UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMADE LOS ANDES “UNIANDES”
CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TEMA:
PROTOCOLO DE MANEJO PARA EL CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR DEL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA.
AUTOR: SANTIAGO NAPOLEÓN SUÁREZ CAISA
TUTOR: DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS
ASESOR: DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS
APROBACIÓN DE TUTORIA.
En calidad de Tutor de graduación sobre el tema de Tesis:
“PROTOCOLO DE MANEJO PARA EL CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR DEL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA.”. Elaborado por el estudiante: Santiago Napoleón Suárez Caisa portador de la cedula de identidad 050363723-3
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
Dr. Carlos Alberto Escalona Ramos en calidad de Asesor de Tesis asignado por disposición de la Dra. Corona Gómez de Álvarez, Rectora de la Universidad Regional Autónoma de los Andes (UNIANDES). CERTIFICA: Que el Señor Santiago Napoleón Suárez Caisa, estudiante de la Carrera de Medicina, ha concluido el trabajo de Tesis con el tema:
“PROTOCOLO DE MANEJO PARA EL CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR DEL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA”.
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe: Santiago Napoleón Suárez Caisa, con C.I. N° 0503637233, hace constar que es el autor del trabajo de Tesis de Grado, Titulado:
“PROTOCOLO DE MANEJO PARA EL CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR DEL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA”.
El cual constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección del Asesor de Tesis, además doy la potestad a la Universidad Regional Autónoma de Los Andes que emplee el estudio de la tesis como bibliografía para futuras investigaciones y cuanto crea pertinente.
DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a Dios por haberme colocado en el sendero correcto iluminarme el camino y darme fuerzas para seguir adelante a pesar de los obstáculos presentes en esta difícil profesión, así como también permitirme acercarme de una manera más humana a las personas que acuden a nuestras manos con sufrimiento y dolor buscando solo la tranquilidad física y espiritual.
AGRADECIMIENTO
Agradezco primeramente a mis padres y hermano por el apoyo incondicional que se me ha brindado en este difícil camino, así como también a mis maestros los cuales supieron enseñarme respeto hacia los pacientes, conocimiento para dar la terapéutica apropiada y no causar más daño del que ya estaba hecho y entender que el médico nunca en su vida va a dejar de aprender.
También agradezco al Dr. Carlos Alberto Escalona por haberme guiado en este trabajo de tesis brindarme su tiempo, paciencia y conocimiento para que la investigación tenga los mejores estándares metodológicos y científicos.
INDICE Aprobación del tutor
Autoría del trabajo de grado
Dedicatoria
Agradecimiento
Índice general
Resumen ejecutivo
Abstract.
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN………....1
SITUACIÓN PROBLÉMICA………1
MACRO………..………….1
MESO………...………2
MICRO………..…...3
PROBLEMA CIENTÍFICO………3
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN………3
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN……….3
OBJETIVO GENERAL………..3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS………4
IDEA A DEFENDER………..4
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN………..4
METODOLOGÍA A EMPLEAR………4
MODALIDAD………..……4
MÉTODO………...…..5
TIPO DE ESTUDIO………5
UNIVERSO DE ESTUDIO, SELECCIÓN Y TAMAÑO DE MUESTRA…………5
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN………..5
TÉCNICA A EMPLEAR……..………..5
INSTRUMENTOS………...……6
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES………..6
PLAN DE RECOLECCIÓ DE DATOS………7
ANÁLISIS ESTADÍSTICO………7
MÉTODOS Y MODELOS DE ANÁLISIS DE DATOS SEGÚN TIPO DE VARIABLES………...7
ESQUEMA DE CONTENIDOS………....7
DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA……….8
INTRODUCCIÓN………8
FACTORES DE RIESGO Y ASOCIACIONES DE ENFERMEDADES………....8
PATOGENIA………..……….8
CLASIFICACIÓN……….………..8, 9, 10 PREVENCIÓN………..………11
EVALUACIÓN………..…….11, 12 CUESTIONES DE TRATAMIENTO………13, 14, 15 RESULTADOS A LARGO PLAZO………16, 17 APORTE TEORICO……….18
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA……….18
NOVEDAD CIENTÍFICA……….18
CAPITULO I………..19
MARCO TEÓRICO………..…19
INTRODUCCIÓN...19
1.2.2 ELECTROFISIOLOGÍA AURICULAR………21
1.2.3 FACTORES CLÍNICOS ASOCIADOS A FA……….22
1.2.4 MECANISMOSDE LA FIBRILACIÓN AURICULAR…..……….22, 23 1.3 CLASIFICACIÓN………...………….24, 25 1.4 PREVENCIÓN………..………….26
1.4.1 EVALUACIÓN………...…26, 27, 28 1.5 CUESTIONES DE TRATAMIENTO………..29, 30, 31 1.5.1 RESULTADOS A LARGO PLAZO……….32
1.5.2 LA TERAPIA ANTICOAGULANTE PARA PREVENIR LA EMBOLIZACIÓN EN FA………..…..33
1.5.2.1 IMPACTO DE ANTICOAGULACIÓN……….34, 35 1.5.2.2 SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TERAPIA……….36
1.5.2.3 SELECCIÓN DE UN ANTICOAGULANTE……….37, 38, 39, 40 CAPITULO II………41
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA……41
2.1 Caracterización del Hospital Provincial General de Latacunga……...41
2.1.1 Ubicación………41
2.1.2 Fecha de Construcción………..41
2.1.3 Reseña Histórica………..41
2.1.4 Misión del Hospital………..42
2.1.5 Visión del Hospital………..42
2.2 MARCO METODOLÓGICO………43
2.2.1 MODALIDAD………..…43
2.2.2 MÉTODO……….43
2.2.5.1 Criterios de inclusión………..………43
2.2.5.2 Criterios de exclusión……….43
2.2.5 TÉCNICA A EMPLEAR……….43
2.2.6 INSTRUMENTOS………..44
2.2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES………..44
2.2.8 PLAN DE RECOLECCIÓ DE DATOS………45
2.3 Análisis y discusión de resultados………46
2.3.1 Distribución de fibrilación auricular según el género en el Hospital Provincial General de Latacunga………..46
Cuadro N°1 Distribución de la fibrilación auricular según el género de los pacientes………46
Gráfico N°1………...46
Análisis e interpretación………..47
Relación con otros estudios………...47
2.3.2 Distribución de fibrilación auricular según la edad en el Hospital Provincial General de Latacunga………..48
Cuadro N°2Distribución de la fibrilación auricular según el género de los pacientes………..…….48
Gráfico N°2 Distribución de la fibrilación auricular según la edad de los pacientes………..….48
Análisis e interpretación………..49
Relación con otros estudios………...49
2.3.3 Distribución de comorbilidades en paciente con fibrilación auricular del Hospital Provincial General de Latacunga………...50
Cuadro N°3 Distribución de la hipercolesterolemia en paciente con fibrilación auricular del Hospital Provincial General de Latacunga………50
Análisis e interpretación………..51 Relación con otros estudios………...52 Cuadro N°4 Distribución de la Hipertensión Arterial en paciente con fibrilación auricular del Hospital Provincial General de Latacunga………52
Gráfico N°4 Distribución de la Hipertensión Arterial en paciente con fibrilación auricular del Hospital Provincial General de Latacunga………53
Análisis e interpretación………..53 Relación con otros estudios………...54 Cuadro N°5 Distribución de la Diabetes en paciente con fibrilación auricular del
Hospital Provincial General de Latacunga………...54
Gráfico N°5 Distribución de la Diabetes en paciente con fibrilación auricular del
Hospital Provincial General de Latacunga………...55
Análisis e interpretación………..55 Relación con otros estudios………...56 Cuadro N°6 Distribución de la Hipertrigliceridemia en paciente con fibrilación auricular del Hospital Provincial General de Latacunga………57
Gráfico N°6 Distribución de la Hipertrigliceridemia en paciente con fibrilación auricular del Hospital Provincial General de Latacunga………58
Análisis e interpretación………..58 Relación con otros estudios………...59 Cuadro N°7 Distribución de la Insuficiencia Cardiaca en paciente con fibrilación auricular del Hospital Provincial General de Latacunga………59
Gráfico N°7 Distribución de la Insuficiencia Cardiaca en paciente con fibrilación auricular del Hospital Provincial General de Latacunga………60
Cuadro N°8 Distribución y clasificación de la fibrilación auricular en los pacientes del Hospital Provincial General de Latacunga………..62
Gráfico N°8 Distribución y clasificación de la fibrilación auricular en los pacientes del Hospital Provincial General de Latacunga………..62
Análisis e interpretación………..63 Relación con otros estudios………...63 2.3.5 Distribución de los eventos vasculares en pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga……….64 Cuadro N°9 Distribución de los eventos vasculares en pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga……….64
Gráfico N°9 Distribución de los eventos vasculares en pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga……….64
Análisis e interpretación………..65 Relación con otros estudios………65, 66 Cuadro N°10 Distribución del tiempo de presentación de los eventos vasculares después del diagnóstico en pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga...67 Gráfico N°10 Distribución del tiempo de presentación de los eventos vasculares después del diagnóstico en pacientes con fibrilación auricular en el
Hospital Provincial General de Latacunga………...67
Análisis e interpretación………..………68 Relación con otros estudios………..……….68 2.3.6 Distribución de la terapéutica anticoagulante, antiagregante y antiarrítmico utilizado en el tratamiento de la fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga………..……...69 Cuadro N°11 Distribución de la terapéutica anticoagulante utilizada en los pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de
Gráfico N°11 Distribución de la terapéutica anticoagulante utilizada en los pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de
Latacunga………..…70
Análisis e interpretación………..70
Relación con otros estudios………...71
Cuadro N°12 Distribución de la terapéutica antiagregante utilizada en los pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga………..……71
Gráfico N°12 Distribución de la terapéutica antiagregante utilizada en los pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga………..……72
Análisis e interpretación………..72
Relación con otros estudios………..…..73, 74 Cuadro N°13 Distribución de la terapéutica antiarrítmica utilizada en los pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga………..…75
Gráfico N°13 Distribución de la terapéutica antiarrítmica utilizada en los pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga………..76
Análisis e interpretación………..76
Relación con otros estudios………...77
2.4 Conclusiones parciales del Capítulo II………..78
2.5 Propuesta del investigador………..78
2.6 Recomendación general………79
CAPITULO III………80
DESARROLLO DE LA PROPUESTA……….80
3.1 Título………..80
3.3 Importancia del protocolo………80
3.4 Objetivos………80
3.5 PROTOCOLO………81
3.5.1 Definición………...81
3.5.2 Epidemiología en el Ecuador………...81
3.5.3 Etiología………..……...81
3.5.4 Diagnóstico………..………….82
3.5.4.1 Clínica……….….………82
3.5.4.2 Anamnesis……….……….………82
3.5.4.3 Exploración Física………..……….……….82
3.5.4.4 Electrocardiograma…..………...82
3.5.5 Clasificación……….……….………82
3.5.6 Manejo inicial………83
3.5.7 Escala CHADS 2……….…………..84
3.5.8 Tratamiento………...85
3.5.8.1 Fibrilación auricular aguda………85
3.5.8.2 Fibrilación auricular crónica……….85
3.5.8.2.1 Control de la frecuencia ventricular………85, 86 3.5.8.2.2 Anticoagulación y Antiagregación………...87
3.5.9 Patologías Asociadas………...87
3.6 Conclusiones parciales del Capítulo III……….87
FLUJOGRAMA 1……….88
CONCLUSION GENERAL………...…..89
RESUMEN EJECUTIVO
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común puede tener se relaciona con la reducción del gasto cardíaco y la formación de trombos los pacientes afectados pueden tener un mayor riesgo de mortalidad, motivado por esto se realizó un estudio cuali-cuantitativo descriptivo retrospectivo con 182 pacientes con diagnóstico de Fibrilación auricular con el objetivo de proponer un protocolo de manejo para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga en el Periodo septiembre 2013 a agosto 2014 la información fue recopilada de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular mediante la ficha de recolección de datos previo consentimiento informado los datos fueron almacenados en Excel en base de datos y procesados en SPSS 22 además de ser expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos. Resultados en diagnóstico de Fibrilación auricular 77.47 % son de género femenino y el 22.53 % son de género masculino el 68.68% corresponden con un intervalo de edad de 65 a 70 años, 95.60% presenta Hipertensión arterial como comorbilidad más frecuente, 95.05% son de tipo fibrilación auricular persistente a largo plazo, 6.04% presentó Accidente cerebrovascular isquémico como evento vascular más común, 57.69% utilizan clopidogrel como terapia antiagregante, 36.26% en su terapéutica antiarrítmica utilizan amiodarona. Conclusiones, La Fibrilación auricular es más frecuente en el sexo femenino contrario reportado en la bibliografía. Los eventos vasculares asociados a Fibrilación auricular se presentan en un porcentaje bajo a pesar de no poseer en el hospital un protocolo de manejo para la Fibrilación auricular. El tiempo de presentación de un evento vascular es de 6 meses desde el diagnóstico de Fibrilación auricular. Se recomienda establecer un protocolo de manejo para el control de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga.
EXECUTIVE SUMMARY
Atrial fibrillation ( AF) is the most common cardiac arrhythmia may be related to the reduction in cardiac output and thrombus formation affected patients may have an increased risk of mortality, motivated by this retrospective descriptive qualitative and quantitative study was conducted 182 patients with a diagnosis of atrial fibrillation in order to propose a management protocol to control the heart rate in patients with atrial fibrillation in the General Provincial Hospital of Latacunga in the period September 2013 to August 2014, the information was gathered from medical records of patients diagnosed with atrial fibrillation by collecting data sheet PIC data were stored in Excel database and processed in SPSS 22 also be expressed as statistical tables and graphs . Results in diagnosis of atrial fibrillation 77.47 % are female and 22.53 % are male the 68.68 % correspond to an age range of 65 to 70 years , 95.60 % have hypertension as the most frequent comorbidity, 95.05 % are type persistent long-term atrial fibrillation , 6.04 % ischemic stroke presented as the most common vascular event , 57.69 % used as antiplatelet therapy clopidogrel , 36.26 % in therapeutic use antiarrhythmic amiodarone. Conclusions Atrial fibrillation is more common in females instead reported in the literature. Vascular events associated with atrial fibrillation is present in a low percentage despite not having a protocol in hospital management for atrial fibrillation . The presentation time of a vascular event is 6 months from the diagnosis of atrial fibrillation . It is recommended to establish a management protocol to control the ventricular response in patients with atrial fibrillation in the Provincial General Hospital of Latacunga.
1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente en la práctica clínica. Con la excepción de las personas con corazones normales, los pacientes afectados tienen un mayor riesgo de mortalidad, la insuficiencia cardíaca y episodios tromboembólicos [1,2].
FA coloca una pesada carga para los sistemas de salud, especialmente en lo que la incidencia y la prevalencia está aumentando. Los pacientes con FA con frecuencia necesitan ser hospitalizadas y se ha estimado que en Estados Unidos las hospitalizaciones aumentaron en un 23 por ciento entre 2000 y 2010 [3].
La fibrilación auricular (FA) es un problema de salud global con evidencia que sugiere un aumento de la prevalencia y la incidencia en todo el mundo [4-6]. Una revisión sistemática de los estudios basados en la población de todo el mundo (n = 184) estima que el número de individuos con FA en 2010 fue de 33,5 millones y que hay unos 5 millones de casos nuevos cada año.
En el paciente crítico la FA puede presentarse de forma inesperada, con una frecuencia ventricular elevada que lo lleva a una descompensación severa.
La importancia del estudio de eventos vasculares en pacientes con fibrilación auricular se debe a que el impacto del accidente cerebrovascular aumenta dramáticamente a medida que la población envejece y se cree que las muertes producidas por ACVs asociada a fibrilación auricular en América Latina se triplicarán para el año 2024.
SITUACIÓN PROBLÉMICA. MACRO
La fibrilación auricular (FA) su prevalencia se dobla con cada década de la vida, desde el 0,55% a los 50-59 años hasta el 9% en la década de los 80-89 años.
2
Esta observación es muy importante, ya que los grandes estudios epidemiológicos de FA (Framingham, West of Australia, Clínica Mayo) se han basado en FA crónica o permanente, por lo que es posible que se haya subestimado su prevalencia.
Incidencia - La incidencia de FA, como la prevalencia, aumenta con la edad y con la presencia de enfermedad cardiovascular [9,16-18]. En un estudio longitudinal en el que se siguieron 3.983 varones reclutas de la Fuerza Aérea durante 44 años, el 7,5 por ciento desarrolló AF [18].
El riesgo aumenta con la edad avanzada (de 0,5 por 1000 personas-años antes de los 50 a 9,7 por 1000 años-persona después de los 70 años).
El riesgo de por vida para el desarrollo de FA fue analizada en un informe del Estudio del Corazón de Framingham [19]. Un total de 8.725 pacientes fueron seguidos desde 1968 hasta 1999 (176.166 personas-años de seguimiento); 936 presentaron FA.
El riesgo de desarrollar FA a partir de los 40 años a los 95 años fue del 26 por ciento para los hombres y 23 por ciento para las mujeres. Riesgo de por vida no cambió sustancialmente con la edad índice debido a la incidencia de FA aumenta con la edad; el riesgo de desarrollar FA de 80 años de edad a los 95 años fue del 23 por ciento para los hombres y 22 por ciento para las mujeres.
MESO
En México existen datos limitados acerca de la FA; la mayor parte de las estadísticas provienen del Instituto Nacional de Cardiología, donde la FA representa 27.45 % de las consultas de urgencias, 6.3 % de la consulta de clínica de arritmias y 14 % de los egresos hospitalarios, sea como diagnóstico primario o asociado con alguna cardiopatía [54].
Millones de personas en América Latina también sufren de FA. Por ejemplo, en Brasil, hay aproximadamente 1,5 millones de pacientes que padecen FA.
Por su parte, en Venezuela se cree que hay 230.000 personas con FA y que esta cifra va a aumentar en un millón para el año 2050.
3
masculino, y las patologías prevalecientes fueron la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca [55].
En chile la fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, su prevalencia fluctúa entre 0,2 y 9%, dependiendo del grupo de edad, la FA afecta al 0,5% de la población que tiene entre 50 y 60 años, y aumenta al 9% en individuos mayores de 80 años [56].
MICRO
En ecuador La FA (con la posible excepción de la taquicardia sinusal) es la taquiarritmia supraventricular más frecuente en el paciente crítico con una prevalecía del 27% así como también en la población general en donde la prevalecía depende de la edad: El 2 al 4 % en adultos mayores de 60 años.
El 9% en mayores de 70 años, y un 12,2% en mujeres mayores de 75 años, y 16% en los varones.
En el Hospital General de Latacunga no existe ningún estudio sobre la predicción de riesgo de eventos vasculares en pacientes con FA sin control, ni con control de la frecuencia cardiaca ventricular.
PROBLEMA CIENTÍFICO.
La falta de un protocolo de manejo estandarizado en el Hospital Provincial General de Latacunga para el control de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular aumenta la morbimortalidad por eventos vasculares relacionados a la fibrilación auricular.
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN. Objeto de investigación: Fibrilación auricular.
Campo de acción: Eventos vasculares
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN.
Enfermedades no transmisibles y Crónicas degenerativas.
OBJETIVO GENERAL.
4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Fundamentar teóricamente el concepto, etiología, fisiopatología, clínica, clasificación, complicaciones, diagnóstico y tratamiento de la Fibrilación auricular.
Determinar las variantes epidemiológicas de acuerdo al sexo y la edad de la Fibrilación auricular.
Determinar las comorbilidades más frecuentes presentes en pacientes con fibrilación auricular con frecuencia cardiaca controlada.
Describir los eventos vasculares más frecuentes en pacientes con fibrilación auricular con frecuencia cardiaca controlada.
Clasificar el tipo de fibrilación auricular de acuerdo con los criterios 2014 de la sociedad Americana del Corazón.
Determinar el tipo de terapia aplicada en los pacientes con fibrilación auricular.
Identificar el intervalo de tiempo entre el diagnóstico de fibrilación auricular y la presencia del primer evento vascular.
Determinar mejores acciones para proponer un protocolo de manejo
para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación auricular.
IDEA A DEFENDER.
Con la implementación del protocolo de manejo para el control de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular en el Hospital Provincial General de Latacunga se puede disminuir la morbimortalidad en estos pacientes.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable independiente: Protocolo de manejo.
Variable dependiente: Pacientes con Fibrilación auricular.
METODOLOGÍA A EMPLEAR MODALIDAD
5 MÉTODO
Inductivo – deductivo: Permitirá cumplir los objetivos propuestos y ayudarán a verificar las variables planteadas.
TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo retrospectivo: Para analizar cómo es y cómo se manifiesta los eventos vasculares en pacientes con FA con frecuencia cardiaca controlada.
Transversal: Recolectar datos, describir variables y analizar incidencia en un período dado.
UNIVERSO DE ESTUDIO, SELECCIÓN Y TAMAÑO DE MUESTRA.
El cálculo del tamaño de la muestra se realizara con una población N: 251; el 99% de confianza Z: 2.58; un valor de desviación estándar α: 0.5, y un límite aceptable de valor muestral e: 0.05. De acuerdo a ello el tamaño muestral requerido fue de 182 pacientes para lo cual se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
1. Edad: mayor de 18 años
2. Diagnóstico de Fibrilación auricular por electrocardiografía
Criterios de exclusión:
1. Pacientes mayores de 70 años
2. Pacientes con diagnóstico de Fibroflutter.
TÉCNICA A EMPLEAR
6 INSTRUMENTOS
El instrumento que se utilizará es la ficha de recolección de datos ver anexo 1 al final.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Las variables utilizadas para este estudio estarán dadas en los siguientes parámetros.
Variable Tipo Definición Escala Indicador
Edad
Cuantitativa continua
Se consideró la edad en
años cumplidos al
momento de la
investigación a partir de la cual se clasificaron los sujetos en los grupos
etarios previamente
definidos
18 - 24 años 25 - 34 años 35 - 44 años 45 - 54 años 55 - 64 años 65 - 70 años
No absoluto y
porciento
Sexo Cualitativa Según género de
pertenencia
Femenino Masculino
No absoluto y porciento
Fecha de Ingreso
Cuantitativa Constará de día mes y año de ingreso del paciente al
servicio de medicina
interna ya sea desde
consulta externa o desde el servicio de emergencia.
Día/ Mes/ Años
No absoluto
Estancia Hospitalaria
Cuantitativa Constará de día mes y año del alta dada por el médico tratante y el número de días de permanencia en el
servicio de medicina
interna desde su ingreso
Día/ Mes/ Años y Números enteros No Absoluto Hipercolesterolemia
Cuantitativa Tomada como un
colesterol mayor de 200mg dl sin tratamiento con fármacos
Mg/dl Absoluto y
porciento
Hipertensión arterial
Cuantitativa Considerada como una TA sistólica > de 140 mmHg y una diastólica > de 90
mmHg sin tratamiento
farmacológico o con un diagnóstico establecido de HTA en tratamiento con
cualquier fármaco
antihipertensivo.
mmHg Absoluto
Tabaquismo
Cualitativo Si el paciente fuma por lo menos un tabaco al día o si es fumador pasivo será
considerado como
respuesta en el Anexo uno como Si
Si No
No absoluto Y Porciento
7 Glicemia
respuesta si en un solo examen de sangre se ha determinado un glicemia basal en ayunas > de 126 mg dl.
Mg/dl Absoluto
Triglicéridos
Cuantitativo Se considerara positivo si en un examen de sangre presenta un resultado > de 150 mg dl
Mg/dl Absoluto
Insuficiencia Cardiaca
Cualitativo Se considera positivo si el paciente tiene diagnóstico de insuficiencia cardiaca.
Si No
No Absoluto y Porciento
2.2.8 PLAN DE RECOLECCIÓ DE DATOS
La información será recopilada de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular mediante la ficha de recolección previo consentimiento informado ver anexo 3 al final los datos serán almacenados en Excel en base de datos, los datos serán procesados en SPSS 22 y serán expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos para la obtención de los datos se realizara una petición escrita mediante oficio al gerente del Hospital Provincial General de Latacunga y se obtendrá una autorización escrita por parte del gerente ver anexo 2 a final.
El análisis descriptivo (univariado) se realizara con medidas de tendencia central (media) y dispersión (desviación estándar) de acuerdo a la distribución de los datos.
ESQUEMA DE CONTENIDOS
Definición de Fibrilación auricular.
Epidemiología de la fibrilación auricular
Fisiopatología de la Fibrilación Auricular
Identificación de los factores de riesgo y causas para el desarrollo de
fibrilación auricular
Diagnóstico de la fibrilación auricular
8 Tratamiento de la fibrilación auricular
DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA.
INTRODUCCIÓN La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común que tiene las siguientes características electrocardiográficas.
● Los intervalos RR no siguen ningún patrón repetitivo. Ellos han sido etiquetados como "irregularmente irregular."
● Si bien la actividad eléctrica sugestivos de ondas P se ve en algunas pistas, no hay ondas P distintas. Por lo tanto, incluso cuando una longitud del ciclo auricular (el intervalo entre dos activaciones atriales o el intervalo PP) se puede definir, no es regular y, a menudo menos de 200 milisegundos (que se traduce en una tasa de fibrilación mayor que 300 latidos por minuto).
FA puede tener consecuencias adversas relacionadas con la reducción del gasto cardíaco y la formación de trombos [1-4].
Además, los pacientes afectados pueden tener un mayor riesgo de mortalidad. FA es más frecuente en los hombres y aumenta con la edad [5].
FACTORES DE RIESGO Y ASOCIACIONES DE ENFERMEDADES
Enfermedad cardíaca hipertensiva y la enfermedad cardíaca coronaria (CHD) son los trastornos más prevalentes en los pacientes con fibrilación auricular (FA) en los países desarrollados.
La cardiopatía reumática, aunque ahora poco frecuente en los países desarrollados, se asocia con una mayor incidencia de la FA.
PATOGENIA Independientemente del factor de riesgo subyacente, los cambios en la electrofisiología del miocardio auricular probablemente importante.
No valvular versus Valvulopatías - Los pacientes con fibrilación auricular pueden o no tener la enfermedad cardíaca valvular.
CLASIFICACIÓN
9
esquema de clasificación establecido en el 2014 American Heart Association / American College of directriz Cardiología / Sociedad del Ritmo Cardíaco en la gestión de FA [6-11]:
● Paroxística (es decir, la auto-terminación o intermitente) FA paroxística se define como FA que termina de forma espontánea o con la intervención dentro de los siete días del inicio. Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.
● La FA persistente - La FA persistente se define como la FA que no se auto-terminar el plazo de siete días. Episodios menudo requieren cardioversión farmacológica o eléctrica para restablecer el ritmo sinusal. Mientras que un paciente que ha tenido FA persistente puede tener episodios posteriores de la FA paroxística, FA se considera generalmente una enfermedad progresiva.
● De larga data FA persistente - FA que ha durado más de 12 meses.
● FA Permanente - "La FA permanente" es un término usado para identificar a los individuos con fibrilación auricular persistente cuando se haya tomado una decisión conjunta por parte del paciente y el clínico no perseguir una estrategia de control del ritmo.
Estas categorías no son mutuamente excluyentes, ya que algunos pacientes pueden tener FA paroxística y persistente en diferentes momentos de sus vidas. Además, esta clasificación se aplica a los episodios recurrentes de FA que duran más de 30 segundos y que no están relacionados con una causa reversible.
Si la FA es secundaria a la cirugía cardíaca, pericarditis, infarto de miocardio (MI), el hipertiroidismo, embolia pulmonar, enfermedad pulmonar, o por otras causas reversibles, la terapia se dirige hacia la enfermedad subyacente, así como la FA.
Lone FA - El término "FA aislada" es menos utilizada a menudo que en el pasado. Nosotros y otros no creemos que el uso del término mejora la comprensión del mecanismo de la FA o el cuidado de los pacientes [12].
10
aplicado a pacientes ≤ 60 años de edad e identifica un grupo de individuos en riesgo más bajo de complicaciones asociadas con la FA, incluyendo la embolización. Por definición, este tipo de pacientes tienen un CHADS2 o una puntuación CHA2DS2-VASc de "0".
Las siguientes son características de esta población de bajo riesgo: ● Dependiendo en parte de la población estudiada y la definición utilizada, FA aislada representa menos del 15 a tanto como 30 por ciento de los casos de FA permanente [13-16] y de 25 a 45 por ciento de los casos de FA paroxística [16-18].
● Pacientes afectados son más jóvenes que aquellos con cardiopatía estructural y con frecuencia son masculinos [13,19-23].
● Los pacientes con FA son a menudo sintomáticos y asociar ciertos desencadenantes, con episodios de FA. En una serie de 181 pacientes (94 por ciento de los cuales tenían FA paroxística), los siguientes factores desencadenantes se informaron (por ciento): dormir (44), el ejercicio (36), alcohol (36), la alimentación (34) [24].
Los pacientes con el ejercicio relacionados con la FA podría tener como consecuencia de los altos niveles de catecol durante el ejercicio o durante el período de alto tono vagal después del ejercicio.
La agregación familiar en FA aislada es común [25,26].
FA recurrentes - estudios de monitoreo continuo han demostrado que aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tienen episodios recurrentes de AF [27]. Sin embargo, hasta el 90 por ciento de los episodios no son reconocidos por el paciente [28], y los episodios asintomáticos que duran más de 48 horas no son infrecuentes, que ocurre en el 17 por ciento de los pacientes en un informe mediante el control continuo [27].
El último estudio también mostró que el 40 por ciento de los pacientes tuvieron episodios de síntomas FA-como en la ausencia de FA [27].
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cualquier técnica de monitorización) en individuos asintomáticos y sin diagnóstico previo. La mayoría de estas personas presentará la FA paroxística.
PREVENCIÓN Aunque se han identificado factores de riesgo para el desarrollo de fibrilación auricular (FA), no se han identificado las estrategias preventivas que reducen significativamente el riesgo.
Sin embargo, hay pruebas débiles de que las modificaciones en la dieta, como el aceite de oliva virgen extra o n-3 ácidos grasos poliinsaturados (n-3 PUFA) en el aceite de pescado, disminuir el riesgo.
El ensayo de prevención primaria PREDIMED encontró que una dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva extra virgen o frutos secos mezclados reduce la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular [29].
En un análisis post-hoc de PREDIMED, el grupo que recibió la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra tenían un menor riesgo de desarrollo de FA en comparación con el grupo de control (riesgo relativo 0,62, IC del 95%: 0,45 a 0,85) [30].
EVALUACIÓN La historia, el examen físico y de laboratorio específicos y pruebas cardiológicas son parte de la evaluación del paciente con fibrilación auricular (FA).
Historia y examen físico - No todos los pacientes con FA son sintomáticos. Entre los que son, los síntomas asociados con la FA son variables y la historia debe centrarse en la obtención de la información siguiente:
● Una descripción de los síntomas: aparición o la fecha del descubrimiento, la frecuencia y la duración, la gravedad y las características cualitativas.
Los síntomas típicos incluyen palpitaciones, taquicardia, fatiga, debilidad, mareos, sensación de mareo, disminución de la capacidad de ejercicio, aumento de la orina, o disnea leve.
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●Causas precipitantes: ejercicio, emoción o alcohol.
● La presencia de las siguientes asociaciones de la enfermedad: la enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, la diabetes, la hipertensión, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o causas potencialmente reversibles (por ejemplo, el hipertiroidismo, la ingestión excesiva de alcohol).
● Un examen completo del sistema cardiovascular se debe realizar en todos los individuos con diagnóstico reciente de FA y en aquellos con un cambio en el estado de los síntomas. Los hallazgos anormales pueden informar a los proveedores de atención médica acerca de cualquiera de los factores que contribuyen a (por ejemplo, soplo de la estenosis mitral) o el impacto de (por ejemplo, la evidencia de la insuficiencia cardiaca) FA.
Electrocardiograma - El electrocardiograma (ECG) se utiliza para comprobar la presencia de FA y es necesario para hacer el diagnóstico. Hay una serie de posibles errores en el diagnóstico electrocardiográfico de FA. Los errores en el diagnóstico de la FA son especialmente comunes con la interpretación del ECG computarizado y en pacientes que son de ritmo de manera continua o intermitente. Por lo tanto, es importante que el ritmo de ECG informado automáticamente por la máquina es interpretado por un lector experto.
El ECG también debe ser evaluado para la siguiente información: ● Los marcadores de la enfermedad cardíaca no eléctrica, como la hipertrofia ventricular izquierda (posible hipertensión) o las ondas Q (enfermedad de la arteria coronaria es posible).
● Los marcadores de la enfermedad cardíaca eléctrica, como la onda delta o intervalo PR corto (pre-excitación) o bloqueo de rama (enfermedad del sistema de conducción).
● El intervalo QT (para identificar el riesgo potencial del tratamiento antiarrítmico).
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El ETT también puede identificar trombos en la aurícula izquierda, aunque la sensibilidad es baja. La ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible para la identificación de trombos en la aurícula izquierda o de izquierda apéndice auricular y se puede utilizar para determinar la necesidad de tres a cuatro semanas de anticoagulación antes de cualquier intento de farmacológico o cardioversión eléctrica.
Adicional de pruebas - La prueba de esfuerzo es razonable para pacientes con signos o síntomas de la enfermedad isquémica del corazón. También es útil para ayudar a la farmacoterapia guía para la FA, ya que algunos medicamentos antiarrítmicos están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Seguimiento o eventos grabadoras Holter se usan para identificar la arritmia si es intermitente y no capturado en el electrocardiograma de rutina y evaluar las tasas globales de respuesta ventricular, especialmente en individuos donde se ha elegido una estrategia de control de la frecuencia.
Hipertiroidismo clínicos o subclínicos está presente en menos de 5 por ciento de los pacientes con FA [31]. Una hormona estimulante de la tiroides (TSH) debe obtenerse en todos los pacientes con un primer episodio de FA, o en aquellos que desarrollan un aumento de la frecuencia de FA.
Otras pruebas de referencia importantes incluyen un hemograma completo, creatinina sérica, un análisis de la proteinuria, y una prueba para la diabetes mellitus [32].
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A excepción de la embolización, los síntomas asociados con la nueva aparición de AF se deben principalmente a una respuesta ventricular rápida.
Por lo tanto, muchos pacientes tienen una mejora dramática en su sentido de bienestar cuando se ralentiza la frecuencia ventricular.
Hay dos cuestiones generales de gestión que deben ser abordados precoz en pacientes con FA de nueva aparición inicio: la prevención de la embolización sistémica y la posibilidad de elegir entre un ritmo o estrategia de control de la velocidad, los cuales mejoran los síntomas.
Prevención de la embolización sistémica - Cada paciente con FA se debe evaluar la necesidad del tratamiento antitrombótico para prevenir la embolización sistémica. Tradicionalmente, esto se ha logrado mediante la aplicación de la puntuación de riesgo CHADS2.
Las modificaciones de este sistema de puntuación se han traducido en la puntuación CHA2DS2-VASc, que ahora es la estrategia recomendada para la evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular. Los pacientes que pueden requerir tratamiento antitrombótico incluyen aquellos en los que la cardioversión a ritmo sinusal se está considerando (independientemente de la puntuación CHA2DS2-VASc o método de cardioversión [eléctrica o farmacológica]) y aquellos que cumplen con los criterios para la anticoagulación crónica.
Todos los pacientes cuyo riesgo de embolización supera el riesgo de sangrado son candidatos para el tratamiento antitrombótico a largo plazo.
Cambio de ritmo versus control - La mayoría de los pacientes que presentan FA requerirá ralentización del ritmo ventricular para mejorar los síntomas.
Una vez que se alcanza el ritmo sinusal, debe tomarse una decisión sobre el enfoque a largo plazo para la gestión de la alteración del ritmo (ritmo frente al control de la frecuencia).
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de control del ritmo y continuaron en muchos pacientes que permanecen en ritmo sinusal (en el caso de regresar al FA).
Una estrategia de control de la tasa general, se utilizan medicamentos que la conducción lenta a través del nódulo auriculoventricular (AV), tales como bloqueadores beta, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, o digoxina.
Los datos actuales sugieren que las estrategias de ritmo y control de la frecuencia se asocian con tasas similares de mortalidad y morbilidad grave, como el riesgo embólico.
Sin embargo, hay varias razones por las que la búsqueda de una estrategia de control del ritmo se prefiere, incluida la mejora de los síntomas, más joven edad del paciente, y la remodelación estructural y eléctrica irreversible que se produce con FA persistente de larga data.
La decisión de adoptar una estrategia de ritmo o tasa de control a menudo dependen de la (1) la presencia de los síntomas asociados con la fibrilación auricular y / o (2) la presencia de disminuciones de la función sistólica ventricular izquierda pensado secundaria a la arritmia.
Hospitalización - Algunos pacientes con FA pueden requerir atención en un centro de cuidado agudo o una unidad de hospitalización de un hospital. Las indicaciones comunes para la atención en una o ambas de estas instalaciones incluyen:
● Manejo de la insuficiencia cardíaca o hipotensión después del control de la velocidad o el ritmo.
● El inicio del tratamiento con fármacos antiarrítmicos.
● El tratamiento de un problema médico asociado, que es a menudo la razón para la arritmia. Los ejemplos incluyen el tratamiento de la hipertensión, las infecciones, la tormenta tiroidea, la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la embolia pulmonar, la isquemia miocárdica persistente o pericarditis aguda.
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permanente FA necesitarán atención periódica así como la evaluación urgente de vez en cuando durante la historia natural de su enfermedad.
Sugerimos el seguimiento de rutina cada 12 meses en los pacientes estables y más pronto si hay cambios en los síntomas. Algunos de nuestros expertos ven pacientes en tratamiento antiarrítmico de alto riesgo, tales como dofetilida o sotalol, cada seis meses.
Cuidado de rutina - De vez en cuando, los pacientes deben ser monitorizados para lo siguiente:
● La eficacia y seguridad del tratamiento antitrombótico (razón normalizada internacional para los pacientes en tratamiento con warfarina y el aclaramiento de creatinina de los pacientes en dabigatran).
● El estado funcional, incluyendo cambios en los síntomas (historia).
●La eficacia y seguridad de la terapia antiarrítmica de drogas (electrocardiograma [ECG], la evaluación de la función renal y hepática, y tal vez otras pruebas).
● Eficacia del control de la velocidad (la historia, ECG y Holter quizá extendido).
La atención de urgencia - La atención de urgencia es necesaria en pacientes que presentan síntomas o signos de FA sintomática.
Además de evaluar la eficacia del control de la velocidad o el ritmo, el profesional de la salud que muchos necesitan para evaluar y gestionar los cambios en los síntomas y signos de la enfermedad de la arteria coronaria o insuficiencia cardíaca.
RESULTADOS A LARGO PLAZO
Mortalidad - La fibrilación auricular (FA) es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en un amplio rango de edad y tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, nosotros y otros que la evidencia es insuficiente para etiquetar FA como causal [33]. Los siguientes estudios ilustran la gama de riesgos:
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frente al control de la frecuencia en la FA, la presencia de ritmo sinusal se asoció con una reducción significativa de la mortalidad (razón de riesgo 0,53) [34]. Un beneficio similar de estar en ritmo sinusal (riesgo relativo 0,44) se observó en el ensayo que comparó DIAMOND dofetilida con el placebo en pacientes con disminución de la función ventricular izquierda [35].
● En un estudio observacional retrospectivo de 272 186 pacientes con FA incidental en el momento de la hospitalización y 544.344 controles emparejados FA-libres, el riesgo relativo ajustado de muerte de mujeres y hombres <65 años fue de 2,15 y 1,76 (respectivamente); 65 a 74 años fue de 1,72 y 1,36; y 75 a 85 años fue de 1,44 y 1,24 [36]. Todos los valores fueron estadísticamente significativos.
● En un informe del Estudio del Corazón Framingham 621 personas entre las edades de 55 y 94 que desarrollaron FA fueron comparados con aquellos que no lo hicieron [37]. FA casi se duplicó el riesgo de muerte en hombres y mujeres.
Después del ajuste de las enfermedades cardiovasculares preexistentes en los que FA se asoció, FA seguía asociado con un riesgo significativamente mayor de muerte (odds ratio 1,9 para las mujeres y 1,5 para los hombres). Tanto la insuficiencia cardíaca (IC) y los accidentes cerebrovasculares contribuyeron al exceso de mortalidad
● En un 20-años de seguimiento de más de 15.000 hombres y mujeres entre las edades de 45 y 64 en el que 47 mujeres y 53 hombres tenían FA en un único electrocardiograma (ECG) al inicio del estudio, la presencia de FA se asoció con una marcada aumento en el riesgo de un evento cardiovascular (muerte u hospitalización) (89 frente a 27 por ciento en las mujeres y el 66 frente al 45 por ciento en los hombres) y fue un importante predictor independiente de mortalidad por cualquier causa (riesgo relativo 2,2 en mujeres y 1.5 en hombres) [38].
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Nueva aparición FA se asoció con un aumento significativo del riesgo ajustado de todas las causas, cardiovascular y la mortalidad no cardiovascular (hazard ratios [HR] 2,14, IC del 95%: 1,64 a 2,77; 4,18, IC del 95%: 2,69 a 6,51, y 1,66, IC del 95% 1.19 a 2.30, respectivamente).
Ajuste de eventos cardiovasculares no fatales, como el infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardiaca, baja estos riesgos, pero FA incidente permaneció significativamente asociado con todos los tipos de mortalidad (HR 1,7, 2,57 y 1,42, respectivamente).
La coexistencia de la enfermedad cardiovascular y la FA crónica empeora el pronóstico del paciente, la duplicación de la mortalidad cardiovascular [15]:
APORTE TEORICO
La información recopilada y sintetizada, y otras obtenidas en diversos estudios anteriores, servirán como material de consulta y apoyo a futuras investigaciones.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Identificación de los procesos vasculares que más comúnmente se presentan en los pacientes con FA controlada para así determinar cuál es el mejor abordaje médico para disminuir la morbimortalidad que conlleva.
NOVEDAD CIENTÍFICA
19 CAPITULO I
MARCO TEÓRICO 1.1 INTRODUCCIÓN.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común que tiene las siguientes características electrocardiográficas:
● Los intervalos RR siguen ningún patrón repetitivo. Ellos han sido etiquetados como "irregularmente irregular."
● Si bien la actividad eléctrica sugestivos de ondas P se observa en algunas pistas, no hay ondas P distintas. Por lo tanto, incluso cuando una longitud del ciclo auricular (el intervalo entre dos activaciones atriales o el intervalo PP) se puede definir, no es regular y a menudo menos de 200 milisegundos (que se traduce en una tasa de fibrilación mayor que 300 latidos por minuto).
La FA puede tener consecuencias adversas relacionadas con una reducción en el gasto cardíaco y para auricular y la formación de trombos en la orejuela [1-4]. Además, los pacientes afectados pueden tener un mayor riesgo de mortalidad.
FA es más frecuente en los hombres y con la edad [5].
1.2 FACTORES DE RIESGO Y ASOCIACIONES
La enfermedad cardíaca hipertensiva y la enfermedad cardíaca coronaria (CHD) son los trastornos subyacentes más comunes en los pacientes con fibrilación auricular (FA) en los países desarrollados.
La cardiopatía reumática, aunque ahora poco común en los países desarrollados, se asocia con una incidencia mucho mayor de FA.
1.2.1 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA.
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Estos incluyen hipertensión, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca valvular, la obesidad y el síndrome de apnea del sueño.
También está bien establecido que los niveles muy altos de alcohol pueden aumentar la probabilidad de desarrollo de FA, y que el hipertiroidismo pueden causar FA. Por último, también está bien establecido que la FA es más común en personas que tienen un familiar de primer grado que desarrolló FA a una edad temprana.
Los mecanismos precisos por los que la edad y las otras condiciones mencionadas anteriormente aumento de la propensión para el desarrollo de FA se entienden mal.
Sin embargo, estas condiciones pueden afectar los factores desencadenantes de FA, que comúnmente surgen en las venas pulmonares o el sustrato para el mantenimiento de FA, que en términos generales se refiere a tamaño de la aurícula y el grado de fibrosis.
Algunos de los factores que pueden jugar un papel en los mecanismos de FA incluyen el tono autonómico, la inflamación, la presión de la aurícula y el estrés de la pared, y la genética.
●Disparo - un enfoque disparar rápidamente menudo surge la en las venas pulmonares que pueden iniciar la fibrilación auricular (FA).
●La actividad desencadenada - Uno de los tres mecanismos de las arritmias cardiacas (incluyendo la automaticidad y la reentrada). La actividad desencadenada se refiere a despolarizaciones adicionales, que se producen durante o inmediatamente después de una despolarización cardíaca y puede causar una arritmia cardíaca sostenida.
●Sustrato - Diseño mecánico y anatómico de las aurículas en la que puede ocurrir FA.
●Remodelación Sustrato - Los cambios en la macro mecánico y anatómico, micro y ultra estructura del sustrato auricular que resultan del desarrollo de la FA y aumentar la propensión para el desarrollo y mantenimiento de la FA en el tiempo.
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FA y aumentan la propensión para el desarrollo y mantenimiento de la FA en el tiempo.
●Dispersión de la refractariedad - Una gama de diferencias en las propiedades refractarias de todo el período de tejido auricular.
●La heterogeneidad espacial de la refractariedad - dispersión de la refractariedad manifiesta como la variabilidad en la refractariedad a lo largo de la anatomía atrial.
1.2.2 ELECTROFISIOLOGÍA AURICULAR
Las propiedades electrofisiológicas de las aurículas normales y de fibrilación se han estudiado ampliamente [2].
Una comprensión básica de estas propiedades es necesario entender los procesos patológicos que juegan un papel en el inicio y la perpetuación de la fibrilación auricular (FA).
En conjunto, estas propiedades electrofisiológicas permiten el desarrollo de patrones muy complejos de conducción y una frecuencia auricular extremadamente rápida como se ve en la FA.
El miocardio auricular consta de los llamados "tejidos de respuesta rápida" que dependen de la activación de la corriente de sodio rápidamente durante la fase 0 del potencial de acción.
Miocardio auricular normal tiene las siguientes propiedades [2-4]: ● Duración potencial de acción corta.
● Reactivación celular puede ocurrir rápidamente debido a la corta período refractario (en contraste con las fibras de Purkinje y el músculo ventricular). ● Puede ocurrir una muy rápida conducción eléctrica.
● El período refractario acorta con ritmo creciente.
22 1.2.3 FACTORES CLÍNICOS ASOCIADOS A FA
Las siguientes son las condiciones comunes clínicos asociados con la fibrilación auricular (FA) en los países desarrollados, y el porcentaje de casos de FA en la que se [1]:
● Hipertensión (de 60 a 80 por ciento)
●Enfermedad cardiovascular, incluyendo cardiomiopatía, valvular y enfermedad de la arteria coronaria (25 a 30 por ciento)
● Clase NYHA II a la insuficiencia cardíaca IV (30 por ciento) ● Diabetes (20 por ciento)
●Edad
1.2.4 MECANISMOSDE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Factores desencadenantes y sustratos - fibrilación auricular (FA) pueden presentarse como una paroxística (autoterminación FA dentro de los siete días), un persistente (que dura más de siete días o requiere la terminación de un fármaco o cardioversión eléctrica), o una de larga data AF persistente (FA continuo durante 12 meses o más).
El término "FA permanente" debe ser utilizada cuando el paciente y los médicos están de acuerdo en no poner en práctica estrategias para restablecer o mantener el ritmo sinusal.
Es probable Esta amplia gama de presentaciones clínicas debido a una interacción entre un gatillo y el sustrato. FA se inicia mediante cocción rápida (o disparadores) de las venas pulmonares (VP).
En el curso temprano de la FA la aurícula es relativamente sana y como resultado se restaura el ritmo sinusal espontáneamente. Como las remodelaciones de sustrato más el paso del tiempo, la FA ya no termina de forma espontánea y se convierte en persistente.
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Los disparadores de FA - Se ha sabido por muchos años que un solo foco de disparar rápidamente en las aurículas puede ser un disparador para la conducción fibrilatoria largo de las aurículas [6].
Está bien establecido que el sitio más común de la rápida disparo auricular que desencadena FA es el VP. La ablación con catéter de la FA depende en gran parte en el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares del resto de la aurícula.
Además, el estiramiento puede aumentar la propensión para la cocción rápida de los PVs como resultado de los canales iónicos sensibles estrías. [7].
Se ha especulado que el mecanismo de estiramiento auricular puede ayudar a explicar la asociación entre la FA y la regurgitación mitral, así como diversos tipos de insuficiencia cardiaca.
Mantenimiento de FA - En pacientes con FA persistente, la comprensión predominante del mecanismo es que, una vez activado, la arritmia se mantiene (sostenido) por uno o más anormalidades en el tejido auricular. Este proceso puede explicar por qué la tasa de fallos de aislamiento VP es tan alto como 40 a 60 por ciento en un año: El desencadenante (s) puede haber sido tratado pero no las anomalías que sustentan FA, una vez desencadenado (iniciado). El remodelado auricular - El remodelado auricular implica el concepto de que hay cambios estructurales, como la fibrosis, o los cambios eléctricos, tales como refractario período dispersión o exhibición de conducción, en las aurículas que puede predisponer al desarrollo y mantenimiento de la FA.
En algunos casos, los cambios estructurales y eléctricas se producen simultáneamente. Estos procesos pueden facilitar o crear circuitos de reentrada eléctricos o desencadenantes que pueden conducir a la AF [8,21].
También está bien establecido que la presencia de AF resulta en la remodelación de la aurícula con el tiempo [2]. Esto explica el concepto bien establecido que la FA genera fibrilación auricular.
24 1.3 CLASIFICACIÓN
Clasificación general - Históricamente, los términos "agudo" y la fibrilación auricular "crónica" (FA) se utiliza para describir la naturaleza temporal de la FA de un paciente. Estos dos términos han sido reemplazados por el siguiente esquema de clasificación establecido en el 2014 American Heart Association / American College of directriz Cardiología / Sociedad del Ritmo Cardíaco en la gestión de FA [6-11]:
● Paroxística (es decir, la auto-terminación o intermitente) FA paroxística se define como FA que termina de forma espontánea o con la intervención dentro de los siete días del inicio. Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.
● La FA persistente - La FA persistente se define como la FA que no se auto-terminar el plazo de siete días. Episodios menudo requieren cardioversión farmacológica o eléctrica para restablecer el ritmo sinusal. Mientras que un paciente que ha tenido FA persistente puede tener episodios posteriores de la FA paroxística, FA se considera generalmente una enfermedad progresiva.
● De larga data FA persistente - FA que ha durado más de 12 meses.
● FA Permanente - "La FA permanente" es un término usado para identificar a los individuos con fibrilación auricular persistente cuando se haya tomado una decisión conjunta por parte del paciente y el clínico no perseguir una estrategia de control del ritmo.
Estas categorías no son mutuamente excluyentes, ya que algunos pacientes pueden tener FA paroxística y persistente en diferentes momentos de sus vidas. Además, esta clasificación se aplica a los episodios recurrentes de FA que duran más de 30 segundos y que no están relacionados con una causa reversible.
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Lone FA - El término "FA aislada" es menos utilizada a menudo que en el pasado. Nosotros y otros no creemos que el uso del término mejora la comprensión del mecanismo de la FA o el cuidado de los pacientes [12]. Lone FA ha referido en general a los pacientes con paroxística, persistente o permanente AF que no tienen cardiopatía estructural. Es principalmente se ha aplicado a pacientes ≤ 60 años de edad e identifica un grupo de individuos en riesgo más bajo de complicaciones asociadas con la FA, incluyendo la embolización. Por definición, este tipo de pacientes tienen un CHADS2 o una puntuación CHA2DS2-VASc de "0".
Las siguientes son características de esta población de bajo riesgo: ● Dependiendo en parte de la población estudiada y la definición utilizada, FA aislada representa menos del 15 a tanto como 30 por ciento de los casos de FA permanente [13-16] y de 25 a 45 por ciento de los casos de FA paroxística [16-18].
● Pacientes afectados son más jóvenes que aquellos con cardiopatía estructural y con frecuencia son masculinos [13,19-23].
● Los pacientes con FA son a menudo sintomáticos y asociar ciertos desencadenantes, con episodios de FA. En una serie de 181 pacientes (94 por ciento de los cuales tenían FA paroxística), los siguientes factores desencadenantes se informaron (por ciento): dormir (44), el ejercicio (36), alcohol (36), la alimentación (34) [24].
Los pacientes con el ejercicio relacionados con la FA podría tener como consecuencia de los altos niveles de catecol durante el ejercicio o durante el período de alto tono vagal después del ejercicio. La agregación familiar en FA aislada es común [25,26].
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El último estudio también mostró que el 40 por ciento de los pacientes tuvieron episodios de síntomas FA-como en la ausencia de FA [27].
FA subclínica, que es un término que se utiliza con poca frecuencia por los cardiólogos especializados en arritmias, se define como FA detecta (con cualquier técnica de monitorización) en individuos asintomáticos y sin diagnóstico previo. La mayoría de estas personas presentará la FA paroxística.
1.4 PREVENCIÓN
Aunque se han identificado factores de riesgo para el desarrollo de fibrilación auricular (FA), no se han identificado las estrategias preventivas que reducen significativamente el riesgo.
Sin embargo, hay pruebas débiles de que las modificaciones en la dieta, como el aceite de oliva virgen extra o n-3 ácidos grasos poliinsaturados (n-3 PUFA) en el aceite de pescado, disminuir el riesgo.
El ensayo de prevención primaria PREDIMED encontró que una dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva extra virgen o frutos secos mezclados reduce la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular [29].
En un análisis post-hoc de PREDIMED, el grupo que recibió la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra tenían un menor riesgo de desarrollo de FA en comparación con el grupo de control (riesgo relativo 0,62, IC del 95%: 0,45 a 0,85) [30].
1.4.1 EVALUACIÓN
La historia, el examen físico y de laboratorio específicos y pruebas cardiológicas son parte de la evaluación del paciente con fibrilación auricular (FA).Historia y examen físico - No todos los pacientes con FA son sintomáticos. Entre los que son, los síntomas asociados con la FA son variables y la historia debe centrarse en la obtención de la información siguiente:
27
Los síntomas típicos incluyen palpitaciones, taquicardia, fatiga, debilidad, mareos, sensación de mareo, disminución de la capacidad de ejercicio, aumento de la orina, o disnea leve.
Los síntomas más graves incluyen la disnea en reposo, angina, presíncope, o con poca frecuencia, síncope. Además, algunos pacientes presentan un evento embólico o el inicio insidioso de la insuficiencia del lado derecho del corazón (como se manifiesta por edema periférico, aumento de peso y ascitis).
●Causas precipitantes: ejercicio, emoción o alcohol.
● La presencia de las siguientes asociaciones de la enfermedad: la enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, la diabetes, la hipertensión, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o causas potencialmente reversibles (por ejemplo, el hipertiroidismo, la ingestión excesiva de alcohol).
● Un examen completo del sistema cardiovascular se debe realizar en todos los individuos con diagnóstico reciente de FA y en aquellos con un cambio en el estado de los síntomas. Los hallazgos anormales pueden informar a los proveedores de atención médica acerca de cualquiera de los factores que contribuyen a (por ejemplo, soplo de la estenosis mitral) o el impacto de (por ejemplo, la evidencia de la insuficiencia cardiaca) FA.
Electrocardiograma - El electrocardiograma (ECG) se utiliza para comprobar la presencia de FA y es necesario para hacer el diagnóstico. Hay una serie de posibles errores en el diagnóstico electrocardiográfico de FA. Los errores en el diagnóstico de la FA son especialmente comunes con la interpretación del ECG computarizado y en pacientes que son de ritmo de manera continua o intermitente. Por lo tanto, es importante que el ritmo de ECG informado automáticamente por la máquina es interpretado por un lector experto.
28
● Los marcadores de la enfermedad cardíaca eléctrica, como la onda delta o intervalo PR corto (pre-excitación) o bloqueo de rama (enfermedad del sistema de conducción).
● El intervalo QT (para identificar el riesgo potencial del tratamiento antiarrítmico).
Ecocardiograma - El ecocardiograma transtorácico (TTE) se realiza para evaluar el tamaño de las aurículas derecha e y el tamaño y la función de los ventrículos derecho e izquierdo a la izquierda; para detectar una posible enfermedad cardíaca valvular, hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad pericárdica; y para evaluar la presión ventricular derecha pico.
El ETT también puede identificar trombos en la aurícula izquierda, aunque la sensibilidad es baja. La ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible para la identificación de trombos en la aurícula izquierda o de izquierda apéndice auricular y se puede utilizar para determinar la necesidad de tres a cuatro semanas de anticoagulación antes de cualquier intento de farmacológico o cardioversión eléctrica.
Adicional de pruebas - La prueba de esfuerzo es razonable para pacientes con signos o síntomas de la enfermedad isquémica del corazón. También es útil para ayudar a la farmacoterapia guía para la FA, ya que algunos medicamentos antiarrítmicos están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Seguimiento o eventos grabadoras Holter se usan para identificar la arritmia si es intermitente y no capturado en el electrocardiograma de rutina y evaluar las tasas globales de respuesta ventricular, especialmente en individuos donde se ha elegido una estrategia de control de la frecuencia.
