COMITÉ DE REDACCIÓN
Director Dr. Nadir Salaues H. Editor Dr. Javier Pacheco Secretarios de RedacciónDra. Tania Pinto Dr. Marcelo Portugal
Presidente del Comité de Redacción
Dr. Jorge Montero
Comité de Redacción
Dr. Edgar Achá Dr. Darío Suárez
Concejo Consultor Nacional
Dr. Humberto García Iriarte Dra. Gina Guachalla Dra. María Teresa Zambrana
2. Prólogo del Dr. Kirschbaum Presidente de la FILACP 3. Prólogo del Dr. Coiffman 4. Prólogo Dr. Nadir Salaues
Presidente SBCPER 5. Historia SBCPER
6. Cirugía Plástica Iberolatinoamericana da la Bienvenida a la Revista Boliviana de Cirugía Plástica
7. Hemangiomas cavernosos. Su tratamiento Con alambres de cobre
8. Revisión sobre ubicación y abordajes para prótesis mamarias. Indicaciones, ventajas y desventajas.
9. Aspirado de Médula Ósea y aplicación de plasma autólogo plaquetario como factor de regeneración de tejidos.
10. Experiencia en el uso del Colgajo Radial en el Hospital Universitario Japonés
11. Tratamiento Quirúrgico de las Úlceras por presión en el Hospital Universitario Japonés. 12. La Terapia láser para minimizar o eliminar
cicatrices. Reporte de casos
13. Suspensión Facial Escalonada. Vectores y Ligamentos de Retención
14. Noticias SBCPER 15. Actividades Filiales
COMISIÓN DIRECTIVA
DE LA SBCPER
2014 – 2016
Dr. Nadir Salaues H.
Presidente
Dr. Jorge Montero
Vice-Presidente
Dr. Marcelo Portugal
Secretario
Dr. Javier Pacheco
Tesorero
Dra. Teresa Zambrana
Comité Científico
Dr. Miguel A. Cassal
Comité Ética
Dr. Tito Said Barzola
1º Vocal
Dr. Jaime Villalta
Como el resto de las ciencias, el desa-rrollo de la cirugía plástica fue primero individual y personalizado, nuestros maestros fueron planteando solucio-nes a cada uno de los problemas con los que se encontraban, posteriormen-te gracias a los congresos estas solu-ciones fueron debatidas y se optimiza-ron los resultados para el beneficio de nuestros pacientes en todo el mundo. Surge posteriormente la revista cientí-fica, como una fuente de consulta y de intercambio científico, donde el médi-co deja plasmado su aporte a la cien-cia que, por más pequeño que éste sea, forma parte de nuestro desarrollo. Al no contar en Bolivia con una escuela de formación en nuestra especialidad, La Sociedad Boliviana de Cirugía Plás-tica, agrupa a cirujanos formados en prestigiosas escuelas de diferentes países, eso hace a nuestra sociedad muy diversa en diferentes campos ya que nos nutrimos con lo mejor que en su momento nos entregaron las escue-las del Brasil de la Argentina y México por citar a algunas.
Así como cada uno de nosotros tu-vimos un alto nivel de exigencia en nuestra formación, en nuestra vida profesional estamos obligados a leer ciencia, exponer nuestras ideas y aceptar criticas de nuestros colegas, sabemos que en nuestro desarrollo profesional dejamos de hacer muchas cosas que aprendimos en nuestra for-mación y las remplazamos o adapta-mos según nuestra experiencia. Así nace la inquietud de lanzar la Re-vista Boliviana de Cirugía Plástica, para que todos los que componemos esta gran familia (SBCPER) podamos intercambiar información, investigar, mejorar técnicas y alcancemos una producción científica con autoestima y confianza que nos permita valorar nuestras ideas, claro está ,que esto lo haremos siguiendo los criterios inter-nacionales, que le den a nuestra revis-ta credibilidad y sea jusrevis-tamente valo-rada, ya que cada uno de los artículos publicados reflejará una experiencia única y valiosa.
Dr. Javier Pacheco Carvajal Editor
Revista Boliviana
de Cirugía Plástica
Dentro del ámbito académico de las Sociedades Nacionales de los paí-ses que componen la Federación sobran el talento y la creatividad pero nos falta publicar mas.
Congratulo a la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica por crear un Nuevo espacio donde los Cirujanos Plásticos Iberolatinoamericanos tendrán la oportunidad y el estímulo de plasmar sus ideas.
Les deseamos mucho éxito.
Julio Daniel Kirschbaum Presidente FILACP
Los antiguos latinos tenían razón cuando decían que “la palabra vue-la. Lo escrito queda.” Me parece muy laudable que la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica publique su propia re-vista. Más de la mitad de los países del mundo hispano tienen su revista. En-tre las 3800 revistas de medicina que se publican en el mundo, cerca de 300 corresponden a nuestra especialidad. El que una sociedad médica tenga un elemento de difusión escrito estimula la investigación y la publicación. Gra-cias a ello se debe el progreso de la medicina. En todas las universidades del mundo la selección de profesores se hace basada en las publicaciones hechas. Estas publicaciones son un indicativo de la vocación académica y didáctica del aspirante.
No es necesario para publicar un artí-culo de cirugía plástica haber descu-bierto una nueva técnica. Son bien-venidos los escritos sobre historia, comentarios de artículos, revisión de temas, etc..
La revista impresa no va a sucumbir ante la revista virtual. Ambas van a coexistir. Sin embargo, la revista im-presa se la puede llevar a cualquier lu-gar, se pueden acariciar sus páginas, se pueden hacer anotaciones en sus márgenes y además coleccionarla en uno de los sitios más bellos y acoge-dores de nuestra casa, la biblioteca. Cuando apareció el cine, se creía que el teatro en vivo iba a desaparecer. Cuando apareció la televisión, se pre-decía que el cine en teatro iba a des-aparecer. La realidad muestra que no ha sido así. El libro impreso crece cada año. Para citar solo un ejemplo, el Li-bro de los Record Guinness edita cada año la fabulosa cantidad de 110 millo-nes de ejemplares en 24 idiomas. Me uno a la Junta Directiva de la Socie-dad Boliviana de Cirugía Plástica para solicitar publicaciones y hacer de esta revista un medio de difusión científico del cual nos podamos enorgullecer.
Prof. Dr. Felipe Coiffman, FACS
Verba volant.
Scripta manent
El ejercicio profesional de la Medicina se acompaña de capacidad, dignidad, moralidad y humanismo. Es por ello que la práctica médica ha sido desde siem-pre una de las actividades profesionales más respetadas.
La capacidad se relaciona con el estudio y el dominio de los conocimientos nece-sarios para brindar a nuestros pacientes medidas terapéuticas óptimas, así como con la necesidad de actualizar perma-nentemente esos conocimientos, para ampliar y modificar nuestra actuación como médicos según los progresos de la ciencia. Debemos contar para ello con literatura médica actualizada que nos permita estar mejor informados y utili-zar esos avances en beneficio de nues-tros pacientes; o que nos sirva también como vía para comunicar experiencias y avances logrados en el ejercicio de nuestra especialidad, que puedan ser así valorados por la comunidad médica, y llegado el caso, empleados también por otros colegas.
En base a estos pensamientos, el iniciar nuevamente la publicación de la Revista de Cirugía Plástica de la SBCPER consti-tuye para nosotros una satisfacción que viene a llenar una necesidad de nuestra actual Sociedad Científica. El sostener su constancia y calidad permitirá, que en el futuro, represente un orgullo para quienes hoy nos comprometemos con su realización.
Queremos que esta Revista esté abierta a la comunidad médica especializada nacional e internacional, y publicar en sus páginas artículos tanto de dentro como de fuera del país. Por ello serán siempre bienvenidas las iniciativas
di-rigidas a difundir conocimientos cien-tíficos, a estimular en nuestros colegas médicos el arte de la investigación y de la escritura científica, y a proporcionar criterios de valoración, con el firme pro-pósito de que sus contenidos tengan excelente calidad, relevancia, y de que con el tiempo podamos consolidar este proyecto largamente idealizado, que hoy por fin empieza a ser una realidad. Para cumplir este objetivo nos sentimos en la obligación de trabajar en la crea-ción dentro de nuestra Sociedad de un Departamento de Publicaciones que estará abierto a la recepción de trabajos de investigación clínica o de laboratorio, procedimientos quirúrgicos, informes de casos clínicos, revisiones de temas de actualidad, o revisiones monográfi-cas y tópicos especiales; todo relacio-nado con la Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva. Tras su revisión, este Departamento será también el encarga-do de editar y publicar periódicamente los mejores trabajos en las páginas de la nueva Revista de Cirugía Plástica de la SBCPER.
Tendremos así una Revista en la que todos podamos plasmar y compartir el trabajo cotidiano que realizamos. Que-remos que esta Revista sea de aquí en adelante la mayor y mejor herramienta para mantenernos actualizados y enca-minados como Sociedad Científica es-pecializada.
Espero que la misma sea justamente va-lorada por cada uno de los miembros de la SBCPER. Dr. Nadir Salaues Presidente de la SBCPER
Prólogo
CIRUG ÍA PLÁS TICA E S T ÉTICA Y RECON STRU CTIVA SOC IEDA D BOLIVIA NA DECirugía Plástica en Bolivia
su Historia y Fundación
“En verdad el arte consiste en la concepción del resultado antes de
su realización manual” (Aristóteles)
INTRODUCCION
Si bien la cirugía plástica comenzó tímidamente manipu-lando la piel, hoy abarca todas las regiones de nuestro or-ganismo, podemos decir que es la especialidad quirúrgica mas extensa, hasta tal punto es así, que ha obligado a sú-per especializarse.
La cirugía plástica es la especialidad quirúrgica que tra-ta de la reconstrucción funcional y estética de los tejidos, anteponemos lo funcional que debe predominar sobre lo estético, sin duda tratamos de conseguir ambos objetivos y por fortuna casi siempre lo logramos, si el cirujano tiene un verdadero sentido de la cirugía plástica. Los términos de “reconstructiva”, “reconstructora”, “estética”, “reparado-ra”,”cosmética” etc. Que agregan con frecuencia al termino genérico de “Cirugía Plástica” son adjetivos que se refieren a diferentes ramas o aspectos de nuestra especialidad. El termino “plástica” o “plástico” proviene del griego PLAS-TIKE, femenino de PLASTIKOS que significa formar o “apto para ser moldeado”. Al latinizarse el término pasó a ser PLASTICUS, del que derivan los nombres en castellano “Plástico” o “Plástica”. En un sentido más amplio,
signifi-ca crear, moldear, construir. Por esta razón llamamos “artes plásticas” a la pintura y a la escultura (Mir y Mir 1982) Antes de que el hombre trepanara cráneos en el Perú ò en Egipto (5000 años a. de J.C.) o extrajera cataratas en Babi-lonia (2000 años a. de J.C.) el hombre aprendió a hacer “ci-rugía de la piel” porque por intuición tenia que cerrar la piel en cualquier herida para evitar que se muera por una hemo-rragia. Los alfareros de la casta Kooma en la India como lo relata un papiro a través del cirujano Hindú Susruta (siglo VIII a.de J.C.) empleaba colgajos cutáneos pediculados ro-tados de la frente, para restablecer narices amputadas, que era el castigo en los adúlteros. Los romanos, celtas y Galeno describían técnicas de desplazamiento de la piel que toda-vía se emplean.
En la edad media la familia siciliana de los Branca practi-caba métodos posteriormente expuestos por Tagliacozzi (profesor de anatomía en Bolonia) en su escrito “De cur-torum Chirurgia per insitionen” (1597) el método de recons-trucción nasal con colgajos pediculados del brazo (que fue usado por mucho tiempo). Este mismo autor decía “recons-truimos y completamos partes, que si bien fueron dadas por la naturaleza, el destino los ha destruido de nuevo y ello
Dr. Rodo Villarroel G.
Dra. Teresa Zambrana R.
no tanto para el gozo de la vista como para elevar el animo del afectado” esta cita suena como un reconocimiento de las posibilidades de reparación, que tenían que ser muy restringidas (Tagliacozzi fue perseguido y ejecutado por la inquisición italiana) pero ya asoma la posibilidad de actuar sobre el psiquismo de los pacientes, por medio del empleo de técnicas de cirugía plástica. Casi cuatro siglos después Joseph (1931), precursor de la moderna cirugía nasal y ma-maria) decía “debemos tener siempre presente que el obje-tivo principal de las operaciones plásticas de rostro, debe consistir en eliminar la depresión psíquica del enfermo” por lo tanto, se debe resaltar la función social que cumple la ci-rugía plástica actualmente en este siglo XXI donde la socie-dad es de intenso consumo.
No es de extrañar pues, que tuviese que transcurrir largo tiempo antes de que fuese plenamente reconocida la im-portancia vital de los efectos beneficiosos de las operacio-nes de cirugía plástica y de que pudiesen ser practicadas. Las condiciones para esta comprensión no se completaron hasta los últimos veinte a veinticinco años en el mundo y en nuestro país, Bolivia podemos hablar de veinte a vein-ticinco años, con la irrupción de una nueva conciencia. Sabemos actualmente que el sentimiento de la integridad corporal es una de las columnas fundamentales para una realización vital plena de la persona. Sobre todo el rostro y las manos, por sus posibilidades de movimiento finamente matizadas, poseen una importancia eminente para el esta-blecimiento de relaciones interhumanas y con ello para el amor propio de la persona y su salud espiritual.
La cirugía plástica reparadora tuvo gran desarrollo en el siglo XIX. Fueron decisivas para ello las fundamentales investigaciones sobre la biología de los transplantes y los procesos de curación de las heridas por Dieffenbach (1826), Stilling (1833), Morpurgo(1899)Thiersch (1875) y Marchand (1901), estos y muchos cirujanos han elaborado una amplia base para esta especialidad.
La primera guerra mundial que fue una guerra de posiciones en el frente occidental, condujo a una cantidad hasta enton-ces no vista de las más graves heridas de la cara. A ambos lados del frente se instalaron lazaretos especializados. Se puede hablar aquí de los primeros centros dedicados exclu-sivamente a la cirugía plástica. De este periodo destacan los nombres de Lexer, Morestin, Gilles, Blair y Filatoff.
En el breve tiempo entre las dos guerras se halla el comienzo de la cirugía cosmética.
La cirugía plástica de la mano, arranco especialmente de las dolorosas experiencias de la segunda guerra mundial. En este terreno hicieron grandes meritos, Bunnell, Iselin y Moberg.
Con el desarrollo de técnicas especiales, el tratamiento de las malformaciones congénitas, sobre todo, las fisuras de labio y paladar, pasaron a ocupar un lugar central en la joven cirugía plástica y reparadora, entre los cirujanos que hicie-ron grandes aportes están Veau, Axhausen, Wardill, Hager-dom, Le Mesiuriere, Millard, San Venero Rosselli, Rosenthal, Skoog, Tenisson, Stellmach, Trauner y Schuchardt, que son los clásicos (si se los puede llamar así) y nuevamente desde hace quince a diez años, otros especialistas como Fischer, Nakayama, J. Mena y M. Fernández (Boliviano) idealizan téc-nicas mas precisas con resultados mas perfectos, y que los cirujanos plásticos que se dedican a estas patologías los emplean con mas frecuencia.
Para la cirugía plástica no es posible una delimitación en regiones corporales tal como se ha hecho con otras disci-plinas quirúrgicas predominantemente relacionadas con órganos. Una delimitación de esta especialidad reside más bien en la elección de los métodos especiales requeridos, especialmente de los transplantes. También la manera de trabajar del cirujano plástico es otro elemento para la defi-nición de su especialidad, como sea que su misión consiste en plasmar la forma y la función expresiva, necesita en alto grado una capacidad de concepción plástica. Así el enfoque fundamental, la técnica y el procedimiento manual del ciru-jano plástico que posee un cuño tan especial, hace que quede separado de la cirugía general y de las demás es-pecialidades quirúrgicas, no solo por el objetivo perseguido sino también por la manera de trabajar y por la metódica ulteriormente desarrollada.
FUNDACIÓN DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA
La evolución de los adelantos de la cirugía plástica, fue uni-versal y se desarrollo en diferentes países, simultáneamen-te a los avances de Europa y Estados Unidos, algunos médi-cos latinoamericanos se hicieron presentes en los diversos países para conocer esta nueva especialidad y así fue como el desarrollo y crecimiento de la cirugía plástica en Latinoa-mérica fue tan importante y significativo, que el intercambio de conocimientos y experiencias se hizo imperativo y nin-gún país se margino de este proceso, desde la década de los cuarenta del siglo XX, los países latinoamericanos fun-daron sus sociedades científicas.
Bolivia recién lo hizo el 31 de octubre de 1991, por la inquie-tud de jóvenes cirujanos plásticos formados en diferentes países del mundo, de todas maneras vale la pena recordar, que en Bolivia hasta la década de los años setenta del siglo pasado, eran los cirujanos generales, que con conocimien-tos precarios de cirugía plástica resolvían problemas peque-ños relacionados con la especialidad dentro los hospitales, por eso se menciona en los libros relacionados con la espe-cialidad, que en Cochabamba el Dr. Walter Galindo Quiroga, a mitades del siglo pasado (década de los cuarenta) realiza-ba cirugías reparadoras en el hospital Viedma, unos años después se reconoce que el Dr. Washington Vargas Fano, de origen peruano formado como medico en la UMSS, realizo un postgrado en cirugía plástica y reparadora en el servicio del Prof., Enrique Finochietto del hospital Rawson de Bue-nos aires Argentina, (1948) llego (década de los cincuenta) a Cochabamba y trabajo como médico ayudante del Dr. A. Requena (cirujano general) en la caja nacional, como medi-co traumatólogo en el hospital Viedma y también ejerciendo la especialidad de cirugía plástica en el mismo hospital y en la caja nacional de salud. Reconocido por los especialistas como el precursor de la especialidad, quien entre otras vir-tudes tenia la esencia de un verdadero artista plástico, que quedó en los cuadros pintados por él, (acuarelas y oleos) reflejando una gran sensibilidad humana.
Es así que hasta los primeros años de la década de los 90, la cirugía plástica en nuestro país Bolivia era un apéndice de la sociedad de cirugía general dependíamos de ellos para cualquier tramite administrativo y alguna decisión en los servicios de cirugía general en los diferentes hospitales, eran muy pocos los colegas que ejercían nuestra especia-lidad y el colegio medico exigía y exige 6 colegas como mí-nimo para reconocer a una sociedad científica organizada. La inquietud del Dr. Ricardo Ayala (La Paz) y el Dr. Yecid An-drade (La Paz) con sus propias iniciativas empezó a madu-rar la idea de organizar una sociedad científica de cirujanos plásticos en Bolivia. Tal es así que el Dr. Yecid Andrade en septiembre de 1990, organizo el primer curso de “TRATA-MIENTO DEL QUEMADO ADULTO” con auspicio de la UMSA, donde invito a muchos colegas del interior del país, entre ellos al Dr. Oscar Ramírez de Santa cruz, el Dr. Guido Andra-de Andra-de Sucre y el Dr. Fernando Peña Andra-de Cochabamba, tres co-legas que ejercían la especialidad en sus ciudades, el curso tuvo éxito y un gran nivel científico, por la organización del evento y la exposición de los temas, en este evento el Dr.
Yecid Andrade invitó a su casa a un almuerzo a todos los co-legas presentes y fue ahí que se planteo seriamente la idea de conformar una sociedad de Cirugía Plástica en Bolivia y se recomendó a los colegas del interior que transmitan el mensaje al resto de los colegas.
Sin embargo tuvo que pasar un año para volver a reunirnos en otro evento que se denominó PRIMER SIMPOSIUM NA-CIONAL DE QUEMADURAS, organizado y realizado por la Dra. Wilma López de Benavidez, en la ciudad de La Paz, los días 29,30,31,de octubre de 1991, con la presencia del Dr. Fortunato Benaim de la Argentina.
En este evento estaban presentes muchos colegas del inte-rior y de la ciudad de La Paz, se decidió la organización de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica bajo la presiden-cia del Dr. Ricardo Ayala Rojas de La Paz y se decide que el primer congreso de Cirugía Plástica lo organizaría Sucre, cuyo presidente del comité organizador seria el Dr. Guido Andrade Murillo en fecha del 28 de abril al 1 de mayo de 1992, ese congreso tuvo la presencia exclusiva de cirujanos plásticos Bolivianos, jóvenes y entusiastas con muchas ga-nas de desarrollar su profesión en un gran nivel, muchos de los trabajos presentados se reflejan en las dos únicas revis-tas de “Cirugía plástica Boliviana” editadas en Sucre con la colaboración de la corporación de desarrollo de Chuqui-saca, (CORDECH) y bajo la dirección del Dr. Guido Andrade M. quien en ese primer congreso fue elegido presidente de la Sociedad boliviana de cirugía plástica, por las gestiones 1992 – 1994, y que el II congreso se realizaría en Santa cruz y el presidente del comité organizador seria el Dr. Miguel Moreno P. quien puso todo su empeño para organizar un gran congreso el 22, 23 y 24 de septiembre de 1994, con la presencia del Dr. Ivo Pitanguy, icono de la cirugía plástica Brasilera y mundial y los Dres. Jaime Arriagada y Luis Monas-terio de Chile, fue un congreso de un gran nivel.
El III congreso se realiza en Cochabamba como presidente de la sociedad el Dr. Miguel Moreno y el presidente del co-mité organizador el Dr. Juan J. Mendoza en fechas del 30 de abril al 3 de mayo de 1997, y con presencia del Dr. Rafael La Plaza de España y la Dra. Vera Cardim del Brasil, Dr. Rene Oropeza, Dr. José Luis Haddad, Dr. Fernando Magallanes de México, el IV congreso debía realizarse en La paz, sin embar-go en la reunión administrativa los colegas paceños mostra-ron su diferencias, no tenían un representante y no podían asumir la responsabilidad de organizar el IV congreso, fue una reunión tensa y peleada y Cochabamba se ofrece para
organizar el IV congreso por ser la filial mejor organizada, la asamblea acepta y a partir de entonces cambia la modali-dad y se decide que las directivas nacionales elegidas sean las organizadoras de los congresos nacionales.
El IV congreso se llevó a cabo del 15 al 18 de septiembre de 1999, con asistencia de colegas brasileros y argentinos. El V congreso se realizó en la ciudad de Santa cruz bajo la presi-dencia del Dr. Jorge Candia B. en fechas 27 al 30 de septiem-bre del 2001, el VI congreso Boliviano de Cirugía Plástica se acompañó con el III congreso boliviarano y se realizó en la ciudad de La Paz, bajo la presidencia del Dr. Miguel Queza-da D. a pesar de que el país estaba convulsionaQueza-da política-mente hubo muy buena asistencia de los colegas.
El VII congreso nacional se realizó en la ciudad de Sucre con la presencia de la Dra. Manuela Berrocal y bajo la presiden-cia del Dr. Fernando Urriolagoitia, en fechas del 2 al 5 de noviembre del 2005, en la reunión administrativa se elige como presidente al Dr. Rodo Villarroel G. de Cochabamba quien en su gestión 2005 – 2008 tramita y logra la perso-nería jurídica en la gobernación de Cochabamba y organiza el VIII congreso nacional en Cochabamba en fechas del 27 – 29 de marzo del 2008, con la presencia de destacados colegas del Brasil, Argentina, Colombia, Perú y Venezuela. La asamblea elige al Dr. Carlos Vacaflor M. de Santa Cruz como presidente y en esa ciudad se lleva a cabo el IX con-greso nacional en fechas 11-12-13 de marzo del 2010, el Dr. Carlos Solís de la ciudad de La paz toma la posta como pre-sidente y organiza el X congreso nacional llevado a cabo en abril del 2012, en ese congreso se elige al Dr. Humberto Gar-cía I. quien en su gestión y con la directiva que lo acompa-ñó realizaron una lucha en contra del intrusismo de seudo cirujanos estéticos en nuestra especialidad organiza en la ciudad de Cochabamba el XI congreso nacional en marzo del 2014, en este congreso se elige al Dr. Nadir Salaues H. como presidente de la sociedad Boliviana de Cirugía Plás-tica quien ejerce actualmente ese cargo con la responsa-bilidad de por primera vez en los 25 años de la vida de la SBCPER organizar el Congreso Bolivariano que reunirá a los profesionales en Cirugía Plástica afiliados a la FILACP.
EL FUTURO DE LA CIRUGÍA PLÁSTICA EN EL MUNDO Y EN BOLIVIA
La incorporación de nuevas técnicas y el perfeccionamien-to de otras hace que la cirugía plástica sea reconocido con mayor visión en la medicina, la cirugía Cráneo maxilo facial
ha cobrado un auge inusitado, la microcirugía se practica en todos los hospitales de cierta categoría, la cirugía esté-tica ha dejado de ser patrimonio de una elite, para entrar en todos los campos sociales. La lipocirugía (liposucción, lipoinyección, etc.) cobra cada día mas popularidad, La ciru-gía de láser esta invadiendo todos los campos quirúrgicos. Los colgajos compuestos (músculo cutáneo, fasciocuta-neos, colgajos libres, etc.) han ganado un puesto definitivo en la especialidad. La terapéutica inmunosupresora esta facilitando los transplantes.
La biología molecular permite explicar muchos fenómenos patológicos, inclusive el envejecimiento. Las nuevas técni-cas de imagen (la TAC. ecografía, resonancia magnética nu-clear, reconstrucción tridimensional, etc.) facilitan los diag-nósticos y la planificación de la cirugía. Y podríamos citar muchos otros avances más.
La formación de un cirujano plástico deberá ser más am-plia, más universal y más integral. Después de una sólida base de cirugía general, deberá tener conocimientos de todas las ramas de la cirugía plástica, los años de forma-ción tendrán que prolongarse, la enseñanza tendrá que ser impartida por profesores de cirugía plástica especializados en docencia, no todo cirujano plástico, aunque sea un mag-nífico profesional, tiene cualidades de profesor.
Además de poseer una magnífica formación médica, el ciru-jano plástico deberá tener una excelente formación huma-nística (idiomas, filosofía, historia de arte, fotografía, mú-sica, sociología, política, etc.) no debemos olvidar que “el médico que solo sabe medicina, ni siquiera medicina sabe”
BIBLIOGRAFIA
Coiffman F. Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Terce-ra edición, (2006) tomo I.
Losch G.M. Desarrollo, misiones y objetivos de la Cirugía Plástica Reparadora. Ed.Cientifico Medico – Barcelona (1974)
Grabb Smith. Cirugía Plástica Mir y Mir L. Definición y con-cepto de la cirugía plástica, en concon-ceptos y técnicas genera-les en cirugía plástica. Montalva, Barcelona, 1982
Malbec Ernesto: Origen, evolución y desarrollo de la Cirugía Plástica en Latinoamérica. Manuscrito, agosto 1986. Converse Johnn M. Reconstructive Plastic Surgery, vol. I p p 14, Saunders 1977
Cirugía plástica Ibero-latinomaericana da la
bienvenida a la Revista Boliviana de Cirugía
Plástica
Nace una nueva publicación científica de la especialidad en español
Una nueva publicación científica se une a la familia de revis-tas especializadas en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora escritas en español. La Revista Boliviana de Cirugía Plástica nace como órgano oficial de difusión de la Sociedad Bolivia-na de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, con la in-tención de dar voz nacional a los trabajos de sus miembros, y a través de las posibilidades que hoy en día brinda la red de internet, hacerlos visibles también para todos los que en los distintos países de la FILACP compartimos una ciencia y una lengua comunes.
La publicación científica es la base de la comunicación del conocimiento médico. Sin ella, no es posible transmitir a nuestros colegas y a la sociedad civil, todo lo que una es-pecialidad tan amplia como la nuestra puede hacer, tanto por sí misma, como en colaboración multidisciplinaria con otras especialidades a las que es capaz de aportar variadas soluciones quirúrgicas.
Aprender de nuestros maestros, aplicar los tratamientos y compartir los conocimientos, son mandamientos de nuestro juramento hipocrático. Pero si solo compartimos mediante la palabra expuesta en congresos, cursos y re-uniones científicas, nuestro saber y las aportaciones de aquellos que como pioneros han sido capaces de crear
nue-vas técnicas y tratamientos, no perdurarán, ni tal vez ellos sean nunca reconocidos como autores.
A través de la palabra escrita la ciencia va proponiendo, que no imponiendo, nuevos caminos para el mejor tratamien-to de los pacientes. Serán luego los colegas que aplican lo leído, y también el tiempo, los que darán refrendo a lo pro-puesto como avance científico en la especialidad, recono-ciendo y engranderecono-ciendo el nombre del que firmó ese artí-culo como autor. Pero también, por qué no, desmintiéndolo u olvidándolo, si las aplicaciones y los resultados narrados y previstos no llegan a confirmarse.
Todo esto, hasta hace bien poco, solo lo lográbamos a tra-vés de los libros, esos maravillosos ejemplares impresos con cuidadas ilustraciones y la mayor parte de las veces también con una cuidada narrativa, a los que aspirábamos con ansiedad durante nuestra etapa de formación como médicos y luego como especialistas. La complejidad que conlleva la creación de una obra extensa y en ocasiones conjunta de varios autores, y su coste, hacía que fueran lle-gando a nuestras manos de una forma lenta, como peque-ños tesoros que usábamos y guardábamos durante apeque-ños, pero que sin embargo no permitían la actualización rápida de conocimientos, ni el dar voz a la labor de recogida de
ca-Dra. María del Mar Vaquero Pérez
Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
Madrid, España
Directora de Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
[email protected]
suística de aquellos que, sin poder tener acceso a publicar una obra escrita de esa envergadura, también tenían cosas que aportar y ganas de hacerlo. Para esta labor estaban las revistas científicas, que con su publicación periódica y acce-so más democratizado, cubrían así esa otra faceta pendien-te de la comunicación escrita en Medicina.
Hoy en día, la rapidez de transmisión del saber y la amplia capacidad de difusión que nos brindan los modernos me-dios de comunicación en red, hacen que todo lo que se escribe pueda estar en manos de muchos, y casi a la par que se ha publicado, simplemente pulsando una tecla de ordenador. Internet da voz y altavoz a toda la ciencia escri-ta que en la actualidad se publica en acceso abierto, con garantías de inmediatez, actualización constante y facilidad de acceso y uso.
Con esta intención nace la Revista Boliviana de Cirugía Plás-tica. Los medios los tiene, la ilusión de su Comité Editorial y de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica que la respal-da, son evidentes por el esfuerzo que están haciendo para crearla y divulgarla. Y por supuesto, desde Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, como órgano oficial de publicación científica de la FILACP, ya con 41 años de edición ininterrum-pida a través de los cuales hemos ido adaptando todos los pasos necesarios para el progreso, actualización y difusión internacional de la Cirugía Plástica, Estética y Reparadora hecha y escrita en español, no podemos por menos de sen-tirnos felices e ilusionados al contemplar el nacimiento de una nueva publicación. Vemos así que todo lo que durante años llevamos haciendo por incentivar la publicación cien-tífica no ha caído en saco roto, y que hay colegas con ganas de publicar y facilitar los medios para hacerlo.
Como revista internacional y consolidada, desde Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana damos la más calurosa bienvenida a la Revista Boliviana de Cirugía Plástica, y nos ponemos a su disposición tanto para aportar nuestra expe-riencia, como para servir de puente hacia la publicación in-ternacional e indizada de aquellos artículos de mayor relie-ve, que a juicio del Comité Editorial de la nueva publicación sean merecedores de difusión a mayor escala a través de
nuestras páginas.
Escribir en ciencia, sí, pero hacerlo bien desde el principio, para que la aceptación de estos manuscritos y su publica-ción final como artículos originales sea un estímulo aca-démico y un premio en forma de reconocimiento a la labor científica de calidad que muchos realizan en silencio desde hace años, la mayor parte de las veces, por no haber podido tener acceso a la formación básica en este tipo de labores complementarias a la práctica médica habitual, pero que no deben quedar fuera de la completa actividad académica y humanística de cualquier profesional médico con una es-pecialización, casi privilegiada, como es la nuestra. Para favorecer esa tarea de publicar, ponemos a disposi-ción de los miembros de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica los Cursos Internacionales de Redacción Científica que con el apoyo y refrendo académico de la FILACP hemos iniciado en 2015, para que quienes deseen adentrarse en el mundo de la escritura científica, accedan a las normas y conocimientos básicos de la redacción de artículos, lo que sin duda facilitará y estimulará su producción escrita Fruto de lo que en 2014 se inició como una experiencia local en España y después en Colombia, acabamos de celebrar con gran éxito el primero de estos cursos internacionales en Nicaragua a petición de su Sociedad Nacional, y tenemos programadas ya la segunda, tercera y cuarta ediciones que tendrán lugar respectivamente en Perú, España y Guatema-la. Toda la información al respecto está disponible en www. ciplaslatin.com
Con el espíritu de seguir incentivando la publicación cien-tífica, y con la alegría de saber que un nuevo país, en este caso Bolivia, se une a esta labor, felicitamos a la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica por su iniciativa, agradecemos el espacio que nos han cedido para esta nota editorial de bienvenida, y deseamos a la Revista Boliviana de Cirugía Plástica, el mayor de los éxitos en su andadura, a la vez que nos ponemos a disposición de su Comité Editorial para cualquier labor o colaboración en la que desde Cirugía Plás-tica Ibero-Latinoamericana les podamos ser de utilidad.
Hemangiomas cavernosos, su
tratamiento con alambres de cobre.
Resumen
La anomalía congénita más frecuente son las lesiones vas-culares de la piel. Van desde una simple mácula rosada, hasta tumores deformantes e incapacitantes. La gran ma-yoría desaparece en el primer año de vida. Otros involucio-nada espontáneamente en los primeros 6 años. Son más frecuentes en la mujer y en la raza blanca. Hay múltiples tratamientos, pero ninguno da garantías absolutas de cu-ración.
Basado en las observaciones de los campesinos que nota-ban que un hemangioma cuando era puncionado o se ul-ceraba, reducía de tamaño, Wang en la China, recomendó puncionar el hemangioma con agujas de cobre y aplicar a ellas ligeras descargas eléctricas. Nosotros modificamos el método. Implantamos simples alambres de cobre que se toman de un cable eléctrico multifilamentoso. Con una aguja recta larga y bajo anestesia local ambulatoriamente, sembramos un emparrillado de alambres en la lesión. A la semana los extraemos. La irritación que produce estimula coagulación intravascular. Al reabsorberse los coágulos, la tumoración desaparece o por lo menos reduce considera-blemente de tamaño.
Si es necesario, la piel sobrante se reseca, también bajo anestesia local ambulatoriamente.
El método es muy efectivo, sencillo y económico y puede ser practicado por cualquier cirujano, sea o no cirujano plásti-co. En 115 casos tratados en los últimos 20 años, no hemos tenido complicaciones.
Palabras claves:
Hemangiomas. Alambres de cobre. Hemangiomas caverno-sos.
Abstract
Vascular injuries of the skin constitute the most frequent congenital anomaly. They go from a simple pink stain, up to tumors that can cause great deformities. Most of them di-sappears in the first year of life. Other, suffers spontaneous involution in the first 6 years. They are more frequent in wo-man and in white race. There are multiple treatments, but none gives absolute guarantees.
On the basis of the observations of rural people, who noti-ce that an injury of this type, when it is punctioned or sore reduces its size, Wang in China, recommended to punction all the venous malformations with needles of copper and to apply on them light electrical unloads. We modify the me-thod implanting simple wires of copper using a straight long needle and under local anesthesia, ambulatory, creating a cross area of wires in the injury. After a week, we extract them. The irritation that we produce stimulates the intra-vascular coagulation and when hematomas are solved, the malformation disappears or at least it reduces considerably of size. If it is necessary, we resect the remaining skin later under local anesthesia also in ambulatory form.
This method results very effective in our hands, is simple, economic and can be practiced by any surgeon. In 115 ca-ses treated in the last 20 years, we have not had serious complications, except pain and edema in the innmediate postoperatory.
Key words:
Venous malformations, Hemangioma, Cooper wires.
Prof. Dr. Felipe Coiffman, FACS
Profesor emérito de cirugía plástica de la Universidad Na-cional de Colombia y de la Universidad de los Andes. Miem-bro de la Academia Colombiana de Medicina. MiemMiem-bro fun-dador de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica.
Introducción
La anomalía congénita más frecuente en los niños la cons-tituyen las lesiones vasculares cutáneas persistentes (0.60 por cada 1.000 nacimientos vivos).
Los hemangiomas cavernosos son lesiones vasculares for-madas por canales venosos dilatados y separados por sep-tos fibrosos. Poseen múltiples vasos alimentadores y de drenaje. Hay en ellos proliferación de células endoteliales y la membrana basal es gruesa. Pueden ser congénitos o de-sarrollarse a las pocas semanas de vida. Uno de cada diez niños nace con alguna lesión vascular temporal, que gene-ralmente es una pequeña mácula rojiza o un hemangioma plano localizado en la nuca o en cualquier otra región. Ge-neralmente desaparecen al cabo del primer año de vida. No sucede así con los hemangiomas cavernosos, aunque algunos sí involucionan en los primeros 6 años. Son más frecuentes en las mujeres que en los hombres en la propor-ción de 3:1. Un 60% se localizan en la cara y en el cuello. Son más frecuentes en la raza blanca que en la raza negra en una proporción de 2:1. (1)
HISTORIA
Las creencias populares los achacan a fenómenos aconteci-dos durante la gestación: un susto fuerte de la madre; el ver un animal grotesco; una maldición; un golpe en el vientre gestante; un bebedizo embrujado; la herencia, etc. –Los an-tiguos anatomistas los llamaban naevus martenus o stigma metroceles. (2)
Ya en la Biblia (Génesis, XXX) se lee que Jacob, hijo de Isaac y de Rebeca, observó la importancia de la herencia en sus rebaños de ovejas. Para mejorar la calidad de és-tas, eliminaba a aquellas que tenían defectos en la piel y solo permitía el apareamiento entre los especímenes más sanos y fuertes. Así lograba que sus rebaños fueran más sanos y apetecidos. Además podía controlar el color de la lana.
En la antigua Grecia, los espartanos, en su deseo de man-tener una raza libre de defectos, a los niños que nacían con malformaciones, entre ellas hemangiomas cavernosos, los arrojaban por los precipicios del Monte Taigeto.
Lesiones del tipo hemangiomatoso fueron descritas por Pli-nio, El Viejo en su Historia Natural, en los primeros decenios del Siglo I de nuestra era. También Galeno (130-200) y Am-brosio Paré (1.509-1.590) describieron estas lesiones con detalles. Pero fué Virchow (1.821-1.902) quien primero des-cribió la anatomía patológica de los hemangiomas. (3) (4) Mulliken, Glowacki y Young (1.982; 1.988), en su libro clási-co “Vascular Birthmarks” hicieron la clasificación que hoy más se usa. Se basaron en la evolución y en las caracterís-ticas endoteliales de estas lesiones. Las dividieron en: 1. Hemangiomas. 2. Malformaciones vasculares y 3. Mixtas. En el presente estudio
nos referiremos sola-mente a los hemangio-mas cavernosos. (5) (6) (7)
TRATAMIENTOS
Los tratamientos más frecuentes son: ligadu-ra y excisión; ulceligadu-ración artificial; electrolisis y termocoagulación; terapias esclerosantes inyectadas (morruato sódico, sotradecol
só-dico, soluciones hiperconcentradas (hipertónicas) de solu-ción salina o de glucosa); irradiasolu-ción; esperar la involusolu-ción espontánea; terapia corticoidea; quimioterapia; láser-tera-pia; embolizaciones; alambres de cobre; maquillaje, etc. – Como vemos, los tratamientos son múltiples, pero ninguno de ellos puede garantizar resultados perfectos. (8)
Motivados por el interés en los hemangiomas cavernosos, los hemos estudiado en los dos últimos decenios y hemos encontrado que el tratamiento con alambres de cobre es uno de los más efectivos. La técnica que describiremos la hemos modificado con aportes personales para que sea de fácil aplicación para cualquier cirujano, sea o no cirujano plástico. (Fig. 4) (Fig. 5)
ALAMBRES DE COBRE. TÉCNICA.
De los campesinos aprendimos que cuando un hemangio-ma cavernoso era accidentalmente puncionado con una es-pina, por ejemplo, o ulcerado, su tamaño se reducía. (Fig. 6) Wang (1993) en la China, tuvo la idea de insertar en los he-mangiomas agujas de cobre para inducir una coagulación intravascular. Aplicaba bajas descargas eléctricas que al producir una diferencia de potencial entre los polos posi-tivos (vasos sanguíneos) y negaposi-tivos (agujas), aceleraba la formación de coágulos. En el proceso de reabsorción de estos coágulos, el hemangioma reducía su tamaño. La mis-ma técnica emplearon Calderón (1996), Boo-Chai (1.977) y otros.
Nosotros modificamos la técnica insertando múltiples alambres delgados de cobre a través del hemangioma. Es-tos alambres los sacamos de los cables de electricidad mul-tifilamentosos. (Fig. 8) Los insertamos en una aguja larga y los sembramos formando cuadrículas en toda la extensión del hemangioma. Dejamos los dos extremos sobresaliendo para facilitar su extracción, lo cual hacemos a la semana. Usamos anestesia local, ambulatoriamente. (Fig. 9) (10)
La irritación intravascular que estos alambres producen se manifiesta por el considerable edema de la región. Al cabo de dos semanas comienza a notarse la reducción del he-mangioma. Con frecuencia, la piel sobrante debe ser rese-cada, lo cual se hace también bajo anestesia local ambula-toriamente. (Fig. 10)(11)
Como vemos, el tratamiento es sencillo, económico y de fácil aplicación. Afortunadamente no hemos tenido compli-caciones.
CONCLUSIONES
La implantación de alambres de cobre en los hemangiomas cavernosos es un método muy eficaz, sencillo, económico y puede ser practicado por cualquier cirujano. Se realiza bajo anestesia local, ambulatoriamente. En nuestros 115 casos, no hemos tenido complicaciones
BIBLIOGRAFÍA
1. Mulliken, J. B.; Young, A. E.: Vascular Birthmarks. Heman-giomas and Malformation. W. B. Saunders. Co. Philadel-phia, 1988.
2. Blondel, J. A.: The Strength of Imagination in Pregnant Wo-men Examin’d: And the Opinión that Marks and Deformities in Children Arise from Thence, Demostrated to Be a Vulgar Error. London: J. Peele, 1727, p. 106.
3. Paré, A.: The Workes of the Famous Chirurgion Ambrose Parey, Book 25. Traslated by Thomas Johnson. London: Tho-mas Cotes and R. Young, 1634, p. 979.
4. Plinius, Gaius Secundus: Historia Naturales Libro VII, 52. 5. Calderon, D.A.; Toranzo, F. J. M.; Hidalgo, H.J.A. Tratamien-to en hemangiomas de la región maxilofacial por medio de electrombosis con agujas de cobre y cirugía. Rev. A.D.M. 1996, 53 (1) 50-53.
6. Wang D.: Retained copper needles for the treatment of cavernous hemangioma. Rev. Zhonghua Zheng Xing Shao Shan Wai Ke Za Zhi 1993; 9: 321-396
7. Boo-Chai, Khoo. Therapeutic coagulation induced in ca-vernous hemangioma by use of percutaneous copper need-les. Plast. Reconst. Surg. Sept. 1977.
8. Pérez, O.; Pérez, C.: Angiodisplasias congénitas. En “Coi-ffman. Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética”. Tercera Edición. 1er Tomo. Pág. 358. Amolca Editores, 2006. 9. Coiffman, F. (Editor) en “Coiffman. Cirugía Plástica, Re-constructiva y estética”. Tumores precancerosos y seudo-cancerosos de la piel. 2ª Ed. Pág. 249. Masson-salvat. Bar-celona, 1994.
10. Pérez, O.: Hemangiomas. Linfangiomas y Síndromes asociados. En “Coiffman, F. (Editor) Cirugía Plástica, recons-tructiva y estética. 2ª Ed. Pág. 259. Masson-Salvat, Barcelo-na, 1994.
11. Coiffman, F. Tratamiento de las malformaciones venosas con alambres de cobre. Rev. Cir. Pl. Iberolatinoamericana. Vol. 7. No. 2, pág. 155-160. Mayo-Junio, 2011.
Niño con un gran hemangioma cavernoso en mejilla y labio superior. Se combinó el tratamiento con resecciones parciales. B. El mismo paciente
después de 3 años.
En la imagen izquierda vemos que la aguja atraviesa el hemangioma de la mejilla de un extremo al otro. En la imagen derecha Los alambres se entrecruzan formando un emparrillado. Se dejan los extremos expuestos
para su extracción.
Cambio notorio en el aspecto del paciente. Obsérvese el hemangioma en la mejilla izquierda. El mismo paciente un año después. Nótese la simetría de
la cara.
Radiografía mostrando el emparrillado de alambres. E. El edema, como respuesta a la inflamación, es intenso y se produce desde el segundo día.
Revisión sobre ubicación y
abordajes para prótesis mamarias.
Indicaciones, ventajas y desventajas
Ubicación del implante
• Subglandular o retroglandular. • Subfascial.
• Retropectoral. • Doble plano.
Prótesis Retroglandular:
El implante se coloca detrás de la glándula mamaria y por encima de la fascia del músculo pectoral mayor.
Indicaciones:
• Hipoplasia mamaria. • Ptosis leve a moderada.
• Evitar eventual pexia mamaria.
Asimetría mamaria. Paciente nulipara. Protesis 250cc subglandular izquierda
A través de incisión areolar inferior y pexia vertical contralateral con colgajo de Ribeiro I en mama derecha
• Test del pellizco con más de 2 cm. • Se puede usar en mamas tuberosas.
Colocación subglandular en mamas tuberosas tipo I para descender ambos surcos submamariosa través de incisiones areolares inferiores
con prótesis de 275 cc. Ventajas:
• Recuperación post operatoria muy rápida.
• Hay mayor control de los límites del bolsillo y de la forma mamaria.
• Menor dolor postoperatorio
Desventajas:
• A medida que transcurre el tiempo puede haber mayor atrofia del tejido glandular y adiposo.
• Se pueden palpar las ondulaciones (rippling).
• Si el tejido es laxo, el peso del implante puede ocasionar ptosis mamaria, cuya aparición en el tiempo dependerá del volumen implantado (a mayor volumen la ptosis ocurrirá mas temprano)
• Si se presenta una contractura capsular la deformidad es muy evidente.
• No se evalúa el 49% del tejido mamario.
• Aún con la Maniobra de Eklund se deja de evaluar 39% del tejido mamario (1)
Prótesis Subfascial
El implante va colocado debajo de la fascia del músculo pectoral mayor.
Ventajas:
• Menor tiempo operatorio con respecto a la submuscular.
• Al contraerse el músculo no se distorsiona la forma de la mama.
• Mejor que la colocación sub-glandular ya que el implante tiene un recubrimiento más grueso de tejido blando. • Menos tendencias a las ondulaciones.
• Menor tendencia a ptosis ya que la fascia contiene al im-plante en su lugar.
Desventajas:
• Requiere de hemostasia mas rigurosa.
Prótesis Retromusculares
Ventajas:
• Menor índice de contractura capsular.
• Con la maniobra de Eklund no se puede evaluar un 9% del tejido mamario con respecto a la posición retroglandu-lar (49%).
• No se ve el borde del implante en el polo superior
• Si el implante es de tamaño proporcional al tórax de la paciente puede ser cubierto en su totalidad con el músculo pectoral mayor y sus fascias vecinas (2)
Mamoplastia de reducción con colocación de prótesis mamarias para proyectar polo superior. Se aprecia la colocación del implante de 300 cc detrás del músculo pectoral mayor cubriendolo en su totalidad. Desventajas:
• Posible contracción muscular que produzca surcos infra-mamarios asimétricos.
• Mayor dolor postoperatorio.
• Mayor hemorragia con mayor posibilidad de hematomas • Distorsión de la mama al contraerse los músculos pecto-rales mayores.
Colocación retropectoralen mamas tuberosas tipo I previo descenso de ambos surco ssubmamariosmediante disección subglandular a través
de incisiones areolares inferiores con prótesis de 375 cc. Prótesis en doble plano
Consiste en la liberación de las inserciones mediales e in-feriores del pectoral mayor para lograr mejor distribución espacial de la prótesis y así permitir cobertura subpectoral y subglandular. Se puede usar en mamas tuberosas.
Ventaja:
Permite disección y elaboración de un bolsillo de mayor ca-pacidad para implantes grandes (mas de 400 cc).
Desventaja:
• Posibilidad de luxación del implante.
Vías de abordajes para mamoplastia de aumento
• Periareolar, circumareolar inferior o superior. • Surco submamario. • Transaxilar. • Transmamilar o transa-reolar. • Transumbilical. • Abdominal. Abordaje Periareolar
La incisión se realiza entre el borde de la areola y la piel. Puede ser superior bien sea cuando realizamos pexia solo del complejo areola-pezón o para resecar lesiones mama-rias en los cuadrantes superiores o inferior.
Se obtiene acceso directo a la porción medial del músculo pectoral mayor
Indicaciones:
• Diámetro areolar mayor de 35 mm ya que en areolas me-nores y el uso de prótesis mayores a 350 cc se corre el riesgo de cicatrices ensanchadas o inestéticas
Ventajas:
• Acceso directo a porción medial de músculo pectoral mayor • Circumareolar superior permite resecar lesiones en cua-drantes superiores o permite realizar pexias de hasta 3 cm del complejo areolapezón
Desventajas:
• No se recomienda en areolas menores a 3 cm por el riesgo de producir cicatrices inestéticas, hipertróficas o queloides.
Prótesis de 350 cc a través de incisiones circumareolares inferiores en bolsillos submusculares.
Diéresis del Pectoral mayor Introducción de la prótesis submuscular
Se utilizaron incisiones areolares superiores para resecar múltiples Fibroadenomas mediante mastectomías parciales radioguiadas
con arpones en ambos cuadrantes superiores bilaterales y se colocaronimplantes de 350 cc retropectorales. El aspecto del pezón
hiperplásico se compenzó con el aumento de volumen Abordaje Submamario
Se diseñaron incisiones areolares y submamarias. La Paciente prefirió las submamarias Protesis 250 cc colocación submusculares
La incisión se realiza en el pliegue inframamario cuando este está definido o 5 cms por debajo del pezón. (3)
Indicaciones:
• Pacientes con antecedentes de queloides que prefieran esta incisión.
• Aréolas con diámetros menores de 3 centímetros.
Ventajas:
• Cicatriz poco visible a excepción de uso de trajes de baños pequeños.
• Preserva la sensibilidad del complejo aréola-pezón. • No se lesionan los conductos galactóforos.
Desventajas:
Mayor riesgo de dehiscencia sobretodo con el uso de próte-sis grandes o en caso de recambios de implantes de mayor tamaño
Abordaje Axilar
La incisión se realiza en forma de “S”itálica en el hueco axi-lar por detrás del tendón del pectoral mayor. (4)
Indicaciones:
• Areolas con diámetro menor a 30 mm y poca elasticidad (nulíparas)
• Antecedente de cicatrización hipertrófica o queloides. • Preferencia de la paciente.
• Mamas no ptósicas.
Ventajas:
• Cicatriz poco visible.
• Preservación de la sensibilidad del pezón.
Desventajas:
• El bolsillo subpectoral se diseca a ciegas o con ayuda de un endoscopio.
Abordaje Umbilical (5) Indicaciones:
• Preferencia de la paciente.
Ventajas:
• Cicatriz poco visible lejos del área mamaria.
Desventajas:
• Se debe usar endoscopio rígido de 30 cm x 10 mm • Realizar disección sobre fascia.
• Prótesis inflable de Sol. 0,9%
Abordaje Transmamilar o Transareolar Indicaciones
• Preferencia de la paciente.
Ventajas:
• Cicatriz poco visible • Fácil disección
• Minimiza alteraciones de la sensibilidad.
Desventajas:
• Limitado a areolas pequeñas
Abordaje Abdominal
Indicaciones
• En conjunto con abdominoplastias.
Ventajas:
• No hay cicatrices visibles cerca de las mamas.
Desventajas:
• Prótesis pre-pectoral.
Estos tres últimos abordajes antes mencionados son de uso excepcional en la práctica diaria.
Referencias bibliográficas
1. Silverstein, M. J., Handel, N., and Gamagami, P. The effect of silicone gel-filled implants on mammography. Cancer 68: 1159, 1991.
2. Ventura O., Marino H., Marcello G. et al.: “Un zócalo como soporte del implante mamario”. Cir plást. iberolatinoam. 2007; 33 (1): 31.
3. Hidalgo, D. A. Breast augmentation: Choosing the optimal incision, implant, and pocket plane. Plast. Reconstr. Surg. 105: 2202, 2000.
4. Tebbetts JB. Axillary endoscopic breast augmentation: processes derived from a 28-year experience to optimize outcomes. Plast Reconstr Surg 2006;118 (Suppl.):53S. 5. Dowden RV. Transumbilical Breast Implant Replacement. Aesthetic Surg J 2003;23:364.
Aspirado de médula ósea y aplicación de
plasma autólogo plaquetario como factor de
regeneración de tejidos, mi experiencia.
Resumen.
El presente artículo muestra una conducta terapéutica de la medicina regenerativa como alternativa para el tratamiento de distintas patologías clínico quirúrgicas en el área de la Ci-rugía Plástica, Estética y Reconstructiva. Nosotros iniciamos este trabajo a partir de enero del año 2006 hasta marzo del presente año.
Al hablar de factores regeneradores autólogos de tejidos nos referimos a la aplicación de Factores de Crecimientos(-FC), obtenidos del plasma plaquetario de sangre venosa periférica así como de la Fracción Vascular Estromal(FVE), obtenida por punción aspiración de medula ósea del hueso esternal durante el mismo acto quirúrgico, procesado y apli-cado según el caso clínico.
Uno de los efectos alcanzados es una mayor aceleración en el proceso de granulación, mejoría y evolución del proceso de cicatrización tanto de partes blandas como óseas en dis-tintas patologías como fracturas multi fragmentarias , cierre de fistulas sinoviales, quemaduras e integración de injertos , traumatismos de partes blandas, así como la aplicación también en casos de cirugías estéticas, donde consegui-mos además de un efecto heconsegui-mostático a manera de tapón como en las rinoplastias, una mayor tersura, hidratación , plasticidad, renovación celular , preservación de lipo injer-tos a largo plazo y regeneración cutánea.
Fueron 132 casos de mi consultorio privado tratados con esta terapia regenerativa, de los cuales en 97 pacientes empleamos los factores de crecimiento mediante el plasma plaquetario autólogo aplicando 1 sesión para los de ciru-gías estética y entre 3 a 4 sesiones para los pacientes de cirugía reconstructiva, con intervalos de 5 días.
En 35 pacientes aplicamos la Fracción Vascular Estromal (FVE) a través del aspirado de la médula ósea de la región esternal empleando como máximo de contenido 7 a 10 mls. Para que no exista lesión de los sinusoides medulares. Aunque actualmente venimos aplicando ambos procedi-mientos terapéuticos como terapia conjunta de rutina en nuestro servicio para los casos indicados, aportando así una carga muy alta de citocinas y tal vez en menor propor-ción células tronco.
Palabras Clave: Factores Regeneradores Autólogos, Citoci-nas, Fracción Vascular Estromal de Medula Ósea, Células Tronco Mesenquimales.
Abstract.
The present article shows a therapeutic conduct of regene-rative medicine, as an alternative treatment for different cli-nical pathologies in Esthetic and Reconstructive Plastic Sur-gery. We started this project on January 2006 and continue through March of the present year.
Suárez Oyhamburú, D.*, Schaymann Lora, J.**
*Cirujano Plástico Titular SBCPER, FILACP; IPRAS, Clínica Niño Jesús Dos, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
** Bioquímica Farmacéutica, MD. Coordinadora de gestión hospitalaria, Regente del Laboratorio de la
Clínica Médica Sirani, Centro de fertilización asistida Clínica Sirani, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.
Bone marrow extraction and application of autologous
plaquetary plasma as a tissular regenerating factor, my
experience.
By referring to these autologous regenerative tissues fac-tors, we talk about the uses of Growth Facfac-tors, withdrawn from the plaquetary plasma from peripherical blood, and the Stromal Vascular Fraction obtained by aspiring it from the bone marrow of the sternum during the same surgery procedure to apply it to each medical case.
One of the effects reached was the acceleration on the pro-cess of granulation, a better healing of soft tissues and on bones of different pathologies such as multi fragmentary fractures, closures of synovial fistula, burns and flaps inte-grations, soft tissues traumatism, application on esthetical surgery to obtain a hemostatic effect as on rhinoplastic pro-cedures, improve terseness, skin hydration, plasticity, tissu-lar renewable, optimization on the fat implant integration and skin regeneration.
There were 132 private patients treated with this regenera-tive therapy, in which 97 of them we used growth factors obtain from autologous plaquetary plasma once during the surgery procedure and three or four times for those patients who had reconstructive surgery, with five days intervals. In 35 patients we used the stromal vascular fraction obtai-ned from the bone marrow of the sternal region a maximum of 7 to 10 ml so that there wouldn’t be any sinusoidal injure. Actually we have been using both therapeutical procedure for any clinical case that is recommended for every patient, contributing a great amount of cytokines and perhaps a les-ser one of stem cells.
Key Words: Autologous Regenerative Factors, Cytokines, Stromal Vascular Fraction from Bone Marrow, Mesenchymal Stem Cells.
Introducción.
Los Factores de crecimiento (FC) son glucoproteinas o cito-cinas que afectan el comportamiento celular, uniéndose a receptores de membrana plasmática de alta afinidad que actúan de forma localizada (efectos autócrinos), aunque también tienen efectos parácrinos y endocrinos. (1-3). Se encuentran en el interior de los gránulos Alfa en las pla-quetas, los cuales son liberados cuando normalmente se producen los fenómenos inflamatorios y reparativos en una herida. Seguidamente estas proteínas interactúan con una hormona mediadora que se llama ´´Tirosinquinasa ’’, la cual estimula la mitosis celular a nivel del núcleo de la cé-lula receptora (6-8). Varios son los factores de crecimiento conocidos o estudiados y cada uno está destinado a actuar o ejercer el efecto que le corresponda sobre los tejidos blan-dos o duros, así como también en el proceso de cicatriza-ción normal de una herida. (1-5-6). Por ejemplo, en la fase inflamatoria de la cicatrización actúan: Factor derivado de
plaquetas (PDGF) y el Factor transformador beta (TGF-B). En la segunda fase Proliferativa o de fibroplasia, actúan el Fac-tor de crecimiento Fibroblástico (FGF), el epidérmico (EGF) y tal vez el más importante que asegura la re-vasculariza-ción de los tejidos, el VEGF. Y finalmente en la última fase de maduración celular es el Factor Transformador Beta tipo dos (TGF beta 2). (1-2-6).
En una publicación el Dr. Barry Eppley y sus colaboradores de la Universidad de Indiana, en EUA, determinaron que a través del test de Elisa era posible cuantificar la concentra-ción de cada factor de crecimiento, encontrándose el Factor vascular endotelial (VEGF) 6.2 veces en mayor proporción, alcanzando una concentración de 110 pg/ml a 1030 pg/ml. En segundo lugar se encuentra el Factor de crecimiento de-rivado de plaqueta (PDGF), 5.1 veces, alcanzando una con-centración de 0,9 ng/dl a 8 ng/dl.
En tercer lugar está el Factor de crecimiento epidérmico (EGF), con 3.9 veces. Alcanzando una concentración de 61 pg/dl a 317 pg/dl.
Y finalmente en cuarto lugar el Factor transformador Beta 2, encontrándose 3.6 veces aumentado, alcanzando de 8 ng/ dl a 42ng/dl su concentración. (1-2).
Con respecto a la Fracción Vascular Estromal (FVE), esto es un segmento del tejido conectivo localizado alrededor del árbol vascular, donde además se localizan las células tron-co hematopoyéticas y las mesenquimales en importante cantidad, así como también las células madres endotelia-les de la médula ósea(8-9-10). Las cuaendotelia-les se pueden úni-camente diferenciar con marcadores celulares de superficie específicos para cada tipo celular.
El tejido adiposo es capaz de formar al menos 5 veces en mayor cantidad las Unidades Formadoras de Colonias (CFU), es decir existen 5000 CFU por cada gramo de tejido adiposo y en el caso de la medula ósea se encuentran de 100 a 1000 CFU por ml de tejido medular aspirado. (9-10). Como ya es de conocimiento general, el tejido graso aporta con la mayor cantidad de células madre mesenquimales en relación al tejido de la médula ósea…tanta es la diferencia cuantitativa que la concentración es 50 veces mayor a favor del tejido graso.(7-8-9-10) Esto hace hoy en día, la posibi-lidad de desarrollar mayores expectativas y/o resultados cuando a través de procesos enzimáticos de biodegrada-ción, con posterior cultivo y expansión celular se pueda tener a la mano la posibilidad de la utilización de estas cé-lulas.
Debido a las dificultades técnicas propias, ausencia de recursos económicos en las universidades del estado y/o privadas que realicen profundas investigaciones en el área
además de las limitaciones económicas de mi país, hace que solo trabajemos con la FVE de la médula ósea, asocie-mos esta opción terapéutica a la aplicación de los factores de crecimiento y conjuntamente otorguemos a los tejidos lesionados una gran carga de Citocinas y en menor propor-ción, pero presentes al final y al cabo una cantidad de célu-las madre, prestas a participar en los procesos reparativos que sean necesarios.
Todos los casos descritos y presentados en el presente artí-culo hacen parte de una gama interesante de pacientes de mi consulta privada, atendidos normalmente en el día a día o en las salas de emergencia donde practico mi actividad profesional.
Material y métodos.
En cuanto a la de los Factores de crecimiento, lo realizamos por colecta de sangre venosa periférica, entre 10 a 40 mls, dependiendo de la indicación medico terapéutica a realizar. Esta toma de muestra se la realiza en momentos previos al acto quirúrgico en sí, inclusive antes de canalizar una vía venosa, para evitar hemodilución. Se coloca la muestra sanguínea en tubos con citrato de calcio al 3.8 %, posterior-mente se realiza la centrifugación a una velocidad de 1800 rpm por 8 minutos. La división de las fases del plasma en plasma rico (PRP) y Plasma Pobre (PPP) la realizamos bajo una estricta medida de seguridad biomédica dentro de una cámara con campana de flujo laminar para evitar contami-naciones del medio ambiente y mantenemos las dos fases por separadas en un termostato a temperatura ambiente para evitar desestabilización del plasma obtenido y/ o con-taminación de dicha muestra, hasta que pudiera ser utili-zado.
En la actualidad usamos ambas fases del plasma por se-parados, es decir tanto el PRP como el PPP, este último seg-mento aunque contenga una pequeña cantidad de plaque-tas tiene efectos adherentes en los tejidos, además de las cualidades presentes de todo contenido plasmático.
Finalmente activamos la muestra plasmática con Cloruro de Calcio al 10 %, logrando una serie de sucesos en las plaque-tas que termina con el ´´rompimiento´´ plaquetario, es decir se produce lo que llamamos…. ‘’SHOCK OSMOTICO’’, por-que a nuestra manera de pensar la palabra ´´rompimiento ´´ no nos parece técnicamente adecuada. Figura 2. Además de esta liberación, se conforma un tapón hemostático pla-quetario solido y macizo.
Consiguientemente luego de producido el´´ shock osmótico plaquetario´´ se produce finalmente la verdadera liberación de los ´´gránulos alfa´´ quienes contienen en su interior los factores de crecimiento. Figura 2.
En nuestro protocolo no usamos el gluconato de calcio en el lugar del cloruro de calcio, porque al no existir un intercam-bio iónico celular inmediato, la simple y mera aplicación del gluconato retardaría la liberación consiguiente de los fac-tores de crecimiento. Entonces es fácil comprender que a mayor concentración del cloruro de calcio más rápidamente se producirá lo que denominamos ‘’ Shock Osmótico Pla-quetario”.
Infelizmente cada vez nos cuesta mucho utilizar o disponer del cloruro de calcio, debido a la dificultad y a la logística que implica la aplicación de este producto, ya que en nues-tro país el flagelo del narcotráfico y el enriquecimiento ilícito empleado inescrupulosamente para dañar nuestra huma-nidad, usan esta solución para la fabricación de cocaína, necesitando cada vez justificaciones técnicas y los permi-sos correspondientes en las instancias gubernamentales necesarias para liberarnos el uso adecuado y científico del cloruro de calcio.
La Fracción Vascular Estromal (FVE) la obtenemos a través de la punción aspiración del hueso esternal momentos pre-vios al inicio de la cirugía, realizando asepsia y antisepsia adecuada del área, empleando una dosis profiláctica de una cefalosporina, como la cefalotina y/o cefotaxima endo-venosa. Seguidamente con una jeringa de 20 mls en cuyo
contenido se encuentran 2.5 mls de heparina sódica y con una aguja rosada 18 g, se realizan a nivel del cuerpo del hueso esternal, movimientos de rotación hasta horadar la primera capa ósea, en este momento debemos muchas ve-ces cambiar la aguja 18 g por otra similar, pues se taponea de restos óseos para poder realizar la aspiración del mate-rial medular entre más o menos 7 a 10 mls. Figura 3.
Posteriormente centrifugamos la muestra a 1300 rpm en 25 minutos, obteniendo así diferentes densidades en el tubo de ensayo, encontrándose de arriba hacia abajo la grasa propia del tejido medular, la cual se encuentra en mayor proporción en pacientes seniles debido al proceso subs-titutivo propio de la edad, en segundo nivel encontramos el plasma en sus dos fases, el cual descartamos. En ter-cer lugar encontramos un segmento fino llamado ´´Fluppy coat´´ que contienen una gran cantidad de células mono nucleares, las cuales al principio las desechábamos pero fuimos aprendiendo debido a la curva de aprendizaje en todo periodo de investigación que este segmento es muy útil debido a función importante que cumplen ´´in situ´´ una gran concentración de estas células. Y finalmente en el último segmento del tubo de ensayo se encuentra la FVE. Dicho segmento es una estructura tridimensional altamen-te organizada, donde se encuentran células del estroma, matriz extracelular y una alta concentración de citocinas. En este micro ambiente se encuentra además de las células hematopoyéticas, 4 tipos celulares como fibroblastos es-tromales, macrófagos, adipositos y osteoblastos prestos a diferenciarse o actuar cuando reciban las señales precisas, gracias al efecto de las citocinas, como las interleucinas y los factores estimuladores de colonia.(9).
Las células madre son células que tienen la potencialidad de generar otras células iguales a ellas o de auto regenerar-se dando lugar a células hijas de las mismas características. Es relevante también comprender que el envejecimiento celular se debe al acortamiento progresivo y programado
de los telomeros, que son estructuras presentes al final del cromosoma, y que cada vez que la célula se divide para re-producirse, estas estructuras se acortan mas y mas, entran-do entonces la célula en un proceso degenerativo terminal programado llamado apoptosis y muere. Sin embargo la ´´telomerasa ´´ que es una enzima presente en el DNA ce-lular, actúa restaurando el tamaño inicial de los telomeros retardando de esta manera el envejecimiento y la muerte celular programada en condiciones normales, sin que exis-tan agentes agresores externos.
Acostumbramos irónicamente a decir que tal vez debería-mos consumir tabletitas de ´´telomerasa´´ para prolongar nuestras vidas!!! Quien sabe de esta manera podríamos alcanzar la tan añorada juventud eterna!
Creemos importante hacer hincapié que únicamente em-pleamos la FVE de la medula ósea y nuestro grupo no realiza cultivos celulares ni expansión de tejidos debido a las difi-cultades tecnológicas y limitaciones económicas propias de nuestro país ya mencionadas con anterioridad.
Resultados.
Tratamos a 132 pacientes con esta terapia regenerativa des-de el año 2006 hasta marzo des-del 2015, des-de los cuales 97 pa-cientes empleamos los FC autólogos y los otros 35 pacien-tes aplicamos la FVE de médula ósea asociándolos también conjuntamente con los FC.
Debido a la numerosidad de los pacientes mostraremos únicamente los casos clínicos más importantes y significa-tivos cuya evolución clínico quirúrgica alcanzo resultados interesantes.
En la figura 4, mostramos un caso de una amputación trau-mática del miembro inferior durante un accidente laboral, en cual realizamos colgajos miocutáneos de rotación para cubrir el segmento del hueso del fémur expuesto de la pier-na izquierda y en el post operatorio evoluciono con dehis-cencia de tejidos y exposición del muñón óseo. Aplicamos
