Consejo Directivo
Presidenta
Flor de María Philipps Cuba
1Miembros
Zósimo Juan Pichihua Serna
2Luis Fernando González-Prada Saponara
3Nelson Oswaldo Chui Mejía
4Dalia Miroslava Suárez Salazar
5María del Rosario Villafuerte Bravo
6Diógenes Antonio del Castillo Loli
7Ider Edgardo Martins Guzmán
8Funcionarios
Superintendenta
Flor de María Philipps Cuba
1Órgano de Control Institucional
Mario Alberto Márquez Zorrilla Amarillo
Procurador de SUSALUD
Lorenzo Alejandro Montañez Gonzales
Director del Centro de Conciliación y
Arbitraje
Darwin Emilio Hidalgo Salas
Superintendente Adjunto de Promoción y
Protección de Derechos en Salud
César Augusto López Dávalos
Superintendente Adjunto de Regulación y
Fiscalización
Hernán Francisco Ramos Romero
Superintendente Adjunto de Supervisión
Gustavo Martín Rosell de Almeida
Intendente Macrorregional de la Región
Norte
Henry Alfonso Rebaza Iparraguirre
Secretario General
Agustín Segundo Silva Vite
Intendente de Promoción de Derechos en
Salud
Ricardo Alberto Díaz Romero
Intendente de Protección de Derechos en
Salud
Luis Alberto Trujillo Pomiano
Intendente de Supervisión de IAFAS
Leslie Tellería Pérez
Intendente de Supervisión de IPRESS
Carlos Manuel Acosta Saal
Intendente de Fiscalización y Sanción
Óscar Ítalo Quijano Caballero
Intendente de Normas y Autorizaciones
Piero Del Carmen Poggi
Intendente de Investigación y Desarrollo
José Hamblett Villegas Ortega
Oficina de Comunicación Corporativa
Renzo Jesús Cruz Magallanes
Oficina General de Planeamiento y
Presupuesto
Cecilia Eliana Angulo Campos
Oficina General de Asesoría Jurídica
Rodrigo Teobaldo Zapata Seminario
Oficina General de Administración
Cresencio Chuqui Lucio
Oficina General de Gestión de las Personas
César Augusto García Céspedes
1. Desde el 15 de marzo del 2012 a la fecha 2. Desde el 23 de noviembre del 2015 a la fecha 3.Desde el 15 de enero del 2015 a la fecha 4. Desde el 10 de marzo del 2015 a la fecha
5. Desde el 18 de abril del 2015 a la fecha
6. Desde el 18 de abril del 2015 al 05 de febrero del 2016 7. Desde el 14 de agosto del 2015 a la fecha
Comité Editorial
José Villegas Ortega
César Loyola Martínez
Edith Márquez Bobadilla
Edward Mezones Holguín
Gladys Garnica Pinazo
Luciana Bellido Boza
Michelle Lozada Urbano
Óscar Munares García
Percy Huamaní Ñahuinlla
Ricardo Tamayo León
Rony Sosa Masías
Publicación elaborada por la Intendencia de Investigación y Desarrollo de la Superintendencia
Nacional de Salud
Con la colaboración del CECONAR, IPROM, IPROT
Corrección de estilo
Intendencia de Investigación y Desarrollo
Av. Velasco Astete 1398, Surco, Lima
Teléfonos: (+511) 372 6150 / 370 7018 / 372 6149 / 372 7193 / 372 6120 / 372 6135 / 372 6124
/ 372 6146
Telefax: 372 6152
Av. Arequipa 821, piso 8, Jesús María, Lima
Teléfonos: (+511) 332 0567 / 423 5738 / 424 0433 / 424 0498 / 433 6522 / 433 6524
Telefax: 433 0528
[email protected] /www.susalud.gob.pe
Hecho el Depósito Legal N° 2015-19020
Contenido
Presentación
9
CAPÍTULO I
PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE DERECHOS EN SALUD
1
.1
Promoción de derechos en salud
11
1.1.1
Acciones de promoción de derechos en salud
11
1.1.1.1 Reuniones de trabajo con las IPRESS/IAFAS
11
1.1.1.2 Campañas de difusión sobre derechos y deberes en salud
12
1.1.2
Prevención de la vulneración del derecho: vigilancia de la
Plataforma de Atención a Usuarios de los Servicios de Salud 12
1.1.3
Participación ciudadana: Junta de Usuarios
13
1.1.3.1 Acompañamiento y fortalecimiento de las JUS
13
1.2 Protección de derechos en salud
14
1.2.1
Sistema de Atención al Usuario de SUSALUD
14
1.2.2
Reclamos presentados en las IAFAS
16
1.2.2.1 En el Seguro Integral de Salud
16
1.2.2.2 En EsSalud
18
1.2.2.3 En las IAFAS EPS
20
1.3 Controversias atendidas en el Centro de Conciliación y
Arbitraje (CECONAR)
22
CAPÍTULO II
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
2.1 Agentes vinculados con la cobertura universal en salud
24
2.2 Cobertura según el Registro de Afiliados de SUSALUD
24
2.2.1
Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud
24
2.2.2
Tipos de planes de salud
28
2.2.3
Distribución de los planes de aseguramiento en salud según
sexo, región de residencia y edad de los afiliados
28
CAPÍTULO III
MUNDO IAFAS
3.1 IAFAS registradas en SUSALUD
32
3.2 IAFAS públicas
33
3.2.1
IAFAS Seguro Integral de Salud (SIS)
33
3.2.1.1 Afiliados a la IAFAS SIS
33
3.2.1.2 Aportes y gastos en prestaciones de salud
34
3.2.1.3 Presupuesto de IAFAS SIS según fuentes de financiamiento 35
3.2.1.4 Recursos económicos transferidos por la IAFAS SIS a regiones
36
3.2.2 IAFAS Seguro Social de Salud - EsSalud
37
3.2.2.1 Afiliados
37
3.2.2.2 Contribuciones
39
3.2.2.3 Información económico-financiera y presupuestal
40
3.2.3 IAFAS de las Fuerzas Armadas
44
3.2.4 IAFAS de la Policía Nacional del Perú
44
3.3 IAFAS privadas y mixtas
44
3.3.1 IAFAS Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
44
3.3.1.1 Afiliados
44
3.3.1.2 Aportes y gastos en prestaciones de salud
47
3.3.1.2.1 Aportes
47
3.3.1.2.2 Gastos en prestaciones de salud
51
3.3.1.2.3 Siniestralidad en el sistema de las IAFAS EPS
54
3.3.1.3 Situación financiera
60
3.3.1.3.1 Ingresos y gastos
60
3.3.1.3.2 Gestión y rentabilidad
61
3.3.1.3.3 Liquidez y solvencia
65
3.3.2
IAFAS prepagas (EPSP)
68
3.3.2.1 IAFAS Oncosalud S. A. C.
68
3.3.2.2 IAFAS Administradora Clínica Ricardo Palma S. A. (Plan Salud)
68
3.3.2.3 IAFAS Clínica San Pablo S. A. C.
69
3.3.2.4 IAFAS Medicina Externa S. A.
69
3.3.2.5 IAFAS Clínica Javier Prado
70
3.3.2.6 IAFAS Centro Médico Clínica San Judas Tadeo S. A.
70
3.3.2.7 IAFAS Clínica Internacional S. A.
71
3.3.2.8 IAFAS Sistema de Administración Hospitalaria. –
Clínica El Golf/SANNA
72
3.3.2.9 IAFAS La Esperanza del Perú S. A. - Clínica San Borja/SANNA
72
3.3.2.10 IAFAS Csalud S. A.
73
3.3.3
IAFAS empresas de seguros
73
3.3.4
IAFAS AFOCAT
74
CAPÍTULO IV
MUNDO IPRESS
4.1 IPRESS registradas en SUSALUD
76
4.2 Prestaciones de salud en las IPRESS del MINSA y gobiernos
regionales financiadas por el SIS
77
4.2.1
Consulta externa
77
4.2.2
Hospitalización
78
4.2.3
Atención de emergencias
80
4.2.4
Atención de partos
82
4.2.5
Atención por edad
85
4.2.6
Abastecimiento de medicamentos
85
4.3 Prestaciones de salud en las IPRESS de EsSalud
86
4.3.1
Consulta externa
86
4.3.2
Hospitalización
89
4.3.3
Atenciones de emergencias
91
4.3.4
Intervenciones quirúrgicas
93
4.3.5
Atención de partos
95
4.4
Prestaciones de salud en las IPRESS vinculadas a las IAFAS EPS
98
4.4.1
Consulta externa
98
4.4.2
Hospitalización
100
4.4.3
Atención de emergencias
101
4.4.4
Atención de partos
103
4.4.5
Atención por edad y principales causas
105
4.5 Prestaciones de salud según ENAHO
107
4.5.1
Lugar o establecimiento de salud al que acudió la población
con algún problema de salud, según condición del asegurado 107
4.5.2
Razones por las cuales la población no acude a realizar
consultas a establecimientos de salud
108
CAPÍTULO V
PROCESOS Y NORMAS
5.1 Normas de la Superintendencia Nacional de Salud
109
Presentación
Corresponde en esta oportunidad referirnos al Primer Trimestre del año 2016,
en este Boletín Estadístico de La Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD)
y en cumplimiento del Decreto Supremo Nº 0008-2014 - Reglamento de
Organización y Funciones de SUSALUD. El mismo que precisa el encargo a la
Intendencia de Investigación y Desarrollo (IID), de elaborar y publicar estadísticas
especializadas contribuyendo a generar conocimiento sobre el ámbito de
responsabilidad de esta Superintendencia.
El presente Boletín consta de Cinco (5) Capítulos; el primero sobre Promoción y
Protección de Derechos en Salud; el segundo sobre el Aseguramiento Universal
en Salud y su progresión; el tercero sobre las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS); el Cuarto sobre Las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y el quinto Capítulo sobre las Normas
generadas por la Superintendencia de Salud y el Seguro Integral de Salud (SIS).
La producción de la Intendencia de Protección de Derechos de SUSALUD, en este
primer Trimestre genero un total de 18 405 expedientes: 3 828 (20,8%) fueron
consultas interpuestas por los usuarios de los servicios de salud en el ámbito de
Lima Metropolitana, 8 072 (43,9%) fueron atenciones de buenos oficios y 6 505
(35,3%) fueron atenciones de quejas, siendo el mayor reclamo por derecho
afectado, el de Calidad de Atención en Salud (38,1%).
En la progresión del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) se contabiliza un
total reportado por todas las IAFAS de 27 215 300 afiliados activos.
Correspondiendo la mayor cantidad de afiliados, la reportada por el SIS con 16
371 849 afiliados, seguida por ESSALUD con 8 281 747 afiliados
Hay que señalar que en el aspecto económico y financiero el SIS tuvo un
Presupuesto Institucional Modificado (PIM) al primer trimestre 2016 de 1 489,2
millones de soles, precisándose que el gasto ejecutado para dicho periodo fue
de 884,4 millones de soles, que representa el 59,4% del PIM.
Con relación de las IAFAS EPS, los aportes reportados en conjunto por todas las
EPS, fue de 483 389 778 millones de soles para este primer trimestre, con un
gasto en prestaciones reportado de 383 072 397 millones de soles.
En el terreno de las IPRESS y basado en el Registro Nacional de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (RENIPRESS), encontramos una cifra de 19 997
establecimientos de salud y Servicios Médicos de Apoyo registrados hasta el
cierre del primer trimestre 2016
En el aspecto Normativo, durante el primer trimestre, resalta la Aprobación del
Texto Único Ordenado de las Normas TEDEF-IPRESS-IAFAS y TEDEF-SUSALUD
(Modelo TEDEF) y las normas que crean la Oficina del Centro de Conciliación y
Arbitraje en la Intendencia Macro Regional Norte con sede en Chiclayo y su
Reglamento, consolidándose la expansión de SUSALUD y descentralización de
sus servicios.
Por lo expuesto y los datos desarrollados en el contenido de este Boletín se
puede apreciar el avance del Aseguramiento en Salud en todos los segmentos
del sector Salud y sus agentes encargados.
Dra. Flor de María Philipps Cuba
Superintendenta
Capítulo I
Promoción y protección de derechos en salud
1.1 Promoción de derechos en salud
1.1.1 Acciones de promoción de derechos en salud
1.1.1.1 Reuniones de trabajo con las IPRESS Y LAS
IAFAS
Las reuniones de trabajo sobre los Derechos en Salud tienen como objetivo capacitar al personal de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), públicas y privadas, en lo referente a la implementación de las plataformas de atención de quejas y reclamos. En el primer trimestre del 2016 se alcanzó presencia en la región Lima, con un total de 23 IAFAS y 43 participantes. TABLA 1.1. REUNIONES DE TRABAJO CON LAS IPRESS Y LAS IAFAS. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Informes de acciones integradas Elaboración: SUSALUD-IPROM
El área de difusión de la Intendencia de promoción de derechos en salud –IPROM, desarrolló en este primer trimestre actividades de difusión con los colaboradores de SUSALUD, al final de las actividades se trabajó con 91 participantes.
TABLA 1.2. REUNIONES DE TRABAJO CON COLABORADORES DE SUSALUD. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Informes de acciones integradas Elaboración: SUSALUD-IPROM
Región Actividad IPRESS Participantes
Lima Dirección Ejecutiva de Sanidad - PNP 23 43
Región Actividad Participantes TOTAL 91
Lima Intendencia de Protección de Derechos - IPROT 20
Lima Intendencia de Protección de Derechos - IPROT 20
Lima Intendencia de Protección de Derechos - IPROT 21
Lima Intendencia de Supervisión de IPRESS-ISIPRESS 21
1.1.1.2 Campañas de difusión sobre derechos y
deberes en salud
En el primer trimestre del 2016 se logró contactar a 558 participantes, quienes pertenecen a cuatro instituciones ubicadas en la región Lima.
TABLA 1.3. CAMPAÑAS DE DIFUSIÓN SOBRE DEBERES Y DERECHOS EN SALUD. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Informes de acciones integradas Elaboración: SUSALUD-IPROM
1.1.2 Prevención de la vulneración del derecho: vigilancia de
la Plataforma de Atención a los Usuarios de los Servicios
de Salud
Con el objetivo de conseguir que las IPRESS y las IAFAS cuenten con plataformas de atención a los usuarios de los servicios de salud, que sean operativas y accesibles a los ciudadanos, se desarrollaron acciones de vigilancia e inspecciones en las IPRESS de todo el territorio nacional, donde se verificó:
a) El grado de cumplimiento de la normatividad vigente respecto del proceso de atención de los reclamos en las IPRESS y las IAFAS.
b) El grado de implementación de la Plataforma de Atención a los Usuarios de los Servicios de Salud en las IAFAS y las IPRESS.
c) El riesgo de vulneración del derecho a la atención del usuario en las IAFAS y las IPRESS.
Durante el primer trimestre del 2016, la Intendencia de Promoción de Derechos en Salud continuó con el desarrollo del Programa de Vigilancia a las IPRESS. Las vigilancia a regiones se programaron a partir de mayo del 2016, en cumplimiento de la R.S. N° 025-2016-SUSALUD/S. En este trimestre se hizo vigilancia a 22 entidades públicas y 17 entidades privadas.
TABLA 1.4. ACCIONES DE VIGILANCIA SEGÚN REGIONES. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Acciones de vigilancia en IPRESS I 2016 Públicas Privadas Total 22 17 Lima 22 17
Fuente: Informes de acciones integradas Elaboración: SUSALUD-IPROM
Región Actividad Participantes
TOTAL 558
Lima Instituto Nacional Materno Perinatal 100 Lima Gerencia de Salud de Municipalidad Metropolitana de
Lima
113 Lima Instituto Nacional de Defensa del Consumidor y la
Propiedad intelectual - INDECOPI
279
FIGURA 1.1. COBERTURA DE VIGILANCIA POR REGIONES. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Informe de vvigilancias Elaboración: SUSALUD-IPROM
RESULTADOS DE LAS ACCIONES DE VIGILANCIA
En el primer trimestre del 2016 se puede observar que, las acciones de vigilancia realizadas al inicio permitieron identificar que un 61,50% no cumplieron con los estándares y solo un 38,50% si cumplió. El resultado de las vigilancias finales se mostrará en el segundo semestre del 2016.
1.1.3 Participación ciudadana – Junta de Usuarios
1.1.3.1 Acompañamiento y fortalecimiento de las
JUS
En la búsqueda de establecer procesos y mecanismos que promuevan la participación ciudadana de los usuarios de los servicios, para el libre ejercicio de sus derechos en salud.
En el primer trimestre del 2016, SUSALUD continuó fortaleciendo y acompañando a las siete JUS conformadas en las regiones de Lima, Callao, Arequipa, Ayacucho, Cusco, Lambayeque y Loreto, como se muestra en la tabla 1.5.
TABLA 1.5. ACCIONES DE ACOMPAÑAMIENTO Y FORTALECIMIENTO DE LAS JUS. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Informe trimestral del Área de Participación Ciudadana. Primer trimestre del 2016. Elaboración: SUSALUD-IPROM
La composición de la junta se muestra en la tabla 1.6. Este proceso fue participativo y contó con varios actores que apoyaron la conformación de la JUS.
TABLA 1.6. COMPOSICIÓN DE LA JUNTA DE USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Informe trimestral del Área de Participación Ciudadana. Primer trimestre del 2016.
Elaboración: SUSALUD-IPROM
1.2 Protección de derechos en salud
1.2.1 Sistema de Atención al Usuario de SUSALUD
Durante el primer trimestre del 2016, la Intendencia de Protección de Derechos en Salud (IPROT) sistematizó un total de 18 405 expedientes: 3 828 (20,8%) fueron consultas interpuestas por los
Lima Callao Lambayeque Loreto Cusco Ayacucho Arequipa Total
Sesiones - - 1 1 1 1 1 5
Casos notificados - - 9 1 - - - 10
Reuniones con organizaciones sociales 2 - 2 - 2 1 - 7
Reuniones con instituciones 4 - 2 1 2 1 1 11
Reuniones con autoridades - - - - - - 2 2
Talleres de trabajo 3 1 - 1 3 1 9
Campañas de difusión de deberes y derechos - - - - - - - -Capacitación a miembros de las JUS 3 1 1 4 2 3 14
Agrupaciones de pacientes 6
Agrupaciones de adultos mayores 2
Agrupaciones de jóvenes 2
Asegurados SIS 2
Asegurados EsSalud 2
Asegurados IAFAS privadas 2
Asegurados IAFAS FF. AA. y PNP 2
No asegurados 2
Usuarios de los CLAS 2
Personas con discapacidad no asociadas 2 Composición de la Junta de Usuarios de los
usuarios de los servicios de salud en el ámbito de Lima Metropolitana, 8 072 (43,9%) fueron atenciones de buenos oficios y 6 505 (35,3%) fueron atenciones de quejas.
Del total de consultas e Intervención de Buenos Oficios el 100% fueron atendidos, mientras el 96,6% de quejas han sido atendidos y 3,4% en trámite.
Con relación al primer trimestre del 2015, el número de expedientes se incrementó en 49,6%, específicamente los expedientes de consultas se incrementaron en 110,2%; en el mismo sentido, la Intervención de Buenos Oficios aumentó en 41,7%; mientras que los expedientes de quejas aumentaron en 35,9%.
FIGURA 1.2. ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA Y PROTECCIÓN DEL ASEGURADO EN SUSALUD EN LIMA METROPOLITANA. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Sistema de Reclamos Web y Móvil Elaboración: SUSALUD-IID
TABLA 1.7. EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA Y PROTECCIÓN DEL ASEGURADO EN SUSALUD, POR TIPO DE SOLICITUD, SEGÚN ESTADO. PRIMER TRIMESTRE DEL 2015 AL PRIMER
TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Sistema de Reclamos Web y Móvil Elaboración: SUSALUD-IID I 2015 II 2015 III 2015 IV 2015 I 2016 14 937 18 528 14 445 12 302 18 405 Total 1 715 2 101 1 882 1 821 3 828 Atendido 1 681 1 991 1 840 1 812 3 828 En trámite 33 110 42 9 -Anulado 1 - - - -Total 7 283 9 730 7 242 5 695 8 072 Atendido 7 065 9 311 7 019 5 627 8 072 En trámite 206 416 221 68 -Anulado 12 3 2 - -Total 5 939 6 697 5 321 4 786 6 505 Atendido 5 588 6 256 5 012 4 705 6 284 En trámite 344 437 304 81 221 Anulado 7 4 5 - -CONSULTA IBOS QUEJA TOTAL Tipo de atención
1.2.2 Reclamos presentados en las IAFAS
1.2.2.1 En el Seguro Integral de Salud
En el primer trimestre del 2016 se presentaron 340 reclamos en los diferentes canales de atención del Sistema Integral de Salud (SIS), lo que representa un incremento de 6,6% respecto del cuarto trimestre del 2015 del 2015; con relación al primer trimestre del 2015 subió en 73,5%.
FIGURA 1.3. EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE RECLAMOS EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. PRIMER TRIMESTRE DEL 2015 AL PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Gerencia del Asegurado-SIS Elaboración: SUSALUD-IID
Un expediente de reclamos del SIS puede tener más de un motivo. En ese contexto, en el primer trimestre del 2016, de las 471 causas vinculadas a los 340 reclamos presentados en el trimestre: el 38,6% (182) a la calidad de la atención, el 32,9% (155) de reclamos se debieron a problemas de eficiencia y protección financiera; mientras que los reclamos vinculados a problemas en la accesibilidad representaron el 13,8% (65) y aquellos vinculados a problemas de oportunidad constituyeron el 14%. Respecto al cuarto trimestre del 2015, los reclamos vinculados a la eficiencia y protección financiera y accesibilidad se incrementaron en 11,5% y 18,2% mientras que reclamos vinculados a calidad de atención, oportunidad y otros disminuyeron en 14,4; 10; 70 puntos porcentuales respectivamente. Los principales causas específicas de reclamo que se registraron en el primer trimestre se detalla a continuación: disconformidad con los cobros por la atención (101); no conformidad con la prescripción, el suministro de medicamentos o insumos en la IPRESS (63); demora en la prestación de servicios de salud (53); Disconformidad con el trato recibido (52); dificultad de acceso a los servicios de atención al asegurado (51).
TABLA 1.8. FRECUENCIA DE RECLAMOS SEGÚN DERECHOS VULNERADOS REPORTADOS POR LA IAFAS SIS. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Gerencia del Asegurado-SIS Elaboración: SUSALUD-IID
FIGURA 1.4. FRECUENCIA DE RECLAMOS SEGÚN GÉNERO REPORTADOS POR LA IAFAS SIS. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Gerencia del Asegurado-SIS Elaboración: SUSALUD-IID
Garantía explicita / hecho vulneratorio N° reclamos %
TOTAL 471 100
Accesibilidad 65 13,8
Dificultad de acceso a los servicios de atención al asegurado 51 10,8 Deficiencia en la información, brindada en la IPRESS 11 2,3
Acreditación del asegurado 2 0,4
Deficiencia en la información brindada a través de la IAFAS 1 0,2
Calidad de atención en salud 182 38,6
No conformidad con la prescripción, el suministro de medicamentos o insumos en la IPRESS
63 13,4
Calidad de la atención de salud 49 10,4
Disconformidad con el trato recibido 52 11,0
Deficiencia en el orden y limpieza y bio seguridad de la IPRESS
6 1,3 Relativos a la infraestructura y el equipamiento 8 1,7
Otros 4 0,8
Eficiencia y Protección Financiera 155 32,9
Disconformidad con los cobros por la atención 101 21,4 Otros relativos a la oportunidad, accesibilidad o protección
financiera
37 7,9 Disconformidad por el cobro de gastos no cubiertos 16 3,4
Disconformidad en el proceso de reembolso
-No conformidad con la prescripción, el suministro de medicamentos o insumos en la IPRESS
1 0,2
Oportunidad 66 14,0
Demora en la prestación de servicios de salud 53 11,3 Demora en la entrega de formatos en la IPRESS 1 0,2 Demora en la entrega de formatos por la IAFAS 2 0,4
Otros 10 2,1
En el primer trimestre del 2016, un total de 205 reclamos (60,3%) fueron presentados por mujeres y 135 (39,7%) por hombres, mientras que en el cuarto trimestre del 2015 el número de reclamos presentados por mujeres fue de 155 (48,6%) y 164 (51,4%) por hombres; los reclamos realizados por mujeres crecieron en 32,3% respecto del cuarto trimestre del 2015 mientras que la de los hombres disminuyó en 17 puntos porcentuales.
De total de reclamos presentados en el primer trimestre del 2016; 37 (10,8%) fueron resueltos; mientras 302 (88,9%) se derivaron a entidad competente para su atención; y 1 (0,3%) se anuló. Respecto al trimestre anterior los reclamos resueltos se incrementaron en 19,4% y en mismo sentido reclamos trasladados a las entidades competente se incrementó en 7,1%. Es importarte indicar que en el trimestre analizado no se encuentra reclamos en trámite.
FIGURA 1.5. FRECUENCIA DE RECLAMOS SEGÚN RESULTADO, REPORTADOS POR LA IAFAS SIS. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Gerencia del Asegurado-SIS Elaboración: SUSALUD-IID
1.2.2.2 En EsSalud
SOLICITUDES DE INTERVENCIÓN
Los datos de las solicitudes de intervención son administrados por la Gerencia Central de Atención al Asegurado (GCAA) a partir de enero del 2015, dicha gerencia recaba la información por diversos canales. Una de estas vías es el Registro Informático de Atención al Asegurado (RIAA); los otros canales son las oficinas de Defensoría del Asegurado de las IPRESS privadas que forman parte de las redes asistenciales en Lima y Callao, así como establecimientos administrados por asociaciones público privadas (APP). Para la recepción presencial, que es la principal fuente de ingreso de casos, la GCAA (antes DAE) cuenta con 136 oficinas a nivel nacional ubicadas en: 124 IPRESS institucionales, de las 392 que tiene EsSalud; nueve oficinas habilitadas en las IPRESS privadas con las que EsSalud ha suscrito convenio, y en tres oficinas ubicadas en los complejos hospitalarios que laboran con la modalidad de asociación público privada.
En el primer trimestre del 2016, se registraron 31 138 solicitudes de intervención, de las cuales 64,8% (20 169) fueron reclamos, 16,7% (5 206) petitorios y 18,2% (5 659) consultas. El número de expedientes disminuyó en 1,6 puntos porcentuales respecto del cuarto trimestre del 2015; del mismo modo, los casos de reclamos disminuyeron en 4,5 puntos porcentuales y los casos de petitorios en 3 puntos porcentuales.
FIGURA 1.6. SOLICITUDES DE INTERVENCIÓN POR MESES SEGÚN TIPO DE SOLICITUD. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Gerencial Central de Atención al Asegurado-EsSalud. Elaboración: SUSALUD-IID
Al primer trimestre del 2016, la tasa de reclamos por cada 10 000 afiliados con relación a la población adscrita, es de 18,8 reclamos, la cual no necesariamente es un indicador de calidad en la atención, dado que está condicionada por el nivel de empoderamiento de la población respecto a sus derechos en salud.
TABLA 1.9. RECLAMOS SEGÚN RED ASISTENCIAL. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Población asegurada activa al 2015 (16/02/2016)-http://www.essalud.gob.pe/estadistica-institucional/
descargado el 10 de mayo del 2016
Si se analizan los reclamos por red asistencial, se observa que por cada 10 000 afiliados, las redes con mayor número de reclamos en el trimestre fueron: Ayacucho con 35,5; Lambayeque con 30,6; Almenara con 28,8, y Rebagliati con 22,5 reclamos. Las redes con menor número de reclamos por 10 000 afiliados en el trimestre fueron Juliaca con 0,1, Pasco con 0,2, Cajamarca con 0,6 y Áncash con 2,1. Del total de expedientes, 67,2% ingresaron de manera presencial o personal; 15,5% por el Libro de Reclamaciones; 13,3% ingresaron por la página web de EsSalud o EsSalud en Línea.
Esta información está siendo producida por EsSalud desde enero del 2015, sin embargo no remitieron la información del tercer trimestre del 2015, comparando con el trimestre anterior los expedientes ingresados en forma personal o presencial se incrementaron en 2,7%; los expedientes de Libro de Reclamaciones disminuyeron en 9,3 puntos porcentuales; mientras que los ingresados por la página web de EsSalud o EsSalud en Línea disminuyeron en 11,3 puntos porcentuales, otros medios remisión (cartas, email, oficio, carta notarial) disminuyo en 2,5 puntos porcentuales.
FIGURA 1.7. RECLAMOS SEGÚN MEDIO DE INGRESO. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Gerencia Central de Atención al Asegurado-EsSalud. Elaboración: SUSALUD-IID
1.2.2.3 En las IAFAS EPS
Durante el primer trimestre del 2016, se registraron 1 736 reclamos relacionados con las atenciones de salud financiadas por las IAFAS EPS. De estos reclamos, el 67,3% (1 168) correspondió al ámbito administrativo y el 32,7% (568) a las prestaciones de salud.
Del total de los reclamos presentados en el primer trimestre, luego del proceso de investigación, el 21,3% fue declarado fundado, el 58,4% fue considerado infundado, el 15,3% se encuentra en proceso y 5% se anularon.
Tomando en cuenta las causas específicas de los reclamos y comparadas al cuarto trimestre del 2015, la primera está relacionada con reclamos de tipo prestacional por la calidad de la atención de salud con 22,5%. Seguidamente, se encuentra el grupo de reclamos de tipo administrativo relacionados con la dificultad de acceso a los servicios de atención al usuario con 12,9%. En tercer lugar, se ubican los motivos referidos a la no conformidad con los cobros por la atención que alcanza el 7,7% de los reclamos.
Analizando por separado los ámbitos administrativo y de prestaciones: La principal causa en el grupo de reclamos referidos a la prestación es la calidad de la atención de salud, que representa el 68,8%. Luego se ubican los reclamos relacionados a la no conformidad con el suministro de medicamentos o insumos en las IPRESS (19,2%). Estos dos motivos concentran el 88% de todos los reclamos prestacionales.
TABLA 1.10. RECLAMOS EN EL SISTEMA DE LAS IAFAS EPS. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Sistema de Información de Reclamos (R. S. Nº 016-2007-SEPS/CD). Elaboración: SUSALUD-IID
En el ámbito administrativo, los reclamos pertinentes a la dificultad de acceso a los servicios de atención al usuario se mantienen como la primera causa con el 19,2%. En segundo lugar, se señala la disconformidad con el trato recibido, con el 7,8%. En tercer lugar, se ubican los relacionados con la disconformidad con los cobros por la atención (11%).
Si observamos el grupo más numeroso de reclamos, relacionados con la calidad de la atención de salud (391 registros), vemos que el 11,8% de estos fue declarado fundado, el 64,2% fue calificado infundado, el 2,4% anulado y el 20% se encuentra en proceso.
FIGURA 1.8. RECLAMOS FUNDADOS, POR ÁMBITO, SEGÚN ORIGEN DEL RECLAMO. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Sistema de Información de Reclamos (R. S. Nº 016-2007-SEPS/CD). Elaboración: SUSALUD-IID
En el primer trimestre del 2016, un total de 370 reclamos fueron declarados fundados. Según el servicio donde se originaron estos reclamos, el mayor número de casos está relacionado con la atención en planta, donde se registraron 88 reclamos administrativos (31,9%) y 10 reclamos prestacionales (10,6%). En segundo lugar, la atención ambulatoria en las IPRESS con 59 reclamos administrativos (21,4%) y 30 reclamos prestacionales (31,9%); y en tercer lugar, consulta telefónica con 48 reclamos administrativos (17,4%) y 3 reclamos prestacionales (3,2%).
Para el primer trimestre del 2016 se registró un total de 1 736 reclamos, el promedio de los últimos dos trimestres es de 1 634 reclamos por trimestre aproximadamente. En comparación con el cuarto trimestre del 2015, la tasa de reclamos en el sistema de EPS se incrementa a 0,8 reclamos por cada mil afiliaciones, y se mantiene en 1,2 reclamos por mil prestaciones recuperativas de salud, estos dos indicadores son similares al promedio de los últimos 9 trimestres.
TABLA 1.11. INDICADORES DEL COMPORTAMIENTO DE LOS RECLAMOS EN EL SISTEMA DE LAS IAFAS EPS. TRIMESTRES DEL 2015 AL 2016
Fuente: Sistema de Información de Reclamos (R. S. Nº 016-2007-SEPS/CD). Elaboración: SUSALUD-IID
1.3 Controversias atendidas en el Centro de Conciliación y
Arbitraje (CECONAR)
El Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud es el organismo autónomo que tiene como misión procurar la solución de las controversias en la prestación de servicios de salud y demás derechos relacionados con este tema, principalmente en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y la seguridad social, a través de mecanismos alternativos como son la conciliación y el arbitraje.
Las principales ventajas que ofrece el CECONAR para la solución de controversias son: Buen manejo técnico especializado.
Costos accesibles para las partes.
Rapidez de los procesos en comparación con otras instancias. Neutralidad e imparcialidad en la solución de controversias. Solución definitiva de las controversias.
Confidencialidad de los procesos.
El centro atiende también controversias del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) y el Seguro Obligatorio contra Accidentes de Tránsito (SOAT) y de cualquier otro usuario que lo solicite. En el primer trimestre del 2016 se informó un total de 127 casos ingresados al CECONAR. El número de casos atendidos del SCTR fue de 64, por seguros de salud 40 y por SOAT 23 casos.
Se puede apreciar que del total de 127 controversias tramitadas en el primer trimestre del 2016, el 69,3% fue atendido a través de procesos de arbitraje y el 30,7% a través de conciliación.
Indicadores de reclamos I 2014 II 2014 III 2014 IV 2014 I 2015 II 2015 III 2015 IV 2015 I 2016 Promedio
Total de reclamos 1 717 2 142 1 701 1 037 1 417 1 784 1 476 1 702 1 736 1 634
Reclamos /mil afiliaciones 0,9 1,1 0,9 0,5 0,7 0,9 0,7 0,8 0,8 0,8
TABLA 1.12. PROCESOS DE CONTROVERSIAS ATENDIDAS POR EL CECONAR POR TIPO DE PROCESO Y SEGÚN MATERIA. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Nota: Las actividades de orientación al usuario fueron trasladadas a la Intendencia de Protección de Derechos en Salud (IPROT).
Fuente: SUSALUD - Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud.
En cuanto a la materia específica que motivó la controversia destacan como asuntos específicos más recurrentes los relacionados al SCTR, particularmente la calificación de invalidez con 63 casos, vale decir el 49,6% del total de controversias; de estas, el 98,4% se tramitaron por arbitrajes y solo un caso por conciliación.
En cuanto a las controversias relacionadas a los seguros de salud, dos casos correspondieron a la deficiencia en el servicio prestado se tramitaron a través del proceso de arbitraje, los diez restantes , así como los problemas relacionados a la cobertura del plan (3) y los causados por incumplimiento contractual (25) fueron tramitados por conciliación. Los veintitrés (23) casos relacionaron a controversias por el seguro SOAT, fueron tramitadas por arbitraje.
Capítulo II
Aseguramiento Universal en Salud
2.1 Agentes vinculados con la cobertura universal en salud
El marco normativo del proceso de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) está definido básicamente por la Ley Marco 29344 (en adelante la Ley del AUS), su Reglamento (Decreto Supremo 008-2010-SA) y el Decreto Legislativo 1158. Finalmente, mediante Decreto Supremo 020-2015-SA se aprueba el Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley 29344.La Ley del AUS tiene el propósito de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona residente en el territorio nacional a la seguridad social en salud y establece que el MINSA, en el ejercicio de su rol rector en el sector Salud, tiene la responsabilidad de establecer las normas y las políticas relacionadas con la promoción, la implementación y el fortalecimiento del AUS.
El Decreto Legislativo 1158 dispone el cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento Universal en Salud (SUNASA) a Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), y establece las medidas destinadas al fortalecimiento de sus funciones, concordante a su nueva denominación. De esta manera, SUSALUD se constituye en la instancia supervisora encargada de velar por que las prestaciones de salud sean otorgadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quien la financie; con la finalidad de promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud.
El decreto legislativo precisa que los agentes que se encuentran bajo el ámbito de competencia de SUSALUD son todas las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), así como todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS). Igualmente, se incluye a las Unidades de Gestión de las IPRESS, definidas como aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, diferentes de las IPRESS, encargadas de la administración y gestión de los recursos destinados al funcionamiento idóneo de estas.
En este contexto, se identifica a los asegurados como aquellas personas residentes en el territorio nacional que cuentan con un seguro de salud. Según la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), al finalizar el primer trimestre del 2016, a nivel nacional, el 75,4% del total de la población cuenta con al menos un seguro de salud; y según el Registro de Afiliados al AUS de SUSALUD, registro nominativo, el 84,3% cuenta con un seguro de salud, en el mismo trimestre.
2.2 Cobertura según el Registro de Afiliados de SUSALUD
2.2.1 Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud
El proceso de aseguramiento está determinado por la afiliación a una IAFAS, la cual oferta un plan de salud. La afiliación es ejecutada de distintas maneras por cada IAFAS. Sin embargo, el producto final tiene ciertas características comunes que están relacionadas con el registro de los datos básicos de los asegurados y las características principales de su relación con las IAFAS.
En el primer trimestre 2016 se cuenta con un total de 27 215 300 afiliados activos por IAFAS, según el Registro de Afiliados. Cabe señalar que a partir del primer trimestre de 2015 la única fuente de información la constituye el Registro de Afiliados al AUS. Asimismo, en esta tabla por IAFAS, si un
asegurado tiene inscripciones en distintas IAFAS será contado en cada una de ellas, como es el caso de los asegurados de las EPS que también figuran en EsSalud.
TABLA 2.1. AFILIADOS ACTIVOS POR INSTITUCIÓN ADMINISTRADORA DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Registro de Afiliados al AUS para todas las IAFAS. Elaboración: SUSALUD-IID
Respecto del trimestre pasado, existe 310 841 afiliados más, lo que se explica principalmente por un aumento de afiliaciones en SIS (292 856), Pacífico Cía. de Seguros y Reaseguros (15 981) y La Positiva Cía. de seguros y Reaseguros (15 295). Las IAFAS que disminuyeron su cantidad de afiliados fueron EsSalud (21 709), Rímac Cía. de Seguros y Reaseguros (6 119) y ONCOSALUD SAC (3 084).
IAFAS Cantidad % Total general 27 215 300 100% SIS 16 371 849 60,2% EsSalud 8 281 747 30,4% ONCOSALUD SAC 500 886 1,8% Pacífico EPS 375 648 1,4% SALUDPOL 358 226 1,3% Rímac EPS 336 297 1,2%
Rímac Cía de Seguros y Reaseguros 298 936 1,1%
Pacífico Cía de Seguros y Reaseguros 185 720 0,7%
Cardif del Perú 78 430 0,3%
La Positiva Cía de seguros y Reaseguros 55 646 0,2%
CSALUD S.A. 41 537 0,2%
FOSPEME 37 790 0,1%
FOSFAP 36 815 0,1%
FOSMAR 36 016 0,1%
MAPFRE Seguros 34 546 0,1%
La Positiva Sanitas EPS 28 799 0,1%
MAPFRE EPS 26 122 0,1%
Clínica Ricardo Palma 24 609 0,1%
Clínica San Pablo 23 258 0,1%
FEBAN 16 988 0,1%
SEMEFA CMP 14 572 0,1%
Clínica Good Hope 8 311 0,0%
PAMF Petroperú 7 684 0,0%
PAMEF SEDAPAL 7 460 0,0%
FESUNAT 4 841 0,0%
Clínica Anglo Americana 3 952 0,0%
BCR del Perú 3 378 0,0%
CORPAC 3 215 0,0%
Clínica San Borja 3 169 0,0%
Clínica San Judas Tadeo 2 551 0,0%
Ministerio de Economía 1 285 0,0%
MEDEX 1 181 0,0%
SIMA 993 0,0%
Clínica El Golf 938 0,0%
Clínica Javier Prado 556 0,0%
Clínica Montefiori 508 0,0%
FESALUD 456 0,0%
Ministerio de Comercio 238 0,0%
Clínica Stella Maris 59 0,0%
Clínica Centenario Peruano Japonesa 57 0,0%
Con relación a las cuatro IAFAS EPS, las diferencias con la información del SETIEPS son las siguientes: Pacífico EPS declara en el Registro de Afiliados 375 648 afiliados, mientras que en el SETIEPS declara 403 287 (una diferencia de 27 639, 7,4% de más en el SETIEPS). Rímac EPS declara en el Registro de Afiliados 336 297 y en el SETIEPS 377 189 afiliados (40 892, 12,2% de más en el SETIEPS), La Positiva Sanitas declara 28 799 en el Registro de Afiliados y 29 743 (944, 3,3% de más en el SETIEPS) y MAPFRE EPS declara 26 122 en el Registro de Afiliados y 39 991 (13 869, 53,1% de más en el SETIEPS). En todos los casos las cifras en el Registro de Afiliados son menores debido entre otras cosas a que Registro de Afiliados exige la identificación con DNI de todos los afiliados peruanos.
En la tabla siguiente se muestra la evolución de la afiliación a los seguros de salud desde el primer trimestre del 2015 al mismo trimestre del 2016, para los diferentes tipos de IAFAS. En el caso del SIS, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, EPS, autoseguros y compañías de seguros se utiliza como fuente el Registro de Afiliados al AUS de SUSALUD.
TABLA 2.2. EVOLUCIÓN DE AFILIACIONES SEGÚN IAFAS POR SEGURO DE SALUD Y SCTR. PRIMER TRIMESTRE DEL 2015 AL PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Registro de Afiliados
Nota: No se consigna el total dado que pudiera generar duplicidad de afiliados entre el Registro de Afiliados al AUS y la información de las páginas web y reportes institucionales.
Elaboración: SUSALUD-IID
En referencia a cada tipo de IAFAS, el primer trimestre del 2016 registra para el caso del SIS un incremento de 292 856 (1,8%) afiliados respecto del trimestre anterior, pero un incremento de 875 053, (5,6%) afiliados respecto del primer trimestre de 2015.
Para la IAFAS EsSalud, el Registro de Afiliados muestra una pequeña disminución (21 709; 0,3%) en la cantidad de asegurados respecto del trimestre anterior. Respecto del año anterior, la diferencia es de 1 165 496 (16,4%). En cuanto al SCTR, la diferencia respecto del trimestre anterior es mínima (1 941; 0,6%).
Las IAFAS EPS cuentan con 766 866 afiliados regulares al finalizar el primer trimestre del 2015, muestran un incremento de 21 147 (2,8%) con relación al trimestre anterior una disminución de 106 783 (12,2%) en comparación con el primer trimestre del año 2015. En cuanto al SCTR que informan las EPS, se aprecia un incremento de 96 865 (8,8%) afiliaciones respecto del trimestre anterior, y de 109 518 (10,1%) respecto del primer trimestre de 2015.
En el caso de las IAFAS de las Sanidades de las FF. AA. y PNP, se muestra en el presente trimestre un total de 468 847 (2 140; 0,4% menos que en el trimestre anterior y 244 539; 109% menos en relación al año 2015).
Respecto de las IAFAS Autoseguros, con los 61 110 afiliados se aprecia una aumento de 573 (1%) afiliados, respecto del trimestre anterior y un aumento de 4 843 afiliados (8,6%) respecto del primer trimestre del año anterior.
Las IAFAS prepagas, para el primer trimestre del 2016 reportaron 616 578 (67,4%) afiliados por este tipo de IAFAS, lo que significa una disminución de 0,8% con relación al cuarto trimestre del 2015 y de 32% con relación al primer trimestre del 2015.
Seguro de salud SCTR Seguro de salud SCTR Seguro de salud SCTR Seguro de salud SCTR Seguro de salud SCTR SIS 15 496 796 15 365 744 15 431 733 16 078 993 16 371 849 ESSALUD 7 116 251 8 362 591 299 123 8 311 264 299 676 8 303 456 301 439 8 281 747 299 498 EPS 873 649 1 082 235 730 640 1 095 176 758 647 1 136 707 745 719 1 094 888 766 866 1 191 753 FF. AA. y PNP 224 308 224 167 407 408 470 987 468 847 Autoseguros - 47 751 60 741 60 537 61 110 Prepagas 899 364 585 967 616 471 616 578 611 572 Empresas de seguros 406 036 543 074 502 563 628 189 653 309 I 2016 IAFAS IV 2015 II 2015 III 2015 I 2015
Finalmente, las Compañías de Seguros y Reaseguros en el primer trimestre presentan un incremento 25 120 afiliados (4%) respecto del trimestre anterior. Respecto del año anterior, se aprecia un incremento de 247 273 (60,9%) afiliados.
FIGURA 2.1. AFILIADOS POR LAS IAFAS, POR SEGURO DE SALUD. PRIMER TRIMESTRE DEL 2015 AL PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Registro de Afiliados al AUS para todas las IAFAS Elaboración: SUSALUD-IID
En la figura 2.2, se muestra la distribución por edad y sexo de los afiliados en el ámbito nacional, considerando exclusivamente el Registro de Afiliados al AUS. Al no tomar en cuenta el desagregado por las IAFAS, los asegurados son contados una sola vez. Al primer trimestre del 2016, el AUS cuenta con 25 435 998 afiliados, lo que significa que el 80% del total de la población nacional cuenta con por lo menos un seguro de salud. De los cuales 12 284 783 (48,3%) corresponden a hombres y 13 151 215 (51,7%) a mujeres. Asimismo, al igual que en el trimestre pasado, se aprecia que solo desde los 0 hasta los 14 años, la cantidad de hombres es mayor que la de mujeres.
FIGURA 2.2. DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO DE LAS AFILIADOS ACTIVOS AL AUS DE SEGUROS DE SALUD. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016, EN MILES DE AFILIADOS
Fuente: Registro de Afiliados al AUS para todas las IAFAS. Elaboración: SUSALUD-IID
2.2.2 Tipos de planes de salud
Para el análisis de los contratos vigentes se debe tomar en cuenta que un asegurado puede tener más de una afiliación, cada una con un plan de salud distinto. Por tanto, de manera general, se debe advertir que la cantidad de los planes contratados es mayor a la de asegurados o afiliados. Para elaborar la siguiente tabla se considera solo la información del Registro de Afiliados.
En el primer trimestre del 2016, se observa que del total de seguros de salud el 90,2% de las afiliaciones cuenta con un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), porcentaje similar al observado en el cuarto trimestre del 2015 (92,4%). Por otro lado, el 5,4% del total de afiliaciones corresponden al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), porcentaje mayo que en el cuarto trimestre del 2015 (4,9%).
TABLA 2.3. PLANES DE SALUD VIGENTES SEGÚN TIPO. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Registro de Afiliados al AUS para todas las IAFAS. Elaboración: SUSALUD-IID
2.2.3 Distribución de los planes de aseguramiento en
salud según sexo, región de residencia y edad de los
afiliados
Según sexo
En el primer trimestre del 2016, las afiliaciones de los hombres a los seguros de salud llegan al 48,4%, mientras que las mujeres alcanzan el 51,6%, similar al trimestre pasado. Salvo en el Plan Específico, en el que las afiliaciones de los varones son más altas que el de las mujeres (50,3% 49,7% respectivamente), en el resto de planes de salud la participación de las mujeres supera a los varones. En el caso del SCTR, solo el 20% corresponde a mujeres.
TABLA 2.4. PLANES DE SALUD SEGÚN SEXO DEL AFILIADO. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Registro de Afiliados al AUS para todas las IAFAS Elaboración: SUSALUD-IID
Según región de residencia del afiliado
En el primer trimestre del 2016, según región, el 34,1% de las afiliaciones a los seguros de salud corresponde a Lima, seguida de Piura con 5,8% y La Libertad con 5,4%. Como se aprecia en la siguiente tabla, en las doce primeras regiones se encuentra el 81,1% de las afiliaciones.
Respecto de la cobertura del PEAS por Región, Huancavelica ocupa el primer lugar con 99,2% de habitantes con cobertura igual o mayor que el PEAS (Específico, PEAS y Complementario y solo PEAS). Le siguen la región Puno (98,9%) y Apurímac (98,8%). Las regiones con menos cobertura, igual o mayor que el PEAS son: Lima (79,7%), Callao (87,3%), y Arequipa (88,2%).
TABLA 2.5. PLANES DE SALUD SEGÚN REGIÓN DE RESIDENCIA DEL AFILIADO. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
(*) Incluye afiliaciones con dirección en el extranjero Fuente: Registro de Afiliados al AUS para todas las IAFAS. Elaboración: SUSALUD-IID
En la figura se muestran las afiliaciones a seguros de salud según la región de residencia del afiliado, se puede apreciar que en Lima se encuentra la mayor cantidad de afiliados: 9 438 973, le sigue Piura con 1 604 869 y La Libertad con 1 488 938 afiliaciones.
FIGURA 2.3. DISTRIBUCIÓN DE LAS AFILIACIONES ACTIVAS A SEGUROS DE SALUD, POR REGIÓN. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016, EN MILES DE AFILIACIONES
Fuente: Registro de Afiliados al AUS para todas las IAFAS. Elaboración: SUSALUD-IID
Según edad del afiliado
En el primer trimestre del 2016, las afiliaciones en seguros de salud según edades se registran de la siguiente manera: el 51,7% corresponde a personas de entre 20 a 59 años, el 35,3% tiene entre 0 y 19 años, y el 13,0% más de 60 años. En el caso del SCTR, el 93,5% pertenece a personas entre 20 y 59 años.
En cuanto a cada tipo de plan, se observa que en el Plan Específico el mayor porcentaje, 26,4%, está en rango de 20 a 39 años. En el tipo de plan PEAS y Complementario, el mayor porcentaje, 30,3%, está entre los 20 y 39 años. En el caso del tipo de plan solo PEAS, el 41,1% está en el rango de 60 a más años.
TABLA 2.6. PLANES DE SALUD SEGÚN EDAD DEL AFILIADO. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: Registro de Afiliados al AUS para todas las IAFAS Elaboración: SUSALUD-IID
2.3 Cobertura de seguros de salud según ENAHO
Según la información al primer trimestre 2016 de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), la población con seguro de salud alcanzaría un 75,4%, con un incremento en 2,1 puntos porcentuales con relación al cuarto trimestre 2015. Según las proyecciones, la mayor parte de la población peruana está asegurada: al Seguro Integral de Salud con un 42,1%, que presenta una disminución de 4 puntos porcentuales con relación al trimestre anterior, seguido de los asegurados a la IAFAS EsSalud (26,7%) y otros seguros que alcanzan el 6,7%.
Según áreas o dominios geográficos, para este trimestre, en términos generales, se mantiene el Perú Urbano como área geográfica con mayor porcentaje de población sin seguro de salud llegando a un 27,0%; existe una disminución de la población sin seguro de 4,9 puntos porcentuales con relación a similar trimestre del trimestre 2015.
A nivel del Perú Urbano, se aprecia para este primer trimestre una participación del SIS que disminuye con relación al trimestre anterior y alcanza a afiliar al 30,8%; en tanto que la población afiliada a la IAFAS EsSalud se incrementa pasando de 27,0% a 33,5%; igualmente disminuye la población afiliada a otros seguros llegando a 8,6%.
En el Perú Rural, con relación al trimestre anterior, se aprecia un incremento de la población afiliada al SIS de 1,3 puntos porcentuales llegando a 77,2%; la afiliación a la IAFAS EsSalud también se incrementa levemente alcanzando el 5,4%; en el área rural la proporción de población que tiene otros seguros mantiene mínimos porcentajes de cobertura alcanzando a solo el 0,5% para el presente trimestre; por otro lado, la región rural se mantiene como la región con menor porcentaje de población sin afiliación a un seguro de salud alcanzando al presente trimestre un 16,9% de la población.
TABLA Nº 2.7 PROYECCIÓN PORCENTUAL DE POBLACIÓN AFILIADA POR TIPOS DE
SEGURO DE SALUD. AL PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
*Comprende otros tipos de seguros y personas con más de un seguro.
Fuente: INEI. Informe técnico “Condiciones de vida en el Perú”, número 2, junio 2016 Elaboración: SUSALUD –IID
Únicamente Seguro Integral de
Salud (SIS) 42,1 30,8 77,2 Únicamente EsSalud 26,7 33,5 5,4 Otros seguros* 6,7 8,6 0,5 Sin seguro 24,6 27,0 16,9
Seguro Perú Perú
Urbano
Perú Rural
CAPÍTULO III
Mundo IAFAS
3.1
IAFAS registradas en SUSALUD
Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), según lo establecido en el art. 6 del D. L. 1158, “… son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad. El registro en SUSALUD es un requisito indispensable para la oferta de las coberturas antes señaladas. Las IAFAS son las siguientes: Seguro Integral de Salud (SIS); Seguro Social de Salud (EsSalud), excluyendo la cobertura de prestaciones económicas y sociales; Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL); Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú; Entidades Prestadoras de Salud (EPS); empresas de seguros contempladas en los numerales 1, 2 y 3 del inciso d) del artículo 16 de la Ley 26702, que oferten cobertura de riesgos de salud de modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas; Asociaciones de Fondos Regionales y Provinciales Contra Accidentes de Tránsito (AFOCAT); entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagados (ESSP); autoseguros y fondos de salud que gestionen fondos para la cobertura de salud de modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas; otras modalidades de aseguramiento público, privado o mixto distintas a las señaladas anteriormente”.
TABLA 3.1. NÚMERO DE INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD SEGÚN ÁMBITO. PRIMER TRIMESTRE DEL 2015 AL PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: SUSALUD-Registro de IAFAS, INA. Elaboración: SUSALUD-IID
Al finalizar el primer trimestre del 2016 se cuenta con un total de 101 IAFAS registradas, tres más que en el primer trimestre del 2015. En el cuarto trimestre del 2015 se ha registrado el autoseguro Fondos de Prestaciones Asistenciales y Servicios Funerarios, asimismo se han registrado las AFOCAT: Asociación de Fondos Contra Accidentes de Tránsito Regional León de Huánuco y la Asociación de Fondos Contra Accidentes de Tránsito SOCAT, en Lima.
2016 I Trim II Trim III Trim IV Trim I Trim
TOTAL 98 98 98 101 101
Seguro Integral de Salud 1 1 1 1 1
Seguro Social de Salud 1 1 1 1 1
Fondo Intangible Solidario en Salud 1 1 1 1 1
Sanidades de las Fuerzas Armadas 3 3 3 3 3
Sanidad de la Policía Nacional del Perú 1 1 1 1 1
Entidades Prestadoras de Salud (EPS) 4 4 4 4 4
Compañías de Seguros Privados de Salud 8 8 8 8 8
Entidades de salud que ofrecen servicios de
salud prepagados 22 22 22 22 22
Autoseguros y fondos de salud 12 12 12 13 13
AFOCATS 45 45 45 47 47
Tipos de IAFAS
3.2 IAFAS públicas
3.2.1 IAFAS Seguro Integral de Salud (SIS)
3.2.1.1 Afiliados a la IAFAS SIS
La evolución de los afiliados a la IAFAS SIS en los últimos cinco trimestres por región se muestra en la siguiente tabla, el total de afiliados es de 16 371 849. Se registra un incremento en la cantidad de afiliado de 292 856 (1,9%) respecto del trimestre anterior. Respecto del mismo trimestre del año anterior, el incremento es de 875 053 (5,8%). Las regiones que más crecieron respecto del trimestre anterior en términos absolutos fueron Lima con 131 011, La Libertad con 15 572 y Lambayeque con 13 569. Respecto del año anterior, las regiones que más crecieron en términos absolutos fueron Lima con 369 582, La Libertad 58 648 y Piura con 49 504.
En la figura se muestra la cantidad de afiliaciones a la IAFAS SIS según rango de edad y sexo, considerando el Registro de Afiliados.
TABLA 3.2. EVOLUCIÓN DE AFILIACIONES AL SIS SEGÚN REGIONES. PRIMER TRIMESTRE DEL 2015 AL PRIMER TRIMESTRE DEL 2016
Fuente: SUSALUD-Registro de Afiliados Elaboración: SUSALUD-IID REGIÓN I 2015 II 2015 III 2015 IV 2015 I 2016 TOTAL 15 496 796 15 365 744 15 431 733 16 078 993 16 371 849 Amazonas 335 574 333 987 334 106 341 403 344 891 Áncash 718 199 713 978 713 834 732 652 741 051 Apurímac 343 279 337 493 335 894 340 674 343 480 Arequipa 427 227 432 880 438 606 460 685 470 712 Ayacucho 498 181 489 938 488 696 498 017 502 448 Cajamarca 1 121 003 1 112 062 1 109 319 1 130 597 1 141 113 Cusco 835 205 829 767 828 943 852 287 863 346 Huancavelica 327 874 318 712 315 053 320 121 322 555 Huánuco 562 934 560 516 559 185 571 536 577 745 Ica 278 530 270 303 272 952 292 843 301 699 Junín 678 494 676 385 678 793 708 269 720 514 La Libertad 915 153 901 019 905 103 958 229 973 801 Lambayeque 637 551 622 934 630 474 666 810 680 379 Lima 3 699 339 3 674 597 3 711 801 3 937 910 4 068 921 Loreto 711 090 703 785 701 935 726 356 737 303 Madre de Dios 83 076 83 686 86 042 91 219 93 794 Moquegua 65 932 65 336 65 408 69 314 71 324 Pasco 151 247 148 723 148 604 154 811 157 917 Piura 1 066 239 1 059 992 1 060 646 1 103 921 1 115 743 Puno 775 466 769 600 772 452 795 572 805 584 San Martín 633 939 636 343 639 919 658 022 666 061 Tacna 126 467 130 880 133 021 141 579 145 082 Tumbes 141 415 140 457 140 399 146 053 148 470 Ucayali 358 572 349 225 351 642 365 720 372 471 Otros ubigeos 4 810 3 146 8 906 14 393 5 445
FIGURA 3.1. DISTRIBUCIÓN POR GRANDES GRUPOS DE EDAD Y SEXO DE LAS AFILIACIONES ACTIVAS A LA IAFAS SIS. PRIMER TRIMESTRE DEL 2016, EN MILES DE AFILIACIONES
Fuente: SUSALUD-Registro de Afiliados y página web de SIS. Elaboración: SUSALUD-IID
3.2.1.2 Aportes y gastos en prestaciones de
salud de la IAFAS SIS
La figura muestra la ejecución presupuestal del Pliego Seguro Integral de Salud (Pliego SIS), el que comprende también a la Unidad Ejecutora del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El Presupuesto Institucional Modificado (PIM) del Pliego SIS en el trimestre 2016 asciende a 1 489,2 millones de soles, de los cuales 1 325,5 millones corresponden al SIS y 163,7 millones de soles al FISSAL. En lo que concierne al nivel de gasto mostrado por el SIS, en el primer trimestre del 2016, se debe precisar que se ejecutó el 59,4% del PIM (884,4 millones de soles), porcentaje mayor al nivel de ejecución registrado en el primer trimestre del 2015 (847,9 millones de soles), etapa en la que se alcanzó el 50,4% de ejecución respecto del PIM aprobado para dicho ejercicio.
FIGURA 3.2. EVOLUCIÓN DE LA EJECUCIÓN DEL GASTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS). PRIMER TRIMESTRE DEL 2015 AL PRIMER TRIMESTRE DEL 2016. MILLONES DE SOLES
Fuente: Portal del MEF: Transparencia Económica Elaboración: SUSALUD-IID
3.2.1.3 Presupuesto de la IAFAS Seguro Integral de
Salud según fuentes de financiamiento
El presupuesto asignado por el Tesoro Público para el Pliego Seguro Integral de Salud, integrado además por el FISSAL, está destinado a brindar cobertura de salud en el ámbito nacional a través de dos tipos de planes: Subsidiado y Semicontributivo.
Se debe destacar que el presupuesto del SIS se estructura principalmente por los recursos del Tesoro Público (98,8%), en menor proporción concurren los recursos directamente recaudados (0,7%) y las donaciones y transferencias (0,5%).
TABLA 3.3. FUENTES DE FINANCIAMIENTO DEL PRESUPUESTO DEL SIS, AL 31 DE MARZO DEL 2016. MILLONES DE SOLES
Fuente: Portal del MEF: Transparencia Económica Elaboración: SUSALUD-IID
Ej. Ppto. 2016
I 2015 II 2015 III 2015 IV 2015 I 2016 PIM Ejecución Avance %
TOTAL 847,9 399,8 381,0 118,7 884,4 1 489,2 884,4 59,4 1. Recursos ordinarios 846,5 395,0 379,4 115,5 880,6 1 471,3 880,6 59,9 2. Recursos directamente recaudados 1,4 4,1 1,1 2,0 3,5 10,0 3,5 35,1 3. Donaciones y transferencias 0,1 0,7 0,5 1,2 0,2 7,9 0,2 2,6 Evaluación al primer trimestre 2016 Ejecución 2015 Detalle
En cifras absolutas, el monto ejecutado a nivel del Pliego, para el primer trimestre del 2016, es de 884,4 millones de soles (900,4 millones de soles en el primer trimestre del 2015), dicha cifra ha permitido alcanzar una ejecución de 59,1% en el primer trimestre respecto del PIM 2016.
3.2.1.4 Recursos económicos transferidos por la IAFAS
SIS a regiones
Al finalizar el primer trimestre del trimestre 2016, la IAFAS SIS ha transferido un total de 862,3 millones de soles, en mérito a los convenios de gestión que sostiene tanto con las regiones a nivel nacional (533,7 millones de soles) y a Lima en su conjunto (328,6 millones de soles). La cifra mencionada representa el 97,5% del monto ejecutado por el SIS hasta el primer trimestre del 2016.
Conforme se observa, el nivel de recursos transferidos en el primer trimestre del 2016 (862,3 millones de soles) es mayor en 3,3% respecto del primer trimestre del 2015 cuando se transfirió 834,7 millones de soles. Por su parte, las transferencias a regiones distintas a Lima disminuyeron entre un trimestre a otro en un 10%, mientras que en Lima el incremento fue de 35,8%. Es necesario señalar que Lima incluye a los hospitales nacionales.
FIGURA 3.3. RECURSOS ECONÓMICOS TRANSFERIDOS POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS), PRIMER TRIMESTRE DEL 2015 Y PRIMER TRIMESTRE DEL 2016 (MILLONES DE SOLES)
Fuente: Portal del MEF: Transparencia Económica Elaboración: SUSALUD-IID
El volumen de las transferencias efectuadas a las regiones en su conjunto aumentó en promedio en 3,3% en el trimestre evaluado. Con relación al primer trimestre del 2015 destaca el incremento de los recursos económicos transferidos a las siguientes regiones: Cusco (90,1%), Callao (63%), Lima (35,8%) y Lambayeque (28,3%). Por otro lado, en el primer trimestre del 2016, algunas de las regiones recibieron menos transferencias que en el primer trimestre del 2015: San Martín (51%), Tumbes (50,2%), Áncash (46,4%) y Ucayali (42,9%). Amazonas (1,2%) y Huancavelica (-0,8%) fueron las regiones con menor variación en sus transferencias.
TABLA 3.4. RECURSOS ECONÓMICOS TRANSFERIDOS POR REGIONES. PRIMER TRIMESTRE DEL 2015 Y PRIMER TRIMESTRE DEL 2016 (MILLONES DE SOLES)
Fuente: Portal del MEF: Transparencia Económica Elaboración: SUSALUD-IID
3.2.2 IAFAS Seguro Social de Salud (EsSalud)
3.2.2.1 Afiliados
La evolución de los afiliados a la IAFAS EsSalud por región, en los últimos cinco trimestres, se muestra en la tabla 3.5. Para el primer trimestre del 2016, EsSalud informa 8 281 747 asegurados, una cantidad menor (21 598, lo que representa el 0,3%) respecto del cuarto trimestre del 2015.
Con relación al primer trimestre del 2015, todas las regiones registran incrementos. Las regiones que más aumentaron su cantidad de afiliados respecto del trimestre anterior fueron Lima (112 101) y Amazonas (294). Respecto del primer trimestre de 2015, el incremento es de 1 165 496 asegurados. Los mayores incrementos se advierten en las redes de Lima (700 466), Cusco (76 653) y Arequipa (63 576). REGIÓN 2015 I 2016 I Var. % TOTAL 834,7 862,3 3,3 Amazonas 12,6 12,8 1,2 Áncash 41,8 22,4 -46,4 Apurímac 29,0 22,1 -23,9 Arequipa 28,5 32,7 14,7 Ayacucho 38,3 33,5 -12,5 Cajamarca 45,1 40,9 -9,4 Callao 26,6 43,3 63,0 Cusco 18,4 35,0 90,1 Huancavelica 21,7 21,5 -0,8 Huánuco 26,0 22,2 -14,6 Ica 15,7 16,8 7,1 Junín 41,9 31,0 -26,1 La Libertad 37,9 42,5 12,2 Lambayeque 20,7 26,5 28,3 Lima 242,0 328,6 35,8 Loreto 36,9 30,7 -16,8 Madre de Dios 5,8 4,0 -30,7 Moquegua 5,4 4,6 -15,9 Otros (1) 1,4 1,6 10,3 Pasco 7,6 5,0 -33,8 Piura 33,5 26,3 -21,3 Puno 23,5 15,1 -35,9 San Martín 39,6 19,4 -51,0 Tacna 8,8 9,6 9,3 Tumbes 8,8 4,4 -50,2 Ucayali 17,2 9,9 -42,9
