Pág.. 1 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Brindar atención a personas con discapacidad transitoria o permanente o en riesgo de padecer una discapacidad de tipo neuromotor, visual, auditiva, de lenguaje o intelectual, mediante la instrumentación de un plan de tratamiento que incida o modifique favorablemente la evolución de los procesos discapacitantes, realizado en la consulta médica de primera vez.
2. Alcance.
Aplica al personal del área de valoración de capacidades del departamento de valoración y tratamiento que participan en la atención médica especializada de primera vez y al Departamento de Administración del CREE en la captación de cuotas de recuperación.
3. Referencias.
Ley de Asistencia Social, Publicada en el Diario Oficial de la Federación el ´2 de Septiembre de 2004.
Ley de Asistencia Social del Estado de México y Municipios, Publicada en la Gaceta de Gobierno el 7 de
Septiembre de 2010.
Ley General de las Personas con Discapacidad, Artículo 1, Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 10
de junio de 2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico, Publicada el 30 de septiembre de 1999
en el Diario Oficial de la Federación, apartados 4, 5,6 y 10.
Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA-1-1998, para la Atención Integral a Personas con Discapacidad,
Publicadas el 19 de noviembre de 1999 en Diario Oficial de la Federación, apartados 2, 4 y 5.
Reglas de Operación del Programa de Atención a Familias y Población Vulnerable del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia, Apartado 6; Publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 30 de diciembre de 2011.
Carta compromiso al ciudadano; Consulta de Primera Vez del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de
la Familia. Publicado en el portal de Internet de la Secretaria de la Función Pública.
Reglamento Interior del DIFEM; Artículo 18, fracción III, Publicada en la Gaceta del Gobierno el 25 de abril de
2012.
Manual General de Organización del DIFEM; apartado 201B14400, Publicado en la Gaceta del Gobierno el 19
de junio de 2012.
Manual de Registro e Instructivos del Sistema de Información de Servicios Prestados (SISP). Sistema Nacional
DIF, 2012.
Convenio de Servicios Médicos Subrogados que celebran el Sistema Nacional DIF, Sistema DIF Estado de
México y Servicios Educativos Integrados al Estado de México. Septiembre 2009.
Guía para el manejo del archivo clínico. Sistema Nacional DIF. Mayo 2006.
Condiciones generales de trabajo del Sistema Nacional 2008-2010.
Procedimiento para la Asignación y Control de Cuotas de Recuperación de los Centros de Rehabilitación
Pág.. 2 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
4. Responsabilidades y Autoridades:
La Coordinación General del Centro de Rehabilitación y Educación Especial Toluca es
responsable de:
Controlar y supervisar los programas de valoración y tratamiento de rehabilitación, así como las acciones de prevención e integración social, laboral y educativa.
La Jefatura de Departamento de Valoración y Tratamiento es responsable de:
Dar a conocer el procedimiento de Consulta Médica de Primera Vez al personal del Centro involucrado en el procedimiento.
Coordinar y supervisar al personal que interviene, en la prestación del servicio con la finalidad de satisfacer las necesidades del usuario e implementar acciones de mejora.
El encargado de la recepción del Área de Valoración de Capacidades es responsable de:
Recibir, atender y otorgar ficha al paciente, indicándole el número asignado registrando dicha información en la libreta correspondiente.
Turnar fichas al médico especialista conjuntamente con el formato de asignación de horarios de Consulta médica de primera vez.
Realizar apertura de expediente clínico y Carnet de citas, asignando número consecutivo y registrar al paciente en el Libro de Control de Ingresos.
Turnar los documentos al área de trabajo social.
Recibir del paciente Carnet de citas y boleto, anexar al expediente y entregar al médico especialista tratante. Realizar respaldo de la información en medio magnético.
La enfermera es responsable de:
Tomar signos vitales del paciente y anotarlos en la Libreta de control de signos vitales.
El Trabajador Social del Área de Valoración de Capacidades es responsable de:
Impartir la plática de Inducción en donde se plantea la información más relevante que debe tener el paciente como el Reglamento Interno del C.R.E.E. y los procedimientos de valoración y tratamiento.
Recibir del médico especialista el formato de Referencia y Contrarreferencia en original y copia para otorgar folio y sello.
Realizar estudio social y económico del paciente que ingresa para determinar la cuota de recuperación de acuerdo al procedimiento para la Asignación y Control de Cuotas de Recuperación de los Centros de Rehabilitación Dependientes de la Dirección General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional DIF.
Notificar al paciente de la cuota de recuperación asignada y entregar el Carnet debidamente sellado solicitando realice pago de la consulta en caja del C.R.E.E.
Turnar expediente clínico del paciente al área de recepción para el seguimiento de la consulta. Anotar los datos del paciente en el formato “Registro Diario de Trabajo Social” (SISP-06).
Pág.. 3 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
de:
Realizar prevaloración para determinar si el paciente es susceptible de recibir atención en el C.R.E.E.
Canalizar a otra institución a los pacientes que no requieren de los servicios que ofrece el C.R.E.E. por lo que deberá llenar formato de referencia y contrarreferencia.
Designar al médico tratante y horario de atención, entregando formato de prevaloración a la recepcionista cuando el paciente es candidato a ingresar a recibir los servicios del C.R.E.E.
Anotar los datos del paciente en el formato “Registro Diario de Preconsulta” (SISP-01).
Otorgar consulta medica, a los pacientes que son candidatos a ingresar, realizando interrogatorio y exploración física para emitir un diagnóstico y plan de tratamiento.
Requisitar los formatos de Solicitud de Estudios de Laboratorio, Gabinete, Interconsulta, en caso de que el paciente lo amerite.
Anotar los datos del paciente en el formato “Registro Diario de Consulta Médica” (SISP-02).
El Personal de Caja del Departamento Administrativo es responsable:
Recibir al paciente y revisar en el Carnet de Citas la clasificación asignada y efectuar el cobro de la consulta medica de especialidad, elaborando en original y dos copias el Recibo de Ingresos así como boleto.
Elaborar el reporte diario del cobro de los servicios.
El Paciente es responsable de:
Recibir la plática de inducción para enterarse del procedimiento a seguir para su tratamiento y valoración. Dar información al Personal de trabajo social para la realización del Estudio Social Corto.
Recibir Carnet de Citas, y acudir a la caja a realizar el pago correspondiente. Presentar Carnet de Citas y boleto en la recepción para ser atendido.
Pág.. 4 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
5. Definiciones: C.R.E.E.:
Atención médica de primera vez: Reingreso:
Plática de inducción:
Centro de Rehabilitación y Educación Especial.
Conjunto de servicios que se proporcionan al usuario por primera vez, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Tramite que debe realizar el paciente que previamente fue atendido en el Centro se dio de baja o alta.
Proceso de enseñanza aprendizaje mediante el cual se dan a conocer los lineamientos bajo los cuales se rige el C.R.E.E.
Referencia y Contrareferencia: Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas del
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, unidades básicas de rehabilitación y del Sector Salud en los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de los pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.
Cuota de Recuperación: Pago proporcionado por el usuario con base a la asignación de un rango
socioeconómico en retribución al servicio otorgado en el Centro de Rehabilitación.
Prevaloración: Consulta médica exploratoria de breve duración que determina el
ingreso o no del usuario al Centro de Rehabilitación.
Expediente Clínico: Documento oficial, de carácter legal, confidencial, propiedad de la
Institución que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que constituye una herramienta de obligatoriedad para los sectores públicos, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Historia Clínica: Documento que consta de interrogatorio, exploración física,
diagnósticos y tratamientos, y que deberá ser elaborada por el médico.
Diagnóstico: Determina la situación física de una persona a través de la elaboración
de una historia clínica y exploración física.
Pronóstico: Juicio que forma el médico en relación a la evolución de la patología, y
plan de tratamiento.
Tratamiento: Conjunto de actividades que el médico prescribe para proteger y
restaurar la salud del usuario.
Pág.. 5 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Boleto: Signos vitales:
Papel marcado que comprueba el derecho de su poseedor a hacer uso de la consulta médica especializada de primera vez.
Son las señales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones básicas del organismo.
6. Insumos:
Solicitud verbal o escrita del paciente con discapacidad neuromotora, auditiva, intelectual y/o de lenguaje. 7. Resultados:
Consulta Médica especializada y plan de tratamiento registrados en el expediente clínico. 8. Interacción con otros procedimientos:
Procedimiento para la Asignación y Control de Cuotas de Recuperación de los Centros de Rehabilitación
Dependientes de la Dirección General de Rehabilitación y Asistencia Social. Julio 2011.
Procedimiento para Proporcionar Tratamiento a usuarios en el Área de Terapias.
Procedimiento para la Atención a usuarios en la Consulta Subsecuente, Médica y Paramédica.
Procedimiento para la Elaboración y Reparación de Órtesis y Prótesis en los Centros de Rehabilitación.
Procedimiento para la Atención a usuarios en el Programa de Inclusión Educativa de Menores con
Discapacidad.
Procedimiento para la Atención a usuarios en el Programa de Rehabilitación e Inclusión Laboral a Personas con
Discapacidad.
Pág.. 6 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
9. Políticas:
- Los pacientes que requieran atención médica de primera vez, deberán presentarse de lunes a viernes a las
7:00 horas en la recepción de valoración de capacidades a solicitar su ficha de atención.
- Si el paciente que solicita servicio, es de reingreso, deberá presentar su Carnet de Citas para localización de su
expediente en el archivo clínico y continuara con procedimiento. De no contar con su Carnet, se localizará en la base de datos de usuarios de recepción y/o trabajo social, para recuperar número de expediente y localizarlo.
- La plática de inducción a pacientes de primera vez se deberá impartir de lunes a viernes a las 7:20 horas.
- Si el paciente acude a solicitar el servicio después de las 7:00 horas, se le podrá otorgar ficha, siempre y
cuando no pase de las 8.00 horas y con autorización del Jefe de Valoración y Tratamiento, el cual deberá tomar los siguientes criterios para dicha autorización: lugar de procedencia, espacios disponibles para la atención de primera vez y antecedentes del paciente. El encargado de la prevaloración anotará en la Hoja de Prevaloración (FO DIFEM DD 04), que el paciente no recibió plática de inducción para que el servicio de trabajo social le otorgue la plática en el momento que le esté realizando el Estudio Social Corto (FO DIFEM DD 08).
- Si el paciente es menor de edad y/o presenta discapacidad auditiva o intelectual deberá venir acompañado por
un familiar que pueda proporcionar los datos necesarios al área médica y trabajo social.
- El horario de la consulta médica especializada de primera vez deberá ser de 9:00 a 11:00 horas.
- Cada médico especialista tendrá reservados cuatro espacios de media hora para la atención de pacientes de
primera vez.
- En caso de que no se tomen signos vitales antes de pasar a consulta médica, la enfermera los tomará al
terminar la consulta y lo reportará al médico.
- En caso de que el paciente no cuente con los documentos requeridos al momento del ingreso, se dará
Pág.. 7 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
NO. RESPONSABLE ACTIVIDAD
1. Paciente.
Solicita vía verbal o escrita al encargado de la recepción del área de valoración de capacidades del C.R.E.E. un servicio de medicina de rehabilitación y/o comunicación humana.
2.
Área de Valoración de Capacidades del C.R.E.E. / Encargado de
Recepción.
Recibe al paciente, lo atiende, revisa solicitud en su caso, regresa solicitud al paciente, otorga ficha y registra en la Libreta de Registro de Solicitudes (FO DIFEM DD 03).
Informa al paciente número de ficha y pase a sala de espera a recibir plática de inducción.
Turna fichas al médico especialista conjuntamente con el Formato de Asignación de Horario de Consulta Médica de Primera Vez (FO DIFEM DD 22).
Se conecta con operación No. 6.
3. Paciente. Recibe solicitud en su caso y se entera del número de su ficha y acude a la sala de espera a recibir la plática de inducción.
4.
Área de Valoración de Capacidades del C.R.E.E. / Trabajador Social y/o Psicólogo.
Imparte la Plática de Inducción (IT DIFEM DD 01) de acuerdo a los días estipulados al trabajador social y psicólogo.
5. Paciente. Recibe plática de inducción y se entera del procedimiento a seguir para su valoración y tratamiento. Espera el turno de su prevaloración.
6.
Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación y/o Comunicación Humana.
Recibe fichas y Formato de Asignación de Horarios de Consulta Médica de Primera Vez (FO DIFEM DD 22).
Llama al paciente de acuerdo al número de ficha correspondiente.
Realiza prevaloración, requisita Hoja de Prevaloración (FO DIFEM DD 04) y determina si el paciente es susceptible de recibir atención en el C.R.E.E.
7.
Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación y/o Comunicación Humana.
Si el paciente no es candidato a ingresar al C.R.E.E. se canaliza, en su caso, a otra institución, Hoja de Referencia y Contrarreferencia (FO DIFEM DD 23) en original y copia y turna a trabajo social para que sean foliados y sellados.
8. Área de Valoración de Capacidades del C.R.E.E./ Trabajo Social.
Recibe Hoja de Referencia y Contrarreferencia (FO DIFEM DD 23) en original y copia, otorga folio, sella y distribuye de la siguiente manera: Original se entrega al paciente.
Copia al archivo interno de trabajo social previo acuse de recibido. 9. Paciente.
Recibe original de la Hoja de Referencia y Contrarreferencia (FO DIFEM DD 23) y acude a la institución a donde fue canalizado.
Pág.. 8 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
10.Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación y/o Comunicación Humana.
Si el paciente es candidato a ingresar al C.R.E.E., designa al médico tratante, horario de atención y anota en el “Formato de Asignación de Horario de Consulta Médica de Primera Vez” (FO DIFEM DD 22), entrega Hoja de Prevaloración (FO DIFEM DD 04) al área de recepción y da la instrucción al encargado de la recepción para que elabore el Expediente Clínico (FO DIFEM DD 05) y Carnet de Citas (FO DIFEM DD 06).
Asimismo, indica al paciente que espere a ser llamado por la enfermera para toma de signos vitales o trabajo social.
Anota los datos del paciente en el formato “Registro Diario de Preconsulta” (SISP-01).
11. Paciente. Recibe indicación y espera a ser llamado por la enfermera. Se conecta con operación 13.
12.
Área de Valoración de Capacidades del C.R.E.E./ Encargado de la Recepción.
Recibe instrucción y realiza la apertura de Expediente Clínico (FO DIFEM DD 05), Carnet de Citas (FO DIFEM DD 06) donde se le asigna número consecutivo y se registra al paciente en la Libreta de Control de Ingresos (FO DIFEM DD 07), turna los documentos al área de Trabajo Social y archiva la libreta. Realiza respaldo de la información en medio magnético. Se conecta con operación 15.
13. Enfermera
Llama al paciente, toma signos vitales, le entrega los resultados por escrito y le indica se los entregue al médico tratante; le indica espere a ser llamado por trabajo social para la realización de su Estudio Social Corto (FO DIFEM DD 08) y determinar su clasificación socioeconómica.
Anota signos vitales del paciente en Libreta de Control de Signos Vitales. 14. Paciente. Recibe llamado de la enfermera para la toma de signos vitales. Recibe resultados por escrito y espera a ser llamado por trabajo social.
15. Área de Valoración de Capacidades del C.R.E.E./ Trabajo Social.
Recibe Expediente Clínico (FO DIFEM DD 05), Carnet de Citas (FO DIFEM DD 06), llama al paciente para realizarle Estudio Social Corto (FO DIFEM DD 08) y determina la cuota de recuperación de acuerdo al Procedimiento para la Asignación y Control de Cuotas de Recuperación de los Centros de Rehabilitación Dependientes de la Dirección General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional DIF.
Notifica al paciente de la cuota de recuperación asignada, le entrega Carnet de Citas (FO DIFEM DD 06), debidamente sellado y le indica pase a pagar a la caja.
Turna Expediente Clínico (FO DIFEM DD 05), del paciente al área de recepción para el seguimiento de la consulta. Anota los datos del paciente en el formato “Registro Diario de Trabajo Social” (SISP-06).
Se conecta con operación 19.
16. Paciente. Recibe Carnet de Citas (FO DIFEM DD 06), se entera de la cuota de recuperación asignada y acude a caja a realizar el pago correspondiente. 17. C.R.E.E./Caja
Recibe al paciente, revisa la clasificación asignada en el Carnet de Citas (FO DIFEM DD 06) y efectúa el cobro del pago de consulta de especialidad, elabora recibo de ingresos en original y dos copias, un boleto y distribuye de
Pág.. 9 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Original de recibo de ingresos y boleto al paciente.Dos copias de recibo de ingresos junto con el corte de caja, se envían a la jefatura del departamento administrativo.
Le indica al paciente pase a recepción a entregar Carnet de Citas (FO DIFEM DD 06 ) y boleto.
18. Paciente. Recibe original de recibo de ingresos y boleto. Pasa a recepción y entrega carnet de citas (FO DIFEM DD 06) y boleto.
19.
Área de Valoración de Capacidades del C.R.E.E./ Encargada de la Recepción.
Recibe de trabajo social Expediente Clínico (FO DIFEM DE 05). Recibe del paciente Carnet de Citas (FO DIFEM DD 06) y boleto, anexa al Expediente Clínico (FO DIFEM DD 05) y entrega al médico especialista tratante, le indica al paciente a que pasillo dirigirse para esperar a ser llamado por el médico especialista tratante.
20. Médico Especialista Tratante.
Recibe Expediente Clínico (FO DIFEM DD 05), Carnet de Citas (FO DIFEM DD 06), llama al paciente de acuerdo a la hora establecida, realiza interrogatorio y exploración física, emite diagnóstico y plan de tratamiento e informa al paciente; requisita los siguientes formatos en original: Historia Clínica (FO DIFEM DD 09), Notas Médicas (FO DIFEM DD 10), Hoja Frontal (FO DIFEM DD 01) y Carta de Consentimiento Informado (FO DIFEM DD 02). Anota los datos del paciente en el formato “Registro diario de consulta médica” (SISP-02).
21. Paciente
Recibe información sobre diagnóstico y plan de tratamiento.
Se interrelaciona con los procedimientos específicos de la atención subsecuente.
Nota: Estos procedimientos se incluyen de manera enunciativa y no forman parte en el alcance de este proceso.
INICIO A 1 Solicita servicio Solicita servicio Recibe fichas, formato y espera al paciente. Recibe fichas, formato y espera al paciente. Hoja de interconsulta 2
Recibe, atiende, revisa otorga ficha y registra .
Recibe, atiende, revisa otorga ficha y registra . Hoja de interconsulta Indica al paciente número de ficha y da indicaciones. Turna ficha y formato al médico . Indica al paciente número de ficha y da indicaciones. Turna ficha y formato al médico . Libreta de Registro de Solicitudes FO DIFEM DD 03 Asignación de Horarios de Consulta Médica de Primera Vez FO DIFEM DD 22 3 Recibe indicaciones, número de ficha y pasa a recibir plática.
Recibe indicaciones, número de ficha y pasa a recibir plática.
6 Asignación de Horarios de Consulta Médica de Primera Vez FO DIFEM DD 22 4 Imparte plática de acuerdo al IT DIFEM DD 01 y registra en formato Imparte plática de acuerdo al IT DIFEM DD 01 y registra en formato 5 Recibe plática, se entera del procedimiento y espera turno de prevaloración Recibe plática, se entera del procedimiento y espera turno de prevaloración 6
1 Llama al paciente, realiza prevaloración, llena formato y determina: Llama al paciente, realiza prevaloración, llena formato y determina: ¿Ingresa al CREE? 10 SI SI NO NO Canaliza a otra institución, requisita formato y turna. Canaliza a otra institución, requisita formato y turna. A 7 Designa médico tratante, horario de atención, requisita formatos e indica al paciente espere Designa médico tratante, horario de atención, requisita formatos e indica al paciente espere Hola de Prevaloración FO DIFEM DD 04 Hoja de Referencia y Contrareferencia FO DIFEM DD 23 1 Hoja de Referencia y Contrareferencia FO DIFEM DD 23
Recibe, otorga folio, sella y distribuye
Recibe, otorga folio, sella y distribuye TRABAJO SOCIAL TRABAJO SOCIAL 9 Recibe y acude Recibe y acude Hoja de Referencia y Contrareferencia FO DIFEM DD 23 Asignación de Horarios y Consulta Médica FO DIFEM DD 22 Hoja de Prevaloración FO DIFEM DD 04 Registro Diario de Preconsulta SISP-01 11 Recibe indicación y espera a ser llamado por trabajo social. Recibe indicación y espera a ser llamado por trabajo social. B 8 13
Se conecta con operación 13 para la toma de signos vitales.
Se conecta con operación 13 para la toma de signos vitales.
12 Recibe instrucción, requisita formatos de acuerdo al IT DIFEM DD 03, registra al paciente y realiza respaldo en medio magnético Recibe instrucción, requisita formatos de acuerdo al IT DIFEM DD 03, registra al paciente y realiza respaldo en medio magnético B Expediente Clínico FO DIFEM DD 05 Carnet de Citas FO DIFEM DD 06 Libreta de Control de Ingresos FO DIFEM DD 07 15 Expediente Clínico FO DIFEM DD 05 Carnet de Citas FO DIFEM DD 06 Recibe y llama al paciente Recibe y llama al paciente 14 Recibe resultados de signos vitales y espera ser llamado por Trabajo Social
Recibe resultados de signos vitales y espera ser llamado por Trabajo Social
Realiza estudio Social y entrega Carnet,
Realiza estudio Social y entrega Carnet, Estudio Social Corto FO DIFEM DD 08 Recibe Carnet, se entera de la cuota y acude a caja Recibe Carnet, se entera de la cuota y acude a caja Carnet de Citas FO DIFEM DD 06 ENFERMERA
13 Toma signos vitales
y registra
Toma signos vitales y registra Libreta de Control de Signos Vitales 16 C Procedimiento de Asignación de cuotas de Recuperación
Boleto Carnet de Citas FO DIFEM DD 06 17 Revisa carnet y su clasificación, efectúa cobro y elabora comprobante Revisa carnet y su clasificación, efectúa cobro y elabora comprobante C 2 1 Recibo de Ingresos Corte de Caja 18 Boleto Recibo de Pago Recibe comprobante y carnet de citas Recibe comprobante y carnet de citas JEFATURA DE DEPARTAMENTO Carnet de Citas FO DIFEM DD 06 19 Carnet de Citas FO DIFEM DD 06 Boleto Expediente Clínico FO DIFEM DD 05 Recibe, integra y turna Recibe, integra y turna 20 Expediente Clínico FO DIFEM DD 05 Historia Clínica FO DIFEM DD 09 Nota Médica FO DIFEM DD 10 Hoja Frontal FO DIFEM DD 01 Carta de. Consentimiento Informado FO DIFEM DD 02 FIN Recibe, requisita y registra Recibe, requisita y registra SISP 02 Carnet de Citas FO DIFEM DD 06 Diagnóstico 21 Recibe información sobre Diagnóstico y Plan de Tratamiento. Recibe información sobre Diagnóstico y Plan de Tratamiento. Se conecta con procedimientos de Atención Subsecuente
Pág.. 14 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
12. Medición.
La medición se realiza mediante el establecimiento de indicadores del procedimiento.
Número de pacientes con estancia menor a 4 horas / Número de pacientes ingresados X 100 =% de pacientes con estancia menor a 4 horas.
13. Registro de Evidencias. Hoja Frontal, FO DIFEM DD 01
Carta de Consentimiento Informado, FO DIFEM DD 02 Libreta de Registro de Solicitudes, FO DIFEM DD 03 Hoja de Prevaloración, FO DIFEM DD 04
Expediente Clínico, FO DIFEM DD 05 Carnet de Citas, FO DIFEM DD 06
Libreta de Control de Ingresos, FO DIFEM DD 07 Estudio Social Corto, FO DIFEM DD 08
Historia Clínica, FO DIFEM DD 09 Notas Médicas, FO DIFEM DD 10
Registro de Pacientes que Reciben Plática de Inducción, FO DIFEM DD 20 Libreta de Evaluación de Expediente Clínico, FO DIFEM DD 21
Formato de Asignación de Horario de Consulta Médica de Primera Vez, FO DIFEM DD 22 Hoja de Referencia y Contrarreferencia, FO DIFEM DD 23
Evaluación de la Satisfacción del Cliente, FO DIFEM DD 25 Felicitaciones, Quejas y Sugerencias, FO DIFEM DD 26 Registro de Producto No Conforme, FO DIFEM DG 18 Plan de Acciones Correctivas y Preventivas, FO DIFEM DG 19 Requisición de Acción Correctiva o Preventiva, FO DIFEM DG 23 Registro Diario de Preconsulta, SISP-01
Registro Diario de Consulta Médica, SISP-02 Registro Diario de Trabajo Social, SISP-06 14. Objetivos de calidad.
- Lograr que el 85% de los pacientes tengan una estancia en el centro durante su ingreso a la consulta de
primera vez de menos de 4 horas.
- Lograr que el 100% de los pacientes ingresados por el especialista tengan el expediente correctamente
integrado y requisitado.
- Lograr que el 100% de los pacientes ingresados reciba la plática de inducción.
- Aplicar al 30% de los pacientes ingresados, la Evaluación de la Satisfacción del Cliente y que el 85% de éstas
Pág.. 15 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
15. Formatos e Instructivos: Hoja Frontal, FO DIFEM DD 01
Carta de Consentimiento Informado, FO DIFEM DD 02 Libreta de Registro de Solicitudes, FO DIFEM DD 03 Hoja de Prevaloración, FO DIFEM DD 04
Expediente Clínico, FO DIFEM DD 05 Carnet de Citas, FO DIFEM DD 06
Libreta de Control de Ingresos, FO DIFEM DD 07 Estudio Social Corto, FO DIFEM DD 08
Historia Clínica, FO DIFEM DD 09 Notas Médicas, FO DIFEM DD 10
Registro de Pacientes que Reciben Plática de Inducción, FO DIFEM DD 20 Libreta de Evaluación de Expediente Clínico, FO DIFEM DD 21
Formato de Asignación de Horario de Consulta Médica de Primera Vez, FO DIFEM DD 22 Hoja de Referencia y Contrarreferencia, FO DIFEM DD 23
Evaluación de la Satisfacción del Cliente, FO DIFEM DD 25 Felicitaciones, Quejas y Sugerencias, FO DIFEM DD 26 Registro de Producto No Conforme, FO DIFEM DG 18 Plan de Acciones Correctivas y Preventivas, FO DIFEM DG 19 Requisición de Acción Correctiva o Preventiva, FO DIFEM DG 23 Registro Diario de Preconsulta, SISP-01
Registro Diario de Consulta Médica, SISP-02 Registro Diario de Trabajo Social, SISP-06
Instructivo de Trabajo para Impartir Plática de Inducción, IT DIFEM DD 01 Registro Diario de Preconsulta, SISP-01
Registro Diario de Consulta Médica, SISP-02 Registro Diario de Trabajo Social, SISP-06
Pág.. 16 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 17 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Hoja frontal FO DIFEM DD 01
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Nombre y No. de Expediente Anotar el nombre completo del usuario, iniciando por el apellido
paterno, materno y nombre (s) así como número de expediente que corresponda de acuerdo al registro correspondiente.
2 Edad Anotar años cumplidos del usuario.
3 Sexo Anotar “ Femenino“ o “ Masculino”, según corresponda
4 Unidad de Rehabilitación Anotar C.R.E.E. Toluca
5 Fecha Anotar día, mes y año en que ingresa el paciente, en números arábigos
separados por una diagonal o guión.
6 Diagnóstico nosológico y de
invalidez
Se describirá de acuerdo a los signos y/o síntomas la enfermedad.
7 Nombre y firma Anotar primer apellido, número de credencial y/o cédula profesional y
Pág.. 18 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 19 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Carta de Consentimiento Informado FO DIFEM DD 02
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Fecha Anotar el día en números arábigos en que se firma la carta.
2 Fecha Anotar con letra el mes en que se firma la carta.
3 Fecha Anotar con números arábigos el año en que se firma la carta.
4 Nombre Anotar el nombre completo del paciente iniciando por apellido paterno,
materno y nombre (s).
5 Diagnóstico Anotar el diagnóstico del paciente.
6 Edad Anotar la edad del paciente, en años cumplidos al día del ingreso.
7 Sexo Anotar “Femenino“o “Masculino”, según corresponda.
8 Numero de expediente Anotar número de expediente asignado.
9 Domicilio Anotar nombre de la calle, número interior, exterior y municipio,
donde reside el paciente.
10 Colonia Anotar nombre de la colonia donde reside el paciente.
11 Código Postal Anotar código postal del lugar de residencia del paciente.
12 Teléfono Anotar el número telefónico del domicilio del paciente.
13 Nombre del médico responsable Anotar el nombre completo del médico especialista tratante.
14 Cargo Describir el cargo que ocupe el médico especialista tratante.
15 Cédula Profesional Anotar el número de cédula profesional del médico especialista
tratante.
16 Testigo:
Nombre Anotar nombre completo de un testigo que de fe sobre la lectura de la presente carta de consentimiento informado, iniciando por apellido paterno materno y nombre (s).
17 Edad Anotar la edad del testigo, en años cumplidos al día del ingreso.
18 Parentesco Anotar el parentesco que existe entre el testigo y el paciente.
19 Teléfono Anotar el número telefónico del domicilio del testigo.
20 Firma paciente Solicitar la firma del paciente.
21 Firma médico Anotar firma el médico especialista tratante.
22 Firma testigo Solicitar la firma del testigo.
Pág.. 20 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
LIBRETA DE REGISTRO DE SOLICITUDES FO DIFEM DD 03
FECHA (1)
NO. SOLICITANTE SERVICIO PLÁTICA PREVALORACION INGRESO
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
MEDICO HORARIO VITALES SIGNOS EXPEDIENTE ENCUESTA OBSERVACIONES
Pág.. 21 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Libreta de Registro de Solicitudes FO DIFEM DD 03
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Fecha Anotar con número arábigos día, mes y año en que solicitan el servicio los pacientes.
2 No. Anotar el número progresivo en que el paciente llegó a solicitar el servicio.
3 Solicitante Anotar el nombre completo, iniciando con apellido paterno, apellido materno y nombre (s), de la persona que requiere el servicio. 4 Servicio Anotar de Rehabilitación o Rehab., en caso de que el paciente solicite ingresar al servicio C.H. en caso de que solicite ingreso al servicio de
Comunicación Humana.
5 Plática Anotar SI, en caso de que el paciente recibió Plática de Inducción (IT DIFEM DD 01), o NO en el caso contrario.
6 Prevaloración Anotar SI, en caso de que el paciente recibió prevaloración o NO en el caso contrario.
7 Ingreso Anotar SI, en caso de que el paciente ingresó al C.R.E.E. o NO en el caso contrario.
8 Médico Anotar el primer apellido del médico asignado para otorgar la consulta médica especializada.
9 Horario Anotar la hora asignada con números arábigos, para atención a consulta médica de primera vez.
10 Signos vitales Anotar SI, en caso de que al paciente se le tomaron los signos vitales, o dejar en blanco en el caso contrario.
11 Expediente Anotar el número de expediente correspondiente al paciente ingresado.
12 Encuesta
Anotar SI, en caso de que al paciente se le aplicó la Evaluación de la Satisfacción del Cliente (FO DIFEM DD 25), o dejar en blanco en el caso contrario.
Pág.. 22 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Pág.. 23 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Hoja de Prevaloración FO DIFEM DD 04
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Nombre Anotar el nombre completo del paciente solicitante iniciando por
apellido paterno, materno y nombre (s).
2 Edad Anotar la edad en años, en caso de ser menor de 6 años a notar años y
meses cumplidos.
3 Sexo Anotar “Femenino” o “Masculino” según corresponda.
4 Ocupación Anotar la ocupación o escolaridad desempeñada en el momento de la
entrevista.
5 Enviado por: Especificar si el paciente es enviado por alguna Institución de salud,
médico particular, o acude por iniciativa propia.
6 Domicilio Anotar dirección actual del solicitante, iniciando por calle, número
interior, colonia y municipio.
7 Fecha Anotar día, mes y año con número arábigos, separados por una diagonal
o guión.
8 Impresión diagnóstica Anotar la impresión diagnóstica obtenida de la entrevista realizada.
9 Canalización Especificar, el nombre del médico especialista asignado y horario de
atención del paciente.
10 Se Sugiere Valoración por: Marcar con una “X” en el cuadro correspondiente, de acuerdo a los
servicios por los cuales debe ser valorado el paciente.
11 Nombre y firma del médico. Anotar nombre completo, número de credencial y/o cédula profesional
y firma del médico que realiza la Prevaloración.
Pág.. 24 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
EXPEDIENTE CLÍNICO FO DIFEM DD 05 (3) (1) (2) 1 (1)CENTRO DE REHABILITACION Y EDUCACION ESPECIAL TOLUCA
ORDEN DE EXPEDIENTE CLINICO 1. Hoja frontal
2. Hoja de prevaloración 3. Historia clínica
4. Nota médica (médico especialista) 5. Nota de psicología
6. Laboratorio y gabinete 7. Nota TF TO TL y Rehab. Lab. 8. Estudio social corto
9. Carta de consentimiento informado
Pág.. 25 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Expediente Clínico FO DIFEM DD 05
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Número de expediente Colocar el sello del número de expediente consecutivo
correspondiente, seguido de una diagonal y los primeros dos dígitos del año actual.
2 Nombre del paciente Anotar el nombre completo del paciente iniciando por apellido paterno,
materno y nombre (s).
Pág.. 26 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 27 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 28 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Instructivo de llenado del formato Carnet de Citas FO DIFEM DD 06
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Nombre del paciente Anotar apellido paterno, materno y nombre (s) del paciente solicitante.
2 No. de expediente Anotar número de expediente asignado.
3 Clasificación Anotar la letra de su clasificación de acuerdo a la cuota de recuperación
que corresponda.
4 Foráneo Marcar con una “x” si el paciente se considera foráneo de acuerdo a
los criterios establecidos por trabajo social.
5 Consultorio Anotar el apellido paterno del médico especialista tratante.
6 Día, mes, año y hora. Anotar día, mes, año y hora de las citas de primera vez y subsecuentes,
de los servicio médicos y paramédicos con números arábigos, separados por un guión.
7 Terapias Anotar la fecha de inicio y término de las terapias correspondientes, así
Pág.. 29 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
FO DIFEM DD 07 No. de Expediente (1) Nombre (2) Fecha de Nac. (3) Edad (4) Sexo (5) Ocupación (6) Escolaridad (7) RFC (8) CURP (9) Domicilio (10) Procedencia (11) Clasificación (12) Diagnóstico (13) Fecha de Ingreso (14)Pág.. 30 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Instructivo de llenado del formato Libreta de Control de Ingresos
FO DIFEM DD 07
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 No. de expediente Anotar el número consecutivo de expediente asignado al paciente.
2 Nombre Anotar nombre completo del paciente, iniciando con apellido paterno
materno y nombre (s).
3 Fecha de nacimiento Anotar día, mes y año de nacimiento con números arábigos, separados
con guión.
4 Edad Anotar la edad del paciente especificando años y meses.
5 Sexo Anotar “Femenino” o “Masculino” según corresponda.
6 Ocupación Anotar la ocupación que desempeña el paciente.
7 Escolaridad Anotar la escolaridad máxima del paciente.
8 RFC Anotar registro federal de contribuyentes del paciente
9 CURP Anotar clave única de registro poblacional del paciente.
10 Domicilio Anotar dirección actual del solicitante, iniciando por calle, número
interior, colonia y municipio.
11 Procedencia Anotar la procedencia del paciente.
12 Clasificación Anotar clasificación socioeconómica.
13 Diagnostico Describir la situación pormenorizado del paciente.
Pág.. 31 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Pág.. 32 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Pág.. 33 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
FO DIFEM DD 08
NOMBRE T.S.
Pág.. 34 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Instructivo de llenado del formato Estudio Social Corto
FO DIFEM DD 08
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Nombre Anotar iniciando con apellido paterno, materno y nombre (s).
2 Expediente Anotar el número de expediente asignado al usuario
3 Clasificación Colocar clasificación asignada
4 Edad Anotar en días, meses o años cumplidos
5 Sexo Señalar F para femenino, M para masculino
6 Estado civil Anotar soltero, casado, viudo. Unión libre, según el caso
7 Fecha de estudio Anotar día, mes y año de la fecha en que se realizo el estudio
8 Escolaridad Anotar el último año cursado o que cursa actualmente, si no tiene
escolaridad anotar si sabe leer o escribir.
9 Ocupación Señalar a ocupación especifica que realiza el usuario.
10 Teléfono del trabajo Anotar El número completo del teléfono donde labora y su horario de
localización
11 Domicilio Colocar el nombre de Calle, número interior y colonia o barrio del
usuario.
12 Teléfono del domicilio Anotar El número de teléfono de su domicilio o del teléfono donde se
le llame o deje recado.
13 Ubicación entre calles Colocar el nombre de las calles paralelas entre las que se encuentra la
calle del domicilio del usuario.
14 Entidad Federativa Señalar El municipio y Estado al que corresponda el domicilio del
paciente
15 Código postal Asentar El número del código postal que le corresponda a la colonia.
16 Servicio Anotar El nombre del área o servicio que solicita la valoración.
17 No. de consultorio Señalar el número del consultorio otorgado
18 Motivo de estudio Señalar si el estudio se hace por procedimiento habitual del centro. Se
debe anotar el motivo de estudio de acuerdo a la solicitud efectuada.
19 Nombre del entrevistado Anotar el Apellido paterno, materno y nombre (s) de la persona que
sea la entrevistada, debido a la imposibilidad de comunicación por parte del paciente.
20 Parentesco Señalar El parentesco del entrevistado o la relación que tenga con el
usuario.
21 Miembros de la familia Anotar Apellido paterno, materno y nombres, de cada uno de los
miembros de la familia anotados en el punto anterior.
22 Parentesco Señalar El parentesco de cada uno de los miembros de la familia
anotados en el punto anterior.
23 Edad Anotar La edad de cada uno de los miembros de la familia anotados en
Pág.. 35 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
de los miembros de la familia anotados en el punto 22.
25 Ocupación escolaridad Señalar La actividad escolar u ocupación de cada uno de los familiares
anotados en el punto 21.
26 Familiograma Rotular Gráficamente las relaciones que tiene la familia en relación con
la persona con discapacidad.
27 Padre Asentar La cantidad de ingresos mensual que aporta el padre;
marcando con una X en la columna correspondiente el turno en el que labora.
28 Madre Asentar La cantidad de ingresos mensual que aporta la madre;
marcando con una X el turno en el que labora.
29 Hermano/a Asentar La cantidad de ingresos mensual que aporta la totalidad de
hermanos; marcando con una X el turno en el que labora.
30 Usuario Asentar La cantidad de ingresos mensual que aporta el usuario;
marcando con una X el turno en el que labora.
31 Otros Asentar La cantidad de ingresos mensual que aportan otros; marcando
con una X el turno en el que labora.
32 Total Asentar Monto total de ingresos.
33 Alimentación Asentar Los egresos mensuales utilizados para alimentación
34 Renta o pago de casa Asentar Los egresos mensuales utilizados para la renta o pago de casa.
35 Servicios del hogar Asentar Los egresos mensuales de servicios del hogar (gas, luz, teléfono,
agua, predio).
36 Atención medica Asentar Los egresos mensuales en atención médica.
37 Educación Asentar Los egresos mensuales en materia de educación
38 Transporte Asentar Los egresos mensuales destinados al transporte
39 Recreación Asentar Los ingresos mensuales destinados a la recreación.
40 Vestido Asentar Los ingresos destinados al vestido.
41 Otros Asentar los ingresos mensuales destinados a otros.
42 Total Asentar el Monto total de ingresos.
43 Déficit Señalar la cantidad que necesita la familia y que no cuenta con ello, para
cubrir sus necesidades resultantes de la comparación de su ingreso con su egreso.
44 Excedente Señalar la cantidad resultante de la resta entre los ingresos familiares y
sus egresos.
45 Tipo de vivienda Anotar de acuerdo al tipo de vivienda (casa, departamento, vecindad,
cuarto u otro) marcar con una X las columnas correspondientes a componentes, servicios, tenencia, tipo de construcción y barreras arquitectónicas con los que cuenta la vivienda.
Pág.. 36 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
46 Datos significativos de la familia y
usuario Señalar Los datos significativos de la familia o usuario accesibilidad para deambular, actividades deportivas, problemas familiares, económicos y de conducta, ocupación del tiempo libre de la persona con discapacidad: recursos familiares que puedan contribuir a la rehabilitación del paciente.
47 Diagnóstico y plan social Establecer el Diagnostico y plan social.
48 Nombre del trabajador social Anotar Nombre completo del trabajador social.
49 Firma Asentar Firma del trabajador social que elabora.
Pág.. 37 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Pág.. 38 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 39 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 40 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 41 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Historia Clínica FO DIFEM DD 09
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Nombre y número de expediente Anotar el número de expediente asignado al paciente y su nombre
iniciando por apellido paterno, materno y nombre (s).
2 Edad Anotar la edad del paciente especificando años y meses.
3 Sexo Anotar “Femenino” o “Masculino” según corresponda.
4 Unidad de Rehabilitación Anotar C.R.E.E., Toluca
5 Servicio Anotar el servicio de especialidad que se esta otorgando
6
Interrogatorio
Colocar una “x” en el cuadro directo, si el interrogatorio es al paciente, o en el cuadro de indirecto si el interrogatorio se le realiza a un familiar directo, por ser menor de edad, o tener limitaciones físicas o intelectuales para contestar por si mismo.
7
Hereditarios y Familiares
Anotar todos los antecedentes referidos, durante el interrogatorio, que tengan importancia para el padecimiento actual.
8 Personales no Patológicos Anotar todo los antecedentes personales no patológicos, referidos por
el paciente o familiar durante el interrogatorio. Incluyendo en caso de ser menor de 5 años, su desarrollo psicomotor y en caso del sexo femenino antecedentes gineco-obstétricos.
9 Personales patológicos Anotar los antecedentes patológicos personales de importancia para el
padecimiento actual.
10 Padecimiento actual Describir de forma clara y precisa la evolución del padecimiento por el
cual el paciente solicitó el servicio de valoración medica de especialidad, desde su inicia hasta el momento de su valoración. Así como las expectativas del paciente sobre padecimiento.
11 Aparatos y Sistemas Anotar los signos y síntomas referidos por el paciente, presentados en
todos los aparatos y sistemas relacionados o no con el padecimiento actual.
12 Exámenes previos Señalar si previamente se le han realizado estudios de laboratorio y/o
gabinete y anotar los resultados.
13 Terapéutica empleada Señalar si se le ha otorgado algún tipo de tratamiento y en su caso
especificar.
14 Diagnósticos previos Anotar diagnósticos previos, respecto a su padecimiento actual.
15 Exploración física
Peso Anotar el peso del paciente en kilogramos y gramos.
16 Estatura Anotar la estatura del paciente en metros y centímetros.
17 Pulso Anotar el pulso o frecuencia cardiaca del paciente, previamente
tomadas por la enfermera asignada. Anotando numero de pulsaciones en numero arábigo por minuto.
18 Tensión arterial Anotar la tensión arterial del paciente, previamente tomadas por la
enfermera asignada. Reportándolo en mm Hg (milímetros de mercurio).
Pág.. 42 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
19 Temperatura Anotar la temperatura del paciente, previamente tomadas por la
enfermera asignada. Reportándolo en grados centígrados.
20 Respiración Anotar el número de respiraciones en un minuto, previamente
tomadas por la enfermera asignada.
21 Inspección General
Marcha Anotar los datos generales detectados en la inspección general, describiendo el tipo de marcha que realiza el paciente.
22 Postura Describir la postura del paciente observada durante la exploración en
sus cuatro vistas.
23 Cabeza y cuello Describir los datos clínicos encontrados en cabeza y cuello detectados
durante la exploración física del paciente.
24 Pares craneales Describir los datos clínicos encontrados durante la exploración física de
los pares craneales.
25 Tórax y abdomen Describir los datos clínicos encontrados en tórax y abdomen
detectados durante la exploración física del paciente.
26 Miembros superiores Describir los datos clínicos encontrados en miembros superiores
detectados durante la exploración física del paciente.
27 Miembros inferiores Describir los datos clínicos encontrados en miembros inferiores
detectados durante la exploración física del paciente.
28 A.V.D.H. Anotar si el paciente es dependiente o independiente en las actividades
de la vida diaria humana.
29 Diagnóstico nosológico y de
invalidez
Describir el diagnóstico nosológico y de invalidez, integrado de acuerdo al interrogatorio, exploración física y estudios de laboratorios y/o gabinete.
30 Pronóstico de rehabilitación Describir el pronóstico del paciente de acuerdo al diagnóstico
establecido.
31 Tratamiento integral Anotar en forma detallada el tratamiento integral de paciente,
incluyendo, tratamiento médico, terapia física, terapia ocupacional, terapia de lenguaje, estudios solicitados e interconsultas a otros servicios, según corresponda.
32 Nombre y No. de credencial Anotar nombre completo, número de credencial y/o cédula profesional
Pág.. 43 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 44 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Instructivo de llenado del formato Notas Médicas
FO DIFEM DD 10
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Nombre y número de expediente Anotar el número de expediente asignado al usuario y su nombre
completo iniciando por apellido paterno, materno y nombre (s).
2 Edad Anotar la edad del paciente especificando años y meses.
3 Sexo Anotar “Femenino” o “Masculino” según corresponda.
4 Fecha y hora Anotar día, mes y año con número arábigos, separados por una diagonal
o guión y hora y minutos de la cita
5 Nota Médica Anotar como titulo: “nota de ingreso” resumiendo los datos más
relevantes en cuanto a antecedentes, cuadro clínico y exploración física. Anotar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento a seguir. Al final anotar el nombre completo del médico tratante, número de credencial y/o cédula profesional y firma.
Pág.. 45 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
FO DIFEM DD 20
Fecha: (1)__________ Nombre de quien imparte la plática___(2)________________________
Nombre del paciente (3)
Edad (4)
Nombre del acompañante (5)
Edad (6)
Firma del paciente y/o acompañante (7)
Pág.. 46 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Instructivo de llenado del formato
Registro de Pacientes que Reciben Plática de Inducción FO DIFEM DD 20
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Fecha Anotar día, mes y año con números arábigos en que se
impartió la plática.
2 Nombre de quien imparte la
plática Anotar el primer nombre y apellidos del trabajador que impartió la plática de inducción.
3 Nombre del paciente Anotar el nombre del paciente que recibió la plática de
inducción, iniciando por apellido paterno, materno y nombre (s).
4 Edad Anotar la edad del paciente, en días meses o años.
5 Nombre del acompañante Anotar el nombre del acompañante, iniciando con apellido
paterno, materno y nombre (s).
6 Edad Anotar la edad del acompañante en años.
Pág.. 47 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Pág.. 48 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Instructivo de llenado del formato
Libreta de Evaluación de Expediente Clínico FO DIFEM DD 21
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 Fecha Anotar día, mes y año con números arábigos en que se
requisitó la Libreta de Evaluación de Expediente Clínico.
2 Nombre de quien realiza la
actividad
Anotar el nombre del trabajador que realiza la revisión de los expedientes.
3 Exp. Marcar con los espacios solicitados, de acuerdo al
instructivo de llenado del formato FO DIFEM DD 21 y si se encuentran los 10 formatos requeridos en la valoración del paciente que ingresa por primera vez; marcar con X en caso de faltar alguno de los parámetros pedidos en dicho formato.
4 H. frontal Marcar con los espacios solicitados, de acuerdo al
instructivo de llenado del formato FO DIFEM DD 01; marcar con X en caso de faltar alguno de los parámetros pedidos en dicho formato.
5 H. prevaloración Marcar con los espacios solicitados, de acuerdo al
instructivo de llenado del formato FO DIFEM DD 04; marcar con X en caso de faltar alguno de los parámetros pedidos en dicho formato.
6 Hist. Clínica Marcar con los espacios solicitados, de acuerdo al
instructivo de llenado del formato FO DIFEM DD 09; marcar con X en caso de faltar alguno de los parámetros pedidos en dicho formato.
7 Nota médica Marcar con los espacios solicitados, de acuerdo al
instructivo de llenado del formato FO DIFEM DD 10; marcar con X en caso de faltar alguno de los parámetros pedidos en dicho formato.
8 Estudio social corto Marcar con los espacios solicitados, de acuerdo al
instructivo de llenado del formato FO DIFEM DD 08; marcar con X en caso de faltar alguno de los parámetros pedidos en dicho formato.
9 Carta consentimiento
informado
Marcar con los espacios solicitados, de acuerdo al instructivo de llenado del formato FO DIFEM DD 02; marcar con X en caso de faltar alguno de los parámetros pedidos en dicho formato.
Pág.. 49 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 50 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
14-11-12
Instructivo de llenado del formato
Formato de Asignación de Horario de Consulta Médica de Primera Vez FO DIFEM DD 22
Nº CAMPO INSTRUCCIÓN
1 MES Anotar mes y año con números arábigos, separados por
una diagonal o un guión.
2 DIA Anotar el día en que se realizó la prevaloración, con
números arábigos.
3 HORA Anotar el apellido paterno, apellido materno y primer
nombre del paciente prevalorado que ingresa al C.R.E.E. En caso de que un paciente subsecuente, por su patología requiera atención inmediata y no haya lugar en los horarios subsecuentes, se programarán en los horarios de primera vez, una vez autorizados por la coordinación.
Pág.. 51 de 64
Elaboró:
Coordinador General del C.R.E.E. de Toluca
Versión:
4
Autorizó:
Director de Atención a la Discapacidad
Fecha de Revisión:
Pág.. 52 de 64
