UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
PROPUESTA GERENCIAL DE UN PROGRAMA EDUCATIVO DE
PREVENCIÓN DE RINITIS ALÉRGICA EN MENORES DE 2 A 10
AÑOS. CLÍNICA KENNEDY ALBORADA 2012
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
GRADO DE MAGÍSTER EN GERENCIA Y ADMINISTRACIÓN DE
SALUD.
AUTORA
DRA. MERCEDES OLGA CUESTA COMPAN
TUTORA
DRA. C. MARGARITA DE JESUS FERNANDEZ CLUA PhD.
GUAYAQUIL-ECUADOR
2013
DEDICATORIA
Este trabajo está dedicado a mis padres quienes me marcaron
el camino a seguir en la vida, quienes con su luz guiaron y
seguirán guiando mis pasos.
A mis queridas tías Olga y Yolanda, mis maestras, que me
dejaron como legado sus enseñanzas, y me inculcaron que la
forma más directa para llegar a la meta es a través del
conocimiento.
AGRADECIMIENTO
A Dios, que me ha permitido llegar hasta donde me he
propuesto, a los docentes quienes generosamente imparten
sus conocimientos para enfrentar con éxito los desafíos que
la vida pone a cada paso y a aquellas personas que se
transforman en familia con quienes he ido compartiendo
buenos y malos momentos, que me han acompañado y
brindado su apoyo incondicional a lo largo del camino.
RESUMEN
La Rinitis Alérgica se caracteriza por la inflamación de la mucosa nasal a causa del contacto con alérgenos, por ser una de las enfermedades crónicas más comunes en la población es motivo frecuente de consulta de especialidad en la Clínica Kennedy Alborada. Los objetivos son: Realizar una propuesta gerencial de un programa educativo para la prevención de rinitis alérgica en menores de 2 a 10 años que acuden a la consulta; determinar la prevalencia; registrar la filiación de pacientes y acompañantes; evaluar el nivel de conocimiento de la prevención de rinitis en familiares y pacientes y diseñar un Programa Educativo de Prevención de Rinitis Alérgica. La investigación fue descriptiva y no experimental. El universo fueron todos los niños con diagnóstico de Rinitis Alérgica que acudieron a la consulta privada de la Clínica Kennedy Alborada y la muestra los pacientes entre 2 a 10 años entre Enero a Junio de 2012. Se empleó análisis documental, encuestas, análisis y síntesis, métodos estadísticos y otras herramientas gerenciales. Las autoridades de la clínica aprobaron la propuesta. El programa educativo de prevención propuesto se utilizará como herramienta para el tratamiento de los pacientes con rinitis alérgica. La investigación arrojó que: 60% de los pacientes son del sexo masculino, 72% son de edades comprendidas entre 2 y 7 años de edad, 81% están domiciliados en la zona urbana y 80% presentan antecedentes familiares de enfermedades alérgicas. La mayoría de los encuestados (69%) no poseen mascotas en sus hogares y apenas el 19,5% reconocen entre sus hábitos al tabaco. Se demostró una prevalencia del 39% y un nivel muy bajo de conocimientos (<50%) por parte de familiares y/o cuidadores sobre las características de la enfermedad y la posibilidad de modificar su curso y sintomatología con el uso de medidas preventivas. Con la implementación de la propuesta del programa educativo de prevención se obtuvo un aumento mayor al 90% en los conocimientos sobre las características principales de la enfermedad alérgica y como modificar su curso y sintomatología a largo plazo con la utilización de medidas preventivas.
VIII
SUMMARY
Allergic Rhinitis is characterized by the nasal inflammation of the nasal mucous membrane because of the contact with allergens. It is one of the chronic most common illnesses in the population and it is a frequent reason of specialty consultation in Kennedy Alborada Clinic. The objectives were: Carry out a managerial proposal of an educational program for prevention of allergic rhinitis in children between 2 and 10 years of age that go to the consultation; to determine the prevalence; to register the patient and companions filiation; to evaluate the level of knowledge of the rhinitis prevention in family and patients and to design an educational program for the prevention of allergic rhinitis in children between 2 and 10 years of age. It was a descriptive and no experimental investigation. The universe was all the children with diagnosis of Allergic Rhinitis and the sample, those children with allergic rhinitis ages between 2 and 10 years that went to our private consultation at Kennedy Alborada Clinic during the period between January to June of 2012. It was used: documental analysis, analysis-synthesis, statistical methods and other managerial tools. The authorities of the clinic agreed with the proposal. The educational program of prevention that intends will be used as tool for the treatment of the patients with allergic rhinitis. Once carried out the investigation we observed that 60% of the patients belong to the masculine sex, 72% is in ages understood between the 2 and the 7 years of age, 81% is domiciled in the urban area and 80% they present family antecedents of allergic illnesses. Most of those interviewed (69%) doesn't possess mascots in their homes and only 19,5% recognize among their habits smoking. It was demonstrated a prevalence of 39% and a very low level of knowledge (< 50%) on the part of family and/or caretakers about the characteristics of the illness and the possibility of modifying their course and symptoms with the use of preventive measures. With the implementation of the proposal of an educational program of prevention a bigger increase was obtained (up to 90%) in the knowledge of the main characteristics of the allergic illness and how one can modify its course and long term symptoms with the use of preventive measures.
ÍNDICE
RESUMEN
1. INTRODUCCIÓN……….…...1
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……….……..3
1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA………..3
1.2. OBJETIVOS……….…..4
1.2.1. OBJETIVO GENERAL………4
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS………4
1.3. HIPÓTESIS………4
1.4. VARIABLES………..5
2. MARCO TEÓRICO………..6
2.1. DEFINICIÓN DE RINITIS………6
2.2. CLASIFICACIÓN DE RINITIS………7
2.3. RINITIS ALÉRGICA………...10
2.3.1. EPIDEMIOLOGÍA……….10
2.3.1.1. RAZA………...11
2.3.1.2. SEXO……….……..11
2.3.1.3. EDAD………...11
2.3.2. FISIOPATOLOGÍA………12
2.3.3. MORBIMORTALIDAD……….14
2.3.4. PERSPECTIVA EN AMÉRICA LATINA………15
2.4. CLASIFICACIÓN DE RINITIS ALÉRGICA……….16
2.5. DIAGNÓSITICO DE RINITIS ALÉRGICA………...17
2.6. FACTORES DE RIESGO PARA RINITIS ALÉRGICA………23
2.7. TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA ………...23
2.8. IMPORTANCIA DE LA EVITACIÓN DE ALERGENOS………...26
X
2.8.2 EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA……….32
2.8.3 RECOMENDACIONES PARA EVITAR ALERGENOS………33
3. MATERIALES Y MÉTODOS………...36
3.1. MATERIALES………...………..36
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN………..……36
3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN……….….36
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS……….…..36
3.1.3.1. RECURSOS HUMANOS………36
3.1.3.2. RECURSOS FÍSICOS……….36
3.1.4. UNIVERSO………36
3.1.5. MUESTRA……….37
3.2. MÉTODOS………..37
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN……….37
3.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN……….37
3.2.3. TÉCNICAS DE LA INVESTIGACIÓN………37
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN………....38
4.1. REGISTRO DE DATOS DE FILIACIÓN………..38
4.2. DETERMINACION DE LA PREVALENCIA………...44
4.3. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE
PREVENCIÓN……….45
4.4. PROPUESTA DE PROGRAMA EDUCATIVO PARA LA
PREVENCIÓN DE RINITIS ALÉRGICA EN PACIENTES DE 2 A 10
AÑOS
QUE
ACUDEN
A
LA
CONSULTA
PRIVADA
………..47
4.4.1 DISEÑO DE UN PROGRAMA EDUCATIVO DE PREVENCIÓN
DE RINITIS ALÉRGICA ………...47
4.4.2. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE
PREVENCIÓN DE RINITIS ALÉRGICA DESPUÉS DE L APLICACIÓN
DEL PROGRAMA EDUCATIVO……….62
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………..65
5.1 CONCLUSIONES.………...65
5.2 RECOMENDACIONES………...67
6. BIBLIOGRAFÍA……….68
1. INTRODUCCIÓN
La Rinitis Alérgica (RA) es una enfermedad caracterizada por la inflamación de la mucosa nasal causada por el contacto con un alergeno que, en personas genéticamente susceptibles y sensibilizadas, induce la producción de inmunoglobulina E (IgE), liberación de sustancias inflamatorias como histamina y otros mediadores. Clínicamente los síntomas de la rinitis alérgica incluyen rinorrea hialina, obstrucción nasal, prurito y estornudos; los cuales pueden acompañarse de síntomas oculares. La rinitis alérgica afecta del 10% al 30% de adultos y hasta el 40 % de niños y su prevalencia está en aumento.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con rinitis alérgica experimentan síntomas durante más de 4 meses en el año y el 20% los padecen durante por lo menos 9 meses del año, además de los síntomas de rinorrea, obstrucción nasal, prurito, estornudos, goteo post nasal, muchos pacientes con rinitis experimentan cefalea y fatiga.
La obstrucción nasal crónica puede causar complicaciones severas en niños con respiración bucal excesiva, que dan como resultado anormalidades anatómicas faciales como el aumento de la longitud facial, paladar ojival, defectos de la oclusión dental, también puede asociarse con apneas de sueño, alteraciones del gusto y el olfato, conjuntivitis, otitis media y sinusitis.
Estudios epidemiológicos han demostrado que la rinitis alérgica y el asma bronquial frecuentemente coexisten en el mismo paciente, se estima que entre el 15% y 40% de los pacientes con rinitis alérgica padecen de asma bronquial y que aproximadamente el 70% de los pacientes con asma tienen rinitis. Los pacientes con rinitis persistente severa tienen asma más frecuentemente que aquellos con rinitis intermitente. A pesar de que existen diferencias entre rinitis y asma, la vía aérea superior e inferior debe ser considerada como una vía única influenciada por un proceso inflamatorio común.
Con la difusión de medidas de prevención evitando el contacto con alergenos ambientales se puede retrasar o evitar el inicio de síntomas, se ha sugerido que el diagnóstico y tratamiento precoz de la rinitis podría retrasar o evitar la aparición de asma bronquial. Por ser una enfermedad de origen alérgico en la que intervienen factores genéticamente determinados en combinación con factores medioambientales es necesario que para el correcto manejo de la enfermedad se tome en cuenta que la prevención, es decir , la evitación del contacto con aeroalergenos, juega un papel de vital importancia ya que sin ésta todos los esfuerzos terapéuticos no darán resultados duraderos ya que al persistir la estimulación del fenómeno alérgico, todos los síntomas se volverían a presentar indefinido número de veces.
La importancia de proponer un programa educativo para la prevención de rinitis alérgica radica en que es una enfermedad con un impacto social, personal y económico de gran magnitud, los costos directos e indirectos atribuidos a la rinitis alérgica son muy elevados. En Estados Unidos en el año 2005 el costo estimado para la atención médica de pacientes con rinitis fue de 3.4 billones de dólares de los cuales el 46,6% es atribuido a la medicación prescrita y 51,9% a las visitas a la consulta. En niños la rinitis es causa de ausentismo escolar; además, este desorden produce alteraciones cognitivas a las que se suman las producidas por el uso de antihistamínicos de primera generación. Los estudios muestran que el niño con rinitis tiene mayor tendencia a manifestar timidez, ansiedad, depresión y temor que sus pares y que los trastornos del sueño tienen un efecto negativo significativo sobre su rendimiento escolar y autoestima.
En Ecuador no hay cifras actualizadas de prevalencia de esta enfermedad ni programas educativos dirigidos a la prevención de enfermedades alérgicas. La investigación realizada es descriptiva y no experimental, el universo lo conformaron los pacientes de entre 2 a 10 años que acudieron a la consulta privada de la Clínica Kennedy Alborada entre los meses de enero a junio de 2012. Se empleó el análisis documental de historias clínicas, análisis-síntesis, métodos estadísticos para determinar la prevalencia y otras herramientas gerenciales.
Se evaluó el conocimiento de pacientes y familiares sobre la prevención de rinitis alérgica, con los datos obtenidos se elaboró una propuesta de programa educativo para la prevención de esta enfermedad dirigido a los pacientes y sus familiares, y será utilizada como herramienta para el tratamiento de la misma, orientada a disminuir las complicaciones como procesos infecciosos crónicos.
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
La rinitis alérgica es una enfermedad crónica con una alta prevalencia que va en aumento, en la que intervienen factores genéticamente determinados y factores del medio ambiente. Los alergenos aéreos o aeroalergenos son los más frecuentemente involucrados en la rinitis. Esta enfermedad es motivo de consulta frecuente, en la que es necesario que junto con el tratamiento farmacológico se lleven a cabo medidas de control ambiental para minimizar el impacto de dichos aeroalergenos en la mucosa nasal, la educación al paciente con respecto a las medidas preventivas es uno de los 3 ejes del manejo óptimo de esta patología.
Existe un escaso conocimiento por parte del paciente y familiares en el aspecto preventivo. El conocimiento a través de un programa educativo para la prevención de rinitis alérgica debe ser una parte integral de la estrategia de manejo de esta patología, la intervención preventiva incide positivamente en el control de síntomas a largo plazo y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes.
El programa educativo que se propondrá estará dirigido a los pequeños pacientes y sus familiares quienes deben tomar parte activa en el tratamiento tomando en cuenta que es una patología con un altísimo componente medioambiental.
La realización del programa educativo es factible ya que se dispone de basta bibliografía, se cuenta con el flujo de pacientes necesarios para la investigación, la información de los
mismos está a disposición, los gastos serán sufragados por la investigadora, se cuenta con el permiso de los familiares de los pacientes y la aprobación de los directivos de la consulta privada de la Clínica Kennedy Alborada lo cual permitirá el cumplimiento de los objetivos planteados.
La presente investigación se corresponde con la línea de investigación de la Maestría en Administración y Gerencia en Salud y con el problema seleccionado para resolver, dando la importancia que requiere la prevención de la exposición a aeroalergenos en la presentación de fenómenos alérgicos.
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL
Proponer un programa educativo para la prevención de rinitis alérgica en pacientes de 2 a 10 años que acuden a la consulta privada
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Registrar los datos de filiación y factores de riesgo para Rinitis Alérgica. Determinar la prevalencia de rinitis alérgica en menores de 2 a 10 años.
Evaluar el nivel de conocimiento sobre prevención de rinitis alérgica del paciente y sus familiares
Diseñar un Programa Educativo de Prevención de Rinitis Alérgica.
1.3. HIPÓTESIS
Aplicando una Propuesta gerencial para un Programa Educativo de Prevención de Rinitis Alérgica en menores se contribuirá a la disminución de los procesos infecciosos crónicos rinosinusales.
1.4. VARIABLES
§ Variable dependiente: Propuesta gerencial de un Programa Educativo de Prevención.
§ Variable independiente: Rinitis alérgica en menores de 2 a 10 años.
§ Variables intervinientes: Datos de filiación de los pacientes, nivel de conocimiento de pacientes y familiares sobre la prevención de rinitis.
2. MARCO TEÓRICO
2.1. DEFINICIÓN DE RINITIS.La rinitis se define como la inflamación de las membranas que revisten la nariz, y se caracteriza por congestión nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal y goteo post nasal.
La rinitis puede ser considerada como una enfermedad heterogénea caracterizada por uno o más de los siguientes síntomas nasales: estornudos, picazón, rinorrea y/o congestión nasal, frecuentemente se acompaña de síntomas oculares, óticos y faríngeos.
Clínicamente la rinitis se manifiesta con bloqueo o congestión nasal, secreción serosa o seromucosa y estornudos. Estos síntomas pueden constituir parte de una respuesta fisiológica de la nariz ante estímulos irritantes (humos, vapores, polvos, olores fuertes etc.). En general, se deben considerar patológicos si duran más de 1 hora al día la mayor parte de los días del año, o si obligan al paciente a consumir medicación para aliviarlos.
La obstrucción nasal se presenta como resultado de la vasodilatación, edema de la mucosa y secreción nasal que tienen lugar por la acción de mediadores químicos como la histamina, leucotrienos, cininas, sustancia P y del sistema nervioso autónomo a través de la liberación de acetilcolina. Las manifestaciones son voz nasal, dolor de garganta por resequedad faríngea, ruidos nasales al respirar y ronquidos. También puede asociarse a disfunción de la trompa de Eustaquio y dificultar el drenaje sinusal, favoreciendo la presentación de otitis y sinusitis recurrentes.
La secreción nasal se forma por extravasación y aumento de la permeabilidad de los capilares, y por estimulación glandular directa, a su presencia contribuyen los mediadores químicos como histamina, leucotrienos, acetilcolina, etc. El exceso de secreción mucosa
originan rinorrea anterior, ruidos nasales al respirar o bien, rinorrea posterior, con garraspera y tos faríngea.
El tercer síntoma característico de la rinitis es el estornudo, y éste es el resultado de un reflejo, que se origina en los receptores epiteliales de la nariz y es conducido por el Vº par craneal (Trigémino) hasta el cerebro, a nivel central, estimula el núcleo estornutatorio y a través del nervio frénico activa a los músculos inspiratorios y al diafragma, y por las raíces costales a los músculos intercostales. Los estornudos (en general más de cuatro) son más frecuentes por la mañana y dan lugar a lagrimeo por activación del reflejo nasolagrimal (12) 2.2. CLASIFICACIÓN DE RINITIS.
*Clasificación de Rinitis según su etiología: Alérgica No Alérgica
La alergia es una causa común de rinitis, sin embargo como alrededor del 50% de los pacientes con rinitis no tienen fondo alérgico demostrable (a través de dosage de IgE o test cutáneo), otras causas de rinitis deben descartarse para realizar el diagnóstico.
Datos preliminares sugieren que entre el 44% y el 87% de pacientes con rinitis pueden tener rinitis mixta que es una combinación entre rinitis alérgica y no alérgica.
*Clasificación de la rinitis según el Consenso Rhinitis and its Impact in Asthma (ARIA 2008).
•Infecciosa: Vírica Bacteriana
La rinitis infecciosa y la rinosinusitis pueden ser agudas o crónicas. La rinitis infecciosa aguda es usualmente resultado de infecciones por gran número de virus y la sobreinfección secundaria bacteriana con compromiso sinusal puede ser una complicación, los síntomas incluyen congestión nasal, rinorrea mucopurulenta, dolor a la presión, cefalea, trastornos olfativos, goteo post nasal y tos. (10)
Las infecciones virales son las responsables de hasta el 98% de la rinitis infecciosa aguda y de la mayoría de los síntomas de rinitis en niños pequeños.
•Alérgica: Intermitente o Estacional Persistente o perenne
La rinitis alérgica estacional es causada por una reacción mediada por IgE hacia aeroalergenos estacionales, la duración de la exposición a éstos depende de la ubicación geográfica y las condiciones climáticas.
La rinitis alérgica perenne se produce por una reacción mediada por IgE dirigida hacia aeroalergenos ambientales entre los que se incluyen ácaros del polvo doméstico, hongos de la humedad, alergenos animales e incluso pólenes en áreas donde hay presencia perenne de los mismos. (13)
•Ocupacional: (alérgica y no alérgica): Intermitente
Persistente
La rinitis ocupacional se produce en respuesta a sustancias dispersas en el medio ambiente ocupacional que pueden ser alergénicos o no alergénicos como antígenos de animales de laboratorio, polvillo de madera, químicos e irritantes.
•Inducida por fármacos: AINES y otros medicamentos
La rinitis inducida por medicamentos puede ser causada por una variedad de fármacos como son los inhibidores de la enzima convertidora, inhibidores selectivos de la
fosfodiesterasa 5, fentolamina, antagonistas de receptores alfa, aspirinas y otros antiinflamatorios no esteroideos.
Rinitis medicamentosa:
Es un síndrome de congestión nasal de rebote que se produce luego del abuso de descongestionantes intranasales o uso de drogas como la cocaína.
•Hormonal
Las causas hormonales de rinitis incluyen embarazo y rinitis relacionada con el ciclo menstrual. La rinitis del embarazo cuando se presenta se asocia a congestión nasal significativa que se inicia después del 2do mes de embarazo y usualmente desaparece en las 2 semanas posteriores al parto
•Otras causas:
NARES (rinitis eosinofílica no alérgica): Se caracteriza por presencia de eosinófilos en mucosa nasal en pacientes que presentan síntomas perennes y disminución del olfato en los que no se encuentra evidencia de enfermedad alérgica lo que se demuestra por pruebas cutáneas negativas y ausencia de IgE sérica específica.
•Idiopática
La rinitis vasomotora o idiopática comprende un grupo heterogéneo de pacientes con síntomas nasales crónicos que no tienen origen infeccioso o inmunológico y cuya enfermedad no se relaciona con eosinofilia nasal. El inicio de la enfermedad es en la edad adulta y ha sido atribuida a un desbalance neurovascular de ahí el viejo término de “rinitis vasomotora”
Rinitis Gustatoria (Alimentos y Alcohol): Se pueden presentar episodios de rinitis después de la ingesta de alcohol particularmente vino o algún tipo de alimentos, ésta puede ser resultado de mecanismos mediados por reflejos vagales y vasodilatación nasal que se presentan como respuesta al estímulo irritativo o químico.
Atrófica: La rinitis atrófica se caracteriza por la presencia de costras, secreciones purulentas y mal olor característico debido a la atrofia de la mucosa nasal.
Rinorrea acuosa en los ancianos: causada por déficit de testosterona.
Rinitis hormonal: vista en mujeres menopaúsicas, por déficit hormonal y que puede responder al tratamiento con crema tópica de estrógenos. (11)
2.3. RINITIS ALÉRGICA
La Rinitis Alérgica (RA) es una enfermedad caracterizada por inflamación de la mucosa nasal causada por el contacto con un alérgeno que en personas genéticamente susceptibles y sensibilizadas induce la producción de inmunoglobulina E (IgE), liberación de sustancias inflamatorias como histamina y otros mediadores.
La nariz de un adulto saludable produce 1-2 litros de secreciones por día los cuales son deglutidos. Existe un ciclo alternado de congestión-descongestión en la cavidad nasal (cuando un lado está congestionado el otro lado no) Este ciclo ocurre en un período de 1-4 horas.
En la rinitis alérgica las membranas mucosas son de color pálido, casi azulado, en cambio en la rinitis no alérgica infecciosa son de color vino. Puede observarse un pliegue nasal transversal debido al constante frotar la nariz “saludo alérgico”, también se puede observar en el paciente cianosis infraorbital (ojeras) debidas a éstasis venoso, sin embargo estos signos no son específicos de rinitis alérgica. También se puede observar la línea de Dennie Morgan (un pliegue extra en el párpado inferior) que está presente en los pacientes con dermatitis atópica y también en los pacientes con rinitis alérgica. (11)
2.3.1. EPIDEMIOLOGÍA
La rinitis alérgica es una enfermedad muy común en todo el mundo, que afecta al menos del 10 al 30% de adultos y hasta el 40% de niños y su prevalencia está aumentando.(4)
Debido a que la prevalencia de la alergia ha aumentado tanto, la alergia, se debe considerar como un principal problema de salud. Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cientos de millones de sujetos en el mundo sufren de rinitis y se estima que 300 millones tienen asma, enfermedades que afectan notablemente la calidad de vida de estos individuos y de sus familias, y que además generan un impacto negativo en el bienestar socio-económico de la sociedad.(18)
Estudios epidemiológicos han demostrado que la rinitis alérgica y el asma bronquial frecuentemente coexisten en el mismo paciente, se estima que entre el 15% y 40% de los pacientes con rinitis alérgica padecen de asma bronquial y que aproximadamente el 70% de los pacientes con asma tienen rinitis. Los pacientes con rinitis persistente severa tienen asma más frecuentemente que aquellos con rinitis intermitente. A pesar de que existen diferencias entre rinitis y asma, las vías aéreas superior e inferior deben ser consideradas como una vía única influenciada por un proceso inflamatorio común. (5)
2.3.1.1. RAZA
La rinitis alérgica es un problema de salud en todo el mundo. Pacientes de todos los países, grupos étnicos y diferentes edades sufren este padecimiento.
2.3.1.2. SEXO
En la infancia, la rinitis alérgica es más común en niños que en niñas, sin embargo la prevalencia es aproximadamente igual entre hombres y mujeres adultos.
2.3.1.3. EDAD
El inicio de la rinitis alérgica es común en la infancia, adolescencia y primeros años de la edad adulta, la media observada para su presentación se encuentra entre los 8-11 años de edad pero puede empezar a cualquier edad. En un 80% de los casos la rinitis alérgica se presenta antes de los 20 años. La prevalencia en la infancia puede ser llegar hasta el 40% y disminuye con la edad. En la población geriátrica la rinitis alérgica es menos común. (36)
2.3.2. FISIOPATOLOGÍA
La rinitis alérgica según la “Iniciativa de la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma” (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA) es una afección nasal cuyos síntomas son provocados por la exposición a alérgenos y se debe a la inflamación mediada por IgE de la mucosa que reviste la nariz. (2-3)
Entre las células involucradas en la inflamación de la rinitis alérgica destacan los linfocitos, los mastocitos y los eosinófilos. Los alérgenos durante la fase de sensibilización son procesados por las células presentadoras de antígenos (CPA) e inducen a los linfocitos Th2 a producir una serie de citocinas que estimulan la síntesis de IgE específica, la cual se fija a los receptores específicos de los mastocitos(Figura 2).
Cuando el paciente se vuelve a poner en contacto con el alérgeno, se produce el puente antigénico de moléculas contiguas de IgE fijadas en la superficie de los mastocitos, la degranulación de los mismos, y la liberación de mediadores responsables de las fases inmediata y tardía de la respuesta alérgica (Figura 2).
Los mediadores que son liberados de manera inmediata incluyen histamina, tripatasa, quimasa, kininas y heparina. Los mastocitos sintetizan rápidamente otros mediadores que incluyen leucotrienos y prostaglandina D2.
Estos mediadores a través de varias interacciones, ocasionan finalmente los síntomas de rinorrea, congestión nasal, estornudos, prurito, enrojecimiento nasal, lagrimeo, edema, goteo post nasal y sensación de oído tapado por aumento de la presión en el oído medio. Se produce un estímulo de las glándulas mucosas que conduce al aumento de secreciones, aumento de la permeabilidad vascular lo cual produce exudación de plasma, vasodilatación que se manifiesta mediante congestión, estimulación de nervios sensoriales dando como resultado prurito y estornudos, todos estos eventos pueden ocurrir en minutos de ahí que esta reacción sea llamada “fase inmediata”.
Dentro de las siguientes 4-8 horas todos estos mediadores a través de una interacción compleja, llevan a que migren hacia la mucosa otras células inflamatorias como neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y macrófagos dando como resultado una inflamación continua denominada “respuesta de fase tardía”. Los síntomas de la respuesta de fase tardía son similares a aquellos que se presentan en la fase inmediata sin embargo se considera que en esta fase se producen menos estornudos y prurito y más congestión y producción de moco, la fase tardía puede persistir por horas o días.
La base para el desarrollo de rinitis alérgica en la sobre expresión de IgE y la interacción entre dicha IgE y alergenos. La interacción entre linfocitos CD40/CD40L lleva a la inducción del switch de las células B y la síntesis de IgE. (19)
Nuevos estudios sugieren que la rinitis alérgica puede ser causada por sensibilización local de IgE hacia aeroalergenos en ausencia de sensibilización sistémica, por lo tanto en ciertos casos puede haber un prick test negativo en pacientes con rinitis alérgica.
La hiperreactividad nasal no específica es una característica importante de la rinitis alérgica. Se define como respuesta nasal incrementada a estímulos habituales que provoca estornudos, congestión nasal y/o secreción.
La rinitis alérgica ocasiona morbilidad y discapacidad importante, porque afecta la vida social, el sueño, la escolaridad y el trabajo. (3)
2.3.3. MORBIMORTALIDAD
Aunque la rinitis alérgica no constituye en general una enfermedad grave, produce grandes alteraciones de la calidad de vida de los pacientes, en el caso de los niños afecta al rendimiento escolar, el sueño, el estado de ánimo y la autoestima. (8)
La rinitis alérgica frecuentemente coexiste con otras enfermedades como asma, incluso se asocia con episodios de exacerbación de la misma, la evidencia sugiere que una rinitis no controlada puede empeorar la inflamación de la mucosa asociada a asma o dermatitis atópica, esto puede conducir a posterior morbilidad y hasta mortalidad.
La rinitis alérgica también se asocia con otitis media, disfunción de la trompa de Eustaquio, sinusitis, pólipos nasales, conjuntivitis alérgica y dermatitis atópica. También puede contribuir a dificultades en el aprendizaje, trastornos del sueño y fatiga.
La rinitis alérgica puede producir frecuentemente alteraciones en la calidad de vida, síntomas como fatiga, somnolencia (debido a la enfermedad o la medicación utilizada), malestar, ocasiona trastornos en el desempeño escolar o laboral, ausentismo laboral o escolar y hasta accidentes de tránsito.
El impacto económico de la rinitis alérgica es considerable; pese a ello, todavía es subdiagnosticada y subtratada, por este motivo no debe dejarse de lado; se estima que en los EEUU en el año 2005 el costo estimado para la atención médica de pacientes con rinitis fue de 3.4 billones de dólares de los cuales el 46,6% es atribuido a la medicación prescrita y 51,9% a las visitas a la consulta. En niños la rinitis es causa de ausentismo escolar; además, este desorden produce alteraciones cognitivas a las que se suman las producidas por el uso de antihistamínicos de primera generación. Los estudios muestran que el niño con rinitis tiene mayor tendencia a manifestar timidez, ansiedad, depresión y temor que sus pares y que los trastornos del sueño tienen un efecto negativo significativo sobre su rendimiento escolar y autoestima. (16)
2.3.4. PERSPECTIVA EN AMÉRICA LATINA
Por su alta prevalencia, la rinitis alérgica también es un problema de salud en América Latina. Numerosas investigaciones demostraron que la prevalencia de estas afecciones es muy alta en los países industrializados y con estilos de vida occidentales, así mismo en los países con ingresos medios o bajos se reprodujeron estas cifras altas.
La prevalencia de rinitis en el estudio de ISAAC, en América Latina fue elevada; en el grupo de edad entre 13 y 14 años en Argentina, la prevalencia fue de 40%, en Colombia del 36,2%, en Brasil del 27% y en Ecuador del 37,7%. (1-11)
La prevalencia de rinitis, eccema y asma fue más alta que lo esperado en América Latina, sobre todo en los países con climas subtropicales y tropicales, más cálidos y húmedos. Durante más de una década la elevada prevalencia de rinitis y asma y la tendencia hacia el incremento de estas afecciones en países industrializados se atribuyeron a la disminución de la incidencia de enfermedades infecciosas, mejores condiciones sanitarias y a otros factores relacionados con el desarrollo de las comunidades, como la contaminación ambiental, el humo del tabaco, la dieta, el sedentarismo y mayor exposición a alergenos. (3)
La prevalencia de rinitis, asma y eccema es elevada en Latinoamérica, a pesar de las diferentes condiciones de higiene, las frecuentes infecciones parasitarias y el todavía ilimitado consumo del tabaco en cierto número de países de la región, entre otros factores.
(3)
Se estima que más de 600 millones de pacientes sufren esta enfermedad en todo el mundo, pero existen diferencias entre las áreas rurales y urbanas, tanto en los países industrializados como en los que están en vías de desarrollo, (7-2) quizá por variaciones en
las reacciones inmunológicas.
2.4. CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS ALÉRGICA La clasificación tradicional de la rinitis la dividía en:
1) Estacional, cuando los síntomas de manera típica ocurren sólo en ciertas épocas del año.
2) Rinitis perenne, con síntomas a lo largo de todo el año. 3) Rinitis ocupacional.
Según la actualización del año 2008 del consenso ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) la rinitis alérgica se ha clasificado de acuerdo a la frecuencia e intensidad de los síntomas. (3)
Según la frecuencia se clasifica en:
Rinitis alérgica intermitente, cuando los síntomas se presentan menos de 4 días a la semana o menos de 4 semanas consecutivas.
Rinitis alérgica persistente, cuando los síntomas se presentan más de 4 días a la semana y más de 4 semanas consecutivas
De acuerdo a la severidad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida de los pacientes (alteraciones del sueño, cambios emocionales, interferencia con el trabajo y el estudio, etc.) se clasifica en:
Leve, los síntomas no interfieren con la calidad de vida del paciente (todo lo siguiente: sueño normal, actividades diarias, deporte y ocio normales, trabajo y actividad escolar normales síntomas presentes pero no molestos).
Moderada/Severa, los síntomas alteran la calidad de vida del paciente (uno o más de los siguientes: alteración del sueño, interferencia en actividades diarias, deportivas o de ocio, interferencia en la actividad escolar o el trabajo, síntomas molestos).(6)
2.5. DIAGNÓSTICO DE LA RINITIS ALÉRGICA
El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en una historia clínica completa, en la que se evalúan los síntomas característicos de esta patología, los antecedentes familiares de enfermedad alérgica, el examen físico y los test de alergia.
En la evaluación del paciente con rinitis se debe incluir: la determinación de la periodicidad, estacionalidad o no de los síntomas nasales y relacionados, la respuesta a medicamentos, presencia de enfermedades coexistentes, exposición ocupacional y una detallada historia del hábitat y factores precipitantes.
Historia clínica
Obtener una historia clínica bien detallada es muy importante en la evaluación de la rinitis. Deben incluirse elementos importantes como la duración de los síntomas y el período en que se presentan, también se debe incluir los agentes posibles agentes desencadenantes, la respuesta a los medicamentos, comorbilidades, historia familiar de enfermedades alérgicas, exposición ambiental y ocupacional así como efectos en la calidad de vida. Una historia
clínica minuciosa puede ayudar a identificar desencadenantes específicos que sugieren una etiología alérgica de la rinitis.
La historia clínica deberá incluir la edad, sexo, exposición a desencadenantes ambientales, vivienda, (no sólo de las condiciones del hogar, sino también del colegio y posibles segundas residencias abuelos, cuidadores, etc.). Se debe preguntar siempre sobre mascotas, exposición a irritantes ambientales como cigarrillo.
Síntomas que se asocian con rinitis alérgica incluyen estornudos, prurito ocular, nasal, palatino y ótico; rinorrea, goteo post nasal, congestión, anosmia, cefalea, otalgia, irritación conjuntival, lagrimeo, edema palpebral, fatiga, somnolencia y malestar general. (14)
También sugieren posible causa alérgica los siguientes datos: estacionalidad, persistencia de síntomas catarrales en ausencia de fiebre, influencia de los cambios ambientales (viajes, obras, animales...), y antecedentes personales o familiares de atopia, asociación de asma y/o dermatitis atópica. Incluso la anamnesis puede orientar hacia el alergeno probablemente responsable del cuadro, permitiendo afinar los procedimientos diagnósticos subsiguientes. Se debe determinar la edad de inicio de los síntomas y si éstos han estado presentes continuamente desde el inicio. A pesar de que el inicio de la rinitis alérgica puede darse en la edad adulta, la mayoría de los pacientes desarrollan síntomas antes de los 20 años de edad.
Se debe investigar el patrón de presentación de los síntomas y si éstos se presentan continuamente en todo el año (rinitis perenne) o solamente ocurren en determinada época del año (rinitis estacional) o una combinación de ambas.
Durante los períodos de exacerbación es necesario determinar si los síntomas ocurren diariamente o episódicamente, además es preciso puntualizar si los síntomas están presentes todo el día o durante horas específicas del día, toda esta información puede ayudar en el diagnóstico y sugerir posibles agentes desencadenantes.
Otros síntomas relevantes incluyen respiración bucal, ronquidos, problemas de atención, aprendizaje y trastornos del sueño. Síntomas unilaterales sugieren una etiología no alérgica posiblemente obstrucción estructural como pólipos, cuerpo extraño o desviación de septum nasal.
Es importante hacer énfasis en la posibilidad de que los síntomas estén relacionados temporalmente a desencadenantes específicos por ejemplo esporas de hongos mientras se realizan tareas de jardín, pólenes en espacios abiertos, ciertos animales o polvo mientras se realiza tareas de limpieza en casa.
Agentes irritantes como el humo del cigarrillo, la polución y olores fuertes podrían agravar los síntomas en pacientes con rinitis alérgica, estos son desencadenantes comunes de la rinitis vasomotora, muchos de los pacientes tienen rinitis alérgica y vasomotora al mismo tiempo.
Algunos pacientes pueden describir síntomas durante todo el año que no parecerían estar asociados con desencadenantes específicos, estos datos podrían ser consistentes con rinitis no alérgica sin embargo alérgenos perennes como los ácaros del polvo doméstico o exposición a animales deben ser tomados en cuenta.
Extraido de: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Review article. Allergy 2008:63 (Suppl.86):8-160 Síntomas sugestivos de RA Síntomas no asociados a RA
2 o más de los siguientes síntomas durante más de 1 hora la mayoría de los días
-síntomas unilaterales
-rinorrea anterior acuosa -estornudos paroxísticos -obstrucción nasal -prurito nasal -conjuntivitis
-obstrucción nasal sin otros síntomas -rinorrea mucopurulenta
-rinorrea posterior con mucosidad densa y/o sin rinorrea anterior
-dolor
-epistaxis recurrente -anosmia
Examen Físico
El examen físico debe focalizarse en la nariz, sin embargo el examen de toda la zona facial, ojos, oídos, orofaringe, cuello es importante, no debe dejarse de lado el examen de pulmones y piel.
Las llamadas “ojeras” son círculos redondos alrededor de los ojos que están relacionados con vasodilatación o congestión nasal.
Se debe tomar en cuenta signos como el del “saludo alérgico” que es un pliegue horizontal localizado en la mitad inferior del puente nasal, que es causado por frotar continuamente hacia arriba la punta de la nariz con la palma de la mano.
El signo de Dennie-Morgan que es un pliegue palpebral supernumerario, son signos de respiración oral la presencia de labios resecos y fisurados, también se puede observar alteraciones oclusales y prognatismo, además se puede observar asociación con conjuntivitis o dermatitis atópica. (12)
En la rinoscopia se observa una mucosa nasal pálida azul grisácea debido al edema inflamatorio típico de la rinitis alérgica, algunos pacientes tienen mucosa eritematosa predominante que también se observa en la rinitis medicamentosa, infecciosa o rinitis vasomotora. A pesar de que la mucosa pálida azul grisácea es típica de la rinitis alérgica, los hallazgos en el examen físico de la mucosa no pueden distinguir entre rinitis alérgica y no alérgica.
Se debe analizar las características y cantidad del moco nasal, las secreciones acuosas y delgadas se asocian frecuentemente con rinitis alérgica mientras que las secreciones espesas y mucopurulentas se observan en casos de sobreinfección como la sinusitis.
Para completar el examen de la nariz se debe observar si existe desviación del septum nasal o perforación lo cual puede deberse a rinitis crónica, enfermedad granulomatosa, abuso de cocaína, abuso en el uso de descongestivos tópicos. También se debe observar la presencia de pólipos o tumoraciones.
La otoscopía puede ser normal aunque se puede ver cambios en la membrana timpánica como retracción, niveles líquidos o burbujas, estos hallazgos pueden asociarse a rinitis alérgica particularmente si existe disfunción de la trompa de Eustaquio secundaria a otitis media.
Al examen físico del ojo se puede encontrar eritema y edema de la conjuntiva palpebral con exceso de producción de lágrimas. Las líneas de Dennie-Morgan (pliegues supernumerarios en el párpado inferior) se asocian a rinitis alérgica. (14)
En la faringe se puede observar con frecuencia la pared posterior en “empedrado” que describe irregularidades de la pared posterior de la faringe producidas por acúmulos de tejido linfoide, además es común la hipertrofia de amígdalas. Se puede presentar trastornos de la oclusión con paladar ojival en pacientes con respiración bucal excesiva.
Se debe buscar evidencia de linfadenopatías en cuello.
A nivel pulmonar se deben advertir características asociadas al asma. En la piel puede existir presencia de signos de dermatitis atópica. Pruebas diagnósticas
Pruebas para detectar alergenos específicos ayudan a confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica y a determinar alergenos desencadenantes. Es esencial conocer a que es sensible el paciente con la finalidad de poder implementar medidas de evitación apropiadas y realizar el tratamiento desensibilizante (inmunoterapia).
Las pruebas diagnósticas para la RA se basan en la demostración de IgE específica en la piel (pruebas cutáneas) o en la sangre (pruebas in vitro)
- Pruebas cutáneas: se utilizan para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica, con la realización de las mismas se trata de determinar el grado de liberación de mediadores inflamatorios dirigidos a alergenos específicos, para lo cual se
selecciona aquellos frente a los que el paciente presenta una respuesta inflamatoria exagerada, y que en consecuencia deben ser controlados desde el punto de vista ambiental y ante los cuales se puede realizar inmunización.
- Las pruebas cutáneas de alergia son un método in vivo para determinar respuesta inmediata (mediada por IgE) a alergenos específicos. Mediante la introducción percutánea de un alergeno sospechoso, se puede producir una respuesta inmediata (reacción con eritema y pápula). La introducción percutánea se puede realizar colocando una gota del extracto a probar sobre la piel y realizando a continuación una puntura (prick) o rascado (scratch) de la piel. (23)
- El antígeno del extracto se une a la IgE presente en mastocitos de la piel produciendo una reacción inmediata que da como resultado la liberación de mediadores como histamina, esta reacción generalmente ocurre entre 15 – 20 minutos, la liberación de histamina causa la reacción inflamatoria caracterizada por la presencia de enrojecimiento y formación de roncha debida a la infiltración de fluido y a la vasodilatación, el tamaño del eritema y la roncha formada están en relación con el grado de sensibilidad al alergeno.
- El test cutáneo (Prick test) tiene alto valor predictivo negativo y es útil para excluir una posible causa.
- Las pruebas cutáneas son el standart de oro para el diagnóstico de sensibilidad mediada por IgE. El número de alergenos seleccionados para testear en la piel debe determinarse en base a la edad del paciente, historia clínica, factores ambientales, factores ocupacionales, ubicación geográfica y hábitat. (18)
- Pruebas in vitro: Una de las pruebas in vitro utilizadas rutinariamente hasta hace algún tiempo es la medición de inmunoglobulina E (IgE) sérica total, actualmente ha caído en desuso debido a que no sólo las enfermedades alérgicas sino también enfermedades parasitarias y otras patologías pueden presentarse
con aumento de IgE sérica total, además se ha demostrado que entre el 20% y el 50% de pacientes con rinitis alérgica tienen IgE sérica dentro de límites normales, por lo tanto la dosificación de IgE sérica total tiene bajo valor predictivo y especificidad y no se debe emplear como herramienta diagnóstica de rinitis alérgica.
La medición de IgE específica en cambio tiene una importancia que se podría equiparar a las pruebas cutáneas ya que se mide la IgE que se une a un alergeno específico, tiene un 85% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de alergia aunque no específicamente de rinitis. La cantidad de IgE específica producida para alergenos individuales se correlaciona con la sensibilidad alérgica a dicha sustancia.
El test de dosificación específica de IgE también llamado radioallergosorbent test (RAST por sus siglas en inglés) permite la determinación de IgE específica hacia diferentes alergenos con una sola muestra de sangre pero la sensibilidad y especificidad no son tan fidedignas como el test cutáneo. Al igual que con el test cutáneo mediante la determinación específica de IgE se pueden determinar casi todos los alérgenos causantes de rinitis. (23)
Realizar un test para todos los alergenos posibles no es práctico de ahí que, se debe seleccionar un número limitado de éstos para el test (tanto el test cutáneo como para el RAST). Cuando se selecciona los alérgenos es preciso tomar en cuenta los que están presentes localmente, los que se conoce que causan enfermedad alérgica clínicamente significativa.
2.6. FACTORES DE RIESGO PARA RINITIS ALÉRGICA. Poseer historia familiar de atopía
Presencia de prueba cutánea positiva Factores socioeconómicos (23)
La hipótesis de la higiene introducida por Strahan en 1989 sigue siendo considerada como válida hasta la actualidad, se basa en la observación de que con la disminución del número de miembros de la familia y el aumento de nivel de condiciones de vida, las enfermedades alérgicas se incrementan. (10)
La influencia de la exposición temprana a infecciones, animales y exposición a tabaquismo familiar en el desarrollo de rinitis alérgica es todavía un campo de continua exploración y se desconoce hasta el momento su implicación. (15)
2.7. TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA.
El manejo de la rinitis alérgica consiste en 3 categorías de tratamiento: medidas de control ambiental y evitación de alérgenos, tratamiento farmacológico e inmunoterapia.
2.7.1. INMUNOTERAPIA
El tratamiento con inmunoterapia debe considerarse cuando la enfermedad es severa, cuando la respuesta al tratamiento no es óptima y cuando hay presencia de comorbilidades o complicaciones. El tratamiento de inmunoterapia debe realizarse junto con farmacoterapia y control ambiental. (28)
La inmunoterapia se administra con los alérgenos a los cuales el paciente es sensible, que están presentes en el ambiente en que se desarrolla el paciente y que no son fácilmente evitables.
Una serie extensa de estudios clínicos han establecido la efectividad de la inmunoterapia subcutánea reduciendo los síntomas y necesidad de medicamentos por parte de los pacientes, mediante diferentes estudios se ha demostrado un éxito que varía entre el 80 - 90% para ciertos alergenos. Este tratamiento es un proceso a largo plazo en el cual la
mejoría se observa entra 6 y 12 meses de uso continuo y cuya duración total debe continuarse durante al menos 3 años. A pesar de todas estas bondades demostradas la inmunoterapia subcutánea no carece de riesgos, durante su curso pueden aparecer reacciones alérgicas sistémicas severas por lo cual se deben considerar los riesgos y beneficios en cada uno de los pacientes y debe ser administrada exclusivamente por especialistas en alergología bien entrenados, que tomen en cuenta las precauciones requeridas y que cuenten con el equipo necesario para tratar potenciales eventos adversos.
(24)
Desde hace menos años que la inmunoterapia subcutánea se viene empleando la inmunoterapia sublingual, particularmente en Europa, diferentes estudios han demostrado efectividad para algunos alergenos en particular, sin embargo para establecer diferencias entre ambas son necesarios más estudios que puedan demostrar la misma eficacia, durabilidad y seguridad.
2.7.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La mayoría de los casos de rinitis alérgica responden bien a la farmacoterapia, los pacientes con síntomas intermitentes responden bien al uso de antihistamínicos orales, descongestivos o ambos en caso necesario. Aquellos pacientes con síntomas crónicos se benefician más del uso de medicación local como corticoides intranasales debiendo considerarse el uso de antihistamínicos, descongestivos o ambos además de los corticoides nasales. (37-38)
Para evitar los efectos sedantes de los antiguos antihistamínicos de primera generación actualmente se utilizan preferentemente los antihistamínicos de segunda generación que no poseen este efecto, también se pueden utilizar con algún beneficio gotas oculares antihistamínicas, antileucotrienos, cursos orales de corticoides (para casos severos solamente) o sprays nasales de anticolinérgicos y antihistamínicos aunque en el país no hay presentaciones de estos dos últimos.
2.8. IMPORTANCIA DE LA EVITACIÓN DE ALERGENOS
Las medidas de control ambiental y evitación incluyen tanto la evitación de alergenos conocidos (sustancias hacia las cuales el pacientes tiene una hipersensibilidad mediada por IgE) y evitación de agentes estimulantes no específicos e irritantes. Se debe considerar las medidas de control ambiental, en todos los casos de rinitis alérgica; sin embargo realizar un control ambiental global sin identificación de alérgenos específicos es inapropiado. (25)
Pólenes y hongos de exteriores
Debido a su amplia presencia en el ambiente exterior, los pólenes pueden ser difíciles de evitar. Reducir la exposición durante la temporada en la cual un tipo particular de polen está presente puede ser de beneficio.
Alergenos de interiores
Las medidas de control ambiental para alérgenos de interiores pueden ser muy útiles, para los ácaros del polvo, cubrir almohadas y colchones con cobertores antialérgicos ayudan a reducir la exposición, es aconsejable el lavado de la ropa de cama cada 2 semanas con agua caliente para matar los ácaros, también se sugiere remover alfombrados de pared a pared o aspirar frecuentemente en caso de que esto no sea posible. Los ácaros proliferan cuando la humedad ambiental es mayor al 50% de manera que la deshumidificación de ambientes o utilización de aire acondicionado son medidas útiles. (26-27)
Con respecto a pelos y caspa de animales, la evitación completa es la mejor opción, en los casos en que no se puede o no se quiere prescindir del animal o mascota, se debe mantener al animal lejos de las habitaciones, y en un ambiente que no cuente con alfombrados. Se recomienda exterminación de cucarachas en los casos de hipersensibilidad a las mismas. Factores desencadenantes no específicos.
La exposición al humo de cigarrillo, perfumes, esencias, olores fuertes, cambios bruscos de temperatura y polución ambiental, pueden ser desencadenantes no específicos en pacientes
con rinitis alérgica, se debe considerar la evitación de estos estímulos si estos agravan los síntomas.
Es conocido que el desarrollo de alergias respiratorias depende de la interacción entre la predisposición genética y los estímulos ambientales (alergenos y factores coadyuvantes como la polución de las urbes). Parecería que los cambios inducidos por la actividad humana en ambientes interiores y exteriores, así como el estilo de vida occidentalizado, juegan un rol importante en el incremento de las enfermedades alérgicas en la población general, este es el motivo por el cual se han propuesto múltiples hipótesis que tratan de explicar el aumento de la prevalencia de las mismas. (11)
La predisposición genética es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de alergia respiratoria particularmente en niños, el incremento en la exposición a sustancias “producidas en interiores” (alergenos y sustancias químicas) aumenta el riesgo de sensibilización alérgica a ácaros, mascotas y cucarachas.
Algunos estudios epidemiológicos sugieren que la exposición a edad temprana a elevados niveles de inhalantes como Der p 1, Fel d 1 y Bla g 1(antígeno de Dermatofagoides Pteronissinus, cucaracha y gato), constituyen un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma bronquial alérgico en la infancia. (15)
La exposición a alergenos derivados de los ácaros constituyen un factor de riesgo importante para desarrollar sensibilización alérgica de la vía aérea en áreas geográficas donde los factores climáticos como el porcentaje de humedad favorecen el crecimiento de sus colonias, por el contrario en áreas con clima frío o seco los alergenos de mascotas son los agentes más sensibilizantes.
Se ha podido demostrar una correlación entre la exposición a grandes cantidades de alergenos derivados de los ácaros y el desarrollo de sensibilización alérgica sobre todo en niños.
Una gran cantidad de evidencia sugiere que los contaminantes ambientales juegan un rol importante en el desarrollo de alergia respiratoria. Dichos contaminantes pueden provenir del exterior o ser producto de actividades domésticas humanas; desafortunadamente, algunos sistemas de ahorro de energía como mantener cerradas puertas y ventanas aumentan el nivel de agentes químicos de interiores al reducir la ventilación natural y por consecuencia la remoción de dichos agentes.
La asociación entre la exposición a alergenos y contaminantes ambientales de interiores o exteriores pueden causar un incremento en la hiperreactividad de la vía aérea a través de varios mecanismos (daño directo de la barrera epitelial, inflamación de la mucosa, etc.). También se ha indicado la posibilidad de otros mecanismos como por ejemplo que las partículas derivadas de la combustión del diesel pueden inducir un aumento de la hipersensibilidad mediada por IgE tanto en modelos animales como humanos, estas partículas podrían interactuar con aeroalergenos y aumentar su capacidad sensibilizante.
En pacientes con rinitis alérgica estacional, la ausencia de exposición fuera de temporada de pólenes se asocia con una mejoría importante de síntomas (pacientes con rinitis estacional en Europa sensibilizados a pólenes no presentan síntomas durante los meses de invierno) (17).
La reubicación de niños asmáticos de sus hogares hacia un ambiente con baja concentración de alergenos mejora la hiperreactividad y reduce la inflamación de su vía aérea, esto demuestra que la evitación completa del alérgeno sensibilizante puede mejorar los síntomas, sin embargo es discutido si estos resultados obtenidos en estudios controlados pueden ser reproducidos mediante medidas de evitación “caseras”.
Toda esta información sugiere que los esfuerzos por minimizar la exposición a alergenos y agentes químicos juegan un papel crucial en el manejo de las enfermedades alérgicas respiratorias, por lo que una estrategia bien diseñada de prevención podría controlar los
mecanismos inflamatorios que inducen el daño tisular y de esta manera modificar la evolución crónica de estas enfermedades.
También se ha indicado que la evitación de alergenos y contaminantes ambientales podría reducir la necesidad de medicamentos antiinflamatorios y controladores de síntomas.
Los estudios hasta la fecha realizados para evaluar el impacto de la evitación de alergenos en la rinitis alérgica han sido pocos y de pobre calidad metodológica haciendo difícil establecer recomendaciones definitivas sobre el rol de la disminución de la carga de éstos en el manejo de la rinitis alérgica perenne sensible a ácaros, sin embargo una revisión sistemática publicada por Cochrane por primera vez en 2001 y actualizada en 2003, 2007 y últimamente en 2012 relacionada a determinar el valor de las medidas de control de ácaros del polvo doméstico en el manejo de rinitis alérgica perenne, sugiere que las medidas preventivas para el control de la rinitis alérgica sensible a ácaros del polvo doméstico (uso de acaricidas, programas extensos de control ambiental en dormitorios, etc.) podrían ser beneficiosos, aunque la evidencia es pobre. (15)
El uso aislado de protectores de colchón impermeables a ácaros del polvo doméstico pueden disminuir los niveles de antígenos de ácaros hasta en un 70% pero esta medida probablemente sea insuficiente para mejorar los síntomas del paciente. Las medidas combinadas utilizando cobertores impermeables, filtración del aire, reemplazo de mobiliarios forrados y alfombras, podría ser más exitoso, pero su uso depende de la motivación de la familia y su capacidad para poder implementar las medidas sugeridas. (23)
El asma y la rinitis se presentan frecuentemente como comorbilidades ya que la vía aérea superior e inferior tienen mecanismos fisiopatológicos comunes, los estudios demuestran que la rinitis alérgica es un factor predisponente para el asma.
Los nuevos descubrimientos sobre los mecanismos de la inflamación alérgica de las vías respiratorias han dado lugar a la aparición de diversas estrategias terapéuticas, sin embargo el manejo de la rinitis alérgica se sustenta sobre 3 ejes que son la evitación del contacto
con alergenos ambientales, la farmacoterapia y la inmunoterapia, sobre el primero de estos 3 ejes se desarrollará una propuesta de programa educativo para la prevención dirigido a pacientes y familiares que sumado a los otros ejes del tratamiento contribuirá a reducir la progresión de esta enfermedad inflamatoria.
La educación de pacientes, familiares y cuidadores es un elemento clave para promover la adherencia y para la obtención de resultados óptimos con el tratamiento.
2.8.1. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
El éxito de las medidas de control ambiental para la rinitis debe medirse según la reducción o no de la sintomatología del paciente.
Ácaros del polvo y cucarachas: La exposición a ácaros del polvo doméstico y cucarachas puede reducirse tomado medidas que maten a los ácaros o degraden y/o eviten que sus heces fecales se dispersen al ambiente, esto puede incluir utilización de aspiradoras con filtros HEPA (filtros de partículas de aire de alta eficiencia), baja humedad ambiental, pisos de material duro como cerámica o porcelanato, lavado con agua caliente, uso de protectores de almohada y colchón y el uso de acaricidas.
El paciente debe ser instruido a realizar intervenciones múltiples ya que las medidas aisladas como los protectores de colchón impermeables a ácaros no demostraron ofrecer beneficios. La limpieza regular de polvo y limpieza de filtros por ejemplo de aire acondicionado son útiles en la reducción de alergenos de insectos y animales sin embargo nada es tan efectivo como la remoción del animal y/o insecto.
Los alergenos de cucaracha, son la segunda causa más importante de sensibilización alérgica después de los ácaros del polvo en EEUU (13), son más abundantes en el área de la cocina, para su control ambiental es necesario involucrar el uso de pesticidas (sin olor de preferencia) utilización de aspiradoras, al mismo tiempo que la educación familiar por ejemplo hacer énfasis en eliminar todos los residuos de alimentos, sellado de todo tipo de
contenedores de alimentos y sacar la basura repetidamente durante el día, eliminación estructural de nidos.
Al igual que con la caspa de animales, puede tomar más de 6 meses de manejo de pesticidas y control para remover del hogar los alergenos de cucaracha.
Animales: Está demostrado que perros y gatos pueden producir síntomas en individuos sensibilizados aun cuando hay contaminación en hogares y escuelas libres de mascotas (a través del transporte pasivo en la ropa por ejemplo).
Después que se ha removido el gato de la casa hacen falta aproximadamente 20 semanas para que la concentración del alergeno alcance niveles similares a los de domicilios sin animales, se puede reducir hasta el 90% de diseminación aérea de éste manteniendo al animal en una habitación sin alfombra y con limpieza mediante filtros HEPA.
Algunos estudios han demostrado la reducción de los alergenos del gato mediante el baño semanal o bisemanal. En pacientes con rinitis alérgica sensible a epitelios de animal se recomienda evitar la exposición a mascotas en el domicilio. (13)
Pólenes: Los pacientes con rinitis alérgica producida por pólenes pueden ser estimulados por el contacto con fragmentos de plantas que no polinizan, bioaerosoles alergénicos que ni siquiera contengan granos de polen completos y hasta por altas concentraciones de polen ubicadas en plantas polinizadas por insectos. Los conteos de polen son más altos en los días soleados, con mucho viento y baja humedad, aunque no es posible predecir los niveles de pólenes en el exterior debido a la interacción de varios factores climáticos (viento, temperatura, lluvia, humedad).
Hongos: Hay hongos anemófilos que predominan de acuerdo a las condiciones ambientales según la época del año. El primer paso en la reducción de la exposición a hongos consiste en eliminar la fuente de humedad, como filtraciones y luego se debe utilizar cloro y
detergente para desnaturalizar los alergenos de los hongos, esto puede prevenir nuevos crecimientos.
Irritantes: Los irritantes causantes de síntomas nasales incluyen: tabaco, compuestos orgánicos volátiles derivados de bacterias u hongos, cloro, perfume, etc. Los síntomas de rinitis están directamente relacionados con la duración de la exposición y se resuelven usualmente cuando el irritante es removido del ambiente.
2.8.2. EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y MIEMBROS DE LA FAMILIA
El manejo efectivo de la rinitis alérgica requiere el desarrollo de una cooperación entre el médico, el paciente y la familia para la evitación de desencadenantes ambientales y la instalación de medidas farmacológicas e inmunológicas. La educación es la clave para una mejor adherencia y óptimo desarrollo del tratamiento. (14)
La educación al paciente y familiares o cuidadores debe tomar en cuenta el conocimiento del entorno socio-económico, cultural y demográfico de paciente. La educación del paciente empieza desde la primera visita a la consulta y continúa en las siguientes visitas.
El programa de educación debe hacer énfasis en la cronicidad de la rinitis, los resultados reales del tratamiento, el conocimiento de cómo implementar cambios ambientales apropiados, los beneficios de los mismos y el efecto que el control de la enfermedad puede producir en la calidad de vida del paciente.(23)
Algunos estudios indican que los programas de educación dan resultados aumentando la adherencia al tratamiento y seguimiento de la enfermedad por parte del paciente y familiares, reducción en los síntomas concomitantes como asma. Los programas educacionales elaborados y proporcionados en las consultas médicas también dan como resultado la disminución en la medicación prescrita, implementación de medidas preventivas en los hogares y mejor interacción médico-paciente.
A pesar de todo lo dicho y de que es de aceptación general que la educación del paciente y sus familiares es importante, los estudios publicados sobre el éxito de los programas educativos en rinitis son escasos. Hay más literatura publicada sobre educación en asma pero del mismo modo no se ha determinado que los métodos actuales más innovadores (videos, programas de computación, etc.) den mejores resultados que la educación en la consulta.
2.8.3. RECOMENDACIONES PARA LA EVITACIÓN DE ALERGENOS
1.- Medidas preventivas de los desencadenantes:
Polvo de la casa: ácaros: Los materiales de que están hechos muchos objetos atraen poderosamente al polvo, elemento donde se encuentran los ácaros, este constituye uno de los principales alérgenos.
Se pueden tomar medidas sencillas que pueden disminuir el número de ácaros en el polvo: 1º - Limpiar el polvo con un paño húmedo o con la aspiradora. El paciente no entrará a la habitación durante la limpieza.
2º - Limpiar los filtros de aire acondicionado al menos una vez al mes. 3º - Evitar las alfombras de pared a pared y sillas tapizadas.
4º - Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera, plástico, metal o material antialérgico.
5º - Las cortinas deberán de ser de algodón lavable o de plástico.
6º - Evitar edredones o almohadas de pluma o lana y emplear almohadas de esponja y edredones de tejido acrílico.
7º - No guardar mantas o tejido de lana en el armario. 9º - La ropa de cama se lavará con agua a 60 ºC.
