inestabilidad multidireccional del hombro, por cápsula hiperlaxa y redundan-te, el manguito rotador no puede estabilizar la cabeza humeral durante la eleva-ción, y puede producirse una fricción acromial por predominio del deltoides.
3) Desgarros parciales del tendón del supraespinoso(figs. 36-38). Se asocian con el envejecimiento y el uso del hombro. Pueden ser incompletos o completos. Ge-neralmente, comienzan como incompletos. Estos pueden ser: intrasustancia, de la cara articularo de la cara bursaldel tendón. Estos últimos son siempre sinto-máticos. Los otros dos, si bien casi siempre asintomáticos, suelen ser gradual-mente progresivos hasta hacerse completos y por consiguiente sintomáticos. Un desgarro completo o uno incompleto de la cara bursal, producen disbalance y se asocian a dolor. El desgarro parcial más frecuente parecería localizarse en la ca-ra articular del tendón.
Fig. 36: DESGARRO PARCIAL DEL SUPRAESPINOSO. RESONANCIA. Las flechas muestran desgarros en la cara articular.
Fig. 37: DESGARRO PARCIAL DEL SUPRAESPINOSO. RESONANCIA. La flecha muestra un desgarro en la cara bursal.
Fig. 38: DESGARRO PARCIAL DEL SUPRAESPINOSO. RESONANCIA. La flecha muestra un desgarro en la cara bursal.
Fig. 39: DESGARRO DEL SUPRAESPINOSO DE ESPESOR TOTAL.
Fig. 40: DESGARRO DEL SUPRAESPINOSO DE ESPESOR TOTAL. RESONANCIA. La flecha marca el desgarro. 2: Supraespinoso.
Fig. 41: FENÓMENO DEL “PUENTE COLGANTE” 1: Desgarro del supraespinoso de espesor total pero con márgenes laterales sólidos.
Fig 42: BURSITIS SUBACROMIAL CON DERRAME. RESONANCIA. CORTE CORO-NAL O FRONTAL.
Fig 43: BURSITIS SUBACROMIAL CON DERRAME. RESONANCIA. CORTE CORONAL O FRONTAL.
mente al resto del tendón, el que, en el sector desinsertado del troquíter, llega a adoptar una forma de arco a concavidad externa. Mientras conserva sus inserciones anterior y posterior, aunque esté desinsertado en su sector medio, puede ser compa-tible con una buena elevación del hombro (fenómeno del puente colgante) (fig. 41). La bolsa subacromiodeltoidea puede presentar grados variables de inflamación y con-tribuir al cuadro doloroso (figs. 42-44). En los cuadros crónicos, el tendón de la por-ción larga del bíceps también se afecta, y sufre un desgaste que puede llegar a pro-ducir la rotura espontánea de dicho tendón, que expresa un trastorno crónico del manguito rotador.
El desgarro puede propagarse luego hacia adelante, al subescapular, y hacia atrás, al infraespinoso, constituyendo un desgarro masivo (fig. 45). En esta circunstancia, la cabeza asciende, solicitada por el deltoides, y se acerca al acromion, lo que se verifica en una radiografía de frente (fig. 46). El remanente del manguito queda debajo del ecuador de la cabeza, produciéndose una lesión en ojal o “boutonnière”. El ascenso aumenta la fricción subacromial y desestabiliza la cabeza, perturbando aún más la elevación del brazo. Se ha perdido la concentricidad de los dos círculos: el escápulo-humeral y el acromiodeltoideo.
Gradualmente pueden irse produciendo luego cambios óseos (figs. 45 y 47-50), a saber:
• Borramiento de las tuberosidades y del surco o corredera bicipital. La cabeza se asemeja a la del fémur (femoralización de la cabeza).
• Desaparición de la mitad superior de glena, que se hace más oblicua y se conti-núa con la cara inferior del acromion y el ligamento acromiocoracoideo (este úl-timo puede calcificarse) formando una gran concavidad. Esta neocavidad, que contiene a la cabeza, tiene un aspecto que recuerda al del acetábulo ( acetabu-lización de la glena y del espacio subacromial). Esta remodelación ósea hace que, en este estadío, aunque se reconstruya quirúrgicamente el manguito rota-dor, la cabeza va a tender a seguir ascendiendo, por incontinencia de la parte superior de la glena.
• Finalmente, la incongruencia articular lleva a una artrosis escápulo-humeral ( ar-tropatía por insuficiencia del manguito rotador) (figs. 50-51).
IV) SEMIOLOGÍA ELEMENTAL
1) ESTUDIO DE LA MOVILIDADSe evalúa en primer lugar la elevación activa, en dos planos:
• Elevación anterior o flexión (fig. 52).
• Elevación lateral o abducción (fig. 53).
La elevación en ambos planos debe ser completa e indolora, hasta los 180ª.
Se evalúa luego la rotación externa activa (fig. 54). Ello se realiza colocando las ma-nos detrás de la nuca con los dedos entrelazados y llevando los codos hacia atrás.
Se evalúa luego el triple punto de Kapandji. Un hombro normal debe poder tras-ladar activamente a los dedos a dicho punto, constituido por el ángulo posterior del acromion contralateral; por 3 caminos:
Fig 44: BURSITIS SUBACROMIAL CON DERRAME. RESONANCIA. CORTE AXIAL U HORIZONTAL.
Fig. 45: ROTURA MASIVA. FEMORALIZACIÓN DEL HÚMERO Y ACETABULIZACIÓN GLENO-SUBACROMIAL. S: Cuerpo muscular del supraespinoso con rotura de su tendón. Flecha negra: Rotura del supraespinoso. Flechas blancas gruesas: Acetabulización. Flechas blancas finas: Femoralización.
Fig. 46: ROTURA MASIVA.
RADIOGRAFÍA DE FRENTE. La flecha marca el ascenso de la cabeza humeral.
Fig. 48: ROTURA MASIVA. ARTROPATÍA DEL MANGUITO. RADIOGRAFÍA. (Mismo caso de la fig. 47). Notar el ascenso de la cabeza, la femoralización y acetabulización y la artrosis glenohumeral.
Fig. 49: RESONANCIA MAGNÉTICA DE ARTROPATÍA POR MANGUITO. CORTE AXIAL Corresponde al caso de las figs. 47 y 48. La flecha marca excrecencias en la corredera bicipital, que está deshabitada (signo de rotura del tendón de la porción larga del bíceps).
Fig. 50: RESONANCIA DE ARTROPATÍA POR MANGUITO. CORTE FRONTAL. Corresponde al caso de las figs. anteriores. A notar la rotura masiva del manguito, el derrame articular, y el osteofito inferior (asterisco).
Fig. 51: PRÓTESIS TOTAL DE HOMBRO EN ARTROPATÍA POR MANGUITO
(corresponde al caso de las figs. anteriores). Fig. 47: ROTURA MASIVA.
ARTROPATÍA DEL MANGUITO. RADIOGRAFÍA. Notar el ascenso de la cabeza, la femoralización y acetabulización y la artrosis glenohumeral.
• Se realiza la maniobra de la rotación interna del hombro por detrás del tronco, como ya se explicó. Se valora por la altura a que llega el pulgar en relación con la columna vertebral, y reparos anatómicos con los que contacta: trocánter ma-yor (fig. 60); glúteo (fig. 61); sacro (fig. 62); cresta ilíaca (fig. 63); ángulo inferior de la escápula (fig. 64); espina de la escápula (fig. 65).
• Se evalúa la elevación anterior máxima (flexión), con el enfermo acostado. Se mide en grados (fig.66).
2) ARCO DE FRICCIÓN ACROMIAL
Existen varias maneras de realizar esta maniobra:
• Se hace elevar activamente el hombro al paciente en el sentido de la flexión o de la abducción. Dichas elevación es indolora hasta los 60°. Entre los 60° y 120° (fig. 67) aparece un dolor subacromial que se genera por la disminución de di-cho espacio en el citado arco y por el di-choque (“impingement”) y/o fricción de las
• Por delante del tronco(fig. 55) (flexión, aducción y rotación interna). Se cuanti-fica midiendo la distancia del pulgar al acromion posterior.
• Por detrás del tronco y por arriba de la cabeza (fig. 56) (flexión y rotación ex-terna). Se cuantifica midiendo la distancia del pulgar al ángulo posterior del acromion.
• Por detrás del tronco y desde abajo (fig. 57) (extensión, aducción y rotación in-terna). Se señala el nivel que alcanza el dedo pulgar. La línea media a la altura de las crestas corresponde al espacio L4-L5, el vértice inferior de la escápula, a T7; la base de la espina a T3. El acromion corresponde a C7, pero el pulgar no llega normalmente a esta altura.
Para evaluar una posible limitación de la movilidad por retracción de la cápsula posterior, se realizan las siguientes maniobras, que evidencian una limitación de la flexión y rotación interna:
• Se lleva el brazo a 90º de abducción, con el codo flexionado a 90º. Se explora la rotación interna en esa posición. Se expresa en grados. Es la maniobra más sen-sible (fig. 58).
• Se lleva el brazo a la aducción máxima por delante del tórax. Se mide la distan-cia del pliegue del codo al borde anterior del acromion (fig. 59).
Fig. 52: PRUEBA DE ELEVACIÓN ANTERIOR.
Fig. 54: PRUEBA DE ROTACIÓN EXTERNA. Fig. 53: PRUEBA DE ELEVACIÓN
LATERAL.
Fig. 55: TRIPLE PUNTO DE KAPANDJI. POR DELANTE.
Fig. 57: TRIPLE PUNTO DE KAPANDJI. POR DETRÁS Y ABAJO. Fig. 56: TRIPLE PUNTO DE KAPANDJI.
POR DETRÁS Y ARRIBA.
Fig. 58: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA EN ABDUCCIÓN DE 90º.
Fig. 60: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel trocánter mayor.
Fig. 59: ADUCCIÓN CRUZADA SOBRE EL PECHO. Se está midiendo la distancia pliegue del codo/acromion
Fig. 61: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel glúteo.
Fig. 63: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel cresta iliaca.
Fig. 62: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel sacro.
estructuras subacromiales contra el tejadillo acromio-coracoideo. Más allá de los 120° el espacio subacromial vuelve a aumentar de tamaño y desaparece el dolor.
• Se eleva el brazo pasivamente hasta los 180°. Luego el paciente comienza a des-cenderlo activamente. Al llegar a los 120° aparece un dolor que a veces hace caer el brazo, y que desaparece a los 60°.
• Se eleva el brazo pasivamente hasta los 90°, con el codo extendido (fig. 68). Se coloca en rotación interna máxima (pulgar apuntando al suelo). Se hace realizar elevación activa contra resistencia. La rotación interna disminuye aún más la luz del espacio subacromial, y la elevación contra resistencia produce dolor. Se con-sidera en ese caso a la maniobra como positiva.
3) PALPACIÓN SUBACROMIAL
La palpación subacromial anterior y lateral puede ser dolorosa. El punto subacro-mial del dolor se localiza haciendo flexionar al paciente el codo y la muñeca. El dedo medio del paciente señala el punto doloroso subacromial anterior (figs. 69 y 70). Este dolor puede aumentar o manifestarse realizando la palpación asociada a 3 maniobras:
Fig. 64: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel ángulo inferior de la escápula.
Fig. 66: ELEVACIÓN ACTIVA EN DECÚBITO. Fig. 65: EVALUACIÓN
DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel espina de la escápula.
Fig. 67: ARCO DEL SUPRAESPINOSO. Fig. 68: ELEVACIÓN RESISTIDA DOLOROSA EN LA FRIC-CIÓN ACROMIAL.
Fig. 69: SEÑALIZACIÓN DEL PUNTO SUBACROMIAL CON EL DEDO MEDIO DEL PROPIO PACIENTE.
Fig. 70: PALPACIÓN SUBACROMIAL.
Fig. 71: PALPACIÓN SUBACROMIAL POTENCIADA CON ELEVACIÓN.
Fig. 73: PALPACIÓN SUBACROMIAL POTENCIADA CON ADUCCIÓN POSTERIOR Y ROTACIÓN INTERNA. Fig. 72: PALPACIÓN SUBACROMIAL
POTENCIADA CON ADUCCIÓN ANTE-RIOR Y ROTACIÓN INTERNA.
Fig. 74: CORREDERA BICIPITAL CON BRAZO EN 10º DE ROTACIÓN INTERNA.
Fig. 76: MANIOBRA DE YERGAS-SON DE LA SUPINACIÓN RESISTIDA PARA LA TENDINITIS BICIPITAL. Fig. 75: MANIOBRA DE SPEED PARA
• Otra prueba devaloración del supraespinoso (fig. 79) es realizar la abducción a 90º y a partir de allí, con el codo flexionado intentar abducir más arriba contra resistencia opuesta por el examinador a nivel del codo. Aparece debilidad y do-lor en caso de desgarro.
• Valoración del infraespinoso (fig. 80): con el brazo al costado del cuerpo, y el co-do flexionaco-do a 90°, el paciente intenta rotar el brazo hacia fuera, mientras el mé-dico produce resistencia a nivel de la muñeca. La debilidad o imposibilidad de efectuar el movimiento, asociadas a dolor, sugieren rotura masiva del manguito rotador alcanzando al infraespinoso y eventualmente también al redondo menor.
• Valoración del subescapular (fig. 81): con el brazo aducido detrás del tórax, y el codo en flexión de 90º, se indica al paciente separar la mano de la espalda opo-niéndose a una resistencia que le ofrece el examinador. La debilidad o imposibi-lidad de ejecutarlo indican insuficiencia del subescapular por probable desgarro.
7) INVESTIGACIÓN DE LA CREPITACIÓN SUBACROMIAL
El examinador se coloca por detrás del paciente, abarcando con su mano corres-pondiente al lado opuesto al que se examina, la región del hombro. El paciente per-manece con el brazo al costado del cuerpo, el codo flexionado a 90º. El examinador toma con la mano correspondiente al lado a examinar, el antebrazo, imprimiendo mo-vimientos de rotación y de flexión a la articulación escápulohumeral. Se percibe cre-pitación en los casos de fricción subacromial.
V) CUADRO CLÍNICO
1) SÍNDROME DE FRICCIÓN ACROMIAL Y DESGARROS DEL MANGUITO ROTADOR
• Dolor: Es la causa principal de la consulta. Tiene las características ya descriptas del arco de fricción acromial (entre 60º y 120º). Frecuentemente se refiere meta-méricamente a la región de la V deltoidea. Tiene exacerbación nocturna y a ve-ces reviste el carácter de cólico.
• Elevación pasiva del hombro a 180° (fig. 71).
• Aducción pasiva con el brazo cruzado sobre el pecho (fig. 72).
• Aducción pasiva con el brazo cruzado sobre la espalda —es decir, en máxima ro-tación interna— (fig. 73).
4) PALPACIÓN Y MANIOBRAS PROCATIVAS PARA LA PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS
• Con el codo flexionado, y el brazo en 10º de rotación interna, la corredera bici-pital queda exactamente apuntando hacia delante (fig 74), y puede ser palpada en toda su extensión. El punto doloroso del bíceps se encuentra en dicha línea, 4 traveses de dedo distal al acromion.
• Maniobra de Speed (del dolor provocado) (fig. 75). Con el codo en extensión, y el antebrazo en supinación, el paciente flexiona el brazo contra resistencia. El signo es positivo si aparece dolor en la corredera bicipital.
• Maniobra de Yergasson (de la supinación resistida) (fig. 76). Con el codo en fle-xión de 90º, y mientras el examinador palpa la corredera, el paciente efectúa una supinación contra resistencia. Es positiva si aparece dolor.
• Maniobra de Abbott (para la inestabilidad del tendón del bíceps) (fig. 77). El mé-dico se coloca por detrás del paciente. Con el codo del paciente en flexión, se lle-va pasille-vamente el brazo a la rotación externa máxima y abducción de 90º. A par-tir de allí, se lleva pasivamente el brazo a la rotación interna, mientras con la ma-no opuesta al lado que se examina, se palpa la corredera. El sigma-no es positivo si aparece dolor y muchas veces se percibe un chasquido del tendón que se luxa.
5) TEST DE NEER
Para diferenciar una impotencia funcional para la elevación del hombro producida por dolor o por una rotura del manguito rotador, se inyectan 2cc de lydocaina en el punto subacromial anterior o el subacromial lateral. El test es + cuando luego de la inyección el paciente puede elevar activamente el hombro. Esto significa que la impo-tencia funcional era causada por dolor y no por una rotura.
6) VALORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR
• Valoración del supraespinoso (fig. 78): Se eleva el brazo en flexión pasivamente a 90° con el pulgar hacia arriba. Luego el paciente intenta elevarlo contra resis-tencia. La debilidad sugiere desgarro del supraespinoso.
Fig. 77: MANIOBRA DE ABBOT PARA LA INESTABILIDAD DEL BÍCEPS.
Fig. 79: VALORACIÓN DE LA FUERZA DEL SUPRAESPINOSO 2. Fig. 78: VALORACIÓN DE LA FUERZA
DEL SUPRAESPINOSO 1.
Fig. 80: VALORACIÓN DE LA FUERZA DEL INFRAESPINOSO.
Fig. 82: TENDINITIS CALCIFICANTE DEL SUPRAESPINOSO (flecha). Fig. 81: VALORACIÓN DE LA FUERZA
5) Desgarro parcial sintomático: Hay dolor a la elevación. La resonancia magnética muestra el desgarro.
6) Desgarro total: Hay dolor a la elevación. La resonancia muestra el desgarro to-tal del supraespinoso. Puede haber debilidad de la elevación por el dolor o si el desgarro es extenso.
7) Desgarro masivo: Dolor e impotencia funcional para la elevación. Las pruebas musculares de contracción isométrica contra resistencia muestran debilidad o ausencia de acción del supraespinoso, infraespinoso y subescapular. Las radio-grafías muestran ascenso de la cabeza humeral. La resonancia magnética mues-tra el desgarro masivo.
8) Artropatía por desgarro del manguito: Igual que el anterior, pero las radiogra-fías muestran cambios óseos, de acetabulización de la glena y el arco acromio-coracoideo, y de femoralización de la cabeza humeral. Esta forma, de discreta frecuencia, constituye el estadío final de los desgarros del manguito rotador. Las formas sintomáticas más frecuentes son el desgarro parcial y el desgarro total del supraespinoso.
2) HOMBRO CONGELADO O CAPSULITIS ADHESIVA
Es una rigidez progresiva de la articulación escápulohumeral. Puede aparecer en forma idiopática, constituyendo una enfermedad. En este caso, suele ser bilateral. También puede presentarse acompañando a un síndrome de fricción acromial. En am-bos casos, el cuadro se debe a una retracción progresiva de la cápsula posterior, y pos-teriormente a una obliteración del receso capsular inferior que impide la elevación del brazo. Las radiografías son normales. La resonancia magnética muestra, en los ca-sos avanzados, la obliteración del receso o fondo de saco capsular inferior y eventual-mente patología del manguito rotador. El tratamiento inicial es de rehabilitación, si-milar a la de un síndrome de fricción acromial. Si fracasa, puede recurrirse a la libera-ción artroscópica.
3) ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR
Esta entidad se manifiesta también por dolor a la elevación del hombro, pero, en los casos puros, el dolor no es subacromial.
La palpación de la articulación acromioclavicular es dolorosa.
La maniobra de cruzar el brazo sobre el pecho en aducción y flexión, produce do-lor acromioclavicular y no subacromial.
Maniobra de Paxinos (fig. 83): El examinador se coloca por detrás del paciente, abrazando el hombro con la mano opuesta al lado del paciente que se examina. El pulgar se apoya sobre el ángulo posterior del acromion y los dedos sobre el 1/3 me-dio de la diáfisis clavicular. El pulgar empuja el acromion hacia arriba y adelante, y los dedos empujan la clavícula hacia abajo y atrás. La maniobra es positiva cuando apa-rece dolor acromioclavicular.
Radiográficamente se aprecia irregularidad y esclerosis en la interlínea articular. A veces hay osteofitos que se proyectan hacia abajo y lateral y pueden ocasionar un sín-drome de fricción acromial. El tratamiento inicial es médico y fisiokinésico. Si fracasa, el tratamiento es quirúrgico, resecando 1 cm del extremo externo de la clavícula.
• Debilidad: Dificultad para elevar el hombro. Se pone de manifiesto con las prue-bas de movilidad activa y con las maniobras descriptas en Valoración de la Fuer-za Muscular.
• Impotencia funcional: Presente en las lesiones extensas del manguito, se mani-fiesta por imposibilidad de elevar el hombro. También deben realizarse las prue-bas de valoración de la fuerza muscular para determinar la extensión de la le-sión. Para diferenciar la Impotencia Funcional o la debilidad, del dolor, es útil el test de Neer ya descripto.
• Rigidez: Puede presentarse casi desde el comienzo, en cuyo caso para algunos autores sería una entidad diferente: el hombro congelado, o luego de la insta-lación del dolor y la debilidad, por actitudes antálgicas prolongadas. Se debe a retracción de la cápsula posterior, y se detecta con las maniobras ya descriptas.
• Inestabilidad: En ciertas oportunidades, un desgarro del manguito rotador, es-pecialmente los agudos del subescapular, cursa con inestabilidad del hombro. A su vez, una inestabilidad multidireccional por laxitud capsular predispone a la fricción acromial, al permitir el ascenso de la cabeza, de modo tal que pueden coexistir ambos cuadros, si bien no es muy frecuente. Las inestabilidades se eva-lúan como se señala más adelante en acápite Diagnóstico Diferencial.
• Chasquidos: Se producen al elevar el hombro. Son audibles y palpables, percep-tibles por el enfermo y el examinador. Traducen un desplazamiento y roce del supraespinoso o de la porción larga del bíceps contra el tejadillo acromiocora-coideo.
• Crepitación: Se percibe al mover el hombro. Es palpable por el examinador y a veces perceptible por el paciente. Ver la maniobra en Semiología elemental. Puede ser asintomática o integrar el cuadro de un síndrome de fricción acromial o de un desgarro extenso del manguito y también, de una artropatía por desga-rro del manguito
FORMAS CLÍNICAS
Existen varias formas clínicas del síndrome de fricción acromial y lesión del mangui-to rotador. A veces pueden asociarse dos de estas formas clínicas. Son las siguientes:
1) Desgarro parcial asintomático: Hallazgo de desgarro parcial en la resonancia magnética, con buena función del hombro y sin dolor.
2) Limitación de la movilidad por retracción capsular posterior: Hay dolor y limita-ción de la elevalimita-ción y de la rotalimita-ción interna, evidenciada por las maniobras que se describieron. No hay lesión del manguito rotador en la resonancia magnéti-ca. Puede terminar en una rigidez total u hombro congelado.
3) Fricción acromial por desgaste del supraespinoso. No hay desgarro. La resonan-cia magnética muestra signos de tendinosis o tendinitis. Hay dolor a la elevación y crepitación a las rotaciones del hombro.
4) Tendinitis calcificante (fig. 82): El tendón del supraespinoso puede presentar cal-cificaciones. Con menor frecuencia pueden estar afectados otros tendones del manguito rotador. La etiología es desconocida, y, con el tiempo, la calcificación tiende a reabsorberse. Este proceso de reabsorción suele ser muy doloroso. El cuadro clínico no difiere del de la fricción acromial, pero hay un hallazgo radio-gráfico de calcificación subacromial. En la resonancia no suele haber desgarros del manguito, salvo en ocasiones en que la calcificación puede romper la cara bursal del tendón.
7) INESTABILIDAD DEL HOMBRO
(Antiguamente llamada luxación recidivante)
La inestabilidad del hombro puede revestir dos formas:
• Traumática. Es unidireccional, generalmente anterior. Existe el antecedente de un traumatismo violento con luxación inicial. Es mucho más frecuente cuando dicho traumatismo se produce en sujetos de menos de 30 años. El diagnóstico clínico se efectúa con el test de la aprensión (fig. 84) Para ejecutar el mismo, el examinador se coloca detrás del paciente, con la mano del mismo lado empu-ñando la muñeca y la opuesta abrazando el hombro. Se lleva pasivamente el brazo a 90º de abducción y se imprime al hombro una rotación externa. El do-lor y una defensa muscular limitan este movimiento. La resonancia magnética, y mejor aún, la neumoartro-TAC suelen mostrar un desgarro cápsulo-labral en el sector ánteroinferior del reborde glenoideo (entre horas 3 y 6 para un hombro derecho), denominado lesión de Bankart. El tratamiento es siempre quirúrgico y consiste en reinsertar las estructuras desprendidas, a cielo abierto o por vía ar-troscópica.
• Atraumática. Es multidireccional. No hay antecedentes de traumatismos. El pa-ciente presenta hiperlaxitud generalizada y puede luxar voluntariamente su hombro. No suele ser tan dolorosa como la anterior. El test de aprensión no sue-le ser tan francamente positivo. Tres pruebas apoyan el diagnóstico:
• Prueba pulgar-antebrazo(fig. 85). Llevando pasivamente el pulgar y la muñeca a la hiperextensión y abducción, el pulgar llega a contactar con el antebrazo.
• Prueba de la traslación anterior y posterior(fig. 86). El médico toma la cabe-za del húmero con la mano homolateral, abrazándola por el sector externo del hombro. Le imprime fuerzas anteriores y posteriores, verificando una tras-lación anormal.
• Prueba del surco (fig. 87). El paciente permanece con el brazo al costado del cuerpo. El médico tracciona de la muñeca hacia abajo, y aparece un surco su-bacromial lateral anormal.
El tratamiento consiste en rehabilitación muscular. En algunos casos de fracaso, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico. El mismo consiste en la plicatura e imbricado de la cápsula redundante.
4) LESIÓN SLAP
Se produce por lesión del labrum o rodete superior. Esta lesión puede extenderse al tendón de la porción larga del tríceps. Es así que se distinguen 4 grados, aprecia-bles por artroscopia:
• Grado 1: rotura fibrilar de parte de la inserción en el reborde glenoideo, conser-vando intacta la inserción del tendón largo del tríceps.
• Grado 2: desgarro completo con separación. Está desinsertado el tendón largo del tríceps en su porción central.
• Grado 3: desgarro transversal en asa de balde.
• Grado 4: desgarro longitudinal en asa de balde que se extiende al tendón largo del tríceps.
Esta lesión es generalmente traumática, por caída con el brazo en abducción. Se manifiesta por dolor y sensación de resalto o de bloqueo al elevar el hombro. La con-firmación del diagnóstico se realiza por resonancia magnética y por artroscopia.
El tratamiento es habitualmente artroscópico, y consiste en:
• Grado 1: debridamiento con “shaver”.
• Grado 2: cruentado y fijación al reborde glenoideo.
• Grado 3: debridamiento, cruentado, resección del asa de balde y reinserción del resto.
• Grado 4: igual al anterior pero reinsertando también el tendón largo del bíceps.
5) ROTURA DEL BÍCEPS LARGO
La rotura de la porción larga del bíceps suele culminar un proceso crónico de ten-dinitis bicipital asociado a un desgarro del manguito rotador con fricción acromial. Se suele referir como un accidente agudo, en el cual, sobre un fondo de dolor crónico del hombro, se produce un dolor agudo y aparece una masa ovoidea visible y palpa-ble en el sector distal de la región anterior del brazo. El diagnóstico es clínico, y pue-de documentarse con una ecografía pue-del hombro, que muestra la correpue-dera bicipital vacía, o con una resonancia magnética, que arroja igual resultado. El tratamiento de las roturas es quirúrgico en atletas y dentro de los primeros 5 días. Consiste en rein-sertar el tendón con perforaciones en el lecho de la corredera. Pasado este tiempo, o en adultos que no realizan actividades de competición, se prefiere la abstención qui-rúrgica y rehabilitación, con excelentes resultados funcionales.
6) LUXACIÓN RECIDIVANTE DEL BÍCEPS
En los desgarros crónicos del manguito rotador, en los que se afecta el intervalo ro-tatorio, se distienden las fibras confluentes del ligamento córaco-humeral, el ligamento transverso de Gordon Brodie, y las de los tendones del subescapular y el supraespinoso, que forman un complejo que retiene al tendón largo del bíceps. El cuadro es similar al del síndrome de fricción acromial, pero puede haber dolor provocado más distalmente, sobre la corredera bicipital. Las maniobras de Speed y de Jergasson son positivas, así co-mo la prueba de Abbott. El tratamiento suele ser quirúrgico, pudiéndose optar por la plastia del ligamento de Gordon Brodie con tejidos vecinos, o la fijación del tendón a la corredera bicipital.
Fig. 83: MANIOBRA DE PAXINOS PARA EL DOLOR ACROMIOCLAVICULAR. Fig. 85: PRUEBA PULGAR/ANTEBRAZO PARA LAXITUD (INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL). Fig. 84: TEST DE APRENSIÓN
• El frente y el perfil escapularse toman en forma oblicua de 30º, debido a la po-sición normal de la escápula, como fue descripto en Recuerdo Anatómico y Fun-cional, donde se explican ambas incidencias (fig. 2). En los cuadros de fricción acromial avanzados, puede verse una esclerosis en la cara inferior del acromion (signo de la ceja) y algunas imágenes quísticas en el troquíter, que testimonian el conflicto y choque subacromial.
• La incidencia axial en vuelo de pájaroes la clásica, con el rayo penetrando en la axila y el “chasis” sobre el hombro. Se aprecia en la misma la articulación acro-mioclavicular. También debe trazarse una línea por la parte más anterior de la clavícula, de dirección transversal. Normalmente, el borde anterior del acromion no debe sobresalir por delante de esta línea. En los casos de acromion saliente u osteofito anterior, el acromion sobrepasa esta línea.
• La oblicua cefálica se toma con el rayo inclinado 10º hacia arriba. Sirve para ver la articulación acromioclavicular.
• La oblicua caudalse realiza con el rayo inclinado 10º hacia abajo. Permite apre-ciar mejor un osteofito acromial ánteroinferior.
• El “outlet view” (del orificio de salida del supraespinoso) se toma como un per-fil escapular, es decir con el hombro apoyado en el “chasis”, la espina de la es-cápula perpendicular al mismo (es decir, con el sujeto de perfil retrasando 30º el hombro a estudiar), y con el rayo oblicuo 10º hacia distal, siguiendo la espina de la escápula. Permite apreciar las características de dicho orificio, y también la configuración del acromion
2) RESONANCIA MAGNÉTICA
Permite apreciar lesiones de tendinitis, desgarro parcial y desgarro total. Es el me-jor método para evaluar el manguito rotador.
3) ECOGRAFÍA
Es un método barato, pero no tan preciso como el anterior, y es operador depen-diente.
4) ARTROGRAFÍA
Ha sido reemplazada por la resonancia magnética.
5) ARTROSCOPIA
Es un medio invasivo, pero que permite explorar el espacio subacromial y la articu-lación, teniendo una visión de ambas caras, bursal y articular, del manguito rotador. También posibilita en muchos casos realizar un tratamiento mínimamente invasivo.
VII) DIAGNÓSTICO
El diagnóstico positivo se realiza por la clínica y la radiografía. En casos de indica-ción quirúrgica, o si se requiere evaluar más profundamente el manguito, la resonan-cia magnética ayuda a precisar la lesión anatómica existente.
8) ARTROSIS GLENOHUMERAL PRIMARIA
Suele ser de comienzo insidioso, con dolor en el sector anterior del hombro a la movilización. No existe un arco de fricción acromial típico. Las radiografías ponen de manifiesto el pinzamiento de la interlínea, la esclerosis y osteofitosis característicos. El tratamiento es inicialmente de rehabilitación y fisiokinésico. Si fracasa, la indicación es quirúrgica, realizándose un reemplazo protésico del hombro. Si la glena es acepta-blemente continente y regular, se realiza una hemiartroplastia (reemplazo únicamen-te de la cabeza humeral). En casos graves, puede realizarse un reemplazo total.
9) SINOVITIS REUMATOIDEA
Puede afectar a la bolsa subacromiodeltoidea, produciendo una voluminosa bursi-tisque deforma el hombro y que se evidencia claramente en la resonancia magnética. Su tratamiento es la resección quirúrgica.
También puede localizarse en la sinovial articular, produciendo una artritis inflama-toria que puede llevar a la destrucción articular, evidenciable en las radiografías. El tratamiento es combinado: medicamentoso y quirúrgico. La cirugía consiste en el reemplazo del hombro, con criterios similares a los de la artrosis.
VI) DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Nos referiremos aquí al estudio del síndrome de fricción acromial con o sin desga-rro del manguito rotador, ya que para las otras entidades ya ha sido desadesga-rrollado.
1) RADIOGRAFÍAS SIMPLES
Se solicitan 6 radiografías: Frente estricto, Perfil escapular, Axial en vuelo de pája-ro, Oblicua cefálica, Oblicua caudal y “Outlet view”.
Fig. 86: PRUEBA DE LA TRASLACIÓN ANTERIOR (INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL).
Fig. 87: SIGNO DEL SURCO
movilidad del hombro y prevenir una eventual capsulitis adhesiva (hombro con-gelado), ya que la natural tendencia del paciente a inmovilizar el hombro por el dolor, puede introducirlo en un círculo vicioso de dolor y rigidez.
• Ejercicios con roldana: con una polea al frente y sobre la altura de la cabeza, se trabaja con el miembro opuesto, que desciende y provoca el ascenso del miembro afectado, que se mantiene completamente relajado.
b) Elongación de las estructuras retraídas
• Ejercicios con bastón
De pie,con un bastón empuñado con ambas manos, codos en flexión de 90º y brazos pegados al cuerpo, la mano del miembro sano imprime rotación in-terna y exin-terna graduales, tratando de vencer la rigidez. El bastón se despla-za de derecha a izquierda (figs. 88 y 89).
De pie, paciente agachado, sujeta con ambas manos el bastón por delante de su cuerpo y paralelo al mismo, codos extendidos, mano del lado afectado em-puñando el bastón por arriba. Comienza con el bastón entre las piernas, y luego, la mano del lado sano va empujando el bastón y el miembro del lado
VIII) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con:
• Las diferentes cérvicobraquialgias (ver separata anterior), entre ellas especial-mente la protrusión discal cervical y el atrapamiento del plexo braquial en el desfiladero interescalénico. El dolor suele ser irradiado y nacer proximal o distal al hombro. Suele haber también parestesias, siguiendo un neurodermatoma.
• El atrapamiento del nervio supraescapular: puede producirse al pasar por el agujero coracoideo. Produce atrofia del supraespinoso e infraespinoso, a veces dolor, y trastornos consiguientes en la elevación del hombro, por desequilibrio entre el deltoides y el manguito rotador. Generalmente son deportistas que so-meten al hombro a amplios y rápidos movimientos, lo que tracciona del nervio en el punto de fijeza constituido por el agujero coracoideo.
• El atrapamiento del nervio del infraespinoso (rama terminal del supraescapu-lar), puede producirse a su paso por el agujero espinoglenoideo, en la base de la espina. Hay únicamente atrofia del infraespinoso. La causa más común es un ganglión que nace en el sector posterior de la articulación escápulohumeral, y comprime el nervio. Se lo evidencia en los estudios de resonancia magnética.
• El síndrome de Parsonage y Turner: es una neuritis plexual, probablemente de etiología viral, que comienza con intenso dolor en la región del hombro, para luego dar atrofias y parálisis. Suele comprometer al supraespinoso y al infraes-pinoso.
• El síndrome de Pancoast: el dolor es excruciante y con gran componente neuro-vegetativo, y se irradia a todo el miembro superior. La radiografía descentrada de vértice o la tomografía computada certifican el diagnóstico.
IX) TRATAMIENTO
Nos referiremos aquí al tratamiento de los síndromes de fricción acromial y lesio-nes del manguito rotador, ya que, para las otras entidades, ya se ha ido esbozando su tratamiento.
1) TRATAMIENTO CONSERVADOR
El 80% de estos cuadros responde al tratamiento conservador. En los casos con in-tenso dolor, pueden realizarse dos infiltraciones con lydocaína y corticoides, en el punto subacromial anterior (extraarticular), con intervalos de una semana, para lue-go pasar al tratamiento de rehabilitación. En muchos casos, puede comenzarse direc-tamente con dicho tratamiento. El mismo consiste en ejercicios de amplitud de movi-miento, elongación y entrenamiento muscular. El tratamiento debe durar hasta 6 me-ses. La mejoría comienza a notarse recién al mes y medio.
a) Ejercicios de amplitud de movimiento
• Ejercicios pendulares: con el paciente inclinado hacia adelante, y con un peso de 1 kg en su mano (por ejemplo, una plancha), el paciente deja relajados los músculos del brazo y antebrazo y efectúa movimientos de flexión y extensión, de abducción y aducción, y de circunducción. Estos ejercicios deben realizarse por debajo de los 60º de elevación. El objetivo es mantener e incrementar la
Fig. 88: EJERCICIO CON BASTÓN. ROTACIÓN INTERNA DEL HOMBRO DERECHO.
Fig. 89: EJERCICIO CON BASTÓN. ROTACIÓN EXTERNA DEL HOMBRO DERECHO.
Fig. 90: EJERCICIO CON BASTÓN: ELEVACIÓN DEL HOMBRO IZQUIERDO.
Fig. 91: EJERCICIO CON BASTÓN. ELONGACIÓN EN ROTACIÓN INTERNA
2) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se aplica en los casos refractarios al tratamiento incruento, y en las roturas masivas del manguito rotador.
• En el síndrome de fricción acromial persistente, sin desgarro del manguito rota-dor o con un desgarro del supraespinoso con conservación de sus inserciones an-teriores y posan-teriores (fenómeno del puente colgante), con buena función al eli-minar el dolor mediante el test de Neer, se realiza la Acromioplastia anterior (re-sección, mediante abrasión con escoplo o con fresa quirúrgica, de la cara infe-rior del acromion, fig. 97). Este gesto quirúrgico produce una ampliación del ori-ficio de salida del supraespinoso y aleja el tendón del techo acromiocoracoideo. Puede acompañarse de resección del ligamento acromiocoracoideo. También, en los casos de osteofitos inferiores acromioclaviculares, puede acompañarse de resección de 1 cm del extremo lateral de la clavícula. La operación puede reali-zarse a cielo abierto o en forma artroscópica. Un punto capital es no debilitar las inserciones del deltoides.
• En los desgarros del manguito con insuficiencia mecánica para la elevación, se realiza también la acromioplastia, pero se la acompaña de reinserción del man-guito rotador con puntos transóseos o con arpones quirúrgicos que se fijan al hueso (figs. 98-99). Si el desgarro es masivo y antiguo, suele ser necesario movi-lizar los músculos para acercarlos al sitio de sutura. En casos irreparables, se pue-den hacer transferencias tendinosas para suplir en parte la función del mangui-to. Se utiliza preferentemente el pectoral mayor, transferido al sector superior del troquíter.
X) CONCLUSIONES
El hombro doloroso reconoce múltiples etiologías. La causa más común es el síndro-me de fricción acromial, que consiste en un conflicto entre continente y contenido a afectado hacia arriba, mientras el paciente se yergue, empujando el hombro
a la flexión. El bastón se desplaza de abajo arriba (fig. 90).
• Ejercicios con toalla
El más empleado es el siguiente (fig. 91): se coloca el miembro del lado afec-tado por detrás del tronco, en rotación interna, tomando un extremo (el in-ferior) de una toalla. Con la otra mano detrás de la cabeza, se toma el extre-mo superior de la toalla y se tracciona hacia arriba, buscando elevar el miem-bro afectado por detrás del tronco y forzar así la rotación interna.
c) Ejercicios de fuerza muscular
Pretenden rebalancear las fuerzas centradoras y depresoras del manguito rota-dor con las elevarota-doras del deltoides. Consisten en ejercicios de extensión, fle-xión, rotación interna y externa y abducción contra resistencia de bandas elásti-cas (figs. 92-96).
Fig. 92: EJERCICIO CON BANDA. EXTENSIÓN CONTRA
RESISTENCIA.
Fig. 93: EJERCICIO CON BANDA. FLEXIÓN CONTRA RESISTENCIA.
Fig. 94: EJERCICIO CON BANDA. ROTACIÓN INTERNA CONTRA RESISTENCIA.
Fig. 95: EJERCICIO CON BANDA. ROTACIÓN EXTERNA CONTRA RESISTENCIA.
Fig. 96: EJERCICIO CON BANDA. ABDUCCIÓN CONTRA RESISTENCIA.
Fig. 97: ACROMIOPLASTIA ANTERIOR.
Fig. 98: REPARACIÓN DE MANGUITO ROTADOR CON PUNTOS DE SUTURA TRANSÓSEOS.
Fig. 99: REPARACIÓN DE MANGUITO CON ARPONES O TORNILLOS CON SUTURAS ENHEBRADAS (RADIOGRAFÍA).
Craig EV. The Shoulder. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Raven Press, New York, 1995.
Neer CS. Shoulder Reconstruction. W. B. Saunders, Philadelphia, 1990.
Poitevin LA. Cérvicobraquialgias. Separata 2004, Montpellier, Buenos Aires, 2004.
Rockwood CA, Matsen FA. Hombro. 2a. ed., Mc Graw - Hill, Interamericana, México, 2000.
Bibliografía sugerida
nivel de la articulación subacromiodeltoidea. Se pone de manifiesto por dolor a la ele-vación anterior o lateral del hombro, entre 60º y 130º. Este síndrome puede coexistir con trastornos degenerativos del supraespinoso, o con grados variables de desgarros parciales, totales o masivos del manguito rotador. El diagnóstico es cínico: arco de fric-ción acromial y test de Neer. La confirmafric-ción la realizan la resonancia magnética y eventualmente la artroscopia. La mayoría de estos cuadros son pasibles de tratamien-to de rehabilitación y rebalance entre el manguitratamien-to rotador y el deltratamien-toides. En algunos casos es necesario el tratamiento quirúrgico, consistente en una acromioplastia (resec-ción de la parte inferior del acromion), y en otros debe realizarse una sutura quirúr-gica transósea del manguito rotador.
